А. И. Захаров

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ДЕТСКИХ НЕВРОЗОВ И ПСИХОТЕРАПИЯ

К оглавлению

ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Глава 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ

Психотерапия неврозов у детей и подростков включает диагностику взаимосвязанных невротических и личностных нарушений у всех членов семьи и соответствующую психотерапевтическую работу с больным ребенком и его непосредственным окружением. Поэтому в обзоре литературы мы остановимся вначале на основополагающих для отечественной психотерапии вопросах патогенеза неврозов в понимании В. Н. Мясищева и его школы. Отправной точкой патогенеза невроза является реакция личности на психотравмирующие обстоятельства жизни. В этой связи представляет интерес мнение И. М. Балинского, который еще в конце прошлого века писал, что у каждого человека есть свой круг идей и чувствований, в которых преимущественно легко вызываются душевные волнения [Балинский И. М., 1958]. В. М. Бехтерев (1909) также считал патогенным фактором не только жизненные обстоятельства сами по себе, но и восприятие и отношение к ним больного, обусловленные его индивидуальностью и прошлым жизненным опытом. Е. Kretschmer (1927) относил переживания, способные вызывать характерные для личности реакции, к ключевым и отмечал, что характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку. Патогенетическая концепция неврозов В. Н. Мясищева основана на понимании личности как системы отношений. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т. е. внутренний, конфликт, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда занимают центральное место в системе отношений личности и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение и был найден рациональный, продуктивный выход из возникшего положения [Мясищев В. Н., 1934, 1939, 1960]. В работах учеников В. Н. Мясищева, Р. А. Зачепицкого, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарского, Ю. Я. Тупицина и др. раскрывается диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта. Психоаналитическим позициям, поиску "вытесненных" инстинктивных влечений как основы конфликта противопоставляется его анализ с позиций психологии отношений. Подчеркиваются хронический характер эмоционального стресса у больных с неврозами и наличие у них низкой стрессовой толерантности вследствие нарушений общей реактивности [Губачев Ю. М. и др., 1976]. Совместная роль психогенных и соматогенных факторов в возникновении неврозов всесторонне раскрыта В. К. Мягер (1976). Особое место среди стрессовых факторов занимает страх, обусловленный угрозой смерти для больного и близких ему лиц или опасениями утратить власть над своими мыслями и "потерять рассудок" [Немчин Т. А., 1965]. Субклиническое реагирование при неврозе представляет своеобразную "защитную" перестройку, направленную на нейтрализацию патогенного действия психической травмы [Бассин Ф. В. и др., 1979]. Сам невроз нередко выполняет функцию патологического приспособления к субъективно неприемлемым условиям микросреды [Губачев Ю. М., Либих С. С., 1977]. В патофизиологическом аспекте неврозов непреходящее значение имеют установленные И. П. Павловым закономерности перенапряжения нервных процессов и их "сшибки", появления застойных очагов и фазовых состояний. При неврозах изменяется состояние сигнальных систем [Вольперт И. Е., 1972], расстраиваются функции интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий головного мозга, существенная роль отводится лимбико-ретикулярному комплексу [Карвасарский Б. Д., 1980]. В последнее двадцатилетие возросло внимание к проблемам семьи. В социологии и социальной психологии она рассматривается как основанная на браке и родстве малая группа [Харчев А. Г., 1961], отношения в которой существенным образом сказываются на психическом здоровье ее членов [Янкова 3. А., 1970, 1979; Гаврилова Н. В., 1971; Голод С. И., 1971; Файнбург 3., 1972; Васильева Э. К., 1975; Чечот Д. М., 1976; Обозов Н. П., 1979]. Многими авторами доказано отрицательное влияние длительной психотравмирующей ситуации в семье на формирование характера и личности детей и подростков [Гиндикин В. Я., 1961; Кербиков О. В., 1962; Зюбин Л. М., 1966; Трифонов О. А., 1967; Ковалев В. В., 1968; Баерюнас 3. В., 1968; Александров А. А., 1974; Эйдемиллер Э. Г., 1973; Личко А. Е., 1977]. В связи с этим подчеркивается неблагоприятная роль неполной семьи [Осипова Е. А., 1932; Ушаков Г. К., 1966], а также алкоголизма родителей [Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1978]. При неврозах семейно-бытовые патогенные ситуации являются преобладающими [Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967]. 80% психотравмирующих ситуаций, ведущих к развитию этого заболевания, связаны с хроническими и неразрешимыми конфликтными отношениями между членами семьи [Мягер В. К., 1973]. В основе невротических конфликтов, носящих субъективный характер, лежит стремление супругов к нереалистическим целям и одностороннему доминированию, отсутствие адаптации к новым семейным ролям во время и после "кризисных периодов" в жизни семьи [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976]. Выделяются три типа супружеских взаимоотношений при неврозе одного или обоих супругов: соперничество, псевдосотрудничество и изоляция [Мишина Т. М., 1978]. Одни исследователи отмечают сходство личностных профилей супругов как фактор, положительно влияющий на их совместимость [Мохина И. В., 1978; Обозов Н. Н., 1979], другие — находят больше различий в личностных оценках у супругов в прочных браках, чем в непрочных [Федотова Н. Ф., Филиппова Л. А., 1975]. В раннем анамнезе больных неврозом взрослых часто выявляются нарушенные отношения у родителей, гиперопека, ограничения, приводящие к развитию несамостоятельности в решениях и неуверенности в себе [Конончук Н. В., 1976], что согласуется с нашими данными [Захаров А. И., 1972]. Ряд исследований направлен на изучение личностных особенностей больных неврозами. По данным опросника Айзенка, установлен интровертированныи тип реагирования в связи с длительностью заболевания у взрослых [Ульянова Л. А., 1976]; пик по шкале "депрессия" в многопрофильном личностном опроснике MMPI [Карандашева Э. А., Мурзенко В. А., 1972; Губачев Ю. М. и др., 1976]; тревожность, по данным тематического апперцепционного теста — ТАТ [Гильяшева И. Н., 1967]; преобладание, по опроснику Розенцвейга, экстрапунитивного направления фрустрационных реакций при меньшей частоте импунитивных и доминирования типа реакций "с фиксацией на удовлетворении потребностей" [Тарабрина Н. В., 1973], наибольшая степень нарушенных отношений в графах "самооценка", "жизненные цели" и "отношение к родным" по методике "незаконченные предложения" [Винкшна И. А., 1971]; понижение невербальной стороны интеллекта по сравнению с вербальной [Гильяшева И. Н., 1969]. Неврозы у детей, как и у взрослых, являются наиболее часто встречающейся формой нервно-психической патологии [Колегова В. А., 1971]. По мнению С. В. Лебедева (1979), распространенность неврозов у детей статистически достоверно превышает распространенность непроцессуальных неврозоподобных синдромов. Биологическими предпосылками неврозов у детей являются понижение биотонуса организма, соматическая отягощенность [Осипова Е. А., 1932; Сканави Е. Е., 1934], невропатия [Дьякова Н. Н., 1929], в основе которой Е. И. Кириченко и Л. Т. Журба (1976) находят функциональную недостаточность вегетативной регуляции. В работах С. В. Лебедева установлена статистически достоверная связь невропатии с неврозами. У детей с врожденной и приобретенной физической неполноценностью часто обнаруживаются психогенные реакции и патологические изменения характера [Берштейн Г. И., Брайнина М. Я., 1933] или патологические развития личности [Симеон Т. П., 1934; Блей Е. А., 1940; Ковалев В. В., 1968]. Невротические реакции могут также возникать на фоне задержки психического развития [Головань Л. И., 1976] и резидуальной церебральной органической недостаточности [Булахова Л. А. и др., 1976]. В последнее время возрастает интерес к проблемам нарушения сна при неврозах у детей. Существует мнение, что эти заболевания всегда сопровождаются расстройствами сна [Гольбин А. Ц., 1979]. Возрастные особенности возникновения неврозов у детей изучены Г. Е. Сухаревой и Л. С. Юсевич (1965), которые отмечают более интенсивную реакцию детей до 3 лет на перемену обстановки и новые, необычные раздражители, а после 3 лет — на трудные жизненные ситуации. Т. П. Симеон, М. М. Модель и Л. И. Гальперин (1935) указывают на нарастание с возрастом конфликтов внутреннего порядка, обусловленных развитием самооценки, требовательности к себе и способности к интрапсихической переработке. Эти же авторы рассматривают невротические реакции в связи с рождением второго ребенка в семье. В последнее время большое внимание возрастной динамике неврозов уделяют В. В. Ковалев (1969), Н. Д. Лакосина (1970) и Г. К. Ушаков (1973). Разработанные В. В. Ковалевым (1969) принципы эволюционно-динамического подхода в детской психиатрии относятся и к проблеме неврозов. Из преморбидных характеристик детей с неврозами В. Н. Мясищев (1960) выделяет те, которые затрудняют благополучное разрешение травмирующей ситуации. К ним он относит перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим с относящимися сюда чертами импульсивности, эгоцентризма, упрямства, сензитивности и т. д., а также перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающий вязкие доминанты болезненных переживаний. Е. А. Осипова (1932), Г. И. Берштейн и М. Я. Брайнина (1933) особое значение придают интровертированному типу реагирования. Г. Е. Сухарева и Л. С. Юсевич (1965) подчеркивают впечатлительность, возбудимость, пугливость. В. И. Гарбузовым уточнено понятие преневротического характерологического радикала, образующего основу невротического реагирования [Гарбузов В. И. и др., 1977]. Вместе с тем В. Н. Мясищев (I960) отмечает, что невроз может возникнуть и без какого-либо предрасположения. Такого же мнения придерживаются А. Н. Шогам, Н. К. Липгарт, К. И. Мировский (1970). На наш взгляд, все эти точки зрения имеют известное обоснование. В целом невроз более нозологически специфичен при меньшем удельном весе предрасположения и большем удельном весе психогенных факторов. Острая психическая травма в виде испуга, сильного потрясения считается немаловажным фактором в происхождении неврозов [Сим-сон Т. П., 1934; Блей Е. А., 1940]. В наших наблюдениях она оказывала тем большее патогенное действие, чем менее преморбидно было выражено характерологическое своеобразие больных. Последнее, таким образом, в случае острой психотравмы, в отличие от хронической, осуществляло роль определенного защитного фактора. Гораздо чаще происхождение неврозов у детей обусловлено действием хронических психотравмирующих факторов, прежде всего нарушенных семейных отношений и неправильного воспитания в виде гиперопеки и непоследовательности [Бехтерев В. М., 1909; Осипова Е. А., 1932; Мясищев В. Н., 1960; Пивоварова Г. Н., 1962; Яковлева Е. К., Зачепицкий Р. А., 1961; Лобикова Н. А., 1971; Захаров А. И., 1972]. На основе статистического анализа С. В. Лебедев распределил значение патогенных факторов в возникновении неврозов у детей следующим образом: 1) хроническая психотравмирующая семейная ситуация; 2) дефекты воспитания; 3) школьные конфликты; 4) острая психическая травма; 5) бытовое пьянство и алкоголизм родителей. В. П. Козлов (1978) показал в невротических семьях даже при внешнем благополучии наличие тех или иных конфликтов. В патогенезе неврозов у детей определенную роль играют индукционные механизмы появления некоторых невротических симптомов, когда ребенок повышенно восприимчив к аффективному состоянию окружающих его лиц [Иогихес М. И., 1929]. Е. А. Аркин (1968) указывает, что "пример окружающих играет первенствующую роль не только в том смысле, что взрослые внешними проявлениями страха, часто совершенно бессмысленного, заражают детей, но, что очень важно подчеркнуть, своим паническим поведением по малейшему поводу, грозящему, по их мнению, опасностью ребенку, создают в ребенке состояние напряженной тревоги и страха" /3/. Далее он подчеркивает, что раннее зарождение страха и его последующее нарастание могут служить не только тормозом для нормального развития, но и толчком к серьезным и стойким болезненным уклонениям. При наделении раздражителей, идущих от взрослых, условно-рефлекторным патогенным значением эти раздражители воспринимаются ребенком как сигналы опасности [Файнберг С. Г., 1961]. Иначе говоря, невротические реакции развиваются в ответ не столько на сами раздражители, сколько на способ реагирования взрослых на них [Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3., 1974]. Много внимания уделяется проблемам невротизации единственного ребенка в семье [Яковлева Е. К., 1958; Лепукальн А. И., 1976; Гарбузов В. И., 1978]. А. С. Макаренко (1955) считал, что только в семье, где есть несколько детей, родительская забота может иметь нормальный характер. У единственных детей часто имеют место нарушения адаптации и невротические реакции в ответ на помещение в ясли и детский сад [Блей Е. А., 1940; Голубева Л. Г. и др., 1974]. Во всех случаях неблагоприятное влияние на формирование характера ребенка оказывает резкое расхождение требований родителей, ведущих к развитию у него чрезмерной осторожности, и требований детского коллектива, который ценит самостоятельность, активность, смелость. Это противоречие создает конфликтное состояние и предрасполагает к возникновению невротических реакций [Сухарева Г. Е., 1959]. В. Н. Мясищев (1960), определяя источники невроза в дошкольном возрасте в узко семейной ситуации, конкретизирует это патогенной ролью семейных конфликтов, противоречивостью отношений родителей к ребенку. Формирующийся в этих условиях способ переработки жизненных трудностей дает основания говорить о задержке волевого развития и возникновении аффективно-гипобулического и субъективно-ирреального характера переработки действительности. Для невроза исходным и определяющим является нарушение системы отношений (или предотношений, по В. Н. Мясищеву), которое возникает в результате противоречий между тенденциями и возможностями личности и требованиями и возможностями действительности. Неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности вызывает болезненно тягостные переживания, которые приводят к образованию внутреннего конфликта — столкновения в сознании ребенка противоположно окрашенных аффективных отношений к тому или иному близкому лицу или к создавшейся ситуации. Конфликт занимает центральное место в жизни ребенка, оказывается для него неразрешимым и, затягиваясь, создает аффективное напряжение, которое, в свою очередь, обостряет противоречия, усиливает трудности, повышает неустойчивость и возбудимость, углубляет и болезненно фиксирует переживания, снижает продуктивность и самоконтроль, дезорганизует волевое управление личности в целом. Объективное и логическое в мышлении уступает место субъективному и символическому. Психическая и физиологическая дезорганизация личности, происходящая под влиянием психогенных факторов, является основой невроза. Поэтому задача анализа развития личности невротика заключается в том, чтобы выяснить, как в процессе роста у ребенка складываются болезненные отношения, зарождается конфликт, создается напряжение, формируется невротическая, т. е. индивидуалистическая, иррациональная, субъективная установка, грозящая взрывом — патологической картиной невроза. Значение в психогенезе неврозов конфликта на почве личных привязанностей отмечают Т. П. Симеон (1934) и Е. А. Блей (1940). Е. А. Осипова (1932) считает ключевым переживанием у детей при этом заболевании уязвление чувства собственной личности, а характер невротических реакций определяет как защитный и инфантильный. Е. А. Блей (1940) подчеркивает патогенную роль "места наименьшего сопротивления" и наступающую в результате невроза дезинтеграцию личности. По В. А. Гиляровскому (1938), сущность невроза заключается в несоответствии между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Для его возникновения необходимо сочетание 3 звеньев психической травмы, особого склада личности и ее невротического развития под влиянием травмы. Как и В. Н. Мясищев, В. А. Гиляровский (1934) считает центральным в генезе невроза нарушение контактов с окружающими, а само заболевание рассматривается как более или менее компенсированный срыв личности при ее развитии и попытках утверждения в некоторых позициях. Из других концепций основного патогенного конфликта следует отметить взгляд В. М. Бехтерева и Р. Я. Голант (1929) на невроз как на результат противоречий между фило- и онтогенетически обусловленным типом реагирования и конкретными средовыми условиями. В. Н. Мясищев (1973) отметил, что невротические состояния тревоги и страха, тревожной мнительности, обидчивости и взрывчатости, реализуясь в той или иной форме, в зависимости от темперамента, вызывают реакции эмотивного характера, переходящие в состояние невроза и углубляющиеся при непонимании со стороны окружающих. В. И. Гарбузовым и др. (1977) в качестве ведущего этиопатогенетического фактора при неврозах у детей выделены изменения врожденных типов реагирования на невротические, происходящие под воздействием неблагоприятных биосоциальных факторов. Ведущее содержание патогенного конфликта при неврозах определяется как несоответствие воспитания возможностям развития ребенка, опыту становления его "я" [Захаров А. И., 1972]. В основе этого патогенного конфликта лежит конфликт между "я" и "мы", когда ребенок хочет, но не может по разным причинам войти в референтную группу "мы" (вначале это семья, затем группа сверстников). Обусловленное этим чувство обособленности является предпосылкой для развития невротического индивидуализма и нарастающего процесса отчуждения "я" от "мы" с постепенным превращением последнего в категорию "они" в форме переживаемого чувства непринятия (непричастности) и непонимания (непризнания). Это противопоставление не достигает такой степени, какая бывает при психопатических развитиях личности, а носит внутренний, большей частью неосознанный характер и сопровождается ощущением неестественности, чувством беспокойства, вины и страха, когда понятие "они" ассоциируется со всем новым, неизвестным или травмирующим опытом, выражаемым страхом изменения "я". Таким образом, представленный патогенез неврозов у детей показывает его общие стороны как процесса психогенного заболевания формирующейся личности. Наиболее полно патогенез рассмотрен при неврозе навязчивых состояний [Сканави Е. Е., 1934; Яковлева Е. К., 1958; Асатиани Н. М., 1967; Гарбузов В. И., 1970; Липгарт Н. К., 1974; Шевченко Ю. С., 1980]. Для психотерапии патогенез отдельных клинических форм невроза имеет существенное значение, так как позволяет сделать ее более направленной. В рассматриваемой проблеме остается еще много нераскрытых сторон, прежде всего в отношении взаимосвязи между неправильным воспитанием, как главным патогенным фактором, и личностными особенностями родителей, которые являются в отечественной психоневрологии "terra incognita".

Глава 2. СЕМЬЯ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЙ ФАКТОР НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Обследование семьи детей с неврозами

При изучении семьи детей с неврозами применяется клинико- анамнестический метод, дополненный психологическим и социально-психологическим методами. Разделение их условно, так как вместе они составляют клинико-психологический метод изучения неврозов. При обращении к психотерапевту родителей больного ребенка речь обычно идет о терапевтически резистентных случаях с многолетним течением невроза. Это вызвано не только отсутствием эффекта лекарственной терапии и недостаточно интенсивной и направленной психотерапевтической помощью в отношении больного, но и наличием невроза у одного или нескольких взрослых членов семьи, способствующего заболеванию ребенка и являющегося препятствием для его выздоровления. При патологическом функционировании семьи, одним из выражений которого является невроз ребенка, не всегда легко выявить первичный источник невротического заболевания, так как один из родителей может отсутствовать на приеме, а показания другого не всегда объективны. Поэтому мы приглашаем на первичный прием обоих родителей. Этим подчеркивается заинтересованность врача в контакте со всей семьей, а не с отдельными ее "лучшими" или "худшими" представителями. Отсутствие одного из родителей может указать на проблемный характер семейных отношений, когда один из них игнорирует необходимость лечения ребенка, не придает этому должного значения или считает других членов семьи ответственными за создавшееся положение. Выражая сожаление по поводу отсутствия отца или матери, при последующих визитах мы предоставляем им возможность поочередно приходить с ребенком на прием. Подобная установка создаст дополнительный стимул для посещения врача отсутствующим в первый раз родителем. Прием проходит в кабинете, где находятся игрушки и рисунки детей, в непринужденной обстановке, создаваемой приемом без халата, отсутствием медицинской сестры и посторонних лиц, беседой в креслах вокруг столика. Вначале для беседы приглашается мать, а отец остается с ребенком в холле, где имеются игрушки и детские книжки. Само ожидание приема выступает в качестве естественного эксперимента, когда обнаруживается неумение родителей занять ребенка, наладить с ним взаимоотношения, эффективность и непоследовательность в обращении. В процессе непродолжительной беседы с матерью удается составить представление об основных проблемах, связанных со здоровьем ребенка и отношениями в семье. После ее ухода в кабинет приглашается отец, который также излагает свое мнение о беспокоящих его и других членов семьи вопросах. Беседа с отцом менее продолжительна, так как нет вопросов, касающихся раннего анамнеза. Поочередное выслушивание жалоб обоих родителей, как и раздельное получение от них анамнестических сведений, имеет ряд преимуществ. Каждый из родителей вне зависимости от отношений в семье может высказать мнение о сложившейся ситуации и раскрыть некоторые из своих личных проблем. Таким образом, удается составить более полное представление об отношениях в семье и об индивидуальном понимании ее проблем. Возможность свободно поделиться некоторыми из наболевших вопросов в уверенности, что собеседник поймет и окажет помощь, имеет исключительное значение в плане создания у родителей психотерапевтически ориентированной мотивации, искренности и доверия в процессе последующих диагностических и психотерапевтических встреч. После беседы с отцом проводится прием больного. Если ребенок обнаруживает страх и беспокойство без матери, то беседа заменяется игровым контактом в ее присутствии. Затем больной остается в холле в сопровождении медицинской сестры или один, если позволяет его возраст. В кабинет приглашаются оба родителя, и врач высказывает свое мнение о состоянии ребенка. Цель совместной беседы состоит в подчеркивании актуальности обращения родителей и возможности оказания медицинской помощи ребенку при условии сотрудничества с врачом. В беседе отмечаются без детализации взаимосвязь состояния ребенка с общей эмоциональной атмосферой семьи и положительные стороны его личности. Не дается обещаний скорого излечения, скорее наоборот, внимание родителей сосредоточивается на серьезности проблемы и на необходимости их активного и непосредственного участия в процессе психотерапии. Такая постановка вопроса существенна, так как нередко тот или иной член семьи, обычно отец, недооценивает серьезность сложившейся ситуации и воспринимает симптомы невроза у ребенка как не заслуживающие внимания или являющиеся проявлением баловства и отсутствия дисциплины. Вместе с тем важно успокоить родителей, нередко чувствующих себя в безвыходном положении, и вселить в них веру в возможность постепенного благоприятного разрешения критической ситуации в процессе совместного с врачом поиска наиболее адекватных путей психологического контакта с ребенком, укрепления его нервной системы и раскрытия творческого потенциала роста. В последующем родители приводят ребенка на прием поочередно. Пока врач занимается с ним, родитель заполняет листы личностных опросников. Среди них адаптированные в институте им. В. М. Бехтерева опросник Айзенка, MMPI, методика "незаконченные предложения", фрустрационная методика Розенцвейга; в ЛГУ им. А. А. Жданова — опросник Кеттэла, форма "С", а также ряд других методик — опросник Кеттэла, форма "А"; опросник Лири; цветовая методика Люшера; опросник PARI и др. После параллельного обследования ребенка и родителей с помощью опросников последние поочередно приглашаются на прием для сбора диагностической информации в виде клинической беседы или стандартизированного интервью. Во время раздельных обследований затрагиваются при необходимости вопросы оказания психотерапевтической помощи тому или иному родителю. Одновременное обследование детей и родителей создает лучшие условия для понимания последними взаимосвязанного характера проблем в семье, а также предоставляет неоднократную возможность для обсуждения интересующих вопросов и оказания индивидуальной психотерапевтической помощи. Постановка семейного диагноза и обсуждение результатов обследования с родителями будут изложены в главе "Семейная психотерапия". Здесь же рассмотрим непосредственные результаты обследования семьи, которые в своей совокупности позволяют раскрыть сложный и многосторонний процесс происхождения неврозов у детей и подростков.

Прародительская семья и ее влияние на родительскую семью

Со стороны ребенка семью можно представить как семь "я", т. е. в виде семи человек, из которых четверо образуют две прародительские семьи (бабушка и дедушка ребенка по линии матери и отца), двое — родительскую семью (мать и отец ребенка), седьмым является сам ребенок. Схематично это выглядит следующим образом:

Данные о прародительской семье мы узнаем из интервью с родителями. Их надежность обеспечивается психологическим контактом с врачом. Ввиду этого стандартизированное интервью проводится в конце исследования, когда родители уже имеют некоторый навык заполнения личностных опросников и бесед с врачом, доверяют ему и видят первые успехи от психотерапевтического контакта врача с ребенком. В настоящем и последующем разделах представлена только часть полученных результатов, объем которых более значителен. Статистические данные приводятся только в некоторых, наиболее заслуживающих внимания случаях. Следует отметить, что далеко не все родители обращаются за психотерапевтической помощью даже при наличии тяжелого невротического состояния у ребенка. Вызвано это разными причинами, в том числе выраженной психопатологической отягощенностью самих родителей, злоупотреблением алкоголем, наличием патологической ревности, асоциальными установками или низкой культурой семьи. Кроме того, в поле зрения врача не попадает семья отца ребенка, если родители разведены. Поэтому полученные нами данные не претендуют на абсолютную полноту. Многолетний опыт работы позволяет с уверенностью сказать, что алкоголизм, психопатия и психические заболевания не типичны для изучаемых семей. Чаще речь идет об отдельных невротических и характерологических проявлениях, а также о соматической патологии. В прародительских семьях характерологические нарушения встречаются чаще, чем в родительских и тем более — у ребенка с неврозом. Это не означает, что в прародительских семьях нет неврозов, но они встречаются не так часто. В отличие от прародительских в родительских семьях чаще имеют место нарушения невротического круга, достигающие своего клинического апогея в заболевании ребенка. Таким образом, на протяжении жизни трех поколений (прародители — родители — ребенок) происходит снижение выраженности характерологических изменений и накопление изменений невротического круга. Центром психопатологического перекреста будут родители, у которых сочетаются характерологические и невротические нарушения. Существование этого перекреста не позволяет сделать однозначного сравнения невроза ребенка с "психопатическим осколком" прародительской семьи, так как эта взаимосвязь носит более сложный и опосредованный характер. Главным патогенным фактором, проходящим "красной нитью" через все поколения, является психотравмирующий опыт межличностных отношений. Основным звеном передачи этого опыта для ребенка является родительская семья. Некоторые из патологических стереотипов отношений в прародительской семье закрепляются в опыте формирования личности будущих супругов и родителей и отражаются в виде тех или иных существующих у них в настоящем семейных установок. Так, мать ребенка может непроизвольно стремиться во всем доминировать в жизни семьи и тем более в воспитании детей, отражая в этом не столько реальную необходимость, сколько авторитарные черты личности своей матери. Однако это стремление проявляется уже в ослабленном и, главное, непоследовательном виде, поскольку она в какой-то мере осознает его неадекватность и имеет, в отличие от своей матери, уже только часть ее авторитаризма при одновременно большем невротизме. То же относится к стремлению матерей чрезмерно контролировать своих детей, что, однако, по их же собственным словам, никогда реально не получается. Кроме того, мать ребенка при отсутствии в детстве приемлемых для нее эмоциональных отношений со своим отцом неосознанно хочет восполнить их в отношениях с мужем, выбираемым по признаку похожести на ее отца. Отец ребенка неосознанно отражает в отношениях с женой невротическую привязанность к своей матери в детстве, ожидая от жены такой же степени заботы и внимания. Мы видим, что в изучаемых семьях выбор брачного партнера происходит по типу невротически мотивированного взаимодополнения, которое облегчает, в известной мере, взаимоотношения в начале брака. При этом доминантные черты в характере супруги и ее установки на опеку и влияние, идущие от ее матери, сочетаются с установками супруга на заботу и зависимость, идущие от его невротической привязанности к своей матери. По сравнению с избыточным влиянием матерей (бабушек) влияние отцов (дедушек) на формирование личности будущих супругов и родителей крайне недостаточно, что обусловлено в основном разводом или смертью отца. Таким образом, патогенное влияние тех или иных нарушений в прародительской семье на последующие поколения идет как от бабушек, так и от дедушек ребенка, и эти нарушения имеют тесную взаимосвязь. Наибольшая роль принадлежит бабушке по материнской линии и дедушке по отцовской, когда имеет место двусторонний сдвиг в сторону как избыточного воспитательного влияния бабушки, так и недостаточного влияния дедушки. Отражение первого сдвига мы находим в установке матери с доминантными чертами характера на чрезмерно строгий контроль в отношении ребенка, ее излишней принципиальности и негибкости в вопросах воспитания и супружеских отношениях. Отражением второго сдвига являются мягкость характера отцов, недостаточная самостоятельность и незрелость их чувства отцовства. Иллюстрируем данные о прародительской семье статистическими выкладками. В поколении прародителей детей с неврозами неполная семья по линии матери (84 семьи) и отца ребенка (66 семей) встречается в 39%, несколько чаще (60%) при неврозе страха у детей. Смерть одного из членов прародительской семьи при этом заболевании отмечается достоверно чаще, чем при остальных неврозах (t=2,l; p<0,05). В большинстве случаев при неврозе страха речь идет о внезапной смерти членов прародительской семьи. Это показывает, что лежащий в основе невроза у детей страх смерти имеет под собой весьма реальную основу. Другой заслуживающий внимания факт заключается в том, что развод в родительской семье происходит достоверно чаще при наличии развода в прародительской семье (t=3,6; p<0,001), т. е. отсутствие модели полной семьи облегчает решение матери и отца ребенка о разрыве супружеских отношений. Бабушки по обеим линиям чаще имеют мягкие, чем жесткие, черты характера, дедушки — наоборот. При неврозе страха у детей у их прародителей наблюдается обратное соотношение. У прародителей наиболее часто проявляется такая черта личности, как сензитивность, включающая повышенную эмоциональную чувствительность, ранимость, обидчивость и впечатлительность. Сензитивность часто сочетается с гиперсоциализацией (заостренным чувством ответственности, долга, обязанности, трудностью компромиссов) и тревожностью (выраженным беспокойством, волнениями по любому поводу, плохой переносимостью ожидания). Сензитивность, гиперсоциализация и тревожность представляют базисную триаду личностного типа реагирования в прародительской, родительской семье и у детей с неврозами. Наиболее отягощены бабушки девочек по материнской линии. Конфликтные отношения достоверно чаще (t=2,7; p<0,01) встречаются в прародительских семьях по линии матери (63%), чем по линии отца (36%). У матери ребенка с неврозом страха конфликты в прародительской семье происходят достоверно чаще, чем при остальных неврозах. Сходство или различие по признаку мягкость — твердость характера практически не влияет на частоту конфликта между супругами в прародительских семьях. Отношения в прародительской семье между родителями и детьми отличаются проблемным характером. Конфликты отмечаются чаще у бабушки ребенка и его матери (40%), реже — у бабушки ребенка и его отца (17%). В каждой третьей семье прародители характеризуются как чрезмерно строгие и деспотичные. Менее всего это относится к бабушке ребенка по отцовской линии. Гораздо чаще имеет место непонимание прародителями своих детей. Исключением опять же являются отношения между бабушкой и отцом ребенка, когда непонимание встречается в трети случаев. Выраженный недостаток эмоциональной теплоты или ее отсутствие в прародительской семье отмечает каждая вторая мать со стороны обоих родителей и каждый второй отец со стороны своего отца и только каждый четвертый отец — со стороны своей матери. Отсутствие эмоционального контакта в прародительской семье чаще имеет место у родителей детей с неврозом навязчивых состояний и неврозом страха. Недостаток тепла и заботы сопровождается чувством одиночества и тревоги, чем в немалой степени объясняется стремление родителей, особенно матерей, компенсировать свою предшествующую эмоциональную неудовлетворенность гиперопекой по отношению к детям, которая является своеобразным симптомом неудовлетворенности матери, ее защитой от страха одиночества и отчуждения в прошлом и настоящем. Из этого следует, что в гиперопеке нуждаются не столько дети, сколько сами родители, для которых она выполняет своеобразную психотерапевтическую роль. Ничем иным нельзя объяснить нередко наблюдавшееся нами парадоксальное, на первый взгляд, явление, когда улучшение состояния ребенка сопровождалось ухудшением эмоционального состояния матери, нередко вплоть до обострения или манифестации невроза с ведущим тревожно-депримированным фоном настроения. Происходящее в процессе психотерапии улучшение эмоционального состояния ребенка с неврозом, в том числе уменьшение его тревоги и страха, делает менее актуальным и чрезмерную заботу, излишнее предохранение от опасности и беспокойство. В этих условиях невротическая потребность матери в избыточной заботе о ребенке оказывается неудовлетворенной, а наиболее доступный путь выражения ее беспокойства — блокированным. Субъективное ощущение своей "ненужности", отсутствие конкретной цели, неспособность переключить внимание на новые, более позитивные стороны взаимоотношений с ребенком являются факторами декомпенсации эмоционального состояния матери. Поэтому мы серьезно задумываемся над тем, следует ли спешить с улучшением эмоционального состояния ребенка с неврозом без предварительной или параллельной психотерапевтической помощи матери, а также отрегулирования некоторых проблем семейных взаимоотношений. Как будет показано далее, родители детей с неврозами не только непроизвольно компенсируют, но и повторяют многие из проблем взаимоотношений в прародительской семье, в том числе непринятие индивидуальности детей, отсутствие понимания их возможностей и потребностей и т. д. Это объясняется формированием патологических установок и стереотипов отношений, которые действуют как заданные, запрограммированные или даже как внушенные в жизненном опыте. Кроме того, осознание своих ошибок, пусть даже и частичное, происходит в результате попыток родителей понять причины невротического заболевания ребенка уже "post factum". Определенная роль в повторении неадекватного опыта межличностных семейных отношений принадлежит тем особенностям личности родителей, которые являются общими с особенностями личности прародителей. К ним относятся, в первую очередь, сензитивность, гиперсоциализация и тревожность. Конституционально-генетической предпосылкой сензитивности является эмоциональная чувствительность или в более широком плане — эмоциональная реактивность, гиперсоциализации — инертность нервных процессов, нередко проявляющаяся ригидностью мышления. Конституционально- генетической предпосылкой тревожности является заострение инстинкта самосохранения. Развитие этих предпосылок происходит под влиянием неудачного опыта межличностных отношений.

Развитие детей до заболевания неврозом

Как отмечает Б. Д. Карвасарский (1980), проблема формирования невротической личности и возникновения невроза нуждается в дальнейшей разработке. В. В. Ковалев подчеркивает: "Недооценка данных социально-психологического обследования, невнимание к мотивам и характеру личностных реакций ребенка или подростка, неумение разобраться в сложных межличностных взаимоотношениях в семье, детском коллективе ведут к переоценке этиологической роли анамнестических данных о ранних экзогенно-органических вредностях значения отдельных проявлений резидуально-органической церебральной недостаточности и остаточной неврологической микросимптоматики". Остановимся только на тех особенностях развития, которые позволяют лучше понять сложную и во многом противоречивую личность больного неврозом. Ее своеобразие определяется наличием тех особенностей психического развития, которые являются предпосылками для формирования невротического типа реагирования. Последний представляет собой недостаточно осознаваемую мотивацию защиты "я" от повторения психотравмирующего опыта, который угрожает жизненно важным потребностям цельности "я", самораскрытия и роста. Невротический тип реагирования, какими бы ни были его генетические и органически-деструктивные предпосылки, выступает, прежде всего, как патологически формирующийся опыт, в большей или меньшей мере несовместимый с уже сформировавшимся и формирующимся опытом "я". Подобное противоречие развития переживается как неестественность, чуждость, болезненность, т. е. как психогенный процесс дезинтеграции формирующегося "я". Приводимые в этом разделе данные основаны на изучении 99 детей и подростков с различными клиническими формами невроза, обследованных в 1977—1980 гг. Соотношение мальчиков и девочек составляет 1,5:1. В последующих разделах исследуемая выборка будет значительно большей, но варьирующей в зависимости от цели статистического анализа.

Антенатальные патогенные факторы

В относительно преобладающем числе случаев (56%) изучаемая беременность первая, в остальных 44% ей предшествует, как правило, один аборт (66%) или непроизвольный выкидыш (34%). Заболевания женской половой сферы, большей частью воспалительные заболевания матки и придатков, встречаются в небольшом числе случаев (15%), но значительно чаще (t=2; р<0,05) при последующем возникновении истерического невроза, чем неврастении и невроза навязчивых состояний у ребенка. Таким образом, термин "hystera" (матка), лежащий в основе понимания истерии на уровне того времени, не кажется лишенным смысла. Долгое отсутствие беременности, несмотря на снятие или отсутствие каких-либо ограничений, имеет место в 38% случаев. В основе большинства этих случаев лежат нерезко выраженные и обратимые гормональные расстройства, нарушающие возможность оплодотворения и развития яйцеклетки и, по-видимому, являющиеся реакцией организма женщины на эмоциональный стресс, связанный с проблемами семейных отношений и профессионального становления. Подобные факторы оказывают влияние и на решение вопроса о рождении ребенка, которое нередко откладывается или не ожидается в данное, "неподходящее" для одного или обоих супругов время. Нежелательная беременность отмечается в 56% случаев. Это исходное отношение родителей и то, что ребенок помешал осуществлению более важных для них жизненных целей, представляет собой главный "травмирующий" факт его биографии, нередко сказывающийся на отношении к нему родителей во все последующие годы его жизни. В 40% случаев женщина хотела, но не могла по разным причинам избавиться от нежеланной беременности. Тогда последующие роды являются, по существу, эквивалентом "несостоявшегося аборта". В 35% случаев пол родившегося ребенка не соответствует ожиданиям родителей. Максимум этого несоответствия наблюдается у девочек с неврастенией, т. е. ожидая мальчиков и непроизвольно в дальнейшем относясь к девочкам как к мальчикам, родители чрезмерно стимулируют их, что вызывает перенапряжение возможностей и "срыв" по неврастеническому типу. Если объединить все случаи первичного непринятия ребенка как преждевременного, нежеланного или несоответствующего по полу ожиданиям родителей, то таких детей будет заметное большинство — 68%. Больше всего таких детей с неврозом страха. Таким образом, мы неоднократно убеждаемся, начиная еще с прародительской семьи, что у детей с этим диагнозом более травмирующее прошлое, влияющее на последующее развитие страха как аффективного заострения инстинкта самосохранения. В этой связи приведем рассказ матери о разговоре с дочерью 6 лет с неврозом страха, которая была нежеланной для обоих родителей и жила в первые годы у родителей мужа: "Маша спрашивает меня: "Скажи, мама, какая самая большая неприятность была в нашей жизни до моего рождения?" Когда я спросила, почему — "до рождения", Маша ответила, что после появления ее на свет именно она является самой крупной неприятностью в нашей семье, потому что все время с ней что-нибудь случается: мигания, страхи, затруднения речи и т. д. Любые происходящие изменения в семье, напряжения и конфликты между нами Маша относит на свой счет. При этом ведет себя как-то виновато, резко усиливается мигание, ухудшается речь, нарастают страхи. Стоит улучшиться нашему настроению, Маша тут же становится веселой, озорной, резко стихают тики, речь более спокойна". Наличие при беременности выраженного эмоционального стресса и невротического состояния, нередко с расстройством сна, констатируется у 68% матерей. Как правило, эмоциональный стресс обусловлен проблемами взаимоотношений, самим фактом беременности, волнениями в связи с экзаменами, общей перегрузкой и т. д. Наиболее уязвимыми в отношении патогенного действия стресса матери на организм ребенка оказываются мальчики, которые впоследствии значительно чаще (83%), чем девочки (45%), заболевают неврозом (t=3,45; р<0,001). Угроза самопроизвольного выкидыша имеет место в каждом третьем случае (32%) — мальчики 40%, девочки 21%. При неврозе страха угроза выкидыша отмечается достоверно чаще, чем при остальных неврозах (t=2,7; р<0,01). В целом угрожающий выкидыш наблюдается несколько чаще у нежеланных детей. В литературе имеются указания на то, что угроза прерывания беременности в ранние сроки вызывает состояние гипоксии, нарушение метаболизма и повреждения функциональных систем плода. Токсикозы как первой, так и второй половины беременности встречаются в 25% случаев. Более существенна патология второй половины беременности, которая, по данным литературы, в норме не превышает 10%. К тому же токсикозы второй половины беременности обладают большим соматотропным действием на плод и в ряде случаев являются психосоматической реакцией матери на эмоциональный стресс.

Перинатальные патогенные факторы

Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. В группе нежеланных детей они достоверно чаще, чем у желанных (t=2,15; p<0,05). Слабость родовой деятельности и необходимость в ее стимуляции отмечены в 45% случаев — достоверно чаще (t=2,05; p<0,05) у мальчиков (55%), чем у девочек (31%). У нежеланных детей она наблюдается несколько чаще, чем у желанных. При наличии у матери предшествующего эмоционального стресса патология родов отмечается достоверно чаще (t=2,47; р<0,05). Асфиксия ребенка в родах встречается относительно редко (13%), но при стрессе матери в период беременности она наблюдается достоверно чаще (t=3,6; р<0,01). Следовательно, аффективное состояние матери может неблагоприятно отражаться на отношении к появлению будущего ребенка, на течении беременности и родовой деятельности.

Постнатальные патогенные факторы

Те или иные признаки резидуальной церебральной недостаточности в понимании В. В. Ковалева (1979) у детей первых лет жизни встречаются в 25% случаев (мальчики 36%, девочки 10%). Наиболее часто органическая недостаточность имеет место у детей с истерическим неврозом, что может быть связано с предшествующими беременности заболеваниями матки и придатков у матери. Органическая недостаточность создает у таких детей заостренно-болезненную установку на внимание к себе окружающих и признание их интеллектуальных достижений и потребностей. Церебральная недостаточность достоверно чаще проявляется у нежеланных детей (t=2,15; p<0,05), так как женщины при отрицательном отношении к беременности не стремятся ее сохранять. Невропатия, в понимании Т. П. Симеон (1958), встречается у 58% детей: у мальчиков — в 62%, у девочек — в 52% случаев. Она наблюдается несколько чаще при наличии у матерей токсикоза второй половины беременности. Наиболее существенным источником невропатии являются эмоциональный стресс и невротическое состояние матери в период беременности, при которых невропатия у ребенка достоверно чаще (t=2,67; p<0,01). Таким образом, все рассмотренные неблагоприятные факторы при беременности, и прежде всего эмоциональный стресс у матери, можно считать первой "психотравмой" у детей, впоследствии заболевающих неврозами. Биохимически опосредованным следствием стресса матери является изменение реактивности ребенка и ослабление биотонуса его организма, что уменьшает толерантность к действию различных постнатальных стрессовых факторов. Эмоциональный стресс матери в первый год жизни ребенка не уменьшается, а нарастает, охватывая 82% матерей. Как правило, он сопровождается внутренней неудовлетворенностью, аффективной напряженностью, беспокойством и вызван в первую очередь эмоционально неровными отношениями с мужем и родителями, общей неустроенностью, проблемами ухода за ребенком, возникновением новой беременности. Это оказывает неблагоприятное влияние на эмоциональное развитие ребенка, так как тревожно- депримированный настрой матери в виде беспокойства, сниженного настроения, неуверенности, пониженной самооценки, пессимистической оценки перспективы передается ребенку как диффузное чувство беспокойства и страха. Такая мать редко улыбается, излишне скованна, напряжена и непоследовательна в обращении с ребенком. Поскольку мать имеет в лице ребенка наиболее доступный "объект" для проявления своего недовольства, раздражения и беспокойства, ее эмоциональное состояние несколько компенсируется в течение первых лет жизни ребенка. Но эмоциональное состояние ребенка, наоборот, все более ухудшается по мере развития в аффективно неспокойной семейной обстановке, к которой он не может адаптироваться и в которой выполняет роль "козла отпущения" для родителей, не объединяя семью, как того хотела бы мать, а разъединяя ее. В этой ситуации и без того беспокойная мать все в большей степени привязывает к себе ребенка, окружая его тревожными предохранениями и болезненно-заостренным вниманием, образуя с ним обособленную эмоциональную диаду. Создавая зависимость от своего настроения, мать непроизвольно передает ребенку свое беспокойство, которое начинает появляться у него даже при ее кратковременном отсутствии, особенно в период засыпания. Требуя плачем или беспокойством присутствия рядом матери, ребенок, в свою очередь, аффективно привязывает ее к себе. Возникает порочный круг, который проявляется общей тревожной зависимостью ребенка и матери друг от друга, непереносимостью с обеих сторон одиночества и изоляции, возникновением у ребенка беспокойства при любом реальном или кажущемся эмоциональном отдалении от матери. Ранним зарождением беспокойства можно в немалой степени объяснить последующие волнения ребенка по поводу предстоящих событий и его плохую переносимость ожидания. В наибольшей степени тревожные реакции на отсутствие матери выражены при неврозах страха и навязчивых состояний по сравнению с неврастенией и особенно истерическим неврозом. В последнем случае известным препятствием для возникновения беспокойства является исключительная ориентация ребенка на себя (эгоцентризм). Стремление матери как можно раньше выйти на работу и передать ребенка на воспитание родственникам усиливает его беспокойство, особенно при предшествующем отрицательном отношении к беременности. Последствиями чрезмерно раннего отрыва тревожно привязанного к матери и эмоционально ранимого ребенка являются аффективные реакции при помещении в ясли и затруднения в последующей адаптации в дошкольных учреждениях.. Источниками беспокойства у детей, впоследствии заболевающих неврозом, могут быть в различном возрасте: 1) индуцирование беспокойства со стороны матери, находящейся в состоянии эмоционального стресса; 2) эмоциональные потрясения и испуги (опыт ранних разлук и внезапных воздействий, представляющих угрозу для жизни, в том числе аффективные реакции на помещение в ясли, больницу, несчастные случаи, резкие болевые ощущения); 3) угроза лишения заботы и эмоционального контакта при наличии невротически мотивированной гиперопеки со стороны матери и "привязывания" ребенка к себе. В наибольшей мере это проявляется в раннем анамнезе детей, заболевающих неврозом навязчивых состояний и неврозом страха; 4) отсутствие безопасности — опоры в ближайшем окружении. Ощущение незащищенности, ненадежности и непонятности окружения. Невозможность предсказать поведение (реакции) близких лиц, особенно при их невротическом состоянии и конфликтах в семье, когда имеет место беспокойство за родителя, к которому привязан ребенок или с которым он себя идентифицирует. В случае нежеланности ребенка или непринятия его индивидуальных особенностей развития беспокойство вызвано ощущением ненужности и никчемности прежде всего у детей, заболевающих неврозом страха и неврастенией; 5) опасения осуждения, наказания и лишения положительного отношения со стороны значимых для ребенка лиц в том случае, если он связан непомерно большим числом моральных предписаний и обязательств, которые не в силах оправдать (соответствовать им). Это иллюстрируется следующими словами матери: "Дочь постоянно находится в напряженном ожидании, что на нее рассердятся, что она вдруг не так сделает или не так скажет". Подобное состояние характерно при неврозах страха и навязчивых состояний, являясь в последнем случае наряду с инертностью и ригидностью мышления предпосылкой развития мнительности; 6) невозможность быть понятым и признанным ближайшим окружением; 7) осознание отличий от сверстников. Чувство личной недостаточности и социально-психологической изоляции. Рассмотренные источники беспокойства сопоставимы с главными видами психогений у детей в дошкольный период их жизни. Беспокойство выражается как в виде внешне непроявляемой и конкретно несфокусированной тревоги, так и в виде страха по отношению к реальному угрожающему объекту. У детей первых лет жизни беспокойство нередко проявляется эмоциональной лабильностью вместе с общим сниженным фоном настроения, плаксивостью, ослаблением аппетита, сосанием пальцев и предметов, грызением ногтей, иногда мастурбациями перед сном. Вне зависимости от последующих структурных особенностей беспокойство является отправной точкой патогенеза невроза и в той или иной степени оказывает воздействие на все рассматриваемые ниже характеристики раннего развития. Наиболее выделяющейся особенностью преморбидного развития при неврозах будет эмоциональная чувствительность, которая является предпосылкой для возникновения чувства беспокойства в ответ на действие вышерассмотренных факторов. В свою очередь, беспокойство заостряет эмоциональную чувствительность в виде сензитивности — повышенной эмоциональной чувствительности, ранимости, запечатлеваемости неприятных событий, обидчивости, в дальнейшем — склонности "все близко принимать к сердцу", легко расстраиваться и волноваться. В целом дети, заболевающие неврозом, характеризуются как эмоционально чувствительные и впечатлительные, доверчивые, добрые, жалостливые и сострадающие. В детском саду и особенно в школе эти, не сразу адаптирующиеся, тихие дети, обычно держащиеся несколько в стороне, не только лишены агрессивности, но и беззащитны, не умеют постоять за себя, дать сдачи, найти сразу нужный ответ при внезапном обращении, легко теряются. Не они дразнят и бьют других, а те — их; они же обижаются и плачут, переживая унижение и бессилие перед обидчиком. В этом человеческом качестве они являются объектом для выражения агрессивных тенденций других детей. Можно отметить несколько источников рассматриваемой беззащитности у детей. В своей основе она отражает эмоциональную чувствительность, впечатлительность и ранимость. Другим источником является отсутствие формирования необходимых навыков взаимодействия со сверстниками. Это общие случаи плохой приспособленности, недостатка практического опыта, неумения общаться вследствие изоляции от сверстников в первые годы жизни; недостаточного участия отца в жизни семьи и отсутствия соответствующей модели поведения и обучения с его стороны; отрицательного воздействия примера конфликтного взаимодействия родителей. Еще одним источником беззащитности может быть страх, предстающий на осознаваемом уровне как страх насилия и несчастья, а на неосознаваемом — как страх увечья и смерти. Поэтому в ответ на неожиданное и агрессивное поведение другого возникает защитная установка типа запредельного торможения, внешне проявляемого как оцепенение и страх. Если мы вернемся к ранее данному определению невротического типа реагирования как недостаточно осознаваемой мотивации защиты "я" от повторения психотравмирующего опыта, то беззащитность также может быть отнесена к этой категории. Существенной преморбидной особенностью будет и раннее развитие чувства "я", которое проявляется подчеркнутым чувством собственного достоинства, повышенной чувствительностью к порицаниям и похвале, неудачам и ошибкам, насмешкам, несправедливости и обидам. Одновременно эти дети не лгут, не изворачиваются, а, наоборот, непосредственны, бесхитростны и несколько прямолинейны в своих суждениях, наивны и доверчивы по отношению к другим. В то же время наивность может выступать не только как опыт целостного, недискретного "я", но и как следствие недостаточного опыта социального взаимодействия. Важной преморбидной особенностью является тенденция к внутреннему способу переработки и выражения эмоций, сосредоточенности на своих ощущениях при сдерживании внешнего выражения чувств. Родители обычно говорят об этих детях, что они "все в себе". Действительно, они больше чувствуют и понимают, чем могут это выразить, что вместе с некоторой недостаточностью праксиса создает впечатление известной скованности при общей достаточно выраженной активности и подвижности. Противоречие между внутренним и внешним планом реагирования может быть вызвано трудностями сочетания контрастных черт темперамента, например, черт флегматического и холерического темперамента. Внутренний способ выражения эмоций и переработки переживаний у детей имеет свои обоснования в соответствующем способе эмоционального реагирования родителей и в их недостаточной общительности. В динамике психического развития обращает на себя внимание несколько замедленный темп выявления возможностей и способностей, что обусловлено интенсивно накапливаемым внутренним и не раскрываемым некоторое время потенциалом развития. Этим детям нужно больше времени, чтобы их латентные психические свойства проявились внешне, раскрылись. Поэтому чрезмерно раннее и интенсивное стимулирование их возможностей, как и предъявление ультиматумов вроде "сейчас же", "немедленно", всегда чревато опасностью перенапряжения. Поскольку эмоциональная структура таких детей повышенно ранима, они требуют более мягкого, эмоционально щадящего, теплого и поддерживающего отношения со стороны окружающих лиц. Только тогда возможно известное дозревание эмоциональных структур, их дальнейшее развитие и укрепление. В противном случае при действии чрезмерно интенсивных, сильных, запредельных раздражителей, превышающих порог выносливости нервной системы, возникает защитная реакция в виде тормозимости, доходящая до степени заторможенности, инертности и "копания" на одном месте. Общее впечатление о раннем эмоциональном развитии — это впечатление о детях, как бы родившихся раньше фактического срока, т. е. с недостаточным внутриутробным периодом развития, эмоционально более ранимых и незащищенных, чем большинство сверстников, что в немалой степени является следствием воздействия на мозг плода эмоционального стресса матери в период беременности и родов. Речь идет не о задержке развития, а о его своеобразии, так как все главные психические функции, включая время появления реакции "эмоционального оживления", речи и ходьбы, не отличаются от нормы. Подобно этому черты эмоциональной ранимости, беззащитности и наивности нельзя определить как проявления психического инфантилизма, поскольку одновременно имеют место опережающее возраст развитие чувства "я" и формирование нравственно-этических установок долга и обязанности. Более подходящим определением является неравномерность психического развития. Другая особенность развития заключается в его противоречивости — наличии трудносовместимых сочетаний различных характеристик личности, облегчающих появление в дальнейшем внутреннего конфликта. Мы уже касались противоречия между внутренним способом выражения эмоций и общей активностью. Другое существенное противоречие выражено словами матери о раннем психическом развитии своего сына: "Рос подвижным, энергичным, упорным в достижении цели и одновременно чувствительным, впечатлительным и обидчивым". Это противоречие между волевой и эмоциональной сторонами психического развития, гармонии которых можно достичь только при благоприятных, способствующих безопасности и творческому росту внешних условиях. В рассматриваемых случаях этого не происходит, и нарушение баланса взаимодействия волевой и эмоциональной сфер выглядит вначале как их заострение в виде упрямства и сензитивности, а затем под продолжающимся влиянием дисстресса — как подавление (ингибиция) волевой и компенсаторное заострение эмоциональной стороны нормирующейся личности. К тому же некоторая недостаточность праксиса приводит к затруднению перехода мыслительного акта в завершенное действие, что создает дополнительные препятствия для реализации творческих возможностей личности. Рассмотренные преморбидные особенности развития можно сгруппировать следующим образом: 1) сензитивность (эмоциональная чувствительность и ранимость) с выделением из нее структуры впечатлительности; 2) непосредственность (наивность); 3) выраженность чувства "я": 4) импрессивность (внутренний тип переработки эмоций); 5) латентность (потенциальность — относительно более постепенное раскрытие возможностей личности); 6) противоречивость развития вследствие трудносовместимой конституциональной констелляции некоторых черт темперамента и характера; 7) неравномерность психического развития, обусловленная действием предшествующих факторов. Описательно ребенок, заболевающий впоследствии неврозом, выглядит повышенно впечатлительным, эмоционально чувствительным и ранимым, обостренно реагирующим на отношение окружающих, не сразу раскрывающим себя, подавляющим внешнее выражение чувств и переживаний, наивным, бесхитростным, непосредственным и доверчивым, добрым, отзывчивым, с выраженным чувством "я". Проиллюстрируем некоторые из этих характеристик высказываниями родителей: "нельзя повысить на него голос", "стоит одну и ту же фразу сказать не тем тоном, как она обижается — не так сказала"; "так ожидает день рождения, что может даже заболеть от этого"; "его может обидеть даже малолетний кроха"; "даже муху убитую пожалеет"; "очень добрый, за все болезненно переживает, если что-либо не получается, не хочет, чтобы ему помогали, и плачет"; "за всех переживает"; "боится лечь спать, чтобы не проспать целый день"; "тихая в детском саду, послушная, исполнительная, переживает, если что-либо не так, в занятиях активная, любознательная, дома же становится чрезмерно шумной и возбужденной"; "стоит его похвалить и он лезет из кожи вон, чтобы оправдать доверие"; "не просит прощения и не отказывается от своих убеждений"; "у него всегда было свое мнение"; "все вспомнит потом, вначале ни слова"; "никогда не жалуется и не рассказывает о том. что происходит с ним в детском саду": "когда сыну был один год и он лежал в больнице по поводу пневмонии, то при уколе не кричал и не плакал, а молчал, сжимая кулачки": "в 4 года дочери удаляли аденоиды и ее одну вынесли бледной, без слезинки, но увидев мать, она разрыдалась и покрылась красными пятнами"; "в полтора года бабушка накричала на внука, который при этом молчал, в 3 года он сказал ей неожиданно: "Почему ты со мной так громко разговаривала?". Приведенные характеристики не позволяют сделать вывод о предшествующих неврозу патологических изменениях характера, скорее речь идет как о некотором своеобразии развития, подчеркнутая человеческая основа которого несомненна, так и о наличии отдельных преходящих и незначительно выраженных явлений дизонтогенеза. Знание преморбидных особенностей развития, преморбидной "натуры" позволяет лучше понять патогенез неврозов у детей и построить на его основе соответствующим образом направленный процесс психотерапии.

Личность родитепей

Все те дурные наклонности, которые родители стараются уничтожить в своих детях, гнездятся в них самих. Г. Спенсер. Воспитание умственное, нравственное и физическое

Описание родителей мы начнем с общей клинико- психологической характеристики, затем рассмотрим данные личностных опросников, посредством которых уточняется ряд сторон личности родителей. Кроме того, опросники дают возможность стандартизации и сопоставления результатов исследования. По данным обследования 108 семей, мягкость характера у матерей преобладает над твердостью в соотношении 2:1, у отцов твердость незначительно преобладает над мягкостью. У отцов это следствие соответствующих мягких черт характера дедушки ребенка по отцовской линии, недостаточного влияния с его стороны и замещающего воздействия со стороны бабушки по отцовской линии. У родителей имеется ряд общих особенностей личности, главным образом в виде сензитивности и гиперсоциализации. Под сензитивностью подразумеваются повышенная эмоциональная чувствительность, впечатлительность, ранимость, обидчивость, выражаемые склонностью "все близко принимать к сердцу и легко расстраиваться", а под гиперсоциализацией — заостренное чувство ответственности, долга, обязательности, трудность компромиссов. Контрастное сочетание сензитивности и гиперсоциализации означает наличие внутреннего противоречия между чувством и долгом, способствующим возникновению внутреннего нравственно-этического конфликта. Другой общей особенностью личности матери и отца является защитный характер поведения, т. е. отсутствие открытости, непосредственности и непринужденности в общении, что обусловлено не столько способом выражения эмоций, сколько ранее имевшимся психотравмирующим опытом межличностных отношений. В связи с этим родители подчеркивают наличие у себя проблем самовыражения и самоконтроля, указывая, что могли бы быть намного активнее, если бы не приходились сдерживать себя. Проблемы межличностных отношений не проявляются грубыми нарушениями социальной адаптации, расторможенными и асоциальными формами поведения. Немало проблем и в области сексуальных отношений. Часто встречающееся понижение полового влечения, особенно со стороны женщины, является индикатором эмоциональной неудовлетворенности отношениями в браке, а в более выраженных случаях представляет собой симптом невротического состояния. Невроз на момент обследования диагностирован у большинства матерей (62%). Если учесть и состояние эмоционального стресса, не достигающее степени невроза, то таких матерей оказывается 78%. Большей частью невроз у них проявляется в виде неврастении и невроза страха; обычно его клиническая форма соответствует клинической форме невроза у ребенка. Наиболее часто невротическое состояние матери проявляется при неврозе страха у детей (80%), несколько реже при неврастении и неврозе навязчивых состояний (63%) и реже всего при истерическом неврозе (40%). Невроз у отцов наблюдается в три раза реже, чем у матерей (21%). В сочетании с состоянием эмоционального стресса этот показатель увеличивается до 37%. Чаще всего (53%) встречаются семьи, в которых один из супругов (преимущественно мать) болен неврозом или находится в состоянии эмоционального стресса. Реже имеет место наличие невроза или эмоционального стресса у обоих супругов (29%), и меньше всего семей с отсутствием этих состояний (18%). В большинстве случаев можно говорить о неврозе семьи, подразумевая под этим невротическое заболевание по крайней мере у 2 членов семьи — ребенка и одного из родителей. И матери и отцы наиболее часто предъявляют жалобы на раздражительность, состояние внутреннего беспокойства, непереносимость ожидания (симптомы эмоциональной лабильности и тревожности). Кроме этого, матери жалуются на повышенную утомляемость, головные боли при напряжении и утомлении, спазмы и боли в области сердца, желудка и кишечника, ощущение комка в горле, покраснения при волнении, ознобы, повышение артериального давления во время напряжений и волнений (симптомы вегетососудистой дисфункции). Соматическая патология у каждой третьей матери представлена не только вегетососудистой дистонией, но и хроническими тонзиллитами и ринитами. У каждого третьего отца отмечена патология со стороны желудочно-кишечного тракта в виде гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колитов. Обращают на себя внимание более частые, чем в контрольной группе, заболевания кожи у отцов (невродермит, экзема, псориаз). Как правило, они встречаются у лиц стеничных, сексуально неудовлетворенных, сдерживающих внешнее выражение чувств и разряжающих внутреннее напряжение в виде непроизвольно возникающих приступов расчесывания до ощущения боли. Знание нервно-психической и соматической патологии родителей существенно для ее оценки и учета в психотерапии, поскольку тревожно-мнительная, ипохондрическая и истерическая фиксация детей на своем нервном и соматическом состоянии отражает подобную фиксацию у родителей и представляет одно из самых значительных препятствий для проведения психотерапии. Кроме этого, у детей, как и у родителей, отмечаются вегетососудистые дистонии, частые простудные заболевания, тонзиллиты, риниты, дисфункции желудочно-кишечного тракта. Поэтому облегчающим психотерапию условием является проведение до ее начала или параллельно с ней комплекса общеукрепляющих мероприятий у всех членов семьи, включая санацию очагов хронической инфекции, улучшение иммунной защиты, периодические курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения, наряду с широким использованием действия естественных факторов.

Личностный опросник Айзенка

Исследовались 167 матерей и 121 отец. По форме "Б" показатели откровенности оказались выше, чем по форме "А", поэтому форма "Б" использовалась как основная. После отсева по шкале "неоткровенность" осталось 145 матерей и 102 отца. Контрольную группу составили 50 матерей и 50 отцов практически здоровых детей. У матерей при неврозах у детей средний балл по шкале "экстраверсия — интроверсия" составил 10,5, т. е. отмечается умеренная степень интровертированности. Более интровертированы матери детей с неврозами страха и навязчивых состояний по сравнению с матерями, дети которых больны неврастенией и истерическим неврозом. По критерию Стьюдента, различия достоверны. Отцы детей с неврозами менее интровертированы, чем матери (11,5). Как и у матерей, интровертированность достоверно более выражена при неврозе навязчивых состояний у ребенка. По шкале "стабильность — нестабильность" у матерей в целом относительно высокий уровень внутренней напряженности — нейротизма (15,0). Этот показатель не меняется в зависимости от формы невроза у детей. У отцов уровень нейротизма существенно ниже (10,0), особенно низок он при истерическом неврозе у детей (7,95). Итак, матери более интровертированы и более нейротичны, чем отцы. Достоверно более высокий уровень нейротизма у матерей при неврозах у детей по сравнению с контрольной группой (t=6,4; p<0,001) обусловлен неблагоприятно складывающимися отношениями в семье и нервным заболеванием ребенка. Кроме того, он коррелирует со степенью неудовлетворенности браком и длительностью заболевания у ребенка. Если у матери конфликт с супругом прямо не влияет на выраженность ее нейротизма, то у отца при конфликте с супругой нейротизм понижается, т. е. конфликт для него служит средством разрядки накопившегося нервного напряжения. Подобным же значением у матери обладает конфликт с ребенком. Нейротизм матери всегда выше при попытках жестко доминировать в семье и замещать роль отца. При наличии сына подобная тенденция увеличивает ее и без того выраженную физическую и нервную перегрузку. Матери и отцы детей с неврозами более интровертированы и соответственно менее общительны, чем родители контрольной группы (у матерей t=3,97; p<0,001, у отцов (t=4,6; p<0,001). Этим в немалой степени объясняются внутренний, не раскрываемый внешне, характер выражения эмоций у детей и их затруднения в установлении легких и непринужденных отношений со сверстниками. В целом матери значительно чаще обладают чертами флегматического и меланхолического (68%), чем сангвинического и холерического темперамента (32%), прежде всего при неврозе навязчивых состояний (различия достоверны) и неврастении. При истерическом неврозе различие несущественно. В контрольной группе аналогичное, но менее выраженное соотношение темпераментов. У матерей детей с неврозом навязчивых состояний по сравнению с контрольной группой отмечается достоверное преобладание черт флегматического и меланхолического темперамента. У отцов эти черты (55%) незначительно преобладают над сангвиническими и холерическими (45%). Однако при неврозе навязчивых состояний отцы (как и матери) обладают достоверно чаще чертами флегматического и меланхолического темперамента. При истерическом неврозе эти различия минимальны, а при неврастении черты сангвинического и холерического темперамента даже несколько преобладают. В контрольной группе эти черты встречаются у отцов достоверно чаще, чем черты флегматического и меланхолического темперамента. При неврозе навязчивых состояний у детей интровертированы оба родителя, что объясняет типичные для этих детей затруднения в общении. При истерическом неврозе чаще отмечается интроверсия матери при экстраверсии отца. У детей с неврозом навязчивых состояний чаще встречается сочетание меланхолик (мать) — флегматик (отец). Это подчеркивает характерный для данных семей тревожно-депримированный фон настроения. При истерическом неврозе преобладает сочетание меланхолик или флегматик (мать) — сангвиник или холерик (отец), т. е. имеет место наибольший контраст черт темперамента родителей.

MMPI (Миннесотский многопрофильный личностный опросник)

Как известно, профиль MMPI составляют 10 основных шкал: 1 — ипохондрии, 2 — депрессии, 3 — истерии, 4 — психопатии, 5 — мужественности — женственности, 6 — паранойи, 7 — психастении, 8 — шизофрении, 9 — гипомании, 0 — интроверсии. Эти шкалы не определяют диагноза, а являются скорее индикаторами личностных реакций. Интерпретация шкал проводится не столько на основе степени подъема по той или иной шкале, сколько на основе сочетания шкал профиля. После отсева неправильно заполненных ответных бланков исследуемая выборка в нашем случае составила 142 матери и 110 отцов, разделенных соответственно диагнозам детей на подгруппы с неврозом страха, неврозом навязчивых состояний, неврастенией и истерическим неврозом. Для нас основное значение имеет сравнение профилей MMPI внутри этих клинических групп с учетом пола детей. Как правило, невысокий уровень подъема тех или иных шкал профиля заставляет осторожно подойти к их интерпретации, которая проводится с учетом клинического опыта. Умеренные подъемы отдельных шкал профиля расцениваются нами следующим образом: по шкале "депрессия" — как чувство внутренней неудовлетворенности, пониженный фон настроения, моральный дискомфорт; по шкале "психопатия" — как проблемы самоконтроля, трудности во взаимоотношениях с окружающими, конфликтность; по шкале "паранойя" — как недоверчивость, упрямство, нетерпимость, негибкость мышления, склонность к образованию ситуационно- обусловленных сверхценных идей; по шкале "психастения" — как неуверенность в себе, черты тревожной мнительности, загруженность переживаниями; по шкале "шизофрения" — как недостаточная эмоциональная отзывчивость, излишняя дистанция в отношениях, их формализация, эмоциональная холодность. Оценка полученных профилей MMPI была согласована с психологом, специалистом по MMPI — И. Н. Гильяшевой. При изложении приводимые в скобках цифры обозначают порядковый номер той или иной шкалы, а сочетание цифр — код MMPI с учетом данных о влиянии на ответы пола испытуемых. Последняя, 0 шкала опущена, так как она существенно не сказывается на конфигурации профиля и ее заменяет более направленная шкала "экстравертированность — интровертированность" Айзенка. В суммарном профиле личности матерей детей с неврозами заметный подъем наблюдается по шкалам: паранойя, психастения, депрессия, психопатия, что можно трактовать как сензитивность в сочетании со склонностью к подозрительности, недоверчивости, нетерпимости, упрямству, ригидности мышления, образованию ситуационно-обусловленных сверхценных идей (6); проблемы самоконтроля, трудности во взаимоотношениях с окружающими (4); наличие хронических межличностных конфликтов (6—4); понижение биотонуса, неустойчивые соматические жалобы, склонность к раздражительности и конфликтной переработке переживаний (6—2); отсутствие жизнерадостности, оптимизма, чувства внутренней удовлетворенности (2); тревожность и неуверенность в себе (7); недостаточная эмоциональная отзывчивость (8). Таким образом, личность матерей детей с неврозами сложна и противоречива. Наряду с сензитивностью, тревожностью и неуверенностью в себе имеется комплекс таких черт, как гиперсоциализация и паранойяльность, отражающих негибкость мышления, нетерпимость, склонность к образованию сверхценных идей, что осложняет отношения с людьми, делает их излишне напряженными и конфликтными. В первую очередь это затрагивает сферу семейных отношений, где у матери проявляется излишняя принципиальность и негибкость, неспособность перестроить свою позицию и пойти на уступки и компромиссы. При сравнении личностных профилей матерей при различных клинических формах невроза у детей наибольшие характерологические изменения имеют матери детей с неврастенией, у них отмечается более выраженный и одновременный подъем шкал психопатии, паранойи, шизофрении и психастении. Эти подъемы включают ряд трудносовместимых шкал, например паранойи и психастении, что говорит о противоречивом, маргинальном типе личностной структуры матерей, а также о нередко находящихся в основе их паранойяльного настроя тревожности и неуверенности в себе. В то же время негибкость мышления, излишняя принципиальность и недостаточная эмоциональная отзывчивость таких матерей (то, что мы обозначаем как комплекс "Царевна Несмеяна") объясняют недостаточную теплоту в отношениях с детьми, излишнюю требовательность и категоричность, безоговорочное навязывание пунктуального режима дня и чрезмерно ранних моральных предписаний, как и недоверие к опыту ребенка, его самостоятельности и активности. Подобное отношение иногда встречается в семьях с психопатией и шизофренией у ребенка, где оно более резко выражено, сопровождается эмоциональной холодностью, безразличием, скрытой или явной враждебностью. В изучаемых же нами семьях матери эмоционально более чувствительны и тревожны, критичны к некоторым недостаткам своего характера, переживают затруднения в межличностных контактах и испытывают чувство вины. Таким образом, у матерей детей с неврозами можно говорить скорее о неблагоприятно сформировавшихся личностных установках, чем о наличии патологического характера или патологии личности в целом. Это подтверждается положительным опытом перестройки таких установок в процессе семейной психотерапии. Кроме этого, большинство родителей понимают в общих чертах неестественность своего отношения к детям, его крайности, одновременно заявляя, что они ничего не могут сделать с собой, как и перестроить свои отношения. Некоторые родители добавляют, что где-то в глубине души у них существуют как бы два характера, один из которых борется против другого. Объясняется это тем, что собственный опыт родителей, в первую очередь матери, вступает в противоречие с опытом воспитания в прародительской семье, особенно со стороны бабушки ребенка по материнской линии. Подобное противоречие порождает борьбу мотивов, отсутствие внутреннего единства и непоследовательность в обращении с детьми. Если мать и отец видят у ребенка те же проблемы, что и у себя в детстве, они начинают осознавать противоречивость отношения к нему, но тем не менее не могут самостоятельно перестроить себя ввиду наличия большого числа неразрешимых личностных проблем. Сравним профили у матерей мальчиков и девочек с неврастенией. У матерей мальчиков наблюдается наибольшая степень характерологической отягощенности по сравнению не только с матерями девочек, но и матерями детей с другими формами невроза. Это подчеркивают подъемы по шкалам шизофрении, паранойи и психопатии. Их соотношение указывает на трудности во взаимоотношениях с противоположным полом — сыном и мужем, способствуя возникновению конфликтной ситуации в семье. Профиль матерей девочек с неврастенией не содержит подъема по шкале шизофрении и наряду с небольшими подъемами по шкале паранойи и психопатии имеет подъем по шкалам депрессии и психастении. Известным контрастом профилю матерей при неврастении у детей является профиль при неврозе страха, в котором отмечен не имеющий аналогии при других неврозах у детей подъем по шкале депрессии (73Т с коррекцией). Наряду с более низкой 5-й шкалой это говорит о мягкости и уступчивости характера таких матерей, невысоком жизненном тонусе, невыносливости, сниженном настроении и беспокойстве, выраженном чувстве внутренней неудовлетворенности, заниженном уровне самооценки и пессимистической оценке перспективы. Подобный тревожно- депримированный фон настроения матери передается ребенку в процессе общения с ним. Профиль у матерей детей с неврозом навязчивых состояний содержит небольшой подъем по шкале депрессии и больший подъем по шкале паранойи. Паранойяльные черты личности матерей, как и в остальных случаях, не достигают степени выраженных характерологических расстройств и тем более психопатии и имеют значение только в сравнении с матерями детей с другими клиническими формами невроза. Тем не менее паранойяльные черты во многом объясняют негибкость в отношениях с детьми, недоверие к их опыту, навязывание своего мнения, нетерпимость и излишнюю принципиальность. Нередко эти педантичные и в то же время аффективно-неустойчивые матери считают смех и радость неприличными чувствами, а детские забавы аналогией правонарушений. В группе матерей детей с истерическим неврозом наибольшее число лиц, чьи профили были исключены как завышенные по шкале лжи. В оставшихся случаях обращает на себя внимание относительно высокий по сравнению с другими матерями подъем по шкале F — достоверность (78Т с коррекцией), что указывает на склонность к аффектам, неудовлетворенность, низкую конформность. У отцов в профиле MMPI, как и в личностном опроснике Айзенка, не прослеживаются, в отличие от матерей, отчетливые психопатологические изменения. В общем профиле незначительно выделяются относительно других шкалы депрессии и женственности, что подтверждают отмеченные ранее черты некоторой минорности, пассивности и мягкости характера, являющиеся следствием неполной семьи в детстве, недостаточной роли отца и замещающего влияния матери. Наиболее выражены характерологические сдвиги у отцов детей с неврозом страха, у которых наблюдаются подъемы профиля по шкалам депрессии и паранойи и подчеркивающее шкалу депрессии западение шкалы гипомании, а также выраженный подъем по шкале женственности. Все вместе это выглядит как недостаточная мужская идентификация, пассивность, сензитивность наряду с чувством неполноценности, подозрительностью и недоверчивостью, склонностью к образованию ситуационно-обусловленных сверхценных идей, а также долгое сохранение неприятных переживаний, затруднения в межличностных отношениях узкого круга. В этих характеристиках отцов заложены предпосылки для развития сверхценных реакций страха у детей как выражения настороженности и неверия в отношении всего нового и неизвестного. В профиле обоих родителей детей с неврозом страха заметен подъем по шкале депрессии, что подтверждает характерный для всей семьи тревожно-депримированный фон настроения. В итоге родители детей с неврозом страха вследствие своей беспомощности, тревожности, ригидности и наличия большого числа личностных проблем не только не могут являться для детей примером адаптивного поведения в сложных ситуациях, но и непроизвольно подкрепляют дезадаптивное поведение своим беспокойством, паникой и ригидной фиксацией переживаний. Слабость "я", излишняя мягкость, чувствительность, сентиментальность, недостаточная активность и беспокойство присущи и отцам мальчиков с неврозом навязчивых состояний. Эти отцы также не могут управлять ситуацией в семье и быть для детей социально приемлемым объектом идентификации. Отдельно были рассмотрены профили у матерей и отцов, считающих свои отношения конфликтными и неконфликтными. У матерей, определяющих отношения с отцами как конфликтные, наблюдается небольшой подъем по шкале шизофрении, что можно трактовать как недостаточную эмоциональную отзывчивость и формальное восприятие отношений в браке. У отцов, находящих отношения конфликтными, отмечается подъем по шкале женственности, что свидетельствует о мягкости характера, повышенной эмоциональной чувствительности и сентиментальности, неспособности справиться с проблемами в семье. Для сопоставления личностных особенностей родителей детей с неврозами с контрольной группой родителей без невроза у детей (50 матерей и 50 отцов) были выделены следующие 10 дополнительных шкал MMPI (в скобках дается номер шкалы): доминантность (49), лидерство (106), играние ролей (177), контроль (26), общее плохое приспособление (70), импульсивность (93), тревога (16), зависимость (57), сила "я" (62), личностная изменчивость (69). При сравнении с контрольной группой оба родителя менее доминантны, прежде всего отцы; реже бывают лидерами вне семьи, особенно отцы при неврозе страха у детей; хуже играют роли, контролируют себя и приспособлены к действительности. Большая импульсивность отмечается только у матерей, у отцов она почти такая же, как в контрольной группе. Оба родителя более тревожны и зависимы, чем в контрольной группе, у них меньшая сила "я", особенно при неврозе страха у детей, и большая личностная нестабильность. Эти личностные изменения у родителей во многом объясняют затруднения в общении детей со сверстниками.

Личностный опросник Кеттэла

Мы использовали одновременно формы "А" и "С" у НО матерей и 88 отцов детей с неврозами ввиду разного уровня их образования. Сравнение с контрольной группой родителей без невроза у детей (38 матерей и 33 отца) проводилось по форме "А", в то время как сравнение внутри группы родителей с неврозами у детей осуществлялось по обеим формам. Остановимся только на общих результатах. Достоверность различий определялась по критерию Стьюдента. У матерей детей с неврозами достаточно чаще по сравнению с матерями детей без невроза выявляются большая робость и осторожность в контактах с людьми (фактор Н). Они более недоверчивы, подозрительны и осторожны при высоком самомнении (фактор L), менее непосредственны и более расчетливы (фактор N). Отмечаются более, низкий самоконтроль, особенно в аффективной сфере, большая неустойчивость в характере и конфликтность (фактор Q3). Значительно более выражены внутренняя напряженность, фрустрированность, взвинченность, нетерпеливость, утомляемость и плохое настроение (фактор Q4). У отцов достоверные различия с контрольной группой наблюдаются в отношении большего беспокойства, неуверенности; чувства вины (фактор О), консерватизма и морализирования (фактор Q1). По обеим формам сравнение личностных особенностей родителей мальчиков и девочек с неврозами показывает, что матери мальчиков с неврозами достоверно более аффективно- нестабильны и неуравновешенны (фактор С формы "С"), а отцы менее общительны (фактор А формы "А"). Из этого следует, что ситуация в семье мальчиков более тяжелая, чем у девочек. У родителей детей с неврозом по сравнению с родителями контрольной группы выявлен достоверно больший контраст по ряду личностных характеристик: реалистичность — утонченность (фактор I по форме "А" и "С"); робость — смелость (фактор Н по форме "А"); конформность — неконформность (фактор Q2 по форме "А"); низкий — высокий самоконтроль (фактор Q3 по форме "А" и "С"); расслабленность — фрустрированность (фактор Q4 по форме "А"). Этот больший, чем в контрольной группе, контраст личностных характеристик родителей подтверждает невротически мотивированный тип построения супружеских отношений, что неблагоприятно отражается на отношениях родителей и создает противоположные типы воспитательного подхода к детям. При разделении семей детей с неврозами на конфликтные и бесконфликтные (по оценке матерей) конфликт достоверно чаще наблюдается у матерей эмоционально нестабильных, неуравновешенных (фактор С формы "С"), экспансивных (фактор F формы "А"), с более высоким интеллектом (фактов В формы "А"), прямолинейных в суждениях (фактор N формы "А"), ориентированных на внешнюю сторону событий (фактор М формы "А") и консервативных (фактор Q, формы "С"). Отцы, с которыми конфликтует мать, беспокойны и неуверенны в себе (фактор О формы "С") наряду с высоким напряжением (фактор Q4 формы "А") и расчетливостью (фактор N формы "А"). Следует заметить, что конфликтные отношения между родителями детей с неврозами в более широком, социально- психологическом, плане представляют собой модель конфликтных отношений в разнополой диаде.

Личностный опросник Лири

Каждый из 76 родителей детей с неврозами характеризовал следующие аспекты: "я сам"; "каким бы я хотел быть"; "моя жена (мой муж)"; "мой идеал жены (мужа)"; "я, по мнению жены (мужа)". По данным опросника, оба супруга внутренне конфликтны, с низкой степенью самопринятия. Негативно окрашенной "я- концепции" противостоит "идеальная концепция "я", в которую они хотели бы, но не могут верить. В контрольных семьях муж и жена (50 пар) внутренне неконфликтны, без ощущения ущербности, степень самопринятия значительно выше, "идеальная концепция совпадает с "я-концепцией". Кроме этого, в невротических семьях супруги менее зависимы от группы, чем в контрольных семьях, что указывает на нарушения общения, известную социально- психологическую изоляцию и развитие эгоцентрических тенденций. Затруднения в сфере общения не могут быть компенсированы в семье ввиду конфликтного характера семейных отношений, что еще больше усиливает самоизоляцию и связанное с ней чувство беспокойства. Анализ взаимных психологических портретов показывает, что на осознанном уровне каждый из супругов хочет, чтобы другой был ему подобным. Это желание, как форма рационализации, вступает в противоречие с реальной ситуацией, сложившейся в семье, указывая на проявления у супругов эгоцентризма, негибкости и авторитарных тенденций. Каждый из них также считает, что другой должен быть более конформным, доверчивым и менее упрямым. Оба супруга расценивают мнение другого о себе следующим образом: "Я знаю, что обо мне думает жена (муж), но я не такой". Это указывает на несовпадение их представлений друг о друге и низкое взаимопонимание. В контрольных семьях взаимные представления мужа и жены большей частью совпадают. Они расценивают мнение о себе так: "Я знаю, как обо мне думает жена (муж), и я такой". Получен ряд отличий в характеристиках родителей при разделении семей детей с неврозами и в контрольной группе на конфликтные и бесконфликтные (по отдельным оценкам матери и отца). При неврозах у детей матери, склонные определять свои отношения с отцом как конфликтные, чаще обладают доминантными (властными) чертами характера (I октанта); самоуверенностью и самовлюбленностью (II октанта); непримиримостью и жестокостью (III октанта); упрямством, негативизмом и скептицизмом (IV октанта). Наоборот, реже находят свои отношения с мужем конфликтными матери уступчивые (V октанта); доверчивые (VII октанта); отзывчивые, бескорыстные и жертвенные (VIII октанта). В контрольных семьях у матерей, определяющих свои отношения с мужем как конфликтные, нет различий по I и II октантам, т. е. при неврозах у детей доминантность и эгоцентризм матери являются качествами, способствующими в первую очередь возникновению конфликтных отношений в семье. У отцов подобные различия менее выражены, за исключением III октанты, где они подчеркнуты в невротических семьях. Кроме этого, у отцов по сравнению с матерями противоположное соотношение в обеих группах наблюдается по VII октанте.

Методика незаконченных предложений

Посредством этой методики удается определить сравнительную значимость конфликтных отношений к матери, отцу, семье, половой жизни, товарищам и знакомым, вышестоящим лицам, подчиненным и товарищам по работе; конфликтных отношений к себе, прошлому и будущему, а также к жизненным целям, страхам и опасениям, чувству вины. Полученные данные представляют результат обработки ответов 68 матерей и 50 отцов детей с неврозами. Наиболее конфликтно воспринимаемыми сферами отношений у обоих родителей являются страхи и опасения (94% матерей и 92% отцов) и чувство вины (91% матерей и 88% отцов). Из других конфликтных сфер выделяются: отношение к прошлому (65% матерей и 68% отцов), к себе (56% матерей и 62% отцов), к половой жизни (71% матерей и 58% отцов), а также отношения матерей к вышестоящим лицам (56%), отцов к подчиненным (48%). Заслуживают внимания и конфликтные отношения в прародительской семье: у матери ребенка чаще конфликтные отношения со своей матерью в детстве (44%), чем у отца (30%), и более значимо конфликтное отношение к прошлому, что подтверждает ранее сделанные нами выводы. Невротическая структура личности родителей находит свое отражение прежде всего в сфере восприятия себя, т. е. в существовании постоянных страхов и опасений, чувства вины, недовольства собой и непринятия себя, выражаемых в итоге лабильной и пониженной личностной самооценкой. Те же данные получаются из анализа профиля MMPI (частый подъем по шкале "депрессия"), дополнительных шкал MMPI, опросников Кеттэла и Лири.

Методика Розенцвейга

Мы использовали ее у 59 матерей, включая 12 матерей из неполных семей, и у 44 отцов детей с неврозами. Контрольная группа состояла из 48 матерей и 44 отцов. Проективная основа метода заключается в выявлении реакций (ответов) испытуемых на месте того или иного персонажа, изображенного в ситуации фрустрации. На содержании ответов может сказываться социальная установка типа "я должен поступить так, как принято, и дать соответствующий ответ на месте этого персонажа". В наибольшей мере это относится к родителям детей с неврозами, которые придерживаются социальных стандартов и испытывают чувство вины и беспокойства при кажущемся или реальном отклонении от них. Ввиду этого у матерей и отцов детей с неврозами нет значительных различий с контрольной группой, особенно в плане общего преобладания самозащитных реакций над препятственно-доминантными и упорствующими (ЕД>ОД>NP). Тем не менее можно выделить ряд оттеняющих норму особенностей. У матерей детей с неврозами по сравнению с контрольной группой несколько чаще проявляется интропунитивная (т. е. самообвиняющая) и импунитивная (уклоняющая или примиряющая) направленность ответов и соответственно менее часто звучит их экстрапунитивная (внешнеобвиняющая) направленность. У отцов детей с неврозами по сравнению с контрольной группой отмечается значительное преобладание экстрапунитивной направленности ответов, т. е. они ищут источник конфликта вне себя; несколько чаще, чем в норме, ответы импунитивной направленности и несколько реже — интропунитивные ответы. По типу реакций и матери и отцы несколько реже обнаруживают самозащитный и упорствующий тип реакций и чаще — препятственно- доминантный. В последнем случае они или застревают на конфликтной ситуации, или считают ее само собой разумеющейся, или отрицают факт ее существования. В этом заложены предпосылки семейного конфликта, что подтверждается при разделении семей на неконфликтные и конфликтные (по оценке обоих родителей). В последних у матерей чаще встречаются ответы препятственно- доминантного типа и увеличивается их импунитивная направленность. В отдельно рассматриваемых неполных семьях, где произошел разрыв брачных отношений, у матерей реже, чем в полных семьях (конфликтных и бесконфликтных) и в норме, наблюдается интропунитивная (самообвиняющая) и чаще экстрапунитивная (внешнеобвиняющая) направленность ответов. В этом проявляются личностные особенности матери, способствующие разводу. У отцов в конфликтных семьях более выражена, чем в бесконфликтных семьях и тем более в контрольной группе, экстрапунитивная (внешнеобвиняющая) направленность ответов, т. е. они не рассматривают себя как источник конфликта. Одновременно у них реже проявляется импунитивная (уклоняющая или примиряющая) направленность ответов. Коэффициент социальной адаптации (GCR) у родителей детей с неврозами достоверно меньше, чем у родителей контрольной группы. Это обусловлено неблагоприятными личностными особенностями родителей детей с неврозами, в том числе их внутренней конфликтностью. Коэффициент социальной адаптации у них (по совпадающей оценке обоих родителей) значительно менее выражен в конфликтных семьях. Наиболее низкие показатели GCR у матерей, считающих в отличие от отцов свои отношения в семье бесконфликтными. В отличие от матерей у отцов в этих же семьях коэффициент социальной адаптации максимален. Минимален он у отцов, которые по сравнению с матерями считают свои отношения бесконфликтными. Следовательно, в семьях с односторонним конфликтом менее социально адаптирован тот из родителей, который оценивает свои отношения в отличие от другого родителя как бесконфликтные.

Цветовая методика Люшера

В отличие от методики Розенцвейга цветовая методика Люшера более информативна и чувствительна, особенно в отношении выявления стрессовых состояний, но ее интерпретация должна проводиться с еще большим сопоставлением с данными клиники. Сущность методики состоит в анализе характера выбора цветов в порядке предпочтения из 8-цветового набора. Методика применялась на первом этапе в 90 парах "мать — ребенок с неврозом" и 70 контрольных парах "мать — ребенок без невроза и нарушений поведения", на втором этапе — у 50 родителей детей с неврозами. Матери детей с неврозами предпочитают зелено-синие и коричнево-серые цвета, отвергают красный. Это свидетельствует о потребности в расслаблении, покое, восстановлении сил. Они действуют больше через напряжение, отгораживаются и защищают себя от конфликтов. В контрольной группе матери больше предпочитают красные и синие цвета, которые говорят о большей активности и силе "я". Кроме напряженности, защитности и упрямства, у матерей детей с неврозами выявляются и такие стороны стресса, как неудовлетворенность эмоциональными отношениями, разочарование и безнадежность положения, боязнь предпринимать что-то новое. Значительные отличия от контрольной группы наблюдаются в отношении выраженной тревожности как у матери, так и у ребенка с неврозом. Причем имеет место прямое соотношение между тревожностью матери и тревожностью у ребенка. Это — существенный факт, подчеркивающий тревожность матери как главный источник тревоги ребенка. Поэтому эффективность психотерапевтических усилий может быть сведена на нет при сохранении тревожного состояния матери. Максимум тревожности в паре "мать — ребенок" встречается при неврозе страха и неврозе навязчивых состояний, менее часто при неврастении и меньше всего при истерическом неврозе. Отдельно был проанализирован выбор цветов у матерей и отцов при неврозах у детей. Согласно интерпретации, источники стресса и тревоги у обоих родителей близки между собой. В основном это неудовлетворенные эмоциональные потребности и заостренное желание независимости, которое сочетается с нежеланием идти на риск потерять все, сопровождаясь внутренней конфликтностью, чувством напряжения и беспокойства. В существующем положении у матерей проявляются раздражительность и импульсивность, когда они односторонне выделяют свои желания и действия без учета последствий (эгоцентризм и прямолинейность). У отцов потребность избавиться от переживаний питается иллюзорными надеждами на идеализированную близость, основанную на обаянии обеих сторон. Матери требовательны в обращении, но избегают открытых конфликтов, которые могли бы помешать свершению надежд и замыслов. У них выражена потребность в поддержке и подбадривании со стороны других, их участии в разрешении проблем. Отцы более болезненно воспринимают непонимание окружающими их нужд и желаний. При этом у них часто появляются чувство одиночества, мысли о том, что им не к кому обратиться и не на кого положиться. Оба родителя хотят преодолеть трудности и упрочить свое положение, для чего им необходимо признание в сочетании с чувством безопасности и избавлением хотя бы от части проблем. Однако реально это неосуществимо из-за чувства усталости, душевного надлома, непомерности требований к себе, неадекватных способов утверждения своей самостоятельности и независимости. Поиск спасения от проблем видится в безопасной, свободной от конфликтов ситуации, но это, по существу, бегство от себя, отказ от реалистического разрешения личностных конфликтов, что подтверждается и частым непризнанием самого факта наличия эмоциональной неудовлетворенности. Вместо этого, как мы увидим далее, родители разрешают свои проблемы за счет ребенка, идеальный образ которого и выступает вначале для них в качестве очага безопасности и эмоционального принятия, но затем под влиянием действительности перестает играть эту роль, вызывая конфликтную диспозицию по отношению к ребенку и заостряя отношения между самими родителями.

Отношения в семье

Выявленные характерологические и невротические изменения у родителей являются большей частью следствием неблагоприятных условий формирования их личности в прародительской семье в детском и подростковом периоде жизни. Личностные изменения родителей отражаются на их отношениях в браке и на воспитании детей, создавая характерологически и невротически мотивированные проблемы семейных отношений. Поэтому мнение о том, что ребенок, к примеру, может длительно болеть неврозом под воздействием только одного испуга, не соответствует действительности, так как испуг является выражением беспокойства ребенка как одного из многих проявлений его невротического типа реагирования, обусловленного, в свою очередь, личностными особенностями родителей и нарушенными отношениями в семье. В данном разделе остановимся на некоторых наиболее актуальных для психотерапии сторонах семейного конфликта, выражающих особую структуру межличностных отношений в семье. Речь пойдет не только о внешней стороне конфликта, но и о проявлении постоянного внутреннего недовольства, раздражения и обиды, имеющих своим источником столкновение несовместимых желаний, установок и потребностей в отношении того или иного конкретного лица в семье. Конфликт может создавать постоянное и неразрешимое состояние внутреннего эмоционального напряжения типа дисстресса, ослабляющего биотонус, реактивность и чувство психического единства. Наиболее часто можно говорить о наличии невротического, субъективного конфликта, опосредованного невротической структурой личности и диспозицией в системе отношений. У родителей это выглядит как основанное на личностном, во многом неудачном, опыте отношений в прародительской семье построение в браке идеализированных концепций "образа матери" у мужа и "образа отца" у жены. Эти повышенные, нередко болезненно заостренные, ролевые ожидания супругов по механизму невротической зависимости в начале брака облегчают взаимопонимание между ними, нередко приводя к обоюдной или односторонней идеализации образа партнера и самих брачных отношений. Но в дальнейшей супружеской жизни повышенные ролевые ожидания вступают в противоречие с реальными жизненными ситуациями, невротически заостряя их, особенно в кризисные периоды жизни семьи, связанные с отделением от родителей, вмешательством с их стороны, рождением ребенка, его болезнями и т. д. В эти периоды чаще возникают напряженные отношения между супругами из-за проблем доминирования в семье и воспитания детей. В ряде случаев эти проблемы не могут быть разрешены усилиями самих супругов, и развод в таких случаях указывает на неподготовленность к восприятию реальных проблем семейной жизни. Чаще всего развод происходит в первые годы жизни ребенка, так как его отец не может перенести безоговорочное переключение внимания супруги на ребенка. Аффективно- болезненно и ревниво реагируя на это, он воспринимает себя как "третьего лишнего" и уходит обычно к своей матери, где получает недостающие, с его точки зрения, заботу, внимание и любовь. В сохранившихся семьях идущие от прародителей персонификации постепенно замещаются взаимной проекцией супругов, когда каждый из них видит в другом прежде всего самого себя, идеализируя этот образ и аффективно реагируя на несоответствие его своим ожиданиям. Неосознанное восприятие другого как подобного себе, односторонние требования отзывчивости, понимания и любви вступают в противоречие с реальным контрастом черт характера супругов, порождая у них чувство неудовлетворенности и внутренний, долгое время не раскрываемый внешне конфликт. В этой ситуации на появившегося ребенка аффективно переносятся нереализованные ожидания супругов, и тогда он вынужден выполнять противоречивые роли или функции, превышающие предел его адаптационных возможностей. Концентрируя на себе эмоциональное напряжение родителей, ребенок в то же время усиливает их неотреагированный и большей частью латентный конфликт, который в полной мере проявляется в сфере его воспитания в виде противоположных тактик отношения родителей. В изучаемых семьях каждая вторая мать и каждый третий отец считают отношения между собой конфликтными. В то же время конфликт, признаваемый или матерью, или отцом, встречается в 57,5%, а признаваемый обоими в 34% случаев. В последнем случае можно говорить о выраженной степени конфликта, обычно затрагивающего все сферы семейных отношений и проявляющегося чаще в семьях девочек, где отец оказывается в эмоциональной изоляции и аффективно-ранимо реагирует на отдаление от него супруги и дочери. Гораздо чаще, чем в контрольных группах, конфликт проявляется также в сфере отношений родителей к детям. У матери конфликт, как по ее оценке, так и по оценке отца, отмечается в 69% случаев и чаще звучит в отношениях матери с мальчиками (72,5%), чем с девочками (64%). В семьях мальчиков часто встречается ситуация, когда у матери нет конфликта с отцом, но он максимально выражен в отношениях с сыном. При этом мать аффективно-нетерпимо относится прежде всего к тем чертам мальчиков, которые напоминают нежелательные, с ее точки зрения, черты характера отца, т. е. здесь проявляется не выражаемый внешне конфликт с отцом ребенка. Мальчик при этом является "козлом отпущения" для матери, и пара "мать — сын" предстает как наиболее частое конфликтное сочетание в рассматриваемых семьях. У девочек, в отличие от мальчиков, чаще имеет место открытый конфликт матери и отца, т. е. родители в большей степени "разряжают" нервное напряжение друг на друге, чем на дочери. Конфликт отца с детьми, как по его оценке, так и по оценке матери, наблюдается значительно реже — в 34% случаев, наиболее редко с дочерьми, но в последнем случае отец чаще всего конфликтует с матерью, компенсируя таким образом в отношениях с ней свое напряжение. Если учесть все виды конфликтов в семье, то они встречаются в 92,5% семей мальчиков и в 76% семей девочек. Следовательно, конфликтная структура отношений более присуща семьям мальчиков, в которых излишне принципиальная и требовательная мать аффективно реагирует на реальное несоответствие ею же созданного образа сына как контраста упрямому и несговорчивому, по ее мнению, отцу ребенка, способному оказывать на него только неблагоприятное воздействие. Подобное отношение матери является отражением ее гиперсоциализированных и нередко паранойяльных черт характера. Эта же мать упорно защищает мальчиков от образования эмоционального союза с отцом, при котором она оказывалась бы в состоянии эмоциональной и половой изоляции в семье. Субъективно воспринимаемая матерью угроза эмоционального одиночества обусловлена травмирующим опытом ее взаимоотношений в прародительской семье. Не допускаясь в сознание, эта угроза способствует образованию аффективно-защитного реагирования по отношению к сыну, который, к тому же, больше устраивал мать, если бы был девочкой. Таким образом, отношение матери невротически мотивировано. Принимая во внимание, что при наличии в семье мальчика конфликт чаще всего проявляется в отношениях матери с ним, а при наличии девочки — между отцом и матерью, следует сделать вывод о большей конфликтной диспозиции у родителя противоположного с ребенком пола, обусловленной непереносимостью эмоциональной и половой изоляции в семье и ревностью к образованию разнополого союза другого родителя и ребенка. Так создается препятствие для идентификации детей с родителями того же пола — у мальчиков с отцом, ввиду отрицательного отношения матери к их сближению, а у девочек с матерью, ввиду отрицательного отношения отца. В более неблагоприятной ситуации оказываются мальчики, так как практически во всех случаях их отцы не доминируют в семейных отношениях и воспитании. В этих условиях затрудняется и эмоциональный контакт девочек с отцами, что впоследствии неблагоприятно отражается на их отношениях с противоположным полом. Вне зависимости от пола детей конфликтное противопоставление родителями точек зрения на воспитание служит для них своеобразной разрядкой напряжения и предотвращает в известной мере некоторые крайности отношения к детям, прежде всего чрезмерный уровень заботы, аффективность, физические наказания. Но это "позитивное" значение родительского конфликта сопряжено с уменьшением индивидуализации и повышением тревожности в отношениях с детьми, непоследовательностью и различиями в родительской заботе и контроле, что способствует нарастанию возбудимости детей. Вместе с ранее рассмотренными нарушениями процесса идентификации это обусловливает повышенную внушаемость детей в общении с посторонними лицами. Появление второго ребенка уменьшает конфликты родителей между собой и с первенцем. Наименее конфликтна для отца ситуация в семье, когда в ней два мальчика, так как в этом случае он имеет возможность чаще доминировать в семье, т. е. с его мнением больше считаются. Конфликт родителей с первым ребенком уменьшается при появлении сибса другого пола, особенно у матери при рождении девочки, когда она образует с ней эмоциональную диаду и перестает ранимо реагировать на сближение мальчика с отцом. Но при появлении второго ребенка возникает конфликт между детьми, когда они начинают ревниво воспринимать отношение родителей к себе, заменяя этим теперь не проявляемый внешне конфликт родителей. Если в семье проживает бабушка, то она, как и мать, ревниво относится к отцу, считая, что он оказывает отрицательное влияние на ребенка. Незримо конфликтуя с матерью ребенка (своей дочерью) и его отцом, бабушка, по существу, вытесняет дочь из ее материнской роли, относясь тем самым к внуку, как к своему ребенку. Дочь же, в свою очередь, вытесняет отца ребенка. Тогда создается парадоксальная ситуация, когда отец, оказавшись в роли "третьего лишнего", не принимает участия в жизни семьи или уходит из нее. В наиболее травмирующей ситуации в данном случае оказываются мальчики, у которых бабушка в роли "матери" и мать в роли "отца" создают "псевдосемью", разрушающую саму возможность идентификации мальчиков с отцом. Во всех случаях доминирование матери в изучаемых семьях, в отличие от контрольных, носит менее гибкий и ситуативный характер, отец же доминирует реже, особенно при наличии конфликтной ситуации в семье. При этом мать иной раз не хочет, но вынуждена доминировать в семье, чтобы сохранить влияние на ребенка, в то время как отец хочет доминировать, но не может из-за своего мягкого характера и эмоциональной изоляции в семье. Ребенок в этих условиях становится центром родительского конфликта, а его невроз — клиническим выражением личностных проблем родителей в аффективном фокусе их взаимоотношений. Как уже отмечалось, родители в изучаемых семьях невротически зависят друг от друга. Поэтому трудно сделать категорический вывод об ответственности одного из них за возникновение конфликтной ситуации в семье. К примеру, излишняя принципиальность, требовательность, вынужденное доминирование матери могут быть ответной реакцией на излишнюю мягкость и несамостоятельность отца, его недостаточно включенную позицию в жизни семьи. Основная проблема родителей состоит в неумении обеспечить эмоционально ровные, взаимоприемлемые, гибкие и непосредственные отношения вследствие неблагоприятных изменений их личности, главным образом низкой степени самопринятия и тесно связанного с этим чувства взаимного недоверия. Часто имеющее место аффективно-настороженное восприятие действий партнера в браке неосознанно мотивировано избеганием травмирующих переживаний, в еще большей степени понижающих чувство собственного достоинства и самопринятия. Таким образом, аффективная, нередко тревожно проявляемая, настороженность лежит в основе чувства недоверия родителей друг к другу, являясь одним из выражений их невротического типа реагирования. В ряде случаев недоверие обусловлено гиперсоциализированными и паранойяльными чертами личности родителей, когда они поступают излишне формально и принципиально, не учитывают требования момента, слишком нетерпимы к слабостям и ошибкам друг друга. Недоверие родителей, как сплав аффекта, характера и ситуации, распространяется на отношения с детьми, вступая в противоречие с формирующимся у них чувством собственного достоинства и самоуважения, что способствует возникновению ответных напряженных отношений. Таким образом, конфликт родителей с детьми в первую очередь обусловлен неблагоприятными изменениями личности самих родителей и их невротическим состоянием, скрытыми или явными разногласиями между ними. Конфликтные ситуации нередко драматически представлены в неполных семьях, где мать не принимает мальчиков из-за нежелательных, с ее точки зрения, общих черт с отцом. Все помыслы таких матерей направлены на недопущение встреч ребенка и отца. Одна мать так высказалась про своего сына: "Я имею вечный портрет бывшего мужа перед собой". Вследствие своих разногласий и личностных особенностей родители также не могут вовремя и согласованно адаптироваться к ребенку, требующему индивидуального, эмоционально щадящего, терпеливого и доверительного отношения. В результате у ребенка возникают эмоциональные нарушения, создающие определенные препятствия для последующей адаптации в отношениях с родителями, которые реагируют на это аффективным и противоречивым образом, еще более расходясь во мнении друг с другом. Так возникает патологический круг нарушенных семейных отношений. Другим немаловажным обстоятельством появления аффективного отклика детей на характерологически и невротически спровоцированные требования является их несоответствие фактическому поведению родителей. Это иллюстрируется примерами, когда аффективно-неустойчивые и эгоцентричные родители сами устраивают истерики при неудовлетворении ребенком их капризов и в то же время требуют от него послушания и умеренности в желаниях; когда они пугают детей всяческими последствиями невыполнения их требований и в то же время ожидают от них уверенности в себе; когда родители постоянно опаздывают на прием, но требуют от ребенка педантичного соблюдения режима дня; когда мать жалуется на несдержанность сына и постоянно перебивает врача; когда родители глухи к просьбам детей, но нетерпимы к их упрямству и т. д. Во всех этих случаях родители "не замечают" у себя тех особенностей характера и поведения, на появление которых у ребенка реагируют аффективно-болезненно. Более того, они проецируют на детей свои проблемы и переживают их впоследствии вместе с ними. Некоторых родителей, особенно матерей, пугает в ребенке не столько отличие от других детей, сколько то, что он воспроизводит их собственные проблемы детства, с которыми они сами не справились в свое время. Осознание подобной взаимосвязи и появление чувства вины являются не только мотивом обращения за помощью к врачу, но и причиной перехода родителей в другую крайность, когда они идут во всем навстречу ребенку. Последний при этом своим аффектом страха держит родителей в качестве своеобразных "заложников", компенсируя многие из крайностей их предшествующего подхода. Подобная неустойчивость и непоследовательность родителей типичны для изучаемых семей детей с неврозами. Следует также отметить патогенную значимость не выражаемых внешне раздражения и недовольства родителей, которые иной раз больше гнетут и волнуют детей, чем если бы родители выразили внешне и определенно свои, пусть даже и отрицательные, чувства. Основным психотравмирующим моментом здесь является развитие у детей состояния неопределенности и тревожного ожидания, ведущего к появлению диффузного чувства беспокойства. Патогенность этой ситуации усиливается негласным родительским запретом на любые выражения отрицательных чувств у детей. Эти табуированные предписания создают резкий контраст между детской непосредственностью и родительской озабоченностью, когда дети не могут пожаловаться даже родителям, опасаясь, что их неправильно поймут, осудят или накажут. В этой ситуации и мать, и отец не понимают, что блокирование выражения эмоций у детей способствует появлению у них напряженности и замещающим ее агрессивным фантазиям. Длительно существующие и неразрешимые проблемы взаимоотношений родителей и детей приводят к эмоциональному утомлению и нарастающему чувству беспокойства с обеих сторон, повышению уровня возбудимости при общении, когда "вместе тесно, врозь скучно". Это обычно те ситуации, при которых ребенок и взрослый член семьи относительно спокойны наедине, но быстро возбуждаются вместе, особенно при включении третьего лица. Тогда вся группа становится неуправляемой, а ответственность за это в конце концов несет один ребенок. Обычно родители в таких случаях жалуются на повышенную возбудимость детей, но выясняется, что она проявляется только дома и отсутствует в детских учреждениях. Подобный диссонанс говорит о проблемах семейных отношений и эмоциональном дискомфорте ребенка в семье, что подлежит не глушению посредством транквилизирующих средств, а внимательному рассмотрению и психотерапевтическому воздействию на семью в целом. Конфликт детей с родителями, как обратная сторона конфликта родителей с детьми, долгое время находится в латентной фазе своего развития с ведущим переживанием на почве личных привязанностей и противоречивого отношения к родителям. В этой фазе отношение родителей воспринимается с нарастающим чувством обиды при подавлении внешнего выражения переживаний. Возникающие фазовые состояния в виде эмоциональных расстройств и упрямства расцениваются в семье не как болезненные симптомы, а как выражение "духа противоречия", сидящего в ребенке, злой воли, подобно демону, управляющей его поведением. Такие магические представления являются архаическими формами самосознания, своеобразным выражением тревожно-мнительного настроя. Если родители считают нежелательное для них поведение детей проявлением злой воли и наказывают за это, то дети, в свою очередь, воспринимают их отношение как плохое, несправедливое или даже (более старшие дети) как жестокое, что обычно не связывается с характером самих родителей, а ассоциируется с теми образами, которые олицетворяют в сказках зло и насилие, вроде чудовища, дьявола, черта, Бабы-Яги и Кощея Бессмертного. На более глубоком уровне мотивации это означает и страх перед угрозой отчуждения матери и отца, символом которого опять же являются сказочные персонажи. Приведем следующие примеры: мальчик 8 лет, имея строгого отчима, панически боится сказочного Кощея; мальчик 7 лет из неполной семьи боится Бабы-Яги при конфликтующей с ним матери; то же у мальчика 6 лет, которого не любит мать, поскольку он от первого брака; девочка 5 лет боится Бабы-Яги, о которой ей напоминает аффективно-измененный, крикливый голос невротичной матери; мальчик 10 лет боится черта, ввиду того, что его импульсивный отец злоупотребляет алкоголем; девочка 5 лет, видящая волка во сне, имеет возбудимого и не включенного в жизнь семьи отца. Во всех этих случаях дети боятся, что с ними может произойти нечто страшное, жестокое и непоправимое, находящее воплощение в противоположных понятиям доброты, сердечности, любви, искренности и непосредственности образах зла, жестокости и коварства. В этом смысле Баба-Яга — это образ "не матери", а Кощей Бессмертный — это образ "не отца", в таком понимании страх перед этими и подобными персонажами выступает как наиболее ранний признак внутреннего конфликта детей, указывающий на неблагополучие отношений с родителями (рис. 1).

Рис. 1. "Семейный портрет" в виде Черта и Бабы-Яги, отражающий травмирующий опыт семейных отношений у мальчика 9 лет.

Конфликт с родителями отражают и кошмарные сновидения. В этой связи можно упомянуть о девочке 6 лет с невротическим энурезом и нейродермитом в клинической картине неврастении. Ее мать с холерическими чертами темперамента, истерической структурой личности и тяжелым невротическим состоянием постоянно одергивает, торопит и ругает дочь за ее общую с отцом медлительность. Всю свою любовь мать переносит на такого же активного, как она, младшего сына, в то время как отец, к которому привязана дочь, часто находится в длительных командировках. Во время приема девочка производила впечатление крайне заторможенной, обидчиво-недоверчивой и упрямой. Но когда ей был задан вопрос о снах, она сразу оживилась, словно проснувшись, и стала эмоционально, с жестикуляцией рассказывать о царящих в них людоедах и разбойниках, с которыми она, однако, находила более общий язык, чем с матерью. Днем же ее заторможенность и связанное с ней упрямство были непроизвольно-защитной реакцией на бездушное, грубое и импульсивно-непоследовательное отношение матери. В некоторых случаях дети непроизвольно обыгрывают вызывающие беспокойство родителей ситуации с целью компенсации неудовлетворенных потребностей. Например, девочка 5 лет использует беспокойство матери по поводу ее плохого аппетита для изменения в приемлемую сторону отношения к ней. Обычно чрезмерно строгая и требовательная мать неузнаваемо меняется во время еды, так как думает, что дочь неминуемо умрет от истощения, если не будет есть "сколько положено", выражая в этом не столько заботу, сколько тревожность и паранойяльные черты характера. Дочь же, не имея возможности выразить иным путем свой протест по поводу принуждающего отношения матери, непроизвольно удлиняет время приема пищи, что вызывает беспокойство матери и смягчение ее требований. То же возникает перед сном, когда любые проявления беспокойства у ребенка вызывают более адекватный эмоциональный отклик у родителей. Аналогичные ситуации наблюдаются у младших детей при длительном одевании и туалете, во время которых родители вынуждены вступать в общение с детьми. Во всех случаях беспокойство родителей и ребенка выступает в качестве более приемлемого средства коммуникации между ними. Для детей это одновременно и способ отреагирования конфликтных напряжений в отношениях с родителями. Взаимообусловленный проблемный характер отношений виден из следующих высказываний: "Как только у меня спадает напряжение, оно растет у мужа; получается заколдованный круг, мы все трое фиксированы друг на друге", "Теперь все дело в нас, моя жена и ее мать очень эмоциональны и часто кричат на сына, образуя с ним коалицию. Когда я пытаюсь оберегать его, у меня возрастают трения с ними, а сын чутко реагирует на это. Опять же, если я не вмешиваюсь, то рано или поздно срываюсь и у меня нет выхода" (добавим, что выход все же был найден... отец часто уезжает в командировки), "Бабушка злится на маму, мама злится на меня, а у меня терпение лопается", "Муж стал меня раздражать, и я противоречу ему во всем, затем у меня депрессия, и все выливается на сына". В последнем случае у мальчика были упорные приступы бронхиальной астмы на фоне общего с матерью невротического состояния. Одновременно был проведен курс гипнотерапии у матери и сына, но неожиданно приступы бронхиальной астмы впервые в жизни возникли у отца. В другом случае после устранения у девочки 9 лет с невротическим состоянием приступов бронхиальной астмы у ее матери возникла невротическая депрессия, которая маскировалась раньше гиперопекой и беспокойством в отношении больной дочери. Только после активного содействия со стороны отца и оказания психотерапевтической помощи матери удалось нормализовать обстановку в семье. С целью более полного изучения семейных отношений мы используем экспериментальную методику "гомеостат". Это электронное устройство с выносным пультом, где имеются ручки и циферблат со стрелкой. Одновременное и согласованное вращение двух или трех ручек в зависимости от числа испытуемых позволяет привести стрелку шкалы в среднее положение. В сложном режиме это практически невозможно сделать. Семьи детей с неврозами (70 семей) и контрольная группа (44 семьи) исследовались вначале по семейным диадам "мать — отец", "мать — ребенок", "отец — ребенок", а затем в целом. Результаты исследования объективно подтверждают низкую успешность совместной деятельности в семье у детей с неврозами, наличие большого числа напряжений и малопродуктивных действий. В немалой степени это вызвано конфликтным стремлением супругов к одностороннему доминированию во внутрисемейных отношениях, навязыванием своей точки зрения и в то же время невозможностью соответствовать ей реально. Родители при взаимодействии между собой и с детьми используют преимущественно разную и непоследовательную тактику. Особенно это заметно в отношениях с детьми, когда один из родителей к тому же пытается жестко доминировать, а другой во всем ему уступает. В контрольных семьях без невроза у детей статистически достоверно выше успешность совместной деятельности, она более продуктивна и сопровождается существенно меньшим числом эмоциональных напряжений. Более успешно и доминирование в семейных отношениях, если оно имеет место. К тому же доминирование носит более гибкий и ситуативный характер. Значительно чаще, чем в семьях с неврозами у детей, в супружеских отношениях доминирует отец. Как во взаимодействии между собой, так и с ребенком, родители контрольной группы большей частью используют согласованную и последовательную тактику. В паре с ребенком родители взаимодействуют на "равных", придерживаясь между собой одинаковой тактики, когда они вместе уступают ребенку или доминируют в отношениях с ним. Рассмотренные особенности отношений в семьях детей с неврозами могут быть сгруппированы следующим образом: 1) построение отношений в браке по типу невротически мотивированного взаимодополнения при реальном контрасте черт характера супругов; 2) личностные изменения у родителей, а также невроз у одного из них, предшествующий возникновению невроза у ребенка; 3) инверсия супружеских и родительских ролей; 4) образование эмоционально обособленных диад и блокирование одного из членов семьи; 5) тревожно-депримированная эмоциональная атмосфера в семье; б) повышенная эмоциональная возбудимость и непродуктивные напряжения в процессе общения в семье; 7) использование одного из членов семьи в роли "козла отпущения".

Особенности воспитания

Мы уже касались некоторых сторон воспитания, в частности непринятия и гиперопеки. Непринятие подразумевает не только нежеланность ребенка или несоответствие его пола ожиданиям матери и отца, но и непринятие его индивидуальных особенностей развития, несовместимых с характерологически, конфликтно или невротически измененными представлениями родителей. Лейтмотив этого отношения состоит в том, что ребенок не тот, кто ожидался, кто оправдывает надежды, с кем легко, а тот, кто, наоборот, воспроизводит проблемы самих родителей или напоминает нежелательные черты одного из них, отнимает все время и препятствует реализации жизненных планов. Поэтому наиболее выделяющейся стороной их отношения является неудовлетворенность ребенком, что встречается у матерей детей с неврозами достоверно чаще, чем в контрольных группах. Существенно и то, что у этих матерей несколько более медленно развивается чувство материнства, которое сохраняется более длительное время на неизменном уровне. Невротически опекая ребенка и заменяя собой мир сверстников, мать отказывает ему и в праве на самостоятельность, не доверяя его опыту и тревожно- мнительно опасаясь последствий его самостоятельности. Наибольшее удивление у матерей вызывают слова врача о наличии у их детей, особенно сыновей, воли. "Разве?" — с недоверием говорят они. В их представлении воля — это беспрекословное послушание и безоговорочное подчинение всем их требованиям. Одни матери утверждают при этом, что у ребенка нет своего "я" — он упрямый. Другие, заявляя, что у него нет никакого чувства ответственности, опекают и тревожатся за сына в такой степени, что практически живут вместо него, подменяя его индивидуальность и самостоятельное решение проблем. Тем самым они неосознанно культивируют зависимость ребенка от себя и пассивность, принципиально требуя в то же время от него ответственности. Когда врач просит детей периодически сообщать о состоянии своего здоровья по телефону, вместо них всегда говорят матери. В этой установке "жить вместо", а не "вместе" с ребенком может проявляться и сверхпринимающее отношение матери, когда она так любит своего ребенка, что заменяет его собой, атрофируя его активность, инициативность и самостоятельность. Ребенок же может переживать такое отношение как недоверие к его возможностям и непонимание его запросов. Если нежеланность ребенка чаще встречается у молодых родителей с еще не сформировавшимся чувством материнства и отцовства, то непринятие индивидуальности ребенка присуще более "пожилым" родителям, обладающим доминантными, тревожно- мнительными и гиперсоциализированными чертами характера. Если молодые родители стремятся как можно раньше отдать ребенка в ясли или перепоручить его своим родителям, то "пожилые" родители, наоборот, стремятся изолировать его от любых внесемейных контактов, в том числе от вредного, с их точки зрения, влияния сверстников и нередко пользуются любым поводом, чтобы не водить ребенка длительное время в детский сад или школу. Установочное отношение родителей в виде непринятия и их характерологические особенности неблагоприятно отражаются на любви к ребенку. В большинстве случаев она носит принципиальный и не выражаемый внешне характер. Одна мать заметила: "Ласкать нельзя ни в коем случае, они разбалтываются окончательно". Любовь условна, т. е. ребенок признаваем и любим только тогда, когда он оправдывает повышенные ожидания и требования родителей. К тому же она имеет "собственнический" характер. Родители любят не столько самого ребенка, сколько его соответствие своему навязываемому или внушаемому образу "я". Любовь конъюнктурна, поскольку на нее спроецированы отношения родителей в виде взаимной ревности и недовольства друг другом. Нередко в ней также аффективно-заостренно (реактивно) сосредоточивается неиспользованный потенциал любви родителей, их неудовлетворенность отношениями в браке. Для матерей детей с неврозами типична гиперопека, которая, так же как и непринятие, обусловлена доминантными, тревожно- мнительными и гиперсоциализированными чертами характера. Вместе с невротически защитной мотивацией это объясняет такие стороны гиперопеки, как стремление сопровождать каждый шаг ребенка, все делать за него, навязывать правила и условности, предохранять и защищать от воображаемых опасностей, необоснованно беспокоиться, удерживать ребенка около себя, в то время как он не нуждается в этом, и одновременно тревожно привязывать его к себе. Главное патогенное значение гиперопеки состоит в том, что посредством ее ребенку передается беспокойство матери. Помимо этого, гиперопека означает и подмену общения со сверстниками навязываемым контактом со взрослыми, и появление несамостоятельности ребенка, пассивных и инфантильных реакций. В наибольшей степени гиперопека выражена при истерическом неврозе и неврозе навязчивых состояний. Если при истерическом неврозе она связана со страхом одиночества у матери и ее заостренной потребностью найти признание в ребенке, то при неврозе навязчивых состояний гиперопека обусловлена сверхценным страхом матери по поводу предполагаемой возможности несчастья с ребенком. Последним объясняется стремление матери неотрывно держать ребенка около себя, что уменьшает ее беспокойство, но создаст болезненную зависимость ребенка от ее эмоционального состояния и проблемы при общении со сверстниками. Тенденция к чрезмерно строгому, ограничивающему контролю проявляется у обоих родителей, но более выражена у матерей. Чаще ограничиваются мальчики, активность и подвижность которых, особенно в первые годы жизни, раздражают родителей. Подобный контроль, как и гиперопека, может быть обусловлен невротическим состоянием родителей, но в отличие от гиперопеки он более характерологически мотивирован, прежде всего доминантностью (властностью) и негибкостью мышления. Чрезмерный контроль выражается в стремлении родителей предупреждать активность ребенка, предписывать ему образ действий, ограничивать его самостоятельность, запрещать, часто наказывать, следить за попытками ребенка делать по-своему, без меры торопить и подгонять его. Основное патогенное значение контроля в изучаемых семьях заключается в ограничении подвижности детей, что повышает их возбудимость, к тому же он часто не достигает своей цели вследствие невротического состояния родителей и разногласий между ними. Но в этом случае родители больше кричат и наказывают детей, что опять же приводит к повышению их возбудимости. Ограничения достоверно чаще наблюдаются при неврастении детей, когда родители ценой перенапряжения ребенка и унижения чувства его "я" пытаются безоговорочно навязать ему свою волю, заставляя делать то, что он не может, не умеет или не хочет, когда они стремятся во что бы то ни стало "переплавить" одни черты темперамента ребенка на другие, не обращая внимания на своеобразие его психического развития, темп и выносливость организма. В изученных семьях отсутствуют жизнерадостные, непосредственные, ровные, гибкие и последовательные отношения родителей с детьми. Вместо этого часто проявляются излишняя принципиальность, требовательность и нетерпимость, недостаточно принимается во внимание чувство собственного достоинства, имеют место частые порицания при отсутствии одобрения и похвалы, несправедливые и незаслуженные наказания, несвоевременная эмоциональная отзывчивость и поддержка, недостаточная душевная щедрость, теплота и искренность. Даже в контролируемом процессе игровых занятий родители и дети говорят все вместе, перебивая друг друга, часто на повышенных тонах, особенно родители, которые вместо пояснений без конца требуют или читают нотации, не доверяют словам детей. В разговоре остается много недосказанного, темы носят однобокий, рутинный характер, относятся к тому, выучил ли ребенок уроки и вовремя ли он лег спать. Главное, что родители и дети не умеют общаться между собой, представлять себя на месте друг друга и сохранять ровные и непринужденные отношения. Следует заметить, что требования родителей могут быть правильными в своей основе, но неадекватными по манере выражения, чему в немалой степени способствует их невротическое состояние. Болезненно завышенный объем требований родителей и аффективный способ предъявления заставляют говорить об их реактивном характере и рассматривать как средство неосознанной компенсации чувства неудовлетворенности собой и низкого уровня самопринятия. Таким образом, избыточные и раздраженно-нетерпеливые требования родителей выступают в качестве непроизвольного ритуала защиты "я" от собственных проблем самоконтроля. Невозможность критического признания этих проблем и их конструктивного преодоления порождает чувство внутренней неудовлетворенности и беспокойства, недовольства собой, повышение внутреннего напряжения и компенсаторную аффективно-агрессивную разрядку в виде "потока" требований, угроз, советов и предписаний. В этом значении несоразмерный, аффективно-повышенный уровень требований родителей, как и нетерпеливость и непоследовательность в обращении с ребенком, можно расценить как проявление невротически мотивированного типа реагирования. Кроме того, многие из крайностей отношения матери, особенно требования педантичного соблюдения режима дня, являются резидуальными проявлениями авторитаризма ее матери, бабушки ребенка. Все это объясняет эффект "заданности" в воспитании, когда родители поступают подчеркнуто "правильно", излишне принципиально. В какой-то мере они понимают неестественность своего отношения, но не способны его перестроить, как и претворить свои принципы в жизнь. Другая особенность воспитания — это наличие у родителей ряда сверхценных идей, отражающих их тревожно-мнительные и паранойяльные черты характера. Здесь и сверхценный страх лишиться влияния на ребенка, и паранойяльная убежденность в том, что его нужно во что бы то ни стало оберегать от всех опасностей и трудностей жизни, что на него плохо влияют другой родитель и сверстники, что ребенок не хочет идти им навстречу (в то время как он фактически не может), что у него нет силы воли, самостоятельности, что им нужно во всем управлять, подчинив его полностью себе и т. д. Еще одна особенность — это непроизвольное внушение детям чувства личностной недостаточности особой манерой обращения с ними: "ты никогда и ничего не делаешь так, как нужно", "у тебя одни крайности, ты не можешь обойтись без фокусов", "смотри, не сделай...", "если ты..." и т. д. Подобные высказывания вызывают противоположный эффект, приковывая внимание ребенка и создавая у него навязчивое желание реализовать запрет. Тревожно-мнительному настрою детей часто способствуют неосторожные высказывания взрослых членов семьи вроде: "лямблии выгнали, а они уже успели сделать ходы". Постоянно происходящее "заражение" эмоциями страха и тревоги в домашних условиях доказывается усилением беспокойства у детей после перерыва в лечении, когда они снова боятся заходить в кабинет врача, пугаются всего нового и неожиданного, в том числе им уже знакомых масок и кукол, изображающих зверей. Все неблагоприятное воздействие родителей на детей, включая неосторожное использование слов, обладающих отрицательным внушающим действием, мы обозначаем термином "парентогения" (от лат. parens — родитель и греч. genesis — возникновение, происхождение), т. е. "порождаемое родителями, происходящее от них", подобно терминам "дидактогения" (К. К. Платонов), "эгротогения" (С. С. Либих) и "ятрогения" (О. Бумке). Описываемые отклонения в воспитании иногда выражены незначительно, но и в этом случае можно говорить о минимальной родительской дисфункции, как неспособности родителей адекватно управлять связанной с детьми ситуацией в семье. Она проявляется у отца, не включенного в жизнь семьи и воспитание детей, боящегося ответственности или неровного в отношениях с ними, и у матери, не умеющей наладить эмоционально-теплые и доверительные отношения с детьми. Более очерченный синдром минимальной материнской дисфункции (или недостаточности) можно охарактеризовать как сочетание противоречивого отношения к появлению ребенка вместе с патологией беременности и родов, несвоевременным и неадекватным откликом на запросы ребенка, непоследовательностью и крайностями в подходе к нему; излишней формализацией отношений, чрезмерно ранним выходом матери на работу, перепоручением воспитания другим лицам, включая раннее помещение в ясли, неспособностью справиться с возникающими в процессе воспитания проблемами. Как отмечалось, большинство родителей испытывают чувство вины и беспокойства по поводу состояния ребенка. Но подобное осознание приходит уже после появления у него серьезных расстройств, напоминающих родителям об их собственных проблемах. Тогда невроз ребенка выступает в качестве своеобразного средства более адекватной "социализации" родителей, заставляя их критичнее относиться к своим действиям и поступкам и способствуя осознанию некоторых недостатков их характера. Но это еще не означает, что родители способны перестроить свое неадекватное отношение к детям, так как неблагоприятно складывающиеся жизненные обстоятельства, на которые они часто ссылаются, представляют уже следствие их личностных проблем и невротической структуры характера. Обращает на себя внимание более медленный, чем обычно, процесс становления их супружеских и родительских отношений. Здесь сказываются травмирующий опыт отношений в прародительской семье, невротическая структура характера будущих супругов, наличие большого числа предшествующих личностных проблем. В большинстве случаев речь идет о первом браке не очень молодых людей, внутренне неудовлетворенных собой, имеющих проблемы взаимоотношений и еще не успевших определить свое место в жизни. Средний возраст матери при рождении ребенка — 28,5 года, т. е. выше обычного. Средний возраст родителей при их обследовании составляет у матерей 38, у отцов 40 лет, т. е. у них относительно невелика разница в возрасте. Если вычесть из среднего возраста родителей среднюю продолжительность невроза у детей, равную 3 годам, то окажется, что средний возраст матери при заболевании ребенка — 35 лет, а отца — 37 лет. В этом возрасте родители в большей степени стремятся сконцентрировать свой воспитательный подход и интенсифицировать процесс обучения, что само по себе уже создает некоторые проблемы во взаимоотношениях с детьми. В этом же возрасте имеет место наибольшая личностная напряженность, обусловленная проблемами самоопределения и переходной структурой взаимоотношений в браке, своеобразным кризисом этих отношений, когда "прошлое уже не устраивает, а новое еще не определилось", когда нужно дать себе ответ: "кто я есть и для чего я живу" и более критично подходить к недостаткам своего характера. Необходимо также быть терпимее, принимая другого таким, как он есть, развивая, а не подавляя или заменяя его индивидуальность, когда необходимо менять некоторые привычки и установки, когда следует проявлять большую настойчивость и в то же время большую уступчивость, т. е. всем этим устранить крайности предшествующего реагирования и стать более зрелой и созидающей личностью. Подобный кризис личностного развития как определенный этап развития самосознания и обусловленный им кризис супружеских и родительских отношений не преодолевается конструктивным образом, а сопровождается компенсаторным нарастанием внутренней напряженности, которая чем меньше проявляется внешне, тем более сказывается на отношениях с детьми и воспитании. В этом случае каждый из родителей "разрешает" свои проблемы увеличением крайностей в обращении с детьми, делая им бесчисленные замечания, ограничивая и наказывая и в то же время тревожно привязывая их к себе, окружая кольцом предохранений и настраивая против другого родителя. Таким образом, родители "преодолевают" свой личностный кризис, по существу, ценой развития невроза у ребенка, который можно расценить как клиническое отражение неадекватных способов разрешения родителями своих личностных проблем. Непроизвольно используя ребенка в качестве "козла отпущения", вымещая на нем свое нервное напряжение, свои взаимные обиды и недовольства, некоторые родители, особенно отцы, верят, что это делается для его же блага, чтобы он прошел "суровую школу жизни". Но, как уже отмечалось ранее, дети, заболевающие неврозом, не выдерживают чрезмерно резкого и интенсивного давления. Образно говоря, они "не гнутся, а ломаются" и, кроме того, им, как и родителям, требуется несколько больше времени, чтобы "созреть" эмоционально и сформироваться как личность. Рассмотренные негативные факторы воспитания в целом выглядят следующим образом: 1) непонимание родителями своеобразия личностного развития детей; 2) непринятие их индивидуальности; 3) несоответствие требований и ожиданий родителей возможностям и потребностям детей; 4) негибкость в отношениях с детьми; 5) неравномерность воспитания в различные годы жизни детей (эффекты родительской депривации в первые годы и гиперопека и чрезмерный контроль в последующем); 6) непоследовательность в обращении с детьми; 7) несогласованность воспитания между родителями. Остальные патогенные факторы воспитания могут быть сгруппированы так: 1) аффективность и неровность в отношениях с детьми; 2) тревожность; 3) феномен "привязывания" — создание эмоциональной зависимости детей от родителей; 4) феномен "замены" индивидуальности ребенка характерологически и невротически измененным образом "я" родителей; 5) реактивно- защитный, невротически мотивированный характер взаимодействия с детьми; 6) излишняя принципиальность в отношениях с детьми, недоверие к их опыту, навязывание мнений и принижение чувства собственного достоинства; 7) индуцирующее воздействие на детей патологии родителей посредством механизмов внушения, "заражения", идентификации и привязанности.

Патогенез неврозов у детей

Изучая семью как патогенетически обусловливающий фактор, мы рассмотрели некоторые стороны патогенеза неврозов у детей в системе взаимосвязанных клинико-психологических проблем трех поколений, а также своеобразие раннего развития детей, заболевающих неврозами, причины понижения биотонуса их организма, зарождения беспокойства и изменения реактивности. Как уже отмечалось, ведущий психогенный фактор невротизации связан с нарушенными семейными отношениями и неблагоприятным воздействием со стороны родителей. Ущемление жизненно важных для детей потребностей развития, в том числе потребности быть самим собой, потребности самовыражения, а также потребностей поддержки, любви и признания приводит к возникновению внутреннего конфликта как главного источника хронического эмоционального напряжения. Психическая травматизация в семье усугубляется острыми психическими травмами, вызванными испугом, конфликтными эксцессами, оскорблениями, незаслуженными наказаниями, болезнью, разводом родителей и т. д. Тогда обостряется и без того повышенная эмоциональная чувствительность, усиливается внутреннее беспокойство, еще больше снижается психическая реактивность. Данной неблагоприятной динамикой, а именно психической сенсибилизацией в отношении любой идущей извне угрозы, объясняется непереносимость внешних отрицательных воздействий, когда, например, испуг, проходящий в других случаях через некоторое время, у этих детей занимает ключевое место в переживаниях. Психической сенсибилизацией объясняются непонятные для окружающих, парадоксально острые аффективные реакции на незначительные по силе раздражители: замечания, сделанные спокойным тоном, получение не той оценки, которая ожидалась, или отсутствие похвалы. В своем ответе ребенок выражает значимые для него переживания, которые нужно понять и сделать из этого соответствующие выводы. Однако подобный психологический код поведения детей обычно недоступен родителям. Характерологически, невротически и конфликтно обусловленное непонимание родителями переживаний детей, особенностей формирования их личности, непринятие их индивидуальности приводит к отсутствию доверительных отношений между ними, сосредоточению детей на своих проблемах, чувству обособленности и непонятости. Психогенно обусловленное повышение внимания к себе в этой ситуации является психологическим механизмом защиты "я", проявляясь эгоцентризмом и упрямством. Находясь в двойственной, противоречивой ситуации внутреннего конфликта, вызванного рассогласованием между требованиями родителей и своим опытом, дети не могли в силу возрастной незрелости психики найти "рациональный" выход из конфликта, как не могли уйти от родителей или отказаться от них. Осуществляя несвойственные им роли, т. е. заставляя себя быть другими, не такими, какие они есть, и выполняя функции, превышающие их адаптационные возможности, они находились в состоянии постоянного внутреннего конфликтного перенапряжения, подрывающего их и без того ослабленную психическую реактивность и дезорганизующего нервную деятельность. Данные, полученные с помощью цветового теста Люшера, указывают на переживания детей, обусловленные ограничением свободы действий, непониманием и пренебрежением со стороны окружающих, неудовлетворенностью эмоциональными отношениями, чувством угрозы и отчаяния, неуверенностью и нерешительностью, ощущением неполноценности и истощением жизненной энергии. Внутренний конфликт объясняет эмоциональную и нервную усталость, пассивность и безучастность детей с неврозами, когда они настолько загружены переживаниями, что не могут "смотреть на себя глазами других" и сочувствовать им, не выдерживают ожидания, напряжения, сильных эмоций, не переносят неудач и ошибок, не могут пережить ту или иную стрессовую ситуацию и разрешить ее адекватным, а не аффективно-тревожным и защитно- невротическим образом. В изученных семьях на пути реализации невротически и характерологически измененных требований родителей были определенные препятствия. Во-первых, ребенок имел уже свой, пусть и небольшой, жизненный опыт самостоятельности. Во-вторых, родители были непоследовательны в своих требованиях и часто использовали противоположно направленную тактику воспитания. В-третьих, они неравномерно относились к ребенку в разные периоды его жизни. Главным же было то, что ребенок не мог полностью принять требований родителей, так как воспринимал их как несправедливые и мешающие общению со сверстниками. В то же время он боялся осуждения, наказания или лишения и без того недостаточной родительской любви. В итоге эта ситуация переживалась как невозможность соответствовать ожиданиям и требованиям родителей и оставаться в то же время самим собой. Неразрешимый характер этого внутреннего противоречия представляет источник постоянной борьбы мотивов, аффективной напряженности и беспокойства, способствуя, с одной стороны, компенсаторной гипертрофии собственного "я" в виде эгоцентризма, заостренного самолюбия, болезненного чувства собственного достоинства, а с другой стороны — приводя к развитию навязанной или внушенной родителями концепции "не-я", несовместимой с установками и возможностями ребенка. Психогенно обусловленная дезинтеграция "я", отсутствие психического единства порождает чувство внутренней неопределенности и неуверенности в себе, что ведет к нарастанию тревоги с ведущим переживанием страха изменения и потери "я", т. е. своего лица, облика, индивидуальности, жизнеутверждающей силы и чувства своей ценности. Страх изменения (metus mutandi — лат.) как страх не быть собой означает также страх исчезнуть как личность, раствориться, "кануть в Лету", т. е. в конечном итоге не состояться, не значить, не быть. Страх изменения заостряет инстинкт самосохранения до степени эгоцентризма, приводит к общей настороженности, недоверчивости, боязливости, сверхценным страхам одиночества, темноты, засыпания и самого сна, а также всего того, что способно еще больше трансформировать "я" и заменить его. В последнем случае это страх чужого взгляда, проникновения в себя, фантастических превращений, внушения и гипноза, хирургических вмешательств, инъекций, приема транквилизаторов, курения и алкоголя (у подростков). Сюда же можно отнести и страх сумасшествия, страх быть не самим собой в результате укусов животных (особенно больных бешенством собак) или заражения микробами. Страх изменения лежит в основе обсессивного невроза. Как известно, обсессия означает одержимость навязчивыми, чуждыми, привнесенными извне мыслями и страхами, которые не подчиняются волевому контролю "я". Это находит отражение в страхе чудовищ, напоминающих чем-то человека, но в отличие от него имеющих рога или клыки. Подобные персонажи олицетворяют то, что может произойти, т. е. угрозу потери "я". Страх быть не собой, не человеком — это символ "патоса" — болезненных, неуправляемых сознанием и изменяющих психику сил. Во всех случаях страх изменения "я" проявляется страхом нового, неизвестного. Поэтому самым тревожным днем недели у детей с неврозами является воскресенье, а временем года — конец августа, время перед началом школьных занятий. Существенно, что дети при наличии страха изменения, и в частности страха быть другим, не могут свободно и непринужденно принимать и играть роли, т. е. представлять себя на месте других, проникаться их мыслями и переживаниями, так как это означает для них угрозу быть другим, потерять остатки своего "я", исчезнуть в массе, раствориться. Препятствуя развитию эмпатии, принятию новых ролей и усвоению нового опыта, страх изменения приводит к негибкости поведения, его защитному характеру, сужению круга общения, появлению "псевдо-я" как совокупности патологических, не контролируемых сознанием мотиваций. В самом общем виде внутренний конфликт как личностная проблема развития — это невозможность выразить себя и найти признание и взаимопонимание среди окружающих, вначале в семье, а затем среди сверстников. В социально-психологическом контексте — это неразрешимая проблема "быть собой среди других". Внутренний конфликт, каким бы он ни был элементарным, как аффективная реакция на неудовлетворение основных потребностей у детей первых лет жизни или сложным в своей переработке у детей последующих лет жизни, всегда означает переживание отрицательных эмоций, т. е. состояние дисстресса. Рассмотрим развитие внутреннего конфликта в процессе формирования личности. Переживание беспокойства — первичное, наиболее раннее, выражение дисстресса в ответ на действие неожиданных стимулов типа утраты и замены окружения, соматического и инфекционного заболевания, чувства боли и т. д. Если в исходном плане беспокойство — это инстинктивный ответ организма на физический и эмоциональный дискомфорт, то по мере развития чувства "я" (личной определенности) оно сопровождается переживанием по поводу собственной безопасности. В абстрактном смысле это предстает у более старших детей проблемой "быть", т. е. жить, существовать вообще. Проблема "быть" подразумевает страх "не быть", т. е. не жить, не существовать. В максимальном выражении последнее означает страх "быть ничем" — "мертвым". Страх смерти, особенно у детей, заболевающих неврозом страха, как мы уже не раз отмечали, имеет под собой реальные основания. При дальнейшем формировании "я-концепции" (собственном значимости) переживания возникают в связи с препятствиями на пути выражения "я". В абстрактном смысле это тождественно проблеме "быть собой", актуализации своих возможностей и потребностей. Проблема "быть собой" оборачивается страхом "не быть собой", в виде рассмотренного страха изменения "я". Наиболее часто этот страх, как уже отмечалось, встречается у детей с неврозом навязчивых состояний, составляя ведущую фабулу их внутреннего конфликта. На стадии формирования личностной определенности переживания возникают в связи с препятствиями на пути реализации признания — самоактуализации в значимой системе человеческих отношений. На данном этапе развития внутреннего конфликта проблема "быть" как проблема самоутверждения преломляется проблемой "быть собой среди других", с акцентом на "быть собой", т. е. быть признанным со своей точки зрения. Эта проблема заостряется страхом "быть непризнанным", выражаемым, с одной стороны, страхом "быть никем", т. е. не представлять, не значить, а с другой стороны — страхом "быть только собой", т. е. непонятым, изолированным, покинутым и одиноким. В наибольшей степени этот страх присущ детям, заболевающим впоследствии истерическим неврозом. Формирование ролевой структуры отношений и нравственно- этических (моральных) категорий, повышение значимости "я-образа" (представления о себе с точки зрения других) приводит к появлению переживаний несоответствия принятым нормам поведения в тех или иных социально-психологических группах, будь это семья, группа сверстников или школьный коллектив. Здесь уже можно говорить о развернутой структуре внутреннего конфликта, когда личная проблема "быть" переживается как личностная проблема "быть собой среди других", с акцентом на "быть среди других", соответствовать им, быть принятым, одобряемым, ценимым. Эта проблема преломляется страхом "быть не тем", о ком хорошо говорят, понимают, любят и уважают. В свою очередь, это означает не только страх потерять социальное одобрение, но и в более широком смысле — страх неудачи, поражения, крушения надежд, т. е. страх делать "не то", быть "не тем", "никем" для других — "пустым местом", "ничем", в итоге не представлять, не значить, не соответствовать, не состояться, не быть человеком. Так замыкается мотивационный круг невротического внутреннего конфликта. Страх несостояться, не соответствовать, быть "не тем" в той или иной степени встречается у детей (и первично у их родителей) со всеми клиническими формами невроза. В наибольшей степени он выражен при неврастении. Таким образом, невротический конфликт как личностно неразрешимая проблема "быть собой среди других" преломляется в динамике проблемой "быть" (базальным уровнем беспокойства при неврозе страха), проблемой "быть собой" (при неврозе навязчивых состояний), проблемой "быть собой среди других" с акцентом на "быть собой" (при истерическом неврозе) или "быть среди других" (при неврастении). Проблема "быть" как проблема существования и как проблема "быть человеком" имеет своей противоположностью проблему "не быть" как проблему единства "я", проявляемую страхом "не быть вообще" — "быть ничем" (при неврозе страха), "не быть собой" — в виде страха изменения "я" (при неврозе навязчивых состояний), страхом "быть никем" (при истерическом неврозе) и быть "не тем" (при неврастении). Дальнейшее развитие внутреннего конфликта проявляется проблемой согласования двух в своей основе целостных аспектов существования — "быть собой" и "быть среди других". Проблема согласования заостряется одновременно существующим, но противоположно направленным страхом "быть только собой" и "быть только другим", что выражает личностный диссонанс, отсутствие внутреннего единства, неразрешимую борьбу противоположностей, состояние внутренней неустойчивости и беспокойства. Противоречивость внутренней позиции больных неврозами отражается лабильностью их самооценки, когда завышенный уровень притязаний сопровождается неверием в свои силы и возможности. Невозможность удовлетворения значимых потребностей, как и восприятие себя непринятым, неодобряемым и неценимым, т. е. не соответствующим представлениям окружающих, неспособным оправдать их требования и надежды, приводит к появлению у детей тревоги по поводу самого факта их существования, ощущению своей никчемности и ненужности, т. е. к рудиментарным идеям самоуничижения. Травмирующее осознание отличий от сверстников и аффективно переживаемое отклонение представлений о самом себе ведут к усилению тревожной переработки опыта и неуверенности в себе в виде частых сомнений и опасений, тревожного предчувствия неудачи, излишней осторожности и нерешительности в общении, т. е. к развитию тормозимых черт характера. Неприятие невротически измененного ребенка сверстниками ранит его самолюбие и заставляет избегать естественного круга общения. В то же время он не может найти удовлетворяющего его общения дома. Так у него появляется чувство одиночества, порождающее, в свою очередь, индивидуализм, как реакцию на непонимание со стороны окружающих. Индивидуализм, как противоположность коллективизму, создает препятствия в последующей социальной адаптации, когда такие дети, по словам одной из матерей, должны "переболеть", прежде чем войдут в коллектив. Таким образом, неврозы в широком смысле слова предстают перед нами как одна из моделей возникновения проблем понимания и общения людей. В итоге общий патогенез неврозов можно представить следующим образом: 1) снижение биотонуса и изменение реактивности в результате действия ослабляющих защитные силы организма анте-, пери- и постнатальных факторов; 2) своеобразие преморбидного развития в виде главным образом сензитивности и латентности, удлиняющих процесс социализации и усиливающих восприимчивость к действию стрессовых факторов. Наличие трудносовместимых сочетаний некоторых черт темперамента и характера, нарушающих баланс взаимодействия внутренних сил развития; 3) заострение конституционально-генетических особенностей под воздействием стрессовых факторов; 4) формирование неудачного личностного опыта, преломляемого беспокойством, напряжением и аффективно- защитным типом реагирования; 5) возникновение внутреннего неразрешимого конфликта под влиянием неудачного и драматически переживаемого опыта межличностных отношений и обусловленная этим дезинтеграция процесса формирования личности; 6) перенапряжение психофизиологических, адаптационных возможностей организма и критическое нарастание эмоциональной напряженности под влиянием стрессовых условий развития, подавленного внешнего раздражения и неразрешимой личностной и семейной ситуации; 7) "срыв" высших нейрорегуляторных функций с появлением развернутой клинической картины невроза. В качестве "пускового", или "разрешающего", фактора выступает острая психическая травма. Под воздействием дисстресса, подрывающего защитные силы организма, декомпенсируются "места наименьшего сопротивления" на органически-дефицитарном и конституционально-генетическом уровне, в еще большей степени снижаются биотонус, жизненная активность и вера в себя, исчезает самобытность и прекращается процесс творческого саморазвития. Представленная с позиций системного анализа общая схема патогенеза невроза как психогенного заболевания формирующейся личности может быть весьма различной при тех или иных его клинических формах. Клинико-психологический анализ условий формирования личности является основой патогенетической психотерапии, направленной на восстановление психического единства личности и укрепление адаптационных, нейрорегуляторных возможностей организма.

Глава 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ

Обзор отечественной литературы

На современном этапе развития психотерапии наблюдается изменение ее направленности от нозоцентрической (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на человека) и далее к социоцентрической (установка на связи личности с социальной средой) ориентации (Кабанов М. М., 1976). Современная психотерапия — это комплексное лечебное воздействие на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (Рожнов В. Е., 1971). Ведущее значение в отечественной психотерапии придается побуждению больного к активному, сознательному соучастию в борьбе защитных сил организма против патологических факторов, когда психотерапия выступает как целостная система взаимосвязанных и взаимодополняющих методов лечебного воздействия на личность больного, а через нее на болезнь (Бехтерев В. М., 1954), активированию деятельности больного, его способности к росту, психическому обогащению, а через это к преодолению неадекватных болезненных реакций (Консторум С. И., 1962). Патогенетическая психотерапия как психотерапия отношений (Мясищев В. Н., 1973) заключается в перестройке личности больного неврозом на основе действенного осознания причин и процесса развития болезни и перестройки отношения больного к патогенным факторам заболевания (Мясищев В. Н., 1966). Эта перестройка направлена на формирование у больного правильного отражения действительности и правильного отношения к ней (Мясищев В. Н., 1965). Патогенетическая психотерапия состоит из трех этапов. На первом изучается история формирования личности. На втором выясняется сущность конфликта, и беседы с больным направляются таким образом, чтобы он сам установил ассоциативные связи между обстоятельствами патогенной ситуации и особенностями его болезненных отношений. На третьем осуществляется реконструкция нарушенных отношений (Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. К., 1960). Существенный вклад в патогенетическую психотерапию внесен Н. В. Ивановым (1973, 1974), который раскрыл значение дезактуализации переживаний болезни и мобилизации защитных личностных механизмов. Для психотерапии важное значение имеет формирование в сознании больных "эталона врача", в котором обобщается опыт общения с наиболее авторитетными в их жизни лицами и отражается ряд стереотипов общения: руководитель, воспитатель, партнер, друг (Ташлыков В. А., 1972). В последнее время разработаны рекомендации по диагностике и психотерапии неврозов в условиях специализированного отделения (Карвасарский Б. Д. и др., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980), классификации методик психотерапии (Мягков И. Ф., 1967; Липгарт Н. К., 1974) с учетом этапа развития болезни (Лакосина Н. Д., 1975). Раскрыты многие из механизмов действия рациональной психотерапии (Панков Д. В., 1974), гипнотерапии (Платонов К. И., 1962; Рожнов В. Е., 1974), внушения наяву и самовнушения (Бурно М. Е., 1974), аутогенной тренировки (Свядощ А. М., 1961: Панов А. Г. и др., 1973), поведенческой терапии (Слуцкий А. С., 1979). Разработаны направленные методики психотерапии при истерическом неврозе (Тупицын Ю. Я., 1973), неврозе навязчивых состоянии (Асатиани Н. М., 1974), психастении (Бурно М. Е., 1974) и логоневрозе (Шкловский В. М., 1966). В современной групповой психотерапии неврозов (Либих С. С., 1967, 1974; Гройсман А. Л., 1969; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1975; Исурина Г. Л., Мелик-Парсаданов М. Ю., 1979) и ее модификациях (Вольперт И. Е., 1972) находят свое преломление положения психологии малых групп (Свенцицкий А. Л., 1966; Кузьмин Е. С., 1967; Волков И. П., 1970; Парыгин Б. Д., 1971), психологическая теория коллектива (Петровский А. В., 1975, 1979) и вопросы восприятия человека человеком в процессе межличностных отношений (Бодалев А. А., 1965, 1975). Получила развитие и семейная психотерапия, которая направлена на изменение межличностных отношений и устранение эмоциональных нарушений в семье (Мягер В. К. 1973). Семейная психотерапия отличается от обычных бесед с родственниками пациента для получения объективных сведений или для наставлений в отношении режима и лечения больного. Семейная психотерапия — это процесс группового взаимодействия, имеющий свою особую динамику. Перестройка отношений в семье достигается после длительной индивидуальной работы с каждым из супругов, пониманием ими причин семейных конфликтов и связи между возникновением невроза у одного или нескольких членов семьи и ситуацией в семье. При отсутствии контакта с одним из них семейная психотерапия проводится двумя специалистами, обычно врачом и психологом. Последующие совместные встречи с супругами происходят раз в неделю в течение 2—3 мес. За это время улучшается взаимопонимание между ними и их взаимоотношения поднимаются на более высокий уровень. Те же задачи ставятся при психотерапии нарушенных семейных отношений методами групповой психотерапии. В группе участвуют несколько супружеских пар, иногда со старшими детьми. Сюжеты для проигрывания и обсуждения ситуаций выбираются из жизни пациентов или носят более обобщенный характер. Подчеркивается большое профилактическое значение семейной психотерапии, так как нигде психиатр так близко не соприкасается с жизненными проблемами, как в сфере семьи (Мягер В, К., Мишина Т. М., 1976). Особый интерес представляют данные об эффективности психотерапии. Использование клинико-психологических критериев оценки показывает эффективность патогенетически обоснованного метода психотерапии неврозов, сближение в ее процессе представлений больного о "настоящем" и "желаемом" "я" (Иовлев Б. В. и др., 1976), существенное повышение самооценки (Карвасарский Б. Д. и др., 1977), относительную стойкость фрустрационных реакций (Винкшна И. А., 1976), неравномерную динамику личностных изменений в процессе групповой психотерапии (Исурина Г. Л., 1979). При оценке эффективности патогенетической психотерапии считается целесообразным использование следующих критериев (Федоров А. П., 1976): 1) симптоматического улучшения; 2) степени осознания психологических механизмов болезни; 3) степени реконструкции нарушенных отношений личности; 4) улучшения социального функционирования больного. Установлена зависимость результатов психотерапии от особенностей личности больного неврозом, степени его ресоциализации и реадаптации (Мягер В. К., 1971). Наименьшее число рецидивов обнаружено у лиц, занятых любимым делом и удовлетворенных в профессиональном плане, т. е. у лиц социально компенсированных (Мягер В. К., 1976). Групповые и семейные формы психотерапии адекватны методам реабилитации (ресоциализации) больных (Кабанов М. М., Карвасарский Б. Д., 1978). В широком смысле слова под реабилитацией понимается разносторонний процесс воздействия на больного и его микросреду, в котором одним из важнейших принципов является "партнерство" врача и больного в достижении общей цели — восстановления личного и социального статуса пациента (Кабанов М. М., 1976). Клиническая психотерапия неврозов у детей, несмотря на ряд общих положений с психотерапией у взрослых, имеет свои особенности и представляет собой самостоятельную научную дисциплину (Буянов М. И., 1971; Ковалев В. В., 1972). Ребенок нередко не осознает причин своего болезненного состояния, поэтому в психотерапии детей большее внимание, чем у взрослых, уделяется приемам отвлечения и переключения (Симеон Т. П., 1958). Начиная со старшего дошкольного возраста задача психотерапии состоит в формировании у больного неврозом осознанного отношения к своим болезненным проявлениям, привлечении его к борьбе со своими недостатками и перевоспитании его личности (Сухарева Г. Е., Лапидес М. И., 1959). В процессе психотерапевтической и воспитательной работы дети начинают понимать, осмысливать связи и значение того, что определяет их поведение. Главным является образование на этой основе регуляции потребностей, которая на высоком уровне связана с самовоспитанием (Мясищев В. Н., 1960). Конечная цель длительного процесса перевоспитания заключается в постановке ребенка над неприятной ситуацией, т. е. в привитии ему навыков лучшего приспособления к действительности, умения преодолевать психотравмирующую ситуацию (Озерецкий Н. И., 1934). Терапевтический прогноз зависит от развития общественного сознания у больного неврозом — чем больше он связан с коллективом, тем легче перевоспитание его личности (Сухарева Г. Е., 1959). Целенаправленное воздействие на личность больного неврозом с воспитательными целями обозначается как лечебно- педагогическое и составляет неотъемлемую часть общего психотерапевтического воздействия. В. Н. Мясищев (1960) в этой связи отмечает, что борьба с неврозами — это пограничная между педагогикой и медициной область, а психотерапия является столько же методом лечения, сколько и перевоспитания личности. Данный подход представлен ранее Г. Е. Сухаревой (1924), которая в своем опыте психотерапии считает существенным поднять у ребенка чувство уверенности в своих силах. С этой целью используется метод ответственных поручений, начиная с легких и переходя к серьезным. Врач опирается на более развитые функции. У художественно одаренных детей путем эстетического воспитания выявляется та позиция, в которой они чувствуют себя уверенными. Лечебно-педагогические средства повышают возможности саморегулирования и упражняют способность к задержкам. В. В. Ковалев и М. И. Буянов (1979) находят область рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков в значительной степени общей с лечебной педагогикой. М. И. Буянов и В. 3. Драпкин (1977), определяя основные тенденции современной психотерапии детей и подростков, страдающих неврозами, видят основную задачу психотерапии в лечении с последующей личностной и социальной реабилитацией. Лечебная педагогика, способствуя лечению, главной задачей ставит развитие и обучение больного ребенка и подростка, воспитание в нем социальных, трудовых и этических установок. Б. 3. Драпкин и О. А. Трифонов (1979) указывают, что лечебная педагогика при нервно-психических заболеваниях имеет и свою отдельную сферу приложения и что, таким образом, неправомерно любое медико-педагогическое воздействие обозначать как психотерапию. Это справедливое замечание основано на разностороннем опыте лечебной педагогики в нашей стране (Грибоедов Л. С., 1926; Вешапели Н. Г., 1958; Певзнер М. С., 1962; Пакшвер И. Г., 1971; Коган А. Г., 1977). Подчеркивается, что внимание педагога должно быть направлено не на "воспитание торможения", а на воспитание сильных побуждающих жизненных мотивов, которые неизбежно затормозят ненужную деятельность (Анохин П. К., 1958). Также считается, что не борьба с эмоциями и искоренение их, а правильное использование и целесообразное направление эмоциональной энергии ребенка являются одной из основных задач социального воспитания (Аркин Е. А., 1968). Воспитание мотивов неотделимо от воспитания перспективных путей, социально полезной цели (Макаренко А. С. 1950), утверждения в ребенке социоцентризма, коллективных норм жизни (Иогихес М. И., 1929). При этом необходимо соблюдать соответствие между силой воздействия и силой нервной системы ребенка и соизмерять требования к ребенку с его возможностями (Красногорский Н. И., 1954; Кудрявцева В. П., 1958). Целесообразно использование на первых этапах психотерапии таких традиционных приемов, как лечебно- охранительный режим, предохранение, успокоение, отвлечение, переключение (Иогихес М. И., 1929; Симеон Т. П., 1958). Метод охранительного торможения следует сочетать с методом тренировки нервных процессов (Кудрявцева В. П., 1957). В процессе психотерапии неврозов выделяются три стадии. На первой устанавливается контакт с больным, на второй вскрывается сущность конфликта, на третьей больному дается установка, помогающая разрешить конфликтную ситуацию. Если у детей 2—6 лет в игре выявляется конфликт и намечаются пути его разрешения, то у детей 6—9 лет этой же цели служат рисунки. После 10 лет целесообразно проведение планомерных бесед (Симеон Т. П. и др., 1935). Применение разъясняющей психотерапии возможно у интеллектуально развитых детей в виде рассказа врача о ситуации, близкой к той, которая травмировала ребенка. Тогда он может лучше оценить свое поведение при условии уважения к его личности (Сухарева Г. Е., 1959). У подростков, больных неврозами, показаны развернутые приемы рациональной психотерапии (Яковлева Е. К., Зачепицкий Р. А., 1961). При характерологических нарушениях и психопатиях методы психотерапии применяются в зависимости от типа акцентуации характера и увлечений подростка (Эйдемиллер Э. Г., 1973; Личко А. Е., 1977; Скроцкий Ю. А., 1978). Существует мнение о том, что при эмоционально-лабильной акцентуации необходимо индивидуальной психотерапией добиться эмоционального отреагирования и в этот момент использовать директивный стиль ведения психотерапии и суггестию, после чего целесообразно применение семейной психотерапии (Личко А. Е., 1979). При фобиях используются приемы условно-рефлекторной психотерапии в виде постепенного предъявления ребенку раздражителей от приятных до непосредственно связанных с аффектом страха (Блей Е. А., 1940; Пивоварова Г. Н., Симеон Т. П., 1956; Файнберг С. Г., 1973; Захаров А. И., 1974). Широкое распространение получает функциональная (поведенческая) тренировка в преодолении фобий и ипохондрических переживаний (Буянов М. И., 1976). Несмотря на большое число исследований психологии игры в 20— 30-е годы и в настоящее время (Леонтьев А. Н., 1972, Эльконин Д. Б., 1978), психотерапевтическое приложение игры отстает от запросов практики. Можно назвать только единичные исследования: Е. А. Аркина в 30-е годы, который утверждал, что "игра человека является могущественным фактором развития полноценной социальной личности, служа ареной испытания и закала социальных чувств, социальной дисциплины и коллективной солидарности" /4/, Т. П. Симеон (1944) по снятию реактивно возникшей заторможенности у детей предоставлением возможности для выхода их агрессивных тенденций в отношении объекта страха; наши исследования (Захаров А. И., 1973) и опыт психотерапевтической кукольной драматизации Ю. С. Шевченко (1976). Вне неврозов игровая терапия лучше всего разработана при заикании (Волкова Г. А., 1976), шизофреническом аутизме (Спиваковская А. С., 1980) и эпилепсии (Харитонов Р. А., Хрипкова Л. М., 1976). Значительно большее распространение получает в начале 30-х годов коллективная лечебно-педагогическая работа с детьми и в первую очередь с больными логоневрозом. Занятия в группах проводятся с целью преодоления эгоцентрических установок и вовлечения в коллективные формы жизни. Коллективная психоортопедическая работа с больными логоневрозом рассматривается как форма их социотерапии (Гиляровский В. А., 1932). На так называемых "психоортопедических площадках" широко используются коллективная ритмика как средство регулирования эмоциональной экспрессии и самоконтроля детей (Самойленко Н. С., 1929; Флоренская Ю. А., Ходорова 3. С., 1935), приемы коллективного соревнования (Каганова Э. Д., 1933). Уделяется внимание вопросам организации лечебных групп, в том числе с учетом разнородности темпераментов, характеров и одаренности их участников (Аркин Е. А., 1968). Даются рекомендации по организации коллективного взаимодействия детей с невропатией в детском саду (Дьякова Н. Н., 1929), где проводится психогигиеническая и психопрофилактическая работа, в том числе по отношению к единственным детям в семье, которые обнаруживают претензии на главенство. Постепенной сменой в коллективе ролей от главных до равных корригируются эти и подобные недостатки характера (Осипова Е. А., Ижболдина О. Ф., 1934). В последнее время коррекция одностороннего воспитания детей в семье осуществляется посредством специально организованных групповых игр в детском саду, помогающих преодолеть трудности адаптации (Козлов В. П., 1978). При неврозах групповая психотерапия проводится в стационарных (Драпкин Б. 3., 1973) и амбулаторных условиях (Захаров А. И., 1971). Обширный опыт накоплен в области гипносуггестивных методов психотерапии. Внушение наяву с педагогическими целями успешно использовали А. А. Токарский (1895), В. М. Бехтерев (1912), М. С. Шварцман (1914), С. В. Кравков (1924), А. Г. Ковалев (1970), И. Е. Шварц (1971), В. Куликов (1978). А. А. Токарский установил, что с помощью внушения может быть ослаблено влияние привычки, внесены новые стремления и возбуждена энергия уже существующих. Он, как и другие авторы (Макаренко А. С., 1950; Платонов К. И., 1962), решительно отвергает ослабление психической деятельности и воли в процессе внушения. В. В. Ковалев (1979) отмечает относительно малую эффективность рациональной психотерапии у детей дошкольного и младшего школьного возраста в связи с незрелостью абстрактного и преобладанием наглядно-действенного и образного мышления. Поэтому основной принцип психотерапевтического воздействия в детском возрасте заключается в широком использовании методов внушения. У младших детей это прежде всего косвенное внушение, на что в свое время указывали и другие авторы (Каценельсон Ф. Я., Горелик Е. И., 1958; Файнберг С. Г., 1973). При истерических расстройствах с выпадением тех или иных функций традиционно допускается применение шокового вида внушения (Гиляровский В. А., 1938: Сухарева Г. Е., 1959). Кроме этого, описывается оригинальная методика внушения младшим детям в парадоксальной фазе естественного сна (Рожнов В. Е., Лившиц Л. С., 1973). Предлагаются комбинированные методики внушения наяву и гипнотерапии (Пивоварова Г. Н., 1962), внушения и электросна (Виш П. М., 1974). Гипнотерапия показана при зафиксированных невротических реакциях истерического (Гелина Л. И., 1954; Гуськов В., Мягков И. Ф., 1966) и обсессивного круга (Местиашвили М. Г., 1966), астеноневротических нарушениях (Сухарева Г. Е., 1959; Дмитриева Н. В., 1968), логоневрозе (Драпкин Б. 3., 1966), невротическом энурезе (Буторина Н. Е., 1968; Ласков Б. И., Креймер А. Я., 1975; Буянов М. И., 1977), расстройствах сна (Гольбин А. Ц., 1979), патологических привычках и влечениях (Иванов Н. В., 1958). Внушение в гипнозе оправданно при эмоциональной лабильности, инфантильных чертах личности, невропатии, в то время как внушение наяву и различные виды косвенного внушения более показаны при тревожно-мнительных чертах характера (Жуковская Н. С., 1973). Обращается внимание на затруднения в использовании гипнотерапии при отсутствии осознания детьми своего заболевания, страхе перед врачом и боязни заснуть (Драпкин Б. 3., 1966). Хуже поддаются гипнотерапии лица с истерическими чертами характера. Гипнабельность и эффективность гипнотерапии ниже при эгоцентризме и склонности к самолюбованию (Буянов М. И., 1976). Доказано положительное влияние гипноза на психическую деятельность больных детей, на укрепление их ослабленных эмоциональных и полевых процессов (Токарский А. А., 1895; Платонов К. И., 1962). Исследования нейродинамики до и после гипнотерапии подтверждают нормализацию высшей нервной деятельности у детей с неврозами (Пивоварова Г. Н., Симеон Т. П., 1956). В целом гипнотерапия считается адекватным и эффективным методом в психотерапии неврозов у детей и подростков начиная с 6 лет (Рожнов В. Е., 1971). Предпосылки для семейной психотерапии как подхода к лечению ребенка с учетом его семейного окружения можно найти у И. В. Маляревского (1886), который проводил амбулаторно совместные врачебно-педагогические беседы с родителями и детьми. Э. Д. Каганова (1933) в коллективных беседах с родителями обсуждала случаи заболевания неврозом у детей, вскрывала его причины, проводила чтение и разбор популярной литературы, организовывала с детьми экскурсии в клиники и санатории. Значение работы с семьей подчеркивают многие авторы 30-х годов настоящего столетия. В. А. Гиляровский отмечает, что "поскольку невротические расстройства детей находятся часто в прямой связи с нервностью родителей, являющейся источником ненормального отношения к детям, постольку психотерапию нужно начинать с близких, стремясь создать около ребенка более или менее уравновешенную и не травматизирующую его среду" /5/. Такой же точки зрения придерживаются Г. Е. Сухарева и Л. С. Юсевич (1965), которые считают, что задача врача заключается не только в лечении ребенка, но и в активной разъяснительной работе со взрослыми с целью изменения тех условий, которые были причиной заболевания. Современные тенденции семейной психотерапии развиваются В. П. Козловым (1976), который сочетает ее при фобиях с групповой психотерапией детей. Нами разработан единый патогенетический комплекс семейной, индивидуальной и групповой психотерапии детей и подростков с неврозами (Захаров А. И., 1971, 1973). В последнее время этот комплекс применяется при психотерапии детей и подростков с неврозом навязчивых состояний (Ковалев В. В., Шевченко Ю. С., 1980). Семейная психотерапия считается показанной не только при неврозах, но и при психопатиях у подростков (Эйдемиллер Э. Г., 1973). В более широком контексте семейная психотерапия входит в так называемую "психотерапию среды", которая нередко приобретает решающее значение в системе лечения ребенка с неврозом (Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3., 1974; Ковалев В. В., 1979). Вопрос о целесообразности лечения детей с неврозами в стационарных или амбулаторных условиях решается в пользу последних. В. А. Куршев (1973) отмечает неудачные попытки лечения детей 2—5 лет в стационаре. Б. 3. Драпкин (1973) считает недостатком стационарного лечения отрыв больного от условий нормальной жизни, семьи и коллектива здоровых сверстников, что может увеличивать число рецидивов заболевания после выписки. Многие из этих недостатков Б. 3. Драпкин смог устранить в руководимом им психотерапевтическом подростковом отделении, где используются гибкий лечебный режим, предоставление подросткам самостоятельности в организации досуга, активирующий процесс групповой психотерапии. Основные принципы профилактики неврозов у детей состоят в раннем выявлении нервно-психических отклонений (Давиденков С. Н., 1954), тесном контакте педиатра с невропатологом и психиатром (Пивоварова Г. Н., 1962), правильном воспитании детей (Яковлева Е. К., 1958; Ушаков Г. К., 1966), широком комплексе психогигиенических и психопрофилактических мероприятий (Озерецкий Н. И., 1934; Осипова Е. А., Ижболдина О. Ф., 1934), продуманной психологической подготовке к детскому саду (Голубева Л. Г. и др., 1974, 1980; Власов В. Н., 1978).

Обзор зарубежной литературы

Ввиду большого числа исследований мы остановимся только на главных направлениях психотерапии у детей, сопоставляя их с направлениями психотерапии у взрослых. В конце XIX — начале XX в. наибольшее значение в психотерапии у взрослых придается методам гипносуггестивного воздействия (Bernheim Н., 1910; Moll A., 1909). У детей в основном используется внушение, когда врач в директивной, не терпящей возражений и сомнений форме, предписывает тот или иной образ действий, способствующий выздоровлению, и в такой же форме дает педагогические рекомендации родителям больного ребенка (Тома Ф., 1911). В 50-х годах возобновляется интерес к гипнотерапии у детей. Подчеркиваются ее безвредность и эффективность не только при эмоциональных, но и некоторых органических нарушениях (Вельдеши Ф. А., 1964, 1965). Лежащее в основе рациональной психотерапии у взрослых искусство убеждения подразумевает доказательство путем логических умозаключений ошибочности суждений больного и предписывание ему соответствующего образа действий (Дюбуа, 1912). То же относится к детской практике и к работе с родителями, обычно в виде медико-педагогического воздействия (Финн-Скотт М., 1930). В последующем рациональная психотерапия претерпела ряд изменений, преимущественно за счет включения в нее элементов дискуссии, т. е. развития двустороннего контакта между врачом и больным. Создатель школы индивидуальной психологии A. Adler (1928, 1930) внес значительный вклад в развитие рациональной психотерапии неврозов и характерологических нарушений у детей. По его мнению, мотивация поведения, основанная на чувстве неполноценности, является центром невротической личности. Невротический характер имеет своей целью безграничную компенсацию пониженного чувства личности, прежде всего в плане половой идентичности, которая выражается, особенно у мальчиков, протестными реакциями, негативным поведением и упрямством. В то же время ребенок своей слабостью и зависимостью пытается направить заботу окружающих на себя. Обе линии поведения гарантируют компенсацию пониженного чувства личности и позволяют избавиться от требований жизни. В этом заключаются фиктивная, предопределяющая цель невротика, его жизненная позиция. Невроз, таким образом, расценивается не только как болезнь, но и как своеобразная "уловка", "доминирующая фикция". Несмотря на всю ценность данных выводов, в них нельзя не усмотреть одностороннего преломления проблемы неврозов. В системе психотерапии A. Adler уделяет особое внимание коррекции изнеженности в характере детей, которая, как и чувство физической неполноценности, считается отправной точкой для болезненного развития личности. Перестраивая отношения (позицию) детей с неврозами в относительно небольшой по сравнению с психоанализом отрезок времени, A. Adler апеллирует к сознанию, чувству собственного достоинства, доступно объясняет причинную связь между характерологическими и невротическими проявлениями, использует цель и перспективу как основу для изменения индивидуалистической позиции, широко привлекает в качестве средства развития соответствующих черт характера интерес детей к "мужественным" профессиям. Заслуживают внимания целенаправленные дискуссии с родителями с целью изменения их отношений и организация совместных дискуссий родителей и учителей. Историческую роль в диагностике и психотерапии неврозов сыграло психоаналитическое учение S. Freud. Считая психические процессы бессознательными, а сознательный процессы только как отдельные проявления душевной жизни, он приписывал сексуальным влечениям предопределяющую роль как причине нервных и душевных заболеваний. По его мнению, патогенез неврозов заключается в вытеснении из сознания в сферу бессознательного аффективно окрашенных сексуальных переживаний первых лет детства, представленных "Эдиповым комплексом" и внутренним конфликтом между инстинктивными и социальными требованиями. В дальнейшем S. Freud не раз уточняет, что "человек заболевает из-за конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением, которое возникает внутри человека против этого" /6/. За внешними проявлениями болезни S. Freud находит бессознательные движущие силы и в связи с этим расценивает симптомы невроза как бессознательное выражение того, что раньше было целью. Поэтому он допускает, что в интерпретации полученных данных не нужно искать той очевидности, которую ищет клинический психиатр, так как факты следует рассматривать как символы ранее пережитого, прежде всего в плане сексуального развития и "Эдипова комплекса". Объясняя симптомы как косвенное выражение бессознательных и несовместимых потребностей, S. Freud считает задачей психоанализа раскрытие в "бессмысленных" идеях и "беспочвенных" действиях настоящего той прошлой ситуации, в которой эти идеи были оправданны и действия служили цели. Для этого аналитик не стремится вводить ничего нового, а лишь отнимает, устраняет то, что затемняет основной смысл болезни. Он бесстрастный наблюдатель, намеренно отдаленный от больного, своего рода экран для выражения его чувств в виде свободных ассоциаций. В процессе длительного лечения и нередко ежедневных встреч пациент непроизвольно переносит на аналитика свои инфантильно-невротические схемы семейных отношений, т. е. дружеские, враждебные или амбивалентные чувства, которые он прежде проявлял к родителям или другим лицам, игравшим важную роль в его жизни. Значение переноса (трансфера) заключается в том, что он проявляет отношение к тому человеку, с которым подсознательно отождествляется аналитик. В результате проекций отношений по типу "ребенок—родитель" возникает трансферный невроз, в котором первоначальные патогенетические конфликты прошлых семейных отношений дублируются, но с меньшей степенью интенсивности. Так как аналитик в противовес этим чувствам остается эмоционально невключенным и бесстрастным наблюдателем, то у пациента нарастает аффективная напряженность, появляются неприязнь к аналитику и сопротивление продолжению лечения. Эти чувства объективно изучаются вместе с пациентом, и ему объясняется, как из прежних переживаний вырастают его чувства в настоящем. Таким образом, в процессе психоанализа пациент переносит образы своей семьи на аналитика, главной функцией которого является предоставление условий для развития трансферного невроза и его последующая интерпретация с должной оценкой сопротивления. Одновременно аналитик старается проникнуть в защитные механизмы пациента, с тем чтобы заставить его осознать собственную тревогу и скрытые конфликты, ибо только в таком случае можно будет обращаться с ними рационально. Это медленный процесс, так как слишком быстрое осознание может быть излишне травмирующим для пациента и привести к усилению, а не к ослаблению его тревоги. В психоанализе отсутствуют руководство больным, его воспитание, активное изменение отношений. Считается, что психосинтез у больного, если для этого созданы необходимые условия в виде "разложения" симптомов и устранения сопротивлений, происходит без вмешательства аналитика, автоматически и неизбежно. Если осознание вытесненного — цель психоанализа, то его вершина — разрешение "Эдипова комплекса", которое означает высшую интеграцию личности, преобладание "я" над "оно". Исцеление через осознание или раскрепощение вытесненных влечений составляет сущность механизма катарсиса (очищения). Главными понятиями в психоанализе как лечебном методе являются свободные ассоциации, трансфер и сопротивление. Следует провести различие между теоретическими концепциями психоанализа, т. е. интерпретацией получаемых данных, и практическими приемами обследования и лечения. Если интерпретация данных и исходные положения психоанализа многими исследователями считаются тенденциозными и часто не отвечающими критериям клинической реальности, то методы диагностики, как и вдумчивый, не терпящий спешки, серьезный подход к переживаниям невротика и принятие во внимание его отношений к врачу, оставили глубокий след в дальнейшем развитии зарубежной психотерапии. Психоанализ наиболее уязвим, когда он выходит за пределы психиатрии, и это часто дает основания для его справедливой критики. Если же обратиться только к клинике неврозов, то окажется, что действительно бессознательная патологическая мотивация может во многом предопределять поведение больных с неврозом, хотя бы по типу создания непроизвольных защитных установок. Верным будет и то, что больной с неврозом в отличие от здорового человека нередко живет в своем субъективном, иррационально-аффективном мире, который для него нередко более значим, чем мир реальный. Однако эти вариации в психоанализе превращаются в догму, что мешает врачу изменить свой взгляд на больного в процессе его лечения. В наших наблюдениях явления, напоминающие перенос, встречаются не так часто, видимо, из-за иной, чем в психоанализе, стратегии психотерапии. Большей частью они имеют место в неполных или конфликтных семьях, когда врач непроизвольно восполняет неудовлетворенную потребность в общении с тем или иным членом семьи. Более частый перенос в подростковом и юношеском возрасте, в первую очередь при истерическом неврозе, объясняется потребностью реализовать в отношениях с врачом признание со стороны семьи и сверстников. Является ли ортодоксальный психоанализ директивным методом психотерапии? Этот вопрос мог бы вызвать недоумение, но, на наш взгляд, в классических формах гипносуггестивной терапии, рациональной психотерапии и психоанализе есть общее, какими бы они ни были противоположными внешне. Это общее состоит в зримом, как при суггестивной и рациональной психотерапии, и незримом, как при психоанализе, предписании пациенту определенного, заранее сформированного образа мышления. Такое предписание нередко носит директивный характер и представляет собой в той или иной мере слепок мышления врача. Кроме "обязывания" думать и поступать определенным образом (в психоанализе это достигается раз и навсегда заданной интерпретацией полученных данных), отношения при всех трех тактиках психотерапии строятся по типу односторонней связи "врач—пациент". Общим с рациональной психотерапией в психоанализе является внушающий эффект осознания, к которому прямо или исподволь готовится пациент и которое ожидается как нечто способное "открыть глаза" и изменить его личность. Но если в рациональной психотерапии идет активная перестройка отношений под руководством врача, то в психоанализе пациент это должен сделать сам под наблюдением врача. S. Freud, будучи тонким наблюдателем, подметил многие особенности детского развития, которые до него не были известны или игнорировались. К ним можно отнести и детскую сексуальность. Но трактовка ее в виде "Эдипова комплекса" как единственного источника невроза требует пояснений. Действительно, дети в возрасте 4—6 лет могут испытывать нечто, напоминающее сексуальное влечение, но оно специально не направлено на родителя другого пола, а может проявляться в виде специфических ощущений при ласке со стороны взрослых и играх со сверстниками. Следует добавить, что сексуальное развитие у детей, заболевающих неврозами, несколько заторможено. Для этого есть много причин, в том числе "бесполое" воспитание со стороны родителей и репрессивные меры в отношении любых, естественных для детей, проявлений сексуального интереса. Редко наблюдается в наших случаях и мастурбация у детей дошкольного возраста (6%). Заторможенность сексуального развития является одним из выражений нерезких нарушений развития схемы тела у детей с неврозами, когда они хуже, чем их здоровые сверстники, чувствуют свое тело и координируют свои действия. Тому есть причины и среди них — чрезмерная интеллектуальная стимуляция, ограничения физической активности, общая, нервная и соматическая ослабленность. Как известно, структура "Эдипова комплекса" включает либидонозную привязанность детей в возрасте 5 лет к родителю другого пола, вызванную этим конкуренцию или враждебность к родителю того же пола и, как следствие, вытеснение инцестуозных переживаний в сны, чувство вины и беспокойства. В 1978 г. мы провели обширное исследование (961 пациент 3—16 лет без нервно-психических отклонений) по изучению возрастных и половых особенностей идентификации детей с родителями. Выяснилось, что пик идентификации, как отождествления себя с родителем того же пола, у мальчиков и девочек наблюдается именно в возрасте 5—6 лет. К этому возрасту создаются необходимые эмоциональные и когнитивные предпосылки для идентификации в виде развития способности к эмпатии и принятию роли, а также развивается потребность в соответствующем по полу поведению в общении со сверстниками, эталоном которого является родитель того же пола. Идентификация с ним сопряжена с эмоционально теплыми отношениями, особенно у девочек. Изложенное позволяет сделать вывод, что дети в изучаемом возрасте, представляя себя на месте родителя того же пола и отождествляя себя с ним, испытывают при этом и потребность в подражании его отношению к родителю другого пола, т. е. мальчики, так же как и отец, хотят быть "женатыми" на своей матери, а девочки быть "замужем" за отцом. Следовательно, родитель того же пола является не объектом враждебности, а объектом подражания и авторитета. Мы видим, что S. Freud расширил сферу сексуального, по существу заменив им эмоциональную и когнитивную сферу развития личности, в то время как все они выступают в единстве и знаменуют определенную зрелость генетического и социально-детерминированного личностного развития к 5—6 годам. S. Freud специально не занимался психоанализом детей. Классический психоанализ у детей в 20—30-е годы представлен исследованиями Н. Huq-Helmuth, M. Klein и A. Freud. Если М. Klein проводит анализ без вмешательства и руководства, то Н. Huq-Helmuth и A. Freud осуществляют, при необходимости, активное руководство больным, изменение его отношений и перевоспитание. Н. Huq-Helmuth видит задачу воспитания "в умении найти должную меру в поощрении развития одних влечений и в торможении других" /7/. Подчеркивая уважение к естественному ходу развития ребенка и патогенное значение неразрешимого внутреннего конфликта, она впервые практикует медико-педагогические консультации по проблемам воспитания, целью которых является смягчение напряженных отношений между родителем и ребенком. Сама техника психоанализа остается без изменений, вплоть до использования кушетки во время сеанса. A. Freud выводит все конфликты детства из процесса "созревания". Проявления невротической заторможенности она устраняет эмоциональным контактом с детьми и интерпретацией их поведения в игре, для чего они побуждаются во всем давать отчет. Авторитет аналитика признается выше авторитета родителей и считается, что он должен направлять ребенка. Последнее осуществимо, когда у ребенка есть ясное осознание своего "дефекта" и желание от него избавиться. Для анализа используются также детские рисунки (Freud A., 1971). М. Klein в 30-х годах связывала происхождение неврозов с депрессивными реакциями при взаимодействии с матерью на первом году жизни, мастурбационными фантазиями и страхом. Последний выводится из мастурбационных фантазий, страха кастрации и "Эдипова комплекса". Подразумевается развитие в процессе анализа детей аналогичного взрослым трансферного невроза, но метод свободных ассоциаций заменяется спонтанной деятельностью детей в игре с игрушками, воспроизводящими реальный мир. Сама же игра толкуется психоаналитически, и ребенку буквально объясняется сексуальная символика того или иного игрового действия. Метод символической интерпретации игровой деятельности М. Klein в дальнейшем обозначается как игровая терапия (play therapy). A. Freud и М. Klein в 20—30-х годах, G. Pearson (1949) и I. Kessler (1966) для лучшего понимания конфликтов ребенка наблюдают за игрой, чтобы после нее дать интерпретацию. В отличие от этого D. Levy (1939) наблюдение за игрой использует как предварительное условие для ее планирования и участия в ней. У всех этих исследователей игра определенным образом интерпретируется и организуется, поэтому данное направление игровой терапии получает название директивного. Последующее развитие психоанализа идет по пути сокращения его продолжительности (уже у М. Klein длительность анализа составляла не несколько лет, а 8—10 мес. при 4—5 посещениях в неделю) и обеспечения направленного психоаналитического руководства процессом воспитания. В 1939 г. на IX конгрессе психоаналитиков стран французского языка формулируется понятие семейного невроза. Невроз ребенка рассматривается как продукт и выявляющий фактор семейных аномалий. Отмечается необходимость анализа детей совместно с родителями, прежде всего с матерью. Тем самым психоанализ стал выходить за рамки только индивидуальной работы с ребенком, когда родители рассматривались лишь в качестве отражений на экране его ассоциации (Duche I., 1967). В настоящее время психоанализ уже не рассматривается как истина в последней инстанции, но при ограничении его экспансивности и сохранении за ним его собственного поля в ряде случаев считается полезным. Один из наиболее видных представителей современного психоанализа Е. Erikson (1968), соглашаясь с классическими положениями психоанализа о достижении большей подвижности "оно", терпимости "сверх-я" и способности "я" к синтезу, добавляет, что анализ "я" должен происходить в связи с историческими изменениями, доминировавшими в период детства и отроческих кризисов, и социальным приспособлением в зрелый период. Психоаналитические и непсихоаналитические методы лечения неврозов, использующие ряд общих принципов, объединяются под названием психодинамической терапии. Она направлена на устранение скорее причин невроза, чем его симптомов. В психодинамическом подходе главными детерминантами невротического поведения служат внутрипсихические процессы и подсознательные мотивы, а основными понятиями являются тревога и защита. Проблема, как мы уже видели, не в том, что они есть, а в том, как интерпретируются механизмы их происхождения. Такие известные зарубежные психиатры непсихоаналитического направления, как К. Ноrnеу (1950) и Н. Sullivan (1953), видят в тревоге общую динамическую основу неврозов и выводят ее из опыта ранних межличностных отношений. Считается, что психоневротические личностные нарушения вырастают из попыток справиться со специфическими внутренними психологическими проблемами, одолеть которые без напряжения или повреждения психологических механизмов индивид не может. Симптомы этих нарушений состоят либо в непосредственных ощущениях и выражениях тревоги, либо в автоматических попытках контролировать ее посредством таких механизмов защиты, как конверсия, диссоциация, вытеснение, формирование фобии или навязчивых мыслей и действий. Невроз, по К. Ноrnеу, возникает тогда, когда рушится или блокируется "внутренним давлением" потенция развития. Осознание значения эмоций, влечений и других иррациональных компонентов психики в происхождении невроза является целью психодинамической терапии в любых ее вариантах. Поэтому она определяется преимущественно как инсайтный (интуитивный) вид терапии. Но если психоанализ при этом направлен главным образом на реконструкцию прошлого пациента, то в непсихоаналитическом психодинамическом подходе больше внимания уделяется актуальным динамическим процессам. По К. Ноrnеу, цель лечения — помочь больному неврозом осознать свое реальное "я" и развить возможности его психического роста. В психобиологии (Мауеr А., 1934) личность рассматривается как целостное образование в контексте своего исторического формирования, а психические расстройства изучаются как динамические дезадаптивные реакции индивида на напряжение — стресс и конфликт. В непринужденной беседе главное внимание уделяется не отысканию подсознательных мотивов и механизмов невротического поведения, а фактическим ситуациям и обстоятельствам. Трансферу не придается значения, и психиатр стремится не к тому, чтобы пациент вновь пережил свои ранние переживания, а к тому, чтобы он понял их сегодняшнее значение. Обсуждение с психотерапевтом имеет целью помочь больному проследить происхождение своих расстройств. Подобный биографический анализ также включает изучение соматических факторов и панораму психосексуального развития пациента. Дискутируются только те факты, которые понятны пациенту или занимали видное место в его жизненных переживаниях. После того как различные переживания, ситуации и симптомы проанализированы и продискутированы, пациента просят переформулировать их в динамическую автобиографию с дачей мотиваций, чтобы он по возможности мог понять их смысл и эволюцию. Взгляды А. Мауеr не были столь широко распространены в эру господства психоанализа, но как выражение наиболее удаленной от психоанализа ветви психодинамической терапии они сыграли свою роль, и, на наш взгляд, отразились на развитии системного подхода в зарубежной психотерапии. (Masserman I., 1969). Психотерапевтический подход, исходящий из опыта пациента и ставящий его в центр взаимодействия с врачом, получает свое развитие в виде психотерапии отношений или "клиент- центрированной" (client-centered) психотерапии С. Rogers (1965). В ней бессознательное и сознательное рассматриваются как единство в понятиях опыта и перцепции. Невротические расстройства объясняются как следствие нереализованных жизненно важных потребностей, психогенной блокировки ("закупорки") опыта и потери его конгруэнтности с "я". С. Rogers не так озабочен прошлым пациента, как психоаналитик, и не привлекает перенос и интерпретацию в качестве действующих факторов психотерапии. Основное внимание уделяется не столько связи между тревогой и защитой, сколько пониженному у невротика представлению о самом себе и чувству самоуважения. Отношения между врачом и пациентом (клиентом, по С. Rogers) строятся по принципу эгалитарности, т. е. на уровне "человек—человек", а не "врач—пациент", как в психоаналитическом подходе. Большее значение имеет не то, что врач говорит, а то, что он есть: личность терапевта — это его главное орудие (Rogers С., 1965). Психотерапевт не ведет за собой, а сопровождает, участвуя в непосредственном опыте пациента, создавая условия для ощущения им чувства безопасности; он не думает за пациента, а думает, оценивает вместе с ним; не дает советов и инструкций, а эмпатически представляя себя на месте пациента, ненавязчиво способствует особой манерой беседы развитию тенденции к актуализации потенциала его организма. Отсутствие вмешательства в естественное развитие объясняет употребление противоположного анализу понятия "катализ" — облегчения, ускорения процесса самоактуализации. Все это не исключает общего направления положительной эволюции пациента, которому создаются условия для спокойного, целенаправленного монолога — пациент говорит и рассуждает как бы с самим собой, врач только вставляет слова, говорящие о его заинтересованности и удерживающие беседу в русле существенных вопросов. Тем самым пациент побуждается к правильной формулировке своих проблем и часто сам находит выход из ситуации, конструируя правильный мотив. Собственный, достаточно убедительный и конкретный мотив становится лучшим стимулом для деятельности, ведущей к психическому равновесию. В процессе психотерапии наблюдаются следующие изменения личности пациента: "1) пациент эволюционирует к состоянию более полного внутреннего согласия (гармонии), он более открыт своему опыту и менее защищен; 2) его восприятие более реалистично, более дифференцированно и более объективно; 3) он становится все более способным разрешать свои проблемы; 4) его психическое функционирование улучшается и развивается в оптимальном смысле; 5) уменьшается ранимость вследствие увеличения согласия между "я" и опытом; 6) возрастает положительное рассмотрение себя, и субъект все более воспринимает себя как центр оценки" /8/. В результате главным образом уменьшения тревожности и повышения внутреннего согласия пациент может идентифицировать, испытывать и принимать собственными средствами психогенные аспекты своего болезненного состояния. По мере того как у него развивается способность уважать себя, он становится все более способным уважать и ценить других людей. Психотерапевтический подход С. Rogers нашел некоторое распространение в практике зарубежной педагогической работы, когда ученики и учителя в игре меняются ролями и группа действует в этих условиях какое-то время. Следует отметить, что теоретические предпосылки психотерапии С. Rogers более разработаны, чем практическая часть. Ряд положений этого психотерапевтического подхода можно обнаружить в сократовском устном диалогическом методе преподавания, рассчитанном на "внутренний голос" обучаемого. Искусство беседы, по Сократу, требует исходить из того, что уже известно собеседнику, а не подавлять его эрудицией и непонятными истинами. Сократ полагал, что слушатели могут с его помощью открыть в себе много прекрасного и разумного, правда, если в них это уже заложено (Нерсенянц В. С., 1977). Психотерапия отношений С. Rogers получила свое развитие в направлении недирективной игровой терапии, когда психотерапевт не вмешивается в спонтанную игру детей и не интерпретирует ее, как в вышерассмотренном директивном направлении, а создает самой игрой атмосферу тепла, безопасности и безусловного принятия чувств и мыслей пациента (Alien E., 1942; Axline V., 1947; Moustakas С., 1970). В данном виде игровая терапия считается показанной в первую очередь для детей с длительными невротическими расстройствами, эмоционально напряженных, подавляющих свои чувства (Alien F., 1942). Игровая терапия должна помочь ребенку увидеть, осознать самого себя, свои достоинства и недостатки, трудности и успехи. Этому способствуют сформулированные V. Axline (1947) принципы, по которым строится поведение психотерапевта: 1) принятие ребенка, достигаемое дружеской, теплой, неподавляющей манерой общения, врач не проявляет нетерпения, недовольства или несогласия, воздерживается от похвалы и одобрения, которые ограничивают свободу ребенка; 2) установление дозволенности в игре, безопасности в отношениях, что позволяет ребенку выразить свои чувства и переживания; 3) предоставление ему возможности самостоятельно выбирать линию поведения, врач чаще всего находится вне игры и лишь иногда может руководить ею по просьбе ребенка; 4) отказ от форсирования терапии, приводящего к потере контакта; 5) отражение чувств — врач отказывается от интерпретации высказываний и действий ребенка, пользуясь в игре его же символами. Психотерапевт — зеркало, в котором ребенок видит самого себя. При таком построении терапевтических ситуаций дети получают возможность разыграть и тем самым отреагировать свои напряжения, фрустрации, агрессивность и страхи. Проигрывая эти чувства, они переводят их вовне, открывают их. Сталкиваясь с ними лицом к лицу, дети обучаются контролировать свои чувства и поведение в целом. По словам V. Axline в результате игровой терапии дети получают возможность двигаться вперед, становятся более независимыми и зрелыми. Предоставляя ребенку максимальную самостоятельность в игре, V. Axline выделяет лишь три типа ограничений: неизменную продолжительность сеанса, запрет на повреждение игрового материала и на использование врача в качестве объекта агрессии. С. Moustakas (1970), активно работавший с детьми в 50-е годы, считает самым важным аспектом терапевтических отношений установление подобных ограничений, которые связывают психотерапию с реальностью и напоминают ребенку об его ответственности перед собой и психотерапевтом. Развитие позитивных отношений в игре становится возможным только тогда, когда взрослый отвечает на чувства ребенка и искренне верит в него. Тогда ребенок движется к выражению ясных положительных или отрицательных отношений, которые дают ему возможность чувствовать себя достойным и развивать свои реальные способности. Поскольку эмоциональные проблемы и симптомы ребенка являются отражениями его отношений, то по мере их изменения исчезают проблемы и симптомы. В своей работе с родителями С. Moustakas все решения оставляет за ними. Полученный материал комментируется осторожно, в рамках чувств и мыслей родителя. Цель семейной консультации — помочь матери и отцу жить с ребенком "лицом к лицу", но без плана, как изучать и анализировать его состояние. Не используются обучение, активная перестройка отношений, и подобная тактика не всегда может привести к ощутимым психотерапевтическим результатам. По нашим наблюдениям, недирективная игровая терапия может быть полезна в качестве начального, но не основного этапа психотерапевтического процесса у детей. Заметный вклад в терапевтическое использование игры внес Е. Erikson (1964), который считает спонтанную игру способом разрешения жизненных трудностей посредством создания модельных ситуаций и овладения реальностью через эксперимент и планирование. Поэтому игра выглядит как самая естественная самоизлечиваюшая мера, на которую способно детство. В 30—40-е годы развитие социальной психологии и идеи J. Моrеnо ускорили развитие групповой психотерапии. S. Slavson — основоположник групповой психотерапии у детей — позволяет выразить в группе внутренние конфликты и агрессивные тенденции. Групповой катарсис открывает дорогу более дружественным отношениям, снимает беспокойство, чувство вины и страха. У подростков дополнительно применяется обсуждение их проблем. Тактика врача ситуативна и варьирует в зависимости от групповой динамики. Исключительное внимание уделяется подбору участников психотерапии. Группы в зависимости от цели делятся на закрытые (одновременные начало и конец лечения) и открытые (постепенная замена участников). В итоге групповой психотерапии развивается способность принятия себя и других, расширяются жизненные интересы, повышается выносливость к неудачам и жизненным трудностям, формируются зрелость личности и "групповая мораль" (Slavson S., 1943). Н. Ginott (1961) применяет групповую психотерапию к характерологически тормозимым детям. Указывая, что в группе практически невозможно избежать страха, Н. Ginott, как и S. Slavson, воспроизводит в процессе спонтанных и направляемых игр ситуации, вызывающие страх, и помогает его игровому и вербальному выражению. В настоящее время групповая психотерапия получила распространение и в обычных школах в рамках программы по оказанию помощи детям с эмоциональными нарушениями (Anderson N., Marrone R., 1977). Положительные результаты групповой психотерапии, по данным разных авторов, наблюдаются лишь в 1/3 случаев (Abramowitz С., 1976), что связано, на наш взгляд, с недостаточно критическим использованием показаний для групповой психотерапии, применением малопродуктивных групповых психоаналитических техник без развития процесса групповой динамики. Психотерапевтическая концепция психодрамы J. Moreno, созданная в 40-х годах, основана на социально-психологических закономерностях общения, что в наибольшей мере отвечает требованиям реальной жизни. В основе лечебного действия психодрамы лежит катарсис — то душевное "очищение" и облегчение, о котором писал Аристотель, разъясняя механизм действия античной трагедии на зрителя. Источником катарсиса, по J. Моrеnо, является спонтанность, под которой он понимает способность к адекватной реакции на внезапно возникшие обстоятельства. Эта способность у невротика ослаблена. У него также нарушено равновесие между миром реальности и миром воображения. Психодрама, объединяя реальную действительность и воображение, устраняет этот разрыв. Задача психодрамы заключается в создании условий, при которых выполнение роли будет восприниматься участниками группы как естественное выражение "я", что позволит снять многие из их перенапряжений. Главный герой психодрамы — протагонист — изображает себя в различных проблемных ситуациях. Вспомогательные персонажи, которые он назначает из числа присутствующих, отражают и изменяют характер его взаимодействия. Подобную роль при необходимости выполняет и руководитель игры. По J. Моrеnо, использование в ролевом действии вспомогательного "я" отличает психодраму от групповой психотерапии. Психодраматический сеанс включает три стадии: психологической разминки, действия и последующей дискуссии. Разминка — это интервью и анализ предстоящих игровых ситуаций, которые должны быть актуальными и интересными для участников игры, по не чрезмерно травмирующими. Напряжения, возникающие в психодраме, уменьшаются при помощи вымышленных ситуаций, изменения ролей и повторения игровой темы. Умение "войти" в нужную роль рассматривается в психодраме как средство снятия избытка психического напряжения. При этом воздействие аудитории — группы и присутствующих на сеансе лиц — существенно в системе научения адаптированному поведению. В результате психодрамы происходят эмоциональное отреагирование, осознание и разрешение проблем у ее участников с одновременным улучшением их психического состояния (Moreno J., 1946). В развернутом виде классическая психодрама применяется в основном у подростков (Lebovici S., 1961). Имеются многочисленные попытки упростить психодраму. G. Lehmann (1968) предлагает для уменьшения невротической пубертатной заторможенности импровизационную групповую игру в сказку. I. Corman (1973) и R. Gardner (1975) используют драматизацию в индивидуальной работе с детьми. Широкое распространение метод психодрамы получил в социалистических странах. В ГДР, кроме G. Lehmann, ее практикуют С. Krauss, V. Scholz, М. Knopfel (1977), S. Palmer и R. Rank (1978); в Чехословакии М. Bouchal, D. Dufkova, M. Robes, Z. Sekaninova (1973) и др. У этих авторов психодраматически преломляются ритмика, пантомима, подвижные игры. Из разнообразных вариантов психодрамы, объединяющих ее с групповой психотерапией, следует отметить так называемую кинетическую психотерапию R. Schachter для детей с невротическими и поведенческими отклонениями, испытывающих трудности в словесном выражении своих чувств. В подвижных играх дети обучаются более адекватному выражению гнева и других эмоций. Механизмы психодрамы трактуются в понятиях игровой терапии, классической психодрамы J. Moreno и бихевиористической (поведенческой) терапии (Schacter R., 1974). Предложен ряд других сочетаний групповой психотерапии с драматизацией, ритмикой и экспрессивным, "телесным" выражением детьми своих чувств, в чем отражается характерная для французской психиатрии концепция "психомоторного воспитания" (Dellaert R. et al., 1969). Психоаналитическое направление психодрамы наиболее активно представлено в работах французских психиатров. В группе проигрываются разнообразные, в том числе семейные, роли. Психотерапевты (обычно мужчина и женщина) вмешиваются в игру только для уточнения некоторых моментов и вербализации действий ее участников. Психоаналитическая интерпретация игры заключается в отреагировании несостоявшихся стадий сексуального развития, переносе образов матери и отца на психотерапевтов, вскрытии "Эдиповой семейной структуры" и анализе индивидуального и группового сопротивления в процессе лечения (Monod М., Bosse J., 1965; Cosnier I. et al., 1971; Testemale G., 1971). Принцип десенсибилизации, составляющий основу поведенческой терапии (behaviour therapy), можно найти у великого французского просветителя Руссо: "... все дети боятся масок. Я начну с того, что покажу Эмилю маску с приятными чертами лица, затем кто-нибудь у него на глазах наденет ее на лицо: я начну хохотать, засмеются и все, — и ребенок вместе с другими. Мало- помалу я приучу его к маскам с менее приятными чертами и, наконец, к фигурам отвратительным. Если я хорошо выдержал градацию, то он не только не испугается последней маски, но будет смеяться над ней, как над первой. После этого я не боюсь, что его испугают масками" /9/. Поведенческая терапия выросла из лабораторных экспериментов над животными, и на нее оказали большое влияние опыты И. П. Павлова и В. Skinnera. Поведенческие терапевты полагают, что все поведение, как нормальное, так и анормальное, — продукт того, что человек выучил или не выучил. Поэтому невротические нарушения рассматриваются как привычки, существующие в настоящем, и их развитию не придается значения. Н. Eysenck (1959) заявляет, что нет невроза, скрывающего симптом, а есть просто симптом и если избавиться от него, то можно уничтожить и невроз. Для поведенческого терапевта все проблемы являются по своей природе педагогическими. Пациент обучается новым эмоциональным и познавательным альтернативам поведения, которые должны быть прорепетированы и испытаны внутри и за пределами терапевтической ситуации. Обучение исключает необходимость инсайта и катарсиса. Метод кушетки (в классическом психоанализе) заменяется методами кафедры и классной комнаты, а отношения между терапевтом и пациентом напоминают отношения между учителем и учеником. Поведенческий терапевт рассматривает себя как инструмент прямого влияния, вмешательства и контроля, а также как социальный усилитель для пациента (Hollander M., 1975). В поведенческой терапии широко применяются приемы поощрения, реже — наказания и тщательно контролируются результаты терапии (Wolpe J., 1958; Eysenck H., 1959). Существуют три основные модификации поведенческой терапии. При систематической десенсибилизации — реципрокной ингибированной терапии (Wolpe J., 1958) — заранее составляется список объектов страха, начиная с самого слабого. Пациента просят на несколько минут представить ситуацию, вызывающую вначале слабый страх, а затем инструктируют его в отношении приемов релаксации. Этот процесс повторяется до полного отсутствия беспокойства в воображаемой ситуации выраженного страха. В другом варианте релаксация предшествует предъявлению стимула страха, который, к тому же, может быть наиболее интенсивным вначале, но поскольку предъявление страха идет на фоне общего расслабления, то происходит его ослабление (десенсибилизация). У детей релаксация не всегда возможна, но сам принцип постепенного и опосредованного предъявления стимулов страха нашел широкий отклик, в том числе при лечении школьных фобий, нередко связанных со страхом отделения от матери (Duvano I., 1962; Garvey W., Hegrenes I., 1966). Описывается радикальный поведенческий прием, обозначаемыи как "погружение", когда детей помещают в окружение, вызывающее беспокойство, и где они находятся достаточно продолжительное время, чтобы справиться с ним (Lamontague V., 1975). Другая модификация поведенческой терапии ставит своей целью прямое усиление желаемого поведения посредством использования дозированных процедур поощрения, реже — наказания. Принцип подобного оперантного обусловливания предвосхищен М. Jones (1924), которая показала, что реакции страха могут быть угашены в результате предъявления объектов, вызывающих страх, одновременно с другим, приятным раздражителем, например конфетой. Методы поощрения широко используются в детской практике, в том числе в лечении элективного мутизма и в обучении матерей приемам постепенного устранения страхов у детей (Hagman R., 1932). Иной метод применяется при лечении энуреза, когда в ответ на мочеиспускание происходят замыкание электрической цепи и пробуждение от звука будильника или слабого удара тока (Eysenck H., 1959). Следующая модификация поведенческой терапии связана с использованием моделей, особенно у детей дошкольного возраста. По этому методу лечение, например, фобий собак состоит из 8 кратковременных периодов, в которых боящиеся дети наблюдают с помощью кино, как другие дети без страха подходят к собакам и гладят их (Bandura A., 1969). К настоящему времени поведенческая терапия претерпела ряд изменений. В ней меньше максимализма, больше внимания уделяется межличностной диагностике, психологической тренировке уверенности в себе, а также групповым и семейным формам терапии. Многие из приемов поведенческой терапии прочно вошли в арсенал современной психотерапии, и умение врача "справляться" с фиксированными симптомами не менее важно, чем их патогенетический анализ. Развитие социальной психологии и социальной психиатрии в 50— 60-е годы оказало влияние и на развитие семейной психотерапии, в которой эмоциональные проблемы у детей изучаются с точки зрения функционирования семьи в целом. Основы целостного подхода к семье как единице изучения и объекту лечения сформулированы N. Ackerman (1958) и I. Howells (1968), которые показали, что психиатрические проблемы семьи не являются исключительно областью психоанализа, и если даже каждому ее члену будет оказана индивидуальная помощь, то это еще не создаст психотерапию семьи. Последняя понимается как метод внедрения психотерапевта в семейную систему, с тем чтобы способствовать созреванию семейного процесса. Для успешности семейной психотерапии важен правильный выбор первичного пациента, т. е. лица, оказывающего наибольшее патогенное влияние в семье. Посредством совместных и раздельных интервью устанавливается характер семейных нарушений, что находит свое отражение в динамическом "семейном диагнозе". Точка зрения N. Ackerman и I. Howells об одновременном лечении одним врачом родителей и детей поддерживается многими современными исследователями (Bell J., 1957; Carroll E., 1960; Buckle D., Lebovici S., 1966; Graham Ph., 1976; Minuchin S., 1974). Имеются разнообразные подходы к семейной психотерапии, в том числе психоанализ (Grotjahn M., 1960: Ville-Bourgoin E., 1962; Berge А., 1965), поведенческая терапия (Liberman R., 1970), сочетание психоанализа и поведенческой терапии (Skynner А., 1976), групповая психотерапия различных направлений (Bell J., 1957; Skynner A., 1976), совместная психотерапия ребенка и матери (Male P. et al., 1969), психотерапия, направленная на взаимодействие "родитель—ребенок" (Bromwich R., 1976). Семейная психотерапия может осуществляться как одним, так и двумя врачами, работающими с супругами (Martin P., Bird H., 1953), и даже тремя специалистами, если один из них занимается психотерапией детей (Sandler I., 1966). Широко используются методы непрямого наблюдения за взаимодействием членов семьи, магнитофонная и телевизионная запись интервью. Применяются различные рисуночные пробы с целью психологической диагностики семейных отношений (Van Krevelen D. A., 1975). Получили распространение центры психического здоровья для оказания превентивной психологической и психиатрической помощи семьям, находящимся в кризисном периоде своего развития (Caplan G., 1964). Для современной зарубежной психотерапии характерны взаимное проникновение и дополнение различных психотерапевтических подходов, что находит свое отражение в трудностях дифференцированной оценки их эффективности. Это дает основания такому известному психотерапевту, как J. Frank (1977), заявить, что выбор метода психотерапии должен быть подчинен личному стилю психотерапевта. Было бы идеальным, если бы последний, владея всеми методами психотерапии, мог выбирать наиболее подходящий из них для того или иного пациента. Другая особенность развития зарубежной психотерапии состоит в более широком, чем раньше, использовании методов воспитания и изменения отношений. В этой связи W. Spiel (1976) разграничивает понятия "психотерапия" и "воспитание". Если психотерапия в узком смысле слова заключается в возвращении больному "внутреннего равновесия психического аппарата", то процесс воспитания направлен на "облагораживание" и создание предпосылок для целенаправленного развития личности. Сравнивая достижения зарубежной и отечественной психотерапии неврозов у детей, следует отметить приоритет отечественных исследований в ряде областей психотерапии, прежде всего в гипнотерапии и групповой (коллективной) психотерапии. Раньше сформулированы и принципы медико- педагогической работы с семьей. В целом в отечественных исследованиях преобладает медико-педагогический аспект, в то время как в зарубежных исследованиях большее внимание уделяется собственно психотерапевтическим методам. Многое из достигнутого в отечественной психотерапии было утеряно в середине 30-х годов, когда односторонне понимаемый физиологический подход к проблеме неврозов и их лечения задержал развитие психологического аспекта проблемы. Положение начинает исправляться в 70-х годах. Введение номенклатурной должности детского психотерапевта и обучения по этой специальности ускорит развитие детской психотерапии и осуществление эффективных мер по психопрофилактике неврозов у детей и взрослых. Наш опыт психотерапии формировался с начала 60-х годов. Некоторые из самостоятельно разработанных нами методик психотерапии имеют аналоги в зарубежном опыте. Это относится к семейной психотерапии, использованию игры и группы в качестве терапевтического инструмента, приемам поведенческой терапии. Сущность нашего подхода не в применении тех или иных отдельных методик, а в использовании их как единого психотерапевтического комплекса, основанного на принципах отечественной патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева и его школы. Вместе с тем психотерапия у детей — не копия психотерапии взрослых, а самостоятельный, клинически очерченный метод лечения неврозов. Психотерапию в качестве основного метода лечения неврозов можно определить как процесс направленного психологического (психического) воздействия врача на больного с целью восстановления нарушенных психических функций, их укрепления и развития. В этом смысле она последовательно выступает как единый процесс лечебных и педагогических мероприятий, не допускающий замены лечебного аспекта педагогическим, что чревато опасностью применения воспитательных мер там, где требуется устранение болезненных проявлений. Психотерапия — это не только процесс воздействия врача на больного, но и процесс взаимодействия между ними, динамический, двусторонний характер которого очевиден в личностно ориентированной психотерапии. Этот процесс включает социально- психологические механизмы общения, и в первую очередь механизмы межличностного контакта. Если объединить отмеченные стороны психотерапии, то она будет выглядеть как личностно ориентированный процесс взаимодействия врача и больного, направленный на восстановление и укрепление психического единства личности больного и достижение у него приемлемого уровня социально- психологической адаптации. Здесь важно соблюдение баланса между индивидуально-личностными и социальными требованиями, т. е. между требованиями больного и требованиями реальности. В начале психотерапии врач большей частью исходит из требований и надежд больного как человека, помогая ему найти себя, исследовать свои возможности и утвердиться в них. При продолжении психотерапии врач в большей степени ориентируется на социально значимые требования, корригируя отношения, перестраивая жизненную позицию и черты характера, воспитывая положительные, социально приемлемые личностные качества. Психотерапия условно подразделяется на семейную, индивидуальную и групповую, что составляет единый патогенетический комплекс, последовательность в котором определяется клиническими и личностными особенностями больных. При невротических реакциях может быть вполне достаточным короткий курс лечения, состоящий из элементов суггестивной, разъясняющей и игровой психотерапии, а также некоторых рекомендаций родителям. Психотерапия больных с хроническим течением невроза и неблагоприятными личностными изменениями, как правило, требует продолжительного, многомесячного лечения и использования всего комплекса психотерапевтического воздействия, начиная с семейной психотерапии. Коррекция неблагоприятно сложившихся семейных отношений представляет необходимое условие патогенетически обоснованной психотерапии. Особое значение это имеет в дошкольном возрасте, когда семья оказывает наибольшее влияние на формирование личности детей. Осознание родителями причин болезненного состояния ребенка, улучшение их психического состояния и перестройка внутрисемейных отношений ведут к устранению наиболее частого источника психической травматизации у детей, связанной с конфликтами в семье и неправильным воспитанием. Снятие болезненных проявлений, укрепление психики и нервной системы в целом, перестройка отношений больного к себе и другим и изменение его неблагоприятно сформировавшихся черт характера происходят в процессе индивидуальной и групповой психотерапии. В результате перестройки отношений родителей и детей наблюдаются нормализация их межличностных отношений и прекращение конфликта. Оздоровление семейной среды создает предпосылки для восстановления нарушенных отношений больного в социально-психологических сферах общения. В целом эффект психотерапии, в том числе ее отдельных методик, является производным как от личности психотерапевта, его человеческих качеств, жизненного и профессионального опыта, так и от личности больного, прежде всего его желания излечения, веры во врача и метод лечения, клинической тяжести состояния, характерологических изменений и личностных возможностей. Личностно ориентированный психотерапевтический подход можно представить как взаимодействие на уровне "личность (врача)—личность (больного)", а не "врач—больной" или личность (врача)—больной". Наиболее существенным фактором в такой системе будет установка врача на личность больного, обратившегося за помощью, и выделение прежде всего его человеческих качеств, а затем уже тех сторон личности, которые поряжены болезненным процессом. От того, какова эта личность в своей нравственно-этической основе, насколько она изменена или аномальна с общепринятой, человеческой точкой зрения, во многом зависят эффективность психотерапии и ее прогноз. Личностно ориентированный психотерапевтический подход — это также ситуативно-динамический подход, варьирующийся в зависимости от конкретной психотерапевтической ситуации. Чувствовать эту ситуацию и руководить ею в интересах выздоровления больного — неотъемлемая принадлежность профессионального психотерапевтического опыта. Личность психотерапевта, его знания и опыт — один из самых существенных факторов успешности психотерапии Каждый психотерапевт имеет свой диапазон лечебных возможностей, в немалой степени зависящий от его личностно-типологических особенностей. Психотерапевты с интровертированной структурой личности нередко предпочитают аналитические, разъясняющие методы психотерапии и с предубеждением могут относиться к ее игровым, групповым и поведенческим модификациям, в то время как другие психотерапевты уделяют им большее внимание. Существенным параметром является и возраст психотерапевта. Начинающие врачи стремятся овладеть прежде всего гипносуггестией, скорее утверждающей их в профессиональном умении лечить. С возрастом многие творчески настроенные психотерапевты расширяют свой лечебный диапазон, используя разнообразные методики психотерапии, отражающие их возросший жизненный и профессиональный опыт. У каждого ищущего психотерапевта есть свой критический этап профессионального развития, когда он задумывается над своим терапевтическим потенциалом и находит новые подходы в психотерапевтической коммуникации с больным. При этом в лучшей ситуации оказывается тот психотерапевт, возраст которого равен возрасту родителей ребенка или превышает его. В заметной мере это проявилось в нашей практике семейной психотерапии, когда не только возросший опыт, но и суггестивный эффект возраста позволил нам достичь более высоких результатов в коррекции семейных отношений. Исключительное значение в психотерапии имеют искусство убеждать, говорить ясным и понятным больному языком, уверенность в своих силах при критическом осмысливании опыта, как и гибкая тактика психотерапевтического взаимодействия, сочетающаяся со способностью психотерапевта разряжать и стабилизировать эмоциональные реакции пациента. Тонус врача, его жизнерадостный, оптимистический настрой, противостоящий пессимизму и скептицизму больного, искренность и непосредственность в обращении, поощрение активности пациента в лечении также существенны в психотерапии. В известных пределах врач не препятствует выражению агрессивных фантазий и мыслей пациента, он принимает его таким, какой он есть, предоставляя возможность для эмоционального отреагирования внутренних напряжений, с тем чтобы направить их в более приемлемое русло и развить способности самоконтроля. В большинстве случаев врач выступает для больного как объект подражания и авторитета. Нужно умело пользоваться этим, не создавая у пациента зависимости от себя и не подрывая авторитета родителей. Психотерапевт должен быть душевно теплым, добрым и отзывчивым, чтобы понимать слабость больного, но достаточно сильным, чтобы быть способным переносить и устранять их. Находясь с больным в ситуации межличностного контакта, полностью доверяя ему и веря в его человеческие качества, врач способствует укреплению у больного доверия к себе, к своим возможностям и способностям. Тем самым врач повышает у него чувство личностной ценности, соразмеряя его с требованиями окружающей действительности. Психотерапевт исходит из концепции принципиальной обратимости невротических расстройств и стремится при прочих равных условиях применить те методики психотерапии, которые в большей степени находят отклик у пациента. Оптимальным вариантом является достижение психотерапевтического резонанса, когда используемые методики соответствуют предварительным ожиданиям больного в отношении способа его лечения. Тогда психотерапевтическое воздействие находит у него наиболее активный положительный эмоциональный отклик. В свою очередь, своевременный и даже в чем-то опережающий эмоциональный отклик врача на нужды и запросы пациента, на его способ реагирования в процессе психотерапии является моделью человеческой отзывчивости и способствует формированию у больных подобных ответных эмоциональных реакций. Проникаясь чувствами и мыслями больного, врач-психотерапевт нередко переживает ситуацию лечения в большей степени, чем сам больной, одновременно управляя процессом лечения и отношениями в нем. Необходимость помнить об индивидуальном своеобразии каждого больного, его динамике в процессе психотерапии создает у врача психическое напряжение, не говоря уже о значительной трате его нервной энергии. Поэтому он может удерживать в профессиональной памяти опыт работы только с ограниченным контингентом больных. Здесь трудно назвать конкретные цифры ввиду их вариативности в зависимости от индивидуальных особенностей психотерапевтов. На наш взгляд, можно эффективно вести одновременно не больше 10— 12 больных в процессе индивидуальной психотерапии, столько же при групповой и гипносуггестивной психотерапии, т. е. в итоге не больше 30—40 больных. Значительно большее число их может быть при катамнестическом наблюдении и поддерживающем лечении. Осложняют психотерапию такие проявления личности врача, как неискренность, игра, апломб, недоверчивость, предвзятость, тревожность и конфликтность, которые могут серьезно подорвать психотерапевтическую коммуникацию с больным. Неискренность воспринимается больным как "маска", напоминает о психотравмирующем опыте отношений и вызывает недоверие к словам и действиям врача. У дошкольников к этому присоединяется беспокойство, если врач нарочито подчеркнуто обращается с ними, как с детьми. Подобное отношение непроизвольно ассоциируется с хитрыми и коварными образами сказок и увеличивает, а не уменьшает тревожность в кабинете врача. У подростков осложняют психотерапевтический контакт излишняя фамильярность врача, навязывание мнения и отсутствие обсуждений волнующих вопросов. Хорошо поставленный голос врача без нарочитого усиления или приглушенности и тем более без оттенков раздражения и угрозы, в меру выразительная мимика, пластика движений и вся манера поведения оказывают воздействие на больного через индукционный механизм подражания, оживляя его мимику, повышая тонус и развивая способности самовыражения. В итоге ряд принципов психотерапии можно сформулировать следующим образом: 1) вести прием без медицинского халата и быть для ребенка просто человеком; 2) выходить из-за стола, подходить к ребенку и непосредственно контактировать с ним; 3) играть вместе и быть для него партнером; 4) исходить из чувств и желаний ребенка в большей степени, чем из своих отягощенных врачебным опытом представлений и профессионального апломба, возведенного в степень авторитарного утверждения власти над больным; 5) не торопиться с перевоспитанием ребенка, не зная, что он из себя представляет и на что способен; 6) не забывать, что, кроме врача, есть и родители, готовые как отдать ребенка полностью на попечение врача, так и ревниво воспринимать его успехи в контакте и развитии ребенка; 7) верить в себя и в свою способность лечить, прежде чем убеждать ребенка поверить в себя и в возможность излечения.