А. И. ЗахаровПРОИСХОЖДЕНИЕ ДЕТСКИХ НЕВРОЗОВ И ПСИХОТЕРАПИЯК оглавлению Глава 6. ВНУШЕНИЕ И ГИПНОЗВнушение наяву Внушение наяву является традиционным средством воздействия при неврозах и составной частью любой методики психотерапии. Внушающим действием в ситуации лечения могут обладать не только слова врача, но и его взгляд, манера поведения, обстановка, в которой проходит прием, и мн. др. Поэтому выделить внушение в чистом виде можно только условно. От других видов словесного воздействия внушение отличается сочетанием направленности, директивности, необычности, экспрессивности, динамичности, информативности и убедительности. Направленность — конкретный характер внушения, его цель. Директивность — безоговорочность внушения, его категоричность и обязательность, выраженные в форме повелительного наклонения. Директивность подразумевает отсутствие обратной вербальной связи, т. е. монолог врача, а не диалог с больным. Необычность — специфика проведения внушения, отличающая его от других видов лечебного воздействия, в ряде случаев — его неожиданность и новизна. Экспрессивность — выразительность речи. Динамичность — энергетическая характеристика внушения, его темп. Сила звука обычно нарастает в середине или конце терапевтической части внушения, приковывая в максимальной мере внимание внушаемого. Близко к этому примыкают ритм внушения, расстановка в нем эмоциональных и смысловых акцентов, динамичное чередование слов и пауз и в более широком аспекте — композиционная стройность внушения. Информативность — оптимальная мотивационно-смысловая насыщенность при минимальной длительности. Убедительность — обоснование содержащейся в нем информации уверенной манерой поведения врача, особым тембром его голоса, доверительным или подчеркнуто- формальным обращением с больным, умелым использованием, наряду с другими средствами, взгляда и жеста. Кроме императивного, безусловного и лаконичного по своему характеру внушения, выделяется мотивированное внушение, при котором дается больший объем информации с меньшей интенсивностью и добавлением элементов убеждения и разъяснения, что обеспечивает необходимую индивидуализацию и гибкость. При одних и тех же невротических симптомах внушение может быть как высокоэффективным, так и безрезультатным. Это объясняется опосредованностью его эффекта различными факторами социально-психологического, личностного и клинического порядка. Многое зависит от искусства и опыта врача, который нередко интуитивно находит показания для использования внушения. Как правило, каждый врач путем проб и ошибок устанавливает тот клинический диапазон суггестивных возможностей, в котором он как специалист чувствует себя уверенно. Определяющим фактором является вера самого врача в действенность внушения, поскольку скептическое отношение может подорвать его успешность. Внушение применяется при наличии выраженных установок на лечение. Искусство врача при суггестивной терапии заключается не только в установлении доверительного контакта с больным, но и в сохранении с ним некоторой эмоциональной дистанции. Отдаление врача от больного может повысить эффективность внушения, но только до определенного предела, когда появляются излишнее напряжение и страх, препятствующие его усвоению, в то же время дружеские отношения с врачом могут снизить его престиж в глазах больного, необычность атмосферы внушения и его терапевтические результаты. Внушение направлено на изменение тех симптомов, которые беспокоят больного, т. е. осознаются им, воспринимаются как привходящие, чуждые, навязанные. Эмоционально воздействуя на психику, внушение через формируемую им терапевтическую доминанту активирует защитные, здоровые силы организма, мобилизует резервы саморегуляции, повышает биотонус. Всем этим обеспечивается эффективность применения внушения. Здесь главное — эффект "сдвига" или "толчка", т. е. изменение патологических условно-рефлекторных ритмов деятельности мозга, нередко приобретающих застойный и стереотипный характер. Поэтому действенность внушения во многом обусловлена эффектом первой встречи с врачом, когда он оказывает на больного наибольшее влияние в плане эмоционального запечатления, когда волнующая атмосфера ожидания встречи разрешается оправданием надежд в отношении перспективы выздоровления. В этом случае даже небольшое улучшение в состоянии или не выявляемое внешне изменение самосознания больного подкрепляют его восприятие себя как способного подвергаться лечебным изменениям и быть собой, т. е. здоровым. Суггестивное развитие активизирующей жизненной концепции "я могу, я поправлюсь" успешно, если врач реально прогнозирует возможности больного, заинтересовывает его происходящими изменениями, если внушения этически приемлемы и не заменяют, а развивают потенциально здоровые функциональные структуры его "я", если они имеют не абстрактный, а конкретный, обращенный к личности характер. Так, при навязчивых тиках внушается: "Ты перестаешь обращать внимание на лишние движения и они уходят из тебя", а не: "Тики уменьшаются и проходят". В своей сущности внушение одномоментно, т. е. оно действует сразу или не действует вообще. Механизм действия суггестивной терапии состоит в частичной или полной замене патологической доминанты лечебной, активирующей функционирование здоровых нейродинамических систем организма. Все последующие внушения направлены на подкрепление и усиление достигаемых лечебных изменений. Надежность эффекта внушения в немалой степени зависит от степени его интериоризации — включения в систему ценностных ориентации индивида. В противном случае — отторгается подобно инородному телу. Немалая роль в усилении действия внушения принадлежит родителям. Благоприятная ситуация возникает в том случае, если они согласны с содержанием внушений, верят в их эффективность, соответствующим образом поощряют активность ребенка и избегают применения дома "воспитательных" контрвнушений типа "ты никогда и ничего не можешь сделать так, как нужно". Нежелательно резкое усиление требований со стороны родителей по реализации внушения, что превышает возможности ребенка, вызывает протест и ведет к ухудшению, а не улучшению состояния. Нейтрализовать действие внушения может и тревожное ожидание родителями его результатов, выражение недоверия к позитивным изменениям в самочувствии и поведении ребенка. Поэтому предварительное разъяснение им механизма действия внушения как наиболее целесообразного в данном случае психологического средства лечения не менее важно, чем проведение его самому ребенку. Основная задача внушения состоит в изменении и устранении невротических реакций, возникающих под влиянием сверхсильных психогенных раздражителей. К ним относятся недлительно протекающие реакции страха, невротическое заикание, мутизм, афония, амавроз и другие зафиксированные функциональные расстройства тех или иных анализаторов. Внушение наяву показано также при невротических реакциях, возникающих по условно-рефлекторному механизму, например при навязчивых страхах, тиках, заикании, нарушениях сна, психосоматических нарушениях типа бронхиальной астмы, симптомах истерического круга, мастурбации. Успешно его применение при невротическом энурезе и энкопрезе. За редкими исключениями внушение неэффективно при невротических развитиях, диффузном чувстве беспокойства, невротических депрессиях, истерических рентных установках, сосании языка и пальцев, грызении ногтей. Внушение не устраняет нарушенные отношения больных и внутренний конфликт, но может быть полезным в плане коррекции некоторых черт характера и создания большей уверенности в себе. Внушение не действует, если ребенок не понимает его смысла, и оказывает слабое действие при низкой побудительной активности, выраженной возбудимости или заторможенности, при сопутствующей неврозу резидуальной церебрально-органической недостаточности и астении вследствие чрезмерных перегрузок. Во всех этих случаях низкая концентрация внимания и ослабленный тонус препятствуют фиксации внушения и мобилизации ресурсов организма. Поэтому оно становится целесообразным после уменьшения остроты аффективных расстройств, укрепления соответствующих систем организма и снятия перегрузок. Иначе суггестивная терапия превращается в борьбу с ветряными мельницами, дискредитируя себя в представлении больного и врача. Известная осторожность необходима при использовании императивных и сложных внушений у детей со слабым типом нервной системы, сниженной реактивностью, невропатией, соматически ослабленных и в то же время обладающих повышенным чувством ответственности. В этих случаях оно может оказаться сверхсильным раздражителем и вместе с требованиями, лежащими в его основе, привести не к ослаблению, а к временному усилению таких психомоторных нарушений, как тик, заикание, энурез. Полный эффект от внушения чаще отмечается в дошкольном возрасте, частичный — в подростковом. При продолжительности заболевания 3 года и больше внушение в целом менее эффективно, чем при длительности заболевания до 3 лет. Вне зависимости от этого внушение у мальчиков достоверно чаще приводит к положительному (в той или иной степени) эффекту, чем у девочек. Это связано не с внушаемостью, которая практически одинакова, а с более выраженным деструктивным характером расстройств у девочек. В процессе психотерапии не меньшее значение, чем само внушение, имеет внушаемость больного. Более того, внушение существует лишь постольку, поскольку есть внушаемость. Последняя как индивидуальная восприимчивость к внушениям может зависеть не только от личности врача, его действительных качеств, но и от того, каким он представляется больному. Если эти представления соответствуют его ожиданиям, то внушаемость может быть более высокой и наоборот. Ее обычный уровень свидетельствует не о слабости, а о гибкости, пластичности психических процессов, в то время как низкий уровень внушаемости может указывать на их ригидность. В большинстве случаев низкая внушаемость является следствием отрицательного отношения к врачу и лечению. Она несколько повышается при первых встречах с врачом и затем снижается за счет возрастания активности самих больных и улучшения их состояния. Для успеха психотерапии важно вовремя использовать пик лечебной внушаемости. В 1979 г. нами был проведен эксперимент по изучению внушаемости у детей и подростков 3—16 лет без нервно-психических нарушений. Первоначально в нем участвовало 1212 испытуемых, но после отсева испытуемых, квалифицируемых воспитателями и учителями как нервные, в экспериментальной выборке остались 998 испытуемых, из них 465 мальчиков и 533 девочки. Процедура исследования заключалась в проведении стандартизированного индивидуального интервью, в ходе которого выяснялись преимущественная ориентация на самооценку, оценку другими (сверстниками и взрослыми) или смешанную оценку, а также желание стать старше или младше либо расти как есть. Дополнительно учителя оценивали успеваемость и адаптированность учащихся в коллективе, а воспитатели отмечали упрямство у дошкольников. Затем проводились пробы на внушаемость в области органов чувств: обоняния (внушение несуществующего запаха лекарства), осязания (внушение чувства тепла на одном участке тела после прикосновения к коже в другом месте и внушение того, что одна из пробирок более теплая), слуха (внушение несуществующего звука, идущего из "специального прибора"). Экспериментатор был для испытуемых незнакомым лицом. Внушающим значением обладала главным образом сама информация, содержащаяся в словесной инструкции, а не искусственно создаваемая тональность речи. Испытуемым предоставлялась возможность выбора решения. Например, инструкция в одной из проб заканчивалась так: "...если ты почувствуешь запах лекарства в одной из пробирок, то скажешь, что есть запах, если ты не будешь чувствовать запаха лекарства, то скажешь, что нет запаха". Таким образом, внушение не носило императивного характера, а было приближено к естественным условиям взаимодействия взрослых с детьми и подростками. Исследование завершалось у школьников заполнением опросника, анализ которого позволял уточнить такие стороны личности испытуемых, как воображение, категоричность суждений, тревожный, "магический" и депримированный настрой. Анализ результатов эксперимента показывает, что внушаемость как личностно детерминированный процесс безусловного принятия задаваемой извне информации в том или ином виде присуща большинству обследованных детей. Наряду с отсутствием связи между внушаемостью и нервностью, тревожностью, страхами и депримированным настроением это указывает на ее естественный, физиологический, а не патологический характер. Отсутствие различий во внушаемости у мальчиков и девочек подчеркивает ее универсальный характер, как одной из форм адаптивного личностного взаимодействия с окружающей социальной средой. Больше всего внушаемых выявлено в 8—10 лет (пик в 10 лет). Это обусловлено переломным этапом в развитии самосознания, когда, по данным проведенного нами опроса, в 8—10 лет большее значение начинает приобретать сочетание собственного мнения с мнением других о себе, чем, как это было раньше, каждого из этих мнений в отдельности. Поскольку человек как личность не может значить для себя без значимости его для других, то это увеличивает его восприимчивость к согласованным оценкам во взаимодействии с другими (в том числе экспериментатором), одним из выражений которой и является внушаемость. После 10 лет внушаемость имеет тенденцию к постепенному уменьшению в результате появления все большей критичности и самоконтроля, т. е. личностно детерминированного процесса условного принятия задаваемой извне информации. Внушаемость у мальчиков в большей степени, чем у девочек, воспроизводит потребность признания себя среди других с целью достижения личностно приемлемого социального статуса. У девочек большое значение имеет ее эмоционально-личностный аспект. У них "магическая" настроенность (вера в необычные, сверхъестественные явления) существенным образом (р<0,05) влияет на внушаемость. У мальчиков и у девочек чувствительность к внушающему воздействию в области слухового анализатора достоверно ниже (р<0,001), чем в области обоняния и осязания. Внушаемость у дошкольников достоверно уменьшается (р<0,001) при упрямстве — ригидной ориентации на свою точку зрения. Она не зависит от уровня школьной успеваемости, степени социально- психологической адаптации, выраженности воображения и категоричности высказываний. Внушаемость при неврозах изучена у 132 детей и подростков. Усредненная по всем пробам внушаемость при неврозах в 8—9 лет отмечена в 66% случаев, в норме — 70%. В 11 — 12 лет она несколько выше (72%), чем в норме (57%). По такой часто употребляемой пробе, как внушение несуществующего запаха, различия отсутствуют полностью. В области осязания и слуха внушаемость несколько выше при неврозах, чем в норме, особенно в 11 — 12 лет. Таким образом, доказано, что внушаемость при неврозах или не отличается от нормы, или незначительно выше ее. Внушаемость различается при разных клинических формах невроза. Наименее она выражена при истерическом неврозе вследствие эгоцентрической фиксации. В большей степени внушаемость проявляется при неврастении и достоверно выше по сравнению с истерическим неврозом при неврозе навязчивых состояний и неврозе страха. Кроме перечисленных проб, мы используем и ряд других. Так, у школьников для определения внушаемости применяется процедура неврологического обследования. В позе Ромберга больному указывается, что его потянет вперед. Происходящий при этом непроизвольный наклон говорит о внушаемости. Данная проба наиболее выражена при неврозе страха (82%) и обсессивном неврозе (75%), менее — при неврастении (51%) и при истерическом неврозе (42%). Игровая методика "кегли" также применяется для определения внушаемости в плане восприятия больным эмоций врача, его движений, специальных промахов и общего темпа игры. В этом случае уровень эмоциональной вовлекаемости (заражаемости эмоциями) выше при неврастении, ниже при истерическом неврозе, неврозе страха и особенно при обсессивном неврозе. В игре "кегли" отчетливо выявляется такая характеристика, как ригидность, определяемая по предпочтению однажды выбранного расположения кеглей, несмотря на различные и более целесообразные варианты их расстановки врачом. В наибольшей степени ригидность проявляется при неврозе страха, что еще раз подчеркивает выраженный при этом неврозе страх изменения "я" как отражения страха всего нового и неизвестного, включая процедуру эксперимента. Различные стороны внушаемости суммируются в баллах в шкале внушаемости. Ее полная оценка становится возможной только после изучения анамнеза жизни, данных опроса родителей, поведения ребенка на приеме и приведенных выше проб. Вместе с тем мы видим, что внушаемость существенным образом зависит от характера используемых для ее определения проб. Техника проведения внушения и его разновидности описаны нами ранее (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977). Кроме прямого, применяется косвенное внушение, которое не осознается больным и вследствие этого не встречает противодействия. Его сущность заключается в создании суггестивной установки на возникновение лечебного эффекта в связи с приемом тех или иных лекарств или процедур. С целью подкрепления этой установки посредством самовнушения детализируется прием как общеукрепляющих и успокаивающих средств, так и процедур (прогулки, ванны, физиотерапия), подчеркивается важность этого для успеха лечения в целом. Косвенное внушение успешно прежде всего у больных с тревожно-мнительными чертами характера и повышенным чувством ответственности. Обычно это дети с неврозом навязчивых состояний. Им предписывается пунктуальный режим дня, определенное время вставания, зарядки, приема пищи, выхода из дома, приготовления уроков, приема лекарств, отдыха, отхода ко сну и т. д. Психотерапевтический эффект в данном случае основан на ритуальном предписании образа действий, что создает у больного чувство определенности, отвлекает от навязчивых действий и замещает ритуалы, мотивированные чувством страха. Косвенным внушающим значением обладают определенное время визита, запрет других видов лечения, "обязывание" пациента типа "Когда ты придешь через месяц, то скажешь мне...", употребление врачом таких оборотов, как "Расскажи, как ты чувствуешь себя теперь", "Скажи, в чем тебе стало лучше", "Я запишу все, что ты скажешь" и т. д. Частота сеансов внушения варьируется в зависимости от возраста и клинических особенностей. Чем меньше возраст и тяжелее состояние, тем чаще проводятся внушения. Для их реализации требуется определенное время, поэтому слишком частое применение может привести к появлению суггестивного "блока", когда психика пациента не в состоянии усвоить и переработать объем требований, лежащих в основе внушения. Тогда оно превращается в свою противоположность. Редкое использование внушения исключает подкрепление и нейтрализует его действие. Существенную роль приобретает определение оптимального интервала времени между первым и вторым сеансом внушения. Наблюдения показывают, что для школьников старше 10 лет предельный интервал составляет одну неделю, для детей 6—10 лет — 4—5 дней, а для детей 3—6 лет — 2—3 дня. Вопрос о частоте следующих сеансов решается в зависимости от динамики терапевтических изменений. Оптимальна такая частота внушений, при которой больной приходит каждый раз с улучшением. Продолжительность курса суггестивной терапии относительно невелика, как правило, не больше нескольких недель. В этот срок в основном исчерпываются ее возможности. Среднее число внушений при неврастении составляет 2,6, при обсессивном неврозе — 2,5, при истерическом неврозе — 3,1. Но даже это небольшое число внушений исключает применение одинаковой формулы. Внушение всегда носит поэтапный и постепенно усложняющийся характер. После выполнения стоящих перед ним задач или при снижении интенсивности лечебных изменений необходимо своевременно перейти к другим методикам психотерапии, преимущественно игрового и разъясняющего плана и гипнотерапии. Гипнотерапия Гипноз издавна находит свое применение при лечении неврозов. По И. П. Павлову (1951), гипноз как переходное состояние от сна к бодрствованию представляет собой искусственно вызванное защитное торможение. Н. А. Аладжалова, В. Е. Рожнов, С. Л. Каменецкий (1976) видят в этом торможении особую форму переработки информации, отличную от сна и бодрствования. Гипнотерапия с практической точки зрения, осуществима у детей после 4 лет. В более раннем возрасте не всегда удается получить гипнотическое состояние, и требуется длительная психологическая подготовка больного. Это не исключает отдельных благоприятных результатов использования гипнотерапии в более раннем возрасте, особенно при переходных состояниях между сном и бодрствованием в часы естественного для ребенка дневного сна. Во всех случаях необходимы определенная концентрация внимания на содержании гипнотических внушений и понимание их смысла. У детей младшего возраста сеанс проводится в присутствии матери, которая "убаюкивает" ребенка, в то время как врач соответственно ее тону произносит понятные для ребенка слова внушения. На эффективность гипнотерапии влияют многие факторы. Кроме профессиональных знаний, имеют значение особенности личности врача. Речь идет не о "магическом" влиянии, существующем только в представлении пациента, и даже не о более выраженном биополе у некоторых гипнотерапевтов. Главными являются вера самого врача в возможности гипнотерапии, профессиональное умение и соответствие его поведения образу, созданному воображением больного, его надежде и вере в излечение. Оставаясь в пределах "условной реальности", гипнотерапевт не должен чрезмерно развивать или устранять эти представления, так как они являются необходимой предпосылкой успешности лечения. Недоверие и отрицательное отношение к гипнозу нередко говорит о паранойяльных и тревожно-мнительных чертах характера самого больного, его родителей и некоторых специалистов. Иногда родители требуют использования только гипнотерапии, которая ожидается как "чудо", способное мгновенно вылечить ребенка и изменить его характер в угодную для них сторону. Нередко за подобным отношением скрываются стремление избежать ответственности за возникновение заболевания у ребенка, авторитарность или невротическое состояние. Если врач идет навстречу требованиям родителей, то встречает негативное отношение ребенка, для которого гипнотерапия в этом случае является эквивалентом родительского наказания. Родители же считают отсутствие результатов лечения следствием недостаточной квалификации врача, на которого перекладывают ответственность за создавшееся положение и свои нерешенные проблемы. В этих условиях врач оказывается для семьи в роли "козла отпущения". Подобный завышенный уровень притязаний родителей необходимо корригировать заранее, подчеркнув, что гипнотерапия — это прежде всего средство укрепления организма, повышения тонуса и защитных сил, создающее необходимые предпосылки для выздоровления. Не даются обещания вылечить больного к определенному дню и сеансу, так как у него может развиться страх не оправдать ожиданий и требований врача, что само по себе способно нейтрализовать эффект гипнотерапии. Указывается на возможность проведения при необходимости еще нескольких менее продолжительных курсов гипнотерапии, которые позволят не только закрепить достигнутые результаты, но и развить их, использовав возросшие потенции организма. Практика показывает, что родители, которые требуют гипноза для своих детей, часто нуждаются в нем сами, поэтому им оказывается необходимая медикаментозная и психотерапевтическая помощь, включая параллельный курс гипнотерапии. Некоторые дети и взрослые боятся гипноза, который представляется как нечто способное изменить их личность, трансформировать "я". В более широком плане это говорит о страхе гетеровлияния, принуждения, психологического заражения, имеющего в своей основе невротический страх изменения "я". Отсюда следует и страх глубокого гипноза со сноподобным изменением сознания. Данный страх выражается в боязни заснуть и не проснуться, в чем отражается не только страх смерти, но и страх потерять во сне "я", свою самостоятельность и свободу, т. е. проснуться и быть другим, не таким, каким бы хотелось быть. Как правило, лица, боящиеся гипноза, плохо засыпают вечером, опасаясь кошмарных сновидений, в которых они бессильны перед лицом надвигающейся опасности. Всем этим объясняются иногда встречающиеся трудности вхождения в гипнотическое состояние, но именно благодаря этим трудностям удается уменьшить страх изменения "я", поскольку десенсибилизирующим значением обладает неоднократно воспроизводимый "гипнотический опыт" пациента, выступающий как модель нового, но принципиально обратимого и, главное, лечебного состояния. Осложняет гипнотерапию беспокойство больного, особенно если оно проявляется страхами отделения от матери, одиночества и темноты. Подобные страхи корригируются до гипнотерапии. Кроме того, сами сеансы, проводимые без матери и в затемненном помещении, выступают в качестве средства, ослабляющего страх. Препятствуют гипнотерапии заторможенность больного, отсутствие веры в себя и пессимизм. Эти нежелательные явления должны быть устранены в процессе предварительной индивидуальной психотерапии. То же относится и к снятию остроты психомоторной возбудимости и гиперактивности, так как в противном случае вынужденное ограничение движений во время сеанса создает напряжение и препятствует усвоению внушения. У подростков возможно сопротивление лечению или пассивность, если гипнотерапия применяется слишком рано, заменяя общение с врачом и обсуждение проблем. Гипнотерапия неэффективна не только при выраженном страхе гипноза, но и при протопатической тревоге, агрессивности, невротических, и патохарактерологических развитиях. Она противопоказана при наличии истерических проекций и рентных установок, склонности к конфабуляциям и гипнагогическим галлюцинациям. Успешность гипнотерапии зависит не только от активности больного в процессе лечения, психофизиологических ресурсов его организма и профессионального опыта врача, но и от выполнения последним ряда предварительных условий, важнейшее из них заключается в том, чтобы применять гипнотерапию только после уменьшения остроты невроза, актуальности невротического конфликта и, насколько это возможно, предварительного укрепления ослабленных сил организма. Поэтому она является заключительным этапом индивидуальной психотерапии. Исключением из данного правила являются острые невротические реакции, возникающие в результате сверхсильных психогенных раздражителей, в том числе психогенный мутизм, невротическое заикание, респираторные тики, выкрики, истерические расстройства в виде амавроза, анестезии, "комка" в горле, парезов и параличей. При этих нарушениях целесообразно как можно более раннее применение шокового внушения в состоянии релаксации или гипноза, что, наряду с другими методиками гипнотерапии, рассмотрено нами ранее (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977). В большинстве случаев гипнотерапия применяется после курса внушения наяву. Если эффект от него отсутствует полностью, то гипнотерапия может дать лишь частичный эффект, так как общим для обеих методик является внушение. Если же внушение наяву оказало "разрыхляющее" действие на невротическую симптоматику, то эффективность последующей гипнотерапии объясняется лучшей фиксацией внушения благодаря снижению в гипнозе критического восприятия больного, а также седативным и общеукрепляющим действием гипнотического состояния. Значительно более высокий эффект, чем от внушения наяву, наблюдается от использования гипнотерапии при астеноневротических состояниях и расстройствах сна. Более успешна гипнотерапия при неврозах с вегетативными нарушениями и психосоматических заболеваниях. При гипнотерапии неврозов, несмотря на отсутствие специальных внушений, нередко облегчается течение некоторых сопутствующих соматических заболеваний и реже возникают простудные заболевания. Все это указывает также на соматотропный спектр действия гипнотерапии, повышающей реактивность организма. Она целесообразна и при некоторых сопутствующих аллергических иммунных нарушениях, когда использование лекарств затруднено из-за идиосинкразических реакций. Посредством внушения в глубоком гипнозе можно нейтрализовать травмирующее содержание некоторых кошмарных сновидений. Вначале внушается индифферентная, а затем эмоционально положительная тематика сновидений. Достигнутая модель желаемого поведения закрепляется в процессе последующих игровых занятий. В глубоком гипнозе создаются необходимые предпосылки для устранения фобий, которые трудно воспроизвести в игре или рисунках. К ним относятся навязчивые страхи ожидания, несчастья, заболевания, смерти и т. д. В серии сеансов больному внушается образ уверенного в себе человека. Полезно дополнительное внушение ночных сновидений, где больной видит себя свободным от страхов. Реализация этих сновидений является благоприятным прогностическим признаком. Окончательное устранение страхов достигается при последующих обсуждениях с больным и перестройке его отношений. Гипноз создает благоприятные условия для тренировки на определенном этапе лечения некоторых функциональных систем организма, например для выработки условного рефлекса на чистую речь, произвольной регуляции дыхания при приступах бронхиальной астмы и т. д. Посредством гипнотерапии устраняется условно-рефлекторное действие патологических доминант, нормализуется сон, уменьшаются проявления церебральной астении и улучшается вегетативная регуляция организма. Общесоматический и нейровегетативный спектр действия гипнотерапии объясняет ее эффект при сопутствующей неврозу невропатии. Можно даже утверждать, что чем более психологически детерминирован невроз, тем менее выражен эффект гипнотерапии, поскольку она не устраняет невротический конфликт и нарушенные отношения. Более того, при выраженном конфликте и попытках сгладить гипнотерапией актуальные личностные проблемы она заранее обречена на неудачу. Транквилизаторы, назначаемые одновременно с гипнотерапией, могут улучшать вхождение в гипнотическое состояние, но замедляют выработку условных реакций на внушение, поэтому при наличии соответствующих показаний их лучше применять до или после нее. Обоснованность применения гипнотерапии является залогом ее успешности. Особый интерес для психотерапии представляет гипнокатарсис — выявление в состоянии гипноза ранее испытанных и впоследствии амнезированных переживаний. Он полезен в тех случаях, когда не удается раскрыть характер психической травмы, частично отражающейся в поведении больного, в содержании его сновидений и фантазий. Этически продуманное воспроизведение психической травмы в гипнозе не сопровождается прежней остротой переживаний ввиду зрительного характера ее восприятия, естественного "износа" в памяти, защитного реагирования больного и психотерапевтической обстановки проведения сеанса. Ослабленный характер повторных переживании страха составляет основу лечебного, десенсибилизирующего эффекта гипнокатарсиса. Вскрытие базисного страха позволяет более направленно построить процесс последующей психотерапии и добиться в ней лучших результатов. Использование гипнокатарсиса оправданно у некоторых больных с заиканием, начавшимся в первые годы жизни после шоковой психической травмы (испуга). Ее воспроизведение в гипнозе приводит к уменьшению связанного с ней страха. Последующее отражение выявленной психотравмы в игре и рисунках способствует ее полной дезактуализации в восприятии больных. Отсутствие страха в тех или иных ситуациях общения делает более успешной последующую работу над речью. При проведении гипнокатарсиса возникает вопрос о том, в какой степени реализуется внушенная трансформация возраста. Опыт позволяет врачу дифференцировать возрастные различия в гипнозе на основании изменений голоса, мимических и поведенческих реакций. Однако это не всегда убедительно. С целью объективизации внушенного в гипнозе возраста мы провели эксперимент, в котором участвовало 10 подростков 14—15 лет, проходивших лечение по поводу логоневроза. В предшествующих сеансах была достигнута глубокая степень гипноза. Во время очередного сеанса подростку внушался возраст 6 лет, после чего психолог (А. Ю. Панасюк) проводил исследование его интеллекта по АВМ—WISC, изображая воспитателя детского сада. Сеанс заканчивался внушением амнезии проведенной беседы. Через неделю интеллект исследовался вновь, но уже в обычной обстановке. Сравнение двух обследований показало, что в гипнозе ответы испытуемых соответствовали ответам детей 9—10 лет. Разница между этим и внушенным (6 лет) возрастом относилась главным образом к сфере вербального интеллекта. Следовательно, при гипнокатарсисе имеет место измененное восприятие больным своего возраста, которое частично соответствует внушенному. Внушение актуальных ситуаций в гипнозе подтверждает взгляд на него как на защитное торможение. Проиллюстрируем это на примере хорошо гипнабельных больных 14—15 лет с логоневрозом. В двух первых группах, по 9 больных в каждой, курс лечения только начинался, в четырех контрольных группах, по 8 больных, он был закончен несколько месяцев назад. В первых группах в середине сеанса внушались с 15-минутным интервалом две ситуации: в одной группе вначале ситуация "школа", затем "лес", в другой, наоборот, вначале "лес", затем "школа". Ситуация "школа" создавалась следующим внушением: "Сейчас по счету 1—2—3 каждый из вас будет находиться и школе и отвечать урок". Ситуация "лес": "Сейчас по счету 1—2—3 каждый из вас будет находиться в лесу. Идет дождь. Вам холодно в неприятно". Через 2 минуты нахождения в воображаемой ситуации внушалось: "Теперь ничто не имеет значения, кроме глубокого лечебного сна. Спите глубоко, крепко". После 30- минутной паузы больные были выведены из гипноза. При индивидуальной беседе задавался вопрос: "Ты помнишь о том, что испытывал в гипнозе, или нет?" У 4 больных из 18 была полная амнезия. Остальные 14 указывали на зрительные образы, связанные с пребыванием в лесу. Например: "По-моему, я был как в лесу", "Снилось что-то вроде леса", "Было холодно", "Я попал под дождь" и т. д. В то же время никто из этих 14 больных не вспомнил о ситуации "школа". Следовательно, очередность внушения ситуаций не имела значения. Как можно объяснить полученные данные? Для больных с тяжелым заиканием и страхом перед ответами в классе школа представляла более выраженную психотравмирующую ситуацию. Поэтому она не была допущена в сознание, т. е. амнезирована. Ситуация "лес", несмотря на свое отрицательное эмоциональное звучание, подразумевает молчание, а не речевое общение и поэтому допускается в сознание. У подростков контрольных групп речь была чистой или близкой к этому. Отсутствие заикания и страха перед ответами в школе привело к тому, что при аналогичном построении эксперимента у 8 из 32 подростков была полная амнезия на содержание внушений, остальные 24 в той или иной мере помнили обе внушенные ситуации. Таким образом, экспериментально подтверждается существование у больных с неврозами неосознаваемо-защитного типа реагирования в виде недопущения в сознание наиболее травмирующих переживаний и тем самым наличие при гипнозе защитно-охранительной организации деятельности мозга. Следует остановиться и на вопросе о гипнабельности. Гипнабельность, как и внушаемость, отражает ситуацию лечения и представляет собой нормальную физиологическую характеристику, в той или иной степени свойственную всем людям. За 20 лет работы с больными неврозами мы не видели ни одного случая так называемого патологического пристрастия к гипнозу. В процессе гипнотерапии отмечается ситуативное повышение гипнабельности в результате выработки условного рефлекса на гипноз. Оно возможно до определенного предела, после чего гипнабельность понижается именно вследствие привыкания. Кроме того, временное повышение ее проявляется только в условиях общения с врачом, проводящим лечение. При передаче больного другому гипнотерапевту гипнабельность заметно снижается, и необходимо известное время, чтобы она повысилась снова. Существенно и то, что при катамнестическом наблюдении обнаруживается более низкая гипнабельность, чем при активном курсе лечения. Гипнабельность выше у здоровых, чем у больных неврозами, что связано с нарушением у последних бодрствования и сна, внимания, волевого сосредоточения, а также наличием возбудимости. В свою очередь, гипнабельность сравнительно выше у детей, быстро засыпающих и глубоко спящих, а также хорошо адаптированных, общительных, психически гибких и эмоциональных. К этому следует добавить, что дети, легко играющие со сверстниками, гипнотизируются всегда лучше, чем необщительные и замкнутые. Если расположить здоровых и больных детей и подростков в порядке убывающей гипнабельности, то получится следующий ряд: здоровые, соматически больные, больные с неврозами, психопатические личности, психически больные. Это подтверждает значение гипнабельности как своеобразного индекса психического здоровья. Определить гипнабельность труднее, чем внушаемость. Несмотря на то, что она в известной мере есть физиологическое проявление внушаемости, эти понятия не всегда совпадают. Большинство из предложенных проб на гипнабельность отражают ее лишь частично и в большей степени говорят о внушаемости. О гипнабельности как таковой можно говорить, как правило, после возникновения у больных гипнотического состояния. До этого о ней можно судить по реакции на объяснение предстоящей процедуры гипнотизации и происходящих в гипнозе явлений. У хорошо гипнабельных субъектов при этом появляются некоторые из описываемых признаков гипноза, в том числе расслабление рук, отяжеление и опускание век, выражение сонливости на лице и т. д. Учитывая, что гипнотерапия состоит по крайней мере из нескольких сеансов, гипнабельность можно выявить в первом из них. Для этого больному предлагается отдохнуть некоторое время с закрытыми глазами. Допускаются движения и кратковременное открывание глаз. Указывается на возможное появление сонливости. После инструкции больной закрывает глаза и лежит 15—30 мин. в постепенно затемняемом кабинете. Состояние отдыха подкрепляется соответствующим внушением. Ближе к концу сеанса врач выходит из кабинета, что позволяет при возвращении увидеть спонтанные реакции больного. Сеанс заканчивается словами: "Сейчас можно открыть глаза. Чувствуешь себя легко и свободно". После этого больного спрашивают об испытанных ощущениях. В большинстве случаев уже во время первого сеанса появляются расслабление, чувство покоя и сонливости, т. е. начальные признаки гипноза. Подобные установочные сеансы применяются в основном у дошкольников и младших школьников. У тревожных детей сеансы проводятся в присутствии матери, которая остается в гипнотарии, когда врач выходит из него. При достижении достаточной глубины гипноза присутствие матери не обязательно и ее заменяет медицинская сестра. В ряде случаев при последующих сеансах отсутствуют признаки гипнотическою состояния, что говорит о психологическом напряжении, обусловленном сопротивлением лечению. Беседа с больным помогает подтвердить это и учесть при дальнейшем построении гипносеансов. При выраженном сопротивлении принимается решение временно воздержаться от гипнотерапии ввиду психологической неподготовленности больного и использовать другие методики. В нашей практике подобные случаи составляют исключение, поскольку, как уже отмечалось, гипнотерапия применяется в конце индивидуальной психотерапии, когда врач хорошо знает больного. Психологическое обрамление сеанса гипноза выполняет роль своеобразного ритуала, повышая действенность гипновнушения. Здесь и обязательность посещения врача вместе с родителями, и предварительная индивидуальная беседа с больным, фиксированное время начала сеанса, смена уличной обуви, наличие снаружи светового табло: "Тишина, идет сеанс гипноза", реостат внутри гипнотария для постепенного уменьшения интенсивности освещения, удобные топчаны, ожидание начала сеанса, присутствие других больных, в состоянии которых уже произошло улучшение, и т. д. Все это, а также спокойствие врача, его доброжелательность и уверенность создают особую психологическую атмосферу гипносеанса, которая, как и само гипнотическое состояние, действует именно своей необычностью, повышая тем самым терапевтическую внушаемость больного. Введение в гипноз осуществляется воздействием на слуховой, зрительный и кожный анализаторы. При словесной технике гипнотизации больному предлагается самостоятельно или по счету закрыть глаза и внимательно слушать врача, который внушает ощущения, испытываемые при засыпании. Преимущество этой техники в ее несложности и возможности гипнотизации в группе. При комбинированном воздействии на зрительный и слуховой анализаторы больному предлагается смотреть на блестящий шар, неврологический молоточек или в глаза врачу. При этом внушаются появление чувства тяжести в веках, их опускание и закрывание. Последующие внушения усиливают явления сонливости. Преимущества данной техники — индивидуализация и меньшая затрата времени. В то же время ввиду ее большой сложности требуется определенный навык врача. Как дополнительный прием используется воздействие на кожный анализатор в виде прикосновений и поглаживаний руки, а также воздушных пассов над лицом больного. Существует три степени гипноза, для которых патогномоничным признаком является мышечное расслабление, воспринимаемое как чувство тяжести. При первой степени гипноза расслабление незначительно и происходит в основном в области конечностей; при второй и третьей степени оно имеет выраженный характер и может проявляться в падении приподнятой руки. Ее "застывание" — каталепсия — не является обязательным признаком второй и третьей степеней гипноза, так как встречается в единичных случаях. То же можно сказать и в отношении изолированного раппорта, который рассматривается как речевой контакт загипнотизированного только с врачом. Фактически даже глубоко загипнотизированный отвечает на вопросы всех присутствующих лиц. В большинстве случаев изолированный раппорт является следствием прямого или косвенного внушения. При любом способе гипнотизации в первых сеансах необходимо соблюдать ряд условий. До сеанса больные настраиваются на возможно более полный отдых с указанием на необязательность сна, что снимает их волнение по поводу невозможности заснуть или страха не проснуться. То же самое объясняется родителям. При внушениях исключаются слова "сон" и "гипноз". Использование этих слов возможно при уверенности в возникновении выраженного гипнотического состояния. В противном случае больные, особенно подростки, несмотря на наличие легкого гипнотического состояния, считают, что если они не спали, то у них "не было гипноза" и, следовательно, воздействие врача было неэффективным. Цель первых сеансов состоит в достижении не максимальной глубины гипноза, а гипнотического состояния вообще как условия для реализации лечебных внушений. Большинство неудач начинающих психотерапевтов заключается в стремлении добиться во время первого сеанса глубокого гипноза, что нередко превышает реальные возможности больного и создает у него ощущение несоответствия между внушаемым и испытываемым, напряжение и самопроизвольный выход из гипнотического состояния. Кроме того, не у всех больных удается достичь глубокого гипноза даже в последующих сеансах, несмотря на выраженную внушаемость и гипнабельность. Интенсивность гипнотического воздействия зависит от индивидуальных и возрастных возможностей больных, а также динамики развития гипнотического состояния в период сеанса. Посредством внушений вначале реализуются установки, сделанные больному до сеанса (например, чувство отдыха и расслабления), затем они развиваются до ожидаемых в данном сеансе результатов (чувство сонливости). Успешность реализации внушения зависит от опыта и искусства врача. В первых сеансах оно в основном направлено на получение гипноэффекта, т. е. на развитие гипнотического состояния. В последующих сеансах по мере увеличения глубины гипноза (в пределах второй степени) постепенно уменьшается объем подкрепляющих гипноз внушений и увеличивается объем терапевтических внушений. При значительном объеме обоих видов внушения больному трудно их усвоить и дифференцировать. Терапевтические внушения более действенны, когда они отделены паузой от подкрепляющих внушений. Вне зависимости от содержания внушений степень их мотивации находится в обратном соотношении с глубиной гипноза. При первой степени гипноза применяются мотивированные внушения, передаваемые в настоящем времени, в то время как при третьей степени они имеют преимущественно императивный характер с использованием прошедшего времени. Эффективность терапевтических внушений обычно увеличивается по мере углубления гипноза вследствие их лучшей фиксации и эффекта постгипнотического действия. Они проводятся при максимальной глубине гипноза, не ранее 30—40 минут от начала гипнотизации при продолжительности сеанса 75—80 минут. После вывода из гипнотического состояния больному необходимо дать возможность полежать несколько минут, что делает переход к бодрствованию более естественным. При гипнотерапии, как и при внушении наяву, следует учитывать особенности динамики лечебных изменений, что позволяет уточнить патогенез некоторых функциональных нарушений при неврозах. Так, происходящее под влиянием гипнотерапии ослабление тика, заикания, энуреза и энкопреза сопровождается повышением возбудимости, двигательной активности и нередко агрессивности, заострением упрямства и негативизма по отношению к родителям. Это указывает на выявление аффективно-возбудимого уровня невротического реагирования, вскрытие и отреагирование внутреннего конфликта. Клапаном для отреагирования эмоционального напряжения ранее являлись непосредственно сами психомоторные реакции. В таких случаях мы советуем родителям учесть временный характер повышенной возбудимости больного, желательность дополнительной психомоторной разрядки в прогулках и подвижных играх. Постепенное понижение возбудимости больных усиливает их беспокойство, нередко актуализирует страхи одиночества и смерти. Агрессивность, упрямство и негативизм сменяются тем, что дети начинают "цепляться" за родителей, не остаются одни дома, становятся без повода беспокойными и тревожными, т. е. вскрывается более глубокий уровень невротического реагирования, обусловленный ранним психотравмирующим опытом разлук и тревог. В этом случае от родителей требуются особое внимание к происходящим изменениям в состоянии детей, большая теплота и чуткость. При продолжении гипнотерапии беспокойство смягчается и на первый план выступают эмоциональная лабильность и сензитивность в виде заострения эмоциональной чувствительности, ранимости, жалостливости и плаксивости, т. е. наблюдается как бы возврат на более раннюю ступень эмоционального развития — в тот жизненный период, где возникли первичные невротические, в своей основе эмоциональные, расстройства. Обнажение базального, аффективно-сензитивного уровня невротического реагирования, происходящее в процессе суггестивной психотерапии, показывает в обратной последовательности патогенез невротических нарушений, схематично выражаемый следующим образом: сензитивность — эмоциональная лабильность — беспокойство — внутренний конфликт — аффективная напряженность — психомоторные невротические нарушения. Рассмотренная динамика гипнотерапии происходит в течение 1,5 — 2 мес. при двукратном посещении в неделю. При внушении наяву подобные изменения происходят за менее продолжительный период. Внимательное наблюдение за динамикой лечебных изменений и гибкая тактика врача улучшают результаты гипнотерапии. При достижении исходного, аффективно-сензитивного уровня невротического реагирования необходимо перейти к другим методикам психотерапии, например вернуться к ее игровым и разъясняюще-коррекционным формам, наполнив их новым содержанием. Если требуется более активная перестройка отношений и неблагоприятных черт характера, то используется групповая психотерапия. Какой способ введения в гипнотическое состояние предпочтителен? На этот вопрос весьма непросто ответить, так как в большинстве случаев используется преимущественное воздействие либо на слуховой, либо на зрительный анализатор. В последнем случае речь идет, по существу, о комбинированном способе гипнотического воздействия, поскольку фасцинация (фиксация взора гипнотизируемого на блестящем предмете или зрачках врача) подкрепляется при первых сеансах краткой словесной формулой внушения. Известны данные И. В. Стрельчука (1966), который еще в 1953 г. установил более быстрое и эффективное достижение гипнотического состояния путем первичного воздействия на более тормозимую сигнальную систему. Подобным образом у лиц художественного типа гипноз легче достигается воздействием на слуховой, а у лиц мыслительного типа — на зрительный анализатор. С целью сравнения эффективности двух наиболее распространенных способов гипнотизации мы провели в 1979 г. эксперимент, в котором участвовало 259 здоровых подростков 10—15 лет (средний возраст 12,5 лет). Эксперимент проводился в вечернее время в пионерских лагерях и ревматологическом санатории. Его цель объяснялась испытуемым как изучение возможностей управления процессом засыпания. Вначале они заполняли специальную анкету, затем определялась их внушаемость по обнаружению несуществующего запаха лекарства в одной из пробирок, после чего проводился сеанс гипноза. Гипнотизация в каждой из палат осуществлялась поочередно или воздействием на слуховой анализатор, когда испытуемые сами закрывали глаза и им внушались признаки гипноза, или комбинированным способом воздействия на зрительный и слуховой анализаторы. В дальнейшем для краткости будем обозначать эти способы гипнотизации как вербальный и фасцинацию. После выведения из гипноза испытуемые опрашивались индивидуально об ощущениях во время сеанса. По специальной шкале выводился средний балл глубины гипноза, который расценивался как критерий эффективности того или иного способа внушения признаков гипноза, т. е. успешности гипнотизации в целом. Статистическая обработка данных эксперимента показала, что внушаемость мальчиков и девочек практически одинакова (соответственно 44 и 42% положительных проб). Как и в предыдущем эксперименте, выполненном на другом контингенте, внушаемость и нервность не связаны между собой. Наличие гипнотического состояния отмечено у 93% мальчиков и 88% девочек, т. е. их гипнабельность практически не имеет различий. Заслуживает внимания, что она выявляется в 2 раза чаще, чем внушаемость, которая, таким образом, имеет более избирательный характер. Степень гипнабельности (глубины гипноза) статистически достоверно (р<0,001) уменьшается от 11 к 14 годам. Нервность (по оценке педагогов) не влияет на гипнабельность. Установлено, что у мальчиков способ гипнотизации не влияет на степень их гипнабельности (глубины гипноза), в то время как у девочек вербальный способ гипнотизации статистически достоверно (р<0,05) повышает ее степень. Внушаемость достоверно увеличивает гипнабельность у мальчиков и у девочек только при фасцинации, т. е. она усиливает гипнотический эффект взгляда. Следовательно, фасцинация всегда предпочтительнее при гипнотизации внушаемых субъектов, чем вербальный способ. Если мальчики и девочки не только внушаемы, но и "магически" настроены, то фасцинация также ведет к большей глубине гипноза, чем вербальный способ гипнотизации. У мальчиков эти различия статистически достоверны (р<0,01). У них при фасцинации достоверно увеличивает гипнабельность и такая личностная переменная, как воображение (р<0,05). Таким образом, эффект внушения признаков гипнотического состояния зависит от способа гипнотизации, пола испытуемых и ряда личностных переменных. По сравнению с вербальным методом гипнотизации фасцинация — более психологически детерминированный метод. В первую очередь это относится к мальчикам и объясняется наличием у них не только "магического" настроя, но и концепции "магического взгляда", т. е. наделения пристального взгляда необычным, оказывающим особое действие значением, что находит свое отражение в процедуре гипнотического внушения посредством фасцинации. Соответствие метода гипносуггестивного воздействия установкам на его действенность приводит к возникновению психологического резонанса, обладающего высокой эмоционально запечатлевающей и аутосуггестивно-гипнотической активностью. Помимо этого, психологический эффект действия фасцинации у мальчиков с развитым воображением может быть связан и с более конкретной персонификацией "магического взгляда" по типу "отцовского взгляда" как исторически сформировавшегося символа безусловного подчинения и авторитета. В заключение остановимся на некоторых вопросах эффективности гипнотерапии. Обычно от нее ждут гораздо больше, чем она может дать на самом деле. В этом случае неизбежны рецидивы и разочарование как со стороны врача, так и со стороны больного. Кроме того, часто бывает недостаточным количество сеансов, когда лечение обрывается сразу после получения первых положительных сдвигов, в то время как необходимо провести почти такое же количество сеансов для закрепления полученных результатов. Снижает эффект гипнотерапии и отсутствие ее повторных, пусть даже и более кратких, курсов, которые нужны скорее как профилактическое средство, чем как средство последнего выбора. Поэтому в большинстве случаев гипнотерапия состоит из нескольких курсов, проводимых в течение одного или двух лет. Значение этого подчеркивается тем, что эффект первого курса гипнотерапии, как и внушения наяву, уменьшается по мере увеличения длительности заболевания (по данным сравнения эффективности гипнотерапии при длительности невроза до 3 лет и более). Среднее число сеансов первого курса гипнотерапии при двукратном посещении в неделю и продолжительности сеанса 75 мин. составляет при неврастении — 13,3 (1,5 мес. лечения), при истерическом неврозе — 10,0 (около 1 мес.), при неврозе навязчивых состояний — 15,3 (2 мес.). Наиболее активное увеличение глубины гипноза происходит в первые сеансы (в среднем до 6-го сеанса), затем оно замедляется и с 13-го сеанса практически отсутствует. Динамика лечебных изменений не всегда параллельна увеличению глубины гипнотического состояния, но последнее уже само по себе говорит об укреплении нервной системы и является благоприятным прогностическим фактором. Единственное нежелательное явление при гипнотерапии — это превращение ее в своеобразный ритуал, когда больной посещает врача только потому, что сеансы временно уменьшают его чувство беспокойства и неуверенности в себе. В таком случае гипнотерапия является лишь средством психотерапевтического подкрепления. Несмотря на то что это отчасти помогает больному, нужно вовремя и тем самым с меньшими затратами сил использовать другие, более целесообразные в данном случае методики психотерапии. Не менее важно обеспечить индивидуальный контакт во время гипнотерапии, поскольку она иногда представляется как нечто безличное и как отчуждение от врача. Эти отрицательные эмоциональные реакции могут свести на нет уже достигнутые результаты. Сеансы не прекращаются сразу после достижения и закрепления лечебных изменений, а постепенно урежаются и проводятся через неделю, две недели, месяц и т. д. Если использовалась фасцинация, то она постепенно заменяется все более краткой вербальной гипнотизацией по типу гипноза-отдыха, воспроизводящего естественный способ снятия усталости и восстановления сил. У подростков к этому могут быть подключены отдельные элементы аутотренинга, что улучшает саморегуляцию и активность в преодолении жизненных трудностей. Опрос больных и их родителей после окончания курса гипнотерапии показывает, что в первую очередь она приводит к нормализации или существенному улучшению процессов засыпания и сна (93% наблюдений), что еще раз подчеркивает физиологическую природу гипноза как сноподобного состояния. Ослабляется основная, наиболее беспокоящая больного невротическая симптоматика (85% наблюдений). Укрепляется эмоциональный тонус, выравнивается настроение, уменьшаются проявления церебральной и соматической астении (соответственно от 70 до 78% наблюдений). Менее активно гипнотерапия влияет на сензитивность (58% улучшения). Эффект гипнотерапии не имеет существенных различий у мальчиков и девочек, в отличие от внушения наяву, которое достоверно более эффективно у мальчиков. Выздоровление достоверно чаще наблюдается у дошкольников, что связано с меньшей продолжительностью их заболевания по сравнению со школьниками. В целом же гипнотерапия (выздоровление и улучшение) более успешна в школьном возрасте. Аутогенная тренировка применима только в старшем подростковом возрасте, и форма ее проведения мало отличается от классической аутогенной тренировки взрослых. Поэтому на ней мы не останавливаемся. Глава 7. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯГрупповая психотерапия завершает семейную в индивидуальную психотерапию, повышая их действенность в приближенных к реальности условиях общения со сверстниками. Предварительными условиями групповой психотерапии со стороны родителей являются улучшение семейных отношений и снятие остроты их невроза, а со стороны больного — заинтересованность в результатах лечения, смягчение невротического состояния, доступные возрасту осознание и разрешение в основных чертах внутреннего конфликта. Успешность этой методики лечения зависит от профессиональной подготовки врача и его личностных качеств, условий проведения психотерапии, правильного подбора больных, оптимальной тактики руководства группой. Подготовка врача требует соответствующих знаний в области психиатрии, психотерапии и социальной психологии и включает опыт педагогической и игровой работы с детьми, знакомство с имеющейся практикой групповой психотерапии. Врачу необходимо уметь объединять детей для выполнения поставленных задач и устранять у них излишнее напряжение. В то же время ему нужно быть достаточно мягким, чтобы создавать в группе атмосферу безопасности и принятия, и не только идти навстречу активности детей, но и уступать им в некоторых вопросах. Групповая психотерапия проводится в амбулаторных или стационарных условиях. В амбулаторных условиях курс лечения осуществляется без отрыва от повседневной жизни детей, что дает возможность непосредственно проследить его результаты и подключить к нему при необходимости родителей, т. е. провести групповую семейную психотерапию. Психотерапия в стационарных условиях оправдана при тяжелом течении неврозов, наличии сопутствующей соматической отягощенности, неразрешимых семейных конфликтах в асоциальном поведении взрослых членов семьи. Тем не менее некоторые дети аффективно-ранимо реагируют на временную разлуку с родителями и не могут адаптироваться в больнице, что осложняет лечение и подчас делает его безуспешным. В этом случае целесообразно проведение лечения в дневном стационаре. Совместная психотерапия с родителями возможна только в амбулаторных условиях. Групповые занятия могут проводиться в большом врачебном кабинете, зале для лечебной физкультуры или конференций. Если имеется специальное помещение, оно оформляется для дошкольников по типу игровой комнаты детского сада. На стеллажах и коврике находятся куклы и маски, изображающие людей и сказочных персонажей, игрушечные предметы домашнего обихода, макеты домиков, деревьев, различный материал для построек, рисования и лепки. Стены украшены рисунками детей. На одной из них укреплено несколько больших зеркал. У школьников в игровом помещении поставлены парты, доска для письма, т. е. воспроизводится обстановка учебного класса. На заключительных этапах групповой психотерапии с целью самонаблюдения парты располагаются перед заменяющим доску зеркалом. Использование одного и того же помещения для занятий облегчает возникновение терапевтической атмосферы в группе. Некоторые врачи считают препятствием для проведения групповой психотерапии отсутствие специально выделенного времени. Однако даже группа из 6 больных позволяет, не нарушая существующих норм приема, провести с ними часовое занятие. Другим существенным фактором успешности групповой психотерапии является правильный подбор больных с учетом клинических и психологических показаний, которыми для групповой психотерапии являются характерологические и аффективные нарушения, возникшие или заострившиеся при длительном течении невроза, создающие проблемы в межличностных отношениях и препятствующие выздоровлению в процессе индивидуальной психотерапии. К ним можно отнести неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивость самооценки, неверие в себя и свои возможности, излишнюю застенчивость, скованность и неуверенность в общении, тревожно-мнительные черты характера, зафиксированные в прошлом опыте фобии и т. д. Приведем ряд высказываний родителей о проблемах детей перед началом групповой психотерапии: "Неумение контактировать в обществе детей больше одного. Ревность, истерика, страх, отказ играть со сверстниками, если присоединяется кто-нибудь еще". "После первого занятия была в гостях у друга, который отказался с ней играть. Остро переживала измену, не могла найти место среди детей, была в страшном напряжении. Все это совпало с отъездом отца. Сильно переживая и заикаясь, рассказала мне, что девочки исключили ее из игры. Виновата я, это я два года отводила ее от ребят нашего дома, все ждала когда она перестанет заикаться". "Мнительна. Болезни окружающих примеряет к себе, плохо переносит незначительные боли и недомогания, при серьезной же болезни ведет себя мужественно". Противопоказания для групповой психотерапии обусловлены отрицательным отношением больных к лечению, трудноконтролируемым поведением вследствие выраженной расторможенности, психомоторной нестабильности и агрессивности, сниженным интеллектом. Цель групповой психотерапии состоит в восстановлении психического единства личности посредством нормализации ее межличностных отношений. Она достигается при успешном решении в группе задач личностной диагностики, терапии и обучения. Личностная диагностика осуществляется в процессе наблюдения за взаимодействием детей в различных групповых ситуациях. В случае, когда в группе воспроизводится общение детей в жизни, его можно рассматривать как естественный эксперимент. Собственно терапевтическая задача групповой психотерапии связана с эмоциональным отреагированием конфликтных ситуаций в группе и дезактуализацией угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения в игре. Снятие или уменьшение аффективно-тревожной напряженности в общении представляет необходимое условие для решения основной задачи групповой психотерапии — обучения, в которое входят обучение навыкам адаптивного поведения, коррекция неблагоприятных черт характера и достижение более адекватной социализации. Недостаточная эффективность групповой психотерапии нередко зависит от неудачного подбора больных, правильно же сформированная группа значительно повышает ее результаты. Наши наблюдения позволили выделить два ведущих критерия формирования группы: 1) разнообразие внутригрупповых связей при клинической и психологической совместимости ее участников; 2) закрытый характер группы и отсутствие больных, проходящих повторный курс лечения. Разнообразие внутригрупповых связей означает воспроизведение условий, напоминающих общение больных в жизни. В группу включаются дети с разной тяжестью заболевания, разным возрастом, полом, темпераментом, установками на коллектив и т. д. Тогда она, будучи моделью жизненных отношений, позволяет ее участникам адекватно отобразить свои проблемы и конфликты и найти оптимальные пути их разрешения. В клиническом отношении совместимы больные с логоневрозом, неврастенией, неврозом навязчивых состояний. Группа из больных с истерическим неврозом может стать неуправляемой ввиду эмоционального расторможения и повышенных амбиций ее членов. Обычно дети с истерическим неврозом в небольшом числе включаются в группу, основу которой составляют больные с неврастенией. Больные с тиками (вне зависимости от их нозологической принадлежности) оказывают неблагоприятное индуцирующее действие на остальных, поэтому лучше заниматься с ними в отдельной группе. Как правило, тики устраняются в процессе предшествующей индивидуальной психотерапии. В группе не должны преобладать дети с тяжелым течением невроза, массивными органическими наслоениями и гиперактивностью, так как выраженная исходная психопатологическая отягощенность не позволяет успешно развить терапевтически направленные отношения. Желательно включать в группу несколько хорошо курабельных больных, создающих тем самым в ней определенный психотерапевтический настрой. Психологическая совместимость в группе достигается постепенным подбором участников в процессе индивидуальной психотерапии, когда на прием одновременно назначаются несколько детей, что позволяет выявить совместимые игровые диады и триады и включить их в состав будущей группы. Подобный фрагментарный подбор группы облегчает ее последующую интеграцию ввиду наличия готовых "ядер сплочения". Возрастные границы групп (4—5, 5—7, 7—9, 9—11, 11 — 14 лет) отражают одинаковый уровень социализации детей и позволяют использовать в педагогических целях возрастной пример. Число участников — в пределах малой группы (4 детей в 4—5 лет, 6 в 5—11 лет, 8 в 11 — 14 лет). Такой состав делает группу управляемой, предупреждает распад на изолированные подгруппы и препятствует дефициту ролей в игре. Кроме того, четное число членов группы способствует разделению на игровые пары и вовлечению всех в игру. Чем больше возраст детей, тем меньше ограничений в возрастном и количественном подборе группы. Для реализации "терапевтического потенциала" группы и формирования коллективных отношений необходим не только хорошо подобранный состав больных, но и определенная длительность группового лечения, для того чтобы у ее участников возникли общие задачи, связанная структура отношений и статусная дифференциация. Это говорит о развитии структуры группы как социально-психологической системы. Непрерывность ее существования поддерживается оптимальной частотой встреч участников. При неврозах с нарушениями общения и личностными изменениями продолжительность групповой психотерапии составляет не менее 3 мес. при двукратных посещениях в неделю (24 занятия). Если подростки занимаются один раз в неделю, то продолжительность лечения соответственно увеличивается. Длительность отдельных встреч варьирует от 45 мин. у дошкольников до часа в 7—11 лет и 1,5 ч. у подростков, что позволяет разыграть ряд сложных сюжетов, провести обсуждение и избежать при этом утомления детей. Процесс групповой психотерапии складывается из взаимно перекрывающихся четырех этапов: объединения детей в группу, рассказов, игры, обсуждения. Объединение детей в группу начинается совместной и интересной для них деятельностью в виде экскурсий в музей, парк, кино, осмотра поликлиники и кабинетов, рисования, лепки, предметных игр, рассказов о книгах и увлечениях и т. п. После снятия напряженности, вызванной пребыванием в группе, врач раскрывает в беседах общий характер проблем, стоящих перед ее участниками, доступно объясняет цель совместного лечения и выясняет мнение о его способах. При беседах в группе постепенно возникает атмосфера доверия и откровенности, эмоционально объединяющая ее участников. Они начинают делиться своими желаниями и тревогами, что нередко является единственной возможностью для их выражения. Терапевтический эффект высказываний обусловлен тем, что дети воспринимают группу как понимающую, сочувствующую и поддерживающую аудиторию, которая отвечает нереализованным ожиданиям принятия со стороны сверстников. Объединяет детей в группу и проведение с ними игр. Вначале обращают на себя внимание скованность, затруднения в общении, вхождении в роль, принятии решения. По существу, многие из детей не могут играть, что вызвано внутренней напряженностью и страхом, вследствие жестко ограничивающего характера воспитания, а также отсутствия возможности спонтанных игр дома. Поэтому в качестве "разминки" вначале используются простые игры с преобладанием движения и экспрессивного выражения эмоций, например "палочка-выручалочка", "кошки-мышки", "жмурки", "урок физкультуры" и т. д. Главное в них — эмоционально оживить детей, создать игровой настрой. Затем применяются более сложные игры, развивающие гибкость воображения. Они начинаются с игр- шуток в предметы, например ложку, вилку, тарелку, скатерть, стол, стул в сюжете "обед"; книжку, ручку, стол, стул, часы в сюжете "домашние уроки" и т. д. Один из детей играет себя, в то время как другие изображают названные предметы. После игр-шуток воспроизводится обстановка кукольного театра. Двое или трое детей за ширмой импровизируют в игре с куклами, надетыми на руку. Остальные вместе с врачом наблюдают "спектакль", оживляя его отдельными репликами. Обычно дети играют с большим желанием, не испытывая напряжения и страха. У большинства больных с логоневрозом при этом имеет место чистая речь. Роли берутся по желанию, и не обращается внимание на характер их исполнения — важен сам процесс группового взаимодействия. Врач не принимает непосредственного участия в игре. Спонтанные игры продолжаются до возникновения в группе необходимой сыгранности ее участников. Показателем успешности объединения детей в группу является их совместная деятельность без стимуляции со стороны врача, когда группа способна "обслужить себя" посредством спонтанной коммуникативной активности своих членов. О происходящих изменениях на данном этапе групповой психотерапии говорят следующие высказывания родителей: "Заметила, что чем больше, как вы и советовали, водить ее по театрам, музеям, выставкам, тем лучше она себя чувствует, тем счастливее становится. Появляется перспектива завтрашнего дня, радость ожидания зрелища", "Ване очень нравятся занятия в группе. Он внутренне освобождается от напряжений, вызванных школой и домом, начинает шутить, улучшается настроение, и даже с экземой получше", "От контактов еще возбуждается, но стала веселее", "Выигрывается он на занятиях до основания и ведет себя более раскованно", "Ждет с нетерпением дня, когда будет игровое занятие", "Занятия для нее интересны", "Гордится похвалой врача". Следующий этап групповой психотерапии — рассказы, которые сочиняются дома и по очереди рассказываются в группе. Они могут быть на любую тему. Число действующих лиц не должно превышать числа участников группы. Продолжительность рассказа ограничена 10—15 мин., что позволяет избежать слишком сложных сюжетов и предоставить возможность для выступлений остальным детям. Рассказы вносят организующий момент в деятельность группы, так как на предыдущем этапе объединения детей происходит повышение их эмоциональной активности, вызванное отреагированием подавленных эмоциональных реакций. В некоторых случаях этот позитивный процесс сопровождается эмоциональным расторможением детей и дезорганизацией работы группы в целом. В данном периоде групповой динамики нежелательно применение жестких санкций, чтобы не нарушить эмоциональный контакт с детьми. В то же время врач не должен оставаться пассивным, так как рискует потерять доверие группы как ее руководитель. В сложившейся ситуации использование рассказов как последовательных монологов упорядочивает поведение детей. Затем им предлагается еще раз сочинить рассказ, в котором "автор" был бы главным действующим лицом, а тематика была бы связана с такими значимыми темами, как здоровье и болезнь, страхи и опасения, сновидения в т. д. Фабулой рассказа служит то, что когда-то происходило, происходит или может произойти с его главным персонажем. Таким образом, в рассказе могут быть воспроизведены конкретные переживания больных или их фантазии. И то, и другое одинаково ценно, так как позволяет лучше понять внутренний конфликт детей и их защитные установки. Особое значение эти рассказы и сделанные по ним дома рисунки и маски имеют для больных с неврозом навязчивых состояний, давая им возможность эмоционально отреагировать переживания, обусловленные угрозой для их здоровья и жизни. Тогда терапевтический эффект рассказа весьма значителен и заключается в уменьшении остроты тревоги и страха. В любом случае рассказы дают врачу много ценных сведений о наклонностях и переживаниях детей, способствуют развитию их воображения и умения руководить группой. Приведем в качестве примеров ряд историй. В одних отражается страх нападения, физического уничтожения, смерти (по теме врача "чего я больше всего боюсь"), в других — жизненные проблемы детей (по темам "что меня беспокоит, в чем мне плохо, что я не могу, где меня обижают"). "Однажды один человек взял мешок и пошел в горы и увидел вдруг какое-то желтое пятно. Он вначале испугался, потому что там, далеко в горах, все было желтое — желтая бабушка, которая рассыпалась, как только человек дотронулся до нее, желтый человек, который сказал, что налетела Желтая Смерть и всех съела, а он остался жить, потому что спрятался в кривой комнате. Тогда этот человек пошел искать Желтую Смерть, нашел ее и стал с ней бороться, а из нее стали вылетать ноги, руки и человечки" (больная 5 лет со страхом Бабы-Яги). "Жил был человек, и пошел он однажды гулять. Дошел он до далекой страны и смотрит — там нет людей. Он зашел в избушку и увидел только одного человека и спросил — почему нет никого в этой стране, и услышал, что прилетел Злой Дракон и всех сжег огнем. Только он это сказал, как сразу появился Дракон, который сказал: "Оставлял я одного человека живым, а сейчас тут двое, и я съем вас теперь обоих". Стали они сражаться, и человек победил" (больная 6 лет из неполной семьи). "Однажды моя знакомая пришла первый раз в садик, там все ребята кричат, а она стоит в стороне, стесняется познакомиться и плачет" (больная 6 лет, которая боится идти в детский сад). "У нас в детском саду, когда воспитательница вышла, все стали разговаривать, а когда она пришла и спросила, кто разговаривал, никто не признался. Но она поставила одну из девочек в угол на целый час" (больной 6 лет обнаруживает в этом рассказе отношение к несправедливому наказанию). "Меня в школе постоянно обижают. Мой сосед по парте наточил острый треугольник и начал тыкать им в меня, затем написал на листочке: "Слава-дурак" и рядом нарисовал скелет. А когда на перемене мне подставили подножку и я упал, все долго смеялись над этим" (больной 8 лет, обижаемый сверстниками). "Жил- был в одном городе мальчик Петя, который боялся физкультуры, особенно эстафет, а также того, что его будут ругать ребята, если он что-либо неправильно выполнит. Он рассказал о своей беде отцу, который сказал: "Попробуй эту эстафету дома". И мальчик стал каждое утро делать ее перед школой. Тогда у него все получилось, и ребята его больше не ругали" (больной 9 лет отражает в этом рассказе свои переживания, фактически отец не давал ему таких советов). "Один мальчик долго не мог заснуть, потому что думал с волнением о завтрашнем дне. Наконец он заснул, и ему приснился кошмарный сон, что он никак не может дойти до школы, ему мешают прохожие, вовремя не приходит автобус, по ошибке он едет не в ту сторону. Наконец, он приходит в школу, вбегает в класс и видит его пустым. Вдруг из этого пустого класса выбегают ученики со словами "Все кончено!". Тут мальчик просыпается от звонка будильника, хмурым и раздраженным, начинает торопиться, боится опоздать, что-то забывает, но уже некогда. В школе его встречает гардеробщик и говорит сердито, что гардероб уже закрыт и вот-вот прозвенит звонок. Мальчик мчится по коридору, и тут ему попадается уборщица, которая читает длинную мораль, что надо лучше вытирать ноги, чего он такой невнимательный мальчик и откуда только такой взялся, кто его родители и зачем он бежит сломя голову. С трудом освободившись от нее, он пытается войти в класс, но дорогу ему преграждает дежурный, который начинает дотошно проверять его дневник, чистоту ногтей и пр. Наконец раздается звонок, и начинается урок. Его вызывают к доске и просят прочитать стихотворение, которое он как назло забыл выучить. Получает двойку и в подавленном настроении возвращается домой. Все кажется мрачным, все мешает. Затем происходит бурное объяснение с пришедшими домой родителями, которые говорят, что он способен только на то, чтобы получать двойки". В последней истории мальчик 9 лет с неврозом страха воспроизводит в драматической форме свою ситуацию в семье, где он окружен бесчисленными требованиями, предписаниями, условностями, идущими от его тревожно-мнительных родителей и властной бабушки. В игре он изображал мальчика из своего рассказа. Следующий, основной, этап групповой психотерапии — игра, которая проводится на темы, предлагаемые детьми и врачом. В играх последовательно воспроизводятся рассказы, сказки, условные и реальные ситуации. Игры на данном этапе в отличие от этапа объединения требуют включения врача и высокой активности играющих. В начале игры основаны полностью на инициативе детей. Врач не руководит игрой, предоставляя эту возможность автору рассказа, который становится главным действующим лицом и распределяет вспомогательные роли среди остальных членов группы, включая врача. Последний принимает непосредственное участие в игре, но не может прерывать ее и делать замечания. Подобная тактика врача и пример его игрового перевоплощения способствуют развитию инициативы детей, естественности их взаимодействия, лучшему вхождению в игровой образ. Вне игры врач продолжает руководить группой, устанавливая общий распорядок и продолжительность занятий, обстановку их проведения и т. д. Игра основана на общей фабуле рассказа, и в ней нет готовых реплик для исполняющих те или иные роли, т. е. допускается в определенных пределах импровизация диалогов действующих лиц. В течение нескольких занятий проигрываются рассказы всех участников группы. Некоторые из них могут неоднократно руководить игрой, если предлагают для нее разные сюжеты. При распределении ролей обращает на себя внимание тенденция предпочтения руководителями игры некоторых участников группы, что указывает на появление симпатий между ними. Предыдущий рассказ мальчика, боящегося опоздать в школу (но фактически никогда не опаздывающего), был проигран следующим образом. Он исполнял роль главного действующего лица, роль уборщицы — его мать, приглашенная для этого в игровое помещение. Врач был гардеробщиком, другие роли распределялись между остальными участниками группы, которые изображали по ходу игры родителей мальчика, автобус (образуя тесный круг), шофера, контролера, светофор, шлагбаум, прохожих, дежурного и учеников в классе. В игре принимали участие студенты-психологи и врачи, проходящие усовершенствование. Одновременно они создавали эмоциональный фон для игры, актуализируя происходящие в ней события репликами вроде "Смотрите, он опаздывает", "А времени все меньше", "Очень плохо", "Это никуда не годится" и т. д. По рассказу, выйдя из дома, мальчик (Дима) стал ждать автобус, который долго не приходил. Спешащие мимо прохожие (все участники группы, включая врача) подчеркнуто безразлично говорили, что автобус запаздывает, что он вообще не приедет, остановка перенесена и т. д. Переволновавшись, Дима садится не в тот автобус, выясняя, почему автобус идет в другую сторону, он получает противоречивые ответы. Пытаясь сойти на ближайшей остановке, он встречает контролера, который настойчиво выясняет, кто он такой, слушается ли родителей, всегда ли просит у них прощения и часто ли ездит в противоположную сторону. Далее Дима едет уже в "своем" автобусе, на пути которого встречаются различные препятствия: ремонт дороги, долго не открывающийся шлагбаум, частые светофоры и т. д. Времени же остается все меньше и меньше. Выйдя из автобуса, он бежит в школу, а один из сопровождающих его участников игры все время повторяет: "Хорошие мальчики не опаздывают в школу, они приходят вовремя". Другой участник группы изображает часы и тоже навязчиво повторяет: "Осталось 10 минут до начала урока, 5 минут, 1 минута, сейчас прозвенит звонок" и т. д. В школе Диме читают мораль гардеробщик и уборщица, в то время как вот-вот должен прозвенеть звонок. Мать главного героя восприняла буквально свою роль уборщицы и читала унизительную мораль своему сыну, не в силах остановиться даже тогда, когда прозвенел звонок и Дима должен быть по рассказу уже в классе. Далее следует встреча с дежурным, и когда Дима вбегает в класс, то в отличие от рассказа он видит его уже пустым. Он опоздал, уроки закончились, все ушли, он остался один. Появляется завуч, который, не разобравшись, тоже читает мораль и срочно вызывает родителей в школу. На следующем игровом занятии воспроизводится отношение родителей к случившемуся. Приглашенный для игры отец рассказчика, как и его мать, буквально воспринял свою роль и стал ругать и осуждать "героя", вместо того чтобы посочувствовать, спокойно и объективно разобраться в случившемся, помочь найти рациональный выход из конфликта и предотвратить его в дальнейшем. Сын впал в неподдельное отчаяние, поскольку понял, что отец даже в игре не может перестроить свое отношение к нему. Но другие участники группы, включая врача, помогли создать оптимистический финал. Родители не присутствуют на играх детей, участвуя в них лишь эпизодически, как это было в данном случае. При последующей совместной групповой психотерапии они играют с детьми вместе. В рассматриваемом случае опасения и страхи у мальчика были драматически заострены и тем самым дезактуализированы, поскольку был снят тревожный компонент ожидания того, что может случиться, произойти. В игре это уже свершилось, произошло, т. е. реализовалось. После серии групповых рассказов воображаемые детьми ситуации или страхи могут быть представлены в виде сделанных дома рисунков на больших листах бумаги, страшных масок или муляжей (например, дракона, Бабы-Яги, Кощея и других сказочных персонажей). Рисунки разыгрываются в ролях, распределяемых автором. Игры по рассказам и рисункам сменяются драматизацией общеизвестных сказок. Как и при проигрывании рассказов и рисунков, при игре в сказки и последующем воспроизведении условных и реальных ситуаций первоначально не соблюдается очередность выдвижения детьми игровых тем и некоторые из них могут неоднократно руководить игрой, если предлагают для нее каждый раз новую сказку. Это позволяет создать дополнительный стимул для активности участников группы, поощрить их инициативу и дать возможность раскрыть лидерские качества. Ценность игры в сказки заключается в уменьшении тревожности и страха изменения "я" посредством изображения "страшных" персонажей и взаимодействия с ними. Содержание сказок подразумевает более конкретные (но не слово в слово) диалоги действующих лиц, что тренирует внимание и является организующим моментом при игре. Для проигрывания можно выбрать сказки "Красная Шапочка", "Три медведя", "Дюймовочка", "Золушка", "Волшебник изумрудного города" и др. На многие игры в сказки накладывает отпечаток характер семейных отношений. Так, в игре "Золушка" исполнявшая ее роль девочка 5 лет ранимо реагировала на отношение "сестер", роли которых исполняли взрослые. Последние, войдя в роль, стали подгонять Золушку, с раздражением кричать на нее и угрожать наказанием. Эти привычные для взрослых реакции в семье оказали влияние на дальнейший ход игры. Когда Золушка должна была пригласить "сестер" во дворец, она категорически отказалась это сделать, несмотря на их просьбы. Другая девочка 4 лет, имеющая конфликтных родителей, превратила в игре "волшебная палочка" себя и одного из мальчиков в бабочек, которые стали дружно жить вместе. Мать девочки заплакала при этом. После сказок в игре воспроизводятся ситуации, которые могли бы произойти на самом деле, но в другое время, в другом месте и с другими людьми. Врач может в самых общих чертах наметить тематику, в то время как участники группы, импровизируя, должны наполнить ее конкретным содержанием. Например, в ситуации "необитаемый остров", на котором они могли бы очутиться, необходимо распределить обязанности, сделать орудия труда, добыть пишу, построить жилище, защитить себя от нападения и т. д. Другая условная ситуация — "осада крепости", когда участники игры самостоятельно разделяются на два лагеря. В обороняющемся лагере вначале оказываются неуверенные в себе и тревожные, а в нападающем — стеничные дети с агрессивными тенденциями. В дальнейшем подобное соотношение становится менее контрастным. Разделение играющих на два лагеря может также свидетельствовать о наличии эмоциональных предпочтений в группе. В игровой ситуации "старинный замок" воспроизводится атмосфера покоя и тишины, уединения, волнующего ожидания. Одни из участников игры, попадая в замок, проходит мимо рыцарских доспехов, старинной мебели, различных затемненных комнат, что условно изображается детьми в слабоосвещенном помещении. Внезапно все оживает, появляются служители замка, препятствующие выходу героя. Последний должен защитить себя и покинуть замок целым и невредимым. В роли главного действующего лица могут выступать все желающие. Наиболее удачные игровые решения встречают одобрение и преподносятся в качестве примера уверенности в себе и гибкого поведения. Подобная игра наиболее целесообразна в подростковом возрасте и позволяет успешно корригировать страх изменения "я". Происходящее в процессе предшествующих игр отреагирование фантазий и страхов (рассказы, рисунки, маски, муляжи и "оживление" их в игре), агрессивности ("осада крепости"), устранение страха принятия решения ("необитаемый остров") и изменения "я" (сказки, ситуация "старинный замок") заключается игрой "праздник". В ней воспроизводится атмосфера приподнятого настроения и шумного веселья, когда выступающие на сцене шутят, смешат зрителей, иронизируют по поводу воображаемых недостатков их характера, затем смешиваются в "толпе" и танцуют под ритм бубна. Эмоциональное воздействие такой игры бывает весьма значительным, и ее неоднократное повторение повышает жизнерадостность и активность детей. Условные ситуации облегчают проигрывание реальных, в которых отражаются жизненные коллизии участников группы. Разыгрывание ситуаций "знакомство", "встреча", "ожидание", "магазин", "библиотека", "прием врача", "урок в школе", "прием у начальника", "выбор кандидатуры", "поход", "поздно вечером" и др. приводит к уменьшению тревоги, связанной с неудачным опытом общения, способствует лучшему раскрытию интеллектуальных и организаторских качеств. Как уже отмечалось, врач принимает участие в игре вместе со всеми. В пределах предписанной ему роли он создает манерой поведения своего персонажа соответствующую психологическую атмосферу, уменьшая возникающие в игре напряжения и оживляя диалоги. В разнообразных сюжетах на тему "семья" ("родители и дети", "братья и сестры", "приготовление уроков", "телевизор", "свободное время", "укладывание спать" и т. д.) отражаются условия жизни детей. Например, они не выбирают роль отца, если он не интересуется жизнью семьи. Непопулярны также роли "плохого сына", "больного", "бабушки". Матери обычно изображаются как властные, чрезмерно требовательные и наказывающие. Рутинность семейных отношений ярко проявляется в изображении родителей, все помыслы которых сосредоточены на том, чтобы насильно накормить детей, заставить их сесть на горшок, лечь спать, наказать при непослушании и т. д. У школьников родители не доверяют детям, без конца проверяют уроки, часто говорят на повышенных тонах, перебивая друг друга. Основное значение игр, организуемых детьми, состоит в улучшении процесса принятия и проигрывания ролей, преодолении страхов и психологических барьеров на пути общения, возникновении социально-психологической структуры лечебной группы. Это иллюстрируют следующие слова родителей: "Все свои страхи, а заодно и чужие она во время игры переживала заново, но не в резкой форме, а как бы смотря на них со стороны. Так, в процессе занятий она больше начинала бояться паука, комара, пьяного, Змея Горыныча, оживился страх за нас и даже немножко страх темноты. Но все это быстро проходило, и сейчас она всего этого не боится совсем". "После игр в сказки сын с удовольствием посещает группу. Исчезло чувство страха сказочных персонажей. Особенно хочется отметить посещение с группой подвала, когда он и остальные дети по очереди пугали друг друга. После этого стал оставаться один, засыпает сам в темной комнате, что раньше было невозможно", "Вдруг Наташа неожиданно для меня подбежала к собаке и погладила ее. Не помню, как я сама сдержалась и не одернула ее (ведь сама-то я их тоже боюсь), а, наоборот, похвалила. После этого значительно ослабли глазной тик и заикание". "У зубного врача боль перенесла мужественно и без страха. Ей запломбировали 3 зуба и 3 удалили". "За этот период лечения мы сделали много больших и маленьких побед. Главное, что между нами ослабла тревожная связь, и Ирена сама почувствовала облегчение от этого. Страхи поблекли, а их было очень много. Теперь спокойно смотрит самые страшные сказки. При необходимости остается одна дома. Засыпает также без нас. А главная победа — она стала общительнее, хотя долгий щадящий режим нанес нам большой вред, она отстала в этом плане от сверстников и теперь очень бурно догоняет. Хорошо, что улучшение возникло в нормальной жизненной обстановке, а не в искусственных условиях приема лекарств или больницы", "Более свободно ведет себя на занятиях, доброжелательно настроена к детям", "Пропала внутренняя скованность, Маша безудержно счастлива", "Воспитательница в детском саду сказала, что дочь стала очень озорной и боевой, играет с мальчишками в войну, много балуется", "Если раньше могла играть только вдвоем, то сейчас стала играть сразу с несколькими ребятами", "Ведет себя более раскованно. Раньше не ходила гулять одна, а теперь понемногу гуляет около дома, играет с детьми. Раньше боялась к ним подходить и поэтому гулять всегда ходила с кем-нибудь из взрослых", "В отличие от прошлого, сейчас уходит в школу одна и не допускает, чтобы ее провожали", "Стал более общительным, прошли замкнутость, угрюмость, временами просто веселый, легче играет и сходится с ребятами", "Теперь я приглашаю к дочери других ребят для игры, и это ей очень нравится, как она говорит — дни пошли нескучные". Остановимся на особенностях формирования отношений в группе при спонтанных играх и играх на темы, предложенные детьми. Эти игры представляют естественный вид их деятельности, выявляя положительные и отрицательные черты характера, особенности взаимоотношений и реагирования в необычных условиях. Постепенно в группе возникают отношения, все более близкие к реальной жизни ее участников. Взаимное восприятие и оценка становятся более критичными, появляются эмоционально обособленные подгруппы, происходит дифференциация группы на лидеров, принятых, изолированных и отвергнутых. Эти статусные различия диагностируются посредством социометрии — индивидуального опроса о предпочтительном или нежелательном выборе других участников группы для совместной игры в поликлинике и дома. Социометрия на данном этапе групповой динамики часто указывает на совпадение положения детей в группе и в реальных условиях, в том числе в детском саду и школе. Нарастающий процесс статусной дифференциации группы не всегда протекает безболезненно для ее участников. Возможны как временные напряжения между отдельными детьми вследствие борьбы за доминирующее положение, так и конфликтные отношения, особенно в играх, отражающих жизненные ситуации. Тогда группа вовлекается в состояние стресса, являющегося аналогом нарушенных жизненных отношений и исходной невротизации участников игры. В результате стресса возможно закрепление статусных различий. Для принятых членов группы — это позитивная тенденция, для изолированных и отвергнутых — отрицательная. В этом случае есть опасность того, что динамика группы станет инертной и ригидной, зафиксируются патологические стереотипы поведения, и все это вместе взятое явится препятствием для формирования в ней коллективных отношений. Необходимо вовремя заметить данные нежелательные явления, что, однако, не означает незамедлительного вмешательства врача и применения жесткого регламентирования, которое может подорвать активность группы и стимулы к дальнейшей перестройке отношений у ее участников. К тому же они не успевают пережить и должным образом осознать ситуацию стресса. Поэтому группа через обсуждения постепенно подводится к пониманию причин межличностной напряженности посредством аналогии с травмирующим жизненным опытом, но не даются указания в отношении способов снятия группового стресса. Последнее достигается в процессе продолжающейся совместной игры, когда врач корригирует отношения в группе "изнутри" как участник игры и затем поочередно с детьми руководит группой. В роли участника игры врач обладает такими же возможностями воздействия на группу, как и группа по отношению к нему. Но он может, импровизируя в пределах заданной роли, отражать в косвенном виде нежелательные черты поведения у одних детей и подчеркивать положительные черты других, что служит действенным средством изменения их отношений. После этого вводится правило об участии в игре всех детей, которое поддерживается личным примером врача, взаимодействующего со всеми членами группы, особенно с изолированными в отвергнутыми. Следующим правилом является поочередность выдвижения игровых тем всеми участниками группы, включая врача. Последовательное руководство группой предотвращает узурпирование ее лидерами игровой инициативы, повышает активность и чувство принадлежности к группе у остальных детей. Когда руководство переходит к врачу, он стремится чаще назначать на главные роли изолированных и отвергнутых членов группы, подчеркивая положительные черты их характера. Подобным распределением ролей врач улучшает социально-психологическую структуру группы, что подтверждается данными повторной социометрии, показывающей отсутствие пренебрегаемых и изолированных членов группы, т. е. повышение терпимости к ним. В то же время лидеры продолжают удерживать свой статус, но не противопоставляя себя другим членам группы, а, напротив, оказывая им поддержку. Чередование руководства группой предоставляет возможность перехода к постоянному руководству со стороны врача с целью достижения направленного психотерапевтического и реадаптационного эффекта. Для этого теперь созданы необходимые условия: группа обладает развитой социально- психологической структурой, отношения в ней носят реальный, близкий к жизни и стабильный характер, имеют место сыгранность ее участников, выраженное чувство принадлежности к группе и заинтересованность в лечении. Кроме того, врач достаточно хорошо изучил личностные особенности детей, их сильные и слабые стороны, чтобы сделать успешным свое направленное воздействие на группу. Игры на темы, предложенные врачом, проходят в обратной последовательности: сказки, условные и реальные ситуации, рассказы. Руководя игрой, он распределяет роли с учетом личностных и клинических особенностей детей с целью воздействия на играющего характером изображаемого персонажа. При игре в сказки учитывается, что сущность сказочных персонажей неизменна: волк всегда агрессивен, заяц труслив, лиса хитра и т. д. В реальных ситуациях роль командира говорит об организаторских качествах и храбрости, учителя — о знаниях и т. д. Играя подобные роли, дети имеют возможность лучше осознать свои достоинства и недостатки, преодолеть страх перед некоторыми из реальных аналогов ролей. Последнее обусловлено вживанием в угрожающий образ, т. е. прямым его изображением в игре. Например, страх перед образом Бабы-Яги устраняется, если дети в игре перевоплощаются в этот образ, наделяя его соответствующими атрибутами поведения. Если они боятся учителя, то снять этот страх помогает изображение не самих себя или сверстников, а учителя. В рассматриваемых случаях происходит десенсибилизация к страху через психологический механизм овладения и управления угрожающим образом, устранения ореола его недоступности, конкретизации в сознании. Кроме десенсибилизации, терапевтический эффект обусловлен также отреагированием эмоций. Реадаптационный эффект групповой психотерапии достигается посредством воспроизведения условных и реальных ситуаций общения с целью овладения навыками адаптивного поведения. Условные ситуации применяются для выработки адекватных форм психологической защиты в ответ на специально создаваемые модели группового конфликта, например при играх на следующие темы: "ошибка", "неудача", "испорченный телефон", "взаимные психологические портреты", "обвинение", "доказательство", "оскорбление", "обида", "испуг" и т. д. Темы для реальных ситуаций остаются такими же, как и раньше, но большее внимание уделяется проигрыванию сюжетов, связанных с детским садом, школой и семьей. Особенностью игр на данной стадии является их дублирование с переменой ролей. После проигрывания какой-либо ситуации ее участники меняются ролями, и она воспроизводится снова, что делает игру более разнообразной, позволяет детям лучше понять себя и друг друга, расширяет ролевой диапазон общения. Врач в выбранной им роли может зеркально отражать нежелательные черты характера одних детей (с целью их осознания), развивать положительные черты других, проецировать некоторые стороны "я" участников группы, раскрывать их желания и потребности, создавать проблемные ситуации общения, подсказывать способы их решения и т. д. Методически игра строится следующим образом. Каждый из участников вначале рассказывает присутствующим о своих затруднениях при общении со сверстниками и взрослыми. В некоторых случаях ему могут быть подсказаны те или иные ситуации врачом и детьми. В игре рассказчик изображает себя, а врач и остальные дети исполняют согласно его предписаниям роли значимых других, сверстников и взрослых. Игра помогает лучше понять характер проблем главного действующего лица. Затем роли меняются, и этим лицом становятся по желанию один из детей или врач, показывающие приемлемый вариант поведения в данной ситуации, рассказчик же играет роль значимого другого. В заключение проводится обратная перемена ролей, когда рассказчик снова становится собой, будучи способным к адекватному взаимодействию с другими, т. е. быть собой среди других, успешно преодолевая тем самым трудности общения и закрепляя навыки адаптивного поведения. В группах больных с логоневрозом и фобиями общения адаптация проводится и в реальных условиях: в школе, магазине, библиотеке и т. д. Таким образом, ролевая игра осуществляется в несколько приемов: актуализация проблемы, ее разрешение и закрепление достигнутых результатов. Перестройка отношений у каждого из участников игры происходит под воздействием не только врача, но и группы, что говорит о ее коллективной ориентации. Изменение отношений у некоторых членов группы может быть затруднено из-за наличия неблагоприятных черт характера, в частности эгоцентризма в сочетании с прямолинейностью, чрезмерной принципиальностью и тревожной мнительностью. Здесь требуется дополнительное, направленное воздействие врача, опосредованное коллективным действием группы: в подобных случаях ролевые игры завершаются драматизацией его рассказов, главное действующее лицо которых напоминает своим характером одного из участников группы. Воспроизведение среди сверстников в иносказательной форме неблагоприятных особенностей его характера является эффективным стимулом для их осознания и перестройки. У дошкольников и младших школьников рассказы врача разыгрываются в виде кукольного представления. Находясь за ширмой с куклой, надетой на руку, врач ведет повествование от ее лица в виде монолога или диалога с другими куклами, изображающими сказочных персонажей и людей. Отличительной чертой игры является периодическое обращение главного персонажа к зрителям, которые тем самым принимают в ней активное участие. Например, ежик спрашивает лису, почему он так часто плачет. Лиса может уклониться от ответа или дать заведомо неправильный. Тогда недовольный ежик обращается к зрителям, которые в данный момент представлены как различные обитатели леса. Затем действие продолжается, и ежик встречается с другими персонажами, которые советуют, как избавиться от плача. Он безуспешно пытается следовать их советам и вновь обращается за помощью. Зрители предлагают различные варианты решений, иногда при этом споря друг с другом. Высказывают свое мнение и дети, поведение которых в косвенной форме отображается в игре. Они, самостоятельно или прислушиваясь к мнению других, находят правильное решение, что говорит об обучающем характере игры. Некоторые из них по собственной инициативе подключаются к игре, взаимодействуя в одной из ролей с персонажем врача. У подростков применяется методика незаконченных рассказов на реальные темы, развязку которых они должны придумать сами и воспроизвести в игре. В заключение проигрывается наиболее приемлемый вариант. На главную роль назначается участник группы, поведение которого в завуалированном виде воспроизводилось в рассказе. В личностно значимой роли он в той или иной мере отражает групповые нормы адаптивного поведения, что является действенным способом перестройки его отношений. Таким образом, содержание ролевых игр меняется от терапевтически направленных до обучающих. Терапевтические игры ставят своей целью устранение аффективных препятствий в межличностных отношениях, а обучающие — достижение более адекватной адаптации и социализации детей. Рассмотрим некоторые принципы ролевой игры, которая понимается как акт творчества и самораскрытия, дающий возможность лучше понять себя и других, перестроить свои отношения. Для этого она строится на основе импровизации как индивидуальной формы самовыражения, разнообразия и смены сюжетов, их увлекательности и актуальности для детей. Игра подразумевает условность и одновременно реальность происходящего действия. Условность обеспечивается необязательностью грима, декораций и прочих театральных атрибутов. Происходящее может быть подчеркнуто отдельными деталями, например, игрушечный домик, поставленный среди играющих, означает, что действие происходит в нем; елочка олицетворяет лес; линейка, лежащая на полу, символизирует дорогу; стул — стену, препятствие и т. д. Реальность создается вовлеченностью детей в игру и вхождением в игровой образ. Этому же способствует отсутствие режиссерского контроля, назиданий и заученных реплик персонажей. Главными в игре являются эмоциональная атмосфера, сыгранность участников и их спонтанная активность. Она раскрывает эмоциональные и интеллектуальные резервы группы, когда имеет завершенный характер. Дробление ее на короткие эпизоды и их обсуждения нарушают принцип спонтанности в завершенности игрового действия. При наличии сложных, многоплановых сюжетов они разыгрываются в течение нескольких занятий в виде отдельных серий. Ряд сюжетов на реальные темы (например, "школа") проигрываются несколько раз, но это не означает их повторения ввиду чередования ролей и импровизации диалогов. Учитывая, что сценическая жизнь той или иной темы имеет свои пределы, она не воспроизводится больше 3—4 раз. При большем числе воспроизведений появляются рутинность и штамп. В этом плане имеет значение в продолжительность "чистой" игры. С одной стороны, требуется какое-то время, чтобы она вошла в нужную колею и проиграла ее сюжет в законченном виде. С другой, излишняя продолжительность приводит к насыщению и потере интереса к игре. Исходя из сказанного, ее оптимальная продолжительность составляет 30 мин. у дошкольников и 45 мин. у школьников. После снятия эмоциональной напряженности и улучшения процесса общения необходимо укрепление и развитие ряда измененных в процессе болезни психических функций. С этой целью используются игры, развивающие быстроту реакций, внимание, терпение, выносливость и координацию. Наиболее употребительные темы для этих игр: "кто первый", "самый ловкий", "внезапные вопросы", "кегли", "ритмика", "игра с мячом", "бег по счету", "внезапная остановка" и т. д. Они одинаково важны для детей любого возраста и у подростков носят более спортивный, но доступный их возможностям характер. К тому же подобные игры вносят заметное разнообразие в деятельность группы и представляют своеобразную игровую разминку перед обсуждениями. Обсуждение представляет заключительный этап групповой психотерапии. Цель его состоит в закреплении результатов лечения, дальнейшем расширении кругозора детей и развитии их самосознания. В развернутом виде оно наиболее целесообразно у подростков. В доступной форме обсуждаются такие вопросы, как отношение к себе и окружающим, автономия и зависимость, ответственность и чувство долга, потребности и возможности, признание, дружба и т. д. Динамику психотерапевтических изменений у детей иллюстрируют следующие высказывания родителей: "В отличие от прежнего, когда панически боялась и не отпускала меня от себя, теперь сама прогоняет меня домой, подолгу гуляет во дворе, легко вступает в контакт с незнакомыми детьми, лазает по заборам, бегает по стройке, приходит домой очень довольная и усталая", "При неудаче уже не бросает, как раньше, начатое дело со слезами и скандалом", "Лучше переносит ожидание", "Полностью снялась расторможенность", "После игр стала менее упрямой, помогает взрослым", "Легче стало ее уговорить, чаще уступает, нет прежней реакции на замечания и обидчивости", "В школу ходит с большим желанием", "На вопрос, как отношения с мальчиками, стал отвечать оптимистично — нормально! Раньше же начинал ныть и жаловаться, что его обижают, дразнят и подшучивают над ним", "Когда раньше дочери задавали стихотворение, она плохо засыпала, ночью несколько раз просыпалась и читала его вслух. Теперь спит спокойно, стихи не читает, в школу идет уверенно. Быстро освоилась в новом классе. С ребятами сходится быстро, подходит к ним сама. По собственной инициативе носит уроки заболевшим девочкам", "За летний период и первый месяц занятий в школе заметны сдвиги в лучшую сторону, стал намного увереннее, исчезли истерики, научился владеть собой, сдерживать слезы. Пытается защищаться, дает сдачи и даже защищает девочек". Устранение в процессе психотерапии эмоциональных нарушений и перестройка отношений участников группы представляют необходимое условие для ее сплочения на качественно новом уровне коллективных отношений. В группе создается направление в виде терапевтической нормы, социально- ценностных ориентации, коллективной взаимопомощи и чувства ответственной зависимости. Социометрия, проводимая в третий раз, также подтверждает коллективный характер организации группы. Плотность социометрических связей нарастает по критериям формального и неформального выбора, что указывает на совместимость цели лечения с общением детей. Одновременно увеличивается число взаимных и положительных выборов и уменьшается число отрицательных. Наиболее благоприятная ситуация наблюдается в том случае, когда ведущие члены группы имеют лучшие результаты лечения. Рассмотренный процесс групповой динамики показывает его сложный характер и наличие ряда последовательных фаз. В первой фазе — ориентации группы — происходят эмоциональное объединение детей и появление у них однородных устремлений. В этой фазе возможно возникновение критического периода в жизни группы — ее эмоционального расторможения. Во второй фазе — дифференциации группы — оформляются статусные различия, симпатии и антипатии детей. В данной фазе возможно появление другого критического периода, обусловленного отражением в группе конфликтных позиций детей и жизни. В третьей фазе — интеграции группы — отмечаются стабилизация ее структуры, сплочение детей и развитие коллективных отношений. Процесс групповой динамики находится в тесной связи с тактикой руководства группой. В начале групповой психотерапии врач организует детей на выполнение поставленных перед ними задач и содействует их эмоциональному объединению. Затем в группе развивается спонтанная активность и врач переходит на положение одного из ее участников. В этой позиции он вместе с детьми разрешает конфликтные ситуации, способствуя изнутри интеграции группы на коллективном уровне отношений. Коллективная организация группы позволяет осуществлять руководство ею совместно с детьми, что является наилучшим стимулом для перестройки их отношений. Совместная групповая психотерапия детей и родителей применяется в случаях хронического течения неврозов у детей, сочетающихся с трудноразрешимым семейным конфликтом и ригидными взглядами родителей на воспитание. Попытки присоединить взрослых без специальной подготовки к групповой психотерапии нецелесообразны, так как они непроизвольно вмешиваются в занятия, ограничивая активность детей и навязывая им свою точку зрения. Этим исключаются искренность и сплочение участников группы. К тому же они сами вначале выступают против совместных занятий. Поэтому необходима предварительная медико-педагогическая работа с группой родителей, которая проводится непосредственно перед началом и параллельно групповой психотерапии детей. На еженедельные занятия приглашаются, по возможности, мать и отец. Цикл из 10 занятий в виде лекций и дискуссий рассчитан в среднем на 2,5 мес. В лекциях освещаются вопросы воспитания, семейных отношений, происхождения неврозов и их профилактики. На некоторых занятиях обсуждаются истории заболевания детей, отражающие актуальные для присутствующих проблемы семейных отношений. Затем проводится дискуссия, в процессе которой вырабатывается общая точка зрения, помогающая родителям найти дополнительные возможности для решения своих затруднений с детьми. Постепенное возникновение в группе коллективных ориентации оказывает положительное влияние на семейные отношения у ее участников. Коллективный характер отношений в группах детей и родителей позволяет создать единую по целям и задачам группу, руководство которой последовательно осуществляется врачом, детьми и родителями. При руководстве родителями можно наглядно убедиться в постепенном его изменении в сторону большей гибкости и последовательности. Этому способствует пример взаимоотношений врача и детей. Тематика совместных игр отражает вымышленные и реальные истории. С подростками сразу разыгрываются реальные ситуации. У дошкольников и младших школьников вначале проигрываются сказки, что содействует объединению групп. Постепенно тематика игр все в большей степени ориентируется на школьные и семейные ситуации. Обычно эти темы связаны между собой одним игровым сценарием, в разработке которого участвует вся группа. У школьников занятия начинаются в игровом классе. Урок поочередно ведут "строгий" и "мягкий" учитель. Приходит "директор", который интересуется дисциплиной. Среди учеников есть "двоечники", "отличники", "забияки", "ябеды", "плаксы", роли которых исполняют дети, взрослые и врач, учителей все играют поочередно. Существенно и то, что дети в роли учителей могут делать замечания родителям, изображающим учеников, и воспроизводить тем самым многие из актуальных проблем семейных отношений. На "педсовете" "учителя" сообщают о поведении и успехах "учеников" и принимают необходимые меры. Проводится "родительское собрание", на котором нередко разгорается спор о том, кто виноват — школа или семья — в плохом поведении ученика. На первых "родительских собраниях" дети играют роли своих родителей, в то время как последние — роли родителей других детей. Если собрание ведет подчеркнуто строгий и властный "учитель" (обычно один из детей), то большинство присутствующих возмущаются его излишне строгим и несправедливым отношением, неспособностью найти индивидуальный подход к некоторым ученикам. Все это является наглядным уроком для участвующих в игре родителей. Одна из девочек в роли учительницы, защищаясь, сделала замечание другой девочке, изображающей мать, что она больше заботится о коте, чем о ребенке, что соответствовало истине, так как ее мать, оставив кота, отдала девочку на воспитание своим родителям. В конце "родительского собрания" мнения присутствующих обычно разделяются. Большинство, особенно дети, считают, что учительница слишком строгая, не прощает ошибок и с недоверием относится к самостоятельности учащихся, что она просто не уважает их и пришла не по призванию в школу. Затем игра переносится в семью. Вначале она связана со школой, затем отделяется от нее и затрагивает разнообразные проблемы взаимоотношений родителей и детей. Как и в игре "школа", они поочередно изображают себя, значимых лиц, друг друга и в конце снова себя. Чередование ролей позволяет играющим более критически взглянуть на себя, сравнивая свое поведение с поведением изображаемых ими лиц. В играх на тему "семья" показана методика, когда руководство группой осуществляют два разных по полу взрослых. Один из них может быть психологом, родителем или средним медицинским работником, прошедшим специальную подготовку. Принимая участие в игре вместе с родителями и детьми, ведущие игру воспроизводят фрагменты их отношений, но без конкретного обращения к той или иной семье. В то же время родителям и детям нетрудно узнать себя, так как они принимают непосредственное участие в игре. После показа приемлемых вариантов решения конфликтных ситуаций группа разделяется на пары "взрослый—ребенок". Игра в парах проводится одновременно, но на разные темы, предлагаемые поочередно их участниками. Последние сами договариваются о том, кто будет исполнять роль взрослого, а кто ребенка, но через некоторое время они должны переменить роли и снова проиграть те же сюжеты. Ведущие игру взрослые не участвуют в ней, но при необходимости могут подойти к любой паре и, взяв роль по ситуации, включиться в игровой диалог, оживляя его и придавая ему еще большую остроту. В ряде случаев все пары разыгрывают одну и ту же ситуацию общения с последующим ее групповым обсуждением. При достижении согласованного взаимодействия в парах их участники меняются. В течение нескольких занятий все дети и взрослые имеют возможность непосредственного общения друг с другом, что улучшает их способность к взаимному диалогу. Когда в паре оказываются родитель и ребенок, то характер их межличностного контакта заметно отличается от привычного для них общения дома. Они лучше представляют себя на месте друг друга и чаще находят взаимоприемлемые решения. Если этого не происходит, то в игровой диалог вступают ведущие игру, одни на стороне родителя, другой на стороне ребенка. Выполняя вспомогательную роль, ведущие непосредственно не общаются между собой, но создают в игре направление, которое позволяет участникам пары лучше понять друг друга. Авторитарные родители обнаруживают стереотипные способы разрешения игровых ситуаций. В этом случае ведущие работают отдельно с каждым участником пары. Один из них, работающий с родителем, изображает его ребенка, а другой, играющий с ребенком, изображает его родителя. После серии игровых сюжетов роли меняются. Поскольку игра происходит в двух обособленных диадах, то родитель и ребенок не взаимодействуют между собой. Такое построение занятий делает их последующий самостоятельный контакт более гибким. Рассмотренная методика корригируемого парного взаимодействия отличается разнообразием приемов. Действенным является использование диалогов по типу "обвинения и защиты" с целью улучшения психологической защиты у детей в стрессовых ситуациях общения со взрослыми. В постоянно меняющихся парах один придумывает обвинения и угрозы, например: "Вчера я видел, как вы перешли улицу в неположенном месте", "Мне кажется, что вы думаете только о себе", и т. д., а другой должен их удачно парировать. Затем они меняются ролями. Ведущие показывают примеры диалогов, подчеркивая роль его участников. Спустя некоторое время игровые диады объединяются в триады, и, постепенно увеличиваясь, подгруппы в конце концов сливаются в группу как целое, которая выполняет роль "обвинителя", а в роли "защищающегося" поочередно находятся все ее участники, включая ведущих игру. Завершающий этап совместной психотерапии состоит из обсуждений особенностей характера и поведения детей. Вначале обсуждения проводятся отдельно с детьми и взрослыми. Затем они по очереди посещают друг друга, один из детей идет в группу взрослых, а его отец или мать — в группу детей. До посещения детей родитель делится с остальными участниками своей группы проблемами отношений с ребенком. Тем самым ставится задача, которая обсуждается и решается уже в отсутствие данного родителя. Взрослые в беседе с ребенком не указывают источника своих сведений о нем, так как могут составить свое предварительное мнение в процессе совместных занятий. Необходимую информацию они получают также из ответов ребенка на их вопросы, затрагивающие разнообразные стороны его взаимоотношений, особенности характера, интересы и увлечения. Беседуя с ребенком, взрослые подчеркивают положительные черты его характера, активность в лечении и полученные результаты, выражают уверенность в успешном преодолении встречающихся трудностей и указывают, возможные пути. В дружеской манере беседы нетрудно увидеть аналогию с предшествующими семейными обсуждениями, проведенными врачом. Перестраивая отдельные стороны характера и поведения детей, группа родителей является коллективным помощником врача, который участвует в обсуждении наравне со всеми. При необходимости он с помощью соответствующих вопросов создает определенную направленность обсуждений. В группе детей вопросы к взрослому и содержание беседы с ним свидетельствуют о возросшем уровне их социализации. Вопросы касаются подписки на журналы, посещения кино, театров, музеев, наличия дома цветов, любви к животным, некоторых отношений в семье и т. д. На заключительных занятиях обсуждения проводятся снова в объединенной группе детей и родителей и направлены на закрепление достигнутых результатов. При этом наблюдаются высокая активность, самокритика и дружеская поддержка ее участников. Сплоченный характер группы выражается в желании ее участников встречаться после окончания лечения, с тем чтобы обсуждать некоторые значимые для них вопросы и помогать друг другу. Поэтому в течение следующего учебного года мы проводим по крайней мере ежемесячные встречи участников группы, во время которых также решается вопрос о необходимости повторного, более краткого курса индивидуальной психотерапии, включая гипнотерапию и назначение общеукрепляющих средств. Для изучения динамики внушаемости детей и родителей в процессе групповой психотерапии был применен модифицированный нами вариант теста М. Шерифа. В оригинальном виде тест направлен на изучение процесса выработки групповых норм и основан на иллюзии движения светящейся точки в темной комнате. Степень этой иллюзии регулировалась внушающим воздействием врача: "точка движется вверх, вниз, по кругу, останавливается". Исследования производились в начале и в конце групповых занятий. Полученные данные говорят об уменьшении внушаемости по отношению к врачу как у детей, так и у родителей к моменту окончания групповой психотерапии, что указывает на достижение в ее процессе большей степени личностной зрелости и способности к самоконтролю. Для изучения изменений, происшедших в эмоционально-волевой сфере детей и родителей в процессе групповой психотерапии, был использован 8-цветный тест Люшера. Анализ выбора цветов, произведенного детьми в начале и конце групповой психотерапии, показывает улучшение в их эмоционально-волевом состоянии, что согласуется с клинической динамикой. Уменьшаются тревожность, общее беспокойство, появляется желание действовать, принимать решения, кажущаяся безысходность личностной ситуации сменяется верой в возможность разрешения существующих трудностей. У родителей изменения менее значительны. Можно говорить о появлении большей инициативы в преодолении проблемных ситуаций у посещавших занятия матерей, желании изменить некоторые из своих черт характера у отца. Как у матерей, так и у отцов в конце совместной с детьми групповой психотерапии отмечаются критичность в восприятии конфликтной ситуации, поиск новых решений межличностных проблем. Это подчеркивает патогенетический эффект групповой психотерапии, ведущей к осознанию межличностных источников невротических проблем, адаптивной перестройке отношений и неблагоприятно сформировавшихся черт характера. Наибольшие позитивные изменения связаны с устранением тормозимых черт характера и фобий, увеличением коммуникабельности. Подобная динамика подтверждает преимущественно активирующую направленность групповой психотерапии. В заключение следует отметить, что исследование эффективности групповой психотерапии в процессе длительного катамнестического наблюдения выявило ее преимущество по сравнению с индивидуальной психотерапией, прежде всего за счет меньшего числа рецидивов неврозов вследствие более глубокой перестройки отношений больных в семье и коллективе. При оценке этих результатов необходимо принять во внимание, что групповая психотерапия проводилась у детей с более тяжелым течением неврозов, плохо курабельных в процессе предшествующей индивидуальной психотерапии. Ввиду этого реальная эффективность групповой психотерапии выше индивидуальной не только по данным катамнеза, но и при ее непосредственном окончании. Приведем высказывания родителей в отношении итогов групповой психотерапии. "После 2-го занятия лучше стал сходиться с ребятами, не боится подойти первым. Впервые без боязни пошел в школу. После 12-го занятия все терпеливо выдержал у зубного врача, а раньше от страха не мог открыть рот. Был очень доволен, что вы его похвалили и дали значок. После 13-го занятия боялся идти на следующее, так как предстояла психологическая эстафета и он думал, что у него не получится, над ним будут смеяться, останется без значка и т. д. После 14-го занятия остается один в квартире, не боится ночью идти в туалет. Засыпает один. После 15-го занятия не боится неизвестного, спокойно идет в школу, в том числе на урок физкультуры. Если раньше не подходил к незнакомым детям, то теперь делает это спокойно. Прежде боялся кататься с гор, а теперь очень любит. После 20-го занятии перестал болезненно реагировать на насмешки ребят. Ходит уверенно на физкультуру, даже хочет записаться в секцию. Вскоре приехал отец после 6 мес. плавания. Заявил, что сын стал неузнаваемо хорошим: общительным, небоящимся, спокойно разговаривает со взрослыми, без страха ходит в школу. После 25-го занятия с большим желанием посещает секцию биатлона", "Прошло 6 мес. после окончания занятий. За это время Андрей не сделал ни одной запинки. Во всех ситуациях, включая простудное заболевание, когда волновался и расстраивался, речь оставалась плавной. Все страхи исчезли, даже трудно сказать, в какой период это произошло. Были моменты, когда я, помня о боязни темноты, включала свет или оставляла дверь открытой, так Андрей (ему 5 лет) смеется: "Что это, мама, ты думаешь? Выключай свет". Я чувствую, как он расслабился, счастлив, что может теперь не бояться уколов и темноты. Полностью прошла двигательная расторможенность. В поведении стал ровным", "За время игровых занятий заметно улучшилось состояние дочери. Если раньше в конце четверти были срывы (навязчивые слова, страхи, тики) и она не выдерживала ожидания перед контрольными, то две последние четверти закончила спокойно. Прекратились страхи и навязчивые повторения, исчезли тики не волнуется перед контрольными, не боится опоздать в школу, нет болезненной реакции на оценки. Без мук написала две контрольные на отлично. Меньше теперь обращает на себя внимание. Появился обширный круг знакомых. Любит играть с детьми. Сама приходит из школы, ездит в лифте, остается одна дома. Уроки делает самостоятельно. Стала более уверенной в своих силах и выносливой", "Если вспомнить, как Оля не спала раньше, всех изводила своими пробуждениями и страхами и невозможно при этом было ее успокоить, и это длилось два с половиной года, то сейчас наша жизнь — рай земной", "Этот год мы прожили радостно, с каким-то боевым, бодрым настроением, с верой в будущее", "К положительным сторонам группы следует отнести атмосферу доброжелательности, оптимизма", "Мой сын обратил серьезное внимание на себя, имел возможность сравнивать, обрел уверенность, получил много новых понятий и знаний", "Моя дочь стала меньше раздражаться при неудачах, возросли ее самостоятельность и настойчивость в преодолении трудностей", "Мой сын критически и с большей ответственностью теперь относится к своему поведению, повысился авторитет среди ребят, избран членом совета дружины", "Мои отношения с дочерью изменились в сторону большего доверия и взаимопонимания, появилось понимание ее характера, более широкое, чем раньше, и соответственно изменились в лучшую сторону отношения с ней". Своевременное и адекватное использование групповой психотерапии в качестве патогенетически обоснованного метода лечения неврозов у детей предотвращает невротическое развитие их личности и представляет собой эффективное средство профилактики неврозов у взрослых. Средняя продолжительность семейной, индивидуальной и групповой психотерапии составляет 14 мес. Более продолжительного лечения, чем больные с неврастенией и истерическим неврозом (12 мес.), требуют больные с неврозом навязчивых состояний (16 мес.). Средняя продолжительность лечения в 2,65 раза меньше средней продолжительности заболевания. Это статистически достоверное различие подтверждает направленный эффект психотерапевтического воздействия, несводимый к спонтанному выздоровлению больного. Эффективность психотерапии изучена по данным катамнеза длительностью от 6 мес. до 14 лет. Полное выздоровление отмечено у 30% больных, существенное улучшение — у 45%, незначительное улучшение — у 12% и отсутствие эффекта — у 13%, т. е. в 2/3 случаев достигается ощутимый психотерапевтический эффект у больных с продолжительным и ранее резистентным к лечению неврозом. Заметим, что под выздоровлением подразумевается не только устранение внешних признаков заболевания, но и перестройка в необходимую сторону отношений, черт характера и достижение приемлемого уровня социально-психологической адаптации. По данным повторного, более отдаленного катамнеза, часть больных в состоянии существенного улучшения переходила в группу практически здоровых лиц, поскольку в процессе психотерапии для этого были заложены все необходимые предпосылки и нужно было лишь время, чтобы окрепшие с возрастом силы организма позволили полностью реализовать ее эффект. В отношении выздоровления нет значимых различий по полу и диагнозу, что является следствием прежде всего личностной направленности психотерапии. Рецидивы установлены у 27,5% мальчиков и 15% девочек, как правило, у детей соматически и церебрально-органически ослабленных и имеющих характерологически измененных родителей. Они купировались менее продолжительным курсом психотерапии. Сравнение эффективности лечения 99 детей, заболевших под воздействием длительно действующей (82%) и шоковой (18%) психической травмы, показало, что в последнем случае успешность психотерапии несколько выше ввиду преобладающего аффективного, а не характерологического уровня невротических расстройств. Сопоставление действенности различных методик психотерапии неправомерно, так как их выбор продиктован разными задачами и, кроме того, они редко применяются изолированно. При условном сравнении наибольший процент существенных сдвигов в состоянии больного наблюдается от психотерапевтического использования рисования (90%), но только в пределах возраста 4—8 лет, затем от гипнотерапии (81%), внушения наяву (72%) и игровой терапии (63%). Соматическая отягощенность (44,5%) в большей степени осложняет проведение психотерапии у мальчиков, чем у девочек. Резидуальная церебрально-органическая недостаточность (25%) более отрицательно отражается на результатах лечения девочек. То же относится к влиянию перегрузки (специализированные школы, большое количество кружков). У мальчиков и девочек характерологические изменения статистически достоверно ухудшают эффект психотерапии (t=2,5; p<0,05). Неполная семья ослабляет эффект психотерапии только у девочек вследствие аффективно-настороженного отношения к врачу-мужчине, непроизвольно ассоциируемому с ушедшим из семьи отцом. В полных семьях достижению прочных психотерапевтических результатов препятствует конфликт между родителями. Требует рассмотрения и вопрос о тактике окончания лечения. Его резкое прекращение даже при полном эффекте нередко вселяет в больного чувство тревоги, а в случае рецедива — и пессимизм. Более целесообразен постепенный переход с активного на поддерживающий курс лечения, интенсивность которого уменьшается по мере возрастания жизненного тонуса и возможностей саморегуляции. Обычно после активного курса психотерапии дети в течение 2—3 мес. назначаются на прием 2 раза в месяц, затем в течение 2—3 мес. — раз в месяц. В дальнейшем частота посещений определяется самими детьми и их родителями, которые могут позвонить врачу вне зависимости от срока окончания лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Неврозы в детском возрасте являются клинико- психологическим выражением проблем семьи в трех поколениях: прародителей, родителей и детей. В этих поколениях происходят относительное уменьшение выраженности характерологических изменений, в наибольшей мере представленных в прародительской семье, и увеличение невротических, эмоциональных в своей основе и психогенных по своему происхождению изменений личности. Центром перекреста характерологических и невротических изменений в семье являются родители детей с неврозами. Изменения личности у родителей предшествуют развитию невроза у детей, способствуя возникновению конфликтных отношений в семье и неблагоприятно отражаясь на их воспитании. В связи с этим выделяются эгоцентризм, затрудняющий принятие ребенка и его индивидуальности и эмпатический контакт с ним в дальнейшем; тревожность, лежащая в основе гиперопеки; внутренняя конфликтность, осложняющая отношения в семье; а также излишняя принципиальность, ведущая к негибкости и чрезмерному контролю в отношениях с детьми. Главным патогенным аспектом отношения родителей является то, что они непроизвольно используют детей для разрешения своих личностных проблем и кризисных ситуаций в семье. Здесь и одностороннее привязывание ребенка к себе, предотвращающее страх одиночества, и конфликтное неприятие в нем черт темперамента и характера другого родителя, гиперопека, уменьшающая чувство беспокойства, эффективность в обращении с детьми, разряжающая эмоциональное напряжение родителей. Особое значение приобретает паранойяльный настрой родителей, имеющий своими предпосылками авторитарные черты личности прародителей (в основном у бабушки ребенка по линии матери) и общие с прародителями гиперсоциализацию, сензитивность, тревожность. Если гиперсоциализация и сензитивность в той или иной мере присущи обоим родителям, то тревожность — преимущественно матери, отцу же более свойственна мнительность. Вместе это образует тревожно- мнительную констелляцию черт характера родителей. В плане воспитания авторитарность прародителей сказывается у родителей безоговорочным навязыванием своего мнения, гиперсоциализация — чрезмерной принципиальностью в отношениях с детьми, сензитивность — склонностью к образованию рудиментарных идей отношения в виде недоверчивости и настороженности к собственному опыту ребенка, к влиянию на него сверстников и воспитателей, повышенной обидчивости во взаимоотношениях с ним, ревности к вниманию другого родителя. Тревожность звучит в защите ребенка от невротически воображаемых опасностей, мнительность — в ритуально- педантичном предопределении его образа жизни. Чем выше тревожность матерей и чем они старше по возрасту, тем больше тревожность у детей, клинически проявляемая неврозом страха и неврозом навязчивых состояний. В то же время пунктуальность и педантичность отцов коррелируют со степенью выраженности У детей психомоторных расстройств (в первую очередь навязчивых тиков). Невротическая, большей частью тревожная, основа паранойяльного настроя мотивирована травмирующим жизненным опытом родителей в прошлом, низкой степенью их самопринятия в настоящем и стремлением предотвратить подобный опыт у ребенка в будущем. В итоге паранойяльный настрой родителей представляет собой не только характерологическое, но и невротическое образование в их личности, являясь сплавом этих образований в изученных нами трех поколениях семьи. Основная патогенная роль паранойяльного настроя родителей заключается в недоверии к возможностям ребенка, его опыту формирования "я", что приводит к непринятию его индивидуальности, несоответствию требований и ожиданий родителей реальным возможностям детей, их возрастным потребностям, наиболее адекватному для них ритму и темпу психического развития. Недоверие к формирующемуся опыту детей, непринятие их индивидуальности и несоответствие воспитания возрастным возможностям и потребностям развития вместе с конфликтными отношениями в семье представляют собой главные психотравмирующие аспекты существования детей в семье. Навязывание родителями своей характерологически и невротически измененной "я-концепции" и возникающий вследствие этого внутренний конфликт у детей составляет сущность психогенного механизма происхождения их невроза, когда они воспринимают навязываемый опыт как неестественный для них, несовместимый с возможностями и потребностями развития и отличающийся от норм общения, принятых среди сверстников, т. е. от "я-образа" — представления о себе, с точки зрения других. Навязанный и тем более внушенный опыт не может быть отторгнут усилием воли. Его можно пережить или, как это происходит в изучаемых нами случаях, переболеть им, когда он, подобно инородному телу, может быть отторгнут посредством невроза, выражением чего является аффект — эмоциональное расстройство. В психологическом отношении невроз — парадоксальное средство решения проблем, реактивно-защитный способ их переработки, неосознаваемая попытка избавиться от них и обрести душевное равновесие. Неосуществимость такой попытки порождает пессимизм, неверие в свои силы и личностный регресс. Вместо присущих детям доверчивости, наивности и непосредственности развиваются недоверчивость, настороженность и страх, представляющие собой неадекватную форму приспособления к действительности, основу для тревожно- мнительного и паранойяльно-защитного развития их личности и создающие среди сверстников мнение о таких детях как о "недотрогах". Итак, психогенные изменения формирующейся личности детей обусловлены неудачно и драматически переживаемым опытом межличностных отношений, отсутствием возможности создания приемлемой "я-концепции" с вытекающей из этого неустойчивостью самооценки, болезненно-чувствительным, эмоционально- неустойчивым и тревожно-неуверенным "я". Подобный психогенно искаженный образ "я" отличается от сложившегося образа "я", идеального стандарта и стандарта культуры и свидетельствует о невротической дезинтеграции процесса формирования личности ребенка, его маргинальной, противоречивой внутренней позиции. Невротическая дезинтеграция "я" переживается вначале как невозможность соответствовать требованиям и ожиданиям родителей и оставаться в то же время самим собой, в дальнейшем — как несоответствие нормам общения, принятым среди сверстников. Неразрешимый характер этого внутреннего противоречия как источник постоянной аффективной напряженности и беспокойства декомпенсирует защитные силы организма, его активность и жизненный тонус. В этих условиях нарастает аффективная непереносимость сложных жизненных ситуаций, обусловленная психотравмирующим жизненным опытом, беспокойством и страхом изменения "я" и проявляющаяся тревожно-мнительным, аффективно- нетерпеливым и защитно-эгоцентрическим стереотипом личностного реагирования. В результате невроз как болезненно-защитная форма реагирования на аффективно переживаемые и неразрешимые проблемы развития, выражения и признания своего "я" снижает творческий, эмпатический потенциал личности, осложняет адаптацию среди сверстников и затрудняет дальнейшее принятие ролей. Ключевыми вопросами патогенеза являются тесно связанные между собой паранойяльный настрой родителей, страх изменения "я" у детей и неразрешимая для них проблема "быть собой среди других". Если паранойяльный настрой родителей проявляется недоверием к детям, то следствием этого будет недоверие детей к себе, выражающееся неуверенностью в своих силах и возможностях. Неверие в себя, иначе низкий уровень самопринятия, порождает недоверие к другим, к новому опыту, неспособность к переменам, что находит свое отражение в страхе изменения "я". Недоверие к себе (неуверенность) и недоверие к другим (страх изменения "я") создают неразрешимую для личности проблему "быть собой среди других". Основанная на патогенезе неврозов психотерапия направлена на восстановление и укрепление психического единства личности в процессе семейной, индивидуальной и групповой психотерапии. Задача семейной психотерапии заключается в восстановлении функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. В первую очередь это относится к родителям, психотерапия у которых проводится одновременно с психотерапией у детей. Вместе с формированием оптимального настроя родителей на лечение, изменением их взглядов на воспитание и сотрудничеством с врачом в разрешении ряда семейных проблем это создает необходимые предпосылки для психотерапии детей. Задача индивидуальной психотерапии состоит в достижении психического единства и актуализации возможностей развития посредством перестройки отношений, разрешения внутреннего конфликта, устранения блокирующих личностное развитие страха изменения "я", неуверенности в себе и болезненного перенапряжения психофизиологических ресурсов организма. Действенность психотерапевтического вмешательства, включая внушение, объясняется принципиально обратимым характером невротических расстройств, когда усиление здорового "я", адаптивных систем организма в процессе психотерапии сопровождается ослаблением и отторжением болезненного "я", клинических проявлений невроза, укрепляя тем самым ядро личности и ее психическое единство. Интеграции "я" способствует доверие врача и родителей к больному. Вместе с улучшением самочувствия это развивает доверие к себе и отзывчивость к другим, что создает веру в себя, выражаемую уверенностью в своих силах и возможностях, решительностью в действиях. В результате индивидуальной психотерапии развивается умение контролировать чувства и владеть собой. Необходимым условием для проведения групповой психотерапии является позитивная динамика личностных изменений при индивидуальной психотерапии ввиду улучшения нервно-психического состояния больного, в первую очередь уменьшения возбудимости, астении и психомоторных расстройств, разрешения в основных чертах внутреннего конфликта, развития доверия к себе и уверенности в своих силах. Задача групповой психотерапии заключается в укреплении психического единства личности посредством нормализации межличностных отношений. Обучающей моделью адаптивного взаимодействия служит сама психотерапевтическая группа, состоящая вначале из сверстников, а затем из сверстников и взрослых. В рассматриваемом значении психотерапия означает не возврат к прошлому, а свободу от его посягательств на настоящее и будущее снятием зафиксированных в прошлом опыте страхов и тревог, уверенность в себе и одновременно в своей способности соответствовать другим, быть среди них. В этом плане особое значение приобретает коррекция недоверия родителей к детям (в процессе семейной психотерапии), недоверия детей к себе (в процессе индивидуальной психотерапии), недоверия к другим, выражаемого страхом изменения "я" в процессе групповой психотерапии, что приводит к разрешению личностной проблемы "быть собой среди других". Таким образом, семейная, индивидуальная и групповая психотерапия представляет стадии единого, системно понимаемого психотерапевтического процесса, направленного на восстановление и укрепление психического единства личности посредством нормализации отношений в семье (семейная психотерапия), разрешения внутреннего конфликта (индивидуальная психотерапия) и налаживания отношений со сверстниками (групповая психотерапия). Итогом психотерапевтического процесса является нормализация психического функционирования и актуализация возможностей личностного развития в социальном контексте отношений. Без оказания соответствующей психотерапевтической помощи психогенные нарушения в формировании личности детей становятся устойчивыми, эгоцентрически заостренными и тормозимыми чертами характера, что способствует появлению у них в дальнейшем под влиянием тех или иных жизненных трудностей аффективно неразрешимых проблем общения и понимания других людей, которые, в свою очередь, могут оказывать неблагоприятное воздействие на взаимопонимание в браке и воспитание детей. Разорвать этот замкнутый круг можно только широким комплексом социальных, медико-педагогических, психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий, включая дальнейшее развитие специализированной Службы семьи и организацию направленной психотерапевтической помощи детям и подросткам. ЛИТЕРАТУРА Аркин Е. А. Ребенок в дошкольные годы. — М., 1968. Асатиани Н. М. Психотерапия невроза навязчивых состояний. — В кн.: Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. — М., 1974, с. 189-197. Балинский И. М. Лекции по психиатрии. — Л., 1958. Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А. Психическая травма. — В кн.: Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. — Ташкент, 1979, с. 24—43. Бехтерев В. М. Вопросы воспитания в возрасте первого детства. — СПб 1909. Бехтерев В. М. Внушение и воспитание. — СПб., 1912. Блей Е. А. Психогении в раннем детском возрасте. — Журн. невропатол. и психиатр., 1940, в. 12, с. 56—61. Бодалев А. А. Восприятие человека человеком. — Л., 1965. Булахова Л. А., Уманская Н. М., Кузнецов В. Н. Роль психогенных факторов и резидуально-органической церебральной недостаточности в возникновении заикания. — В кн.: 4-й симпозиум детских психиатров социалистических стран. — М., 1976, с. 21—26. Бурно М. Е. Внушение и самовнушение. — В кн.: Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. — М., 1974, с. 84—90. Буянов М. И. Об узловых вопросах организации психотерапевтической помощи детям и подросткам. — В кн.: Материалы 3-й Всеросс. конф. по неврологии и психиатрии детского возраста. — М., 1971, с. 189-191. Буянов М. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков (суггестивные и тренировочные методики). — М., 1976. Буянов М. И. Клиника и лечение энуреза в детском возрасте. Методические рекомендации. М., 1977. Буянов М. И., Драпкин Б. 3. Основные тенденции современной психотерапии детей и подростков, страдающих неврозами. — В кн.: Вопросы психотерапии. — М., 1977, с. 102—106. Вешапели Н. Г. Место психотерапии в лечебно-педагогической практике детского психиатра. — В кн.: Вопросы психиатрии. — М., 1958, с. 154-157. Винкшна И. А. К характеристике системы отношений личности больных, страдающих неврозами. — В кн.: Клинико-психологические исследования личности. — Л., 1971, с. 87—89. Винкшна И. А. Об использовании экспериментально- психологических методов для оценки эффективности психотерапии больных неврозами. — В кн.: Проблемы медицинской психологии. — Л., 1976, с. 232-234. Виш И. М. Опыт лечения неврозов и невроподобных состояний у детей школьного возраста. — В кн.: Неврозы. — Харьков, 1974, с. 219-220. Власов В. Н. Проблема адаптации детей в дошкольном детском коллективе. — В кн.: Медико-психологические аспекты реабилитации детей с психическими нарушениями. — Л., 1978, с. 139—142. Волкова Г. А. Коррекционная работа с заикающимися детьми дошкольного возраста по системе игр. — В кн.: Педагогические пути устранения речевых нарушений у детей. — Л., 1976, с. 26—58. Вольперт И. Е. Психотерапия. — Л., 1972. Гарбузов В. И. К вопросу об особенностях невроза навязчивых состояний у детей и подростков. — В кн.: Психические заболевания. — Л., 1970 с., 190-194. Гарбузов В. И. Особенности психотерапии в семье с единственным ребенком, страдающим неврозом. — В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1978, с. 87-93. Гарбузов В. Н. и др. Неврозы у детей и их лечение. Л., 1977. Гелина Л. И. Психотерапия и гипноз в практике детского отделения психо-неврологической больницы. — В кн.: Учение И. П. Павлова в лечебной практике психоневрологической больницы. — М., 1954, с. 56-61. Гиляровский В. А. Узловые моменты в проблеме неврозов. — Сов. невропатол., психиатр, и психогиг., 1934, в. 2—3, с. 74—86. Гиляровский В. А. Психиатрия. — М., 1938. Головань Л. И. Клинические особенности невротических расстройств у детей с задержкой психического развития. — В кн.: 4- й симпозиум детских психиатров социалистических стран. — М., 1976, с. 195-199. Голубева Л. Г., Гриднева Т. В. и Тонкова-Ямпольская Р. В. О возникновении преневротических расстройств у детей раннего возраста. — Журн. невропатол. и психиатр., 1974, в. 10, с. 1525—1527. Гольбин А. Ц. Патологический сон у детей. — Л., 1979. Грибоедов А. С. Детская психопатология и лечебная педагогика. — Л., 1926. Губачев Ю. М., Либих С. С. Основы психосоматических отношений в клинике внутренних болезней. Психотерапия при соматических заболеваниях. Учебное пособие по терапии. — Л., 1977. Гуськов В., Мягков И. Ф. Психотерапия при реактивных состояниях и неврозах детского возраста. — В кн.: Вопросы психотерапии. — М., 1966, с. 73-74. Давиденков С. Н. Основы профилактики и невроза. — Клин, мед., 1954, № 3, с. 3-8. Дмитриева Н. В. К вопросу об особенностях психотерапии неврозов в детском возрасте. — В кн.: Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. — Харьков, 1968, с. 399—401. Драпкин Б. 3. Некоторые особенности гипнотерапии в детском и подростковом возрастах. — В кн.: Вопросы психотерапии. — М., 1966, с. 41-43. Драпкин Б. 3. Предупреждение и лечение заикания. — М., 1968. Драпкин Б. 3. Психотерапия в комплексном лечении больных заиканием подростков. — В кн.: Тезисы докладов конф. по психотерапии. - М., 1973, с. 60-64. Драпкин Б. 3., Трифонов О. А. Лечебная педагогика при некоторых психических заболеваниях у детей и подростков. — В кн.: Психиатрия детского возраста. — М., 1979, с. 585—602. Дьякова Н. Н. Нервно-возбудимые дети и их воспитание. — М., 1929. Захаров А. И. Социально-психологические особенности групповой психотерапии детских неврозов. — В кн.: Экспериментальная и прикладная психология. Вып. 4. —Л., 1971, с. 33—38. Захаров А. И. К изучению роли аномалий семейного воспитания в патогенезе неврозов детского возраста. — В кн.: Неврозы и пограничные состояния. — Л., 1972, с. 53—55. Захаров А. И. Динамика семейной психотерапии в клинике неврозов детского возраста. — В кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1973, с. 120—127. Захаров А. И. К психотерапии невротических реакций страха в раннем детском возрасте. — В кн.: Третий Всеросс. съезд невропатологов и психиатров, т. 2. — М., 1974, с. 246—249. Захаров А. И. Предпосылки патогенетически обоснованной семейной психотерапии детей с невротическими расстройствами. — В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1978, с. 75—86. Захаров А. И. Групповая психотерапия при неврозах детского возраста. Методические рекомендации. — Л., 1979. Зачепицкий Р. А. и Яковлева Е. К. Роль неправильного воспитания в происхождении неврозов. — М., 1960. Иванов Н. В. К вопросу об особенностях психотерапии патологических влечений в детском возрасте. — В кн.: Вопросы детской психоневрологии. — М., 1958, с. 274—234. Иогихес М. И. Неврозы в детском возрасте. — М., Л., 1929. Кабанов М. М. Психотерапия и медицинская психология. — В кн.: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. — Л., 1976, с. 53—55. Каганова Э. Д. Организация детского коллектива и работа врача в нем как один из методов психоневрологической диспансеризации. — Охрана здоровья детей и подростков. — М., 1933, № 5-6, с. 32-38. Карандашева Э. А. и Мурзенко В. А. К клинико-психологической и биохимической характеристике фобического синдрома у больных неврозами. — В кн.: Неврозы и пограничные состояния. Л., 1972, с. 49-53. Карвасарский Б. Д. Неврозы. М., 1980. Карвасарский Б. Д., Шурина Г. И., Мурзенко В. А. и др. Диагностика и психотерапия неврозов в условиях специализированного отделения. Методические рекомендации. —Л., 1979. Каубиш В. К., Нечаев М. Л. Групповая психотерапия в условиях детского психиатрического отделения. — В кн.: Медико- психологические аспекты реабилитации детей и подростков с психическими заболеваниями. — Л., 1978, с. 68—73. Каценельсон Ф. Я., Горелик Е. И. Опыт применения психотерапии в детском возрасте. — В кн.: Вопросы психотерапии. — М., 1958, с. 160-164. Кириченко Е. И., Журба Л. Т. Клинико-патогенетическая классификация невропатии у детей раннего возраста. — В кн.: 4-й Симпозиум детских психиатров социалистических стран. — М., 1976, с. 223-227. Ковалев В. В. Психогенно обусловленные формы патологии поведения у детей и подростков. — В кн.: Вопросы изучения детей с отклонениями в развитии — М., 1968, с. 119—132. Ковалев В. В. Неврозы и реактивные состояния в свете динамического изучения. — В кн.: Неврозы и их лечение. —Л., 1969, с. 221—226. Ковалев В. В. Основные принципы и особенности психотерапии детей и подростков. — В кн.: Вопросы психотерапии. — М., 1972, с. 32-40. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. — М., 1979. Ковалев В. В., Буянов М. И. Основы психотерапии детей и подростков. — В кн.: Психиатрия детского возраста. — М., 1979, с. 562— 584. Ковалев В. В., Шевченко К. С. Невроз навязчивых состояний у детей и подростков. Методические рекомендации. — М., 1980. Козлов В. П. Профилактика и психотерапия фобических состояний у детей. — В кн.: Проблемы психопрофилактики нервных и психических расстройств. — Л., 1976. с. 24—27. Козлов В. П. Коррекция одностороннего воспитания детей в семье. — В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1978, с. 93—96. Коган А. Г. Лечебная педагогика в детском санатории. — Л., 1977. Конончук Н. В. О патогенетическом значении различий в формах реагирования в ответ на жизненные трудности. В кн.: Проблемы психопрофилактики нервных и психических расстройств. — Л., 1976, с. 68-72. Консторум С. И. Опыт практической психотерапии. — М., 1962. Красногорский Н. И. Труды по изучению высшей нервной деятельности человека и животных, т. 1. — М., 1954. Кудрявцева В. П. Два основных принципа психотерапии и лечебной педагогики в детском возрасте. — В кн.: Тезисы Всесоюзн. научно-практ. конф. по психиатрии детского возраста. — М., 1957, с. 38— 39. Кудрявцева В. П. О психотерапии у детей со слабой нервной системой. — В кн.: Вопросы психотерапии. — М., 1958, с. 147—154. Кулаков В. Психология внушения. — Иваново, 1978. Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития. — М., 1970. Лакосина Н. Д. Некоторые особенности психотерапии в пограничной психиатрии. — В кн.: 6-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, т. 1. — М., 1975, с. 495—497. Ласков Б. И., Креймер А. Я. Энурез. — М., 1975. Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов. — Л., 1974. Липгарт Н. К. Современные методы лечения больных с неврозами. Методические рекомендации. — Харьков, 1974. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.—Л.: Медицина, 1977. Личко А. Е. Особенности психотерапии подростков в зависимости от типа акцентуации характера. — В кн.: 3-й Междунар. симпозиум социалистических стран по психотерапии. — Л., 1979, с. 156- 158. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. —Л., 1979. Личко А. Е., Скроцкий Ю. А., Эйдемиллер Э. Г. Психотерапия при психопатиях и акцентуациях характера у подростков. — В кн.: Вопросы психотерапии. — Харьков, 1977, с. 115—118. Макаренко А. С. Методика организации воспитательного процесса. — М., 1950. Местиашвили М. Г. К психологической природе постгипнотического внушения. — В кн.: Вопросы психотерапии. — М., 1966, с. 54. Мишина Т. М. Психологическое исследование супружеских отношений при неврозах. — В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1978, с. 13—20. Мохина И. В. К вопросу о психологии межличностных отношений в браке. — В кн.: Психология и медицина. — М., 1978, с. 411-413. Мягер В. К. Критерии эффективности психотерапии. — В кн.: Клинико-психологические исследования личности. —Л., 1971, с. 237-239. Мягер В. К. Общие принципы и методика семейной психотерапии у больных неврозами. — В кн.: Тезисы докладов конф. по психотерапии. — М., 1973, с. 83—87. Мягер В. К. Дизицефальные нарушения и неврозы. — Л., 1976. Мягер В. К. и Мишина Т. М. Семейная психотерапия при неврозах. Методические рекомендации. — Л., 1976. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Л., 1960. Мясищев В. Н. Значение проблемы неврозов, ее современное состояние и задачи ее разработки. — В кн.: Пограничные состояния. — М., 1965, с. 15-23. Мясищев В. Н. Развитие учения о неврозах и психотерапии. — В кн.: Вопросы психиатрии и невропатологии. — Л., 1968, с. 64—72. Мясищев В. Н. Психотерапия как система средств воздействия на психику человека в целях восстановления его здоровья. — В кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1973, с. 7-20. Мясищев В. Н. и Карвасарский Б. Д. Некоторые теоретические и практические выводы из изучения 1000 больных отделения неврозов. — Журн. невропатол. и психиатр., 1967, в. 6, с. 897—900. Немчин Т. Л. Клинические особенности страха при неврозах. — В кн.: Вопросы психиатрии и невропатологии. — Л., 1965, с. 209-217. Обозов Н. Н. Межличностные отношения. — Л., 1979. Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста. — М.; Л., 1934. Остова Е. А. К вопросу о значении возрастного фактора в построении психических отклонений в дошкольном возрасте. — Сов. невропатол., психиатр, и психогиг., 1932, в. 8, с. 377—385. Остова Е. А. и Ижболдина О. Ф. К вопросу о психогигиенической и психопрофилактической работе в массовом детском саду. — В кн.: Вопросы психоневрологии детей и подростков. — М., 1934, с. 180-198. Пакшвер И. Г. О различных методах лечебно-педагогического воздействия при невротических и психопатоподобных состояниях у детей и подростков. — В кн.: Материалы 3-й Всеросс. конф. по невропатологии и психиатрии детского возраста. — М., 1971, с. 271-272. Певзнер М. С. Некоторые вопросы организации лечебно- педагогической работы. — В кн.: Вопросы психиатрии детского возраста. — М., 1962, с. 204-210. Пивоварова Г. Н. Затяжные реактивные состояния у детей и подростков. - М., 1962. Пивоварова Г. Н. и Симеон Т. П. Неврозы детского и подросткового возраста. — В кн.: Неврозы. — Петрозаводск, 1956, с. 58— 64. Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор. — М., 1962. Рожнов В. Е. Лекции по психотерапии. — М., 1971. Рожнов В. Е., Лившиц Л. С. Лечебные внушения в парадоксальной фазе естественного сна. — В кн.: Тезисы докладов конф. по психотерапии. - М., 1973, с. 97-101. Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3. Особенности психотерапии детей и подростков. — В кн.: Руководство по психотерапии. — М., 1974, с. 259-272. Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. — М., 1974. Самойленко Н. С. Применение ритмики при работе с нервно- больными людьми. — В кн.: Психопатология и психопрофилактика детского возраста. — М., 1929, с. 108—115. Симеон Т. П. Реактивные состояния и патологические развития личности в раннем детском возрасте. — Сов. невропатол., психиатр, и психогиг., 1934, в. 1, с. 121 — 138. Симеон Т. П. Реактивные состояния у детей, бывших в условиях оккупации. — Невропатол. и психиатр., 1944, в. 3, с. 40—45. Симеон Т. П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение. — М., 1958. Симеон Т. П., Модель М. М. и Гальперин Л. И. Психоневрология детского возраста. — М., 1935. Социальная адаптация детей в дошкольных учреждениях. — М., 1980. Спиваковская Л. С. Нарушения игровой деятельности. — М., 1980. Стрельчук И. В. О некоторых физиологических механизмах гипнотерапевтического воздействия. — В кн.: Вопросы психотерапии. — М., 1966, с. 27-29. Сухарева Г. Е. Опыт лечебной педагогики. — Педологич. журн., 1924, № 3/6, с. 95-106. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста, т. 2.-М., 1959. Сухарева Г. Е., Лапидес М. И. О работе психоневрологического кабинета для детей и подростков при психоневрологическом диспансере и детской поликлинике. — М., 1959. Сухарева Г. Е. и Юсевич Л. С. Психогенные патологические реакции (неврозы). — В кн.: Многотомное руководство по педиатрии, т. 8.-М., 1965, с. 332-352. Ташлыков В. А. Клинико-экспериментальное исследование взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии. — В кн.: Неврозы и пограничные расстройства. -Л., 1972, с. 38—43. Токарский А. А. Гипнотизм в педагогике. — М., 1895. Трифонов О. А. К динамике неврозов, начавшихся в детском возрасте. — В кн.: Клиническая динамика неврозов и психопатии. — М., 1967, с. 87-101. Тупицын Ю. Я. Клинико-психологическис аспекты диагностики и лечения истерии. — В кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1973, с. 86—91. Ушаков Г. К. Профилактика нервно-психических расстройств у детей. — М., 1966. Ушаков Г. К. Детская психиатрия. — М., 1973. Файнберг С. Г. К патогенезу реактивных состояний у детей. — В кн.: Вопросы детской психоневрологии. — Л., 1961, с. 333—338. Файнберг С. Г. Особенности психотерапии у детей. — В кн.: Тезисы докладов конференции по психотерапии. — М., 1973, с. 127-131. Федоров А. П. Эффективность лечения больных неврозами и ее клинико-психологические критерии. — В кн.: Проблемы медицинской психологии. — Л., 1976, с. 299—301. Харитонов Р. А., Хрипкова Л. М. Две психологические игровые методики в клинике детской психиатрии. — В кн.: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. — Л., 1976, с. 130—132. Шварц И. Е. Внушение в педагогическом процессе. — Пермь. 1971. Шевченко Ю. С. Опыт организации амбулаторного психотерапевтического приема детей и подростков. — В кн.: IV симпозиум детских психиатров социалистических стран. — М., 1976, с. 375—378. Эльконин Д. Б. Психология игры. — М., 1978. Эйдемиллер Э. Г. Особенности семейной психотерапии в подростковой психиатрической клинике. — В кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1973, с. 110—120. Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении. —Л., 1958. Abramovitz С. V. The Effectiveness of Group Psychotherapy with Children. — Arch. Gen. Psychiat., 1976, v. 31, N 3, p. 320-326. Ackerman N. W. The Psychodynamics of Family Life: Diagnosis and Treatment of Family Relationships. — N. Y., 1958. Adler A. Ober Den Nervosen charakter. — Munchen, 1928. Adler A. Die Technic der individual Psyhologie. Erster Teil. — Munchen, 1928; Zweiter Teil.- Munchen, 1930. Alien F. Psychotherapy with children.—N. Y., 1942. Anderson H., Marrone R. T. Group Therapy for Emotionally Disturbed Children; A Key to Effective Education.—Am. J. Orthopsychiat., 1977, v. 47, N I, p. 97-103. Axline V. M. Play therapy.—Boston, 1947. Bandura A. Principles of Behaviour Modification.—N. Y., 1969. Beal Cl. Utilisation de 1'expression corporelle dans un but psychothcrapique. — Rev. Neuropsychiat. infant., 1971, v. 19, N 9—10, p. 565-571. BellJ. E. Family Group Therapy. - N. Y. 1957. Berge A. Psychotherapie du groupe familial — Rev. Neuropsychiat. infant 1965, t. 13, N 9, p. 652-657. Воuchal М., Dufkova D., Robes M. Thematicka psychoterapeuticka skupina. — Cesk. psyciat., 1973, N 3. 1. 163-170. Bromwich R. M. Focus on Maternal behaviour in infant intervention.—Am. J. Orthopsychiat., 1976, v. 46, N 3, p. 439—446. Buckle D., Lebovici S. Ребенок в семье. — В кн.: Семейная психиатрия и проблемы психогигиены в Европе. ВОЗ, т. 28.—Женева, с. 41—48. Carroll E. I. Treatment of the Family as a Unit.—Pensilv. Med. J. 1960 v. 63, p. 57-62. Carman I. De la possibilite chez 1'enfant d'une psychotherapie par ie jeu sans interpetation.—Rev. Neuropsychiat. infant., 1973, t. 21, N 9, p. 543-550. Cosnier L, Kohler C., Bonnefov S. A propos d'une experience de psychanalyse dramatique de groupe chez 1'enfant.—Rev. Neuropsychiat. infant., 1971, t. 19 N 9-10, p. 498-517. Dellaert R., Nultin B. L'expression corporelle spontancc de themes librement choisis.—Rev. Nevropsychiat. infant., 1969, t. 17, N 6—7, p. 435—442. Duche I. D. Psychotherapies de 1'enfant — Paris, 1967. Erikson E. H. Toys and reasons. In: Child psychotherapy: practice and theory/ Ed. M. R. Haworth—N. Y., 1964, p. 3-11. Erikson Е. И. Identity: Youth and Crisis.-N. Y., 1968. Eysenck H. Learning theory and behaviour therapy.—J. Med. Sci. 1959 v. 105, p. 61-75. Frank J. D. Jak leery psychotherapia. — Psychotherapia, Krakow, 1977, b. 20 c. 3-10. (Freud S.) Фрейд З. Лекции по введению в психоанализ. Вып. 1—2. Пер. с нем.—М., 1922. Freud S. New introductory lectures on psychoanalysts (1932—1933).-Compl. Psychol. Works, 1944, v.22, p. 1-182. Freud S. The Psycoanalytical Treatment of a Child. Lectures and EssaysGardner R. A. Dramatized Slorylelling in Child Psychotherapy.—Acta paedopsychiat., 1975, v. 41, N 3, p. 110—116. Ginott H. 0. Group Psychotherapy with Children—N. Y., 1961. uraham Ph. Management in Child Psychiatry: Recent Trends.—Brit. J. Psvchiat., 1976, v. 129, p. 97-108. Hagman R. R. A study of fears of children of preschool age.—J. exp. Educ 1932, Nl.p. 110-130. Horney K. Neurosis and Human Growth.—N. Y., 1950. Howells I. 0. Theory and Practice of Family Psychiatry.—Edinburg, 1968. (Hug-Helmuth И.) Гуг-Гельмут Г. Новые пути к познанию детского возраста. Пер. с нем. — Л., 1926. Jones М. С. The elimination of children's fears.—J. exp. Psyc., 1924, N 7, p. 382-390. Jung C. G. Analytical Psychology. Its Theory and Practice. — N. Y., 1970. Kessterl. W. Psychopathology of childhood,—N. Y., 1966. Klein M. Die Psychoanalyse des Kindes — Basel, 1971. Krauss C., Scholz V., Knopfel M. Konfliktspiel lind dessen Modifizierung im Behandlungsverlant von Kindern.-Psychiat. Neurol. med. Psychol., (Lpz.), 1977, N 10, S. 606-609. (Kretschmer Е.) Кречмер Э. Медицинская психология. Пер. с нем.—М., 1927. Krevelen D. A. On the Use of the Family Drawing Test. — Acta paedopsychiat., 1975, v. 41, N3, p. 104- 109. Lamontague V. La therapie comportementable en psychiatric infantile.—Rev. Neuropsychiat. infant., 1975, t. 23, N 5—6, p. 249—266. Lebovici S. Psychodrama as applied to adolescents.—J. child, psychol. psychiat., 1961, N 1, p. 298-305. Lehmann G. Erfahningen mit dem Stegreifmarchenspiel im Rahmen der klinischen Psychotherapie — Psychiat. Neurol. med. Psychol. (Lpz.), 1968. N 10, S. 374-380. Levy D. M. Release therapy.—Am. J. Orthopsychiat., 1939, N 9, p. 913-936. (Mayor А.) Майер А. Проблема преподавания психиатрии на основе генетически динамического направления.—Сов. психоневрол., 1934, в. 2, с. 17—31. Male P., Girard-DoumicA., Benhamon F. L'Abord la Technique et 1'importance des psychotherapics du premier age.—Rev. Neuropsychiat. infant., 1969. t. 17, N 12, p. 847-850. Monod M., Basse J. Psychotherapie de groupe aupres d'adolescents presentant des troubles de expression.—Rev. Neuropsychiat. infant., 1965, v. 13, N 12, p. 867-872. Moreno J. L. Group psychotherapy — N. Y., 1946. Moustakas C. E. Psychotherapy with children. The Living Relationship.—N. Y., 1970. Pearson G. Emotional disorders of children.—N. Y., 1949. Rogers C., Kinget 0. M. Psychotherapie et relations humaines. Theoric et pratique de la therapie non- directive. — Louvain — Pans, 1965. (Rousseau) Руссо Ж. Ж, Эмиль, или О воспитании. Пер. с франц.—1896. (Sandler I.) Сандлер И. Гемпстедская детская клиника. — В кн.: Семейная психиатрия и проблемы психогигиены в Европе. ВОЗ, т. 28,- Женева, 1966, с. 128-143. Schachter R. S. Kinetic Psychotherapy in the treatment of Child. — Am. J. psychother., 1974, v. 28, N 3, p. 430-437. Slavson S. R. An introduction to group therapy. — N. Y., 1943. Skynner A. C. Systems of Family and Marital Psychotherapy.—N. Y., 1976. Spiel W. Therapie in der Kinder — und jugendpsychiatrie — Stuttgart, 1976. Sullivan H. S. The Interpersonal Theory of Psychiatry. — N. Y., 1953. Testemale G., Monod M., Widlocher D. Psychotherapie d'childs et d'adolescents par ie psychodrame.— Rev. Neuropsychiat. infant., 1971, t. 19, N 9-10, p. 485-495. (Volgyesi F. А.) Велъдеша Ф. А. Гипнотерапия при нарушениях органического и психического происхождения у подростков.— Журн. невропатол. и психиатр., 1965, в. 7, с. 1097—1099. Vitle-Bourgoin E. A propos d'une methode de psychotherapie de 1'enfant prodiquce par la mere elle- meme, slir un mode de satisfaction regressives et sous controle d'un psychotherapie.—Paris, 1962. Wolpe J. Psychotherapy by Reciprocal Inhibition.—Stanford, 1958. ССЫЛКИ 1) Захаров А. И. Психологические особенности восприятия детьми роли родителей. — Вопр. психол., 1982, в. 1. с. 59—68. 2) Захаров А. И. Экспериментальное исследование внушаемости как личностно-детерминированного процесса. — В кн.: Психические состояния. Экспериментальная и прикладная психология, вып. 10, ЛГУ, 1981, с. 114—125. 3) Аркин Е. А. Ребенок в дошкольные годы. М., 1968, с. 129. 4) Аркин Е. А Ребенок в дошкольные годы. М , 1968, с. 217—218. 5) Гиляровский В. А. Психиатрия. М., 1938, с 719. 6) Freud S. The Сomplete Psychological Works. Stanford ed. 1944, v. 22. p. 57—77. 7) Huq-Helmuth Н. Новые пути к познанию детского возраста. Пер. с нем., Л., 1926, с. 63. 8) Rogers С., Kinget G. Psychotherapie et relations humames. Theorie et pratique de la therapie non- directive. Lohvain-Pans, 1965, p. 209. 9) Руссо Ж. Эмиль, или О воспитании. М., 1896, с. 228.
|
