Иштван Харди

ВРАЧ, СЕСТРА, БОЛЬНОЙ

К оглавлению

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА VIII.
БЕЗ РЕШЕТОК...
ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ

«Тот врач, который хорошо понимает существо использования системы исключающей любые насильственные средства, хорошо знает, что его лучшими помощниками являются сестры ... . Часто они влияют на больных лучше самого замечательного лекарства ... Врач может поручать им самые щепетильные задания, вверять в их руки счастье больных, и прежде всего, конечно, уход за этими больными.»

(I. Conolly: The Treatment of the Insane without Mechanical Restraint.London 1856.)

О значении психиатрии.
- О некоторых спорных взглядах.
- Развитие психиатрических лечебных учреждений.
- Психиатр.
- Санитары, сестры.
- Контакт между больным и сестрой.
- Необходимость понимания больного и трудности на пути такого понимания.
- Переживания страха и тревоги.
- Активность-пассивность и степень близости в отношениях между лечащим персоналом и больными.
- Агрессивный больной.
- Необщительный, замкнутый больной.
- Несчастные случаи.
- Прием вновь поступивших больных.
- Посещение больных психиатрического отделения родными и близкими.

О расстройствах сознания.
- О неврозах.
- Психология работы с больными при невротических жалобах.
- Проблема депрессии.
- Психопатии.
- Проблема шизофрении.
- Параноидные состояния.
- Эпилепсия.
- Алкоголизм и мероприятия по борьбе с ним.
- Токсикомании.

Несмотря на развитие науки, и в наши дни, к сожалению, все еще продолжает существовать множество различных предрассудков. Презрительное отношение к психически больным людям, отрицание психиатрии на почве этих предрассудков известны во всем мире, как и другие подобные этим явления (см. сообщения Всемирной организации здравоохранения, особенно [346]). Все более актуальным становится создание во всех больницах специальных психосоматических отделений, в задачу которых входила бы и психиатрическая помощь -- в ходе удовлетворения повседневных запросов лечебной деятельности. За рубежом уже существуют такие отделения в обычных больницах (например, детские, терапевтические отделения такого профиля), внутри которых действуют и психиатрические кабинеты. В нашу эпоху, когда достигнутое развитие создает все больше возможностей для того, чтобы с окон психиатрических отделений постепенно исчезли решетки, чтобы открылись их двери, должны быть разбиты и оковы всяких предрассудков. Перед наукой и практикой должен открыться свободный путь, целью ее должно быть не только излечение психических заболеваний, но и стремление к более полному излечению человека при любом заболевании, более того, она должна способствовать наиболее гармоничному развитию даже здоровых («нормальных») людей.

В сознании людей все еще живут такие представления о психиатрии и о психических явлениях, которым уже давно пора бы кануть в прошлое [346].

Таково объяснение этих явлении с точки зрения магии, участия сверхъестественных сил, тот пессимистический подход к судьбе психически больных людей, на основе которого их состояние рассматривается, как божье наказание, предначертание рока, неизбежность. На подобный примитивный подход к психическим явлениям указывает и уже упоминавшееся презрительное, отрицательное отношение к психически больным.

Чрезвычайно вредно на основе отсутствия соматических симптомов отрицать значение психических заболеваний, отказываясь от признания реальных фактов.

Морализирующий, кодифицирующий подход указывал на якобы защитное поведение общества; излюбленное выражение сторонников этого подхода, используемое ими для обозначения психической болезни, -- «личная и общественная опасность», средство же против нее -- решетка.

Уже в эпоху появления законов относительно психических заболеваний и страдающих ими людей этот подход был спорным, хотя в то время возможности лечения были еще очень ограниченными [275, 346]. Такое поведение общества, защищающегося от опасности психических заболеваний решетками, не только приводит к тому, что психиатрические учреждения становятся неприступными крепостями, но и является серьезной помехой на пути выздоровления, реабилитации больных, их возвращения в коллектив. Это-то и приводит к т. н. «психиатрии вращающихся дверей»: больные в результате такого подхода общества, в результате предрассудков, подозрительного отношения к ним не находят места в жизни.

Часто они очень скоро после выхода из психиатрических учреждений вновь возвращаются в закрытые отделения, становятся их «завсегдатаями».

Спорные воззрения встречаются и среди различных научных подходов.

Сторонники теории фатальной наследственности считают бессмысленным лечение «живых трупов». Те же, кто придает чрезмерное значение внешним факторам, факторам среды, на основе своего одностороннего подхода считают все явления конечными, определенными, вечными, поскольку «среда сделала свое дело» и изменить ничего нельзя.

В противоположность всем этим теориям и толкованиям естественнонаучный подход на основе глубокого действительного познания человеческой личности, умственных способностей, личностных сил, эмоционально-волевых способностей человека может сделать очень многое в интересах формирования у общества соответствующих взглядов, соответствующего подхода.

Необходима очень широкая просветительная работа, только таким путем могут быть преодолены устаревшие взгляды, предрассудки и предубежденность. Нужно стремиться к формированию подхода гуманного, основанного на глубоком понимании, оценке и уважении человеческой личности. Нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространялись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги были знакомы с ее проблемами и с теми огромными возможностями, которые предоставляет в этой области наука. Если общественное мнение будет относиться к психически больным людям не с точки зрения энергичной самозащиты от «опасности», а стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут быть достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями.

Применение в наши дни различных видов психиатрической помощи может оказывать благотворное влияние не только на психически больных, но и больных с другими заболеваниями.

Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреждениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, «тюремные» коридоры. Появляются и новые формы, хотя поиски в этой области все еще продолжаются, причем при разработке новых архитектурных форм учитываются и специальные запросы этой отрасли медицины. В большинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному человеку, создав вокруг него дружескую, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ношение больными их личного платья, высокая культура питания, радио, телевизор, библиотека. Однако и у всего этого были свои противники: для чего эстетика, современность в психиатрическом отделении, где в большинстве своем пребывают люди, оторвавшиеся от действительности, психически больные, в значительной части страдающие шизофренией? Сейчас уже доказана полная несостоятельность такой точки зрения, поскольку влияние среды имеет чрезвычайное значение именно на таких больных, она способствует их возвращению к действительности [ 110] .

Значительное развитие претерпели и амбулаторные учреждения, использующие различные современные методы лечения, широкие возможности психотерапии. Основное их преимущество состоит в том, что больные лечатся здесь без изоляции из привычной среды, привычного своего окружения, условий жизни. Свобода действий, непосредственные человеческие контакты способствуют высокой результативности амбулаторной работы (см. главу XV).

Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного и стационарного лечения, явились дневные стационары, которые впервые возникли в Советском Союзе в 30-ые годы. Здесь больных лечат, проводят с ними психотерапевтические занятия в ходе дня, на ночь же их отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных существует множество различных вариантов этой формы лечения.

Большие достижения в области трудотерапии и психотерапии, использование современных методов лечения привели ко многим принципиально новым выводам, которые создали возможность более эффективного лечения психически больных. Среди этих возможностей следует прежде всего указать на мысль о свободе [280,346]. Глубоко ошибаются те, кто думает, что вопрос о свободе больного сводится к освобождению от замков. С помощью хорошей постановки работы и должного обращения с ним психически больной человек сумеет выразиться и выразить себя, в этом и состоит психология -- «ключевая проблема» -- вопроса о свободе [30, 149] .

Свобода означает и свободу действий, передвижения, что определяется состоянием больного и условиями его лечения. Например можно способствовать тому, чтобы больной встречался с семьей, наведывался домой, если обстановка и условия жизни в семье хорошие, семья проявляет глубокое внимание к больному и его болезни. Если же близкие больного настроены враждебно, мы всеми силами должны препятствовать встречам больного с ними. Очень важное понимание стремления больного к деятельности, способствование проявлению необходимой активности, создание условий для этого и оценка результатов такой активности больного. Все это и составляет задачи хорошо работающего лечащего коллектива. Иными словами: благотворное влияние среды,-- так называемая милиотерапия -- осуществляется в хорошем контакте лечащего персонала с больными, в хорошем обращении и в целенаправленных занятиях с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и больным, санитаром-сестрой-больным, психиатром-сестрой-больным.

В наши дни уже можно говорить и о социотерапии: о лечебном воздействии коллектива. Это нашло свое проявление и в использовании в психиатрических учреждениях такого метода лечения, как «терапевтический (лечебный) коллектив» (Therapeutic Community, [162]). При этом -- в результате осуществления принципов социальной психологии, групповой психотерапии -- продолжает улучшаться атмосфера, окружающая больных, актуализируются возможности их возвращения в общество.

Об этом свидетельствуют и проведенные в Венгрии исследования [102].

Различным может быть и подход к больным у самого психиатра. У одного -- это прежде всего интерес к практическим вопросам лечебной деятельности; развитая «терапевтическая жилка». Интерес другого психиатра может быть направлен в основном на изучение вопросов патогенеза.

Сущностью фармакологического подхода является изучение воздействия различных лекарственных препаратов: какие лекарства оказывают наиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группы симптомов, каким путем это воздействие осуществляется и пр. Все это означает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение .

Однако каков бы ни был подход и круг интересов того или иного психиатра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способности понимания психопатологических явлений и проведения определенной психотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельности психиатра и является глубокое понимание им своих больных и работа с ними именно на основе этого понимания. Всякая профессия оказывает формирующее воздействие на тех, кто избрал ее. В частности, при проведении психотерапии необходимо «определенное совершенствование личности врача» [16]. Психиатрия -- в противоположность различным ошибочным взглядам и предрассудкам -- преобразует врачей-психиатров не в патологическом направлении, а до некоторой степени обогащает их личность, давая тем самым возможность углубленного понимания как здоровых, нормальных, так и патологических процессов, что так важно в деле лечения больных .

Санитары, работающие с психически больными, сейчас уже тоже не те, что были когда-то. В старину в них видели стражей, обладающих такой физической силой, которая служила залогом, гарантией безопасности для окружающих [346]. Роль их, предъявляемые к ним требования изменялись по мере того, как от охраны больных переходили к их лечению, основанному на глубоком понимании того или иного заболевания. Так постепенно из стражника санитар становился медицинским работником, понимающим больного, служащим ему поддержкой, принимающим соответствующее участие в его лечении. Он оказывает целебное воздействие не только с помощью своих умелых рук, не только своим прилежанием, но и своим личным воздействием, «обаянием своей личности», излучаемой ею заботой, оптимизмом. Участие, способность понять, -- лучшая опора для человека, попавшего в беду и ищущего поддержки. Никогда нельзя забывать о том, что психиатр, сестра и санитар -- все это лечебно воздействующие факторы, одинаково влияющие «лекарства». Запросы, предъявляемые в наше время к личности, работающего с психически больными, основываются на следующем: специальные знания, постоянный интерес к выполняемой работе, постоянно растущий уровень подготовки, здоровая личность. В специальной литературе множество раз указывалось на тот вред, который могут причинить в работе с психически больными люди с нездоровой психикой, ищущие в этой работе разрешения своих личных психических конфликтов. Нельзя забывать о том, что работа людей, осуществляющих уход за психически больными, в корне отличается от работы по уходу за больными иного профиля, поскольку наряду с навыками по физическому уходу за больными они должны освоить и навыки психического воздействия [149, 212]. Кроме привычных задач, связанных с уходом за больными, -- измерение температуры, раздача лекарств, заправка постелей, им приходится еще проводить и иную работу с больными. Среди них очень многие осваивают определенные методы занятий с психически больными, становясь, например, специалистами по трудовой терапии.

Личность санитаров и сестер может воздействовать на состояние больных различно. Сильные, решительные личности вызывают у незрелых, инфантильных больных чувство уверенности, в то время как параноидные больные могут вступать с ними в резкие столкновения. Человек шизотимного склада, легче, чем кто-либо, может понять страдающего шизофренией [212]. Однако все это не освобождает людей, осуществляющих уход за психически больными, от необходимости постоянно развивать, расширять и совершенствовать свои знания, свои личные качества. Работающие с психически больными наиболее удовлетворяют запросам своей профессии, если способны понять переживания доверенных им больных, соответственно откликнуться на них, охватить их во всей полноте и сложности. Прежде всего это выражается в умении понять различные заявления, выражения больных, индивидуальные особенности их.

В учреждении, где хорошо организована работа, в ходе эффективной милиотерапии четко определена роль каждого члена лечащего коллектива. Каждый работник знает, каковы его обязанности и где их границы. Сестра не замещает врача, не делает того же, что он, не проводит методической, индивидуальной психотерапии, она по-своему работает с больными, оказывает на них психическое воздействиет. В этой области суть ее обязанностей состоит в наблюдении патологических проявлений у больных, в стремлении понять их, регистрировать. Ее поведение и реакции должны успокаивающе воздействовать на больных.

Как же работает сестра с психически больными? Какова психологическая техника этой работы? В нашу задачу не входит ознакомление с техникой психотерапии, трудовой терапии, групповой психотерапии, это цель определенных специальных работ [103, 280]. По вопросам о занятиях с больными мы еще раз указываем на то, что было уже изложено в главах II и III: на важность контактов, правильных отношений между лечащими и лечащимися, сестрой и больным, врачом, сестрой и больным, на технику выслушивания больных и формирования контактов с ними (см. ещё (263, 278,286]). Все это следует в этой области развивать дальше, углублять и соответственно использовать. Многие говорят о «терапии поведения» [149], другие -- о «психодиететике» [223]. Значение и того и другого состоит в том, что в психиатрии -- откуда, собственно говоря, и началось развитие техники психологической работы с больными любого профиля -- уже само по себе развитие и совершенствование поведения медицинского персонала может привести дальнейшим успехам в лечебной деятельности. В нашем поведении заключено множество таких сил, которые могут оказать больному помощь. Терапия поведения начинается вышe-упоминавшегося умения выслушать больного. Сестра может многое сделать уже лишь тем, что умеет понять доверенного ей больного, следить за ходом его мыслей. Понять психически больного -- задача совсем не легкая. Психически больные в корне отличаются от больных иного профиля прежде всего нарушением познавательной деятельности, нарушением правильных связей с действительностью. Больные вступают в столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие здоровому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Вот примеры таких болезненных мыслей: в пищу больным подмешивают яд, через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно следят за ними, по радио говорят о них, газетные статьи пишут о них и пр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться в них, суметь определить патологический строй этих мыслей совсем нелегко. Всем, кому свойственно стремление понять психически больного, приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими трудностями.

Устарел тот взгляд, что при наличии у больных навязчивых или бредовых идей не может быть места возражениям. Такое утверждение преследовало цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчивыми или бредовыми идеями, но не содержало того высокого по своему уровню требования, которое основано на том, что избежание споров и столкновений само по себе еще не достаточно, суть заключается в интенсивном, непосредственном контакте с больными. В таких случаях предъявляется требование понять больного, причем требование различных вариантов, разнообразия в умении понять. Естественно, следует избегать снисходительной рациональности в спорах. Хорошая сестра умеет следовать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особенно трудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениям в адрес лечащих их людей. Например, нередки такие обвинения, не сестра ли подмешала мне что-то в пищу? не она ли тайком лишает меня половой силы по ночам? и пр.

Особенно трудно понять, спутанного, беспокойного больного. Разорванность и несвязность мышления при острой шизофрении или состояние спутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызвать у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без предвзятости, с должным вниманием попробуем следить за этой спутанной речью, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже при лечении больного. По мере ослабления спутанности, улучшения состояния больного повторяющиеся высказывания его становятся все более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокойный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мыслями, тоже совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к реакциям окружающих.

Важным в работе с психически больными является и умение сестер понять эмоционалъный мир больных, мир их чувств. Здесь уже понимание скорее сводится к прочувствованию, означая высокое искусство в работе.

Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными -- и вообще за больными всех профилей [343, 345, 346] -- прежде всего возникла в результате деятельности психиатров. Высокой школы требует умение прочувствовать, соответственно откликнуться на все переживания больных, на чувства напряженности, порывы страстей, которые свойственны больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, ревность, тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может оказать значительную помощь страдающему человеку.

Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых больной -- поскольку он постоянно занят ими -- после беседы с врачом говорит и сестре. Колебания чувств, хроническая робость и нерешительность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни больного. Большая помощь -- поддержка сестры, сочувствие и понимание с ее стороны. Сочувствие, солидарность всегда важнее, чем дача советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональных знаний, родившихся без методического понимания основ происходящего. Дача советов входит в задачу врача (151). Опасно и то «морализаторское поведение», путем которого сестра одним ударом пытается разрубить Гордиев узел, разрешить проблему (например, «бросьте вы эту ужасную женщину!» -- говорит она охваченному ревностью параноидному больному).

Особенно необходимо понимание людям, охваченным переживаниями страха, мучигпелвтго беспокойства (см. главу V). У больных закрытых отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более серьезными формами страха и тревоги, чем в обычной медицинской практике. Тревожная депрессия может проявляться со страшной силой и выразиться в боязни всех и всего, в страшном трепете перед всем на свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, отрешиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встречаются и такие реакции, когда невыносимый страх находит свое проявление в двигательном беспокойстве.

Переживания страха и тревоги, «апокалиптические» по своей силе, могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавых сцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко сопровождаются эмоциональными потрясениями страшной силы, которые ставят врача и сестру в очень трудное положение. Сами бредовые идеи могут содержать много ужасающих элементов. Бред преследования, отравления, самообвинения может держать больных в тисках постоянного страха и тревоги.

Понять эти переживания нелегко, поскольку -- как об этом уже говорилось выше -- здесь следует учитывать не только страхи больных, но и тех, кто их лечит. Страхи, испытываемые самой медицинской сестрой, могут приобретать различные формы. Это не только мешает ей понять больного, борющегося с сильным беспокойством, очень взволнованного, но и влияет на состояние других обслуживаемых ею больных. Учет всего этого, продумывание, анализ могут значительно продвинуть вперед дело ухода за психически больными, работы с ними, понимания и лечения их [149].

Стрax перед самими психически больными тоже имеет не последнее значение, и хотя на современном уровне развития техники ухода и лечебной деятельности он кажется уже преодоленным, на практике с ним всетаки приходится встречаться. Так, например, сестры могут бояться физической силы отдельных больных, вспышек их гнева или же неожиданного проявления иных патологических симптомов. Особенно опасно, если сестры, санитары передают друг другу сведения об «устрашающих» качествах отдельных больных, возникает настоящий миф, повествующий об опасности этого больного, вокруг него вырастает непроницаемая стена; его устрашающая репутация может послужить серьезным препятствием в деле его излечения [286] .

На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственно коснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром-сестрой-больным. Если в других отраслях медицины в деле установления контакта, целесообразных, способствующих исцелению больного отношений мы руководствуемся сформировавшимися обычаями, правилами этики и не в последнюю очередь -- опытом, подсказываемым нам миром своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказывается совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, ко всему остывшей, замкнувшейся в себе личностью, или же с больными, отличающимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, вспышкам гнева, с больными, для которых иногда могут быть характерны и эротические проявления, служить делу их.выздоровления -- задача трудная. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые идеи которых, а подчас, и значительные проявления агрессивности связаны с лечащими их людьми. Больные жалуются на них, шумят, придираются.

Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. Это чувство в соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют использовать на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению к больным - - такие составные элементы контакта с ними, которые оказывают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток любви и внимания, могут послужить компенсацией различных обид, полученных в семье, в детском или взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к больным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство виновности, чувство своей неполноценности, агрессивность.

Сейчас мы уже знаем, что хороший контакт может быть найден и с психически больными, он зависит от хорошей обстановки, от основательности знаний, от условий работы и обращения с больным.

На практике изо дня в день перед нами встает вопрос о расстоянии между больным и членами лечащего коллектива. Насколько мы можем приблизиться к больному? Насколько можем мы позволить ему приблизиться к нам? Это такие вопросы, ответ на которые, кроме учета конкретных местных условий, определяют наши знания и опыт. Заранее готовых формул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больными так же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная близость сама по себе оказывает лечебное воздействие, когда, например, депрессивный больной чувствует, что он не один, что его поддерживают.

Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую роль получает и вопрос об активности и пассивности. Кажется естественным что личность больного, форма его заболевания определяют степень активности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к больному в состоянии маниакального возбуждения необходимо более пассивное, более снисходительное поведение, чем по отношению к подавленному депрессивному больному; установление контакта с молчаливым ступорозным больным, попытки пробудить его активность требуют значительно больших усилий .

Поддерживающее поведение также очень сложно, понять его совсем не просто. Сестра чувствами, оценками выражает свою поддержку по отношению к больному. Это роль матери, учащей ребенка ходить и стремящеюся каждый удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успеха. Она учитывает все реакции больных, стремится повысить их самооценку -- речь идет особенно о поддержке замкнувшихся в себе, неспособных к приспособлению, к деятельности депресеивных больных. Такое вселяющее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестер может оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ко всему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период ухода за больным с состоянием измененного сознания.

В дальнейшем нам хотелось бы выделить некоторые важные проблемы специальных, индивидуальных занятий с больными, находящимися в различных болезненных состояниях: агрессивно-настроенных, отрешенных, либо стремящихся к самоубийству.

Мы уже занимались психологией работы с агрессивными больными (см. стр. 31). В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии, широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически подходя к современной психиатрической специальной литературе, в первое мгновение можно было бы подумать, что двигательное возбуждение, агрессивные проявления, открытое нападение -- явления устаревшие.

К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрической науки были созданы возможности того, чтобы изменились наши взгляды на это явление. Раньше психически больного считали опаснейшим существом, «бешеным», вредителем в обществе. Результат -- плохое обращение с больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду этих неправильных взглядов общества психические заболевания оказались в категории «индивидуальных и общественных опасностей». В наши дни важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понимание, хороший контакт с больным и профилактика. У большинства агрессивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больным, хороший контакт часто заранее исключают возможность возникновения поводов для агрессии или же -- в крайнем случае -- способствует тому, чтобы агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как предвестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, беспокойство, повышенная требовательность, раздражительность больных.

Больной чего-то требует, причем все более настойчив и нетерпелив в этой своей требовательности. Исполнение желаний агрессивных больных оказывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но, естественно, только тогда, когда для выполнения их имеется возможность .

Особенно эффективно воздействует выполнение этих желаний еще до того, как больной высказывает их.

Больной может нападать на окружающих в результате охватившей его агрессивности, гнева, страха, в целях «защиты». При большой напряженности больного часто непонятная вспышка агрессии вызывается, казалось бы, мелочами.

Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых идей.

Особое значение имеет профилактика. Однако, если вспышка агрессии уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические мероприятия. Благоприятное воздействие личных контактов влияет и на общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и наблюдаются вспышки агрессии. Хорошая атмосфера лечебного учреждения -- такая сила, которая может снижать антисоциальность больных [89, 286].

Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время приобретают большее значение, чем когда бы то ни было. Не потому, что растет число отрешенных, замкнутых больных, а потому, что часть лекарственных препаратов большой интенсивности, например нейролептики, оказывают на больных соответствующее воздействие: в течение курса лечения ими больные становятся пассивными, заторможенными, равнодушными. Поэтому и целесообразно комбинировать лечение современными медикаментозными средствами с психотерапией и другими методами работы с больными. Применяемая терапия стала значительно более активной, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, восстанавливать у них как можно большую активность, продуктивность, возможность общественной деятельности. Вернуть больного к жизни задача нелегкая, это особенно трудно в отношении больных с длительным течением заболевания, с явлениями хронического аутизма. Терпеливая работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда осторожные тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.

Отказ от пищи, так называемый «пищевой негативизм» теперь встречается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно говоря, относится к тем насильственным средствам, которые применялись в прошлом в работе с психически больными. Однако и в то время были такие смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусственного питания (например, в Венгрии Istvan Hollos* [154, 159]). Раннее лечение электрошоком, а в настоящее время -- современные медикаменты и соответствующая обстановка и обращение с больными делают излишней эту форму насилия.

*Istvan Hollos (1872-1957) - замечательный венгерский психиатр, психотерапевт. Его работа «Прощание с желтым домом» явилась провозвестницей гуманного отношения к душевнобольным.

Несчастные случаи и самоубийства -- явления, постоянно сопровождающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу предвзятости в отношении к психиатрии, -- хотя они могут наблюдаться и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сообщения газет далеко не редко посвящаются травмам, смертельным случаям, самоубийствам в различных медицинских учреждениях или после выписки больных оттуда. Нельзя забывать и о том, что несчастный случай никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, поскольку, например, у психически больных наблюдается нередко и соответствующая склонность, к самоубийству. Это можно подтвердить многочисленными статистическими данными, но, быть может, достаточно будет здесь сослаться на учебник Bleiiler-а [32], в котором указывается, что шизофрения в 1% случаев сопровождается смертельными осложнениями в результате самоубийства и различных несчастий, аварий. Опасность несчастных случаев, естественно, может быть сокращена в результате работы по защите от нее и разумной организации. Дальнейшего сокращения опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воздействия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую, здоровую атмосферу вокруг них. Таким образом можно избежать таких оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень предосторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных условиях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.

Что касается самоубийства, то здесь мы сошлемся на сведения, приводившиеся ранее (см. главу VII). Как везде в открытом неврологическом отделении, так и в психиатрических отделениях можно встретиться с этим явлением. Согласно статистическим данным некоторых психиатрических отделений (см. [229]), на 100000 больных приходится 40 случаев самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются больными обычно в укромных уголках, там, где они меньше всего находятся на глазах окружающих, например в уборных. При этом поражает изобретательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают самые разнообразные предметы, изготавливают острые предметы (например, один из больных ударил себя в грудь сильно заостренным концом зубной щетки), погружаясь под воду в ванне, стремятся вызвать удушье, используют разные вещи для самоповешения [223, 338].

Перейдем к рассмотрению вопроса о современном состоянии вопроса о доставке больных в лечебные учреждения. Амбулаторное лечение отчасти благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникновение явлений возможного «госпитализма» или «дехабилитации», которые могут встретиться при длительном пребывании больных в стационарных учреждениях или при несоответствующем обращении с ними [346]. С другой стороны, это облегчает и положение стационарных учреждений, спасая их от переполнения, значительно сокращающего результативность терапии. Гораздо благоприятнее и положение больного в обществе, если есть возможность, амбулаторного лечения его. Сейчас эти возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окружающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большинстве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, и просят нас об этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание больного с отсутствием у него -- в результате болезни -- критики к своему состоянию, вызывают необходимость в насильственной доставке больного в психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением приходится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не приносят пользы.

Большое значение имеет организация приема вновь поступивших больных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как вновь поступившую единицу; неблагоприятные же первые впечатления в дальнейшем оказываются серьезной помехой в деле формирования контакта с больным. Благоприятнее положение, если больной охотно входит в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против его воли, то и гораздо сложнее добиться того, чтобы он понял необходимость своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь поступивших больных имеет большое значение, поскольку является первым шагом на пути к установлению хороших человеческих отношений.

Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема новых больных; недаром говорится: «как аукнется, так и откликнется».

Больные нередко страдают различными переживаниями страха и тревоги, а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из них, забота и внимание к ним [6, 99]. В этом серьезная роль возлагается на сестер, которые в таких случаях находятся около больных. Нужно стремиться понять, внимательно относиться к индивидуальным запросам и переживаниям больных. Даже-результаты терапии более благоприятны, если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял все с ним происходящее.

Как правило, больной поступает в палату предварительного наблюдения, откуда уже затем его переводят в соответствующую палату. Естественно, и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к группировке с другими больными. А потому по возможности не следует помещать вместе людей противоположных взглядов, противоположных типов личности, различного темперамента. При возникновении столкновений между больными полезно перегруппировать больных в палате, перевести некоторых из них; конечно, провести это следует так, чтобы больные видели в этих мероприятиях не наказание для себя, а общую перестройку, которая коснулась и их.

И здесь следует остановиться на вопросе о посещении больных родными и близкими (см. еще главу VII). Посещение больных психиатрического отделения во многом отличается от посещения больных других отделений.

Одним из существенных отличий является то, что если у больных иных профилей близкие им люди очень редко являются причиной их болезни (например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в возникновении различных патологических процессов у психически больных, более того, в активизации, в продолжительности заболеваний часто значительную роль играют -именно близкие им люди. Подумаем только об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его истеричном ребенке или же о девочке, страдающей шизофренией и терроризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значительную роль в возникновении или обострении заболевания, не безразлична для больных. Поэтому разрешение или запрещение посещений больных в психиатрических отделениях является одним из средств терапии.

Вторым существенным различием служит то, что значительная часть родственников больных -- в большей или меньшей степени -- и сами больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении заболевания у их близкого, своим несоответствующим поведением, обусловленным болезнью, они могут нарушить покой больного, которого посетили, и помешать его успешному лечению.

Если окружение больного благоприятно, нет никакой надобности запрещать его посещение родными или даже можно разрешить короткие визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опасностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие. Особого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внешним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое, им дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использовать для того, чтобы вернуть «утраченные» чувства жены.

Известны и различные реакции родственников больных, связанные с закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются против доставки сюда их близких (прежде всего те, кто испытывает чувство вины): «Нет причин помещать туда ребенка...», «его состояние там только ухудшится»... Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему лечебному учреждению. Они считают их ответственными за то, в чем виноваты сами: «С ним плохо обращаются», «он не получает хороших лекарств», «делается далеко не все, что нужно» и пр.

Несмотря на все названные трудности, несмотря на то, что часто работа с родственниками больного означает большую нагрузку, от них мы можем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся больного.

Как и в остальных главах, в этой мы также не ставим своей целью подробное ознакомление с различными заболеваниями (мы отсылаем лишь к соответствующим специальным работам: [32,95,110, 114, 143,228]) .

Однако обобщающий очерк наиболее важных проблем и заболеваний полезен с точки зрения ухода за больными, работы с ними.

Начнем с очень важного -- из-за частоты его -- явления, с расстройств сознания. С каким бы больным нам ни пришлось работать, пусть даже с тем, жалобы которого носят самый что ни на есть соматический, «телесный» характер, мы сможем установить с ним личный контакт только путем воздействия на его сознание. Здоровое сознание позволяет больному ориентироваться не только во внешнем, но и в своем внутреннем мире, причем происходит это в форме самых различных впечатлений.

Когда больные высказывают нам свои жалобы, сообщают о том, что с ними случилось, что в них происходит, деятельность их сознания, сознания упорядоченной, ориентированной, соответственно реагирующей на внешние и внутренние раздражения личности отражается в их словах, движениях, в содержании того, о чем они говорят. Больной с ясным сознанием соответственно отвечает на вопросы врача и сестры. Выражение его лица, его взгляд гармонирует с его собственным состоянием и с окружающей средой, созвучны им. Сознание можно сравнить с зеркалом, отражающим -- с соответствующей точностью и в cоответствующем свете -- внешний и внутренний мир.

Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, серьезные нарушения обмена веществ и пр. могут вызвать различные расстройства сознания.

Взгляд таких больных блуждающий, они часто очень рассеяны, не могут вступить в контакт с лечащим врачом, сестрой. Внутренний мир их, так же, как и восприятие внешнего мира, имеют значительные пробелы как с точки зрения содержания, так и взаимосвязей. Они не знают, где находятся, в какой обстановке, могут не узнавать врачей, сестер, более того, в тяжелых случаях и речь и мышление их отрывочны, бессвязны. Если к такому простому расстройству сознания присоединяется значительное беспокойство, расстройства восприятия, а подчас и образный бред, то говорят о делирии. Двигательное беспокойство при делирии может иметь самые различные формы: больные постоянно стремятся куда-то идти (хотят идти домой, говорят, что их кто-то ждет внизу и пр.), они постоянно перебирают что-то руками, не находят себе места и пр. (см. рис. 5).

Рис. 5. Больная 63-х лет с субдуральной гематомой, в состоянии характерного делирия: наблюдаются беспорядочные движения рук, хватающие движения рта (как при недостатке воздуха)

Важное значение имеют и различные сумеречные состояния сознания.

На практике - кроме сумеречного состояния сознания при истерии наиболее часто подобные состояния встречаются при эпилепсии. К такому состоянию сознания при эпилепсии присоединяются большая его спутанность, аффективные реакции. Рассмотрим пример:

У одной больной эпилепсией на четвертом месяце беременности возникло неупорядоченное сумеречное состояние сознания: она испытывала зрительные галлюцинации - видела перед собой солдат, искала в волосах соседей по палате вшей, была очень беспокойна, сильно возбуждена, наблюдались резкие проявления аффектов. Если ей пытались помешать в том, что она делала, возникала вспышка гнева, направленная на того, кто посмел это сделать. В дальнейшем подобное сумеречное состояние сознания часто сопровождалось и большими эпилептическими припадками. Как только родился ребенок, помраченное перед этим сознание больной тотчас же прояснилось (см, рис. 6 и 7).

Рис. 6. Больная эпилепсией, у которой с четвертого месяца беременности наблюдается сумеречное состояние сознания

Рис. 7. Та же больная после родов, сознание полностью прояснилось

Возвращаясь к нашему сравнению сознания с зеркалом, можно, характеризуя эти состояния помрачения сознания, сравнить их с запотевшим, грязным зеркалом, блеск которого нарушен, местами прерван, в нем отражается темная, нечистая, неясная картина .

Расстройство сознания часто является серьезным пробным камнем нашего умения обращаться с больными. Важность правильной оценки этих патологических состояний подчеркивается тем, что с ними приходится встречаться не только в психиатрических отделениях, но и в любых других больничных отделениях. Эти состояния измененного сознания могут вызвать у врачей и сестер, не получивших достаточной психологической подготовки, субъективные реакции, оказывающие значительное влияние на дальнейшую судьбу больного. Течение заболевания и его отдельных симптомов в значительной мере зависит от того, каков подход к ним со стороны врача, сестры. Некоторые из них могут стремиться отдалиться, испытывать страх перед таким «кандидатом в сумасшедшие», возможно, даже попытаться освободиться от такого больного. Если в таком случае больного не удастся сразу поместить в закрытое психиатрическое отделение, то рано или поздно, но будет «доказано», «подтвердится» (что при соответствующем поведении окружающих больного не так уж и трудно), что «больному нет места в открытом отделении», «что нельзя брать на себя ответственности за его поведение»... Указанное поведение окружающих ведет к его изоляции и к ухудшению его состояния. Основное значение имеют специальные занятия с больным, оказание нужного терапевтического воздействия на него и -- если для этого есть возможность -- непременная попытка занять больного [35]. Естественно, что соматические причины расстройств сознания также лечатся -- в соответствии с этим, в нашем распоряжении антибиотики, сердечные средства, мероприятия по упорядочению водносолевого баланса -- наряду с дачей целого ряда современных успокаивающих средств. Однако несмотря на все эти средства, невозможно обойтись без психического воздействия на больного, без соответствующей работы с ним.

Описанные выше расстройства сознания были характерны для больных психиатрического отделения. Ниже излагаются расстройства сознания, наиболее часто встречающиеся у неврологических больных. Эти расстройства чаще всего выражаются в состояниях оглушения. Каждый из нас испытывал нечто подобное, засыпая. Каждый день мы, не замечая того, испытываем состояние измененного сознания. Хорошие наблюдатели могут рассказать много интересного о деталях этого гипноидного состояния перехода в сон, когда перед окончательным засыпанием перед нами пробегает целый ряд различных видений. Засыпающему человеку также могут мешать раздражения внешней среды, болевые воздействия, постигающие его тело, шумы. Часто в результате таких раздражений нам снятся навеянные ими сны.

Расстройства ясности сознания можно охарактеризовать как бы уменьшением его энергии. Острота деятельности сознания постепенно ослабевает, пока совсем не прекращается. Больной из состояния поверхностной сонливости переходит в состояние глубокой потери сознания. Как правило, различают так называемых сомнолентных больных, для которых характерна лишь неглубокая сонливость и которых легко разбудить, и сопорозных больных, которых очень трудно или вообще невозможно разбудить.

Если невозможно установить никакой связи, если нет реакции на раздражители внешней среды, наблюдается выпадение всех рефлексов, то в таких случаях говорят о коме. В таких состояниях сознание можно сравнить с зеркалом, способность отражения которого ослабела или совсем потеряна .

На практике можно встретиться со множеством толкований и подходов к объяснению сомнолентности, сопорозности и комы. Однако знание этих различных объяснений важно и с точки зрения метода обращения с больными, которые требуют в этих состояниях большой тактичности к себе.

О больных с расстройством сознания думают, что они -- главным образом коматозные больные -- совсем ничего не знают, не помнят. Это и придает окружающим храбрость, не соблюдая никакой предосторожности, говорить у их постели открыто о чем угодно. Тщательный уход за такими больными, в каком бы состоянии они ни были, имеет важное значение; физический уход за ними (обеспечение элементарных условий существования, мелкие услуги: вытирание пота со лба, смачивание потрескавшихся губ и пр.) облегчает не только их физическое, но и душевное состояние. Не следует думать, что больной с помрачением сознания полностью изолирован от внешнего мира. Степень расстройства его сознания может колебаться, раздражения, поступающие из внешнего мира, звуки, обрывки фраз могут оказывать воздействие на его тяжелое состояние.

72-летняя женщина, совершившая попытку самоубийства в состоянии депрессии, находится в результате отравления барбитуратом в бессознательном состоянии: застывшие зрачки, арефлексия конечностей, бесчувственность по отношению к болевым раздражениям (укол), неспособность к контакту, храпящее дыхание, -- все это указывает на состояние глубокой комы. После измерения артериального давления и впрыскивания кофеина находящуюся в бессознательном состоянии больную одевают, укрывают одеялом. Между тем прибывает скорая помощь, больную доставляют в больницу, где в результате тщательной терапии, усилий врачей спустя 12 часов к ней постепенно возвращается сознание, но больная еще долгое время остается в больнице. Придя в себя, она говорит родным, заботившимся о ней в период бессознательного состояния: «... не надо было так сдавливать манжетку аппарата при измерении давления, и в одеяло нечего было так туго заматывать . ..»

Одним из важнейших вопросов является вопрос о невротических жалобах и о неврозах. Как об этом уже не раз говорилось, число невротических жалоб очень велико, в практике районных врачей такие больные составляют 30-50% [16, 17, 349]. В терапевтических отделениях половина всех больных предъявляет невротические жалобы (см. главу IX). Этот факт имеет большую важность в любой сфере медицинской практики, нет такой отрасли медицины, где бы под личиной симптомов соответствующего профиля не проявлялись бы различные невротические жалобы. За непредвиденными «побочными медикаментозными воздействиями», осложнениями после операций нередко скрывается невротическое состояние больного.

Нервозность в обыденном толковании понятия выражается в раздражительности, вспыльчивости. Бросается в глаза, что до тех пор спокойная, уравновешенная личность в результате различных психических нагрузок отвечает на относительно незначительные раздражения значительно более усиленной реакцией, возможно даже вспышками аффектов.

Одним из наиболее частых симптомов нервозности является повышенная утомляемость, постоянное чувство усталости. На практике применяют широко распространенное выражение «нервное истощение», это означает крайнюю степень усталости. Симптомы усталости могут быть вызваны действительно большой актуальной нагрузкой, например, большое количество работы, волнения, экзамены и пр. Такая форма острой усталости может наблюдаться при заболеваниях неврастенического характера. Наряду с общей усталостью могут проявляться и иные соматические симптомы, вегетативные явления (потливость, дрожание, ж алобы на дисфункцию желудочно-кишечного тракта и пр.). Такое состояние может быть упорядочено в результате простого отдыха. У людей с более лабильной нервной системой такая неврастеническая усталость может проявляться периодически, повторно. Возможно также, что эта патологическая картина является предвестником какого-либо соматического, органического патологического процесса. Существует множество таких состояний, сопровождающихся усталостью, нервным истощением неврастенического характера, которые возникают в результате какого-либо соматического заболевания, например малокровия, заболевания печени или органических заболеваний мозга. Это так называемые псевдоневрастенические состояния. Иногда такими патологическими картинами начинаются и различные формы шизофрении.

Одним из классических представителей группы невротических заболеваний является истерия. Немного таких заболеваний, с которыми связано столько предрассудков, к которым проявляется такая предубеждённость, в связи с которыми возникает столько проблем в вопросе об обращении с больными, как истерия. У таких больных обращают на себя внимание прежде всего особенности личности, свойства характера. Несмотря на незначительность жалоб и симптомов, такие люди считают себя тяжело больными, во всех их выражениях, жалобах господствует преувеличение, желание выделиться, воздействовать на окружающих, «сценический» элемент. Кто не встречался с больными, подверженными острому истерическому приступу? Их нетрудно узнать издалека: они еле держатся на ногах, их поддерживают санитары скорой помощи, больные дрожат, ведут себя так, словно стоят на пороге смерти! Если это женщина, то, как правило, ее сопровождает перепуганный, охваченный ужасом за ее судьбу муж, требующий немедленного помещения больной в стационарное учреждение на обследование.

При истерии наблюдается широкая шкала «соматических» симптомов: ощущения кома в горле (globus hystericus), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, рвота, понос, давление в области сердца, боль в области сердца, расстройства ходьбы, параличи, судороги, потеря чувствительности и пр.

Наибольшую проблему представляют различные истерические припадки. Во времена Charcot частыми были еще «большие приступы», когда больные метались, тело их дугообразно изгибалось (см. рис. 8 а, б). Сейчас это явление редкое. Состояния же, сопровождающиеся различными проявлениями аффектов: плачем, дрожанием, страхом смерти, обмороки довольно часты. Несмотря на все это, истерия в наши дни приняла более «интимный» характер [258]. И хотя и сейчас у этих больных можно наблюдать тенденцию во что бы то ни стало воздействовать на окружающих, поведение их в значительной мере утратило свою примитивную театральность. На смену шумным, громким формам истерии все более приходят формы более интимного, сдержанного характера. Часты вегетативные и сенсорные нарушения. Фантазии больных проявляются в различных соматических жалобах и симптомах. Это-то и называют «чудесным скачком из психического в телесное» (см. еще стр. 153).

Рис. 8а, б. «Большой» приступ истерии, положение тела больной напоминает классическую дугу Charcot

Обобщая, заметим об этиологии и патогенезе истерии, что, наряду с определенной наклонностью нервной системы, в ее возникновении особенно в молодом возрасте -- считают существенной роль потрясений и конфликтов, постигших личность. Наблюдаемые актуальные психические нагрузки, вызывающие истерию,-- на первый взгляд незначительные, непонятные -- часто могут быть повторением пережитых чувств и обстоятельств. Нередко достаточно малейшей капли, чтобы чаша переполнилась: малейшее новое переживание, сочетаясь со старыми, служит последней каплей.

Бывает, что появляются мысли и поступки, непонятные, нелогичные для больного, которым он должен подчиняться; часто это подчинение носит характер настоящей церемонии. В таких случаях говорят о синдроме навязчивости. Например, больному почему-то нужно просчитать камни на мостовой или ступать только на их средину, нужно просчитать столовые приборы, потому что, в случае если одного нехватает, можно кого-то убить. Или, например, ежедневно нужно приводить в порядок бахрому ковра, если кто-нибудь наступит на нее, нужно тотчас же вновь навести порядок. Обычно личность больных, страдающих неврозом навязчивости отличается такими чертами, как холодность, упрямство, педантичность. Самостоятельное проявление данной патологической картины наблюдается не очень часто. Невроз навязчивости иногда трудно отличить от шизофрении.

Неврозы очень разнообразны, имеют множество форм проявления .

Некоторые формы их приведены лишь для информации, для общего представления. Классификации неврозов меняются в зависимости от подходов, от точек зрения, на основе которых они проводятся. Большинство неврозов имеют смешанный характер, форма их проявления зависит от особенностей личности больного. Иногда в центре стоит одинединственный симптом (например, головная боль). Моносимптоматические неврозы иногда значительно труднее поддаются лечению, чем остальные.

Интересно остановиться и на вопросе о продолжительности неврозов.

И здоровые люди могут попасть в такое положение, что у них под действием какой-либо психической нагрузки возникнет острая невротическая реакция в форме раздражительности, повышенной утомляемости, подавленности. Кратковременные процессы, как правило, не глубоки.

Этим формам противостоят хронические невротические заболевания, когда больные говорят: «Я болен всего два-три месяца»..., «с прошлого года постепенно...». Позднее выясняется, что они с детства чрезмерно чувствительны, «нервозны». (Личность таких людей многие характеризуют как психопатическую.) В жизни хронических невротиков могут быть лучшие и худшие периоды. В «лучшие периоды» они в силах переносить трудности, решать свои проблемы или же находят какую-то поддержку со стороны, например, им помогает понимающий муж или коллеги по работе. Однако случается, что эти обстоятельства, уравновешивающие внутреннюю напряженность и конфликты, недостаточны: больной «декомпенсируется». В таких случаях невротические симптомы развертываются в полную силу.

Может случиться, что хронического декомпенсированного невротика постигает такое переживание, которое затрагивает «чувствительный пункт», вызвавший когда-то невротическую реакцию. Такие повторения характерны для многих невротиков. «Странные повторения предначертала судьба»..., «уже в третий раз их оставляют»..., «в четвертый раз она выходит замуж за пьяницу», «обманывают их» и пр. Они чувствуют себя глубокими неудачниками: «только с ними случается такое»... Все это указывает на те черты, которые свойственны невротической личности.

С неврозами очень часто приходится встречаться на практике и районному врачу, следовательно, они являются существенной проблемой.

Чаще всего больные приходят с жалобами на усталость, переутомление, рассказывают о переживаниях страха, предъявляют жалобы ипохондрического характера. Такие жалобы могут появляться временно и в связи с отдельными соматическими заболеваниями; часто они исчезают уже в результате простого обследования или отдыха. Может проявляться преходящая подавленность, преходящее снижение работоспособности, более или менее выраженные депрессивные состояния. Все это требует от участкового врача понимания, диагностического отбора и простой психотерапевтической деятельности [16, 17, 18].

В амбулаторной практике больной с невротическими жалобами может прийти на прием к врачу любой специальности. Во всех областях медицины известны больные с такими жалобами, которых врачи-специалисты относят до определенной степени к своему профилю. Так урологу в его работе приходится сталкиваться с проблемами потенции, с расстройствами мочеиспускания, которые нельзя объяснить органическими причинами; гинекологи сталкиваются с жалобами на фригидность и пр.

За такими и подобными им соматическими жалобами, как правило, следует распознавать невротические механизмы, раскрывать их невротическое содержание. Здесь идет речь об ипохондрических жалобах, которые больной «предлагает» [16] врачу. Так кардиолог встречается с «сердечными заболеваниями» у невротиков, онколог -- с канцерофобией.

Многое в таких случаях зависит от того, насколько врачи сумеют за «органически отрицательным» распознать «психически положительное», когда и как сумеют они направить больных к соответствующему специалисту или на психотерапию.

Также очень трудным является положение, когда больной попадает в отделение соматического профиля. В отделениях стационарных учреждений гораздо больше возможностей для установления человеческой близости в отношениях между врачом и больным, чем в амбулаторных учреждениях, задыхающихся от переполненности, недостатка времени. И всетаки и здесь, несмотря на все это, невротик также подвержен множеству опасностей. Прежде всего в отделении, где главное внимание уделяется соматическим нарушениям, внимание может быть отвлечено в их сторону, патологическая картина таким путем может «соматизироваться». Больной может подвергнуться роздействию различных «психических инфекций».

Ошибочное отождествление его с соматически больным -- один из путей углубления, стабилизации невроза. Например, и у него «такое же» затрудненное дыхание, такое же ощущение удушья, как у лежащего на соседней койке больного с сердечной декомпенсацией (см. главу XV).

Смертельные случаи, различные осложнения у больных отделений различного соматического профиля вредно сказываются и на психически здоровых людях, не говоря уже о невротиках .

Формами амбулаторного лечения больных этого профиля является приемврачей-неврвпатологовв поликлиниках и работа неврологических. диспансеров (см. главу XV).

В настоящее время изучению неврозов придается очень большое значение. В ряде стран организованы специальные институты по исследованию этой важнейшей проблемы. Прекрасным примером всестороннего изучения неврозов служит психоневрологический научно-исследовательский институт им. Бехтерева в Ленинграде. Сообщения лондонского Cassel Hospital также являются не только свидетельством замечательной психотерапевтической деятельности известного во всем мире учреждения, но и рассказывают о замечательных методах работы с больными, обращения с ними [330-335]. В этом институте накоплен интереснейший опыт использования психологии в работе с больными, методы подхода к ним, обращения с ними при различных ситуациях и заболеваниях. В начальный период работы этого учреждения его сотрудники столкнулись с трудностями.

Они прежде всего стремились обеспечить для своих больных максимум удобств, ни в чем им не отказывая. Сестры все свое время отдавали больным, стремясь исполнить все их желания, связанные с лечением.

Если у больных появлялось желание поговорить, сестры беседовали с ними, если больные проявляли беспокойство, им тотчас же давали лекарства. Это привело к тому, что в отношениях между больными и сестрами сформировался своеобразный порочный круг. Прибегание к роли «доброй матери» в работе с больными и все растущие требования больных послужили причиной возникновения невыносимой напряженности, лечебная деятельность в результате зашла в тупик. Время и опыт помогли выработать правильное направление в работе: сейчас считают, что желания больных должны исполняться в определенных пределах, с самого начала стремятся приучать больных к самостоятельности, к самодеятельности, к чувству ответственности. Наряду с индивидуальными занятиями, проводимыми с больными, в центре лечебной деятельности находится интенсивная групповая психотерапия. Лекарства применяют очень редко. Сестры имеют прекрасную подготовку, старшая сестра даже ведет углубленную научную деятельность [330, 335].

Относительно работы сестер ссылаемся здесь на вышеописанное (см.главы I, II, III, V, VII).

Легкомысленность, несерьезное отношение в работе с больными безусловно вредны. Такие выражения, как «вам только все это кажется» [131, 149] возбуждают у больного беспокойство. Снисходительные замечания вызывают у больных защитные реакции, стремление во что бы то ни стало «доказать», что они действительно больны.

Неправильным является и прибегание к различным попыткам объяснения, апелляция к воле больных. Наставнически-морализаторским стилем в работе («Соберитесь!», «Возьмите себя в руки!», «Как может взрослый человек так себя вести?!» и пр.) можно лишь вызвать напряженность, беспокойство больных .

Большое значение имеет и вопрос о лечении, о мероприятиях при различных приступах истерии. В наши дни вместо индивидуальной работы с больными во многих местах еще прибегают к энергичным действиям, решительности, использованию неприятных раздражителей. Некоторые авторы предлагают намеренное несерьезное отношение к этому состоянию -- даже в острых случаях: «Нужно громко заявить, что все это чепуха, не имеющая значения, что скоро все пройдет» [261]. Нам не довелось наблюдать, чтобы заявления такого характера кому-нибудь помогли.

Как в острых случаях, так и при обострениях хронических заболеваний помогает лишь хороший контакт с больными, терпеливая работа с ними.

Выслушивание больных, стремление занять их часто способствуют эмоциональной разрядке. Естественно, вопрос о формах и методах подхода к тяжелым психопатам -- проблема сложная. Более того, в некоторых случаях она может оказаться просто неразрешимой. В таких случаях полезно прибегнуть к тому старому совету, который предлагает изолировать больного, устраивающего сцены под влиянием стремления к эффекту, и подождать окончания истерического припадка. Согласно нашему опыту, число тех больных, в работе с которыми возникла необходимость в очень энергичном поведении, невелико. У таких больных в нескольких случаях -- наряду с проявлением к ним интереса, задавания им вопросов, -- мы прибегли и к более категоричному тону, тем самым как бы намекнув больным и на возможность иного обращения с ними. На фоне проявления дружелюбия и приветливости это явилось решительным толчком, призывом к соблюдению дисциплины, но не помешало работе с больными.

Позднее, когда были найдены тесные контакты с больными, необходимости в этом больше не возникало.

Эффективность проявления глубокой заботы и внимания в обращении с такими больными показал в 1951 году Istvan Hollos в случае, когда в закрытое отделение привезли девушку с истерическими реакциями. На глазах у автора этой книги она спрыгнула с высокой скамьи назад, упав головой на камни (падение было очень ловким, с девушкой абсолютно ничего не случилось). Пока больную доставляли в палату, мы уже набирали в шприц эвипан, очень полезное в таких случаях средство, усыпляющее больных. А между тем д-р Hollos сел рядом с кроватью больной и начал тихо беседовать с ней. Он объяснил, что она попала в очень хорошее место, что здесь с ней не случится ничего плохого, сделают все возможное, чтобы помочь ей, а потому ей не следует бояться, и было бы очень хорошо, если бы она рассказала ему, что с ней случилось. В течение 10 минут больная успокоилась, и после двухнедельного пребывания в больнице была выписана.

В работе с невротиками особенно большое значение имеет деятельность, направленная на преодоление переживаний страха (см. главу V).

И в повседневной жизни можно наблюдать, что мир настроений человека подвержен большим или меньшим колебаниям и переменам, в результате усталости, различных психических нагрузок может возникнуть подавленность настроения. При потерях, неудачах, поражениях, утратах близких человек грустен, глубоко переживает. Однако раны, нанесенные утратой близкого человека, у здоровых людей со временем заживают .

Подавленность настроения рано или поздно уступает место здоровому расположению духа.

В патологических же случаях состояние не изменяется и спустя месяцы, а то и годы. Подавленность, равнодушие ко всему становятся господствующими. Подавленность настроения может возникнуть на основе невротических механизмов, в таких случаях говорят о депрессиях невротического характера. Важнейшими симптомами при этом являются утомляемость, подавленность, пониженная самооценка, склонность к самообвинению. Могут наблюдаться и соматические симптомы, которые или сопровождают эту подавленность или же выступают самостоятельно.

Особенно часты утомляемость, подавленность и полное истощение сил уже при малейшей деятельности. Наряду с отсутствием аппетита и похуданием отмечаются и жалобы на дисфункцию желудочно-кишечного тракта, прежде всего запоры. Известны и случаи возникновения язвы желудка («все отражается на желудке»...). В этой взаимосвязи меньшее значение придается различным болям, - невралгиям, головным болям, неопределенным болевым ощущениям, болям в животе. Нередко наблюдается и сопровождающая описываемое состояние гипертония.

Выразительные движения, мимика, часто уже в первые мгновения выдают депрессивного больного. Более серьезное двигательное торможение наблюдается при наиболее выраженных видах депрессий, при собственно меланхолиях. Полное отсутствие работоспособности, опасность самоубийства, идеи самообвинения также возможны при таких состояниях (см. рис. 9) .

Рис. 9. Характерное выражение лица у больной с эндогенной депрессией при поступлении ее в больницу

Трудной задачей является и определение глубины депрессии. Говорят даже, например, о т. н. «улыбающихся депрессивных больных» [149], когда самообладание и самодисциплина способствуют тому, что картина кажется нам более благоприятной, чем на самом деле. В таких случаях нам может помочь более углубленное собирание анамнеза, хороший контакт с больным.

Во все времена наблюдались случаи спонтанного выздоровления больных, когда депрессивное состояние прекращалось без внешнего вмешательства, само по себе. Классический вид когда-то применявшейся терапии -- курс лечения опиумом -- до определенной степени был эффективен. Активные методы лечения, использование электрошока внесли огромные преобразования, эти методы применяются и сейчас. Однако великая революция в терапии началась с появлением современных антидепрессивных средств, в результате чего появилась возможность для более непосредственного, более гуманного обращения с больными. Если электрошок ограничивает возможность занятий с больными, то современное медикаментозное лечение, наоборот, способствует этому.

Сестрам нужно быть особенно осторожными в отношении наставлений вроде «Нужно только захотеть», «Не опускайтесь»... Неправильно и стремление сестер во что бы то ни стало вызвать у больного хорошее настроение. Не приводит к желаемой цели и опровержение самообвинений больных, чувства вины у них: «Да-да, человек-то вы хороший»... Сестра должна работать с больным, заботиться о нем, стремиться понять его, сочувствовать ему, поддерживать его и быть рядом с ним в его страданиях. Театральность, патетичность, любые преувеличения в поведении сестер должны считаться ошибочными.

Большую помощь оказывает внимательное наблюдение за развертыванием процесса заболевания, состояния больного, оценка этого состояния. Также полезно распознавание и должная оценка соматических симптомов. (рис. 10).

Рис. 10. Больной в состоянии депрессионного ступора. При амбулаторном лечении установить с ним контакта не удалось

В связи с депрессией никогда нельзя забывать об опасности самоубийства (см. главу VI 1). Сестра является не только помощником больного, но, контролируя его, она вовремя может узнать и сообщить врачу об опасном намерении больного, естественно, не давая больному почувствовать, что его «охраняют».

Наши знания о психопатиях могут оказаться полезными во многих тяжелых ситуациях, возникающих при стационарном лечении больных .

До сих пор мы уже много слышали о важной роли личности, ниже речь пойдет об особых личностях с патологическими чертами характера.

Когда в связи с отдельными заболеваниями мы занимались различными формами поведения и свойствами личности «здоровых» людей (в плане решения вопросов психологии обращения с больными), то отмечали различные виды патологического поведения, различные патологические личностные реакции. При психопатиях наблюдаются такие характерологические изменения, такие типы поведения, которые ведут к серьезным столкновениям со средой, создают серьезные проблемы в жизни личности.

Schneider [238], характеризуя споры, разгоревшиеся по вопросам психопатии, остроумно заметил: «Понятие психопатии умерло, а вот психопаты, несмотря на это, все живут». В жизни приходится встречаться со множеством вариантов этой патологии, со множеством форм ее проявления.

Отдельные формы психопатии могут быть сродни психозу, например йгазгофрении. Такие шизоидные личности отличаются обычно холодностью, замкнутостью, отчужденностью от окружающей действительности или же это настоящие мимозы-недотроги. Другой тип представлен циклоидами-это гипоманиакальные или депрессивные личности, подверженные резким переменам настроения.

Столкновения, конфликты обычно происходят у этих больных с коллективом, в котором они живут и работают, они могут возникать по самым разнообразным поводам. Из среды таких больных впоследствии выходит немало алкоголиков и наркоманов, среди них можно встретить не одну асоциальную личность; отцов, скрывающихся от выплаты алиментов, симулянтов, авантюристов. Часто совсем нелегко работать с ними в больницах, они не принимают всерьез назначений врача, и если им вдруг захочется, не раз сбегают из больницы. Агрессивные психопаты, попав в соматические отделения, со всеми ссорятся, всех задирают. Возбудимые психопаты, где бы их ни лечили, в стационаре или в амбулатории, всегда найдут пищу для раздражения.

Нелегко работать и с сутягами, пишущими заявления и жалобы во все возможные инстанции, использующими все возможные средства.

Одна из наших больных, старая дева, «опытная» жалобщица, буквально засыпала письмами все высшие инстанции. По ее словам, она «везде нашла ошибки ..., и всегда заявляла о них». Она причинила множество хлопот сотрудникам всех тех учреждений, куда жаловалась, поскольку вначале там не знали о причинах ее поведения. В больнице ей все не нравилось: то пища недостаточно тепла, то она слишком горяча; то врачи не уделяют ей должного внимания, то мешают своими ежедневными трехкратными визитами, то край одеяла рваный и пр.

Проблема психопатий очень сложна как с точки зрения медицинской, так и общественной. Больные-психопаты -- гетерогенная группа, в ненормальном формировании личности их играют роль самые различные факторы: потрясения, пережитые в молодом возрасте, тяжелые условия»цйзнй, недостаток тех или иных чувств, родовые травмы, факторы наследственности и пр. Часть их аморальна, имеет склонность к преступности. Используя трудовую терапию и психотерапию, пытаются ликвидировать асоциальность этих личностей, способствовать их развитию.

По временам в результате различных эмоциональных нагрузок психопаты могут «декомпенсироваться», в таких случаях оказывают помощь отдых и лечение.

Немалую проблему составляет и подход при работе с этой гетерогенной группой больных. Много забот причиняет, например, агрессивный, неуживчивый психопат, всех задирающий, на всех жалующийся. Если окружающие начнут с такими больными спорить, если сестры попытаются доказывать им свою правоту, может возникнуть очень напряженная ситуация. Занятия с такими больными, установление должных контактов может оказать значительную помощь. Сестрам следует научиться терпению при агрессивности больных, поддерживать тормозимых, неуверенных в себе больных, устанавливать с ними нужный контакт. Большую помощь в работе с психопатами, выросшими в эмоционально бедной среде, может оказать компенсация недостающих им любви, заботы и , внимания, стремление понять их.

Сложнейшим заболеванием является шизофрения. Название, которое далза болеванию Eugen Bleuler, говорит о том, что психическая деятельность этих больных претерпевает расщепление, раздвоение, вплоть до распада психической деятельности. Известны патологические симптомы при этом заболевании как в сфере мышления, эмоций, так и в поведении и личности больных, но «типичных» случаев, которые приводят для иллюстрации в учебниках [149], в жизни не так много. Многие считают это заболевание сложным синдромом, формы проявления которого вследствие различных причин очень разнообразны.

Быстрое развертывание симптомов, как правило, наблюдается при острой "форме" заболевания. Острая вспыщка шизофрении -- особенно в молодом возрасте -- может проявиться расстройствами мышления, например расщеплением его, сильным беспокойством. При хронической шизофрении под воздействием различных факторов могут наблюдаться неожиданные вспышки, «вулканические взрывы», может иметь место и непрерывное течение болезни. Есть так называемые псевдоневротические формы, протекающие с клиникой неврозов, при которых лишь тщательно собранный анамнез и углубленное обследование могут выявить наличие психоза. Часто больные посещают врача лишь по поводу хронической утомляемости, своеобразных соматических симптомов (coenestopathia), так, один больной автора жаловался на «кристаллизацию» глаза .

Расстройства мышления при шизофрении очень интересны. Знакомство с ними важно - помимо всего прочего -- и для выработки правильного подхода к больным, обращения с ними. Бессвязность речи этих больных оказывает потрясающее воздействие на слушателей.

Приведем для примера отрывки из речи 40-летней больной шизофренией: «Я покажу вам, чему научился, если кто-то идиот. Если бы меня угостили сигаретой, я показала бы, что этот человек с головой. Мать тоже учила меня и как попало выучила. Девушка была врач, я была и та тоже врач, не думайте, что я выгляжу такой дурой. Работала в психиатричке (== больнице) и платили, она знает, сколько. Кольцо я получила от родственника, такова наша тюремная тайна из золотой поры. Играет и моя мать, ее звали Отгоне. Болит живот, у меня инфекция. Мать моя была Отгоне, она была королева. быть может, и сейчас еще королева. Вся эта глупость отражается на желудке. Быть может, теперь я больна. Скажи, кто с удовольствием учится на врача, выучится эта девушка, но получила вот такую инфекцию, наверное, ей не давали есть. Лучше молчите, потому что люди не должны лаять».

Для логически мыслящего человека такие предложения, странные повороты мысли, бессвязность сочетаний, грамматическая неправильность (смена первого, второго и третьего лица в речи) отпугивают, могут даже быть отталкивающими. Кроме такого типа речи характерно и то, что больные часто говорят символами.

Одна из больных, указывая на стоящую на столе тарелку с зеленым узором и чернильными пятнами, говорит: «Против них я боролась, оттого и заболела!» Больная к тому же объясняет, что зеленые узоры на тарелки -- это нилашисты (венгерские фашисты), а чернильные пятна -- грязь. То есть, согласно утверждению больной, ее нервы пострадали в борьбе с грязными фашистами-нилашистами.

Нередко эта символика выражается в своеобразных движениях больных:

Поднятием и опусканием руки больной «направляет движение самолетов во всей вселенной». Если он поднимает руку, самолеты взлетают, если рука опускается -- машины приземляются. Вдруг рука больного быстро падает вниз, и он заявляет: «Вот видите, одна машина разбилась!»

Нередки, особенно при параноидной форме, тяжелые патологические симптомы, -- бредовые идеи, галлюцинации. При ипохондрической форме шизофрении господствуют патологические ощущения в различных органах (c-oenestopathia).

«Давление в области сердца», «давящие боли в желудке и кишечнике»), «запоры», эмоциональная холодность являются свидетельством развернувшейся шизофрении у 35-летнего больного. При каждом движении, при малейшей деятельности у больного проявляется «усталость», «истощение сил». Через короткое время он становится неработоспособным. Все его внимание занято лишь пищеварением, «давлением в области сердца», «усталостью», круг его интересов сужается, наблюдается полное эмоциональное оскудение. Несмотря на энергичную терапию, все виды лечения оказались безэффективными, больного пришлось перевести на инвалидность.

На приведенных примерах можно отметить характерные особенности мир.аэмоцийу .больных. Прежде всего для них характерен значительный уход в себя, более слабые реакции на воздействия внешнего мира, возможно даже полная замкнутость, отгороженность. Иногда характерны и парадоксальные эмоциональные проявления, немотивированные смех, плач, гневливость.

В повседневной жизни, наряду со всем отмеченным, подозрение на шизофрению вызывают прежде всего изменения поведения и личности больного. До тех пор правильно ведший себя, старательный молодой человек, отличавшийся широтой интересов, вдруг замыкается в себе. До скрупулезности педантичный человек становится вдруг неряшливым, разбросанным, неаккуратным, отдаляется от окружающей действительности, отчуждается от жизни, становится эмоционально очень холодным.

Патогенез шизофрении полностью не изучен еще и в наши дни. Гипотезы биохимиков о нарушениях обмена веществ точно так же не разрешили данной проблемы, как и богатство статистических обоснований у сторонников теории наследования. Психологическая теория также не привела к окончательному установлению причий заболевания, хотя в наши дни с помощью психотерапии получают в ряде наблюдений довольно ценные результаты. Различные актуальные переживания (разочарование в любви, неудачи, смерть близких и пр.) фигурируют скорее как повод к вспышке заболевания. Многие исследователи обращали особое внимание на семейное положение больных, особенно на неправильное поведение матери, способствующее обострению заболевания.

В наше отделение поступила 18-летняя девушка с симптомами острого кататоногебефренического возбуждения, она постоянно прыгала, танцевала равномерно повторяющимися, неуклюжими шагами. В чрезмерном возбуждении она срывала с себя платье, между тем ритмично повторяя одни и те же слова. После того, как больная успокоилась, выяснилось, что настоящее обострение шизофрении у нее возникло после тяжелого конфликта с матерью, которая постоянно ее терроризирует.

Сейчас лечение больных шизофренией проводится и в амбулаторных учреждениях, особенно если установлен хороший контакт с больными, они находятся в благоприятном окружении и нет опасности неправильного поведения их. Это главным образом больные сневрозоподобной формой шизофрении. Однако многим больным, страдающим шизофренией, необходимо стационариное лечение (см. рис. 11).

Рис. 11. Больная шизофренией в момент галлюцинирования: жестикулируя, беседует с «голосами»

В стационарных учреждениях существенное значение имеет медикаментозное лечение, однако используются и такие более старые формы активной терапии) как электрошок, инсулинотерапия. Индивидуальные или групповые занятия с больными, трудовая терапия сейчас также являются эффективными средствами лечения.

Психотерапевтическая практика показала, что хотя и трудно, но можно установить контакт и с больными, находящимися в психотическоМ состоянии. Основой формирования хороших отношений с больным является стремление понять его. Врачи и сестры могут получить возможность проследить за поведением больных, за их физическим состоянием и психическими переживаниями. Сестра, ищущая путь к сердцу больного, не должна прибегать к таким средствам, как беседа, разговор с больным, когда последний не желает его поддерживать. Бывает, что слова в этом случае не помогают, контакт возникает на основе повседневного общения, вытекает из самой сложившейся ситуации [289]; в таких случаях и говорят о лечебной ситуации. Завтраки, обеды и ужины, прогулки, трудотерапия и т. д. -- все это такие возможности, которые благоприятны для установления контактов с больными.

Сестра, постоянно находящаяся при больных, может многое узнать и о неразговорчивом, немногословном, возможно, даже диссимулирующем больном. Она может, например, заметить, что больной прячет пищу или ест не то, что другие, так как боится, что его отравят (см. рис. 4 а, б) .

Наиболее важные из всех мероприятий, проводящихся при работе с выздоравливающими больными, является постепенное вовлечение их в коллектив, в трудовые группы. Поддержкой и сочувствием мы помогаем больному вернуть самостоятельность, как можно быстрее стать полезным членом коллектива.

Параноидные состояния, как правило, наблюдаются в более зрелые периоды жизни больных; болезненное противопоставление себя окружающим приводит больного к столкновениям со средой. Такие заболевания могут возникнуть и в климактерический период и в старости.

В повседневной жизни хорошо известны подозрительные, недоверчивые, обидчивые люди, считающие, что их преследуют, плохо к ним относятся.

Все эти качества и характерны для параноидной личности.

Есть такие люди, которые, страдая патологической ревнивостью, подозрительностью, на основе своих патологических представлений часто самым жестоким образом расстраивают жизнь своего супруга (супруги), предъявляя им тяжелые обвинения. Это параноидные психопаты, причиняющие немало бед своей агрессивностью, слежкой.

Параноидные картины могут проявляться и в различных бредовых идеях иного характера (например, бреда величия, самообвинения и т. д.).

Лечение больных, страдающих параноидными формами заболеваний, работа с ними -- исключительно трудная задача. Есть такие соображения, сторонники которых удовлетворяются даже поверхностным «миром» в отношениях с больными, каким бы путем он ни был достигнут, будь то даже псевдоприспособление или диссимуляция. Работать с такими больными очень нелегко и врачу и сестре. Из относительно «нейтрального» положения очень легко берут начало различные столкновения, споры, жалобы и обвинения. Работающим с больными нужно научиться умению сносить обвинения, более того, умению понять причины таких обвинений, проследить за ходом мыслей больного.

Очень частым заболеванием является эпилепсия, которой следует уделить особое внимание. Согласно современному состоянию наших знаний, эпилепсия -- понятие собирательное. Сюда входят самые различные судорожные состояния, возникающие в форме припадков на основе самых различных воздействий, сопровождающиеся расстройствами сознания и повторяющиеся. Причинами возникновения такого заболевания могут послужить инфекционные болезни, токсические процессы, расстройства обмена веществ, различные поражения головного мозга, а также, возможно, и наследственные факторы.

Как правило, больные, находящиеся под наблюдением врача, кроме систематического посещения специалиста, попадают в больницу или на прием к врачу-психиатру часто после отдельных приступов, которые пугают окружающих, особенно, если после такого припадка обычная оглушенность оказывается более длительной или переходит в сумеречное состояние сознания. Припадки могут возникать группами, по два, три припадка один за другим, после чего состояние больного упорядочивается. Реже развивается тяжелое состояние эпилептического статуса, когда судорожные припадки повторяются беспрерывно, причем сила их все нарастает, а потому больному может угрожать смертельная опасность, если он срочно не будет доставлен в больницу (см. рис. 6, 7). Мероприятия первой помощи при припадке должны быть направлены на то, чтобы предотвратить опасность травм и прикусывания языка (рис. 12).

Рис. 12. Девочка, больная эпилепсией, в конце большого приступа, на руках у матери

Перед тем как перейти к положениям, касающимся работы с больными эпилепсией, следует указать на важность точного приема антиэпилептических препаратов и тщательного врачебного контроля за их приемом.

Отец, выражая свое недовольство, приводит к врачу сына, жалуясь на то, что он уже все средства испробовал, но ничто не помогает. Он выкладывает на стол всевозможные лекарства, которые были выписаны больному две недели назад, и говорит, что тот принял две таблетки, но приступ все равно был!

Страдающие эпилепсией нередко вступают в конфликты с окружающими. Это усугубляется теми изменениями, которые претерпевает личность части таких больных. Известно, что среди эпилептиков можно найти очень мелочных, педантичных, эгоистичных и даже агрессивных людей. Особенно агрессивны, задиристы, неуживчивы, гневливы больные с локализацией эпилептогенного очага в лобной доле. Эти личности легко приходят в столкновение со средой, тем самым усложняя свое положение. Очень часто припадки делают отталкивающими больных, подверженных страшным страданиям, окружающие чуждаются их. В таких случаях у больных возникает чувство неполноценности, гонимые, они становятся еще более упрямыми, а часто еще более замкнутыми.

Если больные выполняют предписания врача и имеют заботливый уход, им, как правило, меньше угрожает опасность изменений личности и интеллектуальной деградации. Те же, кто не соблюдает правил приема лекарств, нарушает запрет относительно употребления алкоголя, отягощают свое состояние, постепенно скатываются к деменции. Это можно видеть и на приводимом примере.

У 44-летней женщины после аварии на транспорте возникла эпилепсия с большими припадками. Круг интересов женщины, занятой административной деятельностью и раньше добросовестно исполнявшей свои обязанности, постепенно сузился, она становилась все более мелочной, все более бездеятельной. Бессмысленные интриги, тяжелые психические переживания, связанные с уходом от нее мужа, -- и вскоре редкие эпилептические припадки участились. Нередко припадок настигал больную на улице, у дверей рабочего места. До того удивительно точный человек, она начинает опаздывать на работу. Выясняется, что больная систематически употребляет алкоголь, стремясь с его помощью облегчить свое одиночество, тяжелое положение. Работу свою она уже не могла выполнять, была доставлена в больницу в состоянии эпилептического припадка.

На этом примере можно видеть отягощающее воздействие психических травм, несоблюдения предписаний приема лекарств и потребления алкоголя.

Повседневный опыт показывает, насколько важна роль социальных и эмоциональных факторов. Переживания, тяжелые ситуации [4 24 283 289] могут способствовать утяжелению припадков, отягощают судьбу больного. Опыт показывает, что, например, в Интапусте (Венгрия) в результате создания соответствующей атмосферы, благоприятных условии среды и организации занятости больных даже без использования лекарств достигли того, что у отдельных эпилептиков не наблюдалось припадков [24]. Занятиям с больными, более того, систематической психотерапии приписывается важная роль средств, дополняющих работу с больным эпилепсией. Специальное лечение, правильный образ жизни и психотерапевтические занятия обеспечивают наилучшие результаты. При подходе к этим больным следует не забывать об условиях их жизни об их социальной изолированности. Очень важно повышать чувство собственного достоинства у людей, страдающих эпилептическими припадками, помочь им найти свое место в обществе, в коллективе. Вместе с тем должно вестись и соответствующее воспитание окружающих больного людей, рассеивание вредных предрассудков и суеверий. Понимание в отношении к таким больным способствует их эмансипации, освобождению от чувства ущербности. Необходимо заботиться и об организации занятости больных, поскольку бездеятельность вредна и при этом заболевании. Она может повлечь за собой нарастание числа припадков и вызвать ухудшение состояния.

Следует остановиться и на проблеме алкоголизма, поскольку даже в медицинских кругах множество предрассудков, пренебрежительное отношение и подчас сопротивление лечению мешают эффективной борьбе против этого зла. Предубежденность людей несведущих, как правило, основывается на опыте двух-трех тяжелых случаев алкоголизма в данном городе или деревне: «Они уже не раз были на лечении, но не помогло ...».

Они ссылаются на пример хулиганов, антисоциальных личностей, которые причиняют немало забот и властям. Во много раз преувеличивая число их, обычно заявляют: «С такими ничего не делается!» Не говорят о тех, кого излечили от алкоголизма в больницах и поликлиниках, забывают о серьезных результатах, достигнутых в этой области, забывают и о самих выздоровевших, «тихих людях», которые, освободившись от своей порочной страсти, незаметно, безо всяких трений с окружающими, с радостью выполняют повседневную работу.

Не меньше вреда причиняют и те предрассудки, та предубежденность, которая связана с курсом противоалкогольной терапии и на деле означает антипропаганду лечения от алкоголизма: «Никакого смысла, после лечения только еще больше пьют . . .», «Лишь губят организм человека...», «После тяжелой рвоты человек неделями болен ...», «Закрывают в клетку и трясут. . .» и пр. Чего только не услышишь в таких случаях! Не раз даже подтверждают свои высказывания примерами из жизни, выдумывают различные истории о том, что с кем произошло. Отсюда понятно, что наслышавшись такого, больные, в принудительном порядке отправляемые на курс антиалкогольной терапии, часто заявляют, что не позволят «разрушать их организм»! Иногда с предубежденностью можно встретиться не только в среде людей несведущих, но и у самих работников здравоохранения. Пессимизм, разговоры о бесполезности работы и пр. мешают появлению новых учреждений по борьбе с алкоголизмом, эффективной работе. Если у больных, страдающих какими-то органическими заболеваниями, возникают конфликты с окружающими, если появляются трудности в связи с их поведением, это вовсе не считается такой серьезной проблемой, как то, например, что алкоголик во время обследования допустил малейшую ошибку в своем поведении: тотчас же рождаются истории о его поведении, возможно, об оппозиции .

Алкоголизм -- понятие собирательное, сюда относятся различные формы заболеваний, возникших на различной патологической основе, в резулыате различных причин, но связанные обязательно с чрезмерным потреблением алкоголя. Алкоголиком мы называем такого человека, который из-за своей порочной привязанности попадает в столкновение с окружающими его людьми -- на работе, в семье, в обществе в целом. Эти трения и столкновения могут иметь самые различные формы: терроризирование семьи, жены, неправильное воспитание детей, способствование возникновению у них заболеваний, халатное отношение к выполнению служебных обязанностей, антиобщественные поступки. Может возникнуть целый ряд различных соматических и психических изменений, различных вредностей. Подобно наркомании (см. главу VII) алкоголизм также нередко возникает на почве патологического склада личности: психопат прибегает к помощи вина с целью ослабления напряженности, улучшения настроения. В результате чрезмерного потребления алкоголя человек уже не может вынести своего состояния без «приятно оглушающего напитка».

Для достижения относительно хорошего самочувствия ему требуется все большее и большее количество алкоголя. В начальный период алкоголики еще способны наращивать потребляемое количество алкоголя; позднее же -- поскольку сопротивляемость организма снижается, -- он может потреблять все меньшие и меньшие количества спиртного, причем уже и его достаточно, чтобы опьянеть, чтобы вызвать приятное одурманивание, а возможно, и тяжелое состояние спутанности сознания.

У хронических алкоголиков возникают тяжелые физические и психические расстройства. Известны хронические катарры желудка, заболевания печени, склероз, ожирение сердца, невриты, поражения мозга алкоголиков.

Поначалу отличающийся легкостью, возможно склонный к возбудимости алкоголик постепенно становится легкомысленным, безответственным, некритичным. Слабость памяти, неспособность к запоминанию -- вот черты, характерные для серьезного поражения мозга.

На практике довольно часто приходится встречаться с формами алкоголизма, для которых характерны состояния выраженного двигательного возбуждения: с состоянием delirium tremens или пределирозным состоянием. Эти состояния сопровождаются большим возбуждением, слуховыми галлюцинациями (больной слышит угрожающие голоса), спутанностью вегетативными симптомами, потливостью, дрожанием. Классические симптомы наблюдаются скорее в стационарной стадии заболевания (дезориентировка, зрительные и слуховые галлюцинации угрожающего характера и пр.).

Кто же склонен к чрезмерному потреблению алкоголя? Кто становится алкоголиком? Многие начинают пить под воздействием окружающей среды, например пьет вся семья («отец всегда пил...»), родственники приятели, а то и все окружение (например, вся деревня), освободиться от их влияния нелегко или вообще невозможно. Благоприятствуют развитию алкоголизма и некоторые виды занятий (работа официанта, буфетчика, занятие виноградарством, виноделием). В таких случаях алкоголизма когда заболевание вырастает из порочной привычки, говорят о «связанном с местными привычками» злоупотреблении алкоголем.

Как правило, алкоголики-невротики пытаются с помощью алкоголя разрешить конфликты, сопровождающиеся большой внутренней напряженностью, пытаются снять таким путем: ощущение неполноценности заторможенность, переживание страха: «Я тогда только ощущаю себя человеком, когда пью ...».

Агрессивные, раздражительные, вспыльчивые психопаты используют алкоголь для ослабления своей гневливости, для «успокоения», что иногда, особенно в начальный период -- до определенной степени -- имеет эффективное воздействие. Наиболее трудно излечимой группой алкоголиков, группой, на которую едва можно воздействовать, являются умственноотсталые и некоторые шизофреники. У вспыльчивых олигофренов и без того незначительная критическая оценка своего состояния постепенно ослабевает, снижается в результате аморального образа жизни. Под сокрушительным действием алкоголя исчезает и минимальная способность к адаптации.

Каким образом приходится в повседневной жизни сталкиваться с проблемой алкоголизма? Районный врач в своей работе часто наблюдает симптомы алкоголизма у своих больных. Неясные рассторойства желудка по понедельникам, спорные больничные листы, большие или меньшие травмы, повторные аварии, «сотрясение мозга» направляют внимание врача в эту сторону. Следовательно, районный врач может сделать очень многое в интересах выявления больных-алкоголиков. По сравнению со всеми другими врачами он располагает тем преимуществом, что знаком со средой, в которой живут и трудятся его больные, знает, каков их образ жизни, ему часто известны и самые сокровенные их тайны и страсти. Работающие в винодельческих районах, районах повышенного алкоголизма часто схематически ставят вопрос: «Что же делать, здесь ведь все пьют?» В таких районах эта порочная страсть берется под защиту, становится сильной благодаря народным обычаям, традициям. Однако на основе соответствующих знаний можно правильно оценить, где следует начать просветительную, воспитательную работу и вместе с ней необходимый отбор и отсылку на лечение больных.

Обладая знаниями и должным опытом, можно быстро узнать среди пьющих настоящих алкоголиков. Особенно привлекает к себе внимание приступ delirium tremens. Больного нужно посылать на лечение не в тяжелой конечной стадии заболевания, а в начале его, когда еще путем соответствующего лечения можно предупредить тяжелые осложения алкоголизма.

Наиболее благоприятны те случаи, когда алкоголик сам осознает вредность своей порочной страсти к алкоголю к обращается за помощью к врачу. В начале алкоголизации такое добровольное обращение за помощью к врачу создает условия, благоприятные для лечения. Благоприятно также, если больной в результате столкновений с окружающими (в семье, по месту работы) просит помочь ему освободиться от вредной страсти к алкоголю. Более тяжелым, более серьезным является положение, когда больного нужно принуждать к лечению, потому что он не сознает, что его порочная страсть перешла в настоящее заболевание, в результате чего он наносит вред и самому себе, и окружающим.

Во время различных медицинских исследований, во время врачебного осмотра, обследования, сбора анамнеза, на его основе и на основе результатов исследований (например, при обнаружении невритов или заболевания печени) можно выявить наличие алкоголизма. Перед врачом в таких случаях встает очень важная задача помочь больному осознать необходимость соответствующего лечения.

При обследовании или лечении алкоголика в больнице возникают такие же скандалы, такие же столкновения его с окружающими, как и в повседневной жизни. В отделениях для лечения легочных больных, например, часто можно встретиться с недисциплинированными, серьезно нарушающими внутренний распорядок, скандалящими больными. Немалую проблему представляет лечение алкоголика, больного туберкулезом, его угучение от потребления алкоголя (см. главу X).

Полезно знать, что означает курс антиалкогольного лечения для больного [135].

1. У части больных можно встретиться с идеями самообвинения или другими формами проявления сознания своей вины. Некоторые больные видят в курсе лечения «заслуженное наказание», а в добровольном согласии на лечение -- проявление своего раскаяния. От таких больных можно слышать: «Ради семьи я готов на все», «Я последний негодяй», «Я заслужил того, чтобы попасть сюда».

2. Больные, подвергающиеся лечению в принудительном порядке, курс противоалкогольной терапии воспринимают как наказание, установленное им обществом. «Я же не подлец», «Я никому не врежу тем, что пью», «На меня заявили, а ведь дрался-то я трезвым» и пр .

Среди больных, направленных на лечение в принудительном порядке, отдельные лица воспринимают этот факт сенситивно-депрессивно, на первом плане чувство стыда, унижения. «Что скажут знакомые, если узнают», «Лучше умереть».

У агрессивных, вспыльчивых, некритичных личностей возникает протест, оппозиция, настоящая «боевая ситуация»: «Они еще об этом пожалеют ...»

3. У пьющих невротиков часто можно наблюдать попытки к прекращению употребления алкоголя.

Часть их ощущает, что алкоголь вредит их здоровью, что в результа этой порочной страсти у них возникли новые жалобы, от них они и стремятся освободиться в ходе лечения. Другие считают, что алкоголизм у них -- следствие иных заболеваний, что еще более усиливает у них мучительные переживания страха.

В обоих случаях можно слышать: «Быть может, все-таки есть еще надежда поправить положение?», «Я еще не хочу умирать». Курс противоалкогольного лечения, деятельность врача вселяют надежду, оказывают помощь таким больным.

4. Немало больных идет на лечение сознательно, это решение воскрешая у них потерянные надежды: «буду экономить», «учиться», «строить дом», «делать покупки» и пр. В связи с этим нередко рождается потребное в самоутверждении, в вере в себя, в возвращении психической активности: «Если я на это способен, то способен, быть может, и на большее».

5. Инфантильные личности воспринимают ситуацию во время лечения пассивно, как некую модель отношений между родителями и детьм и требуют в связи с этим активной заботы о себе: «Заботьтесь обо мне», «поговорите с моим начальником, с женой», «посоветуйте мне перемени место работы», «что нужно делать, если ...». Какой бы вид лечения ни применялся (выработка с помощью апоморфина рвотного рефлекса или лечение таблетками антетила), нельзя забывать о необходимости психотерапии [132, 134]. Нужно стремиться обсудить с больным все те проблемы в его жизни, которые привели к акоголизму, познакомиться со всеми теми силами, которые стимулируют его к потреблению алкоголя, поддерживать его в борьбе с вредным наклонностями. В формировании хорошего контакта с больным больпп значение имеет умение врача понять и поддержать больного, это у» само по себе может много дать. Нередко сознание своей вины, самообвинение может послужить отправной точкой для усиления алкоголизма, поскольку в результате таких угрызений совести -- вместо отказа от своей порочной страсти -- больной из-за страшного напряжения, мучительных переживаний, тревоги вынужден пить еще больше.

Нужно пробудить в больном желание выздороветь, склонить его к этом [97, 134], хотя в отношении многих больных это очень нелегкое дело. Как часто можно слышать от злоупотребляющих алкоголем такие заявленю «Не пью я», «Ну что, если выпью по сто грамм», «Я ведь только после работы пью», «Я же не алкоголик, как вот тот, что валяется в канаве», «Когда захочу, тогда и перестану пить». Помогая больному осознать серьезность положения, познав работающие в нем силы, можно достигнуть того, чтобы он сам проявлял усилия в интересах своего выздоровления. Псевдологические аргументы, ложные истины в результате cooтветствующей работы постепенно прекращают свое существование [15]. Примерами их могут служить такие рассуждения больных: «Для тяжелой физической работы нужны калории», «В профессии музыканта избежать потребления алкоголя невозможно», «Только тогда могу выполнят свои нелегкие служебные обязанности, если выпью» и пр. Раньше мы допускали такую грубую ошибку, что просто уговаривали таких противящихся лечению, отрицающих факт заболевания больных. Таким образом, значительная часть их была потеряна для эффективного лечения, ибо мы не учитывали важности индивидуального подхода и необходимости подробного ознакомления с анамнезом каждого человека.

Вслед за Mihaly-ем Balint [ 16] мы считаем очень важным хорошо знать и понимать каждого больного:

Л. Ф., 42-летний шофер, агрессивный психопат, находился до этого на санаторном лечении по поводу язвы желудка; пришел на прием в невропатологический диспансер в очень возбужденном состоянии, больной охвачен дрожью, полон переживаний страха, напряжен. Просит посоветовать ему, что делать с женой. Жена выполняет более важную, чем он, работу, но не заботится ни о себе, ни о семье, его не понимает и отрицательно относится к тому, что после работы он заходит выпить стаканчик. А ведь шофер не может пить во время работы, а после работы «организм требует этого». Несговорчивость жены принуждает его, после таких упреков, снова вернуться в буфет и пить. Теперь вот положение изменилось, потому что в санатории больной познакомился с «удивительным существом», которое по-настоящему заботится о нем, что же теперь делать? Он рассказал об этом жене, которая после этого очень изменилась,«старательной стала во всем». Мы не занимались семейной проблемой этого агрессивного, подверженного переживаниям страха и мучительного беспокойства больного с измененным мышлением, охваченного тремором. Мы начали лечить его тяжелое, почти препсихотическое состояние хирепином; после четырехнедельного курса лечения больной успокоился и приступил к работе. Смирился он и с положением в семье. Симптом, который он «преподнес» здесь врачу и по поводу которого, собственно говоря, просил помощи, -- чрезмерное беспокойство. В случае этого агрессивного, заносчивого, лишенного всякой критичности больного даже и думать нельзя было о собственно антиалкогольной терапии. Под воздействием медикаментозного лечения жалобы исчезли. К случившемуся относится еще один эпизод: спустя три месяца больной привел к нам своего сотрудника, которому объяснил, что «антиалкогольного лечения проводить здесь не будут, а все-таки отучат от питья и вылечает нервы». «Потому что после работы этот человек ужасно много пьет, только не хочет признаться в этом», -- добавил он.

Значение психотерапии подтверждает и вышеприведенный случай, когда без обычного курса антиалкогольной терапии, лишь путем психического воздействия, возможно, с дополнительным курсом медикаментозного лечения, были (а значит и могут быть) достигнуты хорошие результаты.

Приводящийся ниже пример иллюстрирует то же явление:

К. P., 43-летний заводской рабочий, несколько раз проходил курс антиалкогольной терапии, но, как он рассказывает, «приятели опять втягивали его», сопротивляться им он не может, хотя его работу очень ценят, любят и уважают. Из-за его алкоголизма в семье и на работе у него было много неприятностей. В ходе занятий с этим больным выяснилось, что он обладает очень слабой волей, неуверен, подвержен переживаниям тревоги и страха. После того, как больной искренне рассказал о своем безрадостном детстве и встретил понимание со стороны врача, с ним сложились хорошие отношения.

В результате лечения андаксином больной стал воздерживаться от потребления алкоголя. В результате систематических занятий с больным постепенно улучшалось его состояние. Повышается самооценка больного, упорядочивается и его запутанное материальное положение, более того, спустя всего год он строит новый дом. И вдруг в его жизнь врывается новая неприятность: в колодце во дворе его дома находят утопленного грудного ребенка, хозяина дома много раз допрашивают, в результате чего опять возникает тяжелое состояние, сопровождающееся переживаниями страха, мучительного беспокойства, тревоги. Однако после установления личности преступника, состояние больного вновь упорядочивается, он снова становится уважаемым работником на заводе, спокойным и здоровым.

Интересен и следующий пример:

Г. Е., 55-летний мужчина попадает в неврологический диспансер. Жена рассказывает, что с ранней молодости он очень много пьет. В последнее время все более явным становится его странное поведение. В своей бессвязной речи он упоминает о том, что придут какие-то машины или, что «к нему приближаются ведьмы». Он неспособен ориентироваться, забывчив, лишь с помощью жены мог дойти до диспансера, работать уже не может, и даже в предыдущий вечер его нашли пьяным в канаве. Проведя беседу с больным и его женой, мы начали курс комплексного лечения. Постепенно больной осознал, что ему действительно нельзя пить. Больной имел возможность сам убедиться в преимуществах воздержания от алкоголя: исчезли интеллектуальные расстройства, прояснилось мышление, с ясной головой, уверенно он мог решать свои дела. Спустя несколько недель, когда исчезли все жалобы, больной с радостью приступил к работе.

С тех пор он каждый месяц приходит на контрольное обследование, но жалоб нет, больной очень поправился.

Стремление понять больных, хороший контакт с ними, стремление поддержать их -- все это необходимо и в работе сестры. Сестра также должна вносить свою долю в нелегкую работу по эффективной перестройке личности больного, ее перевоспитанию. В повседневной деятельности по уходу за больными сестра может оказать большую помощь в поддержке растущего уважения больного к себе, она должна не забывать постоянно подчеркивать, обращать внимание больного на ценные черты, свойства его личности. Наряду со стремлением помочь больному разрешить его конфликт, поднять его настроение, мы должны в соответствии с задатками его личности постепенно направлять его к тем полным радости возможностям, которые открываются перед ним в жизни. Таким путем мы постепенно можем вернуть обществу его полноценного члена.

Сестра в ходе своей работы в больничном отделении может собрать ценные наблюдения над личностью больного, по поводу его склонности к потреблению алкоголя. Может заметить, как тайком проносят в больницу алкоголь, она имеет возможность должным образом выступить против этого, сообщить обо всем увиденном врачу. Большую работу она может провести и в борьбе против «антипропаганды», попытки которой не раз возникают в больничных палатах, когда больные лечение их бед и мучений стремятся дополнить» водкой.

Сестры, работающие с больными-алкоголиками, могут многое сделать, посещая своих подопечных на дому, контролируя их состояние х15, 134], (см. стр. 248). Естественно, и эта работа не должна быть механической.

Даже сам факт посещения больного имеет благоприятное воздействие: больной чувствует, что о нем заботятся, что его судьба нам не безразлична, что ради него сестре, возможно, приходится проделывать большие расстояния. Такая патронажная сестра диспансера может очень многое сделать в интересах лучшего сотрудничества с больным в борьбе за его выздоровление. С одной стороны, она контролирует, принимает ли больной таблетки, воздерживается ли он от потребления алкоголя. С другой стороны, она объясняет больному недопонятые, плохо понятые или намеренно искаженные «антипропагандой» предписания врача. Она может помочь больному, испугавшемуся курса инъекционного лечения, больному, подверженному ипохондрии, осознать необходимость продолжения курса лечения.

И в деятельности антиалкогольных диспансеров большое значение имеет использование метода семинарской работа [8, 97, 132, 135]. Очень полезно побеседовать о посещениях больных на дому на групповом психологическом занятии сестер. Цель таких семинарских занятий состоит в том, чтобы путем посещения больного как можно лучше, всесторонне изучить его, и его окружение. Наш опыт показывает [132, 135], что на семинаре не следует критиковать работу сестры. Деятельность диспансерной сестры должна сосредоточиваться на трех основных проблемах:

1. Каков больной?

2. Каковы наши отношения, контакт с больным? (контакт сестра-больной, лечебное учреждение-больной и пр.).

3. Перспективы, возможности и направление проводимых нами мероприятий.

На семинарских занятиях сестра рассказывает о своих впечатлениях, множеством интереснейших деталей в этой непосредственной беседе приковывает внимание слушателей. Возникают споры, в ходе которых проблема получает многостороннее освещение. Диагностическую важность посещения больного на дому подтверждают данные, связанные с вопросом «каков больной?». Пьет больной или нет? Если пьет, то сколько? Насколько уживчив он в семье, на работе, в коллективе? Посещения больных на домучаете очень много значат уже благодаря непосредственным наблюдениям простых фактов жизни больного, домашней среды, отношений его с окружающими людьми. Улучшение материального положения больного, хорошая окружающая домашняя обстановка (например, строительство семьей нового дома), к тому же дружеский прием, оказанный сестре, свидетельствуют с благоприятных результатах. И напротив: запущенная квартира, частые смены места жительства больными, больные, которых никогда нельзя найти дома или которые как раз находятся где-то в пивной или буфете, возможно, даже захлопывание дверей перед сестрой -- свидетельства печального положения. Кроме таких данных, сестра может сообщить о семейном положении больного, о роли его родных, о борьбе в семье. Часто споры, развертывающиеся на ее глазах, позволяют поглубже заглянуть в динамику семейной жизни больного. В порочной страсти алкоголика члены семьи, окружение его могут принимать различное участие. Жена может оказаться страдалицей, как и дети больного, может быть она и сообщницей, покрывающей порочную страсть мужа к алкоголю, и сама может быть подвержена ей. Может быть и такой, что отсутствием заботы, любви к мужу способствует тому, что он пьет. С другой стороны, ревнивые параноидные больные совершенно необоснованно приписывают женам «очень аморальную роль». Мать может быть обвинительницей, она «не понимает» сына, или же в порыве «доброты» может покрывать сына и его пороки. В таких случаях мы нередко становились свидетелями борьбы между свекровью и невесткой, по-разному относящимися к порочной страсти сына и мужа. Отец может быть примером для сына: «он тоже пьет...», может быть грубым, холодным, своей суровостью заставляющим сына искать успокоения в алкоголе... Во время посещения больных сестра не только выясняет роль отдельных членов семьи больного, не только становится свидетельницей описанных споров, но и предполагает, как использовать это посещение в интересах не только диагностики, но и терапии:

К. Г., 29-летнему больному постоянное беспокойство и напряженность давали лишь кратковременное воздержание от алкоголя, под воздействием малейшей психической нагрузки, малейшего переживания, волнения наступал рецидив. Больной много раз подвергался антиалкогольному лечению, но безрезультатно. В отношениях с матерью он был инфантилен, поскольку относилась она к нему как к маленькому ребенку, если он напивался, она попросту избивала его. Мы повторно проводили работу с больным, и хотя сестра нашего диспансера сумела создать отличный контакт с больным и больной согласился на новый курс лечения, все-таки вновь наступил рецидив. Во время одного из посещений больного на дому как раз разгорелась домашняя война, сестра подоспела к самому разгару скандала, каждая из воюющих сторон, конечно, стремилась завоевать ее симпатии, все это -- в ходе обвинений в адрес друг друга, споров. Сестра, используя опыт обсуждения на семинарских занятиях как раз подобного случая, подождала немного, а затем отдельно побеседовала с каждым из членов семьи, а особенно -- с больным. Результативный визит ее сломил сопротивление: в диспансер явилась вся семья целиком (мать, жена и сын), чтобы попросить принять радикальные меры; договорились о помещении больного в психиатрический стационар. После четырехмесячного лечения больной уже продолжительное время чувствует себя хорошо, не пьет.

Уже пятый год, как на всей территории области Пешт районные сестры участвуют в работе по неврологической диспансеризации [38]. Кроме проведения курсов лекций, это означает сложную воспитательную работу, и наряду с повышением навыков ухода за больными сестры сумели таким путем расширить свой кругозор, улучшить свою работу в целом. Помощь, оказываемая районными участковыми сестрами в этой области, очень значительна. Хотя систематическая работа со страдающим алкоголизмом все еще не входит в их задачу, но в повседневной своей обычной работе и в работе по неврологической диспансеризации они встречаются и занимаются и с такими больными. Возникла неотложная необходимость в систематической диспансерной работе с алкоголиками по всей стране, эта работа развивается и диспансерный учет подверженных алкоголизму постепенно будет введен по всей стране. Первым шагом является изучение среды тех больных, которые в обязательном порядке подвергаются диспансеризации.

Это имеет огромное значение в случае лиц, подвергающихся обязательной диспансеризации. Согласно действующим постановлениям, на компетентные административные органы здравоохранения - на главных врачей областей и районов -- возлагаются в официальном порядке очень серьезные задачи в связи с проблемами, касающимися этих больных. Лишь на основе соответствующего материала можно установить факт наличия алкоголизма, что в отношении отрицающих факт заболевания и нередко прибегающих ко лжи алкоголиков совсем нелегкая задача. Если алкоголика нельзя убедить в необходимости добровольного лечения, лечение может быть назначено в принудительном порядке. Для этого же необходимо тщательное изучение среды алкоголика, выяснение его семейного положения, условий трудовой деятельности, отношений с соседями, знакомыми, изучение деталей его страсти к алкоголю. Согласно нашему опыту, если относительно таких больных проводится тщательное индивидуальное обследование, в результате которого получают точные данные о его жизни, среде, даже те из них, которые особенно сопротивляются лечению, гороздо быстрее соглашаются на его проведение, поскольку труднее закрывать глаза на явные факты. В случае же поверхностной работы, недостаточности фактических данных больные усиленнее сопротивляются, даже пишут обжалования по поводу постановления об обязательности лечения (многие даже прибегают к помощи адвокатов!), только чтобы освободиться от него.

Согласованная работа с административными органами здравоохранения в области Пешт, а также работа участковых сестер по изучению среды алкоголиков способствовали сокращению числа таких обжалований [138].

В то же время вышестоящие организации здравоохранения увереннее могут выносить решения на основе собранного материала о среде, в которой живут больные, все реже возникала также необходимость новых дополнительных обследований (плохой материал о результатах изучения среды или такой, в котором недостает определенных сведений, посылают обратно для дополнения его). В области Пешт все это способствовало тому, чтобы как можно лучше осуществлялись юридические постановления, связанные с алкоголизмом, чтобы в этой многосторонней и нелегкой работе выдерживались слово и дух существующих законов, чтоб не было места несправедливости, возможности ошибок. Каждый ошибочный шаг наносит вред той постоянно растущей и усиливающейся борьбе, что ведется против алкоголизма.

Уже при изучении среды больных приходится наталкиваться на сопротивление вследствие страха перед алкоголиками: ссылки на недостаточное количество имеющихся в распоряжении сведений и пр. Результатом такого отношения к этому делу были схематические, предельно лаконичные описания. Как первое подспорье для индивидуальных и семинарских занятий нами была издана письменная «схема» такого документа об изучении среды больных, которая помогла, освоению основных требований, предъявляемых на практике в этом вопросе. Описания среды постепенно стали более основательными. Участковые сестры шаг за шагом осваивали работу с алкоголиками.

Совместная работа лечебных учреждений, врачей, сестер, патронажных сестер сама по себе еще недостаточна: борьба против алкоголизма, работа с алкоголиками -- дело всего общества. Руководство предприятий, профсоюзные организации должны уделять внимание людям, страдающим этим заболеванием, поскольку их лечение и контроль имеют важное значение.

Связь с семьями этих людей, внимание к их проблемам, материальным затруднениям (например, в таких случаях зарплата должна выдаваться на руки жене!) или посылка на курс принудительного антиалкогольного лечения и пр. -- все это важные задачи всех органов на предприятиях.

Естественно, что в области просветительной работы важные задачи встают перед работниками здравоохранения: это борьба с предрассудками, неправильными обычаями относительно потребления алкоголя, распространенными в отдельных районах, с ложными традициями и индивидуальная просветительно-воспитательная работа. Известны целые отсталые районы страны, целые деревни, где в результате действия укоренившихся привычек потребление алкоголя стало прямо-таки обязательным. Здесь непьющих не признают, избегают их, на некоторых предприятиях группы собутыльников пытаются во что бы то ни стало приучить к алкоголю здорового молодого человека. Для преодоления таких традиций необходима интенсивная просветительная и воспитательная работа. Есть семьи, где дают алкоголь детям, часто даже грудным, тем самым нанося вред целым поколениям. Здесь борьба против алкоголизма начинается уже с того, чтобы дети воспитывались в здоровых условиях, в радости, в гармоничной обстановке, без «лечебного» использования алкоголя.

Число больных токсикоманией значительно меньше, однако и они заслуживают должного внимания (см. главу VII). Раньше формами проявления страсти к наркотикам были в основном морфинизм и кокаинизм. В нашей стране с ними приходится встречаться все реже. Морфинистов, как и всех других наркоманов, характеризует то, что под действием наркотика они становятся возбужденными. С течением времени требуется все большее и большее количество морфина, чтобы достигнуть состояния опьянения.

А поскольку достать наркотики совсем не просто, то наркоманам приходится прибегать к обману, подкупу, даже к воровству. Известны такие больные, которые даже подвергали себя операции, лишь бы получить наркотик.

В наши дни очень распространилось потребление различных лекарств, особенно болеутоляющих (карил), успокаивающих и снотворных (барбитураты, севенал, дорлотин и пр.). Депрессивные больные часто принимают против различных болей (головные боли, сердечные, суставные) все растущее количество болеутоляющих. Опасно, если против беспокойства, для рассеивания переживаний страха они днем принимают дорлотин или гипновал. Мы знали такого больного, который мог выполнять свою повседневную деятельность только после приема трех таблеток дорлотина в день.

Распознавание и предупреждение токсикомании имеет очень важное значение. Большинство случаев токсикомании начинается с получения различных средств для утоления болей при заболеваниях почек, болей в грудной полости и пр.

Очень важно пронаблюдать, какова потребность в болеутоляющих средствах у людей с патологической психической наклонностью даже при соматических заболеваниях. Подозрительны те боли, которые прекращаются только под воздействием долора или только под действием морфина .

Морфинисты часто способны на любой обман, они проводят и врачей и сестер.

Интеллигентная 40-летняя женщина жалуется на сильные боли в грудной клетке, и в терапевтическом отделении, где ее лечат уже продолжительное время с диагнозом«состояние после плеврита», громко требует болеутоляющего. Она называет своих высоких друзей и знакомых и угрожает врачам, поскольку те не помогают ей избавиться от невыносимых болей. В результате же наблюдения в течение короткого времени выясняется, что ее ссылки на «высокопоставленных», знаменитых друзей, ее угрозы не что иное, как вранье психопатической личности, за которым скрывается потребность в морфине. Больная была помещена в закрытое отделение, где ее отучили от порочной страсти.

Борьба с токсикоманией до сих пор очень сложна из-за того что развивается она обычно на фоне глубоко патологической личности на фоне психопатии. В борьбе с этим тяжелым страданием инсулин, современные психотропные препараты и психотерапия являются важнейшими средствами.

ГЛАВА IX.
ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

«Современная терапия -- гигантский склад самых различных неврозов. Если раньше психогенные картины проявлялись в форме определенных неврологических синдромов, то сейчас психогенные функциональные расстройства проявляются все чаще в жалобах на деятельность внутренних органов, в большинстве случаев больные даже и не подозревают того что эти соматические проявления носят психогенный характер».

(Magyar lmre: Pszichoterapia a belgyogyaszatban.

Психотерапия при лечении внутренних болезней.

Oi-vosi Hetilap, 1961,2504-2510)

Формирование нового подхода к тершзтическим больным с позиций целостного понимания человеческого организма.
- Личность и соматическое заболевание.
- Как вследствие психических травм возникают соматические жалобы ?
- Проблемы эссенциальной гипертонии.
- Психогенные расстройства пищеварения.
- Жалобы на затруднение глотания.
- О язве желудка и колите.
- Струма.
- Мышечная система и психика.
- Несколько слов о суставах.

В терапии -- этой классической отрасли медицины -- очень часто приходится встречаться с воздействиями психогенных факторов. Выдающиеся терапевты прекрасно понимали значение этих воздействий, а потому во многом способствовали развитию многостороннего подхода к больному, соответствующего обращения с ним. В подтверждение этого приведем слова пионера венгерской терапии Sandor-a Koranyi: «Важно не то, что давать, а то -- как давать больному!» Многие из известных терапевтов одновременно работали и в области невропатологии, для примера назовем лишь Erno Jendrassik-a.

В XIX веке, веке развития химических и физических наук, терапевтическая наука тоже оказалась в известной степени в западне механистических представлений. Следуя общим традициям, ее деятели стремились с помощью данных клеточной патологии, -- по изменениям в клетках, патологии их функционирования -- делать общие выводы относительно сущности различных заболеваний и их лечения. Сейчас нам известно, что все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и с этим лечение будет неудовлетворительным, если в основу всего этого не будет положено целостное понимание человеческого организма, учет всей сложндсти его физических и психических проявлений. Подходить к живущему, чувствующему, творящему человеку лишь с узкой точки зрения заболеваний отдельных его органов все равно, что объяснять суть кровообращения, не затрагивая роли сердца. Формирование воззрения о цельности человеческого организма, учета всей сложности его жизненных проявлений в терапии было вызвано необходимостью. В результате этого врачи получили возможность выйти из стен больничных палат и рассматривать больных во всей сложности их взаимоотношений со средой, с семьей, коллегами по работе, во всей сложности их общественных отношений. Причем все это проводится ими не статически, а в динамике развития того или иного заболевания: отправляясь от постели страдающего больного, врачи стремятся узнать о его жизни до заболевания, события которой дополняют их представление о проблемах данной личности, о причинах возникновения болезни. Hetenyi [147] об этом пишет: «Всеми силами нужно помешать процессу отдаления врача от больного. Это относится и к врачам, работающим в поликлиниках, и к врачам, работающим в больницах: они должны рассматривать больного не только как удивительного и интересного носителя патологического процесса, и не как коечный номер. Клиническая картина заболевания должна быть для них не просто фотографией лежащего на такой-то койке больного, но и проекцией его жилищных, семейных условий, отношений с друзьями, его радостей, огорчений, надежд и страхов. Основой успешного лечения должно служить глубокое изучение и учет особенностей организма больного и его среды».

Подход к больному на основе целостного понимания его организма должен учитывать и те сложные взаимовлияния, которые существуют между психическим состоянием человека и его болезнью. Различные чувства, напряжения, конфликты могут отражаться и в форме так называемых психосоматических заболеваний. Соматические же заболевания могут оказывать свое воздействие на чувства, впечатления, поведение, в таком случае мы говорим о соматопсихических процессах. Эти взаимовлияния происходят в органическом единстве. О каком бы заболевании ни шла речь, по-настоящему глубоко понять его можно лишь учитывая все психические и физические проявления личности и их связь с конкретными жизненными условиями. А это в свою очередь способствует более непосредственному, более человечному поведению в ходе лечения.

Цель.этой главы познакомить с тем, как человек воспринимает значение отдельных органов своего организма и их заболевания, а также показать психогенную обусловленность некоторых важнейших болезней. Роль психологии в работе с больными этого профиля состоит в том, что она помогает познать вышеназванные взаимозависимости и на основе этого соответственно обращаться с больными, относиться к ним, лечить их. Встает вопрос: что значит каждый определенный орган и его заболевание для больного? Особое значение терапия имеет еще и потому, что психически больные, прежде всего невротики, ищут спасения, обращаются за помощью в первую очередь именно к терапевтам, «прикрываясь» соматическими жалобами.

Не случайно, что многие терапевты настоятельно подчеркивали значение психических воздействий (Magyar, Hetenyi).

Каким образом психические факторы могут привести к возникновению соматических жалоб? Чувства, эмоции -- особенно, если они сильно выражены и продолжительны -- оказывают воздействие на функционирование как организма в целом, так и его отдельных органов. Это проще всего проследить на примере соматических симптомов, сопровождающих переживания страха и тревоги: «потение, дрожание, сердцебиение» и т. д. Роль нервной системы в целом и здесь выдвигается на передний план [50].

Hetenyi [142] очень ясно сформулировал то, каким путем возникают вышеназванные соматические симптомы: внешний мир --> нервная система --> больной орган.

Эмоциональная напряженность самого различного характера может привести к обострению заболевания, вызванного прежде и другой причиной. Например, язвенная болезнь нередко обостряется под влиянием разного рода волнений, переживаний тревоги, беспокойства, страхов.

Отдельные симптомы заболеваний могут закрепляться подобно условным рефлексам и под действием соответствующих эмоций активироваться.

Так, например, педиатры не раз наблюдали такое «закрепление» кашля после коклюша [7].

В соматических симптомах иногда могут найти символическое выражение не только проблемы, вызванные жизненными обстоятельствами, не только различные внутренние проблемы личности, но даже и патологические фантазии. Это так называемые конверсии. Примером может служить одна наша больная, которая в течение многих лет подвергается тирании мужа-алкоголика, у которой возникли затем жалобы на боли при глотании. Очевидно, что за этим явлением скрывается страстное желание того, чтобы и муж не пил (см. примеры в работах [287, 301, 302]).

Важную роль играет и личность [339]. В частности, в последнее время статистически показана частота сенситивного типа личности среди страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, свойственных им переживаний страха и внутренней тревоги [306] .

Новейшие данные показывают, что при многихзаболеваниях, например при заболеваниях коронарных сосудов сердца, наблюдается очень сложная цепь патологических процессов. Наряду с такими соматическими факторами, как недостаток движения, употребление никотина, гипертония и т. д.. часто играют роль и особенности личности, характерная для нее полнота эмоций, а также условия жизни, некоторые виды занятий (болезнь менеджеров!). Только на основе оценки всех этих факторов в их единстве можно полностью понять патогенез заболевания [182].

Согласно старому подходу, центром чувств считалось сердце. Об этом свидетельствуют и сохранившиеся по сей день такие выражения, как «добросердечный», «с каменным сердцем», «бессердечный» и др. Используемые для выражения различных волнений, эмоций выражения («с болью в сердце», «разорвется сердце») также указывают на выражение чувств.

И хотя в настоящее время уже никто не считает сердце «центром чувств», регистрация изменений сердечно-сосудистой деятельности может врачу многое сказать об эмоциональном состоянии человека, о наличии у него агрессии, страха или тревоги. Формами такого проявления могут быть тахикардия, различные функциональные расстройства, необычные ощущения в области сердца. Арабские врачи уже около 1200 года использовали в диагностике исследования пульса, связывая учащение или замедление последнего с эмоциональным состоянием больного [175].

Хорошо известно, что различные волнения, напряженность часто сопровождаются сердцебиениями. Подобным образом возникает под воздействием эмоциональных факторов и ускоренная сердечная деятельность, тахикардия. Невротические факторы часто играют роль и в возникновении различных нарушений проведения возбуждения на сердце.

В повседневной жизни часто говорят о давней тяжести в области сердца. Известны такие и подобные им жалобы: давить области сердца, покалывает в области сердца. Причем такие колющие боли могут быть настолько сильными, что вызывают страх смерти, в результате чего возникает устойчивая ипохондрия с концентрацией всех мыслей на сердце. Такие больные очень осторожны, берегут себя, ходят от врача к врачу, собирают заключения электрокардиографических исследований, сравнивают мнения врачей, в конце концов становятся «специалистами» в этой области. Если врач говорит, что жалобы их возникли «только» на нервной почве, обижаются, ищут другого врача, не верят никаким сведениям и убеждениям, поскольку «давление, тяжесть ощущают-то они сами». Любое мнение, расходящееся с их представлениями, они встречают с подозрением, более того, даже враждебно. И если какой-то врач, удовлетворившись наличием минимальных органических изменений, все-таки назначает им соответствующее лечение, такие больные временно успокаиваются, но только временно...

Наиболее частой причиной таких жалоб является подавленность, переживания страха, смутной тревоги [339]. Прекрасно иллюстрируется это таким выражением, как «грудь теснит», «сердце теснит». Симптомами этого могут быть и приступообразно повторяющееся давление в области сердца, учащенный пульс, и даже экстрасистола. Депрессивное состояние также может сопровождаться сердечными болями. Наиболее частые симптомы давление в области сердца, сердцебиения, ускорение сердечной деятельности, затрудненное дыханье, усталость. Особенно опасно, если эти симптомы оцениваются как симптомы органического заболевания, и больной не получает действительно необходимого ему лечения, -- воздействия на психику. Многие авторы [60, 238, 239, 339] не без основания подчеркивают необходимость чрезвычайной осторожности в поведении врача в таких случаях.

Нельзя забывать и о том, что разнообразные психические нагрузки, волнения и потрясения могут резко обострить уже имеющуюся сердечно-сосудистую патологию. С печальными примерами этого (спастическая закупорка венечных сосудов, некроз сердечной мышцы и т. д.) мы нередко встречаемся в повседневной жизни. В результате необычной психической нагрузки, эмоционального перенапряжения может даже наступить смерть в результате инфаркта миокарда.

Наблюдался следующий случай [175]:

35-летняя больная после перенесенного гриппа пришла на прием к известному клиницисту, у которого вот уже 12 лет лечилась по поводу сердечной декомпенсации, вызванной дефектом сердечного клапана. Поскольку профессор во время этого обследования не нашел никаких серьезных отклонений, то прощаясь с обеспокоенной больной, сказал: «Не беспокойтесь, раньше, чем я, не умрете, в крайнем случае, вместе будем умирать!». На следующий день врач внезапно скончался. Больная страшно встревожилась: ведь врач сказал, что и она умрет вместе с ним. Пульс достиг 120, наступила аритмия, несмотря на все принятые меры, развился отек легких. Через день после смерти врача скончалась и больная.

Насколько важны взаимосвязи психического и соматического при органических заболеваниях, можно представить, если подумать о том, что сердце -- одинаково важный орган как по его функции, так и по тому представлению, какое эта функция имеет в сознании человека. Больные не всегда знакомы с тем, каков обычный исход заболевания, которому они подвержены, а потому часто у них возникает страх смерти, что означает немалую нагрузку для и без того, возможно, больного сердца. Наблюдения самих больных, результаты обследований, замечания к ним («шумок в сердце» и пр.) -- все это очень важно для больных, все это соответственно перерабатывается их личностью. Такие строгие предписания, как «покой», «строгий постельный режим» могут означать огромную психическую нагрузку а потому в подобных случаях многие врачи рекомендуют по возможности сидение в кресле [151, 236]. Чаще всего на почве различных жалоб развиваются у больных переживания страха, беспокойства, тревоги. А такие замечания, как «депрессия отрезка ST», «шумок в сердце», «порок сердца» и др. могут вызвать даже и депрессивные реакции.

Естественно, можно встретить и полное отрицание болезни. Интересно сообщение об обследовавшемся в больнице 31 больном с острым инфарктом миокарда. Большинство из них располагало богатым житейским опытом в отношении сердечных заболеваний (заболевания в семье) и все-таки, даже несмотря на сильные боли, эти больные думали о чем угодно (желудок, пищеварение и пр.), только не о болезни сердца, возможность которой они начисто отрицали: «Со мной такого быть не может». Такое поведение может привести к запаздыванию лечения и даже к смерти больного. В случае хронического заболевания это ведет к неисполнению предписаний врача, к несоблюдению предписанного порядка приема лекарств.

Соматопсихические взаимосвязи (влияние органического заболевания на психику больного) важны не только с точки зрения выработки правильного подхода к больным, ной с точки зрения лечения основного заболевания. Дело в том, что психические воздействия -- в свою очередь -- могут ухудшать состояние больного, например в результате возникновения определенных вегетативных симптомов (переживания страха в некоторых случаях сердечной декомпенсации). Используя работу Delius-a [75] и несколько упрощая его изложение, схематически это можно выразить следующим образом: органическое заболевание --> психическая реакция --> присоединяющееся к ней новое органически-функциональное расстройство .

Что же следует делать в таких случаях? Основой психотерапии больных с заболеванием сердца также служит хороший контакт между врачом и больным, который помогает больному верить в своего врача, быть уверенным в правильности лечения, а, значит, и выработать определенное отношение к своему заболеванию. Следствием этого является уравновешивание различий между ятрогенными и аутогенными представлениями о своей болезни (см. стр. 35), осознание реальных перспектив терапии вместо различных опасных и часто ошибочных мыслей, связанных с представлением о своем заболевании. Формированию такого контакта способствует внимательное выслушивание жалоб больного, рассказов о его опасениях и страхах в связи с сердечным заболеванием, снятие напряженности и, если возможно, вместо вызывающего беспокойство строго постельного режима использование гораздо более близкого к жизни кресла [152, 188]. Как и в случае больных с легочными заболеваниями (см. главу X), и здесь открываются широкие возможности правильного ведения больных.

О связи системы кровеносных сосудов с различными эмоциями свидетельствуют и такие всем известные выражения, как «кровь бросилась в лицо», «кровь стынет в жилах», «покраснел», «побледнел» и др. У склонных к этому людей волнения, напряженность могут сопровождаться изменениями кровяного давления (его повышением) .

Одной из важнейших проблем повседневной жизни является проблема так часто упоминаемого высокого давления, так называемая эссенциальная гипертония. Многосторонние патогенетические исследования указывают на то, что в ее возникновении большую роль играет не нашедшая выхода агрессивность, напряжение. Очень интересны и наблюдения, проведенные над гипертонией, вызванной экспериментальным неврозом. Трагическим экспериментом жизни порождено то сообщение, в котором излагаются наблюдения, связанные с возникновением высокого кровяного давления у героических защитников Ленинграда после бомбежек, являвшихся такой непомерной психической нагрузкой [50, 175].

На различных этапах течения гипертонической болезни возникают и различные проблемы: одно дело ранняя, «функциональная» гипертония и другое -- поздняя, стабилизировавшаяся, сопровождающаяся и иными изменениями и осложнениями болезнь. Однако психические факторы играют существенную роль на любой стадии. Переживания страха, беспокойства, тревоги, депрессия могут усугублять заболевание [236]. Жалобы часто проявляются именно в форме этих симптомов.

Так случилось с больным Б. И., 55 лет, страдающим гипертонической болезнью, у которого под влиянием чрезмерной нагрузки произошло кровоизлияние в мозг с левосторонней гемиплегией. Под воздействием лечения двигательная способность значительно улучшилась. Больной мог бы прекрасно работать, если бы у него не возникли упадок настроения, переживания страха, связанные с гипертонией и повлекшие за собой целый ряд сомнений, опасений: «Выключил ли я дома газ?» «Закрыл ли на ключ ящики стола на работе?» и пр. Это беспокойство было настолько сильным, что повлекло за собой тяжелую бессонницу. И хотя больной по существу излечился от основного заболевания, достигнутые результаты были сведены на нет вновь возникшими психическими переживаниями.

Проблемы, связанные с наличием у больного гипертонии, затрагивают как врача, так и сестер. Больные обращаются к врачу с вечным вопросом: «Сколько?» В центре всех волнений -- повысилось или понизилось давление по сравнению с предыдущим измерением. Больной измеряет давление во многих местах, если разуверится во враче. Принимает различные комбинации препаратов, понижающих кровяное давление, «даже иностранные лекарства принимает», но волнение все нарастает, потому что «давление все равно не понижается»... При подобном состоянии больных врачи используют множество методов: одни говорят больному правду, другие, если можно, скрывают действительное положение, говорят о величинах, меньших, чем на самом деле и т. д. Однако все это, как правило, не помогает. Сейчас уже и руководства по терапии предлагают введение в ранней стадии заболевания психотерапевтических занятий с больным [202] .

Разрешить проблему гипертонии путем психотерапии, конечно, нельзя, но систематические занятия с больными имеют свое значение. Первой задачей служит необходимость отвлечь внимание больного от тщетной борьбы, разъяснить ему, что истинным источником беды являются его волнения напряженность, страх и опасания. Иначе говоря и в этой области большое значение имеет координация аутогенного и ятрогенного представлений о картине болезни: больной должен правильно оценивать состояние своей внутренней напряженности и исполнять все предписания врача, в нужное время и в нужном количестве принимать выписанныелекарства, снижающие кровяное давление (прекращать прием лекарств только по указанию терапевта). Элементы неправильного аутогенного представления о болезни например, необоснованная боязнь кровоизлияния в мозг, безнадежность иные различные патологические представления о своем заболевании и требуют проведения с таким больным психотерапевтических занятий.

Целесообразно несколько подробнее остановиться на психологии ведения, больных при мозговых инсультах, апоплексиях. С этими клиническими картинами часто приходится встречаться и врачам поликлиник, и терапевтам больниц, и общепрактикующим врачам. Им приходится заниматься этим тяжелым, опасным для жизни заболеванием прежде всего с точки зрения его клиники и патогенеза. В психологической литературе очень мало сообщений, занимающихся соматопсихическими взаимосвязями заболевания [92,312,318, 337,339]; психологические принципы в связи с терапией и реабилитационной деятельностью и в учебниках излагаются лишь с недавнего времени [228]. В литературе, посвященной соматопсихическим взаимосвязям, основной вопрос представляет психология больных с мозговым инсультом и его последствиями. Больные в момент наступления инсульта находятся в очень тяжелом состоянии и в зависимости от состояния сознания не только физически, но и психически нуждаются в помощи.

Анализ проводимых нами наблюдений [294] подкрепляет мнение о необходимости психической поддержки больных, психотерапевтических занятий с ними. Еще имеющееся во многих местах невысказывамое предвзятое мнение о том, что такие тяжелые больные должны излечиваться в ходе лишь «органической» терапии, объясняется и недостатком времени.

Для иллюстрации сказанного приведем пример*:

*Из разрабатываемого нами материала мы в данной главе опираемся на материал 21 случая. Еще раз хочу поблагодарить мою сотрудницу психолога Piroska Smaroglay за ценную помощь.

Больная Т. А., 31 года, два года страдает гипертонией, но, несмотря на головокружения, лекарств не принимает. Однажды ее состояние было настолько тяжелым, что в течение трех дней «не могла выговаривать слова». К врачу она не обратилась и в этом случае, состояние спонтанно улучшилось.

Возник маляционный инсульт, приведший к правостороннему гемипарезу, моторной афазии с оживлением рефлексов правой стороны. Больной стало плохо во время работы на винограднике (она складывала кирпичи). Началось головокружение, неожиданно женщина почувствовала, что не может пошевелить ни рукой, ни ногой. «Я испугалась, думала, что у меня руки отвалились. Есть у нас в деревне человек, с которым случилось подобное. Лечь я не смела, думала, что тогда умру, опустилась на колени. Все время повторяла одно и то же: «Ой, нет рук! Ой, у меня нет рук! Но уже и слова не могла выговаривать, как обычно». С виноградника женщину отвезли к врачу, который немедленно направил ее в больницу. О том, что у нее за болезнь, больная не спросила ни врача, ни близких. «Важно только, чтобы вылечили ...» -- повторяла она. Болезнь свою считала «пороком сердца», поскольку и мать ее, и дядя, и двоюродная сестра умерли от заболеваний сердца. Внезапная смерть матери явилась для больной тяжелым потрясением. Интересной характерной особенностью было постоянное возвращение больной к случившемуся, она постоянно перебирала в уме различные возможные варианты катастрофы: «А что бы случилось, если бы я не пошла на виноградник?» «А что было бы, если бы вовремя не подоспел врач?» и т. п. В первые 10 дней у больной преобладала вера в выздоровление, она по-прежнему была безразлична к своему заболеванию. На третью, четвертую неделю она все еще не проявляла никакого интереса к диагнозу и по-прежнему подчеркивала, что для нее важно только выздороветь. Однако встал вопрос о значении гипертонии, и на пятую неделю больная дала ясный ответ на вопрос о случившемся с ней: «Удар хватил. Кровоизляние в мозг у меня было. Я хорошо это знаю, потому что такое случилось с многими у нас в деревне, к тому же мать, дядя и двоюродная сестра от этого и умерли». (Те, о ком она до тех пор говорила, как о больных с заболеваниями сердца!). Несмотря на начавшееся улучшение общего состояния, у больной безо всякой объективной основы возникли ипохондрические жалобы: «левая рука опухла», плохо слышу» и пр. Возникли опасения и относительно выздоровления, больную занимала и мысль о том, что она должна сделать, чтобы подобное с ней не повторилось.

Наш первый вопрос касается того, как переживают больные свои впечатления, связанные с мозговым инсультом, представляющим тяжелую катастрофу? Как переносят они острый мозговой инсульт? Как правило, он возникает при ясном сознании или во время сна [318]; в таких случаях больной, проснувшись, ощущает выпадение определенных движений. Возможно также сумеречное состояние сознания после неожиданной, потери его, глубокой комы. Острые впечатления могут быть самыми различными.

Чаще всего это бывает при ишемическом инсульте, который протекает при ясном сознании или же некоторой затуманенности его. Нередко больные со страхом наблюдают за процессом парализации, а иногда они встречают его холодно, безлично, как будто издалека наблюдая за ним. Они воспринимают постигшую их катастрофу по-разному: «удар тока», «паралич», а один из наших больных гипертонией, страдавший частыми головокружениями, очень остроумно выразил это состояние, по аналогии с порывом ветра, сказав о нем: «налетело головокружение». Картина паралича, наблюдаемая больными после внезапной потери сознания или просто после сна, нередко вызывает и сильный страх смерти.

Находящийся в остром состоянии больной делает определенные выводы уже из первого осмотра врача, из поведения находящейся рядом с ним сестры, все это оказывает на него сильное воздействие. Уже первые услышанные больным предложения дают направление его мыслям, страхам и переживаниям, связанным с неизвестным ему дотоле заболеванием, с возникшими патологическими ощущениями. Мнения врача и сестры способствуют конкретизации представлений больного. Все это может сыграть определяющую роль в характере оценки больным своего заболевания, в дальнейшем формировании его представлений о болезни [18]. Например в одном случае врач установил «небольшое кровоизлияние в мозг», что и подозревалось самим больным, а потому он -- при соответствующей подготовке и разъяснении -- более или менее спокойно воспринимает это известие.

Интересны ассоциации наших больных, связанные с такими острыми катастрофами. Оцениваем мы их очень осторожно, поскольку, с одной стороны, они принадлежат совсем несведущим лицам (большинство наших больных простые крестьяне), а с другой -- что было очень интересно наблюдать -- на разных стадиях заболевания появляющиеся ассоциации меняются. Большинство из наших больных (приводятся результаты наблюдений над 21 больным) упоминали о впечатлении, адекватном болезни.

Прежде всего они указывали на кровоизлияние в мозг, наблюдавшееся у других членов семьи. Трое вспомнили о кровоизлиянии в мозг у их матерей, один больной -- у бабушки. Другие в связи с происшедшим думали о кровоизлиянии у соседей («паралич у тети Маришки»), а в одном случае даже у деревенского врача. Вспоминали больные и о заболеваниях сердца у членов семьи, в других случаях -- об опухоли печени у соседа, об ожогах у него и пр.

Интересны и реакции различных типов личности на сосудисто-мозговые инсульты, особенно в острой стадии заболевания: 1. принятие к сведению факта заболевания, 2. отрицание заболевания, 3. мозговой инсульт «как интеркуррентное психическое осложнение», 4. постоянное возвращение к случившемуся, повторное переживание событий .

Адекватной реакцией личности, появляющейся после катастрофы, является признание, принятие ею факта заболевания. Больной, приняв к сведению заключение врача, сотрудничает с ним, делает все нужное ради выздоровления. И хотя желание жить и бороться за жизнь имеет очень большое значение, приходится встречаться и с патологическими формами такого признания заболевания возникновением депрессии, переживаний страха, надломленности, попыткой считать случившееся «злым перстом судьбы», -- «ведь и с близкими случилось то же самое»... Так признание, принятие к сведению факта заболевания может оказаться двуликим Янусом, в этом случае мы видим его второе лицо: появляющееся желание умереть. «Все равно», «Нужно смириться с неизбежным», «Нужно довериться судьбе...» 11 из 21 нашего больного отрицали факт заболевания. Проявлялось такое поведение по-разному, иногда это был полный отказ от мысли о возможности такого заболевания. В других случаях (и чаще всего) это выявлялось даже в игривой форме, но как бы то ни было, больной всеми силами своих чувств и разума, логики отгонял от себя подобную мысль. Иногда такие больные даже и примерами подтверждают свое поведение: «в семье наблюдалось кровоизлияние в мозг, но у меня не это», «... потому что тогда я не мог бы двигать рукой, не мог бы жить» и пр. Подобное поведение само по себе показывает, насколько невыносима для больного мысль о таком тяжелом заболевании. У образованных, умных больных мы попробовали прибегнуть к попытке сравнить их положение, состояние с выражаемым некогда ими самими мнением, но даже несмотря на все это они упорно продолжали отрицать возможность у них кровоизлияния. Известен и тип равнодушного, безразличного к своему состоянию больного, считающего, что «болезнь -- задача врача», «ему нужно знать, что у больного, больному же важно только выздороветь».

Часть таких наших больных позднее -- как правило, после преодоления тяжелого, острого состояния, -- постепенно приближалась к принятию реального положения вещей, признавала, наконец, факт своего заболевания и активно включалась в борьбу за выздоровление. Однако встречались и такие наблюдения, когда больные продолжали отрицать свою болезнь, не считались со случившимся, вели себя, как больные с гипоманиакальным состоянием. Интересно, что неодинаково поведение больных и при повторяющихся инсультах. И в таких случаях наряду с принятием факта заболевания мы встречаемся и с отрицанием его. Нам пришлось наблюдать больного, который спокойно заявлял, что «его уже третий раз хватает удар». Двое других наших больных, несмотря на второй и третий случай апоплексического удара, продолжали отрицать наличие у них этого заболевания.

Л. М., больной 52 лет, преподаватель физики и математики, поступил в больницу с правосторонним гемипарезом вследствие ишемического инсульта. За год до этого во время чтения газеты в воскресное утро ему неожиданно стало плохо, наступило обморочное состояние, паралич левой руки. Врач немедленно направил больного в больницу, где он провел 4 недели. После выписки из больницы больной больше не обращал внимания на свое заболевание, как он говорил, «не раскис». Перед новым поступлением в больницу вечером он вышел открыть дверь, почувствовал головокружение, заметил, что правая рука и нога не двигаются. С иронией рассказывает о том, насколько боялся тогда, что умрет. Немедленно был вызван врач, который сообщил, что произошло небольшое кровоизлияние в мозг. Больного вновь направили в больницу. Больной был образованным человеком, но и во время второго пребывания в больнице он оставался равнодушным к заболеванию. Был очень весел и даже при выписке из больницы, получив на руки заключение, не верил в поставленный диагноз. К тому же заявил, что ни в прошлом году, ни теперь не может принять всерьез поставленный диагноз: «У меня не может быть кровоилияния в мозг, тогда бы паралич был гораздо тяжелее».

В отдельную группу отнесли бы мы тех больных, у которых доминируют депрессия и переживания страха, беспокойства и тревоги (таких среди гипертоников совсем немало). Подобные больные переживают мозговой инсульт как интеркуррентное осложнение депрессии. Депрессия настолько стоит на переднем плане, что больные воспринимают мозговой инсульт по большей мере как новый симптом ее. Эта тяжелая катастрофа вовсе не является предметом их основных жалоб и переживаний.

Чрезвычайно интересна и такая реакция личности, когда больной постоянно возвращается к пережитому, вновь переживает случившееся, варьирует детали катастрофы, обстоятельства оказания врачебной помощи, словно на граммофонной пластинке проигрываются снова, и снова все прошедшие события. Одной из форм такой реакции является та, в которой доминирует вопрос «Что было бы, если бы ...» (см. пример, приведенный на стр. 157158; «Если бы я не пошла на виноградник»..., «Если бы запоздал врач...» и пр.). В другом случае преобладают вопросы, связанные с причиной заболевания: «Что вызвало болезнь?», «Что было вредно?» и пр. Был и такой больной, у которого ишемический инсульт начался во время работы, но у больного еще хватило сил пешком отправиться домой, к тому же ведя еще и велосипед. В пути наступил гемипарез, так больной поступил в больницу. Он постоянно возвращается в мыслях и раговорах к происшедшим событиям.

После острого состояния больной или полностью выздоравливает или симптомы паралича остаются. Возникают самые различные психические осложнения. В благоприятных случаях с восстановлением функций конечностей больной, выздоровев, возвращается в свою обычную среду, к работе, душевное равновесие его не нарушено. Однако гармоничная деятельность личности не всегда восстанавливается одновременно с физическим выздоровлением. Когда-то бывший реальным и обоснованным страх не исчезает, а проявляется вновь и вновь в первоначальной или в новой изменившейся форме. Так, например, больные могут бояться повторения кровоизлияния. Один из наших больных, выздоровевший после кровоизлияния вследствие разрывааневризмы, постоянно боялся повторения подобной катастрофы. В большинстве случаев переживания страха генерализуются, становятся диффузными, возникают различные ипохондрические жалобы. Страхи принимают форму ракофобии, навязчивого страха сердечных и других заболеваний. Один из наших больных остроумно заметил: «Всего боюсь, кроме кровоизлияния в мозг».

Проявления ипохондрии, переживаний навязчивого страха отчасти питаются депрессивностью. Депрессия может иметь самые различные формы и проявления. Например, она может проявиться в результате невыносимости физического состояния. В одних случаях выявляется прежняя склонность к депрессивным реакциям, в других же возникает глубокая подавленность настроения. Реже встречаются гипоманиакальные и параноидны состояния.

Последствия заболевания зависят от характера поражения головного мозга, от нарушения различных физических функций в результате мозгового инсульта, а также от психических воздействий - конфликтов, переживаний, впечатлений, вызванных инсультом, от условий жизни больного; имеют значение и преморбидные особенности личности [318].

В излечении таких больных, в устранении последствий заболевания большую и важную роль играет положительный подход к больному, лишенный каких бы то ни было предрассудков. Интересно напомнить, что Forel после перенесенного им мозгового инсульта продолжал серьезную научную деятельность; ему принадлежит прекрасное описание этого заболевания, сделанное на основе наблюдений над самим собой. Pasteur перенес апоплексический удар в 45 лет, самые замечательные научные открытия сделаны им после этого [92]. С воздействием психических факторов нужно считаться всегда: и при применении самых различных методов соматического лечения, и при проведении мероприятий по реабилитации, и -- особенно при терапии, направленной на восстановление двигательных функций. Оптимизм медперсонала, врачей, их вера в терапию также имеют очень большое значение. Очень полезны занятия с больными, пробуждение их активности, трудотерапия и мероприятия по социальной реадаптации [228]. Естественно, что работа с больным зависит и от того, где ее проводят: в больнице, на квартире больного или в доме для престарелых. В семье, например, может сложиться своеобразное положение [339], когда больной, перенесший апоплексию, становится настоящим деспотом или пробует обратить внимание на свои жалобы, прибегая к истерическим формам поведения. Неоднократно интенсивные занятия с больным, индивидуальная или групповая психотерапия (возможно, даже с привлечением членов семьи больного) способствовала изменению, улучшению социальных условий, восстановлению гармоничности его отношений со средой .

Даже при тяжелых состояниях можно достигнуть того, что больной сумеет приспособиться к новому состоянию. В каком бы состоянии ни находились больные, психотерапия всегда необходима.

На взаимосвязь психического состояния и функций пищеварительной системы указывает и множество бытующих в нашей речи выражений, как, например, «не перевариваю его», «проглотить обиду», «пережевывает одно и то же» и пр. Известно, что у студентов перед экзаменами часто болит живот, возникает понос. Известные эксперименты И. П. Павлова подтверждают тесную связь нервной системы и системы органов пищеварения.

Нет надобности подчеркивать то, какое важное влияние на психику оказывает питание и пищеварение. Развитие детей неразрывно связано с питанием материнским молоком, с материнским уходом, заботой. Для личности отдельных людей характерны и особые «привычки», связанные с питанием и даже пищеварением. Всем известна и роль чистоты, гигиены, эстетичности. Наскоро проглоченная пища, пища, съеденная стоя, в дымном и грязном буфете, может оказаться очень вредной, а у обеда, съеденного за накрытым столом, и вкус другой, и легче такая пища переваривается. В привычках и обычаях, связанных с питанием, находят отражение и отношения между родителями и детьми. В жалобах на дисфункцию органов пищеварения у взрослого человека часто находят отражение последствия тех вредных воздействий, которые были получены им еще в детстве.

Беспокоящаяся за ребенка мать, которая считает, что ее дитя недостаточно хорошо ест, часто терроризирует его, заставляя есть насильно, вызывая тем самым отсутствие аппетита, а возможно, и такие нарушения пищеварения, которые сказываются потом всю жизнь. Не способствуют здоровому пищеварению и ссоры за столом, буйные сцены пьяного главы семьи.

На почве отрицательных психических воздействий могут сформироваться тяжелые хронические расстройства глотания, более того, может возникнуть даже расширение пищевода, которое будут стремиться устранить хирургическим путем. Особенно большие трудности возникают при лечении хронических, запущенных заболеваний, ибо только хирургического вмешательства оказывается недостаточно, необходима и психотерапия.

Многие больные жалуются на ощущение «кома в горле». Чаще всего это явление наблюдается при истерии и даже имеет свое особое название: globus hystericus. В таких случаях в горле при глотании или независимо от него ощущается напряженность, давление, чувство сухости.

Следует сказать несколько слов и о широко известной, ставшей поистине классической проблеме язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Еще 100 лет тому назад Andral [175] указал на тесную связь между изменениями нервной системы и возникновением язвенной болезни. Hetenyi [148] относит это заболевание к «вегетативным болезням» и, как он говорит, пробует подойти к выяснению патогенеза данного заболевания с клинической стороны. Очень интересны по этому поводу данные И. П.Павлова и его школы [50].

В современной литературе исследователи самых различных взглядов придают большую роль свойствам личности и различным потрясениям в жизни больных. Они подчеркивают [175,339], что хотя психические воздействия и имеют важное значение, но в возникновении язвы играют роль не только они, но и многие другие факторы и условия. Так, очень важным является желудочный тонус, кровоснабжение и секреция желудка. Что касается последней, то указывают, например, на роль психического воздействия в возникновении гиперсекреции.

Среди психических факторов многие подчеркивают чувства, связанные с обстановкой питания, конфликты, обоснованные зависимым положением больных и пр.

Нам особенно часто пришлось встречаются с язвенной болезнью желудка главным образом у депрессивных больных. Ниже мы приводим пример, иллюстрирующий результативность трудной психотерапевтической деятельности.

Л. Л., больной 40 лет, с рентгенологически подтвержденной язвой желудка, повторными желудочными кровотечениями; после терапевтического лечения проходит курс психотерапии. В ходе трехлетней очень интенсивной психотерапии раскрылась инфантильно-пассивная личность больного. Дисгармония семейной жизни, постоянные ссоры, отсутствие любви и заботы, -- такая атмосфера способствовала формированию несмелой, слабой личности. Он боялся любой новой задачи, не мог найти применение своим очень ценным способностям к научной деятельности. Очень рано женился. Но и после этого не освободился от онанизма, постоянно думал о других женщинах. Большая нагрузка тотчас вызывала боли в желудке, строгая диета и лекарства не очень-то помогали. Уже в первый год психотерапии жалобы постепенно ослабевали, боли возобновились только один раз во время трудных экзаменов. В ходе психотерапии постепенно исчезли и чувство изолированности, несамостоятельности, страха. В ходе дальнейшего лечения боли исчезли и не возобновлялись, несмотря на прекращение диеты и приема лекарств. Гораздо инициативнее и продуктивнее стала и научная деятельность больного, он стал более самостоятельным, отзывчивым.

Заслуживает внимания и взаимосвязь между деятельностью кишечника и психичным состоянием. Акт дефекации у культурного человека связан с рядом гигиенических, эстетических требований. У чувствительных, стеснительных людей чувство стыдливости может вызвать временные запоры .

Чрезмерной стыдливостью объясняются подобные явления и у молодых девушек. Известны и так называемые «дорожные запоры», которые объясняются вышеназванными причинами. Особенно важно следить за пищеварением у пожилых людей, поскольку расстройства дефекации могут стать у них источником самых различных опасений и беспокойства.

К сожалению, пожилые люди часто привыкают к частому употреблению слабительных, их внимание концентрируется на пищеварении.

Возникает порочный круг (дефекация, ее отсутствие -- слабительное). Без слабительного нет стула, более того, постепенно приходится увеличивать и дозу слабительного, применять все новые и новые средства. Однако наряду с психическими факторами нельзя забывать и о факторах соматических.

Неоднократно именно в результате заботливого ухода за больными выяснилось, что их жалобы действительно могут быть просто-напросто объяснены задержкой мочи или кала.

На существование психогенных расстройств кишечной деятельности указывают и такие выражения для обозначения заболеваний, как слизистый колит (colitis inucosa), раздражимость толстой кишки (colon irritabile) и «диспепсия на нервной почве». Есть множество наблюдений относительно психических воздействий на деятельность кишечника. Всемирно известны эксперименты, в которых через свищ наблюдали за влиянием различных эмоциональных раздражений на кровоснабжение кишечника. Отмечали, что под воздействием подобных раздражений стенка кишечника «краснеет», возникает расширение сосудов. Колиты психической этиологии часто сопровождаются поносами или запорами, тенезмами. Известно и наблюдение Trousseau о профузном поносе, вызванном переживаниями страха.

Больной 58 лет, в результате реорганизации был переведен на новую работу. Отстранение от работы, которую человек выполнял с большой ответственностью и любовью, вызвало чувство глубокой обиды, новую, легкую работу он воспринял как недоверие я попросту не мог вынести ее. Возник тяжелый колит с поносами, постоянная тревога, беспокойство и подавленность. Возникновению таких симптомов способствовало и то, что как раз в это время умер близкий друг больного от рака толстой кишки, именно при «подобных же жалобах». Больному было проведено множество исследований, он принимал самые различные успокаивающие средства, но без результата. Относительно короткая по своей продолжительности психотерапия оказалась результативной.

Одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеваний является язвенный колит (colitis ulcerosa) о психической обусловленности которого и о психотерапии при котором опубликовано ничуть не меньше сообщений, чем о его медикаментозном лечении. В сложном заболевании важную роль играют психические факторы, хотя этиология и патогенез этого заболевания все еще являются предметом разносторонних дискуссий.

Таков случай нашего 38-летнего больного, у которого -- несмотря на самые различные виды медикаментозного лечения -- в течение многих лет наблюдается язвенный колит, с постоянными кишечными кровотечениями, болями, тенезмами и исхуданием.

Изменения были выявлены и рентгенологически. Во время психотерапии были вскрыты воздействия ужасов и трагедий, перенесенных больным в фашистском концентрационном лагере. Он остался в живых один, все близкие погибли, перенес тяжелую депрессию. И хотя вновь женился, подавленность настроения усилилась от перспективы заболевания. Больной был мясником, а потому друзья его, подшучивая над ним еще до заболевания, говорили: «И тебе этого не миновать», указывая на изъявленные кишки поросят, погибших от туберкулеза кишечника. Повторные трансфузии и прочее лечение наряду с психотерапией лишь несколько облегчили тяжелое состояние больного.

Останавливаясь на системах отдельных органов, целесообразно заняться и таким понятием, как «живот в целом». У людей различные жалобы, локализованные в области живота, могут возникнуть и в результате патологической работы фантазии. В таких случаях больные говорят не об отдельных органах, а в их фантазии возникают самые необычные комбинации, для примера назовем лжебеременность.

Сведения относительно патологических картин, связанных с областью живота, приводятся в главах, посвященных хирургии, гинекологии и педиатрии (см. гл. XI, XII и XIII).

Примером «самодиагностики» у женщин-невротиков служит «зоб», «струма». Такие «самодиагнозы» ставятся очень легко, достаточно затрудненного глотания, теснения в груди, чувства давления в области сердца, сердцебиения или кажущейся утолщенной шеи. Чаще же всего при таких самодиагнозах говорят об ощущении кома в горле. Больные часто до тех пор ходят от врача к врачу, пока не добьются операции. При гипертиреозе можно наблюдать влияние психогенных факторов, имеют значение и психотерапические свойства личности. Среди психогенных факторов, играющих роль в возникновении базедовой болезни, может быть и воздействие сильного испуга. В настоящее время ведется дискуссия о том, какую роль -- наряду с нейрпэндокринными взаимозависимостями -- играют психические факторы. Сейчас уже очень многие подчеркивают необходимость тщательной продуманности при постановке показаний к операции и диагностического отбора больных [116]. Многие считают необходимой психотерапию для больных гипертиреозом, даже для тех, у которых операция действительно обоснована.

Известны а расстройства мочеиспускания психогенного характера. В состоянии волнения и беспокойства могут возникать позывы к мочеиспусканию. Наиболее важным расстройством является задержка мочеиспускания. Обычно при ней думают о влиянии механических и органических факторов, хотя даже в послеоперационный период очень часто наблюдается психическое торможение .

В повседневной жизни не раз приходится встречаться с людьми, которые неспособны к мочеиспусканию в публичных уборных, как говорят они сами, «напрасно пытаться, все равно моча не идет».

В нашей речи много таких выражений, которые указывают на связь нервной системы и дыхания: «Захватило дыхание», -- говорим мы, если речь идет о сильном волнении. «Слушали, затаив дыхание», -- если говорим о глубоком внимании. Известно, что в состоянии большого волнения дыхание учащено, говоря, мы по-настоящему задыхаемся, «от волнения не можем выговорить ни слова» .

При истерических обмороках часто можно наблюдать учащенное, форсированное дыхание.

Одним из сложнейших заболеваний органов дыхания является бронхиальная астма. Это воздушное голодание, основанное на спазмах бронхиол и проявляющееся в форме приступов, может быть обусловлено различными причинами, оно не может однозначно расцениваться как «органическое» или «психогенное заболевание». Это заболевание -- предмет многостороннего, полного противоречий, исследования. Большое значение в его возникновения -- наряду с аллергией -- придают и заболеваниям верхних дыхательных путей. Однако нельзя забывать и о роли психических факторов. Интересны те эксперименты, в которых аллергический фактор, вызывающий астму, замещали подобным ему фактором, который, однако, не оказывал такого действия. Наблюдали, что не только сам факт присутствия вещества, вызывающего аллергическую реакцию, но одно сознание этого вызывало приступ. Другим интересным экспериментом была психотерапия, проведенная у больных астмой [339]. Удалось показать повышенную кожную чувствительность по отношению к аллергену, но во время психотерапии этот аллерген приступа не вызвал. Вопрос этот в целом еще не выяснен. Многие пытаются в каждом индивидуальном случае установить, какова роль психогенных факторов. Совершенно очевидно, что число приступов в значительной мере зависит и от воздействия различных психических факторов. С улучшением общего психического состояния уменьшается и число приступов. Сестра может сделать ценные наблюдения относительно тех психических факторов, именно на фоне которых возникают приступы.

Следует сказать несколько слов и о мышечной системе. Пожалуй, совсем немного органов, настолько подверженных эмоциональным воздействиям, как наши мускулы. Именно по лицу, положению тела, темпу движений можно сделать вывод об эмоциональном состоянии человека, о его настроении. Патологические движения мышц, изменения их тонуса, возможно, мышечные контрактуры могут возникать не только вследствие органических поражений, но и психических воздействий. Тик лицевых мускулов, подергивание рта, неожиданное мигание -- повседневно наблюдаемые явления. Случаи психогенной кривошеи (torticollis) принадлежат к числу трудно излечимых заболеваний. Гораздо легче подвергаются воздействию подергивания, вызванные переживаниями страха и тревоги, которые наблюдаются обычно в руках, а иногда и во всем теле, как об этом говорилось нами в статье о психогенных расстройствах ходьбы [125] .

Психогенным путем могут даже возникать параличи верхних и нижних конечностей, которые иногда удивительно похожи на параличи вследствие органических поражений. Мышечный тонус настолько тесно связан с нашей эмоциональной жизнью, что при использовании отдельных методов психотерапии упражнениями, расслабляющими мышцы, достигают нужного эмоционального воздействия, например при аутогенном тренинге [282, 284]. А под патологическим эмоциональным воздействием могут возникнуть расстройства ходьбы:

Интересен и очень редок случай одного 32-летнего больного, у которого судорога икроножной мышцы переходила в мышечные судороги, охватывающие все тело (т. н. crampus-neurosis Вернике). Тяжелые мышечные судороги у мужчины, с 12-летнего возраста страдающего диабетом, были настолько сильными, что, став на кончики пальцев, больной застывал, словно изваянный из камня. Медикаментозным лечением, психотерапией и целой серией бесед удалось добиться рассеивания страхов больного и тем самым значительно улучшить его состояние. Этот случай невроза мы объясняем отчасти нейромускулярной диабетической судорожной готовностью, отчасти же воздействиями психических факторов (переживания страха, тяжелые впечатления) [121].

Длительные спастические или тонические состояния мышц при отсутствии соответствующего лечения могут привести к контрактурам, даже в том случае, если эти состояния психической этиологии. Подобно тяжелым органическим изменениям и на них воздействовать тем труднее, чем дольше они существуют.

Психические факторы часто играют роль и в заболеваниях суставов.

В повседневной практике не раз приходится наблюдать «артралгические» боли, появляющиеся при депрессивных состояниях. Часто встречается и такое явление, когда суставные боли появляются после депрессии. У одного нашего депрессивного больного, например, подавленность настроения была ликвидирована благодаря лечению электрошоком, после чего появились интенсивные боли в суставах. После того как эти боли были утолены в результате салициловой терапии, вновь возникли явления депрессии. Мы имели возможность наблюдать многократное чередование этих симптомов .

У невротиков очень часты боли в спине, возможно, при минимальных органических изменениях. Психогенные боли в поясничном отделе позвоночника нередко сопровождаются различными ипохондрическими страхами, связанными с позвоночником (например, боязнь «атрофии позвоночника» «из-за онанизма»).

В последнее время появилось много новых сообщений о значении психических факторов в возникновении ишиалгии, лумбаго (например, подобное сообщение в Венгрии о цервикальном спондилартрозе) [114] .

Перечень этих заболеваний можно было бы продолжить упоминанием о нервной анорексии или, например, о значении психогенных факторов в возникновении диабета. Думается, что все вышеизложенное достаточно освещает вопрос о том, насколько важно с точки зрения повседневной лечебной деятельности и ухода за больными заниматься выяснением взаимосвязей психических факторов и терапевтических заболеваний.

ГЛАВА X . ФТИЗИАТР И ЕГО БОЛЬНЫЕ

«... и напротив, можно наблюдать, как быстро исчезает всякая стесненность больных, как они расцветают на наших глазах, если получают хорошего соседа но палате. Позднее выясняется, что причиной подавленности, которая длилась в течение многих недель и казалась необъяснимой, было присутствие ночной сестры, которое тяготило больного, было неприятно ему. Конечно, значение деятельности сестер очень велико. Мы наблюдали больных, которые становились неузнаваемыми после появления в отделении новой сестры. И наконец -- но не в последнюю очередь -- воздействие врача! Врачебный обход -- событие дня. Каждое слово врача тщательно взвешивается и часто занимает больных даже спустя много дней и недель.»

(Huebschrnann, Psyche und Tuberkulose. Knke, Stuttgart, 1952)

Экскурс в историю развития фтизиатрии.
- Сообщение больному диагноза при туберкулезе.
- Проблемы пребывания больных в противотуберкулезных учреждениях.
Психическое состояние больных при туберкулезе легких.
- Три основных ступени ведения больных.
- Человеческая помощь.
- Трудные больные, алкоголики.
- Психиатрические осложнения.
- О роли диспансеров.

Недалек тот момент, когда будет окончательно побежден один из самых страшных врагов человечества -- туберкулез и его наиболее частая форма -- туберкулез легких. Во всем цивилизованном мире ведется беспощадная борьба с этой болезнью, которая еще совсем недавно калечила миллионы людей, уносила тысячи жизней, а теперь становится все более редким заболеванием. Развитие медицины, социальный и общественный прогресс открыли широкие возможности для лечения туберкулеза. Обратившись к развитию этой области медицины, мы сможем проследить долгий и нелегкий путь борьбы с этим заболеванием (и с точки зрения психологии лечебной деятельности, ухода за больными). После того, как был выявлен возбудитель туберкулеза, изучен ход заболевания и предприняты первые, незрелые попытки симптоматологического лечения, постепенно сложился метод санаторного комплексного лечения туберкулеза. С появлением современных противотуберкулезных препаратов, с развитием хирургии легких, с возникновением широких возможностей профилактической и реабилитационной деятельности все более выдвигались па передний план и становились центральными проблемами воздействие на психику больных, роль среды лечебных учреждений, уход за больным, иными словами, как обычно говорят фтизиатры: ведение больных. Уже вскоре после формирования метода санаторного лечения фтизиатры поняли, как велико значение повседневного воздействия на психику больного. В результате успехов лечения антибиотиками деятельность, направленная на психическое воздействие, стала очередной задачей .

Видя, какие огромные успехи были достигнуты в области борьбы с туберкулезом, можно подумать, что в наше время не существует никаких трудностей, никаких препятствий в лечении больных туберкулезом. К сожалению, это не так. Первым препятствием, мешающим успешному лечению туберкулеза, является целый ряд предубеждений, укоренившихся в общественном мнении и все еще не изжитых, несмотря на невиданный прогресс науки. В результате боязни заразиться туберкулезом возникло стремление всячески избегать людей, болеющих или даже уже переболевших им, излеченных. Отсюда и стремление воспрепятствовать их возвращению к обычной жизни в коллективе, к трудовой деятельности, стремление, с которым мы так нередко встречаемся и в случае психически больных.

В результате такого отношения среды, в результате такой предубежденности больные туберкулезом часто чувствуют себя несправедливо изгнанными из общества. Такие воздействия, естественно, особенно сильно проявляются в начале заболевания, когда больные только узнают о нем.

Сообщение диагноза (см. гл. II) вызывает у больного страх, ужас, даже отчаяние, глубоко потрясает его [215, 192]. В благоприятных случаях возникает стремление вылечиться, выздороветь и в интересах этого формируется хороший контакт, интенсивное сотрудничество с врачами. Однако, к сожалению, нередко приходится встречаться и с другими формами проявления страха перед болезнью, в том числе и с полным отрицанием ее, которое в случае хорошего общего самочувствия и отсутствия выраженных симптомов болезни может проявляться в полном пренебрежении опасностью заболевания: больной намеренно не желает принимать во внимание сам факт наличия у него болезни, беспечен по отношению к заболеванию, совсем с ним не считается. Такое поведение для окружающей среды чревато опасностью распространения инфекции, а самому больному грозит ухудшением состояния и даже может привести к смертельному исходу.

С такой формой поведения приходится встречаться и при диспансеризации больных, например, когда больной «не понимает», что с ним, даже. если ему неоднократно объясняли, какое это заболевание и как может проявляться (см. стр. 28). В наши дни, когда современнейшими антибиотиками туберкулез может быть излечен, отрицательное влияние такого поведения особенно велико. Может возникнуть так называемое «парадоксальное положение» ([22). цит. Collast), когда в результате такого «отрицающего» поведения больного нарушается контакт между ним и врачом и лечение становится просто невозможным. Часто это наблюдается у алкоголиков, которые встречают сообщение о болезни с полным безразличием [2151, как обычно, ищут спасения в алкоголе, не лечатся, состояние их продолжает ухудшаться. Как правило, они попадают в лечебные учреждения уже с далеко зашедшей, тяжелой формой туберкулеза. Легкомыслие, равнодушие, отрицание, как стремление к отказу принять к сведению сам факт заболевания, могут проявиться в любой фазе лечения туберкулеза, ибо в результате применения современных средств терапии больные в период лечения хорошо чувствуют себя, предъявляя относительно немного жалоб.

У больных, попадающих в санаторий, еще интенсивнее проявляются проблемы, освещенные нами в главе IV. Больные туберкулезом легких обычно попадают в санаторий не на 1- 2 недели, он на длительное время становится их домом. На этот период они покидают семью, вынуждены приспособиться к новому образу жизни. Раньше пребыванием в санатории для туберкулезных больных диктовалось чуждое жизни поведение, полная замкнутость, отгороженность от жизни. Все это очень ярко описал Томас Манн в своей «Волшебной горе». Бездеятельность и скука в полностью изолированном от внешнего мира санатории вызывали такое вредное психическое состояние, которое Kollarits метко назвал «заоградной болезнью» ( цит. [171]). Все это очень напоминало и образ жизни в старых психиатрических больницах (см. гл. VIII) .

С точки зрения психологии всего комплекса лечебной деятельности, ухода за больными большое значение имеет и вопрос о психическом состоянии больных туберкулезом. Издавна известно, что появлению туберкулеза или его повторной вспышке часто сопутствуют различные душевные потрясения, разрывы сформировавшихся связей со средой, потеря близких, тяжелые разочарования и т. д. [80, 21, 174, 339, 192]. Большое значение разрыва связей со средой, потери близких особенно отмечается представителями тех теорий, которые подчеркивают важность механизмов депрессии в ходе этого заболевания [21]. Известно, что у больных туберкулезом в преморбидном периоде нередко встречаются неврозы, в ходе же болезни эта невротизация усиливается [80, 339]. Последнее связано с отрывом от привычной среды, с нагрузкой, вызванной необходимостью приспособления к новой среде и т.п. С другой стороны, хронический характер самой болезни, длительное лечение со всеми его превратностями означают такую физическую и психическую нагрузку, которая подвергает защитные силы организма и способности личности к приспособлению основательным испытаниям (см. стр. 27).

Здесь также следует подчеркнуть и центральное значение переживаний страха и тревоги, которые могут выражаться в открытой или скрытой форме, иметь различные проявления (см. гл. V). Непосредственно можно наблюдать озабоченность, опасения, вызванные болезнью, сомнения и страхи, связанные с лечением и возможными опасностями заболевания. Насколько бы это ни казалось парадоксальным, больные, страдающие активной формой туберкулеза, часто боятся «заразиться» или «вновь заразиться». В последнее время переживаниям страха и тревоги придается особое значение, поскольку они основаны на механизмах депрессии [21].

В упомянутом парадоксальном положении, несмотря на улучшение физического состояния, эти переживания страха и беспокойства чаще всего не получают выхода и проявляются в расстройствах поведения (поведенческих реакций): в открытом протесте, недисциплинированности, необоснованном уходе из лечебного учреждения, в неспособности к отдыху, отказе от операции, часто в «непереносимости» отдельных медикаментов, в необъяснимых «расстройствах пищеварения».

Неоднократно подчеркивалась повышенная потребность больных туберкулезом во внимании, заботе, любви [80, 174, 192, 339].

Однако, несмотря на все это, нельзя делать утверждения о существовании якобы особого типа личности у туберкулезных больных [80]. Наклонности и впечатления, как преморбидные, так и приобретенные в ходе болезни, хронический характер заболевания, воздействие различных социальных факторов могут формировать самые различные типы психического поведения больного.

Вопросы психологии обращения с туберкулезным больным, проблемы организации всего комплекса лечебной деятельности в больнице, санатории или диспансере можно раскрыть, введя понятие ведение больного. Целесообразно разъяснить, что оно в данном случае означает, более подробно.

Врач (сестра) сопровождают, направляют больного на всем протяжении его длительного хронического заболевания. Первый этап ведения больного, страдающего туберкулезом, состоит в том, чтобы завоевать его доверие, заставить поверить в возможности лечения, принять условия лечения, вызвать желание сотрудничать с врачом, сестрой. Всё это составляет, -- если можно так сказать, -- «органическое ведение больных туберкулезом».

Врач (или сестра) во всеоружии своих профессиональных знаний постоянно находятся рядом с больным, предвидят многие события по ходу болезни и ее лечения. Специальные медицинские знания и профессиональная медицинская помощь сами по себе означают большую поддержку для больного, помогают ему смело положиться на своих целителей [145], чувствовать себя, благодаря возникшей с ними, связи в безопасности. Однако на практике обычно особое значение приобретают индивидуальные особенности, вплоть до мельчайших деталей. В данном случае специального собеседования требуют и ответы на повседневно слышимые вопросы больных: «Отчего это?», «Почему болит?, «До каких пор это будет продолжаться?», «Что это значит?» или «Тогда что же мне нужно делать?», «Как мне нужно вести себя?» и пр. Естественно, что вопросы, связанные с общими соматическими изменениями, сложно переплетаются с вопросами, затрагивающими лишь индивидуальные особенности личности, особенности ее психики. Это и понятно, ведь речь идет не о научных вопросах, задаваемых посторонним наблюдателем, а о проблемах, предельно близко затрагивающих страдающего человека. Поэтому не только жалобы на физическое состояние, но и реакции больных на различные медикаменты, методы лечения, а также и различные психосоматические манифестации могут потребовать тщательного разъяснения. В ходе лечения первейшее значение имеет точный, дисциплинированный прием лекарств. Мы уже имели возможность видеть важность этой деятельности (см. главу VIII), которая в случае лечения туберкулеза имеет решающее значение [41, 21, 171, 192], ибо оппозиция, возникающая в случае самовольного прекращения приема лекарств, вызывает тяжелые рецидивы заболевания, более того, вследствие этого излечимое заболевание может стать смертельным. К «органическому» ведению больных относятся и различные методы лечения заболевания. На первом месте здесь стоит решение вопроса о том, необходима ли операция или нет [21, 192, 276], (см. стр. 181).

Следующая ступень ведения больных состоит в соблюдении связанных с заболеванием предписаний, образа жизни, диктуемого болезнью. Сюда же входит и приспособление к среде лечебного учреждения, к его коллективу. Нелегкая задача помочь больному, борющемуся со множеством внутренних проблем, чаще всего испытывающему переживания страха, беспокойства, приспособиться к новой среде. Парадоксальное отношение больного к своему состоянию и возникающие вследствие него расстройства поведения требуют усиленной просветительно-воспитательной работы. Сейчас медицинский персонал путем индивидуальных занятий с больными делает все в интересах того, чтобы больные проводили в противотуберкулезных больницах и санаториях полный срок, необходимый для лечения, без перерывов, чтобы не приходилось их выписывать раньше срока по дисциплинарным причинам.

Третья, собственно психологическая ступень ведения больных, естественно, во многом связана с двумя предшествующими. Мы уже знаем, что ведение больных состоит не только из лечебной и просветительной деятельности. «Объективная» констатация фактов без их трактовки на основе глубоких специальных знаний не имеет значения. Отсюда ведение больных -- в зависимости от личности больного и обстановки -- по существу означает тщательный индивидуальный подход, индивидуальные занятия с больным, преследующие цель психического воздействия, индивидуальные беседы, в ходе которых становятся понятными, разъясняются возникшие частные проблемы, жалобы физического и психического характера.

От больного и от обстановки зависит и то, требуется ли от лечащего персонала проявление активности в этом направлении, когда и насколько.

В одном эта активность обязательна всегда: во внимательном выслушивании больных (см. гл. II и III). Может оказаться полезным изучение ятрогенного и аутогенного представлений о картине заболевания и сопоставление их (гл. II, стр. 35, а также [16, 17]). У больных формируются и углубляются собственные представления, впечатления, реакции, а также их связи со средой лечебного учреждения. Тщательная индивидуальная работа с больными в конечном счете является важнейшей составной частью ars medici. При этом нельзя забывать и о личной, человеческой помощи больным. В ходе длительного пребывания в санатории или больнице больные могут быть озабочены судьбой своей семьи, возможно, ее тяжелым положением. Вести о событиях в семье могут вызвать у них беспокойство. Результативному ведению больных может способствовать посещение их семей, помощь сестер, связь с местом работы больного и т. п.

Сейчас уже ведется успешная борьба с вредными воздействиями скуки и бездеятельности во время пребывания и санатории. Для больных туберкулезом, как и для больных психиатрических клиник, разработана особая программа, своеобразная трудовая терапия. Во многих противотуберкулезных учреждениях еженедельно вывешиваются программы, предлагающие богатые возможности развлечений и посильных занятий для больных [171]. Телевидение, радио, кино, культурно-массовые мероприятия, игры и т. п. способствуют тому, чтобы больные противотуберкулезных больниц и санаториев принимали активное участие в своем собственном выздоровлении, в поддержании своего душевного равновесия.

В области фтизиатрии мы также встречаемся с проблемой трудных больных. Новейшие статистические данные показывают, что неизлечимые, умирающие от туберкулеза больные -- обычно из числа таких трудных больных. Мы уже указывали на современные наблюдения [21], согласно которым важную роль в возникновении расстройств поведения в большинстве случаев играют переживания страхов, тревоги, беспокойства.

Недисциплинированность, протест, неспособность к контакту, к сотрудничеству проявляется именно у больных, подверженных переживаниям страха и беспокойства. Тяжелых невротиков и психопатов мы, как и в других областях медицины, встречаем именно среди трудных больных туберкулезом. Сюда относятся и алкоголики. Обычно в эту группу входят и больные, не умеющие приспособиться к окружающей среде, преждевременно прекращающие лечение, самовольно покидающие лечебные учреждения .

Алкоголикам следует уделить здесь особое внимание. Естественно, черты депрессии, переживания страхов и беспокойства у них проявляются наиболее ярко. Однако среди больных туберкулезом можно встретить самые различные типы алкоголиков: агрессивный, гневливый, инфантильный, примитивный. Алкоголизм туберкулезных больных чреват чрезвычайно тяжелыми последствиями, в результате чего туберкулезное заболевание усугубляется, возможности лечения снижаются [192, 215].

Приведем пример тяжелого алкоголизма у больного туберкулезом легких, подверженного переживаниям страха и беспокойства. М. Б., мужчина 53 лет, периодические запои в течение 10-12 лет. Перед запоем ощущает чувство такой напряженности и беспокойства, что не в состоянии оставаться дома. Пьет в обществе себе подобных до полного опьянения, от этого «успокаивается». Во время амбулаторного лечения алкоголизма выясняется, что в прошлом оольного лечили от туберкулеза легких, но не вылечили. Была установлена инвалидность. После первого курса лечения все еще не может отвыкнуть от алкоголя. Больного постоянно занимает мысль о неизлечимом туберкулезе. Он считает свое положение безвыходным, а жизнь безнадежной. После безуспешного амбулаторного лечения направлен в больницу, где проведен курс лечения антетилом (синонимы: тетурам, антабус). После этого в течение некоторого времени не пьет. Но спустя гол снова начинает пить и до сих пор, несмотря на систематический контроль, не может жить без алкоголя.

К счастью, благодаря современным средствам лечения алкоголизма, и устранения его социальных причин, благодаря широким возможностям более углубленного ведения больных повсюду в мире достигнуты значительные результаты (см. гл. VIII, а также [192]).

Трудности представляет и появление психических нарушений. Прежде всего это токсические делирозные расстройства и состояния, вызванные приемом лекарств. Психические расстройства часто наблюдаются и в связи с лечением циклосерином, несмотря на хорошие результаты его бактериологических исследований. У больных туберкулезом легких и шизофрения наблюдается чаще, чем обычно. Учитывая данные новейших сообщений [21], полезно обратить более пристальное внимание на явные и скрытые проявления депрессивного характера. На это указывают и нередкие случаи самоубийства.

В борьбе с туберкулезом большую роль играют диспансеры. Входе профилактических исследований выявляются свежие случаи заболевания, здесь же сообщается диагноз (об этом см. выше, стр. 36). В круг задач противотуберкулезных диспансеров входит лечение больных после выписки из больницы, восстановительная терапия, предупреждение рецидивов болезни, систематический контроль. Эффективность вакцинации БЦЖ повышается и другими профилактическими методами: соответствующей разъяснительной работой, убеждением в необходимости здорового образа жизни. Формирование в коллективе, в котором находится больной, должного отношения к больному, как уже упоминалось, очень важно. Неоднократно приходится проводить разъяснительную работу в той среде, что окружает заболевшего, в его семье, чтобы избежать переживания страха и панику, которые вызывают это заболевание у окружающих [339]. С одной стороны, приходится оберегать больного и его близких от страха и отчуждения, вызываемых болезнью (беседы с супругами в целях предотвращения разводов), с другой -- необходимо стремиться к тому, чтобы соблюдался «гигиенический минимум» (необходимые жилищные условия, условия правильного питания и т. д.).

При амбулаторном лечении гораздо большую трудность, чем в стационарах, представляет контроль приема лекарств (см. стр. 87). В интересах этого также очень. важно осуществление тесного контакта с больным.

Эффективное медикаментозное лечение дополняется амбулаторным ведением больных, внимательным отношением и их душевному состоянию ([192], цит. Szungyi), что способствует возвращению больного в трудовой коллектив здоровых людей.

ГЛАВА XI.
ХИРУРГ И ЕГО БОЛЬНЫЕ

«Как раз в наши дни после продолжительных размышлений толкование гуманизма стало гораздо более широким, чем когда бы то ни было. В понятие это входит весь человек как личность, во всех проявлениях его разума, во всех движениях его сердца и ума, со всеми его надеждами, с его беспокойством и отчаянием, со всей фаустовской жадностью к жизни.» «... в больнице изо дня в день примеры невиданной добросовестности провозглашают гуманизм. Но границы живых уроков этой добросовестности иногда настолько бесчеловечны, что выхолащивают и саму идею. В больницах наших все оскорбляет гуманизм: и ранящее безобразие тел, и оскорбление самого интимного, и отсутствие всякой стыдливости друг перед другом, постоянное соприкосновение со страданием и равнодушие к самой смерти.» «Для того, чтобы из поля зрения хирургии не выпали интересы больного, чтобы она не переступала дозволенных границ, необходимо постоянно помнить о человечности, не забывать о том, что хирург -- слуга больного человека, понимающий и уважающий его. Во всяком хирурге должно жить чувство глубокого уважения к человеческой личности, которым мы все обязаны ей.»

(Rene Leriche: La Philosophic de la Chirurgie, 1951)

Хирургия сегодня.
- Человек и хирургическая операция.
- Патологические факторы и операция.
- О страсти к оперированию.
- Душевнобольные в хирургическом отделении.
- Связь между хирургом и больным.
- Боязнь операции.
- Этапы подготовки к операции.
- Психологические проблемы, связанные с анестезиологией.
- Некоторые психические воздействия операции.
- Психические последствия, осложнения операций.
- Проблемы рака.
- Люди преклонного возраста в хирургическом отделении.

Пожалуй, ни в одной отрасли медицины роль техники и практических навыков не имеет такого значения, как в хирургии. Добавим: это и обосновано. Хирургия достигла современного уровня развития благодаря анестезиологии) асептике, новым познаниям в области патологии, физиологии и фармакологии, благодаря достижениям физических и различных технических наук. Так появилась возможность проведения удивительных операций на нервной системе и сердце. Мир мыслей хирурга и его сотрудников -- других врачей, операционных и палатных сестер -- концентрируется на операции. Суть, смысл и цель работы хирургического отделения -- наиболее эффективная, наиболее совершенная технически операция. Естественно, при таких условиях в ходе этого замечательного развития немного отстало формирование комплексного подхода к человеку как к сложному целому, на что указали Leriche и другие* [61].

*Ссылаясь на работы Павлова, Cannon-a, Selye. В предыдущих главах мы видели, насколько многостороння лечебная деятельность и ее практическое воздействие на человека. Здесь же речь пойдет только об области хирургического лечения.

Само слово «хирургия» происходит из греческого , что означает «работа рук», слово же «хирург» означает, отсюда, «человек, который выполняет свою работу руками».

Хирург обычно помогает больному операцией, которая кажется наиболее целесообразным решением проблемы. Свою деятельность он проводит непосредственно на больном, нуждающемся в его помощи. Не раз речь идет о неотложной операции, спасающей больным жизнь, в других же случаях больные попадают в его руки лишь через много дней после их поступления. Технические усовершенствования, все более выдвигающаяся на первый план работа хирургических бригад и не менее того -- большое количество операций -- ведут к формированию атмосферы безличности.

А потому с правом возникают и требования изменять этот безличный, если можно так сказать, -- анатомический подход. («Прооперируем эту язву», «прооперируем эту злокачественную опухоль прямой кишки» и т. п.).

Недостаток времени и большое количество операций мешают формированию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь люди обычно именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хирургического лечения не требуют от больных особой активности, поведение больных в этой области более пассивно, чем в других отраслях медицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем врачей какой бы то ни было другой специальности. В операционной же их авторитет становится еще большим. В результате кратковременности контакта с больным или же затрудненности его возникновения, а часто и вообще отсутствия, невелика у хирурга и возможность познать личность больного.

Хирургия в обычном представлении большинства людей связана с резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и целых органов. Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатлений больного, его представлений, связанных с его собственным телом. В ходе операции может быть нарушено то важнейшее представление, которое сложилось у человека о собственном теле и которое мы называем схемой представлений о теле. Психическое равновесие после операции, наряду со множеством других факторов, зависит и от того, нарушена ли эта схема представлений и насколько способна личность принять, «реинтегрировать» новое положение, последствия операции (например, после ампутации конечности, получения протеза и пр. [150]).

«Здоровый» человек тоже по-разному относится к операции. Возможно, что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например, нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства.

Быть может, он это делает просто по привычке или из-за связанных с вмешательством неудобств, но нередко его удерживает страх, беспокойство, неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие семью. Часто встречаемся мы и с так много раз упоминавшимся отрицанием самого факта болезни. Операция не является пустяком и для психически здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, «отдавая себя в руки судьбы». Не редкость, особенно при тяжелых заболеваниях (например, при отдельных формах рака), мысль о том, почему именно он (или она) заболел так тяжело, не есть ли это наказание за «грехи». («За что же мне это? Как же я могла получить это?») Беспокойство, озабоченность могут вызывать и последствия операции, например потеря отдельных органов (полная экстирпация матки, удаление грудной железы): «Что же станет с моей женской привлекательностью?» Естественно, нельзя не учитывать реальных трудностей, связанных с дальнейшей жизнью больного. Например, спортсмен или актриса после операции, возможно, не смогут продолжать свою обычную деятельность [4].

Кроме обычного воздействия операционных вмешательств следует учитывать и патологическую направленность личности на операцию. Например, стремление к операции может быть и по причинам патопсихологического характера: известны невротики, которые стремятся разрешить свои затруднения путем операции. Часто истеричный больной, если «недооценивают» симптомы его заболевания, операцией в брюшной полости или удалением «струмы» «доказывает», «насколько он болен». Сколько истеричных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота. Скольким насмерть перепуганным мужьям пришлось в таких случаях стоять у постели «смертельно больных» жен! Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а в свекрови просыпается сознание тяжелой вины. С такими примерами особенно часто приходится встречаться при истерии, когда больные утверждают, что «на них все испробовали, но ничто не помогло», и в конце концов выбирают названный метод оперативного вмешательства. Те операции, которые проводятся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей к проведению им тонзиллэктомии или струмэктомии, а с сенестопатиями в области живота -- к проведению вмешательства в брюшной полости. Они до тех пор ходят от врача к врачу, пока не найдут такого хирурга, который согласен их прооперировать. Иногда складывается прямо-таки драматическое положение: в два часа ночи «скорая помощь» доставляет больного, и при симптомах острого живота проводится аппендэктомия. Согласно статистическим данным, у невротиков аппендэктомия проводится гораздо чаще, чем у людей со здоровой нервной системой [ 175]. В психиатрической практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в анамнезе которых фигурируют операции, явно проведенные без достаточных показаний.

Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния.

Различные «телесные эквиваленты» психических симптомов, вегетативные симптомы -- особенно в области живота -- могут привести к хирургическому вмешательству на основе вышеприведенных положений [181, 150].

За стремлениями к операции может скрываться и патологическая, болезненная фантазия. Один наш больной гомосексуализмом во время психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой оперировать его, «сделать женщиной», тогда он «выздоровеет».

Опасны для хирурга и те случаи, когда наркоманы (морфинисты, долантинисты) попадают на операционный стол из-за «невыносимых» болей, «вызванных», например, хроническим холециститом, и с радостью переносят операцию, только чтобы получить желанную инъекцию наркотика.

Иногда за фактом стремления к операции скрываются серьезные психотические заболевания. Страдающие шизофренией, больные с тяжелой ипохондрией часто таким путем пытаются разрешить свои патологические ощущения, связанные с различными органами.

И. И., 26-летний рабочий. Злоупотребляет алкоголем, пить начал очень рано, чуждается людей, замкнут. Считает себя неполноценным, поскольку у него «что-то не в порядке с половым членом». Положение не изменилось и после операции, проведенной по поводу фимоза, более того, психоз значительно прогрессировал, больному казалось, что даже в душевой все смотрят на него, отмечая недостаток, вызванный фимозом.

Позднее ему казалось, что и радио, и телепередачи и газетные статьи, как-то затрагивающие эту тему, относятся непосредственно к нему, он все принимал на свой счет, считая, что и друзья поэтому смеются над ним. Курс лечения френолоном ликвидировал это патологическое психическое состояние.

Один из больных с параноидной шизофренией стремился освободиться от преследовавшей его бредовой мысли об отравлении путем операции: он постоянно просил врача вскрыть ему брюшную полость и выяснить, чем его отравили.

Операция и сама по себе может способствовать вспышке психоза:

Больного с острой шизофренией доставили в психиатрическое отделение. Перед доставкой в психиатрическое отделение он перенес аппендэктомию. При прояснении сознания больной рассказал, что эта операция проходила в такой обстановке, что он в зеркале мог наблюдать все детали вмешательства.

Естественно, что хирургу не раз приходится встречаться с психопатами, алкоголиками, параноидными больными и пр., у которых (учитывая особенности их личности и зная о патологических изменениях их психики), показания к операции следует выдвигать только после тщательного взвешивания всех фактов, очень осмотрительно. Особенно это относится к таким больным, которые уже перенесли очень много операций и у которых уже возникла своеобразная «страсть» к оперативным вмешательствам.

Таковы психопаты, тяжелые невротики, которые -- как подтвердили наблюдения -- подобным путем пытаются спасаться от преследующего их сознания тяжелой вины, идей самообвинения. Некоторые врачи считают таких больных тяжелыми мазохистами. Их и называют «хирургическими наркоманами» [61, 152, 153, 212], а бесконечные вмешательства, проводимые им, «полихирургией». Новейшие сообщения [150, 327] подчеркивают, что эти больные таким «волшебным, магическим путем» стремятся разрешить свои мучительные проблемы, избавиться от упоминавшихся выше патологических переживаний.

Женщина с психопатией истерического круга с подозрением на заворот кишок попадает в больницу -- кто знает, в который раз! Отмечаются острые схваткообразные боли, многодневная обстипация. До этого времени ее уже шесть раз оперировали по поводу того же «заворота», живот ее поистине напоминал, образно говоря, поле битвы после большого сражения. Понятно, что у хирургов возникли сомнения, было отмечено и необычное поведение больной. На основе всего этого ее направили к психиатру. Мучительные боли удалось устранить путем электрошока (случай происходил в 50-ые годы, когда возможности психиатрического лечения еще не были так широки, как в наши дни).

Вышесказанное прекрасно иллюстрирует и психиатрические проблемы, связанные с косметической хирургией [172, 181, 311]. Если, например, на лице после повреждения, ранения образуются рубцы, то естественно стремление больных освободиться от них путем пластической операции.

В таких случаях, принимая во внимание и немаловажные социальные факторы, операция действительно может быть целесообразной. Так, как правило, пластические операции носа у актеров и людей других профессий, работающих с публикой, с массами, безусловно обоснованы и полезны. Однако есть и такие деформации, устранение которых на первый взгляд тоже кажется целесообразным, реальным, но больные возлагают на операцию такие фантастические надежды, связывают ее с такими патологическими ожиданиями, что сводят на нет возможности самого совершеннейшего вмешательства. В результате физической неполноценности,физических недостатков, существующих, возможно, с детских лет, может сформироваться аутистически-шизоидная или сенситивно-параноидная асоциальная личность. И какой бы удачной ни была проведенная операция, больной «разочарован», поскольку она не вызывает коренного, внезапного изменения его положения (он по-прежнему «одинок», его по-прежнему «никто не любит» и пр.), не ликвидирует его изолированность, аутизм .

Несмотря на прекрасно проведенное вмешательство, на хирурга сыплется град обвинений, ему приходится переносить самые резкие нападки. В таких случаях конфликт больного -- даже если он действительно вызван объективной физической деформацией -- не может быть разрешен только хирургическим путем, в лучшем случае может помочь комплексное лечение с включением психотерапии, способствующей реабилитации.

Следует сказать несколько слов и в защиту душевнобольных, умственно неполноценных людей, попадающих на операционный стол. Все еще весьма распространен тот взгляд, сторонники которого чуждаются помещения таких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степени имбецильности) в открытые отделения. «Как они будут вести себя после операции?», «Смогут ли приспособиться к обычному порядку, режиму хирургического отделения?» -- возникает множество подобных вопросов.

Часто психиатрам приходится вступать в довольно резкие дискуссии, чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным в обычном хирургическом отделении. И -- дивное чудо! -- как правило, не происходит ничего необычного. Особенно, если к ним относятся без предвзятости, стремясь понять. Естественно, отрицательное отношение, недоверие, обидные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения, связанные с такими больными, поскольку в нездоровой атмосфере «плохо ведет себя» даже самый спокойный больной. При хорошей анестезии, совершенной технике вмешательства и-не в последнюю очередь -- соответствующих установках персонала обычно достигаются очень благоприятные результаты [120, 257].

Комплексная лечебная деятельность в хирургии основывается также на контактах, на связи между хирургом и больным, сестрой и больным.

Все сказанное во вводной части и других главах книги имеет силу и для этой отрасли медицины. Многие подчеркивают необходимость посещения больного врачом еще до операции, вступления в контакт с ним еще до вмешательства. В некоторых лечебных учреждениях сложился обычай кроме предварительного амбулаторного обследования больного вступать в контакт с его семьей, с окружающей его средой. Хирургическим больным приходится встречаться с тяжелыми превратностями судьбы, переживать немало волнений и конфликтов, во всем этом контакт с ними, с их средой играет огромную роль, облегчая положение больного, придавая ему силы. Наряду с установлением заболевания, постановкой диагноза и здесь очень важно выслушивание больного, «оценка» его личности, в чем мы могли убедиться на примере вышеизложенного. Работа с больными означает для врача и сестер не только нагрузку; в результате формирующихся контактов они получают возможность таких наблюдений, приобретения таких познаний, которые оказывают неоценимую помощь позже, например, при возникновении осложнений. Одним из методов формирования контакта с больным служит беседа с ним о его заболевании, в ходе которой хирург узнает о том, какие ожидания связывает больной с предстоящим вмешательством, какие надежды возлагает на выздоровление. Врач в ходе этих бесед сообщает больному об ожидающихся реальных возможностях, информирует его обо всем необходимом в связи с предстоящей операцией, тем самым уже подготавливая столь необходимое сотрудничество. Может оказаться необходимым отговорить больного от операции, более того, запретить ее, как, например, в случаях полихирургии, когда больных необходимо послать к психиатру или психотерапевту [172]. Важность консилиума специалистов, сотрудничества врачей различных специальностей все более выдвигается на передний план. Есть лечебные учреждения, где считают необходимой работу психиатра во всех случаях, где психиатр является членом коллектива хирургического отделения.

Особенно ценные сведения публикуют о деятельности психиатров в отделениях сердечной хирургии [78]. Психиатр может оказать незаменимую помощь в отношении избежания послеоперационных осложнений, в постановке возможных психических противопоказаний вмешательства.

Необходимость в тщательном отборе, продуманной диагностической селекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирургических больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические заболевания. Прежде всего это аномалии поведения, психопатии, такие больные причиняют много трудностей [305].

Важнейшим вопросом психологии комплексной работы с больными является ситуация перед операцией. Ключевой проблемой служит страх перед операцией. Естественно, что определенная боязнь вмешательства обычное чувство, возникающее и у больных со здоровой нервной системой.

Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства. Может опасаться за исход операции, за ее результативность: «Стоит ли?». Естественным является и страх перед наркозом, о чем пойдет речь позже .

Об опасениях больного мы узнаем из его собственных слов. Однако они могут проявиться и косвенно, через различные вегетативные признаки, потливость, дрожание, ускоренную сердечную деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессояницу и пр. Могут наблюдаться различные кошмарные, фантастические сны, связанные с операцией, с ампутациями и пр.

Эти страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает бояться врача («уж очень строг»). Больной может внушить эти опасения и страхи и своим родным, которые впадают в панику и своим беспокойством могут помешать работе, направленной на выздоровление больного.

Целесообразно выделить два основных типа из многообразных проявлений страха перед операцией [61]: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются резко в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно такие больные не представляют особых трудностей, их легко успокоить при формировании соответствующего контакта, нужных методов. Часто гораздо сложнее оказываются хладнокровные, рассудительные, дисциплинированные больные. У таких дисциплинированных больных страхи могут проявиться в неожиданной форме, посредством тяжелых вегетативных осложнений в виде кризов, коллапса, шока или в поразительных и неожиданных, психопатологических манифестациях.

Страх больного, естественно, усугубляет и та новая среда, .в которую он попадает в больнице, и оторванность от семьи, и больничный режим, множество незнакомых людей, соседи по палате которые так усердно стараются «развлечь» его. Больные не скупятся на информацию; перенесшие операцию, как правило, преувеличивают все происшедшее с ними .

Обсуждается, естественно, и личность хирурга, больные сообща «оценивают положение». Они могут очень неблагоприятно воздействовать друг на друга: нам пришлось наблюдать случай, когда больной сбежал из больницы только потому, что сосед по палате «объяснил» ему суть операции: «Повытаскивали кишки, как у свиньи».

Другой частой темой таких «информаций» служат рассказы о том, что наркоз был неудачным и врач «резал по живому».

Трудной задачей для хирурга являются и случаи отказа больных от операции. Мы видели, что происходит с больными перед операцией. Ясно, что во многих случаях больному необходимо серьезное самообладание, глубокое понимание, чтобы согласиться на операцию и сотрудничать с хирургом. Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы.

Отказ от операции может произойти по многим причинам, его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного умер именно от такого же заболевания, иными словами, отказ от операции возникает на основе механизма интенсивного страха или просто отрицания самого факта заболевания [152]. При легочных заболеваниях [40], при карциномах этот отказ создает серьезные затруднения, поскольку речь идет непосредственно о жизни больного. Чаще всего за отказом стоят психопатические или тяжелые невротические реакции [39, 276]. Причиной отказа от операции может послужить и отсутствие должного контакта между хирургом и больным (нам довелось наблюдать это у истеричной, очень примитивной больной).

Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если не обращать на него внимания, то его и не будет ... Что при современных медикаментах этим не стоит заниматься ... Нет надобности опровергать подобные взгляды. Важность устранения подобных страхов отмечали Sauerbruch и Wenke (цит.[173]), когда назвали стесненность, трепет и страх «серой сестрой боли». Уменьшение страхов больных, достижение спокойного душевного состояния у них ведут к лучшему сотрудничеству с ними и в общем -- к уменьшению числа осложнений [304, 305]. Не случайно, что для наркотизации спокойного больного требуется гораздо меньшая доза наркотика.

Первой стадией подготовки к операции является установление хорошего контакта с больным, способность понять личность больного. Работая с ним, мы узнаем, что означает для него болезнь, операция. Выслушав больного, мы получаем возможность соответственно ответить на его просьбы и «предложения», возникает возможность «соглашения» [16, 17] между хирургом и больным. Выслушав больного, мы непосредственно можем объяснить ему необходимость операции, сообщить ему о самом факте вмешательства. В ходе беседы с больным открываются возможности собрать семейный анамнез, узнать о заболеваниях, о возможных хирургических вмешательствах у родственников больного.

В ходе беседы мы знакомимся и с мыслями больного, с его представлениями, а посредством этого и с теми фантазиями, которые, возможно, стоят на пути предстоящего вмешательства. В ходе такой беседы открывается возможность изменить подобное представление об операции.

Личный контакт с больным предоставляет возможность обратить внимание на мир чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторам означает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Некоторые в таких случаях используют различные расслабляющие упражнения, более того, даже гипноз.

С техникой современной анестезиологии органически связана медикаментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции широко распространена и является чрезвычайно ценной и серьезной опорой операционной техники, все-таки она не заменяет личной связи, личного контакта с больным, психологической подготовки, «психической премедикации».

Много проблем возникает и в связи с анестезиологией [61, 183]. Как мы уже упоминали, многие больные боятся наркоза. Боятся уснуть навеки, потерять сознание, боятся беспомощности. Опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом выболтают свои секреты, будут говорить глупости, будут не так себя вести, как следовало бы. У повторно наркотизируемых больных могут сказываться и ранее полученные впечатления, пережитые когда-то страхи: «Падение в пропасть», «погружение во тьму» наполняет страхом. Здесь опять-таки следует подчеркнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сделать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Восприятие впечатлений, действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза прерывается, позднее этот факт может стать источником беспокойства и страхов.

Все вышесказанное обосновывает новые требование, связанное с деятельностью анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т.д., в своей работе он не может обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним [184]. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то безусловно его деятельность станет значительно эффективнее. Истинную цель своей деятельности -- утоление болей -- он гораздо лучше сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного. Поэтому-то так важно познакомиться с больным еще до операции. Новейшие наблюдения показали, что следствием этого является не только сокращение необходимой дозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей после операции [85].

Операция начинается с того, что больного ввозят в операционную.

В предоперационной, как правило, больные сменяют друг друга, словно на конвейере. Это-то и вызывает классификацию, вернее деклассификацию оперированных больных до диагностической единицы, случая, цифры .

Значительная часть операций может оказаться эффективной даже в тех случаях, когда для них не было должных органических показаний, иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об операциях «плацебо», то есть -- по аналогии с таблетками, содержащими совершенно нейтральное по отношению к заболеванию вещество, по аналогии с т. н. «пустышками» -- говорят о хорошем психическом воздействии, вызываемом самим фактом проведения вмешательства. Больной раком после вскрытия брюшной полости, даже если кроме этого вскрытия ничего не предпринималось, чувствует себя значительно лучше. Подобное воздействие -- по крайней мере на определенный период -- оказывает и операция у невротиков, психопатов. Это и понятно: фантазии больных реализуются, их жалобы попробовали устранить самым «эффективным методом»! При таком псевдолечении [18] временно ослабляется и чувство вины и вызванное им беспокойство больных, их страхи, стесненность. Ведь они спасены от «смертельной опасности», побывали в центре внимания, в свете рефлекторов в полном смысле этого слова! «Вся семья переживала за них», равнодушный до того муж «дрожал у кровати» больной, взволнованный, ждал у операционной. Свекровь смогла, наконец, почувствовать, что «она причина всего, что все из-за нее» и пр .

Естественно, возможна и обратная ситуация. Больные предъявляют требования, обвиняя врачей в том, что «всему причиной операция», что «плохо себя чувствуют после неудачной операции» и т. п. После операции также часто можно встретиться с психологическими и психопатологическими проблемами. Операция даже у больного с абсолютно здоровой нервной системой может сопровождаться патологическими психическими воздействиями. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипокалиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, возможно, натриемия и пр. могут вызвать адинамию, тяжелую усталость. Больной сосредотачивает на себе все свое внимание. Возникновению постоперационных психических расстройств могут способствовать ограниченность движения, стесненность, поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и изоляция. Там, где проведена хорошая психологическая подготовка больных, установлена хорошая связь, контакты с больными, лечение проходит в благоприятной атмосфере, постоперационные осложнения псикиатрического характера встречаются реже и в меньшем количестве.

Следует обратить внимание [61] на отдельные формы страхов, стесненности, беспокойства, возникающих после операции. Если такие переживания перед операцией -- явление почти повседневное, то после операции их появление должно расцениваться совсем иначе. У таких больных на 3-4-ый день после операции получает выход то напряжение, страхи, трепет, которые до сих пор сдерживались. Беспокойство, упрямство, неудовлетворенность -- вот возможные формы проявления этого. Такие хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, многократно рассказывают о происшедшем, обсуждают детали и т. д .

«Физическое состояние не дает оснований..» -- неоднократно приходится слышать эти слова при задержке мочи, запорах, рвоте после операции. Все эти симптомы могут явиться формами проявления сдерживавшихся ранее страхов, напряжения.

Больному с туберкулезом легких в возрасте 30-ти лет 4 года тому назад оперировали легкое. С тех пор он неузнаваем, стал раздражительным, нервным, беспокойным, не может усидеть на одном месте. До операции он мог еще выполнять кое-какую работу дома, теперь же неспособен и на это. Много думает и говорит о том, что с ним случилось, постоянно рассказывает об операции. Больной всегда был очень чувствительным и отличался склонностью к рефлексии, но уверяет, что «операции не боялся, жалобы появились только после нее».

Постоперационные невротические жалобы появляются в тех случаях, когда данная ситуация и сама операция затрагивает глубокие эмоциональные нарушения, активируют конфликт.

Другим наиболее часто встречающимся осложнением после операции является депрессия [28, 61, 152, 153]. Как мы уже упоминали, возникновению ее может способствовать и объективное физическое состояние больного после операции. Другим весьма частым явлением, особенно у людей преклонного возраста, служит делирий. Появляются психомоторное беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Психотическая реакция может быть и «тихой». Такие больные обычно не беспокоят окружающих, их болезненное состояние отмечается, только если к ним обращаются. Нелегкую проблему представляют и больные-алкоголики при вспышке у них делирия. Наряду с применением современных лекарственных препаратов, для таких больных очень важен хороший уход, заботливое отношение.

В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизофрении, даже если операция была проведена на основе относительно обоснованных, объективных показаний, а не патологических стремлений больного.

Для предупреждения психиатрических осложнений после операции необходимо после вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи и сомнения.

Всегда полезно знать, чем эти чувства вызваны. Практика показала, что на основе предварительного учета определенных факторов можно получить прогностическую информацию о психическом состоянии больных после операции [152, 153, 223]. Факторы эти таковы:

1. удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкие впечатления, связанные с хирургическими вмешательствами или с болезнями (например, смерть одного из членов семьи после операции или трагический исход подобного же заболевания).

Нижеперечисленные факторы очень благоприятны, отсутствие же их оказывает весьма неблагоприятное воздействие:

2. хороший контакт между врачом и больным

3. склонность больного к словесному выражению переживаний страха, беспокойства, опасений;

4. хорошие отношения больного с окружающими его людьми;

5. благоприятные условия жизни и семейная обстановка, на которых не отражается проведение больному операции;

6. способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке;

7. сильная, зрелая личность больного.

Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, тем менее вероятно возникновение психиатрических осложнений.

Одинаково сложной проблемой как с медицинской, так и с психологической точки зрения является рак. Кроме определенных обычаев, сложившихся в отдельных лечебных учреждениях, очень важную роль с точки зрения обращения с больным играет чувство такта и индивидуальный опыт. Очень трудно установить общие правила работы с больными раком. Поэтому мы остановимся прежде всего на возможностях психологического воздействия. Сами онкологи пришли к выводу, что больные со злокачественными опухолями, больные раковой болезнью требуют глубокой, вдумчивой работы с ними; в этом случае нельзя ограничиться лишь механическим проведением необходимых лечебных мероприятий.

Так, например, больных не удовлетворяет безмолвное исполнение процедур при облучении. Рано или поздно они любыми путями приобретают интересующие их сведения, удовлетворяя свое любопытство в ходе бесед с соседями по палате, с родственниками, роясь в энциклопедиях и словарях. Есть больные, которые устраивают «допросы» всем, кого только встречают в больнице, задают одни и те же вопросы врачам, сестрам. Из результатов так-их «опросов», подобно мозаике, и складывается у них представление о заболевании. Здесь-то и проявляется результат сработанности лечащего коллектива. Работа с больными требует от всех членов коллектива единого поведения, ибо различия, противоречивость, избегание прямых ответов на заданные вопросы порождают у больного сомнения, недоверие и могут повлечь за собой целый ряд ятрогенных и сороригенных вредных воздействий.

Уже сам характер заболевания не дает возможности выработать единые методы психологического подхода, работы с больными, ибо, например, при поверхностном, относительно доброкачественном кожном раке положение совсем иное, чем при более серьезных, более распространенных раковых заболеваниях с глубокой, опасной локализацией. Кроме основного процесса необходимо учитывать и значение локализации его в различных органах, физиологическое значение того или иного органа, соматические страдания и психологические реакции в связи с поражением его. Встает вопрос: что значит для больного заболевание данного органа? Кроме того, от вышеперечисленных факторов (предварительные впечатления, условия жизни, обстановка в семье, способность к приспособлению, контакт между врачом и больным, зрелость личности и пр.) зависит, как будет вести себя больной. На основании этого и должен быть выработан индивидуальный метод работы с ним.

Важным является и вопрос о том, сообщать ли больному диагноз или нет. Для неизлечимого больного это может оказаться очень вредным [61, 115], он может потерять всякую надежду. Может последовать депрессия, более того, даже самоубийство. Сообщение такого диагноза может быть воспринято как смертный приговор. Особенно опасно это в тех случаях, когда больной проявляет полное пренебрежение к факту заболевания, когда мы встречаемся с полным отрицанием им своей болезни .

Соответственно взвесив обстановку, возможно, целесообразно подкрепить, усилить такое его поведение [104].

Не сказав больному правды, мы сохраним его активность, желание жить, интерес к жизни, но не сможем предотвратить возможно последующие за этим такие события в его жизни, как вступление в брак и пр.

И что важнее всего: он может пренебречь и необходимостью серьезного лечения. Лгать же и вводить в заблуждение, прибегая даже к очень невинным уловкам, всегда очень опасно. Рано или поздно больные обычно разгадывают тактику врача [78].

Что нужно сообщить больному и насколько далеко можно зайти в таком сообщении, должно решаться индивидуально, в каждом отдельном случае [61, 152, 153].

Нельзя уступать упрашиваниям больного («мне Вы можете сказать», «я все выдержу» и т.д.-- подобные заявления, как правило, не соответствуют реальному положению вещей). Упомянутые свойства личности, устойчивость ее и зрелость определяют, что и как можно сообщить больному. Сообщить диагноз больному должен очень опытный врач, хорошо знающий людей, способный уловить реакцию больного, выбрать именно те выражения, которые не вызовут резкого беспокойства, не ранят душу больного. В повседневной жизни можно найти множество форм такого сообщения: «Опухоль», «Если не будем лечить, может стать хуже», «Опухоль, но операция может помочь», «Предраковое состояние» и т. п.

Естественно, существует и бесчисленное множество индивидуальных способов и методов сообщения диагноза больному, причем нельзя забывать, что больные могут разгадать правду и часто разгадывают ее на основе наших жестов, выражения лица. Конечно, их выводы могут быть и неправильными. Больного нужно готовить к восприятию нерадостной вести постепенно, и само сообщение должно быть очень осторожным, делаться не сразу, а постепенно. Часто даже в начальной стадии обследования приходится слышать: «Если у меня обнаружат рак, я не переживу этого...» «Если я когда-нибудь заболею раком и дойду до такого состояния, то покончу с жизнью. ..» Не раз соответствующими методами, при нужном подходе удается рассеять подобные настроения не только в начальный период заболевания, но и позже. Однако несмотря на самые лучшие намерения, может случиться, что психическое состояние больных станет очень тяжелым. Работа с такими больными, заботливое и внимательное отношение к ним, психотерапия -- ценная и действительно полная гуманизма деятельность. В литературе можно найти множество замечательных примеров этому.

С развитием хирургии открылись широкие перспективы в области оперирования больных преклонного возраста. Естественно, в таких случаях требуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основательного соматического обследования и подготовки к операции целесообразно учесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симптомами физических, телесных расстройств, таких, как недостаточность мозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения мозга, сердечная недостаточность, скрытые поражения печени.

И здесь мы встречаемся со множеством психологических проблем [61].

Так, например, при переломе шейки бедренной кости сама травма вызывает значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может привести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае же операции новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жизни тоже могут повлечь подобные расстройства. У людей преклонного возраста и последствия оперативного вмешательства, например ампутация, проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому, к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным [61], у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмешательства наблюдаются различные осложнения: умственная деградация, церебральные нарушения. Эти осложнения возникают прежде всего на почве нарушений обмена веществ, токсических воздействий и расстройств кровообращения.

У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть и депрессивные или параноидные состояния.

Многие предлагают проводить после операции профилактическую психотерапию. Таким путем создаются основы для хорошего контакта и сотрудничества с больными. Пребывание в больнице должно быть по возможности коротким, родные должны часто навещать больного. Больных преклонного возраста следует помещать в небольшие палаты, стремиться создать вокруг них хорошую, здоровую атмосферу. По возможности нужно позволить им пользоваться своими вещами. Ни в коем случае нельзя лишать их очков, слухового аппарата, отсутствие которых мешает установлению контакта со средой.

Естественно, психотропные препараты оказывают большую помощь и в работе с больными преклонного возраста, как и применение успокаивающих средств до и после операции. Хорошая работа врачей и сестер, здоровая, благоприятная атмосфера в лечебном учреждении способствуют тому, чтобы к жизни, вернулись полноценные люди и замечательные возможности хирургии проявились во всей их полноте.

ГЛАВА XII.
ГИНЕКОЛОГИЯ, АКУШЕРСТВО И ПСИХОЛОГИЯ ОБРАЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ

«Было лишь единственное исключение: Матери. Святые и сиделки: они были для меня чудом, снизошедшими ангелами. Полная самоотверженность, опасения и заботы, бессонные ночи, слезы, -- все, что приходится переносить женщине, матери, в ее домашней работе ...»

(Lerinc Szabe)

Предрассудки в их историческом освещении.
- О развитии акушерства и гинекологии.
О гинекологическом исследовании.
- Психология менструации и ее нарушений.
- Истинные проблемы климактерического периода.
- О неврозах у гинекологических больных.
Фригидность и диспареуния.
- Размышления о психологии работы с гинекологическими больными, подвергающимися хирургическим вмешательствам.
- Некоторые психологические замечания в связи с противозачаточными средствами и их приемом.
- Психология и психопатология беременных.
- Аборт и его психические последствия.
- Развитие чувства материнства.
- Обезболивание родов.
Психология обращения с пациентами в послеродовой период.
- Значение психологии обращения с пациентами в гинекологической и акушерской практике.

Для того, чтобы гинекология и акушерство достигли их современного уровня развития, медицинской науке пришлось преодолеть множество трудностей. В течение столетий препятствием на пути их развития был тот предрассудок, что родами должны заниматься только женщины, а так как женщины-врачи появились не так уж давно, то практически врачи из этой области были исключены: в течение очень долгого времени судьба рожениц была в руках повивальных бабок. В 1522 году доктор Veit в Гамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность. Даже еще в 1640 году на основанных в Париже курсах акушерок (Hotel Dieu) врачу не разрешалось входить в родовую [204]. Гинекология в ее современном понятии сформировалась, собственно, всего около ста лет тому назад .

Современного высокого уровня развития она достигла на основе оперативного хирургического лечения, гормональной и лучевой терапии. Современные основы акушерства были заложены Semmelweis-ом: его гениальное открытие, наряду с использованием современных оперативных возможностей и антибиотиков обеспечило женщинам безопасные роды.

В настоящее время по всему миру ведется огромная работа, направленная на то, чтобы роды представляли для матерей все менее ощутимую нагрузку и сопровождались бы меньшими болями. Современной медицинской науке с ее развитой техникой и новыми методами удалось преодолеть все предрассудки и суеверия. Однако нельзя забывать о том, что объектом лечебной деятельности в области гинекологии являются половые органы женщины и эта связь с процессом половой жизни осложняет работу гинеколога, переплетаясь со множеством психологических, социальных и этических проблем. В повседневной жизни врачам различных специальностей приходится сталкиваться со множеством психологических и психиатрических вопросов, касающихся беременных женщин и гинекологических больных. Известно, как широко применяются в этой области медицины физические методы исследования и лечения, равно как и многие виды медикаментозной терапии. Однако встает вопрос, достаточно ли одного их применения при решении многих проблем психологического и психиатрического характера. Известно высказывание A. Mayer-a: «Больше души в гинекологию [287]». Это требование выдвигается и в наши дни [51]. Женщины обращаются к врачу с соматическими жалобами, и именно таким путем гинекологу приходится соприкасаться со множеством психологических проблем, касающихся беременности, менструального цикла, всей половой деятельности женского организма, подчас и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулирования рождаемости. Кроме лечения отдельных органов женского организма гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности в целом, чувствами этих больных, их желаниями и страхами .

Для большей убедительности сошлемся на некоторые примеры из истории медицины. Само учение об истерии -- об одной из самых характерных психических заболеваний -- было построено на связи этого заболевания с «передвигающимся в теле хистероном». Еще в 1893 году Kiistner в своем учебнике по гинекологии (цит. [257]) объяснял истерию как результат заболеваний матки и ее придатков. В одно время проводились многочисленные операции на этих органах с целью излечения психозов и неврозов .

Гинекологическое исследование -- несмотря на самые различные возможности инструментального исследования -- по-прежнему требует глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки, во время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом.

Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в кабинете, это следует и из уже сказанного, и из того, на чем мы остановимся ниже. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной зависит то, что и как следует у нее спрашивать. Многие исследователи подчеркивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анамнестических сведений [61]. Возможно, что на некоторые щепетильные вопросы мы получим ответ, задавая их по ходу физического обследования больной. Наряду с таким опросом (особенно, если уже сложилось представление об объективном физическом состоянии больной), ряд более подробных анамнестических данных можно получить и после обследования, в ходе более свободной беседы с ней (см. [16, 17]).

При гинекологическом обследовании необходимо проявлять глубокое уважение к стыдливости больных, хотя некоторые веяния современности и отрицают необходимость этого. Часто -- несмотря на кажущуюся непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время обследования, -- у них в полную силу может проявляться заторможенность, вызванная стыдливостью. Иногда же приходится встречаться как раз с обратным: покраснение и стыдливость часто у больных лишь показные. Однако тактичность -- неотъемлемое требование деятельности гинеколога, о каких бы больных ни шла речь.

Иногда гинекологическое обследование, именно вследствие его своеобразия, может послужить источником различных обвинений в адрес врача.

23-летняя женщина перед судом, а позже и перед комиссией по вопросам медицинской этики обвиняет одного из известных и уважаемых гинекологов в том, что он гинекологически обследовал ее, а затем вступил с ней в половую связь, на основе чего больная пользовалась различными преимуществами (якобы за это врач направил ее в санаторий, освобождал от работы и пр.). В материале обвинения очень подробно описаны и свидания больной с врачом. Она свидетельствует, что «навещала врача во время его дежурств». С абсолютной точностью описаны и комната, где происходили свидания, и ее обстановка, и даже кровать. Неуверенное отрицание всего этого приведенным в глубокое замешательство врачом еще более оттенило «правоту» «пострадавшей». Позднее в ходе тщательного следствия удалось выявить, что речь идет об истеричной больной, страдающей псевдологией (pseudologia phantastica), которая, располагая быстротой мышления и изумительной памятью, обвиняет уже не первого врача. И других врачей она так же преследовала своей любовью, как и того врача, о котором здесь идет речь. Отказ, неразделенные чувства послужили причиной страшных обвинений. Поводом же для этих обвинений послужило гинекологическое исследование, которое было проведено врачом в конце приема, тогда-то, согласно обвинению, больная и осталась «наедине с ним».

Важным фактором в жизни женщины является менструация. Систематическое кровотечение, появляющееся, как правило, через 28 дней и длящееся несколько дней, еще и до сих пор часто служит для многих предметом множества неверных представлений, суеверий и мистических страхов. Известно, например, понятие «очищения». Женщина, как «нечистая» должна быть на несколько дней изолирована, менструальная же кровь считается токсичной, опасной. (Иногда говорят о «плохой крови».) Говорят также о «преходящей слабости», «плохом самочувствии», болезни.

Несомненно, что менструация может и у здоровых женщин сопровождаться несильными тянущими болями в животе, болями в пояснице, давлением в области половых органов. Что касается психики, то характерна повышенная раздражительность, напряженность, беспокойство, нервозность, может даже проявляться подавленность настроения [31,257] .

Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины, прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответствующее назначение в жизни -- возможность материнства и всего, что с этим связано .

Именно поэтому не только в интересах гигиены тела, но и в интересах здорового психического развития необходимо, чтобы первая менструация не была для молодой девушки неожиданностью. Менархе может вызвать излишние страхи, боли, даже враждебное чувство, невротическую реакцию. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда мать, которая служит для девочки примером, в семейной жизни ведет себя не так, как следовало бы, когда ее семейная жизнь неупорядочена. В таких случаях ее враждебные чувства, связанные с тяжелым положением ее как матери и женщины, ее враждебность к мужчинам могут повлиять и на девочку.

Алкоголизм отца, конфликты в такой семье могут послужить у девочки причиной дисменорреи, жалоб на боли, схватки в животе. Таков, например, и синдром, известный в медицине под названием «тинеджерсиндром». В благоприятных случаях подобное состояние в течение 2-6 месяцев спонтанно проходит. Соответствующая подготовка, гармоничность окружающей среды, способствуют правильному, здоровому восприятию девочкой появления менструации. В случаях расстройств менструации часто приходится заниматься не только подростком, но и родными.

Некоторые женщины за несколько дней до наступления менструации напряжены, раздражительны, страдают большой лабильностью настроения, ощущают слабость. Встречается более выраженная подавленность настроения, беспокойство. Такое состояние получило название пременструального синдрома [31, 257, 339]. Некоторые женщины говорят о пременструальном напряжении («из кожи готова вылезти»...). Генез этого синдрома еще не выяснен. Некоторые считают, что он имеет гормональную природу, другие -- что причина его коренится в особенностях нервной системы, а то и в воздействии психических факторов. О важности психогенных факторов свидетельствует то, что в 60% случаев на это состояние можно воздействовать плацебо. Согласно нашим опытам, перед менструацией жалобы наших больных-невротиков становятся более острыми; не раз наблюдали мы в этот период приступы мигрени, а то и эпилептические пароксизмы.

Своевременное появление менструации у здоровой женщины способствует устойчивости личности. Очень важно поэтому учитывать все факторы, вызывающие расстройства менструального цикла. Здесь мы имеем в виду прежде всего аменоррею, отсутствие менструации. Хотя аменоррея может быть вызвана многими органическими причинами, на практике первой мыслью, возникающей в таком случае у женщины, является мысль о беременности. Как мы уже упоминали, менструация тесно связана с личностью женщины, а потому различные испытываемые женщиной чувства оказывают сильное воздействие на появление менструации. Поэтому аменоррея может быть вызвана и такими факторами. Ее можно вызвать и путем внушения и гипноза. Она часто наступает при тяжелых эмоциональных травмах, при массовых катастрофах (землетрясение, бомбежки), наблюдали множество случаев аменорреи в осаде, в концентрационных лагерях. Причиной аменорреи могут послужить и индивидуальные переживания, например, потеря близких, экзамены. В психиатрической практике мы часто наблюдаем ее у женщин с тяжелыми аффективными психозами, например с депрессией, иногда при обострении шизофренического процесса (см. [31, 257]).

Отсутствие менструации иногда настолько тесно связано с психогенными факторами, что аменоррею подобной этиологии даже называют «тенденциозным симптомом» [175, 257, 287]. Так, например, часто аменоррея наблюдается в интернатах, где девушки стыдятся друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях.

Жажда забеременеть также может вызвать аменоррею.

Известны и психогенно возникающие, нерегулярные, неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, как «тенденциозный симптом» мы рассматриваем «неожиданное» начало менструации перед операцией, из-за чего приходится откладывать вмешательство. Известны меноррагии и метроррагии, возникшие в результате семейных конфликтов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут препятствовать половой жизни .

Болезненная менструация, сопровождающаяся схватками, -- дисметррея -- кроме органических причин может быть различно связана и с психическими факторами. Известна и связь ее с фригидностью [175].

При отсутствии менструаций часто приходится слышать о климактерическом периоде. Гормональная перестройка организма, несомненно, может сопровождаться определенными соматическими и вегетативными жалобами, тепловыми приливами, тахикардией и пр., незначительными психическими симптомами, лабильностью настроения, подавленностью его, страхами, беспокойством. В повседневной жизни, к сожалению, о «климаксе» говорят гораздо чаще, чем это имеет место на самом деле.

В случае, если психические или соматические жалобы по времени совпадают с отсутствием менструаций, моментально делается вывод: «Климакс вызвал»... Не раз применяют и гормональное лечение, правомерность которого спорна. Критические замечания М. Bleuler-a [31], связанные с таким легкомысленным, недостаточно обоснованным использованием понятия климакса, безусловно, справедливы. В результате множества литературных и научных публикаций этим понятием злоупотребляют так же, как когда-то -- по следам обширной литературы об онанизме подчеркивались (обоснованно и необоснованно) его вредные последствия.

Понятие «климакса» превратилось в замаскированную покровом научности опасную вредность. Лишь простое упоминание о его возможности часто оказывает опасное ятрогенное или сороригенное воздействие.

Симптомы, подобные климактерическим, могут появиться и при других эндокринных изменениях (эндокринный психосиндром, М. Bleuler). Более выраженные нервно-психические нарушения, возникающие при климаксе -- невроз или депрессия, -- непосредственно с климактерическим периодом причинно не связаны. Сейчас психиатрия уже далека от того механического подхода, который укладывался в рамки «одна причина -- одно следствие». Известно, что совпадение во времени далеко не означает причинной зависимости. Следует учитывать историю всей жизни, переживания, эмоциональный мир, семейную жизнь женщины, переживающей климактерический период, социальные условия ее жизни и пр .

Всегда следует взвешивать: что значит для женщины отсутствие менструаций? Кто прожил спокойную, гармоничную семейную, половую жизнь, у того не вызывает осложнений и наступление климактерического периода; у тех же, кто испытывая в этой области недостаток, могут возникнуть различные проблемы. Поэтому-то и справедливо утверждение Kehrer-a (цит. [31]): «Климактерический период каждая женщина переносит в соответствии с характером ее половой жизни». Естественно, что в зависимости от личности женщины разнообразны и переживания и их разрешение в связи с прекращением менструаций.

Нередко наступление климактерического периода вызывает страх, связанный с наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность, любовь, опасения отказаться от радостей половой жизни .

Практика противоречит всем этим страхам. В наше время, когда рамки человеческой жизни раздвинулись во всех направлениях -- как правило, и за этим периодом в жизни женщины не следует надлома в эмоциональной жизни: возможно не только продолжение счастливой семейной, половой жизни, но даже и зарождение нового чувства любви.

Иногда и больные приходят к нам с мыслью о том, что то или иное изменение «быть может, вызвано климаксом?» ... В ходе беседы с ними часто выясняется, что они повторяют услышанное от врача, прочитанное в литературе или же стремятся тем самым что-то выразить, а то и скрыть.

Такое заявление может указывать на затруднения в сексуальной жизни, на желания, разочарования и пр. Именно это они хотят, быть может, скрыть, заслониться соматическими жалобами от жгучих эмоциональных проблем. Иногда больные могут жаловаться на то, что с прекращением менструаций «.. кровь не уходит, быть может она и давит им на мозг...» Часто приходится встречаться с различными функциональными заболеваниями половых органов, носящими психогенный характер, с такими болезнями, в возникновении которых играли роль психические факторы.

В таких случаях говорят о неврозе органов гинекологических больных, симптоматическое проявление которого наблюдается в 5-50% случаев [257, 271]. Диагноз может быть поставлен в результате тщательного соматического обследования, глубокого психологического наблюдения, иногда для этого нужна долгая и упорная работа.

Часто зуд, жжение, покалывание в области влагалища, pruritus vulvae возникает не только на основе различных органических поражений, но может быть психогенным. Эти явления вызывают беспокойство, напряженность, за которыми нередко скрываются переживания страха, конфликты, нередко и чувство вины, связанное с онанизмом.

По причинам психического характера могут даже появиться и выделения. Повышенное отделение секрета может появиться в результате интенсивных сексуальных желаний, в таких случаях говорят о «либиднбм флуоре», однако известны и случаи, когда выделения из влагалища появляются в результате полового неудовлетворения или при утреннем пробуждении после ночных снов, сопровождающихся онанизмом [257].

Появление подобных выделений может вызвать ипохондрические страхи, боязнь рака, половых болезней. Известно и т. н. «ощущение выделений»: женщины чувствуют, «что-то течет из них». У одной из наших больных, страдавшей белями, выделения появлялись при любом волнении, нагрузке. В таких случаях, как говорят, больную прямо-таки «заливало», что представляло для нее серьезную помеху, так как женщина в таких случаях, естественно, очень плохо чувствовала себя, если находилась на людях.

Многосторонней, сложной проблемой является проблема т. н. вегетативной пелипатии(реНраШа vegetativa [257]) -- хронических болей в нижней части живота, появляющихся под воздействием различных волнений, нагрузок, обостряющихся в период пременструальной напряженности.

В патогенезе этих болей возможно совместное участие как соматических, так и психических факторов. Очень остроумным для определения этого состояния является выражение . Наряду с основательным соматическим обследованием необходим и глубокий психологический анализ, в результате которого могут быть выявлены эмоциональная незрелость, хроническое состояние невротической усталости, любовные, семейные конфликты и пр. Практика показывает, что терапия в таких случаях, к сожалению, очень проблематична. Как саркастически заметил Young (цит. [257]), такие больные приводят оперирующих их врачей в отчаяние: им удалили и аппендикс, и яичники и матку, а жалобы их не прекратились, да к тому же они еще и неблагодарны... ! Подобные больные составляют 2-11% всех больных, как показывает гинекологическая практика, и 50% случаев всех функциональных заболеваний. В лечении их все большую роль получает психотерапия .

Имеющую такое значение в практической жизни фригидность вместе с родственными ей явлениями называют обычно «женской импотенцией» .

Полная или частичная неудовлетворенность, отсутствие всякого удовольствия от полового акта чаще всего выявляются у женщин именно гинекологом. Часто это является как раз проявлением сопротивления, связанного с половой жизнью: женщины в таких случаях пытаются свести безрадостность половой жизни к мнимым заболеваниям половых органов, и вовсе не ищут причины в эмоциональной или инстинктивной недостаточности своей личности. Очень часто им нелегко не только признаться в своей беде спрашивающему об этом врачу, но даже и распознать самоё беду. Фригидность может встречаться, например, у женщин, воспитанных в строгих моральных и религиозных нормах. Можно слышать в таких случаях, что они «вообще не испытывают недостатка во всем этом», «как хорошие жены выполняют свои обязанности и только». Возможно, иногда они даже признают факт наличия фригидности, но заявляют, «что нужды в этом сроду не испытывали, и вообще половая жизнь для них не проблема», «сама природа их ее не требует». Можно слышать и такие заявления: «Чего-то нехватает, но не этого...» Совсем нелегко в таких случаях доказать женщине, что ей действительно нехватает именно этого, если у нее нет о том никакого понятия. Часто же только после длительного лечения выясняется, что женщина, собственно говоря, фригидна.

Известны и более поверхностные, более легкие, временные причины фригидности. Например, неблагоприятные жилищные условия, отсутствие отдельной спальни, присутствие в комнате ребенка, тонкие стены комнаты и пр. Причина фригидности может быть скрыта и в неловкости, неумелости мужа, который «недолго раздумывая сразу переходит к делу» .

Он не учитывает эмоциональных запросов женщины, необходимости создания эмоциональной гармонии, а стремится лишь к удовлетворений) своих желаний. Очевидно, причиной этого является его незрелость. Молодые стыдливые женщины видят извращенность даже в малейших вариантах половой жизни, а потому она становится им противна. Это тоже может привести к фригидности. Однако наиболее частой причиной служит боязнь забеременеть. Известны и случаи, когда причиной фригидности явились тяжелые впечатления от семейной жизни, полученные в детстве, тяжелые личные потрясения, алкоголизм, агрессивность отца или мужа. (Не раз можно слышать от женщин: «Ему это нужно только, если он пил, а мне в таких случаях противно».)

Воспитанное в женщине ее семьей презрение к половой жизни, отвращение к ней может сказаться и на ее собственной семейной жизни. Может иметь место и агрессивность, враждебная установка личности по отношению к другому полу. В таких случаях кстати все мнимые и действительные воспаления (особенно, если найдется врач, который поставит соответствующий диагноз), потому что «если муж порядочный человек, то он в таком случае будет щадить жену».

Фригидность может сочетаться и с другими физическими явлениями .

Например, с кишечными коликами и болями. Нам знакомы и такие женщины, у которых от полового акта наступают головные боли, начинаются даже приступы мигрени. Часто можно встретиться и с так называемыми диспареуническими жалобами. Суть их состоит в болезненности полового акта, в мучительности его для женщины, в вагинальных схваткообразных или колющих болях при нем. Иногда даже может наблюдаться закрытие входа во влагалище. Особой формой проявления этого служит вагинизм -- рефлекторный тонический спазм мускулатуры тазового дна.

Из-за сужения влагалища в таких случаях нередко половой акт вообще невозможен.

Для лечения больных с такими диспареуническими жалобами используются многочисленные методы гинекологического растягивания влагалища, иногда даже проводятся операции с этой целью. Психотерапевты оспаривают правильность применения таких вмешательств [257]. И здесь -- подобно лечению фригидности -- мы считаем обоснованной применение психотерапии. Очень интересен опыт Mihaly-я Balint и его школы. Этими врачами при совместной деятельности с гинекологами у диспареунических больных в результате применения непродолжительной психотерапии получены отличные результаты [101]. Они описали три основных группы женщин, страдающих диспареуническими жалобами:

1. Тип «недотроги», это женщины, которые свою сопротивляемость, враждебную настроенность по отношению к половой жизни прикрывают наивностью, неумением. Наряду с недостаточными представлениями о половой жизни они еще к тому же обычно боятся беременности и родов.

Их незнание невозможно устранить путем просвещения, поскольку оно представляет собою глубокий защитный механизм личности.

2. Тип «Брунгильды». Это агрессивные женщины, которые терроризируют мужей и своим поведением даже могут довести их до импотенции.

Половую жизнь они превращают в поле битвы, постоянно держат мужей под угрозой.

3. Тип «пчелиной матки». Целью жизни женщин этого типа является рождение ребенка. После рождения ребенка они считают свое назначение выполненным. Обычно такие женщины даже согласны на искусственное оплодотворение ради достижения своей цели и стремления избавиться от половой жизни.

Следует подчеркнуть, что хорошо подготовленные сестры и акушерки могут прекрасно использовать свои знания из области психологии работы с больными. Они могут собирать данные о поведении, особенностях личности больных. Часто женщины именно сестрам рассказывают то, чего не говорят врачу. В жизни даже самых скрытных больных бывают минуты искренности. Такие искренние признания рождаются обычно во время ночных и ранних утренних бесед с сестрой. Таким путем сестрами могут быть получены ценные данные, способствующие постановке правильного диагноза, назначению правильного лечения.

Жалобы, сохраняющиеся по причинам психического характера после перенесенных воспалений, аднекситов, обычно называют аднексалгией.

Эта проблема [257] -- одна из труднейших задач в гинекологии и в психиатрии, однако в последней уже в качестве «побочного» заболевания.

Может потребоваться длительное и трудное лечение. В таких случаях наиболее результативной является бальнеотерапия, которая оказывает не только физическое, но и благоприятное психическое воздействие.

Как уже говорилось во введении, одной из основ современной эффективной гинекологии служит хирургическое вмешательство. Роль психического фона и здесь (см. еще главу X) очень существенна, в этом можно было убедиться и на примере вегетативной пелипатии. Оценка личности больной необходима и при проведении самых обычных, классических гинекологических вмешательств. Сотрудничество с больной [257], глубокое внимание к ней перед операцией и после нее способствует успеху операции. Хирургическое вмешательство может затрагивать половую неприкосновенность больной как женщины, ее женственность, может повлиять на ее семейное и социальное положение [61]. Поэтому очень важны предварительная беседа с больной, сообщение ей необходимых сведений, связанных с предстоящим вмешательством. Послеоперационная реабилитационная деятельность означает не только восстановление работоспособности; в данном случае она должна быть направлена на обеспечение возможностей для дальнейшей семейной и половой жизни.

Практика показывает, что опасения женщин, подвергающихся операции («что же, я уже не буду женщиной?», «смогу ли я жить с мужем?» «насколько я смогу удовлетворить мужчину?» «придется ли мне отказаться от половой жизни?» и пр.), необоснованы: даже после радикального удаления матки возможна, как правило, гармоничная половая жизнь. Однако могут возникнуть и своеобразные проблемы, которые при соотвествующей психологической реабилитационной деятельности могут быть разрешены, может быть обеспечена гармония дальнейшей семейной жизни.

В случае необходимости следует провести работу и с мужем больной.

Послеоперационные психозы в гинекологии встречаются очень редко.

Неврозы же встречаются часто (см. еще главу X). Особенно в тех случаях, когда оперативное вмешательство лишь усиливает невротические жалобы, служит как бы соматизации их. В таких случаях можно слышать: «С тех пор как меня прооперировали...» Регулирование рождаемости в результате применения противозачаточных средств сделало значительный шаг вперед. Несмотря на множество вегетативных и психических побочных действий, противозачаточные таблетки можно принимать без каких-либо серьезных опасений.

В ходе их применения был накоплен очень богатый материал психологических наблюдений [221, 222, 249, 352]. По сути не причиняющая вреда таблетка является надежным средством против нежелаемой беременности. В благоприятных случаях ее использование лишь углубляет хорошие отношения между супругами, их любовь, способствует еще более приятному сожительству. Там же, где отношения далеки от нормальных, где проявляются различные конфликты, применение таблеток может лишь усилить дисгармонию, усилить невротические явления, мобилизовать отрицательные факторы. Часто при применении противозачаточных таблеток отмечается подавленность настроения, депрессивные манифестации.

Переживания страха и беспокойство могут вызываться различными путями. Например, у женщин, опасающихся различных соматических вредностей в результате приема таблеток, могут возникнуть навязчивые страхи ипохондрического характера, например канцерофобия, боязнь бесплодия.

Как мы уже видели выше, это средство не может использоваться для неадекватных попыток терапии. Оно не является панацеей: не разрешает проблем неудачного, несчастного брака, это не «любовный напиток», который может пробудить чувства, создать счастье и там, где для этого нет никакой основы.

Предрассудки, ошибочные взгляды и здесь подают свой голос. Не раз приходится встречаться с такими опасениями, что абсолютно надежные противозачаточные средства создают почву для аморальности, для половой неразборчивости. Однако ни одна серьезная работа не содержит сведений, подтверждающих подобные опасения. Все они свидетельствуют как раз об обратном: у морально менее устойчивых личностей такая надежная защита против нежелаемой, а часто и вредной беременности более чем полезна. Следовательно, опыт показывает, что применение противозачаточных средств не является вредным с точки зрения морали.

В ходе истории взгляды на беременность претерпели большие изменения.

С одной стороны, характерна преувеличенная идеализация, такой подход, когда, исходя из положительных сторон и значения будущего материнства, поддаются ложной типизации, обобщению всех случаев, забывают об учете конкретных проблем действительности. С другой стороны -- боли, трудности, осложнения: проза. Роды, непосредственно связанные в представлениях людей с болью, с мыслью о «физиологическом заболевании», вызывают страх. Практика повседневной жизни, все более обогащающаяся опытом, все более развивающийся психологический подход, использование психологии в работе с больными показывают, что необходим более глубокий конкретный анализ, большая индивидуальность подхода. Первый встающий с этой точки зрения вопрос: какова же нормальная беременность? [112].

Множество психологических факторов, различных социальных условий оказывают воздействие на отношение женщины к беременности. Из литературы известно враждебное отношение к беременности, ее отрицание [254]. У отдельных инфантильных личностей, возможно, у слабоумных, не раз можно наблюдать потрясающую «наивность», с которой они отказываются замечать абсолютно явную беременность.

Физические симптомы беременности более или менее одинаковы и известны. Вскоре после зачатия от различных внутренних органов исходят раздражения, появляются тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, усталость, сонливость. Начинается и изменение контуров тела, рост живота и молочных желез. Уже в начале беременности у будущей матери могут возникнуть опасения в связи с ожидающимся ребенком: какой он будет, здоровый ли, сильный ли и т. п.? Могут возникнуть и различные сомнения, связанные с потерей женственности, привлекательности, с отношением к мужу. Во втором триместре беременности могут в какой-то степени актуализироваться слышанные ранее замечания, мнения, даже суеверия, они могут явиться причиной необоснованных переживаний страха, например, «следует остерегаться страшных зрелищ», так как «это может сказаться на ребенке», или «огненный невус возникает у ребенка, если мать во время беременности видит пожар» и пр.

Вспоминается и множество различных семейных переживаний и историй, наследственные болезни, которые встречались в семье. Может возникнуть и опасность уродства будущего ребенка.

К концу беременности вырисовываются и опасности, связанные с предстоящими родами. Прежде всего -- подобно рефлексу закрепившееся у человечества представление, связывающее роды с болью. Страх перед невыносимыми болями наиболее силен. Женщина может бояться и неизвестности, и опасности смерти, различных осложнений: рассечения промежности, швов, потери крови, болезней ребенка, неспособности к материнству, своей неловкости и пр. Все названные страхи называют ситуативными страхами [157, 271] или страхами ожидания. В связи с ними говорят о более глубоких источниках страхов у личности. Особенно у беременных женщин-невротиков можно наблюдать, с какой легкостью находят они причины для переживаний страха, используя свое положение. На основе личных переживаний у них даже могут возникнуть панические состояния .

Беременность может способствовать развитию личности, ее созреванию [204, 259]. Однако она может сопровождаться и большими или меньшими расстройствами, прежде всего невротического характера. Возникающие в таких случаях неврозы в 90% всех случаев проявляются в т. н. «привычной рвоте» [259]. Повышенная чувствительность органов чувств, в частности, повышенная чувствительность к запахам и вкусовым ощущениям еще более усиливают рвоту. Рвота во время беременности может быть вызвана многими причинами, среди них особенно следует выделить психогенные факторы [80, 112, 204, 259, 287, 339]. Рвота может начаться на 2-6 неделе беременности, продолжаться 4-5 месяцев и в тяжелых случаях привести к дегидратации, к поражениям печени, возможно даже к общему токсикозу. Важность психических факторов подчеркивается на основе множества непосредственных и психотерапевтических наблюдений. Часто можно видеть, как в тех случаях, когда безэффективным оказывается целый ряд лекарств, помогают, приводят к цели гипнотические методы, методы внушения. При занятиях с больными выясняется наличие у будущей матери двойственных чувств, более или менее открытый протест против родов, рождения ребенка, семейный конфликт.

Психические и психосоматические осложнения беременности зависят от преморбидных свойств личности, от условий жизни, социальных и семейных, от перенесенных переживаний и имеющихся впечатлений. Первая беременность, как правило, является более тяжелой, чем вторая.

Что касается психиатрических осложнений, то есть наблюдения относительно депрессии и отдельных случаев эпилептических осложнений, например сумеречных состояний сознания (см. стр. 121-122).

Беременность может быть различной. Иное дело, если она возникает в браке, и совсем иначе все обстоит, если женщина беременеет вне брака.

Конечно, и в браке беременность может быть нежелательной, и лишь позже судьба ее будет решена благоприятно. С таким же положением можно встретиться и при беременности вне брака. Что касается судьбы беременности вне брака, то здесь имеет значение и жизненное положение, и предрассудки, и поведение окружающих, позиция, взгляды общества.

Но как бы ни развивалось наше общество, часто приходится встречаться со множеством психических проблем у забеременевших вне брака. Они могут отрицать свою беременность. Иногда они абсолютно некритичны, бездеятельны, надеятся на чудо: «как-нибудь будет»... В результате беременностей вне брака рождаются и вынужденные браки, не имеющие в своей основе глубокого чувства. Такие браки особенно опасны, если заключают их под давлением со стороны родителей или под влиянием предрассудков. Интересно, что отцы обычно гораздо больше любят детей, родившихся в браке, чем своих же внебрачных детей [207] .

Отсутствие отца очень осложняет судьбу детей, родившихся вне брака .

Именно потому и является столь проблематичным вопрос об искусственном осеменении, когда у матери, несмотря на существование у нее законного мужа, нередко просыпается желание найти настоящего отца своего ребенка [207]. Для воспитания ребенка необходимо сложное единство мать-отец-ребенок [207]. Однако могут быть и определенные исключения из этого общего правила. Так, например, женщины, оставшиеся беременными, когда началась вторая мировая война, и потерявшие мужей, относились к будущим детям как к памяти о любимом человеке, как к дорогому подарку, оставленному им, видели в рождающихся детях повторение, замену потерянного мужа.

Ложная беременность известна уже со времен Гиппократа, чаще всего она вызывается невротическими, психическими факторами (см. еще главу IX) [31, 133, 259, 287, 339].

У таких больных увеличивается объем живота, более того, прекращается менструация, появляются даже характерные для беременных полосы на животе. Наблюдались и такие случаи, когда несмотря на установленную «беременность», роды все же не состоялись! Согласно новейшим наблюдениям, на психогенной основе возникают такие явления, как изменения в стоянии диафрагмы, в ее движениях, в тонусе мышц живота (ослабление прямых мышц, сокращение поперечных мышц живота, лордоз позвоночника). К этим явлениям присоединяется вздутость живота, которая возникает за счет названных изменений в состоянии мышц, а также за счет метеоризма.

У нашей больной И. Ц., 40 лет, со времени второй мировой войны отмечаются жалобы на «нервы». До 1947 года необразованная женщина даже страдала «нервными припадками», падала на землю, плакала, рыдала. С 1958 года такие припадки не отмечаются, больная говорит, что научилась подавлять свою нервозность, однако «напряженность сказалась на животе». В 1958 году начались вздутия живота. Сначала думали, что у больной воспаление брюшины, лечили различными препаратами. Жалобы прекратились, но спустя полтора года опять начали отмечаться вздутия живота. У примитивной больной с лабильной личностью самые различные волнения, переживания вызывали вздутость живота, который в результате успокоения, отдыха в течение всего нескольких минут сокращался до первоначальных размеров. В результате терапевтического обследования никаких органических изменений обнаружено не было, а потому возникла мысль о психогенпости данной картины. В ходе обследования выяснилось, что первая беременность у больной в результате падения была прервана в 4 месяца, с тех пор она постоянно жаждала иметь ребенка. В случае вздутий живота и подруги поговаривали: «Может, забеременела ...», что еще больше убеждало больную в наличии у нее «беременности». К сожалению, в нашем распоряжении имелось очень короткое время для лечения, заболевание не было хроническим, личность больной лабильна, сама больная примитивна, поэтому и психотерапией, и лечением транквиллизаторами удалось достигнуть лишь поверхностных результатов [133].

Иногда распространение версии о беременности может быть использовано легкомысленными личностями и для оправдания их поведения, примером служит нижеописываемый случай истеричной больной с наклонностью к псевдологии (pseudologia phantastica).

26-летняя женщина работает в одном из медицинских учреждений маленького городка. Большие и малые оплошности в работе, прогулы привели к тому, что ей предложглн уйти с занимаемой должности. В ответ она начала распространять такую версию: ее хотят уволить из-за того, что жена начальника ревнует ее. Однако это не подействовало.

И вот тогда-то спокойствие маленького городка было нарушено расследованием дела о том, как хотят освободиться от женщины, забеременевшей от ее начальника: распространилась весть о том, что у нее двухмесячная беременность. Клевета выяснилась лишь тогда, когда обнаружили, что она пробует представить на исследование мочу, взятую у беременных женщин, чтобы тем самым доказать наличие беременности. Разоблаченная, она прибегает к угрозам, говоря о высоких связях, а некоторым даже «сообщает», что является «районным уполномоченным иностранной разведки . . .» В конце концов в результате психиатрического исследования была выяснена действительная причина, которая вызвала такое беспокойство в жизни больницы, взволновавшее весь городок.

С точки зрения психики беременность может рассматриваться как очень чувствительный период в жизни женщины, как кризисное положение [51]. Достаточно указать лишь на встречающиеся в жизни ятрогенные и сороригенные вредности (см. главу XVI). Понять беременную женщину и помочь ей пройти трудный путь к материнству -- серьезная и ответственная задача. Выявление всевозможных страхов и опасений беременной женщины и рассеивание этих страхов чрезвычайно важно и полезно (см. еще главу V). Нужно внимательно относиться к опасениям больной: «способна ли родить?», «достаточны ли размеры таза?», «сможет ли ребенок сосать?» и пр. Следует обращать особое внимание на те выражения, которые мы употребляем в связи с родами, потому что такие неосторожно оброненные при беременных слова, как «тяжелые» или «сложные роды» и пр. могут усугубить страх. Ошибочно несерьезно относиться к опасениям беременных, какими бы примитивными и бессмысленными они ни были, тем более нельзя делать их предметом насмешек. Однако нецелесообразен и метод монотонного уговаривания, к которому часто прибегают акушерки (см. [259] и главу XVII). Работа с беременными женщинами на основе широкого использования психопрофилактики способствует успешным родам, причиняющим минимальную нагрузку.

Аборты могут быть вызваны многими причинами, однако психические факторы играют роль как в возникновении одиночных, так и привычных абортов. Существует мнение, что 12% спонтанных абортов именно такого генеза (цит. Zavat [259]): эмоциональные потрясения могут послужить причиной аборта (испуг, потрясения, а также длительные переживания, конфликты). Интересна практика вызывания выкидышей у некоторых малоцивилизованных народов, которая основана на психическом воздействии. Так, например, женщины одного из племен маориков вызывают выкидыш тем, что намеренно нарушают табу [80], что, само собой разумеется, сопровождается большой эмоциональной нагрузкой, появлением переживаний страха.

Аборт -- кровоизлияние, боли при нем -- может оказывать неблагоприятное психическое воздействие, вызвать страх, беспокойство, напряженность. Чувство же невозвратимой потери может даже в некоторых случаях привести к большей или меньшей депрессии. Последствия выкидыша дают себя знать и при последующих беременностях, женщина опасается, сможет ли она и на этот раз выносить ребенка [152] .

Искусственный аборт в зависимости от условий, причин и показаний может оказывать различное психическое воздействие. Так, он может вызвать угрызения совести и сознание вины, встречаются при этом и все те психические явления, которые наблюдаются при хирургических вмешательствах вообще (см. главу X). Интересным примером психического заболевания, возникшего у женщины после искусственного аборта под влиянием определенных условий жизни, угрызений совести и перенесенного наркоза, служит следующее наблюдение:

Н. И., 39-летняя больная попала в наш невропсихиатрический диспансер с подозрением на наличие психоза. Каждую ночь она видит, как к ней приближается умерший отец, слышит его голос, слышит, как он зовет ее. Настроение больной подавленное, характерны переживания страха с вегетативными их проявлениями (холодный пот).

Наряду с применением курса лечения психотропными средствами (френолон, ниполфен), мы проводили с больной и тщательную психотерапевтическую работу. По мере улучшения ее состояния выяснилось, что страшные ночные переживания появились у больной после искусственного аборта. Впервые она слышала приближение умершего отца и его голос, зовущий ее. находясь под интравенозным наркозом во время проведения аборта. Позднее выяснилось и то, что ей очень хотелось родить этого, третьего уже, ребенка, но муж считал, что двоих детей достаточно, был против. По мере выздоровления больной стали совершенно ясными мучающие ее угрызения совести, а также наличие серьезных конфликтов в отношениях с мужем. Муж уже давно хотел оставить ее, разойтись, его поведение причиняло женщине много мучений. Она надеялась, что если родит ребенка, то муж останется с ней и семейная жизнь их снова наладится.

Беременность, роды, материнство -- все это процесс созревания женщины-матери. Этот процесс может быть разделен па три этапа. Первый -- это движение плода, первый диалог будущей матери с будущим ребенком. Второй -- когда мать впервые видит новорожденного, и третий -- кормление. Мать видит, насколько необходима она тому маленькому существу, которое до тех пор невидимо питала своими соками [206].

Ниже приводящийся пример показывает роль психических факторов в этом процессе.

25-летней женщине, которая после затяжного септического эндокардита (endocarditis lenta) страдает комбинированным пороком сердца, врач еще до второй мировой войны строго наказал: «... из-за порока сердца вам никогда нельзя будет рожать!» При первой беременности ее опять-таки пытаются отговорить от рождения ребенка, но тщетно: она любой ценой хотела иметь ребенка. Тогда ее положили в терапевтическое отделение для обследования. Была уже трехмесячная беременность. В больнице женщина попала в палату тяжелобольных, трое из них умерли, в результате -- беременность закончилась абортом. Несмотря на все страхи, она вновь забеременела, по мере развития беременности становилась все увереннее, все смелее. Но страх все же не покидал ее: выдержит ли сердце? Будет ли она матерью? При наступлении родов в довершение всего больная не смогла попасть в ту больницу, где намеревалась рожать.

Попав в другую больницу, она попросила дежурного врача-гинеколога пригласить и терапевта. На это он с улыбкой ответил: «Зачем нам терапевт? Уже на три пальца открыта матка ... Через час все будет позади!». С тех пор женщина счастливая мать, она родила и второго ребенка.

Ослабление родовых болей -- проблема, которая издавна волнует человечество. Сама боль (см. главу VII) -- вопрос очень сложный [57, 157, 204, 232, 259]. Она исходит с периферии, из матки и ее окружения, посредством интероцепторов -- от контракций маточных мышц, напряжения подвешивающего аппарата и сосудов, из-за гипоксии и пр. Вообще же боль -- центрально-психической природы. Согласно мнению некоторых исследователей, причиной ее служит и укоренившееся наподобие условного рефлекса представление людей: роды = боль [157, 220]. Однако боль усиливается прежде всего эмоциональными реакциями, страхом, беспокойством, всем комплексом реакций на периферические раздражения. А вместе с этим ухудшается и контакт роженицы с врачом во время родов, что, в свою очередь, удлиняет и затрудняет роды. Один из первых исследователей, посвятивших свою деятельность борьбе против родовых болей, Read говорит в своих работах о «fear-tension-pain syndrome», то есть о напряженности и болях, вызываемых страхом.

Просветительная деятельность среди рожениц впервые стала проводиться в 1911 году в Швейцарии Waldthard-ом, методическая же разработка безболезненных родов путем использования суггестивных, гипнотических методов была впервые предпринята советскими исследователями в 1920 году, работу эту возглавил Платонов. В 1951 году французский ученый Lamaze побывал в Ленинграде, вернувшись оттуда, он также разработал свой метод безболезненных родов. Психопрофилактика, подготовка к безболезненным родам строится на павловских принципах. Основной целью при подготовке безболезненных родов является рассеивание страхов беременных женщин, связанных с предстоящими родами. Занятия с беременными женщинами могут проводиться в форме лекций, курсов, индивидуальных или групповых собеседований. Путем лекций, документируемых анатомическими рисунками, моделями и кинофильмами о родах, стремятся создать у женщин реальное представление о предстоящих родах. Первейшей задачей является разъяснение мистифицированной предрассудками правды, рассеивание ошибочных представлений. Гимнастические упражнения -- дыхательные, направленные на расслабление мышц и пр. учат будущих матерей владеть своими чувствами и мышцами, что способствует хорошему сотрудничеству с врачом во время родов. Естественно, могут применяться самые различные методы психопрофилактики: суггестивно-гипнотические, аутогенной тренировки и пр. В случае женщинневротиков может возникнуть необходимость в более глубокой психотерапии.

Все это способствует не только предупреждению физических осложнений, но и большему психическому здоровью матерей. А в этом есть настоятельная необходимость, поскольку роды даже в самом благоприятном случае представляют большую психическую нагрузку. Серьезную помощь при родах оказывает активность самой роженицы, соответственно подготовленное сотрудничество ее с врачом. Иначе рожает та женщина, которая во время родов активна, не теряет присутствия духа, и совсем по-другому та, кто лишь пассивно переносит страдания. Однако и у женщин, которые сознательно и активно участвуют во всех процессах, связанных с материнством, также могут возникнуть напряженность, усталость. Проявлением этого является например плач после родов, служащий большим облегчением для женщины. Могут встречаться и более или менее выраженные депрессивные состояния, напоминающие таковые после операций. В послеродовой период могут возникнуть неврозы и психозы. Во всем этом немалую роль играет поведение женщины в связи с предстоящими родами, семейные переживания, конфликты в браке [143] .

В послеродовой период можно наблюдать также манифестацию шизофрении.

У Б. И., 33-летней женщины после родов возникло состояние тяжелой, аментиформной спутанности сознания, по поводу чего больная 9 дней находилась в психиатрическом отделении. После выписки она пришла к нам в невропсихнатрический диспансер; у больной отмечались заторможенность, неуверенность, безинициативность, нарушение сна, мучительное беспокойство. Она даже не могла представить, что будет делать с ребенком, когда вновь окажется вместе с ним. В результате комбинированного курса лечения нейро- и тимолептическими средствами (гиберналом, имипрамином, а затем френолоном и имипрамином) удалось нормализовать ее состояние. Выздоровев, женщина прекрасно ухаживала за ребенком, прежние ее жалобы больше никогда не возобновлялись.

В ходе беременности и родов у женщин врачу часто приходится сталкиваться и с их родственниками. Интересно поведение мужей во время родов (оно хорошо знакомо нам и из литературы), они с большим волнением переживают происходящее. Иногда это волнение настолько велико, что сопровождается и вегетативными симптомами. Есть сообщения о коллапсе, брюшных жалобах, непроизвольной дефекации у мужей во время родов их жен. В таких случаях и говорят о куваде [143, 112]. Описано и возникновение маниакального психоза в таких случаях.

В гинекологической и акушерской практике очень важен психологический подход к больным, глубокое использование психологии в работе с ними.

Множество критических ситуаций, беременность и роды, роль психогенных факторов в описанных проблемах -- все это вызывает необходимость в высокой психологической культуре, в глубоком психологическом подходе, понимании больных. Многие исследователи указывали на недостаток этого [51, 207, 287]. Часто оказываются вредными самые традиционные методы, например, попытки разрешения психических проблем соматическими, традиционно физическими способами [112]. Иногда можно наблюдать и полное равнодушие к роженицам, например, можно видеть, как акушерки спокойно вяжут, курят в родовой, не обращая внимания на боли рожениц, не проявляя к ним должной заботы. А ведь именно в этот момент так важно умение понять состояние женщины! Некоторые исследователи [152] указывали на то, что в отношении примитивного поведения рожениц врачу, возможно, следует вести себя так, как он вел бы себя, скажем, в отношении ребенка, стремясь понять его жалобы.

Можно избежать возникновения трудностей, если при подготовке специалистов как можно шире использовать сведения по психологии обращения с гинекологическими больными. Работающие в этой области должны быть должным образом осведомлены относительно вопросов любви и половой жизни, проблем брака и его расстройств. (Сейчас уже в нашем распоряжении имеется богатая литература, очень полезная для тех, кто обращается к ней с целью получить ответ на перечисленные выше вопросы.) Однако наряду с соответствующей подготовкой специалистов, проблемы, которые так часто возникают при работе в этой области медицины, вызывают необходимость в больших знаниях и в области психологии. Устаревшие предрассудки, обычаи, индивидуальная ограниченность мешают современному, научному подходу к вопросам сексуальной жизни. В ходе своей деятельности в невропатологическом диспансере мы имели возможность убедиться в результативности семинарской работы.

Одна из сестер, например, причиной любых проблем, связанных с эмоциональной жизнью, с жизнью в семье, считала «злой нрав мужчин», она постоянно подчеркивала это, удивительно ловко подбирая «доказательства». Другая, страстная сторонница традиций и консервативных обычаев и норм, с наивной добротой, как в детской сказке, верила в то, что убеждением можно заставить людей, «ступивших на скользкий путь», исправиться, изменить свое поведение. Своеобразно завуалированная эротическая напряженность третьей мешала ей в работе с больными, мешала понять их, наладить с ними нужные отношения. Благодаря семинарским занятиям мы смогли достигнуть того, что мировоззрение этих сестер значительно расширилось, а в результате этого изменился, в большой мере улучшился и их подход к больным: первая перестала объяснять все «злонравием мужчин», стала видеть проблемы гораздо шире, научилась хорошему обращению с больными обоих полов. Поклонница традиций и консервативных норм поняла, что и на вопросы половой жизни нужно смотреть по-взрослому, что этико-формалистический подход здесь еще не все. Третьей же в результате упорядочения своей личной жизни удалось разрешить проблему неадекватных вспышек эротичности, она научилась создавать нужные с профессиональной точки зрения отношения с больными, в которых больше не играли роли нежелательные импульсы, вызванные ее неправильными взглядами и поведением.

Для перехода к будущему, которое сулит значительное развитие в этой области, кажется необходимым [51], чтобы в коллективе всегда была сестра или акушерка, получившая специальную подготовку по психологии и наделенная задачами такого профиля.

Особое внимание следует уделять тому, чтобы те, кто служит делу продолжения жизни на земле, кто помогает появлению на свет потомков человечества, были глубокими знатоками мира человеческих чувств, что поможет им проводить работу с будущими матерями и их детьми на самом высоком уровне.

ГЛАВА XIII.
РЕБЕНОК И БОЛЬНИЦА

«Дети видят в родителях прошлое, родители же в своих детях -- будущее.»

(Йожеф Этвёш)

Значение психологических познаний.
- Экскурс в развитие педиатрии.
- Станцию на дороге детства.
- Значение связи матери и ребенка.
- Больной ребенок и его семья.
Опасности госпитализации.
- Контакт с ребенком в больнице.
- Проблемы страха в детском возрасте.
- Острые и хронические заболевания в детском возрасте.
- Смертельная болезнь. - Ребенок и хирургическая операция.
- Жалобы на работу пищеварительной системы.
- Нервный ребенок.
- Психоз в детском возрасте.
- О детях со сниженными умственными способностями.
- О физически неполноценных детях.
Несчастные случаи в детском возрасте.
- Чему еще следует научиться...

Любые занятия с детьми, любая, связанная с ними деятельность, в том числе и уход за больным ребенком, требуют множества профессиональных знаний, хорошего знания людей, умения в них разбираться. Поведение, которое правильно с точки зрения психического здоровья ребенка, которое отвечает этой цели, теперь уже необходимо не только в больницах и других лечебных учреждениях. В распоряжении каждого взрослого человека, и прежде всего в распоряжении родителей -- книги по вопросам педагогики, воспитания, психологии. Они способствуют воспитанию детей со здоровой нервной системой, воспитанию здоровой детской личности. Однако несмотря на огромный путь развития, и по сей день живучи многие предрассудки, вредные, ошибочные методы «воспитания». Подумайте только о физическом наказании детей. Еще и сейчас многие родители «воспитывают» детей битьем, грубостью. В анамнезе многих детей-невротиков фигурируют печальные впечатления, связанные с жестокими наказаниями, испуг. Мать, приведшая на исследование ребенка-эпилептика, рассказала: «Теперь уже не приходится бить ремнем, достаточно протянуть руку... и он уже в испуге сжимается».

Ребенок -- не взрослый в миниатюре. И если мы в повседневной жизни требуем профессионального подхода от всех, кто связан с детьми, занимается с ними, то в повышенной мере это относится к детскому врачу и сестрам, работающим с детьми, в подготовке которых могут сыграть значительную роль серьезные знания, предоставляемые знакомством с детской психологией и детской психиатрией, а также и практической психологией. Специальные узкопрофессиональные познания часто оказываются недостаточными, особенно когда приходится искать решения проблем в особых условиях (например, при эксгибиционизме у детей).

Больной ребенок легче подвержен самым различным вредностям, чем здоровый. Это связано с тем, что физическая и психическая нагрузка, которую означает заболевание, снижает способность организма к защите, к сопротивлению вредным влияниям, делает ребенка очень чувствительным. Уже здесь следует особо подчеркнуть важность профилактической деятельности, направленной на предупреждение вредных воздействий.

Если мы обратимся к истории развития педиатрии, то увидим, какой огромный путь развития пройден и в этой области медицинской наукой [164]. Раньше детская смертность достигала огромных размеров. Только в 1830-ом году в Германии половина детей умерли, не достигнув десятилетнего возраста. В средние века первыми учреждениями по охране детства были сиротские приюты, основанные церковью с целью предотвратить гибель незаконнорожденных детей. Естественно, такие приюты ни в социальном отношении, ни с точки зрения духовного воспитания не предоставляли того, что необходимо для развития здорового ребенка.

Далеко по свету разнеслась недобрая слава о сиротских домах в Париже, Вене, Праге. Вскоре поняли, что, наряду с соответствующей заботой, ребенку необходима семья или что-то ее заменяющее, иначе он не может существовать. В Париже в сиротские приюты ежегодно поступало 5-- 6 тыcяч детей! Однако значительная часть их погибала. В сиротском приюте г. Аугсбурга детскую смертность объясняли «божеским предопределением», «иначе приют оказался бы мал для такого количества детей». Из сиротских приютов впоследствии развились детские больницы. Первая такая больница появилась в Париже, в 1802 году. Важными вехами на пути развития педиатрии явились победа над инфекционными заболеваниями, появление профилактических прививок, антибиотиков, разработка правильного рациона детского питания, победа над неминуемой гибелью преждевременно рожденных детей и т. д. Проследив этот грандиозный путь развития, можно заметить, что с победой над физическими врагами организма ребенка значительно увеличилось число заболеваний, связанных с детской психикой. Это не ново. Один из великих пионеров педиатрии Czerny уже в 1908 году указал на то, что именно в результате тесной связи между физическими и психическими факторами неблагоприятные воздействия, ошибки, допущенные в ходе воспитания ребенка, в конечном счете могут вылиться в заболевание. В венгерской специальной литературе также есть ценные публикации, отмечающие, что неблагоприятные воздействия среды на личность ребенка могут привести к тяжелым заболеваниям его [106, 107].

Всегда следует принимать во внимание степень развития ребенка.

Естественно, что совершенно иной будет оценка и подход к больным детям грудного, дошкольного, школьного, раннего и зрелого подросткового, а затем и юношеского возраста [105, 186]. С точки зрения психологии ухода за больным ребенком, работы с ним важно знать, соответствует ли степень развитости, зрелости ребенка его возрасту. Ибо именно от этого зависит и необходимая деятельность и поведение врача, сестры.

Частым явлением, сопровождающим детские заболевания, является не только остановка в развитии, но и как бы возвращение к более младшему возрасту.

При тонзиллите у 9-летней дочери автору пришлось наблюдать, что девочка гораздо интенсивнее, чем до болезни, играет в куклы и часто, притянув к себе мать, полушутя, полусерьезно -- говорит ей: «... я еще маленькая...» , «побудь со мной, поцелуй меня ...».

Дети по-разному относятся и к болезням, и к пребыванию в больнице .

Часто существенное значение приобретает не само заболевание и вызванная им объективная нагрузка, а именно чувства и представления, обусловленные им. У детей до шестилетнего возраста мы часто встречаемся с фантастическими представлениями, навеянными переживаниями страха.

Прежде всего мы встречаемся с этим у детей, родители которых пугали их врачом, уколами, били их. В таких случаях дети воспринимают заболевание как результат какой-то провинности, а пребывание в больнице, лечение, уколы -- как наказание. Интересно то наблюдение, что дети гораздо лучше воспринимают инъекции в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, с наказанием (см. [320]). Значительно чувствительнее дети и ко всем манипуляциям, связанным с прямой кишкой (оперативные и другие вмешательства, клизмы, измерение температуры и пр.) [320].

Сестре, работающей с детьми, постоянно следует помнить о необходимости установления с ними связи, типа той, что существует между ребенком и матерью. На чрезвычайную важность такой связи указывают многочисленные данные специальной литературы, значение ее подчеркивается повсеместно. Связь между матерью и ребенком, собственно говоря, начинается уже с момента зачатия. Большое значение в развитии ребенка играет и то чувство, с которым ждут появления на свет «наследника»... Дети, родившиеся вне брака, не просто жертвы общественных предрассудков (к счастью, уже преодоленных!). Холодно встречают появление на свет этого «нежданного гостя». Один из наших больных -- ребенок со значительно сниженными способностями, который не справлялся с простейшими повседневными задачами, не умел писать, читать, -- даже он постоянно помнил, что «мать не хотела его появления на свет»... Часто говорят и о симбиозе матери и ребенка [213], или о их единстве [105, 106, 107. 145]. Модель хорошей связи между матерью и ребенком совершенна при беременности, когда беспомощный развивающийся плод обеспечен всем необходимым, прочно защищен материнским организмом. Потребности новорожденного также удовлетворяет мать.

Она кормит его, содержит в чистоте, защищает физически. Нарушение связи с матерью в этот период чревато для беспомощного ребенка серьезной опасностью, возможно, даже гибелью. Кроме физической поддержки существования ребенка, заботы о нем, защиты его, огромную роль в этом симбиозе играет и материнская любовь. Любовь -- непременное условие связи междуматерью и ребенком. Занятия с ребенком, игры, всесторонняя забота о нем -- именно такие факторы, которые оказывают решающее значение на эмоциональную связь между матерью и ребенком, а позднее и на развитие ребенка. Подумаем только о проблеме запущенных детей, о людях, развившихся в среде, «бедной ощущениями». Эта «бедность ощущений» включает в себя и недостаточность в области эмоциональной, а не только помехи к физическому или умственному развитию.

Заболевание ребенка -- это недуг и для среды, в которой он живет, болезнь и для родителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Большое значение этого факта должны учитывать те врач и сестра, которые собирают анамнез, стремясь выяснить до конца происшедшее. Часто это оказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение родителей зависит от их отношения к детям, от их опыта, приобретенного в ходе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частой реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителей за ребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятся за них. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхи преувеличены, если родители придают заболеванию излишне большое значение, даже ложно освещая факты. Положение усложняется проистекающим из такого патологического поведения чрезмерным, усиленным медикаментозным лечением ребенка. Например, врач назначает давать ребенку больше молока. В результате состояние больного ухудшается. Оказывается, что мать, желая своему детищу добра, дает ему ежедневно по 2 литра молока [213]!

В деревнях часто можно встретиться и с тем, что озабоченные родители в лечебных целях дают ребенку алкоголь. Некоторые родители все еще не понимают, что спиртные не «дают силы» и не согревают слабое тело. Большое значение в переживаниях страхов у родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Так, например, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во время приступа. Автору самому пришлось быть свидетелем того, как во время обычного после эпилептического припадка «воздушного голода» невыдержанная мать ребенка громко кричала: «Задыхается, умирает ребенок»! На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующие впечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх, беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы и всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких случаях мы и встречаемся с появлением так называемого «индуцированного диагноза» [124]. Если первый ребенок умер от менингита, то родители при головных болях невротического характера у второго ребенка непременно требуют проведения люмбальной пункции, нейрохирургических и прочих исследований.

В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность. Некоторые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка, легкомысленны. Причиной такого поведения может быть и полное отрицание болезни ребенка, отказ принять к сведению наличие его заболевания. Легкомыслие, а часто и безответственность могут проявляться и в абсолютном невнимании к советам врача. А ведь нарушения в систематической даче антибиотиков, антиэпилептических препаратов могут привести к серьезным и опасным последствиям.

Ребенок, особенно маленький ребенок, живет минутой, можно сказать: он вечно в настоящем. Поэтому серьезную проблему означает отрыв от матери ребенка до пятилетнего, а еще более -- до трехлетнего возраста.

Отрыв ребенка от матери при попадании в больницу, незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности может причинять как преходящие, так и стойкие, непреходящие травмы. В таких случаях мы говорим о вредностях госпитализации, иначе -- о т.н. госпитализме. При приеме в больницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается отпустить мать или зло протестует абсолютно против всего и всех. По описанию Bowlby и Robertson-a (цит. [318]), острое потрясение в таких случаях, как правило, проходит три стадии. Первая -- протест, который может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель. Ребенок громко плачет, неспокоен, ищет мать. Он не желает ни с кем иным иметь дело .

Затем следует второй этап: отчаяние. Ребенок монотонно, постоянно или временами, периодически плачет, зовет мать. Он может замкнуться в себе.

Может возникнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребенок держится тихо, не плачет. А в третьей стадии проявляется отделение, отрыв от матеря, который можно уже рассматривать как успокоение.

Ребенок не отворачивается от сестры, играет с ней, более того, даже может подружиться с ней. Случается, что он равнодушно встречает мать, не плачет. Однако после пребывания в больнице могут проявляться и более длительные травмы: расстройства сна, ночные страхи, ночное недержание мочи или кала, страх смерти, тики, ипохондрические страхи [320], задержка развития или иные нарушения, например, возникшее после операции упрямство или заикание. Естественно, могут возникнуть и более серьезные неврозы и расстройства поведения. Нужно избегать излишних перемен среды, смены персонала в детских лечебных учреждениях, стремиться к формированию личных контактов с ребенком и его связи с новой средой, к стабилизации этих связей [252]. Особая осмотрительность необходима при направлении в больницу детей до пятилетнего возраста [343, 344, 345]. Стационарное лечение детей до трехлетнего возраста рекомендуется только в безусловно показанных случаях. И в этих случаях ребенка следует соответственно подготовить к поступлению в больницу. Рекомендуется предварительно побеседовать с ребенком, познакомить его с больничной средой, врачам и сестрам подружиться с ним. Естественно, лучше всего, если рядом мать. Целесообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницу и на некоторое время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой обман, любые уловки, насилие, ложь вредны. После того, как мать ушла, сестра обязательно должна поиграть с ребенком, заняться им, быть может, рассказать ему сказку, постараться расположить его к себе. Нельзя прибегать к насилию, например при купании или раздевании упирающегося ребенка. В период пребывания в больнице, если родители не могут посещать больного ребенка, они должны непременно присылать письма, подарки, любыми средствами укреплять связь с детьми, давая ребенку почувствовать, что по-прежнему любят его, что всегда с ним.

Сестра тоже обязана сделать все возможное для формирования хороших отношений с ребенком, она никогда не должна забывать о значении эмоциональных факторов. Безусловно необходимо отвечать на проявления чувств со стороны ребенка взаимностью. Создав хорошую связь с ребенком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностей госпитализации [79] .

Хорошая атмосфера в детском отделении, в детском лечебном учреждении необходима. Она должна быть дружеской, соответствовать поведению и взглядам детей, помочь им чувствовать себя как дома, облегчить привыкание к новой среде. Игры, занятия, дружески, тепло встречающие детей сестры должны помочь ребенку легче перенести отрыв от семьи, от дома, сделать как можно более приятным его пребывание в больнице.

Установление связи, контактов с детьми зависит от возрастай личности ребенка. Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коем случае не должно быть схематизированным, шаблонным обращение к вновь поступившему ребенку (см. гл. VII). Насмешливые прозвища обидны, часто не менее обидны и уменьшительно-ласкательные (например, «малыш», «пупсик» и проч.). Вместо таких обращений, как «мальчик», «девочка», обязательно нужно пользоваться настоящими именами детей.

Общие игры или занятия значительно способствуют сближению детей и сестер.

Хорошие отношения между ребенком и медперсоналом облегчают пребывание детей в лечебных учреждениях, помогают им преодолеть все неприятности, связанные с лечением. Врач и сестра привыкли к пользованию медицинским инструментарием, часто им непонятна боязнь ребенка перед простым обследованием, страх при виде шприца. В таких случаях пресловутое «успокаивание» не дает результатов, гораздо полезнее реальное объяснение, соответствующее возрасту ребенка, степени его подготовки. Используемые для успокоения привычные фразы «не бойся, ничего страшного не будет», «не будет больно», «какой же из тебя будет солдат?!» и т.д. не очень-то помогают. Гораздо полезнее осторожно подготовить ребенка, сообщив ему о том, что он будет чувствовать, сказав, если нужно, что «действительно немножко будет больно», или попросив его сказать, если будет очень больно. Если ребенок напряжен, борется со слезами, то стоит ободрить его словами «не беда, поплачь, если больно» -- это очень помогает во время подобных процедур. (Мы не стремимся дать готовые рецепты, это всего лишь несколько примеров!)

Большое значение имеет и ослабление беспокойства, стесненности, переживаний страха у ребенка. Нужно узнать, чего боится ребенок. Простым изложением фактов в беседе с ребенком можно достигнуть очень многого. Чего же он боится? Нас? Операции? Обследования? Испытывает страх уже только от пребывания здесь, боится боли, боится последствий обследования, операции? Большое влияние могут оказывать и впечатления, полученные ребенком раньше. Личность, подверженная переживаниям страха, стесненности, «использует» любые ситуации, для проявления этого. Часто можно слышать от родителей: «очень стеснительный ребенок», «...она всего боится...». Огромное значение для дальнейшей работы с ребенком имеет то, сумеем ли мы найти наиболее индивидуальное, наиболее специфичное, характерное, отличающее подобные переживания именно у данного ребенка. Для борьбы со страхами очень полезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутное беспокойство и страхи, неясные, примитивные формы этих переживаний, выраженные конкретно, в словах или картинах, вырванные из тумана неизвестности, уже не так страшны, особенно, если сам ребенок поймет, чего же он конкретно боится. Нам следует помочь ему в этом, назвать объект его страха (например, «.. .этого-то ты боишься?»; рис. 13) .

Рис. 13. Девочка, подверженная переживаниям страха, боится врача, жмется к матери

Целесообразно особо остановиться на проблеме острых и хронических заболеваний. Острое заболевание, особенно в слабой форме, часто переносится ребенком дома, в привычной для него среде. В таких случаях оно не вызывает особых психологических проблем. Легкая простуда, расстройство желудка, как правило, распознаются самими родителями, которые быстро успокаиваются, если мнение врача совпадает с их «диагнозом». В более же серьезных случаях уже знакомое нам беспокойство родителей, неизвестность, страх перед незнакомым заболеванием, беспокойство самого больного ребенка и пр. ставят перед нами такие психологические задачи, с которыми врач и сестра должны уметь справиться в целях успешного лечения заболевшего. Тщательное обследование ребенка, уверенная постановка диагноза в большинстве случаев «излечивают» родителей от беспокойства. Однако бывают и такие случаи, когда совсем нелегко достигнуть взаимопонимания с родителями. Совсем нелегко приходится врачу, когда панически настроенные родители, часто истерически реагирующие на заболевание ребенка, оказываются неспособными критически оценить факты. На практике это может принять такую, например, форму выражения: при высокой температуре, когда у ребенка, естественно, нет аппетита, его насильно заставляют есть, несмотря на советы и мнение врача.

При хроническом заболевании у детей, конечно, очень многое зависит от характера самого заболевания. Совсем не безразлично, идет ли речь о врожденных аномалиях, например, прогрессирующей мышечной атрофии или эндокринных расстройствах. Сообщение о тяжелом заболевании у ребенка, само сознание его длительности, его хронического характера может вызвать у родителей болезненные реакции. Упорные заболевания, несмотря на все усилия не поддающиеся лечению, могут вызвать у родителей самые различные эмоциональные взрывы: плач, отчаяние, даже агрессивность. Начинают обвинять врача, идут с ребенком от одного врача к другому. Может возникнуть у родителей и чувство вины. «Что же я упустила?» «Где недосмотрели?» Можно привести множество примеров того, когда родители в таких случаях заявляют, что «недостаточно смотрели за ребенком», «не обращали должного внимания», «плохо сделали, что...», -- словом, виноваты. Случается, что родители начинают обвинять друг друга. При хронических заболеваниях у детей важное значение имеет то, чтобы родители приняли к сведению сам факт заболевания, осознали его. Еще более важно помочь ребенку приспособиться к совсем нелегкой жизни; облегчить его существование можно повышенным использованием здоровых функций организма, терапией и путем психологического воздействия. Таким путем можно сделать терпимыми даже самые тяжелые состояния. Предпосылкой же этого служит также хороший контакт, хорошие отношения с ребенком и его родителями.

Чрезвычайно трудные проблемы ставит перед врачом и сестрами наличие у детей злокачественных, тяжелых, смертельных заболеваний [151, 232, 240]. Семья ребенка, больного саркомой или лейкемией, живет в постоянном страхе потерять его. Хотя обычно дети неспособны осознать, что такое смерть, однако, согласно наблюдениям последних лет, у детей школьного возраста и даже в отдельных случаях в более раннем возрасте может появляться предчувствие близкой смерти. Возраст, развитость и личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реакций: проявления депрессии, переживания страха, иногда полное равнодушие ко всему или же вообще отрицание болезни.

Естественно, в таких случаях большую проблему представляет работа с семьей, с родителями. Прежде всего нелегко сообщить им сам диагноз такого заболевания у ребенка. Как правило, это вызывает тяжелое потрясение. В первые часы часто родители просто-напросто не понимают, о чем идет речь, что, собственно, это означает. Даже после разъяснения они не раз возвращаются к вопросам о болезни, приходится вновь и вновь объяснять им реальное положение, факты. После повторных объяснений не раз снова звучит вопрос: «Разве у него лейкемия?». Снова полученная информация вызывает потрясение, страх, явления депрессии, возможно, также агрессивность, злобу. В таких случаях отчаявшиеся родители часто бросают в лицо врача, лечащего персонала самые страшные обвинения, нередко позже жалея об этом. Если поставлен точный, окончательный диагноз, необходимо осторожно подготовить родных больного ребенка к неизбежности смерти больного. При соответствующей подготовке легче перенести трагедию.

Однако наряду с правдивостью одним из основных требований является и поддержание надежды на выздоровление у родных больного ребенка и у самого ребенка. Следует особо подчеркивать все объективные возможности этого, если возможно, -- сослаться на интермиттирующий характер течения болезни, на все благоприятные обстоятельства. Большое значение имеет и целесообразная деятельность врачей и сестер, тщательный уход за ребенком, всестороннее его лечение, укрепление физических сил организма. Добросовестная работа всегда оказывает на близких больного благоприятное воздействие.

Привилегии в вопросе посещения больных детей, предоставление возможности чаще быть вместе с ребенком облегчают трагичность положения; успокаивающе действуют как на ребенка, так и на родителей посещения ребенком семьи, возможность даже совершать вместе с ним экскурсии, поездки.

С прогрессированием болезни, с наступлением серьезного рецидива после благоприятного периода лейкемии родители переживают еще более глубокое потрясение, чем в начале заболевания ребенка. Однако по мере дальнейшего ухудшения клинической картины, по мере ослабления ребенка они постепенно как-то приспосабливаются к новой обстановке. Полное отрицание болезни сменяется принятием, осознанием печальных фактов, поведение родителей отвечает нормам поведения людей в такой тяжелой ситуации: они глубоко страдают, но сознают безвыходность положения. В их жизни все отодвигается на задний план, все перестает иметь значение: сама жизнь, работа, семья, родные. Вся их энергия, все время уносится событиями, связанными с болезнью ребенка и страшной, но, быть может, уже близкой возможностью потерять его.

В момент смерти ребенка самой важной задачей является работа с родителями. Можно наблюдать самые различные формы реакции на последовавшую трагедию. В любом случае следует быть очень внимательным к горю родителей. Часто они стремятся вновь встретиться с врачом, вновь тщательно разобраться во всем течении заболевания, быть может, просто еще раз поговорить о случившемся. Не раз они часто говорят об этом с друзьями. Различные болезненные реакции могут возникнуть и у братьев или сестер умершего ребенка, например, ночные страхи. Следует направлять внимание родителей, переживших катастрофу, на положительные стороны жизни, на оставшихся детей, нужно приложить все усилия, чтобы помочь им избавиться от напряженности, от возможного сознания вины.

Мы уже говорили о проблемах, которые возникают с психологической стороны в связи с хирургическим лечением в детском возрасте. Как уже упоминалось, наряду с тщательным взвешиванием фактов перед отправкой в больницу детей до пяти лет необходимо быть особенно осмотрительным и в вопросе об операции [320, 344, 345]. Очень полезно соответственно подготовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимость операции и ее суть. Не менее важно устранить и страх детей перед операцией. Как многого он может бояться! Больницы, инъекций, наркоза, врачей, сестер. Предварительные попытки подружиться с ребенком, посещения его на дому, показа ему фотографий больницы и ее жизни очень помогают победить отчужденность и страх у ребенка. Ободряюще могут влиять и другие дети, перенесшие операцию, соседи больного по палате.

Согласно статистическим данным, хирургические вмешательства в 20% случаев причиняют психические травмы [61]. По данным одного исследования, послеоперационные психические осложнения наблюдались у 25 из 143 оперированных детей [152], причем эти осложнения продолжались более двух недель: страхи, расстройства речи, более инфантильное поведение, расстройства питания, тик и пр. У этих же 25 детей невротические проявления отмечались еще до операции. У детей, хорошо переносящих операцию, наблюдали следующее [152]: 1. хороший контакт с врачами и сестрами, 2. восприятие предстоящей операции как вмешательства, поправляющего их здоровье, с помощью которого они потом смогут быстрее расти, 3. готовность к контакту, к коллективной деятельности с другими детьми, 4. удалось сосредоточить внимание этихдетейна играх и игрушках, отвлечь их от мыслей об операции и о самих себе, 5. в своих играх они даже умели выразить активное отношение к предстоящей опасности, отображая отношение к операции со стороны врача или матери, 6. непосредственными эмоциональными проявлениями, плачем, криком, гневливостью облегчали свое состояние, 7. во всех этих случаях реалистический подход преобладал над фантазиями, связанными с операцией в период ее ожидания.

При хорошей подготовке к операции с детьми и их родителями побеседуют обо всем, что связано с предстоящей операцией, не забудут об анестезии и других подобных проблемах. Существенное значение имеет и устранение ошибочного подхода, объяснение того, что операция не «наказание для плохих детей». Нельзя, чтобы и родители ждали от операции того, что вовсе не составляет ее цель. Например, удаление миндалин, конечно, не прекратит ночного недержания мочи, ребенок после этого не перестанет грызть ногти.

Особую проблему представляют беспокойные, истеричные родители, особенно матери, серьезно мешающие поддержанию спокойной обстановки в хирургических отделениях.

Хорошо, если имеется возможность при помещении ребенка в больницу подобрать ему таких соседей по палате, которые имеют примерно такой же уровень развития и соответствуют друг другу по характеру личности.

Дети, конечно, беседуют об операции и между собой, «оценивают обстановку». Можно способствовать тому, чтобы вместо полного отрицания болезни, отказа принять во внимание реальные факты, они сумели оценить реальные трудности, осознать действительную опасность заболевания. Помогают в этом и игры. В игре дети могут выразить свои чувства, связать неприятное положение с приятными ощущениями, игрой, возможно, удастся отвлечь их внимание и тем самым успокоить их. Часто дети могут гораздо лучше успокоить друг друга, чем взрослые [320].

Поразительно, с какой готовностью дети 7-8-10-ти лет помогают друг другу, заменяя сестру, терпеливо ухаживая за соседями по палате.

Уже из всего изложенного до сих пор ясно, какую важную роль играют психические факторы при соматических заболеваниях. Болезнь поражает ребенка не только физически, она наносит вред и его духовному миру.

Оба эти фактора образуют неделимое органическое единство. Ниже мы перейдем к таким заболеваниям, при которых психические причины и факторы имеют первичное значение. Речь пойдет прежде всего о некоторых заболеваниях, возникающих на фоне психических расстройств, а также и о нескольких психиатрических патологических картинах. Мы, естественно, выделим лишь наиболее важные и наиболее поучительные проблемы, к полноте освещения мы не стремимся, поскольку это задача специальных работ.

В педиатрической практике 10-30% жалоб (а некоторые исследователи указывают и еще большее количество) считают имеющими психическую этиологию [7]. В ходе развития детей в грудном и детском возрасте самые простейшие, самые «физические» из всех физических функций переплетаются с психическими факторами, более того, в крайних случаях эти психические факторы даже могут вызвать расстройства в деятельности определенной части организма, в . Чаще всего это проявляется в области питания и пищеварения. Уже при анализе связи между матерью и ребенком мы отмечали, что забота о ребенке, его питание органически связаны с материнской любовью. В связи с этим ошибки, допущенные матерью, ее равнодушие, недостаточный уход за ребенком, его насильственное питание при отсутствии аппетита могут привести к самым различным расстройствам пищеварения и питания.

Часто причиной отсутствия аппетита у ребенка, его похудания служит именно поведение матери, насильно заставляющей его есть; могут быть, конечно, и иные психические причины подобных расстройств, например, различные потрясения, вредности среды, впечатления, вызывающие упадок настроения [7, 106, 107J. Так, например, часто причиной рвоты может послужить и реакция на поведение матери, насильно кормящей его, или иные психогенные факторы наряду с известными органическими, физическими причинами.

Патопсихологические воздействия могут оказывать свое влияние и на процессы пищеварения. Так, различные невротические механизмы, переживания страха, беспокойства могут вызвать понос или недержание кала.

Мать очень баловала восьмилетнего ребенка («предоставляю ему все, что могу»), отец же, стремясь уравновесить эту слабость матери по отношению к ребенку, часто кричал на него, поскольку тот плохо учился. В результате крики и угрозы отца привели к тому, что одно только появление отца уже вызывало у ребенка недержание кала. До того ребенок страдал и ночным недержанием мочи. Постепенное улучшение состояния было достигнуто лишь в результате очень интенсивной психотерапии, продолжавшейся в течение целого года.

Ночное недержание мочи (enuresis nocturna) -- очень частое и очень сложное заболевание детского возраста, которое может быть вызвано множеством самых различных причин, как правило, психических [7, 169]. Органическими причинами это заболевание вызывается сравнительно редко. Одни исследователи [7] указывают в качестве причин незрелость детской личности, эмоциональную неразвитость, инфантилизм, другие особо подчеркивают значение конфликтов, конфликтных ситуаций, пережитых ребенком. Известно, что потрясения в жизни ребенка, уже приученного к чистоте, могут вызвать ночное недержание мочи, прежде всего посредством действия невротических механизмов. Если есть возможность и время, наиболее полезны психотерапевтические методы. Методы лечения естественно, должны быть строго индивидуальными, зависеть от личности ребенка и от обстановки. В любом случае следует избегать жестких методов воздействия, таких, как грубость, наказания, пристыживание, которые могут оказать вредное влияние на психическое здоровье ребенка. Вызывая страх и напряженность, таким путем можно способствовать возникновению порочного круга, усугубить то состояние, которое должно быть излечено.

Детская астма также может оказывать самые различные воздействия на психику ребенка .

Почесывание часто в сопровождении других неприятных привычек, как, например, ковыряние в носу, грызение ногтей, также может быть невротической этиологии.

Приведенных нескольких примеров достаточно для того, чтобы понять, что и при органических заболеваниях у детей часто следует думать о роли психических факторов. В выявлении этой роли много может сделать сестра, которая в ходе болезни ухаживает за ребенком, имеет возможность наблюдать за его играми, за его поведением, она же входит в контакт с навещающими больного ребенка родственниками, и она же прежде всех обычно может отметить расстройства поведения ребенка, характер его связи с окружающей средой. Те проявления болезни, о которых трудн.о рассказать словами и которые обычно не фигурируют в анамнезе, легко наблюдать в поведении больного, в его играх, которые предоставляют множество важнейших сведений, способствующих успешной психотерапии, ведущей к выздоровлению, успешному перевоспитанию ребенка.

Путем непосредственных углубленных наблюдений за ребенком можно получить много ценных сведений о скрытых причинах расстройств поведения.

С точки зрения практической клинической психологии заслуживают внимания и важнейшие психиатрические заболевания детского возраста, которые необходимо знать. Прежде всего остановимся на нервных детях [149, 323]. Нервозность у детей может проявляться в самых разнообразных формах. Наряду со своеобразием личности они зависят и от уровня развитие ребенка. Нервозность у маленького ребенка, в раннем и старшем школьном возрасте неодинакова. Мы считаем важными те патологические черты, которые проявляются в личности, в характере ребенка и вызывают проблемы в поведении. Робкие, стеснительные дети или, наоборот, дети, обращающие на себя внимание своими бесконечными проделками, гневливые, постоянно устраивающие «сцены», под влиянием угроз и предупреждений не изменятся, здесь необходимо глубокое понимание, тщательное и осмотрительное лечение. За заболеваниями невротического характера часто скрываются уже упомянутые вредности среды, особенности личности родителей, их здоровья, методы воспитания. Поведение беспокойного, нервного или душевно-больного родителя может оказать вредное влияние на здоровье ребенка. Большую опасность представляет и «перфекционизм», когда родители стремятся воспитать из своих детей «совершенство»: не зная пределов, загружают их самыми различными занятиями (музыка, языки, рисование, спорт и т. д.), и нередко дети, конечно, такой нагрузки не выносят. К вредным последствиям в смысле влияния на детей может привести нездоровая атмосфера в школе, чрезмерная строгость педагогов, их неумение понять ребенка, отсутствие у них необходимых психологических знаний.

В детских отделениях больниц можно встретиться с различными видами психоза: с преходящим психозом, с лихорадочным делирием, расстройствами сознания (см. гл. VIII), а также шизофренией. При острых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при тяжелых токсических состояниях могут развиться преходящие расстройства с помрачением сознания, расстройствами ориентации, двигательным беспокойством. Делирий может проявиться в форме стереотипных действий, например ребенок постоянно повторяет фрагменты какой-либо игры. У детей очень легко возникает состояние помраченного сознания, но так же легко оно и проходит. В многочисленных случаях сотрясения мозга в детском возрасте нам приходилось наблюдать самые различные поверхностные и глубокие формы потери сознания, которые нормализовались в течение чрезвычайно короткого времени. Острые расстройства сознания теперь быстро ликвидируются благодаря новым возможностям антибиотической и психотропной терапии. Формирование и поддержание контакта с детьми так же важно, как и в случае взрослых больных. Пожалуй, нет необходимости доказывать, что в случае острого расстройства сознания необходимо постоянно находиться возле больного ребенка.

Острое расстройство сознания, сумеречное помрачение сознания можно наблюдать и у детей-эпилептиков. Чаще всего оно возникает после большого приступа. Иногда не обращают внимания на то, что у детей-эпилептиков расстройство сознания после приступа является следствием последнего, что, как правило, оно носит преходящий характер, -- а потому требуют помещения больных в закрытое отделение. Однако наибольший вред приносят нарушения систематического приема лекарств. Соблюдение предписаний врача, назначенного режима питания и правил предосторожности абсолютно необходимо.

С шизофренией у больных детей педиатрического отделения мы встречаемся редко, однако распознавание ее имеет очень важное значение, поскольку ее легко спутать с олигофренией. Шизофрению обычно гораздо труднее диагностировать именно из-за переменчивости симптомов проявления. Нарушения связей со средой, отдельные формы мутизма (ребенок не желает ни с кем разговаривать или склонен общаться только с определенными лицами), стереотипии детского возраста (повторение своеобразных действий), симптомы кататонии, проявления упрямства, негативизма (не выполняет инструкций или отвечает на них отрицательной реакцией, делает совсем противоположное тому, о чем просили), эхолалия (словно эхо повторяет то, что слышит) или наблюдаемые в начале пубертатного периода аффекты и т. д. могут помочь нам в диагностике этого тяжелого заболевания. Позднее, в старшем подростковом возрасте уже могут появиться навязчивые идеи, бред преследования и другие важные признаки. Терапией нейролептиками, при соответствующем поведении можно часть подобных случаев лечить и в открытых отделениях. Медицинский персонал, работающий с такими «плохими» детьми, должен быть особенно терпеливым, не забывать о том, что возможности успешного лечения могут быть сведены на нет проявлением неприязни, несдержанности с их стороны.

Следует сказать несколько слов и о летях-олигофренах. Такие дети часто, по многим причинам попадают к педиатру, в амбулаторию или даже в больницы. Следовательно, приходится уделять внимание и психологии работы с ними в этих условиях. Для работы с такими детьми существуют специальные дефектологические учреждения, в которых работают и соответственно подготовленные специалисты. Проблема умственной неполноценности в таких случаях зависит от ее степени, от возрастных проявлений и от стоящего за ней патогенного фактора, основного заболевания и форм его проявления. При легкой степени дебильности или имбецильности требуется совсем иной подход и лечение, чем, например, при идиотии с неспособностью к речи. Значительная часть классических типов классификации уже устарела, однако может помочь в ориентировке. Еще и сейчас на практике используется классификация на основе характерных эмоциональных проявлений: к одной из групп относятся больные с эротическими проявлениями, раздражительные, всегда готовые «взорваться», предрасположенные к гневливости; к другой группе -- торпидные больные с характерной для них апатией, равнодушием, незаинтересованностью. Наряду с необходимостью специальных занятий с этими больными следует не забывать и о том, что у них очень обострена потребность в заботе, внимании, любви. Кто не знает милых детей с болезнью Дауна, которые при первом же знакомстве ласково обнимают врачей, сестер?! Этим детям, претерпевающим столько трудностей в сфере приспособления к социальной среде, в случае их попадания в среду умственно здоровых детей педиатрического отделения следует усиленным вниманием и заботой помочь преодолеть ту глухую стену, которой они отделены от здорового коллектива вследствие своей умственной неполноценности. Согласно нашим наблюдениям, у таких детей повышена склонность и к переживаниям страха, внутреннего смутного беспокойства, неясного трепета и стесненности. При недостаточности развития высших кортикальных функций легче возникают панические состояния.

Как мы уже указывали, переживания страха, стеснительность, различные невротические проявления могут препятствовать умственной деятельности самыми различными путями. Дети, страдающие такими расстройствами, даже могут производить впечатление умственно неполноценных, слабоумных. В таких случаях говорят о псевдоолигофрении, о «псевдослабоумии». Неоценимую помощь при этом оказывает соответствующая внимательность к больному, дефектологическая работа, психотерапия.

Детям с различными телесными деформациями, параличом, тяжелыми дефектами различных органов, в том числе и органов чувств, очень трудно найти свое место в коллективе здоровых в этом отношении детей. Горбатость, хромота, повторяющиеся эпилептические припадки могут значительно повлиять на развитие личности, направить его по неправильному руслу. Среди таких детей мы можем встретить обостренно-чувствительных, замкнутых, борющихся с тяжелыми переживаниями, вызываемыми физической неполноценностью, завистливых или, наоборот, холодных, с асоциальной личностью. Большой вред приносит и то, если над такими детьми смеются их сверстники, награждают их обидными прозвищами, а бывает, даже бьют их. Немалой задачей является помочь им найти свое место в детском коллективе, подружиться с другими детьми.

Нельзя не остановиться и на несчастных случаях, авариях, происходящих в детском возрасте [7]. Они имеют чрезвычайное значение хотя бы уже потому, что в общей статистике детской смертности смертность в результате несчастных случаев стоит на третьем месте. В Швейцарии среди причин детской смертности в 45% фигурируют именно несчастные случаи. 10% всех детей попадает в аварии, не имеющие смертельного исхода [324]. Среди этих аварий ведущее место занимают аварии на транспорте. На опасность отравлений, в том числе и медикаментозных, обращено внимание и в Венгрии. Очень важна непосредственная защита ребенка от падений, от повреждений в первые два года жизни. По мере дальнейшего развития постепенно выдвигается на передний план просветительно-воспитательная работа с учетом конкретных условий, опасностей [324]. Подобное предупреждение опасности несчастных случаев имеет очень важное значение и в больничной практике: следует тщательно закрывать лекарства, следить за точной их дозировкой. При опросе родителей, при сборе анамнеза не раз выясняется, что небрежность в обращении с медикаментами является причиной многих тяжелых состояний у детей. При повторных несчастных случаях приходится думать и об особой склонности к ним [7].

На основе всего вышеизложенного невольно встает вопрос: каким же путем можно наиболее успешно разрешить все более ответственные психологические и психиатрические задачи? Для правильной практической деятельности прежде всего необходимо усвоение основных сведений по детской психологии и психиатрии. Однако только этих знаний самих по себе -- как мы уже указывали -- недостаточно. Очень часто понять детей взрослым мешают неверные воспоминания о их собственном детстве [146].

Все необходимые сведения, знание того, как следует поступить в том или ином случае, -- как это принято говорить, -- должно быть у нас в крови.

Работа с детьми ставит перед нами множество таких задач, ставит нас в такие положения, разрешение которых, выход из которых требуют быстроты, уверенности, определенности, -- автоматизма, строящегося на соответствующих психологических и психиатрических сведениях.

Нужно научиться создавать хороший контакт с детьми. Идет ли речь об амбулатории или стационарном лечебном учреждении, одинаково важно, чтобы ребенок, входящий в его двери, как можно скорее подружился с врачом, с сестрой. В таком случае он свободнее чувствует себя и легче, без особых вредных последствий может перенести все превратности, связанные с лечением. Сестра -- особенно в отделении детей раннего возраста -- призвана заменять мать. Она никогда не должна забывать о том, что ей следует формировать свои отношения с больными детьми по типу отношений между матерью и ребенком. Понять, почувствовать физические и духовные потребности ребенка очень важно в деле борьбы против вредностей госпитализма [79]. Очень важно это и для предотвращения регрессии в развитии ребенка во время пребывания в больнице.

Одной из самых прекрасных задач медицинского персонала является задача -- во всеоружии соответствующего психологического чутья, богатых знаний -- способствовать эмоциональному развитию ребенка, его зрелости. Заботливое, внимательное отношение к ребенку, стремление понять его, разделить его чувства во многих случаях нетолько свидетельствуют о хорошем уходе за больным в период лечения, но и заполняют пробелы в жизни тех детей, которые, быть может, не получают всего этого в семье. Ребенок, не получающий должного физического и духовного воспитания, попав в хорошую, здоровую атмосферу больницы, в результате соответствующих занятий с ним в период болезни может даже продвинуться вперед в своем развитии. Часто даже различные нагрузки способствуют развитию.

Однако нужно уметь заниматься с ребенком, играть с ним. Беседы с детьми, внимательное изучение их личности, при необходимости рассказывание сказок, чтение книг, просмотр диафильмов - вот те средства в работе сестры, которые окупаются сторицей (рис. 14). Большую помощь в этой работе может оказать и основательное знание психологии детской игры .

Рис. 14. Интенсивный контакт с детьми посредством чтения им сказок

Существует множество толкований и теорий детских игр, достоверно же одно: игра-важный элемент детской личности, всей жизни ребенка. В игре ребенок творит, строит, находит радость и успокоение. В игре скрыта большая сила, она предоставляет возможности для познания детской личности, для терапевтического воздействия на нее. Куклы, мишки и оловяные солдатики рассказывают нам о всей обстановке жизни ребенка, о его желаниях и потребностях, о том, чего же ему так похватает. Мишка, которого ребенок любит и для которого делает все возможное, или «плохая» кукла, которую он наказывает за плохое поведение, за то, что была неаккуратной и т. п. рассказывают нам об отношениях в семье ребенка, о его чувствах и взаимоотношениях с родителями, сестрами и братьями.

Сестры, работающие в детских отделениях, должны быть уравновешенными, психически здоровыми. Выбор их должен быть очень тщательным, продуманным. Люди с лабильной психикой, хаотичные, с серьезными патологическими чертами личности могут принести непоправимый вред, тем более, если эти патологические черты не могут корректироваться даже психотерапией. Отсутствием такта, грубостью они больше вредят, чем помогают больным, даже выполняя предписания врачей. Следовательно, подбор сестер со здоровой личностью помогает защитить больных детей от вредных влияний среды.

При хорошо поставленной работе детского отделения, основанной на соответствующих психологических знаниях, мы не только способствуем выздоровлению ребенка, но и стимулируем дальнейшее развитие его личности.

ГЛАВА XIV.
ДОМ ПРЕСТАРЕЛЫХ И ЕГО «ЖИЛЬЦЫ»

«Старость должна быть не концом жизни, а ее венцом.»

(Andre Repond)

Что такое дом престарелых?
- Психология старости.
- Патологическая старость.
- Старики и их родственники дома.
- Старики в больнице.
- Проблема больных со спутанностью сознания.
- Лечение больных преклонного возраста.
- Выросшие олигофрены.
- Поведение в работе со слабоумными. - Атмосфера дома престарелых. Администрация дома престарелых.
- Занятость и трудовая терапия в домах престарелых.

Дома престарелых играют большую роль в системе здравоохранения в Венгрии. Это такие учреждения, где получают уход и полное содержание люди, которые из-за преклонности своего возраста, болезни или семейных обстоятельств не в состоянии сами содержать себя. В самом названии этого учреждения фигурирует слово «дом». Это подчеркивает, что здесь обеспечивается не только материальная сторона жизни попавших сюда людей, а дома престарелых служат еще и той благородной цели, чтобы престарелые люди обрели здесь дом, были окружены любовью и заботой.

Существует много типов домов престарелых. Кроме обычных домов престарелых, куда помещают практически здоровых стариков, существуют еще дома для больных престарелых и, наконец, дома для престарелых, подверженных психическим заболеваниям. Соответственно профилю этих учреждений различаются и их задачи. В обычных домах престарелых в основном заботятся о здоровых стариках, в домах для больных престарелых на первый план выдвигаются задачи лечения, ухода за больными, а в домах престарелых психиатрического профиля речь идет о работе с психически больными людьми преклонного возраста.

Кто же живет в домах престарелых? Естественно, -- особенно это относится к обычным домам престарелых, -- старики, те люди, которые неспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, на которых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботится государство. В этих домах престарелых старики обычно делятся на две группы (хотя провести границу между этими группами не всегда просто): на группу «нормальных» и на группу лиц с теми или иными патологическими отклонениями, страдающих главным образом склерозом сосудов или заболеваниями, сопровождающимися процессами деградации. Кроме стариков, в домах престарелых можно встретить и немалое количество взрослых и подростков, страдающих слабоумием. Есть здесь и хронические больные, как правило, с стагнирующим заболеванием или же с конечной формой прогрессирующего заболевания, например с хроническим деформирующим артритом, атрофией мышц, параличом конечностей и др. В каждом таком доме престарелых можно встретить и одного-двух больных с хроническим шизофреническим процессом, психопатов, эпилептиков, состарившихся хронических невротиков (см. рис. 1, 2, 15, 16, 17, 18). Ниже мы остановимся на до сих пор еще не освещавшихся проблемах, связанных со слабоумием у людей зрелого возраста и стариков, живущих в домах престарелых, а также на характерных для них особенностях и их положении в домах престарелых.

С ростом средней продолжительности жизни людей проблема старости выдвинулась на передний план по всему миру. Повышению верхней границы жизни человека способствовало развитие здравоохранения, медицинской науки, улучшение условий жизни. Множество исследователей самых различных профессий занимается изучением условий жизни стариков, физическими и психическими процессами, характерными для преклонного возраста, патологическими явлениями, одним словом: ищут тайну долголетия.

Познакомимся сначала с психологией т. н. нормальной, физиологичекой старости [211].

У стареющего человека постепенно слабеет зрение, слух, деятельность всех органов чувств. Растет число диоптрий очков, и те, кто раньше различали и писк комара, постепенно становятся способными реагировать лишь на более сильные звуки.

Постепенно пропадает живость, подвижность, интенсивно-деятельные люди становятся более пассивными.

Уменьшение жизненной энергии сказывается и на эмоциональной жизни этих людей. Много раз приходится наблюдать, как люди, прожившие бурную, эмоционально-напряженную жизнь, постепенно становятся все более «спокойными», находят радости в более узком кругу, или же жизнь их становится совсем безрадостной. Сужается и круг их чувств, свою любовь они сосредотачивают на узком семейном кругу, а то и на единственном внуке, становящемся для них средоточием всех радостей жизни.

Эти Процессы обеднения эмоциональной жизни могут носить и более тяжелую форму, в таких случаях внешний мир почти совсем не интересует человека, весь мир его чувств деградирует до физиологических процессов: еды, сна, отправления физических надобностей. Настроение также становится более постоянным, такие люди обычно спокойны, а в некоторых случаях отмечаются отклонения в каком-то определенном направлении: наблюдается подавленность или же, наоборот, возбужденность.

Приходится встречаться и с большой лабильностью настроения.

Старики могут быть подвержены мучительному, беспричинному беспокойству и страхам, быть мелочными, все свое внимание обращать на незначительные мелочи, на мизерные происшествия. Они постоянно заняты физической деятельностью своего организма, с возрастанием же беспокойства и тревоги часто у них возникают и ипохондрические состояния.

Может наблюдаться (но не всегда!) и преобразование личности. Крайне обостряются свойства личности, иногда люди становятся как бы карикатурой на самих себя. Так, экономный в течение всей жизни человек на старости становится скупердяем. Замечательные фигуры таких скупцов создали Бен Джонсон, Мольер и Гоголь. Стеснительные, боязливые люди к старости становятся по бредовому недоверчивыми, разочарованными пессимистами, согласными на отказ от всего, ипохондриками, занятыми мыслями о своем здоровье.

Ксть и такие наблюдения, которые свидетельствуют о том, что в старости личность -начинает развиваться в направлении, прямо противоположном предыдущему. Прибегая к классификации Jung-a, можно сказать, что при таком процессе люди, которые в молодости относились к типу экстравертрированных (обращенность вне), на старости становятся интровертрированными (обращаются внутрь себя, уходят в себя), и наоборот. Особо подчеркивается влияние богатства личности в молодости и продуктивности жизни на гармоничность старости [211, 303]. Те, кто в молодости жили духовно богатой жизнью, часто находят настоящие сокровища в воспоминаниях о прожитом, что способствует гармоничности их жизни и в старости.

Хотя сфера мышления и интерес к новому становятся все уже и уже, рассудительность и избирательность мышления стариков имеют и свои преимущества. Старики часто гораздо лучше умеют разобраться в запутанных явлениях жизни, чем .молодые. В ходе жизни они «становятся мудрее...» При низком же уровне умственного развития в результате упадка духовных сил они могут вообще лишиться способности думать, в таких случаях наступает распад психической деятельности.

Можно встретиться и со случаями «впадания в детство». Часто в таких случаях говорят, что старики переживают «вторую детскую пору», «второе детство». На передний план выдвигаются инфантильные черты, от окружающей среды ожидается материнская защита, материнское внимание к ним.

По мере ослабления критичности в наиболее тяжелых случаях можно столкнуться даже с моральными эксцессами. Ранее компенсировавшиеся инстинкты, сексуальные силы теперь не находят никаких препятствий на своем пути. Тогда-то и можно встретиться с чрезмерной интенсивностью сексуальной жизни, с насилием над детьми и молодыми женщинами, даже со случаями гомосексуализма .

Описания психических особенностей, психологии старости иногда не лишены предубежденности, о стариках в таких случаях пишут скорее на основе их отрицательных качеств, забывая о мудрых, рассудительных, спокойных старцах, которые, как бы поднявшись над суетой повседневной жизни, взирают на нее с высот прожитого, гуманности и морали. Такие старики заслуживают глубокого уважения, могут служить примером. На основе богатого прошлого, богатого опыта они становятся замечательными учителями порученной их заботам молодежи, прекрасными ее наставниками.

Поведение стариков часто бывает очень тяжелым, они неспособны к восприятию нового, к приспособлению в новых условиях. Даже наиболее гибкие из них часто терпят поражение, если, забыв о своем возрасте, вступают в «соревнование» с молодыми, иногда подстегиваемые завистью к жизни, стремлением во всем следовать «слову современности...» Тяжелое чувство -- старческое одиночество. Молодежь уходит из семьи, становится самостоятельной, друзья и родные постепенно уходят из жизни. Престарелый человек остается один, обреченный на одиночество, которое нестерпимо мучит его. Многое зависит от того, насколько способен такой человек найти для себя соответствующее занятие, насколько он может приспособиться к жизни коллектива, найти в ней свое место.

Если он чувствует себя лишним, чувствует, что в нем нет никакой надобности, его подавленность, чувство одиночества становятся еще острее.

При патологической старости все вышеописанные явления претерпевают отклонение в патологическом направлении. Возникают эгоцентризм, изменения личности, эмоциональная атрофия, духовный упадок, деменция. Может появиться и патологическая страсть к собиранию абсолютно бесполезных предметов, такие старики собирают тряпки, газетную бумагу, камешки, прячут свои «сокровища» под подушкой. Могут возникнуть и тяжелые нарушения памяти, главным образом, в результате выпадения способности к запоминанию. Вначале еще удается вспомнить о старом, новейшие же события моментально выпадают из памяти, их место заполняет неограниченная фантазия. В результате нарушения способности к запоминанию нарушается и ночная ориентация, в больницах часто приходится наблюдать, как старики ночью по ошибке ложатся не на свою постель, попадают не в свою палату. В тяжелых, быстро прогрессирующих случаях они попросту деградируют до уровня вегетативных существ. Имеющийся невроз в старости может прогрессировать, поскольку неблагоприятные свойства этого возраста усугубляют картину болезни.

Проявляющиеся в старости физические заболевания -- сердечные болезни, склероз, опухоли, даже банальные инфекции на долгое время ухудшают состояние больных. Физические заболевания, как и психические потрясения одинаково могут вызвать взволнованность, беспокойство, замешательство и даже привести к декомпенсации [303]. Хорошо известны старческие ночные делирии. Спокойно ведущие себя днем, часто сонливые больные ночью становятся беспокойными, бредят. Бродят по палате, перекладывают вещи, «спорят» с соседями, продолжают когда-то незаконченный разговор с детьми и пр. Утром они не помнят о своем ночном беспокойстве.

В результате эмоциональных нагрузок могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения и, как их осложнения, размягчение мозга. Возникают расстройства речи, преходящие или стабильные параличи, небольшие эпилептические припадки. При тяжелом склерозе сосудов мозга, высоком кровяном давлении могут последовать размягчения мозга, кровоизлияния.

Изменения в настроении в этом возрасте, как правило, приводят к подавленности, к депрессивным, ипохондрическим состояниям. В таких случаях больные часто обвиняют себя в несовершенных ошибках и грехах, вспоминают о всех своих оплошностях. С патологической возбужденностью, приподнятостью настроения в старческом возрасте приходится встречаться значительно реже.

При параноидных картинах заболеваний часто отмечаются бредовые идеи. Больные постоянно заняты, например, мыслями о том, что посылаемые им письма, деньги, ценности до них не доходят, их воруют. Даже преклонный возраст не мешает им обвинять своего супруга (супругу) в неверности, безумно ревновать.

Патогенез заболеваний, связанных с сенильным возрастом, очень сложен. Проще всего, конечно, было бы объяснить их нарушениями деятельности головного мозга. В части случаев это действительно так и есть, особенно, когда наблюдаются определенные нарушения нервной системы отдельных органов, расстройства речи, параличи, совершенно очевидны процессы размягчения мозга. Многие авторы, однако, выявили (например [274]), что клиническая картина и картина, полученная при вскрытии, не всегда находятся в соответствии друг с другом. Правда, в преклонном возрасте отмечаются характерные изменения в тканях мозга, однако, иногда даже при значительных отклонениях мы не отмечаем никаких психиатрически устанавливаемых изменений. В других же случаях, наоборот, мы можем быть свидетелями тяжелой умственной деградации, в то время как сколько-нибудь значительных гистологических изменений отмечено не будет. Многие исследователи подчеркивают патогенетическую роль психических факторов: тяжелые изменения в старческом возрасте могут быть вызваны душевными потрясениями, потерей близких, более того, даже неожиданной отправкой на пенсию.

Некоторые авторы подчеркивают и роль наследственности, указывая на данные наследования долголетия. Есть наблюдения относительно однояйцевых близнецов, которые достигли одинаково высокого возраста.

Следует учитывать и преморбидные особенности личности, неврозы, имевшиеся в молодом возрасте, или другие патологические изменения, способствующие возникновению психических заболеваний в старческом возрасте.

В современной литературе [58] предполагают наличие многосторонних связей. Психические заболевания старческого возраста нельзя просто свести к одной-единственной причине; согласно и нашим наблюдениям, наряду с соматическим состоянием, с органическими расстройствами нервной системы следует учитывать и психические, биологические, социологические факторы, а также особенности преморбидной личности.

Можно сделать очень много в отношении поддержания душевного и физического здоровья людей преклонного возраста. Прежде всего этой цели. служит создание спокойной, мирной, семейной обстановки. Наиболее подходящим местом для деятельности стариков, отвечающей их способностям и потребностям, является привычная среда их жизни. Их здоровье во многом зависит от поведения окружающих, от их отношения к старикам, от способности понять их, умения уважать и любить их. В культурных, стоящих на высоком моральном уровне семьях, да и у более простых, но благожелательных людей можно наблюдать глубокую привязанность к старикам, часто в таких семьях обращаются к врачу с просьбой помочь им продлить жизнь их близких, в лоне семьи. Однако не раз, к сожалению, приходится быть свидетелями совсем противоположного отношения. Используются все возможности для того, чтобы избавиться от и без того чувствующего себя неприкаянным старого человека, и если поместить его в дом престарелых не удается, преувеличивая симптомы психического расстройства, всеми путями пытаются доказать, что это душевнобольной, чтобы поместить его в закрытое отделение. Однако здесь приходится задуматься, поскольку помещать стариков в закрытые отделения предлагается только в тех случаях, если спутанность их сознания и беспокойство настолько сильны, что лечение их в ходе пребывания в обычной среде невозможно, и если своим поведением они угрожают окружающим и своей собственной жизни [198, 199].

Приводимый ниже пример свидетельствует о той большой роли, которую играет соответствующий медицинский уход и хорошая окружающая среда в жизни людей преклонного возраста:

Муж 74-летней женщины получил тяжелое кровоизлияние в мозг и был положен в больницу; одиночество было невыносимым, а потому женщина переехала жить к дочери. Состояние ее было очень тяжелым; сильная заторможенность, депрессия. Она целый день безмолвно сидела или лежала. Уже в ходе первого обследования можно было установить, что больная в семье дочери окружена заботой, любовью и пониманием.

Мы начали укрепляющий курс лечения в целях поднятия настроения больной; между тем муж ее умер. Сообщить об этом ей было просто невозможно. Под влиянием курса лечения и соответствующего отношения в семье состояние, казавшееся безнадежным, постепенно начало улучшаться, было поднято настроение больной. Спустя шесть недель она настолько окрепла, что прекратились вообще все жалобы. Между тем она узнала и о смерти мужа, причем встретила эту печальную весть с полным смирением, безропотно.

Из всего вышесказанного видно, что работа в домах престарелых чревата множеством проблем и трудностей. Наиболее важно в ходе этой работы учитывать особенности личности престарелых людей [198, 199].

Часто работников домов престарелых совсем нелегко убедить в этом.

Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним основные условия работы с ними, для достижения этого предлагают, например, чтобы врачи обсуждали с сестрами возникающие проблемы .

Определенные требования должны предъявляться уже и к самому обращению к старикам, живущим в доме престарелых. Такие обращения, как «бабушка», «дедушка», «бабуся», «дедуся» и пр. часто обидны, полны презрения и могут задевать самолюбце больных.

Очень вредно, если, ссылаясь на необходимость оберегать их, старикам запрещают что бы то ни было делать, чтобы избежать аварии, несчастного случая. Все эти запреты неминуемо приводят к инактивации [5, 199].

Регрессивные проявления, проявления беспокойства и страхов у больных могут вызвать столкновения с сестрами, сиделками, неприязнь последних. Постоянные вопросы, любопытство стариков может быть очень неприятным. От таких больных часто стремятся освободиться, требуют их перевода из открытых отделений в закрытые, не учитывая, что, возможно, не совсем правильное поведение самих сестер повинно в тех патологических процессах и реакциях, что наблюдаются у больных .

Огромное психическое напряжение вызывает и факт недержания мочи и испражнений. Неаккуратность вызывает не только физические, но и душевные страдания. Такое унизительное положение требует от сестер большого такта, умения разделить с больным его вынужденные страдания, понять его. Уважение, забота наряду с осторожным выполнением различных физических мероприятий имеют для таких больных огромное значение и намного облегчают то унизительное положение, в котором они оказались в результате физического страдания.

Здесь также можно наблюдать и реакцию отрицания недуга. Описан такой случай, когда престарелый больной [337] объяснил факт недержания мочи так, что «сырость в кровати возникла от тумана, вследствие плохой погоды...». В одном из домов престарелых пожилая больная, обычно очень аккуратная, ночью страдала недержанием мочи. Сестре, которая утром обнаружила это, старая женщина заявила: «Это не я, это ночная сестра...!» И как ни пытались убедить ее в обратном, все аргументы и обоснования она с возмущением отклоняла. Находчивая заведующая домом престарелых не растерялась и в присутствии больной попросила ночную сестру в следующий раз «лучше следить за собой». Мир был восстановлен, к тому же такого больше не случалось и с больной.

Ночные делирии требуют специального лечения. Однако соответствующее поведение персонала, стакан теплого чаю, молока, доброе слово часто значат гораздо больше, чем лекарства [4].

Хорошее отношение к больным, должный уход за ними имеют решающее значение [5, 33]. Алкоголь и большое количество успокаивающих средств вредны. Оглушение больных при приеме этих средств вредно влияет на их двигательную способность, в результате чего у стариков, и без того не отличающихся легкостью движений, чаще возникают несчастные случаи (перелом шейки бедренной кости!). Известно и вредное воздействие прикованности престарелых больных к постели. У больных, обреченных на бездействие и неподвижность ради предупреждения возможных несчастных случаев, значительно ухудшается общее состояние, в то время как больные, которым разрешено свободно двигаться, часто и безо всяких лекарств гораздо дольше сохраняют жизнеспособность и не предъявляют никаких жалоб.

Очень тщательно следует следить и за физическим состоянием престарелых больных. За спутанностью, беспокойством, подавленностью могут скрываться, например, сердечная декомпенсация, цистопиелит, начинающийся отек легких. Такое состояние больных может быть вызвано и психическими причинами, например, реакцией на смену врача, сестер [198].

Сейчас в нашем распоряжении имеются современные психотропные средства. Однако их дача требует большой продуманности и должна быть строго индивидуализированной. Тщательное наблюдение за физическим состоянием больных помогает во время заметить появление побочных действий этих лекарств и при необходимости отменить их .

Что касается психогигиены старости, то здесь мы сошлемся на вышесказанное, обратив особое внимание на спокойную обстановку, на непрерывность деятельности и в старости. Выход на пенсию должен быть психически соответственно подготовлен, он не должен явиться для человека неожиданностью [211].

Большое значение имеют и личные занятия с больными, в какой бы форме эти занятия ни проходили. Кроме современных лекарственных препаратов, в лечении больных огромную роль играет личный контакт, любовь и забота. Очень остроумно то сравнение [142], что если в повседневной жизни психотерапевт в ходе психотерапии выступает в качестве родителя больного (мать, отец), то в работе со стариками, наоборот, психотерапевту приходится играть роль ребенка по отношению к больному (родителю). Иное положение, если мы имеем дело с деградацией личности или даже проявлениями инфантилизма. Такие больные, проявляя чисто детские черты, требуют помощи, поддержки взрослых! У стариков часто используют и групповую психотерапию [196]. В специальных психиатрических учреждениях путем хорошего ухода за больными и психотерапевтических занятий достигнуты отличные результаты [264]. Профессиональное умение обращаться с престарелыми больными, соответствующие лекарства способствовали успокоению больных-психотиков, значительному восстановлению нарушений памяти, расстройств умственной деятельности.

Материальное снабжение в наших домах престарелых, как правило, отличное, живущие здесь получают хорошее питание, все удобства, возможность прогулок, свободного передвижения. О хорошем уходе в домах престарелых свидетельствует и то, что живущие здесь старики достигают очень большого возраста и обычно отличаются очень моложавой внешностью. Вопрос их занятости и вопрос об их участии с психологической стороны должны быть освещены особо, «й» В обычных домах престарелых реже, а в домах престарелых с психиет рическим профилем очень часто мы встречаемся с врожденным слабоумием у взрослые. С развитием медицинской науки увеличилось и число таких ольных поскольку раньше эти люди обычно не достигали взрослого возраста вследствие различных инфекций, заболеваний, крайне неблагоприятных социальных условий. Эти больные могут быть разделены в основном на две группы: причиной задержки умственного развития у больных одной Группы являются крайне неблагоприятные социальные условия жизни -- запущенность, отсутствие соответствующей заботы, обучения и пр. Другая группа -- это больные с более серьезной умственной отсталостью, объясняющейся органическими поражениями мозга, его повреждениями, в результате которых к тому же возникли еще и параличи, эпилепсия. Эти больные влачат жалкое существование.

Как правило, здесь идет речь о таких людях, которые остановились на каком-то этапе развития или страдали врожденной неполноценностью, были неспособны к нормальному развитию. К группе этих больных относятся и выполняющие простую работу, обычно хорошо приспосабливающиеся к окружающей обстановке больные со слабоумием в степени дебильности или легкой имбецильности. Серьезная умственная отсталость, возникшая на почве органических расстройств, наблюдается у идиотов, не умеющих говорить, ходить, или же у имбецилов, стоящих на очень низком уровне развития.

Очень часто слабоумные-безобидные, непосредственные личности, отличающиеся детскостью поведения. Они обычно отстают не только в умственном развитии, отстает в развитии и их личность, даже наиболее развитые из них не превосходят уровня развития 8-10-летних детей. Круг их интересов, их деятельности ограничивается, как правило, играми, сказками. Мир чувств их прост, непосредственен; как у детей с умственной отсталостью, так и у взрослых со слабоумием велика потребность в заботе и любви. Эту жажду заботы и любви удовлетворить очень просто: достаточно поглаживания по голове, ласкового слова, конфеты. Для не имеющих родных или не живущих с ними больных все это очень важно.

Запас слов при тяжелой имбецильности или идиотии очень беден, но если с больными работает такой персонал, который проявляет о них большую заботу, выполняет свое дело с любовью, то улучшается и речь больных. Одна из таких групп наших больных очень полюбила посетившего их психолога, тут же больные запомнили ее имя и старательно повторяли: «Анника, Анника...» (рис. 15, 16).

Рис. 15. Взрослая больная (олигофрения в степени имбенильности), едва способная издавать членораздельные звуки, прекрасно чувствует себя в доме престарелых психиатрического профиля среди книжек с картинками и множества игрушек. За время своего пребывания здесь она значительно продвинулась вперед в своем развитии

Рис. 16. Больной олигофренией, едва способный говорить, в одном из домов престарелых психиатрического профиля

Если в доме престарелых царит хорошая атмосфера, дух коллективизма, каждый больной имеет своезанятие, то покой обычно не нарушается. Если же среди персонала напряженные отношения, споры, если отношение к больным носит явные черты дилетантизма, то нередко можно наблюдать беспокойство, напряженность больных, более того, даже буйствование их.

Часть больных -- это обычно люди очень тихие, неактивные, с характерной для них торпидностью, другая часть -- более живые, более возбудимые и даже склонные к эмоциональным взрывам.

Если такие больные живут не в психиатрическом учреждении (а иногда даже и там), уход за ними представляет большие трудности. Несомненно, есть и такие больные, которых нельзя содержать ни в каких домах престарелых, даже с психиатрическим профилем, например, тяжелых идиотов с агрессивным поведением. Однако такие заявления, как «с ним невозможно справиться», «заберите его отсюда, потому что он волнует и остальных больных» и пр. обычно можно слышать там, где отсутствует профессиональный подход к больным; одной из причин тяжелого положения этих больных может явиться то, что не создали соответствующих условий для их приспособления к окружающей среде, не заботились о том, чтобы они были заняты, имели свои обязанности. В тех домах престарелых, где создана здоровая атмосфера, где обеспечена занятость больных, где нет недостатка в человечности в обращении со стариками, там нет и затруднений в отношении слабоумных больных, которых бывает немало и в коллективах обычных домов престарелых: часто они здесь даже пользуются особой любовью окружающих.

Нам довелось быть свидетелями изменений в жизни одного из домов престарелых, где вначале не было недостатка в напряженности отношений, спорах, несоответствующем обращении с больными. Введение систематической занятости больных, приход соответственно подготовленных сестер позволил снять замки и решетки с дверей и окон, создать спокойную, гармоничную обстановку.

В домах престарелых психиатрического профиля нередко можно встретиться с психически больными (рис. 17, 18). О них уже говорилось в соответствующей главе (см. главу VIII) .

Рис. 17. Экспансивный больной, страдающий редким в наше время заболеванием: dementia paralitica, в одном из домов престарелых

Рис. 18. Несколько эйфоричная больная со старческим слабоумием, любимица жильцов одного из домов престарелых

Очень важной проблемой в домах престарелых является проблема приспособления вновь поступивших к новым условиям, нахождения ими своего места в новой среде. Вновь поступающие ждут и нуждаются в дружеском приеме. Им должно быть обеспечено не только физическое место в доме, они и духовно должны найти свое место здесь. Во многих домах престарелых проводят особую работу с новыми людьми, «вводят» их в новую среду, помогают найти свое место в ней, приспособиться к новым условиям. Человеку преклонного возраста это совсем нелегко. Новая среда, новые условия означают большую нагрузку для психики. Трудно из домашней обстановки, из семьи (или даже жалких остатков ее) попасть в большой коллектив, смириться с мыслью, что он станет отныне семьей. Все это может вызвать неуверенность, беспокойство, частыми формами проявления этого являются хвастовство. Новые больные хвастаются своим происхождением, высокими связями, «большими» делами: «Кем я была!...» «Из какой я семьи!»...

Дом престарелых -- коллектив. Его можно сравнить с большой семьей, где в благоприятных случаях господствует мир и гармония. Эта гармония может быть нарушена несоответствующим поведением отдельных больных. Есть и такие коллективы, где «множество проблем», «множество больных, которые не могут ужиться»... Опытный глаз сразу заметит, в чем причина дисгармонии; определить ее при недостатке опыта поможет длительное наблюдение за жизнью коллектива. Эта причина может скрываться в коллективе больных, в коллективе лечащего персонала, в руководстве, большие больных: больные уже и в в отсутствии необходимых знаний по психологии и пр. Часто трудности объясняются большой гетерогенностью контингента старики и страдающие олигофренией (в основном молодежь), с сенильными и какими-либо другими психозами (возможно, состоянии слабоумия) мешают друг другу, не могут ужиться.

Стычки и трения возникают между стариками и молодыми, активность и шумливость несовместима с любовью стариков к тишине и покою.

Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроенность лечащего персонала, руководства его. Бывает, что сестры умеют прекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе.

Иногда у таких сестер могут возникнуть столкновения с молодежью или взрослыми, страдающими слабоумием. Умение обращаться с ними, возможно, не так совершенно, а потому таких сестер страшно нервирует, например, «эта вот девушка», потому что «не выполняет того, о чем я ее прошу...» Часто столкновения возникают на почве эмоциональных, любовных, сексуальных проблем. Отсюда можно видеть, к каким различным столкновениям может привести гетерогенность состава больных, настроенность лечащего персонала, личные особенности, установки. В результате и возникает понятие «неуживчивых больных». Такие эпитеты больные получают прежде всего на основе неблагоприятных свойств личности: агрессивности, брюзгливости, обидчивости, задиристости. Психологические наблюдения над отдельными группами больных показали, что такие «неуживчивые» члены коллектива оказываются в изоляции, попадают в т. н. «крайнее положение в коллективе», между ними и окружением происходит постоянная борьба. Эта открытая борьба начинается с жалоб и заявлений, писем и донесений. В момент вспышки кризиса дом престарелых напоминает разворошенный муравейник. Прибывшие для «расследования жалоб» уже в дверях слышат обращенное к ним «. . .пожалуйста, уж поскорее, неопределенность положения уже невыносима. . .» Больные в один голос свидетельствуют против жалобщика, а от работников дома престарелых можно услышать и такое: «...душевнобольной, следует перевести отсюда!...»

Такой «неуживчивый» больной может реагировать на все происходящее двояко: он или жалуется на то, насколько несправедливы в отношении к нему или, -- что также нередко, -- ангельски улыбается и делает вид, что ни о чем не знает. Все в наибольшем порядке, он просто не понимает, чего от него хотят. Можно встретиться в таких случаях как с явлением полного отрицания, так и с некоторой диссимуляцией.

Выходы из такого положения различны. В любом коллективе домов престарелых могут быть больные, работать с которыми трудно, которые в большей или меньшей степени «неуживчивы». От атмосферы, царящей в доме престарелых, от состава коллектива больных, от обеспечения их занятости и не в последнюю очередь -- от руководителя учреждения зависит то, как будет решен вопрос относительно такого «проблематичного» члена коллектива. Можно привести множество примеров таких домов престарелых, где умело работают, «уживаются» со множеством «трудных» больных. При обострении положения желательно провести различные собеседования, провести внутреннюю перегруппировку больных, но после открытой вспышки кризиса на поверхность выходит и вопрос о «престиже», а потому тогда уже ждут «решения» сверху. Как правило, в таких случаях нет речи о том, чтобы поместить больного в психиатрическое учреждение, поскольку он не душевнобольной (хотя случается встречаться и с такими). Такая «военная» обстановка может быть ликвидирована переводом больного в другой дом престарелых.

Там ему будут предоставлены возможности начать все снова, возможно, что в новом окружении не останется и следа его «неуживчивости».

На семинарских занятиях в домах престарелых было освещено немало сложных проблем. Так, например, и вопрос о питании больных. Наряду с известными вопросами о калорийности, с диететическими проблемами и вопросами гигиены очень важное значение имеют и связанные с этой сферой вопросы психологии обращения с больными. Немало проблем вызывает группа больных, постоянно критикующих питание, недовольных, «разборчивых» и вызывающих к тому же недовольство остальных. Для таких людей все плохо (самый вкусный суп -- «помои»). Некоторых из них можно сравнить с больными -- противниками любых лекарств, с агрессивными, асоциальными личностями, неспособными ужиться ни в каком коллективе. Среди таких больных мы встречаемся и с ипохондриками, которые получили свои «заболевания» от питания в доме престарелых. Естественно, могут иметь место индивидуальные вкусы и запросы, которые в зависимости от возможностей учреждения можно удовлетворить. Однако часто такое поведение больных по отношению к предоставляемому им в доме престарелых питанию является проявлением их обособленности, неспособности войти в жизнь коллектива, найти в нем свое место. В крайних случаях можно встретиться с боязнью отравления, с навязчивыми идеями. Есть старики, которые и в доме престарелых ведут отдельное «хозяйство», отдельно питаются, таким путем они пытаются сохранить самостоятельность, поскольку для них невыносима мысль о зависимости, об отказе от самостоятельной жизни. У живущих в домах престарелых может возникнуть и естественное желание, как и в былой своей жизни, пригласить кого-то в гости.

Хорошо известна страсть многих стариков к собиранию различных вещей. Под подушкой или в шкафчике они хранят тряпки, газетную бумагу, камешки, черепки, иногда свои «литературные» труды, рисунки, личные вещи, напоминающие им о прошлом, ложки и пр. Естественно, страсть к собиранию разных вещей может быть и самоцелью. Часто же в этом занятии скрываются ценные элементы личности. Одна женщина, собиравшая газетную бумагу, заявила, что «надеется когда-нибудь прочесть эти газеты...» Ничтожные осколки стекла, черепки хранят часто память о минувшем. Жильцы домов престарелых часто одаривают друг друга переписанными копиями «литературных» произведений или даже их оригиналами. Играют свою роль в возникновении страсти к собиранию вещей и различные факторы страха. Например, одна старушка собирала сухие булочки, выяснилось, что она боится войны. Другая собирает сухой хлеб и заплесневшие конфеты, надеясь, что этим спасет себя от голодной смерти, которой боится. Одна из жительниц дома престарелых собирала платье умерших стариков.

Тумбочка и сумка другой всегда были полны «сокровищ», добытых из мусорной корзины.

Немалые трудности возникают в домах престарелых в связи со стремлением его жильцов держать домашних животных. До тех пор, пока в некоторых психиатрических учреждениях, в институтах трудовой терапии занимаются разведением животных (такая деятельность характерна и для многих периферийных домов престарелых), не исключена возможность того, что будет возникать и личная привязанность к животным. Например, с трудностями приходится сталкиваться; даже в том, казалось бы, безобидном случае, когда у одной из жительниц дома престарелых есть кошка. Часть жильцов дома, те, кто любит животных, радуется этой маленькой радости, другая же часть, часто ссылаясь на негигиеничность, а иногда и боясь инфекции, протестует против содержания кошки в доме. Бывает, что на этой почве жильцы дома престарелых делятся на два на смерть враждующих лагеря: друзей и врагов кошек... В ходе многих бесед со стариками нам удалось узнать, что страсть к животным может иметь множество причин. Есть люди, которые не в состоянии приспособиться к новым условиям жизни в большом коллективе, они таким путем пытаются бороться с одиночеством. Для других домашние животные, их привязанность до некоторой степени восполняют недостаток в любви, заботе, теплоте. Есть и такие старики, которые в течение всей жизни держали домашних животных, и просто не способны отказаться от этого к старости. Наименее противоречит внутреннему распорядку домов престарелых любовь к птицам, поскольку никому не мешает кормление голубей или воробьев во дворе или на подоконнике.

При решении проблем, связанных с содержанием домашних животных, наряду с учетом местных обычаев и правил внутреннего распорядка необходимо и умение понять эту страсть к животным, к собиранию вещей.

Нам не раз приходилось быть свидетелями серьезных столкновений; однажды пожилая женщина впала в тяжелую депрессию из-за того, что «погубили ее единственную кошку». Другая больная подобным же образом реагировала на то, что сестра во время обеда выгнала кошку. С пониманием следует относиться и к страсти стариков к собиранию разных вещей. Здесь столкновения также чаще всего возникают на почве нарушения правил гигиены. В некоторых домах престарелых вдруг заявляют, что все ненужные грязные тряпки будут сожжены. Кого же из стариков не задевает такая грубая расправа с их «сокровищами», «подарками», «художественными произведениями»? В случае необходимости в наведении порядка стариков следует должным образом подготовить, побеседовать с ними. При внимательном отношении и эта проблема может быть в большинстве случаев разрешена без особых осложнений .

Об атмосфере, господствующей в том или ином доме престарелых, можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют или официальная, холодная «элегантность», нерушимый порядок и стерильная чистота, педантизм, тяжелым грузом давящий на стариков, мучительная необходимость и формализм.

По атмосфере, царящей в доме престарелых, можно судить и об отношениях между заведующей домом престарелых, сестрами и больными.

Понимание между ними усиливает теплоту, домашность обстановки (рис. 19). Ссоры, террористические, диктаторские наклонности отдельных личностей наносят такой атмосфере большой вред. Своеобразной пародией стала работавшая в одном из домов престарелых (с тех пор уже в другом месте!) главная сестра, властолюбие которой стало поистине анахронизмом. Ее безраздельное господство в учреждении, грубость, субъективизм, непонимание больных, недружелюбие вызвали массу жалоб. Дошло до того, что старики при посещении их близкими должны были как рефрен после каждого сказанного ими предложения повторять: «всем этим мы обязаны дорогой старшей сестре, которая так добра к нам...» Руководитель дома престарелых - не просто администратор, он должен выполнять не только организационные и хозяйственные обязанности. Заведующая до некоторой степени является матерью так нуждающимся в теплоте и заботе. Ее плохое настроение, молчаливость, личные затруднения не остаются незамеченными, как и ее вопросы, проявляемый к больным интерес, улыбка. Старики должны иметь возможность обращаться к ней не только с физическими, но и с душевными проблемами.

Рис. 19. Заведующая одного из домов престарелых за дружеской партией в карты со своими подопечными

От ее психологического такта, от умения понять вверенных ее заботе людей зависит очень многое.

Много неприятностей было с одной больной, страдающей патологической идеей об обворовывании ее. Так, она несколько раз жалуется на то, что у нее крадут одеяло, его, якобы, уносят из комнаты в то время, когда больная находится внизу. Заведующая домом престарелых, возмущенная этой «клеветой), резко отчитывает больную, ведет ее в комнату и показывает, что одеяло на месте. На это бедная женщина отвечает: «Это не то одеяло, сменили ...» Заведующая чсеми силами стремится избавиться от больной, отправить ее в закрытое отделение, поскольку она постоянно клевещет на окружающих, «и письма ее крадут, и деньги не приносят». На самом деле единственный сын больной ни писем не пишет, ни денег не шлет. Обсудив данный случай, мы предложили курс лечения гиберналом и большее понимание болезненного состояния больной. Впоследствии никаких затруднений в связи с этой больной не было, было восстановлено и взаимопонимание между нею и окружающими.

Важную роль играют, помимо заведующей домом престарелых, и все остальные его работники. Очень важно, чтобы сестры, сиделки разбирались в тех проблемах, с которыми приходится встречаться при работе в доме престарелых. Соответствующего такта, профессионального подхода требуют различные патологические идеи у больных (например, об обкрадывании), поведение недовольных, проявления ревности, различные «любовные» истории, болтовня и сплетни в среде больных.

Нельзя забывать и о роли того, кто руководит обеспечением питания для больных. Интерес к больным, забота о них могут далеко выходить за рамки официальной деятельности, чем можно сделать для больных очень многое. Разнообразие пищи, любимые блюда, внимание к личным запросам отдельных больных, празднование именин и дней рождения, различных праздников и пр. и, наконец -- но не в последнюю очередь личная приветливость, имеют огромное значение.

Близкие, друзья и знакомые причиняют старикам, живущим в домах престарелых, много боли, нередко забывая о них, не проявляя к ним должного внимания. Если близкие систематически навещают стариков, заботятся о них, то тем самым во многом облегчают судьбу обреченных на одиночество людей. Если же этого нет, то необходимо сделать все возможное, чтобы восстановить нормальные отношения .

Очень важно, чтобы недостаток любви и заботы в необходимых случаях восполнялся в самом доме престарелых.

Завоевания XX века, радио, телевидение, кино, просмотр диафильмов -- сделали жизнь престарелых людей значительно более красочной.

Спектакль -- даже в том случае, если не все понимают, о чем идет речь, -- приятное времяпровождение. Во многих домах престарелых даже ведется определенная воспитательная работа, например в кукольных представлениях разыгрываются сцены из жизни дома престарелых, высмеиваются недостатки. Воспитание, критика в такой развлекательной форме охотно, даже с радостью принимаются стариками.

Сейчас уже все чаще возникает требование в трудовой терапии, в обеспечении определенной занятости живущих в домах престарелых. Чаще всего формами такого труда является оказание помощи на кухне, в сельскохозяйственных работах, в содержании скота, в работе по дому, в шитье, уборке (рис. 20). Этот труд очень полезен и ценен. Более глубокое, более методичное применение трудовой терапии, развитие определенной программы ее проведения -- задача будущего (рис. 21).

Рис. 20. Трудовая терапия. Больная, занятая вышиванием

Рис. 21. Первый урок физкультуры в доме престарелых психиатрического профиля

Забота и внимание к старикам, будь то в доме престарелых, в семье или в других учреждениях -- одинаково способствует тому, чтобы старость стала не концом, а венцом жизни [264].

ГЛАВА XV.
ДВЕРИ В ЖИЗНЬ

Терпение и труд все перетрут

(Русская пословица)

Больница и амбулатория.
- С глазу на глаз с больным. - Амбулаторный прием. Приход больных на прием, отсылка их при необоснованном приходе.
- О чем говорят больные, ожидая приема ?
- Влияние больных друг на друга.
- Экстренные случаи и принятие решения.
- Амбулаторная сестра и врач.
- Психотерапия и психогигиена амбулаторных коридоров.
- Понятие реабилитации.
- Психологические проблемы реабилитации.
- Работа на участках.
- Патронажные сестры и патронажная работа.

Психология работы с амбулаторными больными

Обычно больницам, стационарным лечебным учреждениям отводят более почетное место, чем амбулаториям, поликлиникам. Очень долгое время научные познания в медицине приобретались только у постели больного, иных возможностей не было. Такое положение во многом справедливо, поскольку именно у постели больного открывается возможность основательного и продолжительного наблюдения. Врачи, работающие в стационарных учреждениях, имеют возможность глубокого изучения более тяжелых заболеваний, всех их симптомов, форм течения, могут наблюдать во всем богатстве их деталей. Замечательные результаты медицины являются ценным плодом клинических наблюдений и связанной с ними лабораторной работы .

Однако развитие медицинской науки повлекло за собой изменения и в этой области. Больные с древних времен выбрали простейшую форму лечения: шли к врачу, который давал им что-то, от чего они поправлялись. О больнице речь шла только тогда, когда лечение на дому было невозможно. Преобладающая часть больных (среди которых большинство считает себя здоровыми, заболевания которых не так серьезны) получает медицинскую помощь в амбулаториях и поликлиниках. Медицинская практика -- по существу практика амбулаторной работы с больными.

В нашу эпоху наблюдается все более широкое развитие амбулаторной деятельности. Сейчас многочисленные исследования, вмешательства, курсы лечения все чаще проводятся амбулаторно. Небольшие операции, бронхоскопические исследования, более того, при соответствующих условиях и показаниях даже лечение душевнобольных проводится в амбулаториях и поликлиниках. Использование термиц «поликлиника» для названия учреждения, где проводится прием ходящих больных, -- яркое свидетельство, распространенности амбулаторной деятельности.

Несмотря на все трудности на пути амбулаторной деятельности, необходимо в противовес недооценивающим ее сторонникам «стационарной» медицины подчеркнуть ее огромное значение и ценность. Нельзя пройти мимо той огромной, самоотверженной работы, требующей столько энергии и ответственности, которую приходится выполнять участковым врачам.

Высокое число больных, ежедневно принимаемых врачами поликлиник, ограниченность времени, задачи, связанные с учетом больных, с ведением историй болезни, -- все это сейчас еще мешает углубленной лечебной деятельности врача. Однако в ходе общего развития здравоохранения во многих местах отмечаются значительные перемены и в этой области. Назначение больных на определенное время приема и другие организационные возможности улучшают условия работы врача, экономят его время, сокращают и время, которое самим больным приходится тратить, ожидая приема (все это проблемы не местные, они известны в амбулаториях всего мира, см. журнал «Ланцет», [187]).

Амбулатории теснее связаны с жизнью, чем стационарные лечебные учреждения. Лечение больных здесь проводится не в искусственной среде, а среди обычных условий жизни, при обычной нагрузке. Таким образом, может быть измерена непосредственная ценность, эффективность любого лечебного мероприятия. Результаты лечебной деятельности здесь более ценны, так как выздоровления больных удается достигнуть путем улучшения их состояния или определенного поведения в обычных условиях.

В защитной больничной среде больные обычно хорошо чувствуют себя, но часто после их возвращения в привычную среду заболевание начинается снова. Часто по-настоящему может помочь только врач амбулатории. На его глазах развертываются новые патологические реакции, вызванные различными нагрузками знакомой ему среды, окружающей больного, и если есть возможность вмешаться (например, дать совет родным относительно изменения обстановки), то результаты не замедлят сказаться. Врач видит больного не только во время амбулаторного приема, но и посещая его на дому. Посещают больного патронажные и участковые сестры. Так работа врача еще более непосредственно связывается с жизнью больного.

В повседневной практике следует обращать больше внимания на эстетические запросы амбулаторного приема, на проблемы, связанные с недостатком помещений. Когда говорят об оборудовании, то обычно думают об аппаратуре. А ведь для работы врача приятная обстановка по крайней мере так же важна, как и соответствующий инструментарий. Чистота, порядок, цветы, располагающая обстановка сама по себе вызывает доверие больных. Чистота и порядок зависят не от количества цветов и ковров, эстетичность кабинета врача -- дело рук всех, кто там работает, чистота одежды и поведения всего коллектива значат не меньше, чем чистота приемной. Амбулатория в какой-то мере как бы дом для ее работников, в котором больные -- гости. Очень часто эффективной работе мешает и то, что из-за нехватки места нельзя обеспечить возможность остаться с глазу на глаз с больным, да нужно признаться, что не везде и не всегда стремятся к этому. А ведь элементарным правом больного является возможность говорить с врачом без свидетелей. К сожалению, в очень многих местах в кабинете часто находятся не только сестра и администратор*, но и другие лица. И если больной хочет сообщить что-то только врачу, тому приходится отсылать присутствующих из кабинета, что, естественно, неприятно и больному, и врачу, и тем, кому приходится покинуть приемную. Часто же больной даже не сознает желания остаться наедине с врачом, поговорить с ним с глазу на глаз. Автору довелось наблюдать много таких случаев, когда ему удалось смягчить начальные трудности установления контакта между ним и нервнобольным с помощью простой занавески, отделяющей врача от ассистирующей во время приема сестры.

*Все записи во время приема больных делает администратор. (Прим. пер.)

Эта мнимая стена оказала большую помощь, больные вели себя более непосредственно. Позднее при установлении стеклянной перегородки (см. рис. 22) были достигнуты еще лучшие результаты, возникла возможность установления более тесного контакта с больным. (И эта стена, конечно, звукопроницаема, но во время работы на это обычно не обращают внимания!) Работа с больными во многом зависит, конечно, и от выделяемых на нее средств, благоприятные изменения в этой области во всех отношениях способствуют ее улучшению.

Рис. 22. Стеклянная перегородка, позволяющая больному оставаться с глазу на глаз с ррачом

Целью работы всякого амбулаторного учреждения должно быть оказание нужной помощи любому больному человеку, для этого должна быть создана и соответствующая обстановка, тот благодатный покой, который является неотъемлемым требованием медицинской науки, призванной к поистине гуманистической деятельности. И хотя Платон, герой драмы венгерского писателя Мадача, «Трагедия человека», видит прекрасные сны, даже стоя на коленях на горохе, наши больные не очень-то выздоравливают, если даже на время приема им не создают нужной обстановки.

Лечение амбулаторных больных начинается с их прихода на прием Обычно больного к нам на прием посылает районный врач или врач другой специальности, так что в благоприятном случае больной знает, куда и почему его прислали. Очень важно, как и при поступлении в больницу, соответственно встретить больного. В этом деле «полномочным послом», представителем врача является сестра. Сухой, административный прием («садитесь и ждите») свидетельствует о холодной, формалистической атмосфере. Дружеский же, радушный прием, неотложное обращение к волнующим больного проблемам свидетельствуют о возможности благоприятных отношений с лечащим персоналом, больной сразу чувствует, что попал, куда следует.

Однако на практике приходится встречаться и с необоснованным или ошибочным приходом больных в невропатологический диспансер*. Располагающая большим опытом сестра или ассистентка (иногда с помощью врача) уверенно принимает больного или же направляет его в нужное учреждение. Отсылка больных при необоснованном приходе их - одна из самых злободневных проблем. Даже в том случае, когда больной перепутает этажи и вместо второго ждет у кабинета первого этажа, само направление его куда следует часто вызывает в нем чувство «несправедливости»: «Гоняют человека из одного кабинета в другой!» Прежде чем отослать больного, нужно обязательно выслушать его, объяснить ошибку и то, почему и куда ему теперь следует идти. Естественно, раздраженные больные часто не понимают того, что им объясняют, и резко выражают свое мнение. Неправильно поступает тот, кто одергивает их, заставляет замолчать, по мере возможности и в таких случаях следует выслушать больного, а не прерывать с ним разговор. Больше всего жалоб объясняется как раз неправильными методами отсылки больных и действительно беспричинной пересылкой их из одного места в другое. Люди обычно гораздо лучше переносят неприятную весть, если сообщают ее осторожно, считаясь с их чувствами. Безусловно, стоит обращать внимание и на эту требующую много энергии, но на первый взгляд такую ненужную работу, в противном случае такие недовольные, агрессивно настроенные больные грубыми вспышками своего раздражения могут мешать спокойной работе.

*Из-за недостатка литературных данных [29, 187, 243] мы были вынуждены при написании этой главы опираться в основном на свои собственные наблюдения. Поэтому излагаемое в этой главе действительно прежде всего для амбулаторного приема больных в невропатологических и психиатрических диспансерах. Это имеет свои преимущества, поскольку именно на материале больных данного профиля могут быть сделаны широкие наблюдения относительно влияния психических факторов. Автор приносит глубокую благодарность своим сотрудникам-психологам: Maria Szokoly, Piroska Smaroglay, Erzsebet Zamb6 и дефектологу Judit Papp.

Особо следует выделить группу симулянтов, психопатов-бродяг, прогульщиков, которые стремятся любыми путями получить бюллетень свободное время, а главное, деньги. Однако и с ними не следует быть агрессивными, прибегать к голой морализации, такое поведение не характерно для людей, призванных лечить больных.

Важные события происходят и во время ожидания у кабинета врача.

Психология амбулаторных коридоров, разыгрывающиеся там события, рассказывающиеся истории до сих пор служили скорее материалом для газетных фельетонов и анекдотов, чем для объективных наблюдений .

Занимаясь этой проблемой, мы получили много ценных сведений, из которых сделали немало полезных выводов. Ожидание само по себе особенно после определенного времени -- вызывает неприятное напряжение. Одни больные ожидают приема терпеливо, другим этого терпения нехватает. В целях облегчения ожидания для таких больных и полезно изучение того, что происходит в период ожидания. Прежде всего полезно узнать, о чем здесь разговаривают больные. В первую очередь, конечно, о болезнях. Обсуждают все симптомы своего заболевания, все неприятные его проявления, сравнивают их и на основе этого оценивают возможности выздоровления. Подбадривают друг друга, пробуждают надежды или, наоборот, лишают уверенности, рассеивают надежды. Обсуждаются, естественно, и употребляемые лекарства, кому что помогает. «Она принимала то же самое лекарство», «Вот какие осложнения вызвали эти коричневые таблетки», «От красных таблеток умерла ее тетка» -- не раз можно слышать здесь подобные заявления. Обсуждается личность врача, сестры, работа поликлиники, все, что здесь происходит. Разговаривают больные и о самом ожидании, о возвращении работоспособности, об условиях жизни, о положении в своих семьях и о многом-многом другом.

Серьезную роль играет размещение больных в период ожидания приема, групповая психология. Возможно, они размещаются группой, вокруг какого-то центрального «ядра». Важнейшие проблемы обсуждаются в таких случаях в связи с проблемой одного из них. В иных случаях разговаривают между собой по двое, по трое, некоторые больные остаются вне этих групп, иные включаются в беседу отдельных групп. Наши наблюдения за размещением психиатрических больных в ожидании приема свидетельствуют о следующем: значительная часть невротиков, особенно с истерией, охотно вступает в контакт с другими больными. Центрами таких групп становятся обычно оппонирующие, агрессивные больные, они задают тон. Страдающие шизофренией и депрессивные больные, как правило, тихо сидят в сторонке, в разговоры не вступают. По мере выздоровления и эти больные все охотнее присоединяются к остальным ожидающим приема.

Отсюда становится ясным, что психологические наблюдения за больными в период ожидания ими приема дополняют наши сведения о них, расширяют возможности наблюдения, так ограниченные краткостью времени амбулаторного приема. Так, наряду с беседой с глазу на глаз с больным ценные сведения могут быть получены и в ходе наблюдения за поведением больных в объективных, естественных условиях.

Особое значение имеет и влияние, больных друг на друга, оказываемое в процессе ожидания приема. При здоровой атмосфере в амбулатории, при хорошем контакте между врачом и больным и влияние это обычно благоприятное, поскольку в своих беседах (посредством которых больные и влияют друг на друга) они рассказывают о хорошем враче, о том, как идет лечение, какие эффективные лекарства им выписываются («Это и мне очень помогло...», «...от этого выздоровел и мой сосед...» и т. п.).

К сожалению, нередки и вредные влияния. Ужасные истории, рассказы о смертельных случаях, критические замечания в адрес врачей, презрительные отзывы о ценности лечения -- все это может вызвать не только недоверие других больных, но и глубокую ипохондрию у них.

Повсюду встречаются «специалисты», которые способны запугать остальных. Очень часто для того, чтобы повлиять на других больных, нужно совсем немного. То, как больные жалуются друг другу, как отзываются о врачах, о лекарствах, их жесты, мимика и пр. незаметно воздействуют на других больных. Интересен тот случай, когда один из наших больных в ожидании приема наихудшим образом отзывался о выписанном ему лекарстве, которое совсем не помогает, а потому он даже перестал его принимать. После приема врача, успокоившись, он на глазах у слышавших его больных с удовлетворением принял очередную дозу лекарства.

Интересно и такое явление, как патологическое отождествление. Двое больных в ходе беседы нередко бывают поражены схожестью симптомов болезни: «И у меня так началось», «И у меня есть...», «И у него то же самое...». На основе общности «судьбы» между больными возникает даже определенная близость. Часто это оказывает благоприятное, успокаивающее воздействие, больной чувствует, что он в беде не один. Иногда же больной может быть запуган всем происшедшим с его товарищем по несчастью, со страхом бует ждать всех этих перипетий. В этой области должны проводиться обстоятельные наблюдения.

Следует обратить внимание и на такую форму поведения, как критика всего и всех, постоянные жалобы на врачей, сестер, лекарства, несоответствующее лечение. Такой больной может вызвать подобные настроения и у других больных, которые также выражают свое недовольство, пренебрежение, жалуются на длительность ожидания («Долго нам еще ждать?»).

Перейдем к вопросу о т. н. проблематичных больных, которые причиняют немало забот в амбулаторной работе. Мы не ставим целью заниматься проблемами больных с острыми жалобами, часто доставляемых скорой помощью и требующих немедленного оказания помощи. Больных в тяжелых, острых состояниях обслуживают вне очереди, согласно обычаям, сложившимся в каждом специальной отрасли медицины. В каждой такой отрасли существуют определенные показания для неотложного вмешательства. Однако и в амбулаториях и поликлиниках нередко приходится встречаться с больными, которых следует обслуживать вне очереди и которые требуют особого подхода. Сюда относятся, например, уже упоминавшиеся агрессивные больные, скандалисты и жалобщики, которые требуют особого психологического подхода (о необходимых в таких случаях мероприятиях речь пойдет ниже).

Наиболее частым видом «неотложных случаев» являются случаи истерии.

Работники «скорой помощи», доставляющие больного, как правило, обращаются к нам с просьбой немедленно осмотреть больного, вне очереди, так как ему очень плохо. И если мы не удовлетворяем этой просьбы, то поступивший больной тут же, на глазах у всех ожидающих приема обмороком «доказывает», насколько серьезно его заболевание. Истерические припадки и обмороки, наблюдаемые в таких случаях, -- печальные результаты семейных неурядиц, различных конфликтов; больные хотят, чтобы им немедленно, тотчас же оказали помощь. Мать приводит дочь, муж -- жену, демонстрируются патологические симптомы. Можно наблюдать и взаимоиндуцирующие воздействия, когда, например, под влиянием растерянности, беспокойства мужа состояние жены становится еще хуже, возникает порочный круг. Часто и в таких случаях звучат нелестные замечания в адрес... опять-таки врача (см. гл. VIII).

К неотложным случаям в амбулаториях и поликлиниках относят и случаи острых приступов навязчивых страхов, больные обычно присылаются на прием с подозрением на тяжелое заболевание. Как правило, охваченных паникой, испуганных, еле стоящих на ногах людей приводят или коллеги по работе, или заводская сестра, привозят на такси перепуганные члены семьи [39], иногда их присылает на «скорой помощи» районный врач, подозревая «приступ грудной жабы», «сердечный приступ» или иное сердечное заболевание. (Чаще всего такие больные попадают в терапевтические отделения больниц.) Как об этом уже говорилось в соответствующих глазах (см. гл. V и VIII), наряду с необходимым медицинским обследованием наиболее важно внимательно выслушать напряженного больного, найти способ вступления в хороший контакт с ним, проявить особую заботливость и, конечно, принять вне очереди. Ни в коем случае нельзя ссылаться на логические аргументы, наподобие таковых: «Вам уже не раз проводилось ЭКГ-исследование, и все результаты отрицательны», «Все терапевтические исследования отрицательны», «В полном порядке Ваше сердце» и пр.

Особого подхода требуют и острые психические заболевания. Больные обычно смущены, мысли их путаются, речь также спутана, или же, наоборот, они замкнуты, недоступны, находятся в ступорозном состоянии.

Как правило, доставляются они на скорой помощи. В любом случае их следует принять вне очереди, оказать особое внимание, найти способ непосредственного контакта.

Следует упомянуть и о шатерях с детьми». Примитивизм, неуважение к окружающим, равнодушие, безалаберность, а часто и патологические переживания страха, беспокойства заставляют некоторых больных приводить с собой на прием к врачу и детей. Грудные дети плачем, а те, что постарше, беготней и шумом мешают работе врача, поэтому таких больных тоже следует принимать вне очереди.

В связи с этим нужно обратить особое внимание и на кризисные ситуации, нередко имеющие место в жизни психически больных людей. Они могут проявляться соматическими или психическими симптомами [93, 94]. Первая психиатрическая помощь в таких случаях чрезвычайно важна.

Часто больной обращается за помощью по поводу соматических жалоб, а не тех явлений, которыми они вызваны, то есть он не видит сути патологического состояния, возникшего в результате тяжелых потрясений, конфликтов. Реакции, вызываемые смертью близких, могут повлечь за собой различные проблемы, они часто сопровождаются симптомами депрессии, переживаниями страха, смутного беспокойства, трепета и вегетативными симптомами. Относительно здоровые люди тоже могут попасть в такое положение, что оказываются неспособными справляться с невыносимыми препятствиями, нагрузками, защитные силы личности временно истощаются. Они обращаются за помощью, требуют понимания, возможности высказать свои жалобы, нуждаются в поддержке. Часто соответствующий подход, обращение к сознательности помогают больным перенести критические положения, преодолеть трудности, а позже даже достигнуть более высокого уровня развития личности. Они познают себя глубже, «учатся на собственных ошибках», и, возможно, что при должной медицинской помощи, соответствующем психологическом подходе сумеют в будущем избежать подобных ситуаций.

Особую группу составляют и больные, обращающиеся с просьбой выдать им справку о том, что они психически здоровы. Их не нужно принимать вне очереди, но отнестись к ним следует c особым вниманием. Обычно различные навязчивые и бредовые идеи, столкновения с окружающей средой заставляют их обращаться с такой просьбой, чтобы доказать свою «нормальность». Такой больной была жена «министра финансов», которая обратилась за справкой по той причине, что «муж-богач» скрывает от нее, какую он должность занимает, заставляет жить в тяжелых материальных условиях и считает сумасшедшей. Был и другой больной, который, несмотря на бредовые идеи, преследования и постоянную боязнь воров и воровства обладал прекрасной диссимуляцией, благодаря чему ему удалось получать от врачей справки о том, что он не страдает никаким психическим расстройством. После его смерти стало ясно, что он страдал тяжелой формой параноидной шизофрении. Перед смертью он написал письмо известному писателю, прося описать историю его жизни и уверяя, что за такое произведение тот несомненно будет удостоен Нобелевской премии...

Сестры, ассистенты, машинистки, работающие в амбулаториях, кроме необходимых знаний по психологии, психиатрии, кроме умения работать с больными своего профиля, должны обладать способностью быстро ориентироваться в создавшейся обстановке. Это оказывает неоценимую помощь в случаях, требующих неотложного вмешательства, благодаря этому они быстро и правильно действуют. Сразу могут выделить больных, требующих неотложной помощи, замечают и тех, кто разжигает вредные настроения среди больных, поддерживают соответствующую связь с больными, пока врач занят и больной ожидает своей очереди. Очень существенно, чтобы предписания врача должным образом были поняты больным. Часто уходящий от врача больной еще не понимает, не осознал, неправильно понял, ошибочно представляет реальное положение вещей.

В таких случаях очень многое может сделать сестра, внимательно выслушав больного, разъяснив ему все, что следует, направив его, куда следует. Для всего этого необходима здоровая обстановка, готовность к установлению контакта, приветливость.

Врачу амбулаторий и поликлиник часто приходится выполнять его нелегкую работу в очень тяжелых условиях. В таких случаях особенно велика опасность того, что его труд станет механическим. Ни при каких обстоятельствах врач не должен видеть в больном анатомический или гистопатологический объект, могущий послужить предметом какого-либо эксперимента. Мы всегда должны помнить, что имеем дело с людьми, причем с людьми, нуждающимися в нашей помощи [290]. Характерные свойства личности врачей могут проявляться по-разному. Одни из них приветливы, спокойны, с улыбкой выполняют свои обязанности. Другие от постоянного общения с большим количеством людей стали раздражительными, беспокойными, вспыльчивыми. Защитной формой поведения они могут избирать холодность, натянутость, формализм. Врач и сестра, постоянно стремясь как можно глубже познать самих себя, самокритично относясь к своей деятельности, регистрируя все ее процессы, могут держать в своих руках, направлять формирование отношений с больными.

И хотя кратковременность амбулаторного приема не благоприятствует установлениютесного контакта с больными, чрезвычайно важно, чтобы врач, во всеоружии умения быстро ориентировался в обстановке, умел откликаться на настроения больных, стремился понять их, даже если ему и приходится ограничиваться рамками всего «тридцатисекундной психотерапии» [16].

Из всего вышеописанного и складывается психотерапия и психогигиена периода ожидания больными приема врача. Хорошая организация, правильное использование оборудования способствуют лучшему обслуживанию больных, сокращают время ожидания приема и могут даже вообще ликвидировать надобность в ожидании.

Большое значение для профилактики и лечения имеет индивидуальная и групповая работа с больными, ожидающими приема. В этом мы убедились на практике работы в невропатологическом диспансера. И хотя здесь очень многое зависит от помещения, где больным приходится ждать, сестра или ассистентка врача должны проявлять к ожидающим больным максимум внимания. У сестры больные записываются на прием, она информирует их о том, куда идти, где ждать и пр. Холодность, более того раздражительность («Пожалуйста, еще один больной», «А вы чего хотите?» и тому подобные замечания) очень вредны. Приветливость, предупредительность, дружеский прием свидетельствуют о здоровой атмосфере лечебного учреждения. Сестра до приема представляет врача. Уже при первой встрече с больным открывается возможность установления контакта. Сестра может заниматься больным и индивидуально, выслушать его просьбы, пожелания, проинформировать его должным образом; после такой беседы она может сообщить врачу и что-либо, заслуживающее внимания. Разъяренные больные, жалобщики, больные, угрожающие самоубийством и т. п. попадают к врачу совершенно в другом настроении, если сестра оказывает им должный прием, уделяет нужное внимание.

Кроме индивидуальных занятий с больными, большое значение имеют и соответствующие ответы на вопросы ожидающих, обсуждение отдельных проблем с группами больных, ожидающих приема. Часто больные окружают сестру и засыпают ее вопросами. Отвечая на эти вопросы, беседуя с больными, сестра имеет возможность выделить больных с острой истерией, которым нужно общество и участие, жалобщиков, «бунтовщиков», больных, вредно настраивающих остальных. Чтобы обеспечить спокойную обстановку в ходе ожидания приема, сестра направляет таких больных к врачу вне очереди. Такая профилактическая классификация больных способствует предупреждению ненужного волнения в период ожидания приема. Внеочередность приема отдельных больных должна осуществляться с большим тактом, часто так, чтобы остальные больные не заметили этого, чтобы зря не волновались. Иногда можно прибегнуть и к нехитрым уловкам, например, попросить нужного нам больного показать какие-то анализы, направление и пр. В случае же явного плохого самочувствия ожидающие обычно охотно пропускают таких больных вне очереди.

Особое внимание следует уделить работе районных, участковых сестер и связанным с этой работой психологическим проблемам. Работа на участке -- интенсивная деятельность, которая ведется и на квартире больного, и на месте его работы, она включает в себя истинную заботу о здоровье больного, о полноценности восстановления его трудоспособности, предупреждение рецидивов. Задачей этой деятельности является и сокращение заболеваемости, предупреждение, профилактика отдельных заболеваний. В наше время патронажно-профилактическая работа становится все более широкой, входит как составная часть и в практическую работу участкового врача. Поэтому целесообразно определить рамки этой деятельности. Задачи патронажной деятельности в узком смысле этого понятия таковы:

а) регулярное посещение врачом хронических больных; посещение их на квартире, на месте работы, забота об их здоровье ([208], см. рис. 23) патронажной (участковой) сестры;

Рис. 23. Посещение выздоровевшего больного на дому

б) восстановительная терапия;

в) поддержание хорошего состояния здоровья, профилактика рецидивов заболевания; формирование соответствующего поведения окружающих больного; предупреждение возникновения и распространения заболеваний (просветительная работа, воспитание навыков здорового образа жизни); проведение контрольных исследований [82] с целью выявления скрытых заболеваний.

Кроме всего этого, говоря о патронаже больных, обычно имеют в виду и более тесный контакт между врачом и больным, сестрой и больным, более интенсивную и глубокую связь между ними в ходе лечебной деятельности.

Если сестра является «послом» врача [243] в поликлинике перед приемом, то еще в большей мере это относится к участковым, патронажным сестрам, которые воплощают в жизнь, несут с собой в квартиры больных, на места их работы дух своего лечебного учреждения, знания врача, его отношение к людям. Работа их должна отличаться большой тактичностью, стремлением понять больного, найти способ наиболее тесного сотрудничества с ним. Прекрасные возможности улучшения контакта между больным и лечащим персоналом, повышения эффективности терапии скрывает в себе работа с семьей больного. Свое назначение «посла» врача сестра осуществляет не только посредством соответствующего поведения и работы, но и исполняя, разъясняя назначения, советы врача; так, например, нередко приходится встречаться с больными, не принимающими всерьез советы врача, нарушающими порядок приема лекарств или вовсе отказывающимися принимать их, в частности, это касается алкоголика.

В таких случаях сестра может сделать очень многое, разъяснив важность назначений врача, то, какие тяжелые последствия может повлечь за собой их несоблюдение. Не менее важно объяснить необразованным больным с низким уровнем культуры, что им предстоит делать, как следует принимать то или иное лекарство, какой образ жизни вести при том или ином заболевании.

С другой стороны, участковая, патронажная сестра оказывает большую и важную помощь врачу в работе всего лечебного учреждения. Она видит страдающего человека в непосредственном его окружении, в узком семейном кругу, в жизни его трудового коллектива, часто является свидетелем возникновения заболевания; может непосредственно наблюдать, какими вредными воздействиями вызвано заболевание; видеть напряженность в отношениях между супругами, наблюдать за поведением алкоголика в семье; сестра знает, каковы материальные, социальные условия жизни больного, вплоть до того, каково освещение на его рабочем месте, есть ли возможность пользования ванной комнатой и пр., а потому может сообщать ценные сведения относительно проблем, возникающих на пути лечения, относительно источников заболевания. Большую помощь она может оказать и в случае психосоматических заболеваний [279, 306, 339]: в патологии и возникновении осложнений после этих заболеваний большую роль играют социальные факторы, а потому и здесь очень большое значение имеют наблюдения и помощь сестры .

Сестра может обнаружить начинающееся заболевание и уговорить не подозревающего о его существовании человека пойти на обследование, обратиться к врачу.

Часто много неприятностей больным причиняет враждебно настроенная, не способная понять его среда. Предубеждения, связанные с заболеваниями, суеверия мешают нормальной жизни больных. Примером этого может служить бытующее еще нездоровое отношение к страдающим туберкулезом и душевнобольным, люди очень часто чуждаются их, боятся. Сестра, зная о существовании подобных предрассудков, путем просветительной работы с членами семьи, родственниками, сотрудниками больного способствует воспитанию правильного отношения к заболеванию, правильного поведения, более того, заботливого отношения к больному. Например, нередко приходится встречаться с ужасом и отвращением у сотрудников больного, вызываемыми картиной эпилептического припадка. Должная просветительная работа помогает не только побороть эти чувства, но и оказать физическую помощь больному, облегчить его психическое состояние, дав почувствовать, что болезнь не уменьшает его достоинств.

Сестра помогает выписавшимся из больницы вернуться к нормальной жизни в семье, а постепенно и к трудовой деятельности [71]. В процессе восстановления трудоспособности больного большое значение имеет терпеливое, понимающее отношение среды, что помогает больному вернуть веру в себя, преодолеть начальные трудности; в процессе приспособления к новым условиям, выполнения новых задач вернувшийся после болезни нуждается в поддержке окружающих.

Число участковых сестер в Венгрии в настоящее время значительно, их деятельность становится все шире, как и оказываемое ею воздействие.

Они патронируют парализованных больных, занимаются с ними лечебной физкультурой, делают им массаж, заботятся о беспомощных стариках, контролируют хронически больных, помогают им и пр. В своей многосторонней работе сестры могут эффективно использовать и соответствующие знания по психологии обращения с больными [317].

Реабилитация и просветительная работа

Вопрос о реабилитации, о полном восстановлении здоровья и трудоспособности встает с .особой силой в тех случаях, когда этот процесс не заканчивается с окончанием стационарного лечения. Известно, что выздоровление в медицинском толковании еще не означает восстановления трудоспособности [77, 347]. Замена ампутированной конечности протезом еще не означает, что больной может сразу пользоваться этим протезом, работать. После операции и получения протеза больному приходится вновь учиться ходить, и совершенно очевидно, что протез не равносилен нормальной человеческой ноге. У больного, перенесшего кровоизлияние в мозг, после излечения все еще могут наблюдаться расстройства двигательной способности. Цель реабилитации состоит в том, чтобы с помощью сохранившихся способностей и функций перенесшего повреждение организма, путем усиления, совершенствования этих функций обеспечить возможность приспособления больного к прежним или изменившимся условиям жизни и труда Все те мероприятия, которые направлены на наиболее полное восстановление здоровья и трудоспособности больного или пострадавшего, обобщенно называют реабилитацией больного [272].

Одновременно это означает и возвращение к жизни, возвращение в общество, то есть, собственно говоря, ресоциализацию. В благоприятных случаях наблюдается полное восстановление трудоспособности, возвращение к обычной деятельности; если же это невозможно, то стремятся помочь больному овладеть иной профессией, возможно, более простой, а в самых тяжелых случаях хотя бы сделать его жизнь выносимой.

С точки зрения реабилитации больного всегда важно учитывать все те функции и способности, которые сохранились в организме. На них следует опираться в ходе процесса реабилитации. Задачи и возможности, используемые в ходе реабилитации, соответственно различным отраслям медицины, также различны. В реабилитации нуждаются больные туберкулезом, больные с повреждениями мозга, перенесшие кровоизлияние в мозг, больные с остаточными явлениями повреждений спинного мозга, старики, больные с нарушениями органов чувств (например, слепые), возвращающиеся к жизни в обществе выздоровевшие душевнобольные, алкоголики и многие-многие другие; это важно так же при отдельных ревматических заболеваниях сердца, хронических заболеваниях почек, в случае тяжелой астмы, ампутации конечностей или их частей.

Способы реабилитации тоже различны. Наиболее важным из них является лечебная деятельность, ведущаяся врачом, направленная на излечение основного заболевания (например, туберкулеза). Затем следуют различные методы и виды физиотерапии, лечебная физкультура (например, после кровоизлияния в мозг), способствующая восстановлению двигательной способности. Трудовая терапия, помогая больному овладеть новыми формами деятельности, способствует его возвращению в трудовой коллектив. Оказывают помощь и советы относительно выбора новой профессии, переквалификация. Задачей является забота о больном, о его судьбе и соответствующая этим принципам деятельность. На основе всего этого мы говорим 1. о медицинской реабилитации, когда лечебной деятельностью в клиническом ее понимании стремимся восстановить трудоспособность больного; 2. о профессиональной реабилитации, когда, прибегая к возможностям, предоставляемым сохранившейся отчасти трудоспособностью, мы стремимся -- пусть даже путем переквалификации -- вернуть больному способность работать; 3. о социальной реабилитации, когда обеспечением соответствующих условий жизни больного в семье, материальных условий способствуем его возвращению в общество.

Врачи и сестры, работающие в любой отрасли медицины, должны быть знакомы с условиями и способами реабилитации, чтобы уметь помочь больным своего профиля вернуться к нормальной жизни. Необходимо и усвоение определенных взглядов на реабилитацию больных, важную роль играет учет того, что подлежащие реабилитации больные борются со множеством психических проблем, и в этой борьбе им нужна наша помощь. Первой психологической проблемой является сам дефект, вызванный заболеванием Очень часто душевные травмы оказываются гораздо более значительными, чем даже ампутация конечности. Восприятие дефекта, привыкание к нему, принятие его часто достигается лишь в результате упорной психотерапии. В изменившихся условиях жить нелегко, от больного требуется определенная внутренняя перестройка, приспособление к новым условиям.

Очень часто больные падают духом, опускают руки, отказываются от всякой борьбы, теряют веру в себя. У нихможетдаже развиться комплекс неполноценности, они отказываются появляться среди людей, прекращают всякие связи, теряют активность, возникает угроза полной изоляции. В таких случаях необходимо особое внимание и забота, здесь-то и может в полную силу развернуться деятельность, направленная на реабилитацию больного [297].

Кроме врача и сестер, работающих в больнице и поликлинике, большую помощь может оказать и заводской врач, прежде всего оказывая больному непосредственную поддержку по возвращении на работу, способствуя назначению на иную работу, возможно, переводом в новый коллектив и т. п.

В связи с психологической работой с больными также следует заниматься и санитарным просвещением и соответствующим воспитанием.

Во всем мире распространена и имеет важное значение та санитарнопросветительная работа, которую и Всемирная организация здравоохранения считает одной из важнейших задач медицинской науки. Множество лекций и выставок, статей и книг, кинофильмов и телевизионных передач призвано информировать о здоровом образе жизни, о предотвращении заболеваний, о раке, туберкулезе и о многом-многом другом, относящемся к здоровью человека. Просветительная работа при отдельных заболеваниях часто имеет жизненно важное значение, например, при сахарном диабете [12]. Больной может впасть в глубокое коматозное состояние даже со смертельным исходом; если не обладает соответствующими знаниями о своем заболевании, о необходимом образе жизни, о диете, неизбежной необходимости врачебного контроля. К сожалению, все еще весьма распространены и противоположные взгляды на это санитарное просвещение. В Венгрии, как и во всем мире, не случайно поднят вопрос о возможности нанесения большого вреда распространением этой деятельности. Так Franki [95] говорит о «коллективном ятрогенном неврозе», поскольку в результате санитарно-просветительных лекций, передач и других мероприятий нередки случаи возникновения канцерофобии, туберкулезофобии и др. фобических состояний. Нередко и районные врачи жалуются на то, что больные часто просто осаждают их после подобных телевизионных или радиопередач. Больные предъявляют жалобы, требуют эффективного лечения, а часто проводят и «самолечение» сами себе «назначают» и принимают лекарства .

По всему миру известна и вредность ипохондризации, наступающей вследствие таких просветительных лекций и передач. Следует ли отсюда, что санитарно-просветительная работа, соответствующая воспитательная деятельность вредна и ее нельзя проводить? Известно (см. главу XVI), что вызвать ипохондрическое состояние можно только у тех, кто к этому склонен. А значит, для этого не обязательны просветительные лекции или передачи, достаточно и случайно подслушанного разговора, сплетен, переданных соседями и т. п. Только в этих случаях вред, безусловно, более велик. Что же касается возможности предотвращения вредного влияния просветительных мероприятий, то есть объективный опыт, полученный в различных странах [343]. Нужно знать аудиторию, знать, к кому обращен материал лекции, передачи. Личность, образованность, запас знаний лектора -- вот те факторы, которые способствуют тому, чтобы прозвучавшая в нужном месте лекция, передача оказала положительное воздействие. Стиль, тон лекции, искренний контакт со слушателями также способствуют правильному восприятию ее. Опыт Всемирной организации здравоохранения также показывает, что наилучшим методом просветительной деятельности служит непосредственное обсуждение соответствующего материала со слушателями [343]. В ходе такой непосредственной беседы мы можем наблюдать за ответной реакцией слушателей, за возникшими чувствами, возможно, страхами и опасениями. Лектор может непосредственно помочь рассеять возбуждающие ипохондрию фантазии, неправильное понимание, напряжение. Особое значение имеют и вопросы .

Опытный лектор уже по характеру вопроса может определить, «откуда дует ветер». Часто самыми субъективными оказываются самые безобидные, самые общие вопросы. Например, за вопросами относительно жалоб на деятельность желудка может скрываться страх перед раковым заболеванием, навязчивые мысли об отравлении, 19-тилетний юноша задал вопрос о телепатии, о возможности читать, угадывать мысли других. Выяснилось, что вопрос этот был задан неспроста, юноша страдал от галлюцинаций, имел место и бред преследования; «мои мысли читают, а потом я их слышу от других». Задавая свой вопрос, больной искал объяснения этим патологическим переживаниям. Опытный лектор может много узнать, выяснить, прибегнув к ответному вопросу («Почему вы так думаете?», «Что вас, собственно, интересует?» и т. д.), а это помогает ему соответственно сформулировать ответ. Есть возможность и отказаться от ответа на вопросы, которые особо опасны или на которые очень трудно ответить. В таких случаях можно предложить опрашивающему побеседовать индивидуально, в другое время .

Все те, кто настойчиво выступают против санитарного просвещения и воспитания, отрицают и ту важнейшую функцию врача; на которую указывает само название этой профессии: doctor docet -- врач учит [16].

Повседневная работа врача, -- хотим мы того или нет, -- непременно связана с тем, что мы учим больных людей, наставляем их, даем им советы. «Остерегайтесь», «Можете все есть» -- такие слова означают для больного приговор. Санитарное просвещение формирует сознание людей.

Благодаря ему рассеиваются смутные представления, суеверия. И хотя известно, что различные представления, фантазии формируются не только на логической основе, но и из осколков чувств и впечатлений, непосредственное сознательное воздействие на них имеет большое значение. Особенно важно формирование современного материалистического подхода, материалистических взглядов, которые необходимы для здорового духовного и физического образа жизни. Сенсационные события повседневной жизни, чудеса техники, космические полеты, новые естественнонаучные открытия все более входят в наше сознание, заполняют его. Сознание человека приковывают произведения искусства, кинофильмы и художественные. произведения. Не менее привлекают наше внимание замечательные спортивные достижения. Приходится в сфере нашего сознания отводить место и сведениям о человеческой жизни, познаниям о самом человеке. Человек должен знать возможности сохранения здоровья и счастья.

Наряду с ролью борцов за физическое здоровье людей врачи и сестры должны возглавить борьбу за психическое здоровье человека, здоровье его нервной системы. Как и во всякой другой области, и здесь важно прежде всего приобретение соответствующих познаний и их использование .

Деятельность врача нельзя сравнивать, например, с деятельностью техника, которому достаточно определенной технической культуры, навыков, знания некоторых данных и взаимосвязей, чтобы успешно работать.

Для врача же теоретические и практические познания -- только начало.

Для понимания психических явлений, только для простого определения их наличия, для оценки их от медицинского персонала требуется и некоторое преобразование собственной личности [16, 48]. Здесь можно привести сравнение с музыкальной культурой, где наряду с заранее существующими задатками большую роль в освоении профессии играет и постоянное развитие музыканта. В обеих этих областях часто можно встретить специалистов с «хорошим слухом» и -- как мы увидим на материале следующей главы -- к сожалению, и совсем «глухих». У людей нашей профессии, борющихся с определенными внутренними проблемами, собственными психическими конфликтами, можно наблюдать даже и некоторую «психофобию», которая может проявляться в форме отрицательного отношения ко всем проблемам психологии общения с больными, ко всей этой области деятельности, ко всем ее работникам и учреждениям. Психологическая культура необходима всем, кто работает или намерен работать с людьми: воспитателям, руководителям и т. п. Особенно важна она для тех, кто занимается лечебной деятельностью, ибо в центре этой работы -- человек. Многие авторы подчеркивают необходимость того, чтобы сестры, которые в течение всего рабочего дня находятся среди людей, среди больных, обладали специальными знаниями по психологии человеческих отношений [47, 48]. Особое значение имеет и способность понять, соответственным образом подойти к патологическим факторам. Психологическая культура работников здравоохранения -- не что иное, как поддающаяся дальнейшему развитию способность правильно понять заболевшего человека, правильно подойти к нему и сделать все возможное для помощи доверенному ему больному.

Просветительно-воспитательная работа во многом зависит от места от условий. Совсем иными формами просветительной деятельности является, например, беседа на дому, в семье больного, беседа с ним с глазу на глаз или лекция в доме культуры или лекционном зале больницы.

Но любая форма, любой вид этой деятельности требует большого психологического и педагогического чутья и такта .

Врачу и сестре особенно углубленно следует заниматься вопросами, связанными с конкретной сферой их деятельности. Часто заходит речь о таких больших вопросах жизни, как любовь, ненависть, верность и измена, преступление и наказание, половая жизнь и пр.; больные, переживая личные затруднения, ждут ответов на эти вопросы, ждут помощи .

Давать советы -- дело совсем не легкое [140, 152], нужно ясно видеть, что волнует задающего вопрос и возможно ли вообще в данном случае ответить на заданный вопрос. На вопросы общего, принципиального характера может дать ответ лишь тот, кто углубленно занимается вопросами своей специальности .

Наряду с индивидуальной санитарно-просветительной работой нельзя забывать и о воспитательной деятельности, направленной на формирование правильных представлений у среды, окружающей больных, правильного отношения людей к заболеваниям. Благородной задачей является искоренение неправильных, суеверных, предвзятых взглядов на болезни.

Замечания отсталых по своим взглядам людей, насмешки невоспитанных детей, черствые предрассудки, туберкулезофобия и пр. так же опасны, как и те темные представления, в результате которых умственноотсталые или страдающие хронической шизофренией неминуемо превращались в «дурачков», над которыми потешалась вся деревня.

Просаетительно-воспитательная деятельность широко открывает двери в жизнь, перед светом науки, перед научной истиной, ее задача способствовать эффективному выздоровлению больных, их возвращению к нормальному, гармоничному образу жизни.

ГЛАВА XVI.
НА ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ:
ЗА ГАРМОНИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЗА ГАРМОНИЮ ЛЕЧАЩИХ

«Над наукой возвышается человек, который всеми силами стремится раскрыть душевные пороки, лечить их и предупреждать.»

(August Forel)

«Сейчас сестры заботятся о больных, но настанет день, когда их «пациентами» станут здоровые и заботиться они будут о поддержании, об охране их здоровья.»

(Florence Nightingale)

Психогигиена в уходе за больными.
- О ятрогенных вредностях и ошибках.
- О личности врача.
- Сообщение диагноза.
- Сороригенные вредности.
- Словесные воздействия в различной обстановке.
- Ошибочная техника обращения с больными.
- Люди с легко ранимой личностью.
- Предупреждение ошибок.
- Диагностический отбор больных.
- Профилактика неврозов.
- О защите здоровья врачей и сестер.
- Чрезмерная нагрузка, отдых.
- Об отношениях между сотрудниками.
- О групповых совещаниях.
- Значение самоусовершенствования.
- Потребности постоянного развития, учебы.
- О радости труда.

Психологически обоснованная работа охраняет одновременно здоровье и врача и больного. Этим подчеркивается психогигиеническое значение психологии ухода за больными, работы с ними. В этом отношении психогигиена будет освещена нами с двух точек зрения: -- охраны психического и физического здоровья пациентов, -- охраны психического здоровья врачей, сестер, всех работников здравоохранения.

Для успешной работы с больными -- кроме тесного контакта между врачом и больным, сестрой и больным -- необходимо хорошо разбираться в состоянии больных, знать их. Как об этом уже не раз говорилось, работа врачей и сестер не может ограничиваться выполнением технических задач. Останавливаясь на проблематике традиционного ухода за больными, мы уже отмечали, что сестра не будет удовлетворять современным требованиям работы с больными, если в своей деятельности будет ограничиваться лишь выполнением технических задач по уходу, лишь их будет считать важными. Уход за больными требует и соответствующей психогигиены. Больной человек, каким бы заболеванием он ни страдал, становится гораздо чувствительнее, он более быстро воспринимает все, что слышит и видит, а потому более подвержен вредоносным психическим воздействиям. Задачи по охране психического здоровья больного делятся на две основные группы: с одной стороны, предупреждение вредных воздействий, охрана от психогенных заболеваний, с другой -- селекция психиатрических больных, соответствующее раннее лечение больных с возникающими на основе сомапсихопатологическими явлениями, тических заболеваний .

Прежде всего следует остановиться на вопросе об известных ятрогенных психических вредностях. Слова, поведение врача (медперсонала) могут оказывать на больного не только благоприятное воздействие, способствующее их излечению, но и вредное психическое влияние. Относится это и ко всем письменным замечаниям, документам, которые ведет врач и которые могут послужить причиной страхов, беспокойства, более того даже неврозов, что не раз наблюдалось, когда больные получали на руки результаты исследований (например, при выписке из больницы) [239, 253, 277]. Точно так же расширенные инструкции, прилагаемые к различным медикаментам, могут послужить причиной различных ипохондрических страхов. С точки зрения практики следует сказать особо о вреде неправильных разговоров с больными или в их присутствии. Вот два примера тому:

Женщина-врач с восьмимесячной беременностью приходит на контрольное электрокардиографическое исследование. Результаты его показывают правый тип электрокардиограммы. Кардиолог сообщает об этом чувствительной в данном положении женщине следующим образом: «Гипертрофия правой половины сердца у вас. И зачем такие рожают?»

Подверженная депрессии 50-летняя женщина, с заплаканными глазами, охваченная беспокойством приходит на неврологическое обследование, куда ее послал терапевт. Примерно год, как женщина предъявляет жалобы на неопределенные боли в нижней части живота, беспокойна. Один из врачей сообщил ей, что необходимо срочное исследование, так как он подозревает саркому. С тех пор было проведено не одно исследование, но это «подозрение» не оправдалось. Несмотря на это, больная охвачена постоянным страхом, она боится, что у нее действительно будет злокачественная, неизлечимая опухоль.

Вот два «заявления», два «мнения», бестактность сообщения которых в первом случае привела к серьезным страхам и опасениям, а во втором послужила причиной депрессии и канцерофобии.

О ятрогенных психических вредностях написано очень много [2, 66, 67, 110, 130, 137, 204, 237, 239, 253, 277, 309, 350]. Большинство авторов ссылается на определения И. П. Павлова, который словесные воздействия по их значению сравнивал с физическими раздражениями. Многие упоминают о необходимости соблюдения принципа «стерильности слов», что значит необходимость соблюдать чистоту словесных выражений, стремиться к тому, чтобы они не оказывали вредных психических воздействий [309].

Мы полностью разделяем то положение К. И. Платонова [253], что каждый врач, в какой бы области медицины он ни работал, должен помнить о том, что его слова оказывают большое суггестивное воздействие. Оно может быть благоприятным, а может быть и вредным. Такое вредное воздействие слов можно, пожалуй, сравнить с положением того пассажира трамвая, которому придавили и без того больную ногу.

Наши слова попадают не в безвоздушное пространство. Их воздействие зависит от личности больного, от происходящих в ней явлениях, от условий и обстановки лечения, а главным образом от отношений, от связи между врачом и больным, сестрой и больным. В благоприятной обстановке менее вредят и слова отрицательного характера, в то время как при отсутствии контакта оказываются часто вредными и нейтральные по значению заявления.

Мы уже упоминали (см. главу XI), что наркоз и пробуждение после него могут означать для организма больного большую нагрузку, тяжело переноситься им. Очень важно особенно внимательно следить за всем, что касается наркоза.

Больной просыпается после наркоза, полученного при операции в брюшной полости.

Он слышит, как врач просит операционную сестру: «Илонка, снимите москиты!» Больной в течение многих дней беспокоен. Выясняется, что причиной этого беспокойства служат москиты: «Всех ли удалили из живота? Не остался ли там хоть один?» А ведь речь шла всего-навсего об определенном типе хирургических зажимов!

О необходимости большой осторожности при наркозе свидетельствуют и специальные исследования [194]. В присутствии 10 больных, глубоко усыпленных под контролем электроэнцефалографии, хотя и с осторожностью, но были сделаны замечания, которые могли оказать на них травмирующее воздействие. Впоследствии у части этих больных можно было выявить, что они слышали и осознали эти замечания. Таким образом, подтвердилось, что личность больных, даже при таком глубоком сне поддается вредным словесным воздействиям, пример которых был приведен выше.

Большое значение имеет и тон речи врача, стиль его работы -- они тоже могут вызывать вредные психические воздействия. К сожалению это еще недостаточно широко известно.

Начинающий врач несколько раз созывал консилиум у постели больного, страдавшего систематическими приступами упорной рвоты истерического характера. Поскольку успокаивающие средства не помогли, врач попросил больного постараться держать себя в руках, заявив: «Если не будете вести себя как следует, отправлю в закрытое отделение!»

Почвой для беспокойства и без того охваченного страхом, полного опасений больного, пребывающего в неизвестности ожидания, могут послужить и совсем, казалось бы, незначительные явления:

Во время обхода врачи надолго задержались у постели одного из больных, давно находящегося в больнице. Они обсуждали совсем не имеющую отношения к больному административную проблему о перестановке кроватей. Больной же был страшно перепуган тем, что состояние его ухудшилось («так долго думали у моей постели!»).

Здесь следует сказать несколько слов и о личности врача. Мы уже упоминали о том, что врач и сам по себе уже лекарство для больного [16, 17].

Balint, которому принадлежит это остроумное замечание, писал что безусловно заслуживает внимание влияние врача, более того «дозировка» этого влияния и его «побочные действия». Все это зависит, конечно, от психологических знаний, психотерапевтических способностей врача, от стиля его работы, а во многом и от его личности. Подумайте только о двух типах врачей: о добродушном «дяде» докторе и о доктринерствующем враче-«профессоре» [281], и сразу станет ясно, насколько важно задуматься над многосторонностью воздействия личности врача. Контакт с больным зависит во многом от личности, поведения врача, от того, как он реагирует на различные проявления со стороны больного. Приветливость, улыбка врача часто имеют неоценимое значение. А более глубокие чувства, реакции его еще важнее. Личность врача окружает своеобразная атмосфера, которая может способствовать, благоприятствовать его работе, а в некоторых случаях и препятствовать ей. Очень важно и то, какую роль в поведении врача играют его чувства, настроения. Больной, для которого врач часто означает то же, что соломинка для утопающего, для которого врач олицетворяет надежду на выздоровление, не можетзависетьот настроения последнего. Отсюда видно, насколько важна внутренняя стабильность, гармоничность личности врача. Невротические черты личности врача служат препятствием в формировании контакта с больными, более того, они могут оказывать ятрогенные вредные воздействия на больного.

Важно все: культура, эстетичность поведения врача, даже то, как он одевается. Большой ошибкой является, например, если врач, выйдя из операционной, забывает сменить окровавленную одежду и так появляется среди ожидающих его больных. В первую очередь это, конечно, пугает и часто отпугивает особенно чувствительных больных. Очень осторожным должен быть врач и в своих шутках. Неспроста венгерский писатель Каринти писал: «В юморе я не знаю шуток». Наши же больные очень часто в шутках не видят юмора, воспринимают их всерьез.

Для иллюстрации всего сказанного выше, примером того, как даже сам невропатолог может послужить источником ятрогенных вредностей, служит следующий случай:

Г. М., 59-летняя больная в течение 28 лет страдает головными болями. После обследования в одной из больниц, с диагнозом «цефалалгия и гипертония» она возвращается к к тому же невропатологу и спрашивает: «Нет ли у меня атеросклероза?» «А если есть?» -- звучит ответ. «Тогда можно рассчитывать на то, что в конце концов помешаюсь?» «Ну на это все могут рассчитывать, в том числе и вы. Теперь и это излечимо», -- ответил врач. (Все это он рассказал и родным больной.) Больная же похудела, постоянно подавлена, плачет. Она рассказала, какой нелегкой была ее жизнь. Два неудачных брака, два развода. Ей же пришлось воспитывать и внука, с которым тоже было немало забот. Она была нетерпеливой и агрессивной в отношении к ребенку, часто била его, иногда боялась, что убьет. Однажды больная даже заметила: «Чудо, что все это я могла выдержать, сохранив здоровым рассудок...» В результате интенсивного лечения больной (психотерапия, френолон, мелипрамин) удалось рассеять ее страх перед психозом, подкрепленный безответственными заявлениями врача.

На этом примере можно видеть, какое значение имеет авторитет врача.

Всерьез воспринимается каждое сказанное им слово. В данном случае необдуманные замечания способствовали тому, что у тревозной личности был подкреплен навязчивый страх психоза, в результате чего возникло депрессивное состояние.

Презрительные, провокационные заявления, дерзкие замечания могут свести на нет всю лечебную деятельность, испортить отношения с больным.

Подобные проявления у психически больных вызывают даже мысли о враждебности лечащего персонала, могут привести к вспышкам агрессии .

Поведение врача, сестры с отдельными больными может казаться «нелогичным». Внешний наблюдатель может с удивлением отметить необъяснимое появление у них чувства симпатии или антипатии к больным.

Не раз можно быть свидетелем такого поведения, имеющего глубокие, давние корни, предназначенного вовсе не больному, который в данном случае является лишь «козлом отпущения». Эти случаи ассоциативного проявления старых связей, чувств, впечатлений, которые с правом могут быть названы «переносом настроения».

Из-за недостатка времени, чтобы побыстрее «отвязаться» от больных, часто прибегают к пустым фразам. Такие ничего не значащие фразы служат большой помехой в работе врача, свидетельствуют о его незаинтересованности своим делом, об отсутствии у него контакта с больными.

Хирург перед аппендэктомией у ребенка говорит его обеспокоенным родителям: «Пустяк, не стоит волноваться» ...

Или врач говорит другому врачу, которого никогда до тех пор не видел и который направил к нему на обследование одного из членов своей семьи: «Не бойся!», хотя тот и не думал бояться. Престарелого больного увозят на обследование в больницу. Врач нетактично замечает: «Сколько лет? 80? Ну тогда пожил достаточно. Если что и случится, то неудивительно ...»

Здесь же следует еще раз указать на необходимость соблюдения чрезвычайной осторожности при сообщении больному результатов исследований, поставленного диагноза (см. стр. 36). Врач, сообщающий больному диагноз, должен продумать каждое свое слово, помня, какое оно может оказать влияние; форма сообщения должна соответствовать особенностям личности больного, она зависит и от его культурного уровня, и от его состояния в данный момент. Наиболее вредно холодное, чисто «научное», «объективное» отношение, которое обычно называют медикоцентричным.

В таких случаях врачом руководят только профессиональные, «объективные» соображения, оценка актуальной обстановки, связанной с больным, сужается (из-за недостатка времени, занятости, озабоченности и пр.).

Очень часто можно наблюдать предвзятое отношение к страдающим шизофренией.

Например, девочка, больная шизофренией, приходит с матерью к районному врачу с предписанием психиатра относительно дальнейшего лечения диагностированного им заболевания. Обеспокоенная мать спрашивает врача: «Что значит шизофрения?» На ее вопрос врач отвечает: «Оставьте всякую надежду, ваша дочь страдает неизлечимым психическим заболеванием, шизофренией, раздвоением личности!» Мать едва удалось успокоить, девочку же излечили. Ошибочные, предвзятые мнения часто объясняются неосведомленностью, основываются на устаревших сведениях.

Врач не должен выражать вслух, в присутствии больного и своих мыслей, упоминая о дифференциально-диагностических возможностях, он любым замечанием относительно будущего больного («Что отсюда может последовать?») поистине заносит над его головой Дамоклов меч. Например, при гипертонии: «Если не будете беречься, можете получить кровоизлияние в мозг ...» При изменениях в печени [203]: «Отсюда и до цирроза печени недалеко...».

Что касается результатов обследования, то здесь наибольшей осторожности требует сообщение результатов электрокардиографического исследования. Известный американский кардиолог Wilson (цит. [60]) считает, что сообщение результатов ЭКГ-исследований принесло не меньше вреда, чем сами объективные изменения. Чтение подобных заключений не раз служило причиной «невроза сердца». Страшный вред причиняют себе и другим и такие больные, которые «собирают», коллекционируют заключения, результаты исследований, а затем, сравнивая с результатами подобных исследований у других больных, пытаются объяснить написанное. Мысль о заболевании сердца ужасна, особенно для тех, кто обуреваемый такими страхами -- просите повторном ЭКГ-исследований.

Больные пугаются даже самых незначительных отклонений. Часто они не понимают терминов и делают выводы о серьезном заболевании сердца тогда, когда о нем нет и речи. Коллекционирующие результаты исследований больные снова и снова требуют повторить исследование и, если наконец обнаруживают «минимальное» отклонение, то облегченно вздыхают: подтвердились их опасения.

От истинных ятрогений целесообразно отличать так называемую псевдоятрогению. Бывает, что больные приписывают врачам или сестрам выражения, мнения, хотя те никогда ничего подобного не говорили.

Не раз они заявляют врачу, что у его коллеги, например, было противоположное мнение.

О рентгенологических исследованиях уже говорилось. Заключения рентгенолога тоже небезопасны, они тоже могут оказать вредное воздействие, особенно, если речь идет о спорных отклонениях, минимальных вариациях [43], -- больные часто «из мухи делают слона». А ведь любому врачу известно, как нелегко подчас отличить патологическую картину от нормальной, провести между ними границу. И именно относительность рентгенологических данных, их зависимость от клинического состояния предоставляет широкие возможности для того, чтобы больные «находили» подтверждение своим опасениям .

Несколько слов следует сказать и о роли врачей, которым приходится подвергать проверке, контролю заключения своих коллег. Очень тяжелая это ситуация. Установление трудоспособности больного влияет на его дальнейшую жизнь, на его судьбу. Кому довелось хоть раз проводить контрольные исследования в ответ на жалобы неудовлетворенных больных, тот знает, насколько важна здесь психологическая сторона дела.

Напряженность обстановки, чувства и проявления, вызванные реальными интересами больных, неоспоримое преимущество положения врача, все это требует того, чтобы мы стремились понять больного. И если не всегда, то в большинстве случаев подобные трудности можно преодолеть, применяя соответствующий психологический подход. Невыраженная антипатия, нетактичность и ее проявления, недооценка тяжести заболевания и вызванных им страданий, пренебрежительное отношение к ним со стороны врача не раз служили источником таких спорных случаев, недоверия больных, ошибок врачей. Такие проявления со стороны врача даже могут вызвать ухудшение состояния больных. Больной идет к врачу, стремясь найти в нем сочувствие своим страданиям, надеясь, что его поймут, окажут помощь, сделают все, что нужно. Отказ, споры -- особенно у невротиков -- часто влекут за собой и «доказательство», «опровержение» заключения врача: больной становится нетрудоспособным, получает направление в больницу, а случается, что попадает на операционный стол. Больные часто боятся выписки, особенно психиатрические больные, боятся вернуться туда, где «случилась с ними беда». Вся обстановка рабочего места, коллеги, руководители, различная, не нашедшая раньше разрешения напряжённость отношений, не выраженная агрессия -- все это может вызвать активацию тех или иных симптомов уже излеченного заболевания, новые переживания, больной очень живо чувствует вновь все происшедшее с ним. В таких случаях насилие и уговоры очень вредны. Именно при таких официальных задачах врач должен прежде всего прибегать к вдумчивому обращению с больным, к поискам тесного контакта, к стремлению понять его. Таким путем он гораздо успешнее достигнет цели, служащей интересам больного и всего общества.

Особо следует сказать и о роли фармацевта. Нередко и он своими неосторожными замечаниями не только оказывает неблагоприятное психическое воздействие на больного, но и мешает его выздоровлению. Больные, получая лекарства в аптеке, обращаются к фармацевту с расспросами, своими замечаниями провоцируя его выразить свое мнение относительно применяемого медикаментозного лечения. Особенно велика роль подобных замечаний работников аптеки на периферии, в деревнях, где этому способствует широта личных связей и знакомств. Такие высказывания, как: «Это же очень сильное для вас средство», «Действует не хуже кружки пива», «Зачем вы это принимаете, ведь это обычно выписывают душевнобольным?», «Зачем это вам?», «Немного пользы», - разрушают доверие к врачу, веру больного в успех лечения, а нередко в результате больные вообще перестают принимать выписанные им лекарства. Несмотря на большую стандартизацию лечебной деятельности в наши дни, искусство, свобода врачевания, интуиция врача - те факторы, которые как раз и не позволяют внешнему наблюдателю проследить ход лечения, его направленность, каким бы простым оно на первый взгляд ни казалось .

Важнейшей задачей фармацевта также является стремление рассеять страхи и сомнения больного, связанные с выписанными ему медикаментами, углубить его доверие к лечащему врачу.

Все сказанное относительно работы врача существенно и в работе сестры. Врач должен служить для сестер примером. Стиль работы, характерный для какого-либо лечебного учреждения, сестрой усваивается через врача. В работе сестры также могут фигурировать все те вредности, что тождественны понятию ятрогении. По мере все более высокой подготовки сестер, все большей значительности задач, которые они призваны выполнять, все большее значение приобретает и их воздействие на больных. Поэтому мы предлагаем все отрицательные воздействия, вызванные деятельностью, поведением сестер и его словесными проявлениями, все неблагоприятные психические влияния, оказанные ими на больных, называть сороригенными психическими вредностями. Нужно подчеркнуть, что сестра проводит с больными очень много времени, а потому имеет гораздо больше возможностей оказывать на них благоприятное или неблагоприятное воздействие. Механический уход за больным, ставший самоцелью, гораздо менее значителен, чем деятельность сестры, стремящейся одновременно воздействовать и на психику больного, на его чувства, представления; в то же время в работе сестер огромное значение имеет и высокий уровень технических навыков. Больной гораздо больше привязывается к сестре, которая точно дает лекарства, умеет утолить боль, чем к той, которая путает назначения, неловка. Известно множество ошибок, допускаемых сестрами: однимрывкомудаляютпластырь с области, где обилен волосяной покров; забыв утром дать мочегонное, дают его после обеда [87], неохотно выполняют просьбы больных, тем самым вызывая недовольство, напряженность, а часто и самые настоящие мучения. Нетерпение, плохое настроение сестры может проявляться и в ее движениях (в том, как она поправляет подушку больного или переворачивает его).

Вредное влияние этого не замедлит сказаться: больной еще острее чувствует свою беспомощность, становится еще более подавленным .

Все это усугубляется и нередко слышимыми в таких случаях заявлениями: «Не успеваю снабжать вас ватой да простыни менять... !» и т. п .

Приводимый ниже пример сороригенного вредного воздействия случай, происшедший с ребенком, но к счастью, имевший благоприятный конец:

У 11-летней девочки была проведена тонзиллэктомия. После вмешательства, прошедшего в хорошей обстановке, девочка спокойно лежала в палате. Рядом с ней были дети, подвергшиеся такому же вмешательству; непосредственная же ее соседка по палате попала в больницу вторично из-за наступившего через несколько дней после операции кровотечения. Спустя несколько часов после операции девочка почувствовала боль, хотела заплакать, на что услышала «успокаивающее» замечание сестры: «Не плачь, а то и у тебя пойдет кровь, как у девочки рядом!)) Услышанное беспокоило девочку и по возвращении домой. Ее постоянно мучил страх: что будет, если возникнет кровотечение... Когда она пришла на контрольное исследование в больницу, то случайно повстречалась с той же сестрой, которая, конечно, не замедлила спросить: «Ну, что? Надеюсь, не кровотечение!»

Ошибки, вызванные неправильным стилем работы сестры, особенностями ее личности, ее недостаточной культурой, образованностью, оказывают большой вред. Чрезмерная же фамильярность не менее вредна, чем холодность и официальность в обращении с больными.

Естественно, и здесь наиболее часты уже упоминавшиеся вредности, наносимые несоответствующими словесными замечаниями, речью сестры.

Влияние, оказываемое словами сестры, зависит от очень многого: от особенностей ее личности, от личности и состояния больного, от окружающей обстановки, от данного случая. Очень важно и в этом случае, какой контакт установился между сестрой и больным. Согласно нашим личным наблюдениям, при хороших отношениях между сестрой и больным слова ее скорее наполняются положительным содержанием, воспринимаются благоприятнее, чем в нейтральной (чересчур официальной) или даже враждебной атмосфере.

Вредные заявления, механические, привычные фразы, излишнее умничание в отношении с больными оказали свое воздействие и в приводящемся ниже случае:

В отделение поступила больная преклонного возраста с переломом шейки бедренной кости. Сестра, докладывая о ней врачу, в присутствии больной заканчивает свою речь словами: «Последний такой случай был у нас пять лет назад, бедная тетя Н. так и умерла, на этой же вот кровати». Несчастная больная, услышав эти слова, начинает плакать, в страхе против всего протестует, в том числе и против перевода в хирургическое отделение. Услышанное повысило угнетенность больной, ее неактивность, депрессию.

В случае же хорошего контакта между больным и сестрой сглаживается даже явная грубость, а иногда нетактичность. Вот интересный пример этого:

В психиатрическом отделении одной из наших больниц, в кабинете, где проводится лечение инсулиновыми шоками, работает очень старательный санитар, искренний и простой человек. В переходных состояниях, вызываемых инсулиновым шоком, в фазах засыпания и пробуждения больные очень много говорят, демонстрируют патологические симптомы. Санитар в таких случаях, сидя возле больных и успокаивая их, не раз прибегал даже к таким выражениям: «Не дурите!» «Это глупо», «Вы думаете, я вам поверю?» и т. п. Отличный контакт с больными, а еще больше расположение, доброта и искреннее стремление помочь придавали таким и даже еще более резким замечаниям благоприятный оттенок. Нам ни разу не пришлось наблюдать вызванные ими беспокойство, агрессивность, подавленность. Больные очень любят его, несмотря на внешнюю грубоватость, а иногда и нетактичность.

Остановимся и на банальных, ничего не значащих фразах. Слова не являются носителями абсолютного значения, одни и те же слова в разной обстановке и влиять могут по-разному, это -можно видеть и на примере совершенно нейтральных заявлений, сообщений голых фактов. Самые обычные наши слова, самые привычные выражения могут быть искажены, по-своему восприняты, например, мучимым страхами больным перед операцией или во время пробуждения от наркоза. У охваченного страхами, беспокойством, рефлексирующего больного может наблюдаться более примитивный, чем обычно, уровень личности, а потому разумные взрослые люди в таком состоянии часто думают, воспринимают услышанное подобно детям. Значительно сокращается критичность подхода, селективная работа рассудка.

Беременная женщина пришла на обычное контрольное обследование к врачу. Во время обследования ассистирует будущая сестра, которая заметив на ноге больной венозные узлы, вполголоса замечает: «варикозность». Больная обеспокоена услышанным незнакомым словом, ее охватывает страх перед возможными осложнениями, опасностью родов. Предыдущие роды у нее были очень трудными, она и без того была обеспокоена предстоящим.

Есть хорошая венгерская пословица: не все то золото, что блестит.

Очень уместно применить ее к нередко слышимым привычным, формальным «добродетельным», «успокаивающим» словам, которые часто произносятся нами автоматически и скорее вредит, чем помогают (мы имеем в виду такие выражения, как слышащиеся в ответ на жалобы больного: «Ну, все это ерунда!», «Пустяки!» или -- обычно ребенку -- «До свадьбы заживет!», а также псевдоласкательные обращения, вроде «золотце», «милочка», «голубчик», которые унижают и оскорбляют больных).

Какие же ошибки чаще всего встречаются в обращении с больными?

1. Равнодушие, незаинтересованность. Они-то и служат причиной большинства жалоб на сестер (да и врачей) по всему миру.

2. Поучения, наставления. Даже сестры, работающие в психиатрических отделениях, не раз обращаются к проповедям, стремясь «убедить», «уговорить» больных. Такое многословие только снижает ценность наших слов. Сестра всегда ответственна не только за то, что она делает, но и за то, что говорит. Безответственные наставления, «разговоры по душам» очень вредны, их нужно избегать, как и таких ничего не значащих фраз, как «Соберитесь!», «Оставьте ребячество!», «Ведите себя, как подобает взрослому человеку!» и т. п.

3. Угрозы, какую бы форму они ни носили. Например, больной, уже лечившийся в психиатрическом отделении, попав в урологическое отделение, проявляет беспокойство по поводу того, не будет ли вредно даваемое ему лекарство. На что сестра отвечает: «Откажитесь от навязчивых идей, а то опять попадете в закрытое отделение...» В другом случае сестра, обращаясь к угнетенному больному, страдающему ракофобией, приказывает: «Улыбайтесь! А то такой некрасивый, не буду вас любить!»

4. Дача советов относительно таких вопросов, о которых сестры не могут иметь соответствующего представления, не располагают нужными знаниями. Часто в таких случаях прибегают к когда-то слышанному, прочитанному или даже изучавшемуся. Такие «мудрые советы», как «Выходите-ка замуж!» или «Разведитесь!» нелегко дает даже врач в обоснованном случае, ибо умение давать нужные советы -- особая наука [140].

Подчеркивание разногласий между врачами или замеченных ошибок во время обхода ведут к дискредитации работы врача, к тому, что больные теряют доверие к нему.

Комбинированные ятрогенные и сороригенные вредные воздействия проявляются в тех случаях, когда больные узнают о разногласиях, спорах между врачом и сестрой, когда стычки между ними происходят в их присутствии. Обсуждение ошибок и ошибочных взглядов у постели больного вызывают у последнего неуверенность, беспокойство, может нарушить и веру его в лечение.

С точки зрения психогигиены следует подчеркнуть и так часто используемый метод -рассеивания страхов, беспокойства. Сестра призвана способствовать психотерапевтической деятельности врача, ведь она все свое рабочее время проводит с больными. Рассеивание страхов и беспокойства само по себе уже снижает возможность вредных ятрогенных психических воздействий. (Подробнее см. в главе V.) О важности санитарного просвещения, о связанных с ним вредных воздействиях и о предупреждении их уже говорилось в главе XV.

Каковы же последствия названных психических воздействий, в первую очередь ятрогенных? К счастью, оказываемый больным вред гораздо меньше, чем число самих вредных воздействий, которым им приходится подвергаться. Чаще всего последствием таких воздействий является проходящая подавленность, беспокойство, страх. Среди ятрогенных вредностей следует различать патологические, провоцирующие, усиливающие, эксацербирующие [277] и -- согласно нашим наблюдениям [137] -- придающие эмоциональную окраску влияния. В последнем случае больные используют услышанное для усиления, подкрепления своих жалоб: «Я знала, что так будет, потому что доктор X. сказал». Как правило, можно сказать, что ятрогенные вредные воздействия, -- услышанные слова или пережитые события, -- затрагивают самые чувствительные струны ранимой личности, и таким образом возникают преходящие или стабильные психические травмы [175, 239]. О ятрогенном неврозе мы говорим в тех случаях, когда поведение врача, его деятельность играет важную роль в возникновении невротического заболевания [32, 96, 204]. Эксперименты также показали, что ятрогенный невроз, например, невроз сердца, может быть вызван у больных с определенной предрасположенностью к нему.

Соотношение ятрогенных вредностей с воспринимающей их личностью можно сравнить с соответствием, которое существует между замком и ключом к нему [204]. Обычно вредно действуют именно те впечатления, к восприятию которых у личности была особая склонность, существовали какие-то предпосылки. Среди возникающих таким путем патологических явлений прежде всего упоминаются невротические реакции, депрессии, даже психосоматические заболевания.

В связи с возникновением различных вредных психических воздействий следует обращать особое внимание на роль отдельных органов, например сердца, глаз, половых органов. У больного, получающего гормональное лечение по поводу язвы желудка (фолликулин) может, например, развиться импотенция, если он слышит, что такое лечение может понизить сексуальный рефлекс [175].

Ятрогенные и сороригенные ошибки распознаются, поддаются лечению и могут быть предупреждены на основе соответствующих психологических и психиатрических сведений, глубокого анализа своего поведения и хорошего контакта с больными. Если у нас существует тесный контакт с больными, если нам известно, что происходит с ними, если мы можем наблюдать за всеми изменениями их состояния, то тогда мы сможем и своевременно заметить допущенные оплошности и путем беседы с больным, выслушивания его жалоб или психотерапии сможем исправить и допущенные ошибки. Глубокие специальные знания, тщательный физический уход -- основы и психологии обращения с больными и психогигиены .

Что касается селекции, диагностического отбора больных, то здесь и врача и сестру ожидает важная психогигиеническая задача. Врач решает ее с помощью психологических, психиатрических и обычных профессиональных знаний [33]. Сестра же, проводящая с больными все свое рабочее время (будь то больничное отделение, поликлиника, регистратура, приемный покой), имеет возможность для разносторонних наблюдений. Обладая определенными познаниями, она своими наблюдениями может способствовать пополнению знаний, способствующих точной диагностике, обнаружению самых тонких симптомов. В психиатрии это одна из важнейших задач. И в других областях медицины это имеет большое значение, здесь сестра в связи с различными соматическими заболеваниями может обратить внимание на начинающийся невроз, психопатию, токсикоманию или, возможно, первые проявления решимости на самоубийство [343, 346]. Может быть выявлено множество таких тончайших психологических деталей, которые не привлекли бы внимание врача.

Особое значение приобретают физические жалобы, сопровождающиеся психосоматическими или психогенными симптомами. Безусловное преимущество представляет раннее выявление побочных действий медикаментозной терапии, склонности к токсикомании и т. п. При соответствующем сотрудничестве с врачом, быть может, применив плацебо, можно предпринять нужные шаги в вопросе диагностики и лечения.

Особенно важен вопрос о профилактике неврозов. В психогигиене повседневной жизни мы можем бесчисленное число раз встречаться с факторами, играющими роль в этом процессе, связанными с ним (воспитание детей, семейная жизнь, психогигиена рабочего места и пр.) [211, 260].

Практическое осуществление необходимых требований психологии обращения с больными, работы с ними способствует и защите от невротизирующих воздействий. А потому мы здесь ограничимся лишь несколькими наиболее важными замечаниями.

Как на это указывают многие авторы [190, 227], очень вреден односторонний подход, предполагающий только органическую природу страдания, в результате чего жалобы больных так же начинают все более фиксированно принимать соматический характер. Некоторых больных обижает уже одно упоминание о том, что их страдания могут быть психической этиологии. Как с правом подчеркнул Leonhard [190], хирургических больных лечит хирург, гинекологические заболевания - гинеколог, и только страдающих неврозами имеет право лечить любой врач. Порождением такого одностороннего подхода, такой «соматизации» являются безнадежные «кочевники» [16, 18], с тем состоянием, которое называют «терапевтическим истощением» [60]. Речь идет о таких больных, которые в ходе своей Одиссеи потеряли надежду на излечение и которые, собственно говоря, и не знают, от чего их лечат. Диагноз в таких случаях прост, вот он: отсутствие зубов. Миндалины удалены. Рубец на шее, указывающий на проведенную операцию щитовидной железы. Рубцы на животе, свидетельствующие об аппендэктомии и холедохотомии. Не следует ли и нам вслед за Н. Schultz говорить в таких случаях о ...? Все это показывает, насколько важно и необходимо врачу и сестре, располагая соответствующими знаниями по психологии и психиатрии, выявлять те психические факторы, которые воздействуют на больного и невротизируют его, чтобы не попасть в только что описанный тупик чрезмерной соматизации -- поисков во всех случаях только соматических расстройств.

Они должны помочь больным при необходимости получить лечение психических, а не мнимых соматических нарушений.

Хотелось бы высказать и некоторые соображения относительно психогигиены врача и сестры. К сожалению, работники здравоохранения не много внимания обращают на свою собственную санитарную культуру.

Врачи и сестры настолько заняты своей повседневной деятельностью, что на заботу о здоровье своего организма, своей психики уже не остается времени. Можно было бы привести множество таких трагических примеров, когда врач, жертвуя всем ради больных, забывая даже о собственном здоровье, доводил себя до очень тяжелого, нередко смертельного состояния.

Психогигиена в этой области во многом одинакова с психогигиеной в других отраслях деятельности. Мы не хотим здесь заниматься такими вопросами, как физические условия существования, здоровье, условия работы, связи с людьми и т.п., а лишь выделим те моменты, которые тесно связаны со всем вышеописанным. Повторяем, что знания медицинской психологии, психологии работы с больными не только облегчают работу врача и сестры, но и способетвуют душевной гармонии, сохранению здоровья и лечащих и лечащихся.

Работа с большими массами людей ведут к своеобразному расстройству, которое мы назвали бы «отравлением людьми»: врач (сестра) становится раздражительным, вспыльчивым. Эта вспыльчивость даже может проявляться в необоснованных случаях, раздражительность может возникать безо всякой видимой причины. Может выработаться и защитная форма поведения: холодность, равнодушие. Большую помощь в избежании всего этого оказывает хорошая организация, благодаря которой достигается равномерная нагрузка всех работников здравоохранения .

При соответствующем ритме работы, правильном отдыхе, умелом использовании свободного времени (экскурсии, прогулки и пр.) всего этого, конечно, не будет. С другой стороны, мы всегда должны ясно представлять себе, чем вызвано каждое наше чувство, настроение, никогда не забывать о необходимости уметь владеть собой.

У врачей, действительно любящих свою профессию, очень часто можно наблюдать такое явление, что спасение от любых затруднений они ищут в работе. К счастью, большинство наших врачей отличает многосторонность интересов: искусство, спорт, научные занятия разнообразят их отдых.

В литературе по вопросам психогигиены очень много пишут о хороших отношениях между людьми. В работе врача, сестры хорошие отношения между коллегами, тесное сотрудничество - необходимые условия успешной деятельности.

О том, какую важную роль в укреплении и защите здоровья играют хорошие отношения между людьми, приходится слышать ежедневно.

Много писалось и о роли групповых собеседований [149. 345, 346, 351].

Было бы очень полезно на рабочих собраниях отводить больше места психологии, на совещаниях в отдельных лечебных учреждениях, отделениях больниц заниматься не только решением административных, организационных вопросов, но и, пользуясь присутствием коллег, обсуждать вопросы психологического характера, проблемы, решение которых способствует совершенствованию сотрудничества, отношений между коллегами. Во время таких бесед, проходящих в хорошей атмосфере, полезно остановиться на вопросе о личном стиле работы отдельных коллег, хорошо аргументируя это и с психологической точки зрения. Такие собеседования, обсуждения способствуют разрешению не одной личной проблемы, устранению напряженности отношений, еще большему углублению психологической работы в отделении (рис. 24).

Рис. 24. Семинарские занятия в неврологическом диспансере

Групповые собеседования, индивидуальные занятия способствуют одной из классических основ развития -- самопознанию. О личности врача, о роли самопознания и развития в его деятельности уже говорилось (см. главу II). Такое же значение все это имеет и в отношении сестры [48].

Индивидуальные методы работы, воздействие, оказываемое отдельнымиличностями, недостатки, ограниченность -- все это должно обсуждаться, познаваться. Сестра также должна иметь ясное представление о своей личности и ее свойствах. В этом ей может оказать помощь психолог или другая, имеющая соответствующую подготовку, сестра. Сокрушительная критика, администрирование, порицания не могут служить формами самопознания. Товарищеская, дружеская беседа, проникнутая стремлением понять, вникнуть в суть проблемы, могут сделать очень многое. Чем лучше человек знает себя, тем лучше он может приспосабливаться к другим людям, к условиям, лучше может работать с людьми, правильно вести себя даже в самых сложных условиях, с самыми разными больными.

Жизненной потребностью не только врача, но и сестры является постоянное повышение, совершенствование своих знаний и культуры. Наряду с постоянным развитием, совершенствованием профессиональных знаний, большую помощь в работе с больными оказывает и литература, искусство, они помогают глубже понять больных людей. Из романа, театрального спектакля, кинофильма можно почерпнуть знание таких деталей человеческой жизни, страданий, чувств, которые имеют гораздо большее значение, чем сто отвлеченных истин. Они могут приблизить нас к страдающему человеку -- к больному. Литература, искусство, спаивает нас с человеческим коллективом, с обществом созидателей, помогает нам расширять свой кругозор, не органичиваться узкими рамками нашей специальности, не дает отрываться от жизни.

В вопросе о соответствующем подборе сестер наряду с физическим здоровьем важнейшее место занимает их психическое здоровье. Сестры с неуравновешенной психикой не могут вынести всех превратностей этой очень тяжелой специальности, требующей высоко развитой способности к приспособлению. С другой стороны, нельзя не учитывать и того, что люди с такой психикой оказывают вредное влияние на больных. Только та сестра по-настоящему разбирается в больных, может оказывать на них действительно исцеляющее воздействие, которая и сама здорова и умеет следить за своим здоровьем.

Болезнь -- большое и трудное «приключение». Следить за его развитием, основательно разобраться в жалобах больных, с радостью разрешать сложные задачи лечения -- важнейшая цель нашей работы. В ходе выполняемой с радостью работы по излечению больных мы всегда немножко лечим и самих себя.

ЛИТЕРАТУРА

1. Abraham, О., Boven, W., Dalla Volla, A., Lob, M.,Lopez-lbor, J.J.,Schneider,P. B.: Reactions psychologiques a la maladie. LExpansion Scientifique Franais, Paris 1963, 134.

2. Achle, К. A.: Die iatrogenen Krankheiten in der Psychiatric. Z. Prav.-Med. 11 (1966) 434-443.

3. Abramovitz, А. В.: Emotional Factors in Public Health Nursing. (A casebook). University of Wisconsin Press, Madison 1961, 171.

4. Ackner, В.: Handbook for Psychiatric Nurses. 9. ed. Baillere, Tindall, Cox, London 1964, 368.

5. Albert, E.: Aktive Behandlung der Altersdemenz. Dtsch. med. Wschr. 89 (1964) 32, 1500-1506 .

6. Anderson, В. J. et al.: The Nurses Role in Individualizing the Admission Process in a Psychiatric Hospital. Amer. J. Psychiat. 120 (1964) 9, 890-893 .

7. Apley, J., Mac Keith, R.: The Child and his Symptoms. Blackwell, Oxford 1962, 261.

8. Aresin, L.: Ober Korrelation zwischen Personlichkeit, Lebensgeschichte und Herzkrankheit. VEB Gustav Fischer Verlag, Jena 1960, 88.

9. Averill, L. A., Kempf, F. C.: Psychology Applied to Nursing. Saunders, Philadelphia 1956, 417.

10. Atkins, R. W.: Psychiatric Emergency Service. Arch. Geg. Psychiat. /7 (1967) 176182.

II. Baker, J. W., Merskey, H.: Pain in General Practice. J. psychosom. Res. 70 (1967) 383-387.

12. Balogh, P.: A cukorbetegek egeszsegUgyi nevelese (Санитарно-просветительная работа среди больных сахарным диабетом). Eu.Felvilagositas 6 (1965) 4, 172-174.

13. Barber, Т. X.: Toward a Theory of Pain. Psychol. Bull. (1959) 56, 430-460.

14. Barber, Т. X.: The Effects of "Hypnosis" on Pain. Psychosom. Med. 25 (1963) 4, 303-333.

15. Balint, I.: Az alkoholistak gondozasanak feladatai es modszerei (Задачи и методы диспансеризации алкоголиков). Eu. Munka 10 (1963) 8, 229-233.

16. Balint, M.: The Doctor, his Patient and the Illness. Pitman, London 1957, 355 .

17. Balint, M., Balint, E.: Psychotherapeutic Techniques in Medicine. Tavistock, London 1961, 236.

18. Balint, M.: Az orvos gyogyit6 szerepenek fejlodesmenete (Развитие роли врача в терапии). Orv. Hetil. 106 (1965) 29, 1345-1350.

19. Ban, Т. A.: Psythopharmacology. William Wilkins, Baltimore 1969, 485.

20. Beauvoir, S. de: Une mort tres douce. Les temps moderns. 19 (1964) 216, 1921-1986.

21.Begoin,J.: Tuberculose pulmonaire etproblemespsychosomatiques. Rev. Psychosom. 7 (1965) 2, 159-188.

22. Bellak, L.: Psychology of Physical Illness. Grune Stratton, New York 1952, 243 .

23. Bellak, L., Small, L.: Emergency Psychotherapy and Brief Psychotherapy. Grune Stratton, New York 1965, 253.

24. Benedek, 1.: Aranyketrec (Золотая клетка). Medicina, Budapest 1959, 489.

25. Benedetti, A.: Klinische Psychotherapie. Huber, Bern 1964, 309.

26. Веппе, К.. D., Bennis, W.: Role Confusion and Conflicting Nursing. Amer. J. NUrs. 39 П959) 2 196-198 3 380-383.

27. Berblinger.K. W.: The Physician, Patient and Pill. Psychosomatics 4 (1963) 4, 265269.

28. Besznydk, 1.: Postoperativ psychosisr61 (О постоперационном психозе). Magy. Sebesz. 16 (1963) 5, 285-289.

29. Black, M. С., Bogdanoff, M. D.: Altering Outpatient Nursing. Amer. J. Nurs. 62 (1962) 12,102-103.

30. Bleuler, M.: Die modernen Methoden der Psychotherapie und das Pflegepersonal. Huber, Bern 1943, 24 (Personal- und Anstaltfragen. Beitrage zur Irrenpflege. 16).

31. Bleuler, M.: Endokrinologische Psychiatric. G. Thieme, Stuttgart 1954, 498.

32. Bleuler, E.: Lehrbuch der Psychiatric. 10. Aufl. (Umbearb. von M. Bleuler) Springer, Berlin 1966, 629.

33. Bleuler, M.: latrogene Geistesstorungen. Praxis 50 (1961) 12, 249-254.

34. Bleuler, M.: Entwicklungsiinien psychiatrischer Praxis und Forschungen in jUngster Zeit. Schweiz. med. Wschr. 91 (1961) 51, 1549-1555.

35. Bleuler, M.: Acute psychiatrische Veranderungen bei acuten Korpererkrankungen. Schweiz. med. Wschr. 92 (1962) 48, 1521-1524.

36. Bleuler, M.: Bleiben wir am Kranken I Schweiz. Med. Wschr. 700 (1970) 3, 89-96.

37. Bojar, S.: The Psychotherapeutic Function of the General Hospital Nurse. Nursing Outlook 6 (1958) 3, 151-153.

38. Bolin, R. К., Wright, R. E., Wilkinson, M. N., Lindner, C. K.: Survey of Suicide among Patients on Home Leave from a Mental Hospital. Psychiat. Quart. 1968. 1 -9.

39. Bond, H.: Emotional Emergencies in Industry. Amer. J. Nurs. 61 (1961) 9, 58-61.

40. Boszormenyi, M.: A muteti beleegyezes kerdese (Вопрос о согласии больных на проведение операции). Budapest 1960, 4 (Рукопись, литографированная).

41. Boszormenyi, M., Levendel, L.: A betegek hiunyos kooperdciojnak problemja a tbc elleni ktizdelem tukreben (Проблема недостаточного сотрудничества больных в свете борьбы против туберкулеза). Orv. Hetil. 107 (1966), 1, 1-6.

42. Boszormenyi, Z.: Nem fajlagos tenyezok szerepe a pszichotrop gyogyszerekkel vegzett kezeleseknel (Роль неспецифических факторов в лечении психотропными препаратами). Gyogyszereink 13 (1963) 2, 50-56.

43.Braun, P.:Aplacebo-kerdes(Bonpoco плацебо). В книге: FeketeGy.- BraunP.: A therupia aktualis kerdesei (Актуальные вопросы терапии). Medicina, Budapest 1964, 319-333.

44. Brill, N. С.: Psychiatry in Medicine. Univ. of California Press, Los Angeles 1962, 195.

45. Brothwood, J.: The Work of a Psychiatric Emergency Clinic. Brit. J. Psychiat. Ill (1965) 476, 631-634.

46. Buhler, H. R.: Psychische Veranderungen in der Agonie 1ЙЭ-208. В книге Bleuler, M., Jurg, W., Buhler, H. R.: Akute psychische Begleiterscheinungen korperlicher Krankheiten. Thieme Verlag, Stuttgart 1966, 208.

47. Burton, G.: Personal, Impersonal and Interpersonal Relations. Springer, New York 1958,240.

48. Burton, 0.: Nurse and Patient. Tavistock, London 1965, 220.

49. Basse, E. W.: Some Emotional Complications of Chronic Disease. Gerontologist 2 (1962) 3, 153-156.

50. Bykow, К. M., Kurzin, 1. Т.: Kortiko-viszerale Pathologie. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1966, 652.

51. Caplan, Q.: Principles of Preventive Psychiatry. Basic Books, New York 1964, 304.

52. Cappon, D.: The Dying. Psychiat. Quart. 33 (1959) 4, 466-489.

53. Cappon, D.: The Psychology of Dying. Pastoral Psychol. 12 (1961) III, 35-45.

54. Cappon, D.: Attitudes of and towards the Dying. Canad. med. Ass. j.87 (1962) 693-700.

55. Cassidy, W. J.: Psychiatric Emergencies. Henry Ford Hosp. Med. Journ. 15 (1967) 119-131.

56. Chafetz, E. M., Blane, H. Т., Muller, J. J.: Acute Psychiatric Services in the General Hospital. Amer. J. Psychiat. 123 (1966) 6, 664-670.

57. Chertok, L.: Les methodes psychosomatiques daccouchement sans douleur. LExpansion Scientifique Franaise, 2. ed., Paris 1957, 348.

58. Ciompi, L.: Geronto-Psychiatrische Literatur der Nachkriegszeit. Fortschr. Neurol. Psychiat. 34 (1966) 2, 49-159.

59. Clauser, 0., Klein, H.: Kritische Obersicht - das Placebo Problem. Munch, med. Wschr. 99 (1957) 24, 846-901 .

60. Clauser, 0.: Psychotherapie Fibel. G. Thieme Verlag, Stuttgart 1962, 209.

61. Coldeffy, J.: Psychologie appliquee a la chirurgie. Flammarion, Paris 1963, 215.

62. Coville, W.: The Psychological Approach in Medical and Surgical Nursing. Hosp. Progr. 39 (1958) 12, 76-79.

63. Cruze, W. W.: Psychology in Nursing. McGraw Hill, New York 1955, 494.

64. Csepanyl, В.: Betegelelmezesi hibak n6veri szemsz5gb61 (Ошибки, допускаемые сестрами в деле питания больных). Ей. Munka б (1959) 6, 90-91.

65. Cxpanyi, В.: Megemlekezes Karlavits Eleonora n6verr61 (Воспоминания о медсестре Элеоноре Карлавич). Ей. Munka 7 (1960) 10, 159-160.

66 .Csepanyl, В.: A betegekkel valo banasmod kerdesei 25 eves n6veri tapasztalataim alapjan (Вопросы обращения с больными на основе 25-летнего личного опыта работы медсестрой). ЕЙ. Munka 9 (1962) 5, 146-148.

67.Csepanyi, В.: Hallgatni arany... (Молчание-золото...). Ей. Munka 9, (1962) 10,319-320.

68. Csepanyi, В.: A nover felvilagosito munkajarol a beteg gyogyulasert (kezirat) (О роли просветительной деятельности сестер в борьбе за выздоровление больных. Рукопись).

69. Csepanyi, В.: Alatogatasi id6 (Посещение больных). EU. Munka 70 (1963) II, 338-340.

70. Csepanyi, В.: Betegek egymas kozott (Больные в своей среде). Eu. Munka 70 (1963) 3,86-88.

71. Csepanyi, В.: A korhazbol hazater6 betegek problernai (Проблемы выписываемых больных). Eu. Munka 77 (1964) 5, 156-158.

72. Csepanyi, В.: Az apolon6i hivatas (kezirat) (Призвание медсестры. Рукопись) 73. Dally, P., Farnham, S.: Psychology and Psychiatry for Nurses. English Univ. Press, London 1964, 150.

74. Davis, H. К.: Management of the Hostile Patient. Sth. med. J. (Bgham, Ala.) 57 (1964) 5, 563-566.

75. Delius, L.: Psychologische und psychotherapeutische Aspekte der Rehabilitation von Herzkranken. Z. Kreisl.-Forsch. 57 (1968) 1, 84-97.

76. Dellamartina, F.: Betegseg es fajdalom (Болезнь и боль). Gyogyszereink 14 (1964) 2,49-56.

77. Dericks, V. С.: Rehabilitation and its Classification. Nursing Outlook 70 (1962) 9, 58-80.

78. Dlin, В. M., Fischer, H. K., Huddell, B.: Psychologie Adaptation to Pacemaker and Open Heart Surgery. Arch. Gen. Psychiat. 79 (1968) 599-610.

79. Domjan, J.: Oyermekneveles-hospitalizacio. (Воспитание детей-госпитализация). Еn. Munka 70 (1963) 1, 8-11.

80. Dorpat, Т. L., Riptey, H. S.: A Study of Suicide in King County. Washington. Northw. Med. (Seattle) 67, (1962) 655-661.

81. Dorpat, Т. L., Andersen, W. F., Ripley, H. S.: The Relationship of Phisical Illness to Suicide, (см. 265). 209-219 .

82. Dubovitz, D.: A gondozasi munka helyzete es feladatai (Положение и задачи диспансерной работы). NepegeszsegUgy 46 (1965) 1, 10-15.

83. Dunbar, F.: Psychiatry in the Medical Specialities. McGraw-Hill, New York 1959,535.

84. Edwards, H.: From Individual to Community Centered Nursing in a Hospital for the Treatment of Neurosis in Adults, Parents, Adolescents and Children. (Лекция на VI Международном психотерапевтическом конгрессе.)

85. Egbert, D., Batitt, 0. E., Welch, C. E., Bartlelt, M. K..: Reduction of Postoperative Pain by Encouragement and Instruction of Patients. New Engl. J. Med. 270(1967) 825-827.

86. Ensing, E. C.: A New Look at Nursing. Pitman, London 1966, 87.

87. Farkas, В.: Apolasi hibak (Ошибки в уходе за больными). Ей. Munka 70 (1963) 3, 89-91.

88. Farnsworth, D. L., Rome, H.: Leadership. Community Mental Health. J. Amer. med. Ass. 790 (1964), 2, 159-163.

89. Fernandez, Th. M.: How to Deal with Overt Aggression? Amer. J. Nurs. 39 (1959) 5, 658-660.

90. Filed, M.: Counselling in a Hospital, (см. 117.) 370-382.

91. Finneson, В. E.: Diagnosis and Management of Pain Syndromes. Saunders, Philadelphia 1969,335.

92. Finke, J., Schulte, W.: Ober das Erieben des Schlaganfalls und seiner Folgen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 32 (1964) 2, 78-100.

93. Frankel, F. H.: Emotional First Aid. Arch. environm. Hith 77 (1965) 824-827.

94. Frankel, F. H., Chafttz, M. E., Blane, H. Т.: Treatment of Psychosocial Crises in the Emergency Service of a General Hospital. J. Amer. med. Ass. 195 (1966). 8, 626-628.

95. Frankl, V. E., Gebsattel, V. E., Schultz, J. H.: Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie. Bd. 1.- V. Urban Schwarzenberg, Manchen- Berlin 1959-1961 .

96. Frankl, V. ?.: Forcierte Intention und Hyperreflexion. Paradoxe Intention und Dereflexion, (см. 95) Vol. II. 563-568.

97. Fransen, W. A.: The Social Workers Contribution in the Care of Alcoholics. Brit. J. Addict. 61 (1964) 1, 65-80.

98. Freeman, H.: Psychiatric Hospital Care. A symposium. Baillere, Tindall, London 1965, 301.

99. Freud, S.: Ober Verneinung. Gesammelte Werke, XIV, Imago, London 1955, 11-15.

100. Freud, S.: Zeitgennasses Uber Krieg und Tod. Gesammelte Werke, X. Imago, London 1949,324-355.

101. Friedman, L. J.: Virgin Wives. Tavistock, London 1962, 161.

102. Furedi, J.: A terapias kozossegrol (О лечащем коллективе). Ideggyogy. Szle 23 (1970) 23,168-176.

103.Oatfi, В.: Munkater apia a pszichiatriaigy akorlatban (Трудовая терапия в психиатрической практике) Akademiai Kiado, Budapest 1964, 131.

104. Garner, H. H.: Management of the Patient with Cancerophobia and Cancer. Psychosomatics 1964, 147-152.

105. Oegesi Kiss, P.: A betegseg es a gyogyitas (Болезнь и ее лечение). Akademiai Kiado, Budapest 1961,249.

106. Qegesi Kiss, P., Liebermann, L.: Kornyezeti psziches hatasra kialakult szervi betegsegekeskezelesukgyermekkorban (Органические заболевания детского возраста, возникшие на почве вредных психических воздействий среды, и их лечение). Magy.. Tud. Akad. Biol. Orv. Oszt. Kozi. 13 (1962) 3, 253-296.

107. Oegesi Kiss, P., Liebermann, L.: Szemeiyisegzavarok gyermekkorban (Расстройства личности у детей). Akademiai Kiado, Budapest 1965, 525.

108. Guile, L. A.: Emergency Psychiatry: Referrals from a Personal Advisory Service. Aust. N. Z. J. Psychiat. / (1967) 93-97.

109. Oereb, L.: A korzeti apolono munkaja (Работа участковой сестры). Eu. Munka 10 (1964), 314-315.

110.Giljarovski, W. A.: Lehrbuch der Psychiatrie. VEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin 1960,540.

111. Oodwut, R.: The Child in the Nurse. Nursing Outlook 6 (19.=i8) 8, 460-461.

112. Golden, J. S.: Psychosomatic Problems in Obstetric and Gynecologic Practice. 97115. (см. 326.)

113. Gross, J., Janik, A.: Die Nachbehandlung psychisch Kranker. VEB Fischer, Jena 1968, 155.

114. Gruhle, H. W., Jung, R., Mayer-Oross, W., Muller, M.: Psychiatrie der Oegenwart. II, Springer, Berlin 1960,1229.

115. Outmann, A.: A ,,johiszemii amitas" (Pszichologikus adat a betegapois kerdesehez) («Благонамеренная ложь» - Психологические данные к вопросу об уходе за больными). Gyogyaszat 14 (1898) 227-228; 76 (1898) 258-259.

116. Haasz, P.: A centralis es peripherias eredetu tunetek jelentosege a struma mutetek indikaciojaban (Значение центральных и периферийных симптомов при постановке показаний к оперированию струмы). Orv. Hetil. 96 (1954) 30, 815-818 .

117. Harms, E., Schreiber, P.: Handbook of Counselling Techniques. Pergamon, London 1963, 506.

118. Hackett, Т. P., Weisman, A. D.: Predilection to Death: Death and Dying as a Psychiatric Problem. Psychosom. Med. 23 (1961) 3, 232-256.

119. Hackett, Т. P., Weisman, A. D.: The Treatment of the Dying. Current Psychiatric Therapies. Grune Stratton, New York 1962, II, 121-126 .

120. Hanna, E. A.: Surgery in Institutionsfor the Menially Retarded. 13 Postgrad. Med. 43 (1968)331-135.

121. Hardi, I.: A crampus neurozisrol (О т. н. crampus-neurosis Вернике). Ideggyogy. Szle 2 (1957) 51-53.

122. Hardi, I.: A psychotherapia helye es jelentosege az orvosi gyakorlatban (Место и роль психотерапии в медицинской практике). Orv. Hetil. (1958) 23, 778-782 .

123. Hardi, I.: Leiektani szempontok az apolasban (Психология в уходе за больными). 0rvostovabbkepze Int. Budapest 1960, 31 (Литографированный материал лекции.)

124. Hardi, I.: Megfigyelesek a diagnozis pszichologiajarol. Eloadas a Gy6gypedagogiai Tanarkepz6 Foiskolan (Наблюдения в области психологии диагноза. - Лекция в Институте дефектологии). 1960. Ref. Magy. pszichol. Szle 18 (1961) 1, 75.

125. Hardi, I.: Megfigyelesek a pszichogen jaraszavarrol. A neuropszichiatria aktualis kerdesei (Наблюдения психогенного расстройства ходьбы. В книге: Актуальные вопросы нейропсихиатрии). Orv. Egeszsegu. Szakszerv., Budapest 1961, 337-344.

126. Hardi, I.: Megfigyelesek az apols pszichologijar61 (Наблюдения над использованием психологии в работе с больными). Magy. pszichol. Szle 18 (1961) 1, 53-60.

127. Hardi, I.: The Use of Frenolon in Ambulant Psychiatric Practice. Ther. hung. 9 (1961) 3-4,1-12.

128. Hardi, I.: N6ver es beteg (Медсестра и больной). Eti. Munka 8 (1961) 9, 179-182.

129. Hardi, I.: N6ver es felelem (Медсестра и страх). Ей. Munka (1961) 10,218-222 .

130. Hardi, I.: Nover es a szo (Медсестра и слово). Efl. Munka 8 (1961) 12, 264-266.

131. Hardi, I.: Orvos, beteg es a gyogyszer. Pszichoterapiaespszichotropszerek. (Врач, больной и лекарство. Психотерапия и психотропные Средства). 1. Pest Megyei Orvosi Napok. Kozi., Budapest 1964, 145-154.

132. Hardi, I., Saaghy, M.: Egyuttmukodes az eredmenyes alkoholelvonokuraert (Сотрудничество в интересах результативного лечения алкоголизма). 1. Pest Megyei Orvosi Napok Kozi., Budapest 1964, 169-174 .

133. Hardi, I., Kovacs, К.: Nem gazos eredetu hasi puffadas es pszichogen vonatkozasai. E16adas a Semmelweis Korhazban. (Негазовый метеоризм и его .психогенные связи). Лекция в б-це Семмельвейса. 19 дек. 1964.

134. Hardi, I.: Pszichologiai szempontok az alkoholelvono munkdban (Психология в лечении алкоголизма). Ref. Szle 6 (1965) 4-6.

135. Hardi, I.: Psychotherapeutic Aspects in the Treatment of Alcoholism. Journ. Alc.2 (1966) 2,153-158.

136. Hardi, I..: Alkoholistak ongyilkossagarol. Eldads a XV. Nemzetkozi Alkoholizmus Elleni Konferencian (О самоубийстве алкоголиков. Доклад на XV Международном конгрессе по вопросам борьбы против алкоголизма) Budapest, 12 июня 1969.

137. Hardi, I.: Aziatrogen psyches karositasrol (О ятрогенных психических вредностях). Orvoskepzes 44 (1969) 224-229.

138. Hardi, I.: Korzeti apolon6k bevonasa az ideggondozasba (Привлечение участковых сестер к участию в диспансеризации неврологических больных). NepegeszsegUgy 50 (1969) 3,168-170.

139. Hardi, I.: Banasmod a beteggel (Обращение с больным). 77-88. Egeszsegugyi Dolgozok Evkonyve, Medicina, Budapest 1970, 354.

140. Hardi, 1.: Leiki elet, leiki bajok (Душевные проблемы, духовная жизнь). 6. kiadas, Medicina, Budapest 1970, 339.

141. Hardi,I.: A psychiatriai surg6sseg problernai (О проблемах неотложности в психиатрии). Orv. Hetil. Ill (1970) 39, 2283-2287.

142. Hedri, A.: Der alte Mensch und die psychiatrische Klinik. Schwabe, Basel 1964, 43.

143. Henderson, D., Baichelor, R. C.: Textbook of Psychiatry. 10. ed., Oxford Univ. Press, London 1969, 578.

144. Hinton, J. M.: Facing Death. J. psychosom. Res. 70, 1966, 22-28.

145. Hermann, 1.: Az ember 6si Bsztonei (Древние инстинкты человека). Pantheon, Budapest 1943, 293.

146. Hermann, 1., Hermann, A.: Az els6 tiz ev (Первое десятилетие). Tankonyvkiado, Budapest 1959, 278.

147. Hetenyi, G.: Hasznalati utasitas. Gyogyszertan es gyogyitas (Правила пользования. Фармакология и лечение). II. kot. Mflvelt Nep, Budapest 1956, 13-24.

148. Hetenyi, G.: Reszletes belgyogyaszat (Частная терапия). 3. kiadas Medicina, Budapest 1958, 775 .

149. Hofiing, С. К., Leininger, M. M.: Basic Psychiatric Concepts in Nursing. Lippincott Philadelphia 1960,540.

150. Hofiing, С. К.: Textbook of Psychiatry for Medical Practice. Lippincott, Philadelphia 1968. 2 ed. 630.

151. Hoigne, E.: Die Psychohygiene in der Krankenpflege. В книге Pfister- Ammende: Geistige Hygiene, F.orschung und Praxis. Schwabe, Basel 1955, 441-447.

152. Hollender, M. H.: The Psychology of Medico Practice. Saunders, Philadelphia 1958, 276.

153. Hotlender, М. Н.: Psychological Factors in the Postoperative Period. В книге Artz, С. P., Hardy, J. D.: Complications in Surgery and their Management. Saunders, Philadelphia 1960, 363-374.

154. Hollos, 1.: E16adasok az apolokszamara (Лекции для медсестер). 1950, 15 (Рукопись).

155. Holmes, М. J., Lefley, D., Werner, J. A.: Creative Nursing in Day and Night Care Centres. Amer. J. Nurs. 67 (1962) 9, 86-90.

156. Horanyi, В.: Az orvosi pszichologia feladatairol (О задачах медицинской психологии). Pszichologiai tanulmanyok, II. Akademiai Kiad6, Budapest 1959, 327-334.

157. Hoyme, S.: Kurze Einfuhrung in die psychoprophylaktische Geburtsvorbereitung. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1962, 90.

158. Hunter, R. A.: The Rise and Fall of Mental Nursing. Lancet 270 (1956) 6907, 98-99.

159. Hurteau, P.: The Psychiatric Nurse and the Mute Patient. Amer. J. Nurs. 62 (1962) 5, 55-63.

160. ingles, Th.: Understanding Nurse-Patient Relationship. Nursing Outlook 9 (1961) II, 668-700.

161.Janisz, 1. L., Leventhal, H.: Psychological Aspects of Physical Illness and Hospital Care. 1360-377. В книге Wolmann, В. В.: Handbook of Clinical Psychology. McCrawHill, New York 1965, 1596.

162. Jones, М.: The Current Place of Therapeutic Communities in Psychiatric Practice. 465-480. В книге Freeman, H., Famdale, J: New Aspects of the Mental Health Services. Pergamon, London 1967, 776 .

163. Johnson, D. ?.: The Significance of Nursing Care. Amer. J. Nurs. 61 (1961) II, 63-66.

164. Joppich, 0.: Kinderheilkunde. Fischer Lexikon. Vol. 3. Frankfurt/M. 1959, 180-206.

165. Jores, A.: Magie und Zauber in der modernen Medizin. Dtsch. med. Wschr. 80 (1955) 24, 915-920.

166. Jores, A.: Vom kranken Menschen. 2. Aufl. G. Thieme, Stuttgart 1961, 188.

167. Jores, A.: Der Menscb und seine Krankheit. 3. Aufl. Klett, Stuttgart 1962, 192 .

168. Jores, A.: Urn eine Medizin von Morgen. Huber, Bern 1969, 328.

169. Kabai-Huszka, A.: Betegseg vagy rosszasag? (Болезнь или притворство?) Medicina, Budapest 1964,88.

170. Karinthy, F.: Utazas a koponyam koriil. (Путешествие вокруг моего черепа).(Valogatott irisok: Cirkusz) Szepirodalmi Kiado, Budapest 1965, II, 287-471.

171. Katona, L.: Tudfibeteg intezeti gyogykezelese (Больничное лечение легочных больных). Akademiai Kiado, Budapest 1965, 175.

172. Kern, E.: Chirurgie und Psyche. Ther. Urnsch. 23 (1966) 23, 256-261.

173. Kielholz, P.: Der heutige Stand der ambulanten Behandlung der depressiven Zustandsbilder. MUnch. med. Wschr. 102 (1960) 45, 2200-2205.

174. Kissen, D. M.: Emotional Factors in Pulmonary Tuberculosis. Tavistock, London 1958,246.

175. Kleinsorge, H., Klumbies, 0.: Psychotherapie in Klinik und Praxis. Urban Schwarzenberg, Munchen-Berlin 1959, 518.

176. Kline, N. S.: The Practical Management of Depression. J. Amer. med. Ass. 790 (1964) 8,732-740.

177. Knowles, L. N.: How Can we Reassure Patients? Amer. J. Nurs. 59(1959) 6, 835-839.

178. Колыбина, О. Д.: Опыт проведения лечебно-охранительного режима в практике больниц УССР. Сов. здрав. 72 (1953) 1, 19-25.

179. Kretschmer, E.: Medizinische Psychologie. 13. Aufl., Thieme, Stuttgart 1971. 227.

180. Kuhn, R.: Chirurg und Psychiater. Praxis 36, 1967, II 381-384.

181. Kurziberg, R. L., Lewin, M. L., Caviar, N., Lipton, D.: Psychologie Screening of Inmates Requesting Cosmetic Operations: A Preliminary Report. Plast. Reconstruction Surgery and Traumatology 39, 1967, 4, 387-396.

182. Labhardt, F.: Psychische Faktoren bei koronaren Herzkrankheiten. MOnch. med. Wschr. 108 (1966) 22, 1223-1226.

183. Lassner, J.: Anaesthesiologie. (см. 95). V. 172-187.

184. Lassner, J.: Der Handlungskreis Arzt-Patient-Medikament und die Analgesic. Psychother. Psychosom. 14 (1966) 444-453.

185. Lassner, J. (ed): Hypnosis and Psychosomatic Medicine. Springer, Berlin 1967, 329 .

186.Lanyi-Engelmayer, A.: Gyermeklelektan (Детская психология). Tankonyvkiado, Budapest 1964, 176.

187.Leading article: The Waiting Outpatient. Lancet (1964) 7374, 1377-1378.

188. Lemkau, P. V.: Follow-up Services for Psychiatric Patients. Nursing Outlook 6 (1958) 3, 149-150 .

189. Lennox, W. 0" Lennox, M. A.: Epilepsy and Related Disorders. Churchill, London 1960. Vol. 1-11, 1168.

190. Leonhard, К.: Individualtherapie der Neurosen. VEB Gustav Fischer, Jena 1963, 298.

191. Lesse, S.: Apparent Remissions in Depressed Suicidal Patients. J. nerv. ment. Dis. 144 (1967) 4, 291-296.

192. Levendel, L., Mezei, A.: Szemelyiseg es tuberkulozis (Личность и туберкулез). Akademiai Kiado, Budapest 1965, 290.

193. Levine, M. I.: Psychiatric Aspects of Pediatric Practice, (см. 22) 172-186.

194. Levinson, В. W.: States of Awareness during General Anaesthesia, (см. 185) 201-207 .

195. Linden, M. E.: The Emotional Problems of Aging, (см. 44) 100-119 .

196. Linn, L.: A Handbook of Hospital Psychiatry. International Univ. Press, New York 1955, 560.

197. Litman, R. E., Tabachnick, N. D.: Psychoanalytic Theories of Suicide, (см. 265) 73-82.

198. Loffler-SchnebU, M.: Die Pflege bei psychischen arteriosclerotischen Erkrankungen. Pro Senectute 3 (1963) 8.

199. Loffler-SchnehU, M.: Die Aufgabe des praktischen Arztes bei der Behandlung psychischer Altersst6rungen. Therapiewoch.e 14 (1964) II, 529-533.

200. Maddison, D., Mackey, К. H.: Suicide: The Clinical Problem. Brit. J. Psychiat. 772 (1966) 488. 693-703.

201. Magyar, 1.: Psychotherapia a belgyogyaszatban (Психотерапия в терапии). Orv. Hetil. 702 (1961) 53, 2504-2510.

202. Magyar, 1.: Belbetegsegek elkulonitd diagnozisa (Дифференциальный диагноз внутренних болезней). Medicina, Budapest 1961, 767.

203. Magyar, 1.: Psyches foglalkozas a betegekkel (Психологические занятия с больными). Orv. Zsebkonyv 1966, Medicina, Budapest 1965, 115-136 .

204. Mahler, E.: Zur Psychodynarnik der sogenannten iatrogenen Neurose. Psyche (Heidelberg) 20, 1966, 12, 942-951.

205. Marschall, J.: Helping the Grief-Stricken. Postgrad. Med. 45 (1969) 2, 138-143.

206. Martins, H.: Geburtshilfe und Frauenheilkunde. Fischer Lexikon, Medizin Vol. 3, Frankfurt/M. 1959,55-80.

207. Mayer, A.: Einige Erfahrungen zur Psychologie der verheirateten und unverheirateten Gravida. Psychoth. med. Psych. 76 (1966) 5, 189-193.

208. McLahan, W., Fleming, R.: How the Visiting Nurse Works with Emotionally III Patients? Nursing Outlook 6 (1958) II, 648-650.

209. Meerloo, J. A.: Hidden Suicide, (см. 265) 82-90.

210. Mead, В. Т.: Management of Hypochondriac Patients. J. Amer. med. Ass. 192 (1965) 1, 33-35.

211. Meng, H.: Psychohygienische Vorlesungen. Schwabe, Basel 1958, 447.

212. Menninger, W. С.: The Needs and Opportunities in Psychiatric Nursing. Hospitals

213.Menzel, K.: Mutter-Arzt-Kind. Schattauer, Stuttgart 1961, 120.

214. Mercita, M.: Rehabilitation: a Bridge to a Useful and Happy Life. Nursing Outlook 70 (1962) 9, 581-583.

215. Merkel, К. L., Merkel, 1.: Der tuberkulose Alkoholiker. Wien. Z. Nervenheilk. 16 (1959) 4, 396-426.

216. Merloo, J. A., Zeckel, A.: Psychiatric Problems of Malignancy, (см. 22) 45-57.

217. Metneki, Z., Zalanyi, S.: A gyakorlo orvos egeszsegugyi felvilagosito tevekenysege (Санитарно-просветительная работа общепрактикующего врача). Medicina, Budapest 1963,170.

218. Miller, Th. 0.: The Foundation of Human Behaviour. Dynamic Psychology in Nursing. Putnam, New York 1956, 254.

219. Mintz, R. S.: Psychotherapy of the Suicidal Patient, (см. 265) 271-296.

220. Mitscherlich, A:. Anmerkungen uber die Chronifizierung psychosomatischen Geschehens. Psyche (Heidelberg) 15 (1961) 1, 1-25.

221. Molinsky, Н.Г Ovulationshemmer und das Erieben von Macht und Ohnmacht. Z.psychosom. Med. 13 (1967) 3, 212-215.

222. Molinski, H., Seiff, M.: Einige psychische Reaktionen bei der Einnahme von Ovulationshemmern Z. Psychother. med. Psychol. 77 (1967) 6, 203-215.

223. Morgenthaler, W.: Die Pflege der Gemuts- und Geisteskranken. Huber, Bern 1962, 360.

224. Murphy, 0. E., Robins, E.: The Communication of Suicidal Ideas, (см. 265) 163-170.

225. Muller, L. R.: Ober die Seelenverfassung der Sterbenden. Springer, Berlin 1931, 34.

226. Muller, M.: Der psychogene Schmerz. Praxis 50 (1961) 8, 169-172.

227. Muller, D.: Gefahren einer ausschliesslich organologischen Einstellung zum Krankheitsgeschehen. MUnch. med. Wschr. 103 (1961) 6, 289-294.

228. Muller-Hegemann, D.: Neurologie und Psychiatric. VEB VerlagVolk und Gesundheit, Berlin 1966, 768.

229. Myers, J. M., Harris, J. R.: Hospital Management of the Suicidal Patient, (см. 265) 297-305.

230. Nahum, A. M., Golden, J. S.: Psychological Problems of Laryngectomy. J. Amer.med. Ass. 756(1963), 13, 1136-1142.

231. Nef, P.: Psychohygiene und Arzt. Schweiz. med. Wschr. 92 (1962) 44, 1403-1406.

232. Neidhardt, N.: Menschliche Probleme bei der Betreuung krebskranker Kinder. Ther.d. Gegenw. 108 (1969), 6, 847-851 .

233. Nemeth, В., Farkas, Ё.: Frenolon alkalmazasa a szenneszetben (Применение френолона в офтальмологии). Gyogyszereink 14 (1964) 5, 216-218.

234. Neumann, M.: Uber die Angst. Schwabe, Basel 1947, 199 .

235. Neumarker, К. ]: latrogene hypochondrische Neurosen und ihre Individualtherapie.Psychiat. Neurol. med. Psychol. (Lpz.) 18 (1966) 5, 182-189.

236. Nodine, J. H., Moyer, J. H.: Psychosomatic Medicine. Lea and Febiger, Philadelphia 1962, 1002.

237. Nyiro, Oy.: Neurotikus es psychotikus tunetek szivbetegsegekben (Невротические и психотические симптомы при сердечных заболеваниях). Orv. Hetil. 104 (1963) 2, 49- 55 .

238. Nyir6, Oy.: Psychopathia es beszamithatosag (Психопатия и состояние вменяемости) Ideggyogy. Szle 77 (1964) 6, 161-166.

239. Nyir6, Oy.: Psziches iatrogen artalmak (Психические ятрогенные вредности).Budapest 1964, лекция, литографированная 29.

240. Oakley, 0. P., Patterson, R. N.: The Psychologic Management of Leukaemic Children and their Families. N. C. med. J. 27, 1966, 4, 186-193.

241. Обнорский, П. П.: Опыт организации работы больницы на основе учения И. П. Павлова. Сов. здрав. 77 (1952) 1, 42-48 .

242. Odegard, J.: Surgical Addiction. Nord. Med. 65 (1961) 7, 213-215 .

243. Odium, D.: Mental Health, the Nurse and the Patient. 3. ed. Lippincott, Philadelphia 1960, 192.

244. OHara, P.: Psychology and the Nurse. 4. ed., Saunders, Philadelphia 1954, 313.

245. Olin, H. S., Hackett, T. P.: The Denial of Chest Pain in 32 Patients with Acute Myocardial Infarction. J. Amer. med. Ass. 110 (1964) II, 977-981.

246. Parkes, С. M.: Bereavement and Mental Illness. Brit. J. med. Psychol. 38 (1965) 1 -26.

247. Peplau, H. E.: Interpersonal Relations in Nursing. Putman, New York 1952, 330.

248. Peplau, H. E.: Counselling in Nursing Practice, (см. 117) 382-394.

249. Peterson, P.: Psychiatrische und psychologische Aspekte der Familienplanung bei oraler Kontrazeption. G. Thieme, Stuttgart 1969. 115.

250. Pietrasinszki, 2..: A vezetes pszichologiaja (Психология руководящей деятельности). Gondolat, Budapest 1968,232.

251. Pfister-Ammende, M.: Geistige Hygiene. Forschung und Praxis, Schwabe, Basel 1958, 616.

252. Pisztora, F.: Az orvosi pszichologia szerepe az orvoskepzesben (Роль медицинской психологии в обучении врачей). Magy. Pszichol. Szle 27 (1965) 1-2, 190-197 .

253. Platonov, К. 1.: The Word as a Psychological and Therapeutic Factor. Foreign Languages Publishing House, Moscow 1959, 452.

254. PoMman, Е. W.: Changes from Rejection to Acceptance of Pregnancy. Soc. Sci. Med. (iggg) 3 337-340.

255. Pokorny, A. D.: Myths about Suicide, (см. 265) 57-73 .

256. Povazsai, E.: Spondylosis cervicalis klinikai jelent6seger61 (О клинической роли цервикального спондилоза). Orv. Hetil. 103 (1962), 37, 1747-1748.

257. Prato, D., Cigognani, E.: Lanestesia nel malato mentale. Acta.anaesth. (Padova) 18 (1967) 2, 117-141.

258. Prill, H. J.: Gynakologie. (см. 73) 205-252.

259. Prill, H. J.: Geburtshilfe. (см. 73) 253-278.

260. Rajka, Т.: Az idegrendszeri artalmak megel6zeser61 (О профилактике ааоолеваний нервной системы). Tancsics, Budapest 1962, 93 .

261. Rakonitz, J., Strausz, 1.: Az eszmeletlen beteg (Больной без сознания). Gyakorlo Orvos Konyvtara, Medicina, Budapest 1961, 164.

262. Ralh-Vegh, 1.: Tarka historiak (Пестрые случаи). Gondolat, Budapest 1964, 671.

263. Render, H. W., Weiss, M. 0.: Nurse-Patient Relationship in Psychiatry. 2. ed., McOraw Hill, New York 1959, 319.

264. Repond, A.: Lhygiene mentale de la senescence et de la vieillesse. (Лекция на VI Международном конгрессе по ментальной гигиене) Paris 1961.

265. Resnyik, H. L. P.: Suicidal Behaviors. Little Brown, Boston 1968, 536.

266. Ringel, E.: Der Selbstmord. Maudrich, Wien 1953, 235.

267. Rodriguez, R. J.: The Psychiatric Nurse and the Doctor-Nurse Relationship. Quart. Bull. Northw. Univ. med. Sch. 35 (1961) 2, 116-120.

268. Roemer, H.: Gynakologische Organneurosen. G. Thieme, Stuttgart 1953, 190.

269. Rosen, V. H.: Psychiatric Problems of General Surgery, (см. 22) 52-73.

270. Ross, M.: The Presuicidal Patient: Recognition and Management. Sth. med. J. (Bgham, Ala.) 60 (1967) 10, 1094-1098.

271. Roth, F.: Schmerziose Geburt durch Psychoprophylaxe. G. Thieme, Stuttgart 1959, 124.

272. Rozsahegyi, 1.: A leggyakrabban el6fordulo megbetegedesek, valamint a veluk kapcsolatos rehabilitcio lehet6sege. (Betegsegek megel6zese tizemekben. 1.) (Наиболее частые заболевания и возможности реабилитации после них. - Профилактика заболеваний на предприятиях. 1). KujAL, Budapest 1964, 14-42.

273. Ruesch, J., Brodsky С. M., Fischer, A.: Psychiatric Care. Grune and Stratton, New York 1964, 238.

274. Puffin, H. 1.: Das Altern und die Psychiatric des Seniums. (см 114) 1087-1160.

275. Rykken, M. В.: The Nurses Role in Preventing Suicide. Nursing Outlook 6 (1958) 7, 377-378.

276. Sagodi, R.: Muteti beleegyezes, illetve mutet elutasitasa tud6gumokoros betegek reszer61 (Согласие на операцию или отказ от нее у больных туберкулезом легких). Budapest 1960, 9. (Лекция, литографированная).

277. Schipkowensky, N.: latrogenie Oder befreiende Psychotherapie. Hirzel, Leipzig 1965, 303.

278. Schmahl, J. A.: The Psychiatric Nurse and the Psychotherapy. Nursing Outlook 10 (1962) 7,460-465.

279. Schneider, P., Genevard, 0.: EinfUhrung in die psychosomatische Richtung der Medizin. Acta Psychosom. Geigy. Basel ,1958, 62.

280. Schulte, W.: Klinik der»Anstalt«-Psychiatrie. Thieme, Stuttgart 1962, 198.

281. Schultz, J. H.: Prophylaxe psychologischer Schadigungen in der arztlichen Allgemeinpraxis. (см. 211) 146-156 .

282. Schultz, J. H.: Das autogene Training, (см. 95) IV, 153-210.

283. Schllitz, J. H.: Zur Psychotherapie Krampfkranker. (см. 95) IV. 437-449

284. Schultz, J. H.: Das autogene Training. 10. Aufl., Thieme, Stuttgart 1960, 352. .

285. Schultz, J. H.: Selbstvernichtung als Kampf gegen korperliches Leiden. Zwingman, Ch.Selbstvernichtung, Akad. Verl. Frankfurt/M. 1965, 310, 237-241.

286. Schwartz, M.,Shockley, E.: The Nurse and the Mental Patient. Russel Sage Foundation, New York 1956,332.

287. Schwartz, О.: Psychogenese und Psychotherapie korperlicher Symptome. Springer, Wien 1925,481.

288. Schwartzmann, P.: Apolastan (Уход за больными). Medicina, Budapest 1960, 1, 419, 1961, II, 312.

289. Segers, J.: Moglichkeiten im Rahmen stationar-psychiatrischer Behandlung. (см. 95) IV, 450-468.

290. Seguin, С. A.: Der Arzt und sein Patient. Huber, Bern 1965, 175.

291. Senay, E. С., Me Kegney, F. P.: Common Psychiatric Emergencies in the General Hospital. Amer. Acad. Gen. Practice 102 (1968) 2, 102-109.

292. Sherman, M.: Psychology for Nurses. Longmans, New York 1947, 237.

293. Sim, M.: Guide to Psychiatry. 2. ed. Livingstone, Edinburgh 1968, 1055.

294. Smaroglay, P.: Betegsegelmeny agyi vascularis laesi6knal (Переживания болезни при сосудистых заболеваниях мозга). III. Pestmegyei Orvosi Napok Kozl., Budapest 1966,195-198.

295. Smaroglay, P.: Megfigyelesek a korteremben (Наблюдения в больничной палате).(Лекция, рукопись).

296. Smith, J. A.: Difficult Patients. Year Book Med. Publ., Chicago 1963, 238.

297. Somogyi, I.: A kozepkder szerepe a rehabilitacioban (Роль среднего медицинского персонала в реабилитационной деятельности). EU. Munka 10 (1963) 1, 23-25 .

298. Sotis, P. Z.: A pszichogen subfebrilitsrol (О психогенной субфебрильности). Orv. Hetil. 105 (1964) 16, 743-745.

299.Stengel, E.: Selbstmord und Selbstmordversuch 51-74. В книге Psychiatric der Gegenwart. III. Springer, Berlin 1961.

300. Sternbach, R. A.: Pain. Academic Press, New York 1968, 185.

301. Stokvis, В.: Psychosomatik. (см. 95) III, 435-497 .

302. Stokvis, В., Pflanz, M.: Suggestion. Karger, Basel 1961, 259.

303. Stoll, W. A.: Zur Psyche des Alters. Praxis 46 (1957) 8, 162-165.

304. Sulyok, 1.: Az apolon6 feladata a muteti el6keszitesben (Роль медсестры в подготовке к операции). Eu. Munka 4 (1957) 2-3, 8-9.

305. Swanson, D. W.: Psychiatric Problems in Surgical Patients. Amer. Arch. Gen. Pract. 32 (1965) 1,90-97.

306. Szewczyk, H.: Psychologie und Magen-Darmulkus. Untersuchung zur Personlichkeit, Entwicklung und zum Sozialbereich. VEB Gustav Fischer Verlag,Jena 1966, 114.

307. Szon, Z.: Gondolatok a modern korhazrol (Размышления о современной больнице). Eii. Munka 77 (1964) 2, 33-41 .

308. Szumovszki, U.: Az orvostudomany tortenete (История медицины). Magy. Orv. Konyvkiado Tars., Budapest 1939, 649.

309. Takacs, L.: A szoartalom (iatrogenia) kerdesehez. A neuropsychiatria aktualis kerdesei (К вопросу о вербальной ятрогении. В книге: Актуальные вопросы нейропсихиатрии). 468-470. Budapest 1961.

310. Takacs, M. Az apolojeloltek szemelyisegjegyei (Свойства личности будущих медсестер). Budapest 1965, 49. (Диссертация, рукопись).

311. Taylor, В. W., Litin, E. M., Litzow, T. J.: Psychiatric Consideration in Cosmetic Surgery. Mayo Clin. Proc. 41 (1966), 608-623 .

312. Teitelbaum. H. A.: Psychosomatic Neurology. Grune Stratton, New York 1964, 414.

313. Толстой, Л. H.: Смерть Ивана Ильича. Собр. соч. в 14 томах. Москва 1952, т. 10.

314. Travelbee, J.: What do we Mean by Rapport? Amer. J. Nurs. 63 (1963) 2, 70-72.

315. Trethowan, W. H.: Psychiatric Emergencies in General Practice. Brit. med. J. 4 (1968) 164-166.

316. Tuckman, J., Youngman, W. F.: Assessment of Suicide Risk in Attempted Suicides. (см. 265) 190-197.

317. Turoczi, 1.: A korzeti apolono napi gondozasi munkja (Повседневная деятельность участковой сестры). Ей. Munka 9 (1962) 12, 381-384.

318. Ullman, M.: Behavioral Changes in Patients Following Strokes. Thomas, Springfield, Illinois 1962, 103.

319. Vecsey.A.: Az apolon6 magatartasa a betegagy mellett (Поведение медсестры у постели больного). Еn. Munka 70 (1963) 12, 374-376.

320. Vernon, D. T. A., Foley, J. M., Sipowicz, R. R., Schulman, J. L.: The Psychological Response of Children to Hospitalization and Illness. A Review of the Literature. Thomas, Springfield, Illinois 1965,192.

321. Verwoerdt, A., Durham, N. C.: Communication with the Fatally III. Sth. med. J. (Bgham, Ala.) 57 (1964) 7, 787-795.

322. Verwoerdt, A., Elmot, J. L.: Psychological Reactions in Fatal Illness. J. Amer. Geriat. Soc. 15 (1967) 1, 9-19.

323. Vertes, 0. J.: Hiszteriasgyermekek (Истеричные дети). K6kai, Budapest 1930, 144.

324. Vest, M. 0.: Statistische Untersuchungen zur Unfallmortalitat und Morbiditat im Kindesalter, Moglichkeiten der UnfallverhUtung. Schweiz. med. Wschr. 96 (1966) 21, 687-694.

325. Wahl, Ch. W.: latrogenic Neuroses, their Production and Prevention. Psychosomatics 3(1962) 6, 1-4.

326. Wahl, Ch. E.: Management o Death and tlie Dying Patient. В книге Wahl, Ch. W.: New Dimensions in Psychosomatic Medicine. Little, Brown, Boston 1964, 241 -255.

327. Wahl, Ch. W., Golden, J. S.: The Psychodynamics of the Polysurgical Patient. Report of Sixteen Patients. Psychosomatics 7 (1966) 65-72.

328. Wahl, Ch. W.: The Psychosomatic Emergency. Int. Psychiat. Clin. 3 (1967) 4, 53-60.

329. Walter, A.: The Psychological Aspects of Bodily Pain. Appl. Ther. 5 (1963) 10, 853Q6 330. Weddel, 0.: Psychology Applied to Nursing. Nursing Times 1954, IX. 4, 1955, III.II, 16.

331. Weddel, D.: Nursing Emotionally Disturbed Patients. Nursing Times 1957, V, VI, VII, 1-12.

332. Weddel, D.: Family Centred Nursing. Int. Nursing Rev. 8 (1961) 6, 20-25.

333. Weddel, D.: Outline of Nurses Training at the Cassel Hospital. 1961, 8 (рукопись, литографированная)

334. Weddel, D.: Psychological Nursing. 5 (рукопись, литографированная)

335. Weddel, D.: A Contribution to Selection Procedures for Nurses. 9 (рукопись, литографированная)

336. Werschitz, 0.: Alkoholistak ongyilkossga a gondozas tukreben (Вопрос о самоубийстве алкоголиков в свете их диспансеризации). IV. Pest megyei Orvosi Napok, 161-163, 1968.

337. Weinstein, E. A., Kahn, R. L.: Denial of Illness. Thomas, Springfield 1955, 166 .

338. Weise, H..: Grundlagen der psychischen Krankenpflege. Baumann, Kulmbach 1966, 234.

339. Weiss, E., English, 0. S.: Psychosomatic Medicine, 3. ed. Saunders, London 1957, 557.

340. Wenger, V.: Psychiatrische Betreuung. (см. 25) 249-306.

341. White, R., Lippitt, R.: A vezeto viselkedese es a tagsag reakcinja haromfele "tarsadalmi klimaban" (Поведение руководителя и реакция подчиненных в условиях трех видов «общественного климата»). 315-345. В книге Pataki, F.: Csoportlelektan (Групповая психология). Gondolat, Budapest 1969, 414.

342. Whiting, J. F.: Patients Needs, Nurses Needs and the Healing Process. Amer. J. Nurs. 39(1959)5,661-665.

343. WHO, European Seminar on Mental Health Aspect of Public-Health Practice. Geneva 1954, 136.

344. WHO, The Child in Hospital. Bull. Org. mond. Sante 13 (1955) 12, 427- 470.

345. WHO, The Nurse in the Psychiatric Team. Geneva 1959, 136.

346. WHO, The Nurse in Mental Health Practice. Ed. by John, A. L., Leite-Ribeiro, M. 0., Buckle, D., Geneva 1963, 212.

347. Wiesenhutter, E.: Rehabilitation, (см. 95) II, 632-646.

348. Winkler, W. Th.: Die hysterische Fehihaltung. (см. 95) П, 157-161.

349. WUtkower, E. С.: The Psychiatric Role of the General Practitioner, (см. 44) 136-160.

350. Wowern, F.: latrogenesis. Psychiat. Neurol. Bl. (Arnst.) 757 (1966) 46-53.

351.Zinberg, N. E., Shapiro, D., Gruen, W.: A Group Approach to Nursing Education. Nursing Outlook 70 (1962), 745-747.

352. Ziolko, H. U.: Zur Psychodynarnik der Nebenwirkungen von oralen Kontrazeptiva. Mtinch. med. Wschr. 969) 777 (1969) 47, 2437-2442.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

аборт 200
аггравация 88, 100
агрессивность больных 31, 32, 115, 116, 133
- - при переживаниях страха и тревоги 64
- у детей 24
административный аппарат больниц 53
аднексалгия 195
алкоголизм 139-148,173
амбулатория, кризисные ситуации 245
--отсылка больных 242
-- приход больных на прием 242
-- проблематичные больные 244
--профилактическая классификация больных 248
-- психотерапия и психогигиена периода ожидания 247
амбулаторная деятельность 239
амбулаторный прием, эстетические запросы 240
аменоррея 190
анестезиология, психические проблемы 175, 182
аноплексия 157-162
аппендектомия у невротиков 177
астма, бронхиальная 165
--детская 215.
аутогенное представление о заболевании 35, 157

беременность,
-- враждебное отношение к 197
--ложная 199,200
-- психические и психосоматические осложнения 198
беспокойство 113
болезнь как
--кризис 25
--осложнения 26
--последствия 26
боль, головная 90
-- психогенная 90
-- и невралгии 91
-- органическая 89
-, острая 89
-, поведение сестры по отношению к
болям у больного 92
-, предупреждение 92
-, проблема утоления 88, 89
-, психического характера 90
боль, психогенная 89
-, - и типы личности 91
-, хроническая 89
больные, беспокойные 113
-, хирургические, преклонного возраста 187

вегетативное проявление психических симптомов 177
ведение больного, понятие 171
взаимосвязь психического и соматического 154
влияние больных друг на друга 243
врач-невропатолог 128

гинекологическое исследование 189, 190
гинекология и хирургическое вмешательство 196
гипертония 156
-, эссенциальная 156
главный врач, роль и обязанности 55, 56
globus hystericus 177
госпитализация, вредности 208
госпитализм, отчаяние ребенка 209
-, протест ребенка 208

делирий 120, 184
-, ночной старческий 225
депрессия 161
- невротического характера 130
-определение глубины 130
детр, нервные 216
-, преходящий психоз 216
детские болезни, отрицание 212
- отделение, атмосфера 209
- -,ослабление беспокойства, переживаний страха больных 210
- -, установление контактов с больными 210
«дехабилитация» 118
диета 99
дисменоррея 190, 191
диспансеры, фтизиатрические 173
диссимуляция 100
дом престарелых, атмосфера 236
- -.заведующий 236
- -, коллектив 222, 231
- -,«неуживчивые больные» 232
дом престарелых, питание больных 233
- -,проблема приспособления 231
- -, работа 227
- -,слабоумие у взрослых 229
- -трудовая терапия 238

жалобы, диспареунические 195

замкнутость больных 116
заболевания мышечной системы 166
- ребенка 207
запоры 163
злокачественные, тяжелые, смертельные заболевания у детей 212

идея«охранительного режима» 51
- самообвинения 27
ипохондрия 66
-, ятрогенная или сороригенная 67
истерия 125
-, лечение при приступе 129
-, припадки 125
ишиалгия 167

кишечник, деятельность 163
колит, слизистый 164
-, язвенный 164
кома 158
контакт между врачом и больным 36, 37, 38, 136, 179
- - сестрой и больным 39, 136, 179, 180
- - с детьми, создание 219
кувад 203
курс антиалкогольного лечения 142, 144

лжебеременность 164
лечащий коллектив 51, 52, 53
- -, групповое воздействие на больных 60
- -, реакция по отношению к больным 54,55
- - как коллектив лечебный 60
- -,обязанности его членов 54-56
- -, реакция на просьбы больных 60
- -, стиль работы 53
лечебная деятельность, роль атмосферы лечебного учреждения 59
- -, - обхода больных 57
- -,- размещения, группировки
больных 58
- -, - распорядка дня лечебного учреждения 57
- -, этапы 32, 33
, - ситуация 136
лечебное учреждение, доставка больных 118
личность больного, изменения 135
- врача 258, 259
-, патологическая направленность 177
личность сестры 47, 48, 49
лумбаго 167

медицинская психология 23
меноррагия 191
менструация 188,190
- и климактерический период 192
метроррагия 191
мозговой инсульт 157, 158
мочеиспускание, расстройства психогенного характера 165

невроз 127,193
-,crampus-neurosis Вернике 166
-,продолжительность 126
-,.профилактика 267
-, ятрогенный«коллективный» 252
неврологический диспансер, работа 128
нервозность 124
несерьезное отношение в работе с больными 129
несчастные случаи 117
- - в детском возрасте 218
ночное недержание мочи 215

обращение с больными, ошибки 264
олигофрены-дети 217
острое заболевание у детей 210,211
отказ больных от приема лекарств 85, 86, 87
отрешенность больных 116
отрицание факта заболевания 144

параноидное состояние 137
патронажная деятельность участковых сестер 248
педиатрическая практика, психическая этиология 214
пелипатия, вегетативная 193
переживания страха и тревоги 62, 113, 114, 153, 170
- - - и боль 71
- - - -,профилактика 71
- - - -, роль подготовки больного
к операции 71
----у врачей 69
----у сестер 69
пищеварительная система и психическое состояние 162
«пищевой негативизм» 117
поведение больного, изменения 135
- родителей, предшествующие впечатления, переживания 208
поведенческие реакции 170
повседневный уход за больным
повышение температуры и его субъективная оценка 87,88
----, отказ от приема лекарств 85
повседневный уход за больным, психология 81
----, психология назначения лекарств 81-82
----, роль контроля за приемом
лекарств 87
- - - -,роль питания, сервировки, диеты 98
----, роль плацебо 82
_ _ __ роль подготовки больных
к различным исследованиям 95
----, роль посещения больных
близкими 96
----, роль успокаивающих
средств и средств, воздействиующих на психику 84
«полихирургия» 178, 180
помещение ребенка в больницу 214
предубежденность против психологии 15
пременструальный синдром 191
привыкание к лекарствам 84-85
прием больных 118
просвещение, санитарное 253
псевдология (pseudologia phantastica) 200
псевдоолигофрения 218
псевдоятрогения 261
психиатр 110
- и сердечная хирургия f80
психиатрические учреждения 109
психически больные 107
психическое здоровье лечащего персонала
- нарушения у легочных больных, появление 173
- факторы и соматические жалобы 152
психогигиена врача и сестры 267
«психодиететика» 112
психологическая культура работников
здравоохранения 254
психология амбулаторных коридоров 243
- обращения с больными детского возраста 205
- _ __ и акушерство 188, 203, 204
----и гинекология 188, 203, 204
----и степень развития ребенка
----и терапевтические заболевания 151
----и хирургия 175
----и фтизиатрия 168
----, области применения19- 21
- - - -.понятие 17, 18
- - - -.предмет и цель 18 ,
---- преклонного возраста 282
- - - психически больными 107
- работы с амбулаторными больными 239
- старости 222
психопатия 132
психотерапия, наблюдения в ходе 23
психотерапия, практические методы 18
- у больных с заболеванием сердца 155

расстройства сознания 120, 122
реабилитация 250
-, медицинская 251
-, профессиональная 251
-, социальная 251
реакции личности в ходе заболевания 27
- отрицания факта болезни 28, 159
- родственников больных 119
ребенок и больница 205
регрессивно-инфантильное поведение 30
регулирование рождаемости 196,197
родовые боли, ослабление (безболезненные роды) 188, 202

самоубийство 100,1)7,131
-,алкоголизм как причина 102
-, депрессия как причина 101
-, подход к вопросу 103
-, предупреждение 104
-, причины 101
санитары 110
связь между ребенком и матерью 207
селекция, диагностический отбор больных 266
семинарская работа, метод 146, 268
сердце, давление в области 153
сестра, воспитательная деятельность 50
-, просветительная деятельность 50
-, роль профессиональных знаний 42
-, руководящая деятельность 50
-, стиль работы 42
-, уважение к больному 44
-,умение выслушать больного 45, 112, 172,180
-, - хранить тайны больных 43
-, участковая, амбулаторная работа 248
-, характеристика отдельных типов на
основе деятельности 47, 48, 49
-,этапы установления контакта с больными 49
симуляция 88,100
синдром Мюнхаузена 100
смерть 73-75
- ребенка 213
-, сообщение близким умершего 80
сон, расстройства 93
-,роль 93
сообщение диагноза 36, 169, 186, 212, 260, 262,263
старость, ипохондрические состояния 225
-,нарушения мозгового кровообращения 225
-, недержание мочи и испражнений 227
-, нормальная, физиологическая 223
-, ночные делирии 228
-,параноидные картины заболеваний 225
старость, патологическая 225
-, преобразование личности 223
-, психогигиена 228
-, регрессивные проявления 227
-, сфера мышления и интерес 224
старшая сестра, роль и обязанности 56
старческое одиночество 224
стационары, дневные 109
страх 62-72
-, выраженные формы при фобиях 66
- перед психическими болезнями, перед
помешательством 68
-, проблема ипохондрии 66
-, ситуативный у беременных женщин 198
-, соматические симптомы проявления 64, 65
-, формы проявления 63
струма (зоб) 165
сумеречное состояние сознания 121, 158
суставы, заболевания 166
схема представлений о теле 176
«терапия поведения» 112
токсикомания 84, 85, 149
-, морфинизм 93
трудовая терапия 61

умирающий больной, размещение в палате 79
- -, роль священника 79
- -, сознание 75
утомляемость, повышенная 124
уход за ребенком, расстройства пищеварения и питания 215
участковый врач 30-34

фармацевт, роль 262
физическая среда, вредности шума 54
--и ее воздействие на стационарных больных 54
- -, роль чистоты и порядка в палатах 57
- -, - освещения 54
- -, - температуры в палате 54
фобии 66
-, ипохондрические 67

фобии, ипохондрические канцерофобии 67
фригидность 194
фтизиатр 168

хирургическое вмешательство и алкоголизм 178
- - - наркоманы 177
- - - олигофрены 179
- - - шизофрения 178, 179
- -,.индуцированное 177
- -,медикаментозная подготовка 182
- -,отказ больного 181
- -«плацебо» 183
- -, подготовка 182
- -, проблемы рака 175, 185, 186
- -,.профилактическая психотерапия
после операции 187
- -,психические осложнения 175
- -, психологические и психопатологические осложнения после операции 183, 184
- -, страх 175, 180, 181
- -, - после операции 184
- лечение в детском возрасте 213
хирургия, косметическая 179
хронически больные, психические изменения 29
хронические заболевания у детей 211

целостное понимание организма больного 152

шизофрения 133
-,расстройство мышления 134
- у больных детей педиатрического
отделения 217

эндокринный психосиндром 192
эпилепсия 137

язва двенадцатиперстной кишки 162
- желудка 162
ягрогенное представление о заболевании 35
- психческие воздействия, последствия 265
- - вредности 257