Мишель Фуко

РОЖДЕНИЕ КЛИНИКИ

К оглавлению - Номер страницы после текста на ней.

Власть, Болезнь, Смерть

Именно эти темы занимают центральное место в творчестве одного из крупнейших французских философов XX века Мишеля Фуко. На вопрос почему, можно попытаться ответить различными способами. Например психоаналитик, занимающийся археологией индивидуального сознания, мог бы обнаружить множество фактов личной биографии Фуко, которые достаточно убедительно позволили бы найти причину столь устойчивого, если не сказать навязчивого, интереса.

Мишель Фуко родился в 1926 году в провинциальной буржуазной семье на юге Франции. Семейные традиции как бы предполагали вполне четкую траекторию жизненного пути: сыну и внуку врача надлежало продолжить дело его предков. Но бунт начался весьма рано и может быть не последней его причиной была ненависть, которую Мишель Фуко, по его словам, испытывал к отцу. Он пытался отличаться от него во всем:

Можно найти причины такого интереса и в более поздних биографических фактах: частых депрессиях, попытке самоубий-

5

Но поскольку психоаналитическое лечение самого Мишеля Фуко продолжалось не больше месяца, а сам он, хотя и с уважением, но все же достаточно скептически относился ко многим теоретическим построениям психоанализа и стремлению понять жизнь исходя из весьма ограниченного набора аксиом, постоянный интерес к медицине можно объяснить и тем, что темы болезни и смерти оказались для него довольно прочно связанными с центральной темой его творчества — темой "знания-власти". Именно болезнь и смерть как зоны безусловной власти (в самых различных смыслах) оказались излюбленной моделью, на которой он с присущим ему блеском демонстрировал сложную структуру простых на первый взгляд вещей и то, что дискурс о смерти и болезни — на самом деле дискурс об онтологических основаниях субъекта и жизни.

Писать предисловие к работам Мишеля Фуко — совершенно неблагодарная задача: он сам с большим сарказмом в начале «Рождения клиники» говорит о претензии комментатора открыть в оригинальном тексте больше, чем в нем написано, как бы предполагая у себя некий кладезь означаемых, который автор по невнимательности или недомыслию не заметил сам; о претензии сказать то, что автор недоговорил или не понял.

6

И еще, может быть несколько слов с точки зрения переводчика. Перевод такого не самого легко понятного автора как Мишель Фуко требовал постоянного соблюдения равновесия между точностью и понятностью (без которой точность в переводе невозможна) русского варианта текста. И хотя я постоянно пытался соответствовать обоим требованиям, при невозможности соблюдения равновесия выбирал первое.

Оправдываясь перед читателем за написанное предисловие, я могу лишь повторить обращенные к предполагаемому читателю слова самого Мишеля Фуко в предисловии к повторному изданию «Истории безумия в классическую эпоху»:

— Но ведь вы только что написали предисловие.

— По крайней мере оно короткое.

Доктор психологических наук А.Ш.Тхостов

Введение

В этой книге идет речь о проблеме пространства, языка и смерти, проблеме взгляда.

В середине XVIII века Помм лечил и вылечил больную истерией, заставляя ее принимать "ванны от 10 до 12 часов в день в течение целых 10 месяцев". К концу этого лечения, направленного против высушивания нервной системы и поддерживавшего его жара, Помм увидел пленчатые участки, похожие на "куски мокрого пергамента ... почти безболезненно отделявшиеся и ежедневно выходившие с мочой". Поверхность уретры в свою очередь отслаивалась справа, выходя этим же путем. То же самое происходило с "кишечником, внутреннюю оболочку которого, отслоившуюся в другое время, мы видели выходящей из прямой кишки. Поверхность пищевода, трахеи, языка в свою очередь тоже отслаивалась, и различные куски удалялись из тела больной либо со рвотой, либо с отхаркиванием"¹.

А вот как менее чем 100 лет спустя врачом отмечается анатомическое повреждение мозга и его оболочек: речь идет о "ложных мембранах", которые часто находят у больных, пораженных "хроническим менингитом": "Их внешняя поверхность, наложенная на паутинный листок твердой оболочки, прирастает к этому листку то очень слабо, так что их легко можно разделить, то очень плотно и тесно, и в этом случае они разделяются с трудом. Их внутренняя поверхность — единственное, что соприкасается с паутинной оболочкой, с которой они никак

¹ P.Pomme, Traite des affections vaporeuses des de sexes (Lyon, 1769), t.I, p. 60—65. (Текст сносок приведен в авторском написании. — Примеч. перев.)

8

Между текстом Помма, доводящим до логического конца старые мифы о нервной патологии, и текстом Байля, описавшим во время, к которому мы все еще принадлежим, мозговое поражение при общем параличе, различие и ничтожно и тотально. Тотально для нас, так как каждое слово Байля в его качественной точности направляет наш взгляд в мир с постоянной возможностью наблюдения, тогда как предыдущий текст говорит нам о фантазмах языком, не имеющим перцептивной поддержки. Но какой фундаментальный опыт может установить столь очевидное различие, по эту сторону от нашей уверенности, где она рождается и себя обосновывает? Кто может нам подтвердить, что врач XVIII века не видел того, что он видел, и что оказалось достаточно нескольких десятков лет, чтобы фантастические образы рассеялись и освобожденное пространство позволило узреть истинное положение вещей?

¹ A.L.J. Bayle, Nouvelle doctrine des maladies mentales (Paris, 1825), p. 23—24.

9

Не было ни "психоанализа" медицинского знания, ни более или менее спонтанного прорыва воображаемых загрузок¹; "позитивная медицина" — это не та медицина, что сделала "объектно ориентированный" выбор, направленный наконец на саму объективность. Все возможности воображаемого пространства, в котором происходило общение врачей, физиологов и практиков (натяжение или искривление нервов, сухой жар, затвердевшие или воспаленные органы, новое рождение тела в благоприятных условиях свежести или влаги) не исчезли, а скорее были перемещены или ограничены особенностями больного, областью "субъективных симптомов", определявшуюся для врача уже не как способ познания, но как мир объектов познания. Фантастическая связь знания и страдания, далекая от того, чтобы быть разорванной, обеспечивалась более сложным образом, чем просто воображением: наличие болезни в теле, его напряжение, жар, тайный мир внутренних органов. Вся темная изнанка тела, что ткалась в долгих, непроверяемых глазом фантазиях, разом оказалась оспоренной в своей объективности редукционистским дискурсом врача, и стала рассматриваться его позитивным взглядом как объект. Образы боли были превращены не в нейтральное знание, но перераспределены в пространстве, где встречались тела и взгляды. То, что изменилось — это скрытая конфигурация, в которой язык опирается на соотношение ситуации или положение между тем, кто говорит и тем, о чем говорят.

Что касается самого языка, то с какого-то момента по некой семантической и синтаксической модификации можно установить изменение его роли в рациональном дискурсе. Какова окончательная черта, проведенная наконец между описанием

sup>1 Investissment (фр.) — вложение, загрузка. М.Фуко использует психоаналитический термин, объясняющий переход энергии либидо на объект представления, часть тела и пр. (Примеч. перев.).

10

Чтобы постигнуть момент речевой мутации, необходимо, конечно же, обратиться не к его тематическому содержанию или логическому строению, но к той сфере, где "слова" и "вещи" еще не разделены, способы видения и высказывания слиты на языковом уровне. Нужно задаться вопросом об исходном распределении видимого и невидимого в той мере, в какой оно связано или разделено с тем, что себя выражает, и тем, что молчит: итак, артикуляция медицинского языка и его объекта появляется как цельная фигура. Но не в смысле первенства, о котором ставятся лишь ретроспективные вопросы, и единственная заслуга которого состоит в том, чтобы однажды приблизить к умышленно безразличной речевой структуре восприятия это полное полостей пространство, от которого язык получает объем и размерность. Следует установить и раз и навсегда сохранить фундаментальный уровень пространственного распределения и оречевления патологии, где рождается и сосредотачивается словоохотливый взгляд, устремленный врачом в ядовитую сердцевину вещей.

11

Современная медицина считает датой своего рождения последние годы XVIII века. Размышляя о себе, она находит истоки своей позитивности в удалении от всякой теории, к эффективной непритязательности восприятия. На самом деле, этот предполагаемый эмпиризм держится не на вновь открытой абсолютной ценности видимого, не на полном отказе от систем и их химер, но на реорганизации этого явного и тайного пространства, которое было открыто, когда тысячный взгляд остановился на страдании людей. Обновление медицинского восприятия, освежение оттенков и вещей под взглядом первых клиницистов — все же не миф. В начале XIX века медики описали то, что в течение веков оставалось за порогом видимого и высказанного, но не потому, что они начали воспринимать после того, как долго рассуждали, или начали слушать аргументы более сильные, чем воображение, а потому, что связь видимого и невидимого, необходимая для любого конкретного знания, изменила структуру и заставила проявиться во взгляде и в языке то, что было и по ту, и по другую ее сторону.

Между словами и вещами установилась новая связь, заставляющая видеть и говорить, причем иногда в рассуждении реально настолько "наивном", что оно казалось расположенным на более архаичном уровне рациональности, как если бы речь шла о возвращении к куда более ранним взглядам.

В 1764 году Ж.Ф. Меккель хотел изучить изменения мозга при некоторых заболеваниях (апоплексия, мания, туберкулез). Он использовал рациональный метод взвешивания равных объемов и их сравнения для того, чтобы установить, при каких болезнях какие участки мозга высушены, какие — засорены. Современная медицина почти совсем не помнит об этих исследованиях. Для нас "позитивная" патология мозга начинается с Биша и в особенности с Рекамье и Лаллеманда, использовав-

12

¹ F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale (Paris, 1820),Introd.,p.VII,note.

13

Для Декарта и Мальбранша видеть — значило воспринимать (вплоть до самых конкретных форм опыта: практическая анатомия у Декарта, наблюдение под микроскопом у Мальбранша). Но речь шла о том, чтобы, не отделяя восприятие от его чувствительного аппарата, обеспечить прозрачность мыслительному отражению: свет, предшествующий любому взгляду, был идеальным элементом, неопределенным исходным пунктом, где вещи соответствовали своему содержанию и форме, благодаря чему воссоединялись со .светом посредством телесной геометрии. К концу XVIII века видеть — значило оставить в опыте самую большую телесную непрозрачность: внутреннюю твердость, неясность, плотность скрытых вещей, располагающих возможностями истинности, заимствованными не у света, а у медлительности взгляда, их воспринимающего, огибающего, понемногу в них проникающего и привносящего лишь собственную ясность. Пребывание истины в темной сердцевине вещей парадоксально связано с этой суверенной возможностью взгляда, освещающего их тьму. Весь свет передавался со стороны тонкого светоча глаза, обращающегося теперь вокруг объемов и говорящего попутно об их месте и их форме. Рациональный дискурс меньше опирается на геометрию света, чем на сопротивляющуюся непроходимую плотность объекта: в своем предуготовленном к полному знанию темном присутствии он задает источники, область и границы опыта. Взгляд пассивно связан с этой первичной наивностью, обрекающей его на бесконечную задачу осмотра и овладения. Он принадлежит этому языку вещей и только ему одному позволяет индивидуальное знание, которое не должно быть лишь историческим или эстетическим. Теперь разрешающая способность индивида будет бесконечной

14

Особое качество, неосязаемый цвет, уникальная и преходящая форма, приобретая свой статус объекта, получают его вес и прочность; никакой свет не сможет более их разложить в идеальной истине, но взгляд раз за разом их оживляет и придает им ценность в глубине объективности. Взгляд — более не то, что снижает, но — то, что создает индивида в его неустранимом качестве и делает возможным создание вокруг него рационального языка. Объект дискурса может также стать субъектом без того, чтобы образы объективности были изменчивыми. Эта формальная реорганизация на самом деле есть нечто большее, чем отказ от теории и старых систем, открывающий возможность клинического опыта; она снимает старый аристотелевский запрет: на индивида можно, наконец, распространить структуру научного рассуждения.

Этот переход к индивиду наши современники видят в установлении "сингулярного обсуждения" и формы наиболее сжатой формулировки старого медицинского гуманизма, столь же старого, как человеческая жалость. Безмозглая феноменология понимания примешивает к этой плохо связанной идее песок ее концептуальной пустыни; слабо эротизированный словарь встречи" и пары врач—больной" простирается к желанию общения в той же мере, насколько недомыслие бледных возможностей — к матримониальной задумчивости. Клинический опыт — это первое в западной истории открытие конкретного индивида на языке рациональности, это грандиозное событие в отношении человека к самому себе, а языка к вещам — был быстро переведен в простое, не концептуальное столкновение

15

Чудеса совсем не так уж просты: изменение, которое позволило и которое все еще позволяет "постели" больного становиться полем исследования и научного дискурса — не неожиданно воспламеняющаяся смесь старых привычек и древней логики или знания со странным чувственным соединением "такта", "взгляда" и "чутья". Медицина как клиническая наука появилась в точно определенных условиях, с ее историческими возможностями, областью собственного опыта и структурой своей рациональности. Они формируют конкретное a priori, которое можно теперь сделать очевидным, может быть потому, что рождается новый опыт болезни, предлагающий тому, что

16

Но для обоснования дискурса о рождении клиники необходим обходной маневр. Согласен, это странный дискурс, так как он не может опереться ни на современное сознание клиницистов, ни на повторение того, что они когда-то могли сказать.

Весьма возможно, что мы принадлежим к критической эпохе отсутствия основополагающей философии, о котором нам напоминает в каждый момент господство и неизбежность: эпохе разума, которая непоправимо отделила нас от обычного языка. Для Канта возможность критики и ее необходимость были связаны через некоторое научное содержание — вплоть до факта существования познания. Они были связаны до наших дней — и Ницше-филолог о том свидетельствует — самим фактом того, что существует язык, и что в речах, бесчисленно произнесенных людьми — будь они разумными и бессмысленными, демонстративными или поэтическими — смысл облекается в форму, отклоняющую нас, руководя нашим ослеплением, но ждет в темноте наше сознание, чтобы проявиться и начать говорить. Мы исторически обречены на историю, на терпеливое конструирование дискурса над дискурсом, на задачу слушать то, что уже было сказано.

Настолько ли фатально, что мы не знаем иного способа речи, нежели комментарий? Последний, по правде говоря, вопрошает дискурс о том, что говорится или о чем хотели бы сказать; он старается породить это второе дно речи, где она обретает идентичность с самой собой, которую он и расценивает как наиболее близкую к истине; речь идет о том, что, объявляя то, что было сказано, пересказать то, чего никогда не было произнесено. В этой деятельности комментирования, старающейся перевести сжатое, древнее и молчаливое в самом себе рассуждение в

17

18

Традиционно, говорить о мысли других, пытаться высказать то, что они сказали — это значит анализировать означаемое. Но необходимо ли, чтобы высказанное в другом месте и другими, трактовалось исключительно сообразно игре означаемых и означающих? Разве невозможно анализировать дискурсы, не поддаваясь фатальности комментария, не измышляя никакого остатка, никакого избытка в том, что было сказано, но лишь основываясь на факте их исторического появления? Нужно было бы в таком случае трактовать данные дискурса не как автономные ядра множественных означений, но как события и функциональные сегменты, постепенно формирующие систему. Смысл высказывания определялся бы не сокровищем содержащихся в нем намерений, обнаруживаемых и одновременно скрываемых, но разницей, которая его артикулирует в других реальных и возможных современных ему высказываниях, или в тех, которым он оппонирует в линейной временной последовательности. Вот тогда появилась бы систематическая история дискурсов.

До настоящего времени история идеи знает лишь два метода. Один, эстетический — это метод аналогии, которой следуют пути распространения во времени (генезис, родство, сходство, влияние) или по поверхности исторически определенного пространства (дух эпохи, ее Weltanschauung¹, ее основные категории, социокультурная организация). Другой, психологический — это метод отрицания

19

Хотелось бы попытаться проанализировать здесь один тип дискурса по поводу медицинского опыта в эпоху до великих открытий XIX века, когда он в меньшей степени изменил свой материал, нежели свою систематику. Клиника — это одновременно и новый срез вещей и принцип их артикуляции в языке, где у нас есть обычай принимать его (язык) за "позитивную науку".

Тому, кто захотел бы составить тематическую опись, идея клиники показалась бы, без сомнения, нагруженной достаточно туманными оттенками; в них расшифровывались бы, возможно, такие бесцветные фигуры как особое действие болезни на больного, разнообразие индивидуальных темпераментов, вероятность патологической эволюции, необходимость бдительного восприятия минимальных видимых особенностей, эмпирическую, накопленную и бесконечно открытую форму медицинского знания — столько старых понятий, столь долгое время использовавшихся, и составлявших, без сомнения, обеспечение греческой медицины. Ничто в этом древнем арсенале не может ясно обрисовать того, что произошло при переходе к XVIII веку, когда переигрывание древней темы клиники "произвело", если верить поспешным выводам, существенную мутацию медицинского знания. Но рассмотренная в своей целостности клиника появляется как новое состояние (для опыта врача) осязаемого и излагаемого: новое распределение дискретных элементов телесного пространства (изоляция, например, плоской двумерной ткани,

20

21

Итак, предпринимаемое здесь исследование содержит смелый проект быть одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой, помимо всех предписанных намерений, идет речь об установлении условий возможности медицинского опыта в том виде, в котором его знает современная эпоха.

Определим раз и навсегда: эта книга написана не в пользу одной медицины против другой, или не против медицины и за ее отсутствие. Здесь, как и далее, речь идет об исследовании, пытающемся высвободить из плотности дискурса условия его истории.

В вещах, сказанных людьми, имеет значение не только то, что они могли бы думать по эту или ту сторону этих вещей, но и то, что их с самого начала систематизирует, делая для последующего времени бесконечно доступными новым дискурсам и открытыми задачам их трансформации.

Глава 1. Пространства и классы

Для наших уже "приглядевшихся" глаз человеческое тело образует по праву природы пространство причины и распределения болезни; пространство, линии, объемы, поверхности и пути которого фиксированы в соответствии со знакомой по анатомическому атласу географией. Этот принцип твердого и видимого тела стал теперь для медицины лишь способом представления болезни в пространстве, без сомнения ни самым важным, ни самым фундаментальным. Были и будут другие способы распределения болезни.

Как можно определить структуры, которым следуют в тайном пространстве тела аллергические реакции? Будет ли когда-нибудь установлена специфическая геометрия проникновения вируса через тончайшие мембраны тканевых сегментов? Разве в эвклидовой анатомии эти фрагменты могут найти закон своего пространственного представления? Достаточно вспомнить, в конце концов, что старая симпатическая теория говорила словарем соответствий, соседства, гомологии — терминами, для которых пространство анатомии почти не может предложить соответствующей лексики. Каждая важная идея в области патологии предписывала болезни конфигурацию, пространственные реквизиты которой не обязательно соответствовали классической геометрии.

Точное совпадение "тела" болезни и тела больного человека, без сомнения — лишь историческая и преходящая данность. Их очевидная встреча существует только для нас или, точнее,

23

Но как сформировалось это право, выдающее себя за древнее и естественное, каким образом место, откуда сигнализирует о себе болезнь, может безраздельно определять образ, в который оно формирует элементы? Парадоксальным образом, пространство конфигурации болезни никогда не было более свободным, более независимым от своего пространства локализации, чем в классификационной медицине, то есть в форме медицинской мысли, предшествовавшей анатомо-клиническому методу, и сделавшей его исторически возможным.

"Никогда не трактуйте болезни, не будучи уверенными в их типе" — говорил Жилибер¹. От "Нозологии" де Соважа (1761) до "Нозографии" Пинеля (1798) классифицирующее правило преобладает в медицинской теории, доходя до самой практики. Оно проявляется как внутренняя имманентная логика болезненных форм, принцип их расшифровки и семантическое правило их определения: "Не слушайте же этих завистников, что

¹ Gilibert, L'anarchie medicinal (Neuchatel, 1772), t.1, p. 198.

24

Эта организация сдвигается к подчиненным проблемам локализации в организме, но определяет фундаментальную систему связей, которая пускает в дело окружение, субординации, разделения, сходства. Это пространство содержит "вертикаль", от которой ветвятся все следствия — лихорадка, "последовательно сочетающая холод и жар", может разворачиваться в едином эпизоде или в нескольких: последние могут следовать без остановки или после интервала; отсрочка может не превышать 12 часов, занимать сутки, длиться полных двое суток или иметь

25

Каковы же принципы этой первичной конфигурации болезни?

1. Согласно врачам XVIII века, она дана в "историческом" опыте, противоположном "философскому" знанию. Историческое — это знание, описывающее плеврит с помощью четырех феноменов: лихорадки, затруднения дыхания, кашля, боли в боку. Философским же будет знание, задающее вопрос о причинах этого состояния: переохлаждение, серозный выпот, воспаление плевры.

Различие исторического и философского — это все-таки не то же самое, что различие причины и следствия: Куллен основывает свою классификационную систему на установлении ближайших причин; это не то же, что различие принципа и следствия, т.к. Сиденхам предполагает выполнить

26

Историческое собирает все, что фактически и юридически, рано или поздно, со всей силой или косвенно может быть дано взгляду. Обнаруживающая себя причина или мало-помалу развивающийся симптом, вычитываемый принцип его происхождения — принадлежит не порядку "философского" знания, но "очень простому" знанию, которое "должно предшествовать любому другому" и которое определяет место первичной формы медицинского опыта. Речь идет об установлении определенного рода фундаментального основания, где перспективы нивелируются и где смещения выравниваются: результат обладает тем же статусом, что и его причина, предшествующее сосуществует с тем, что ему следует. В этом гомогенном пространстве сцепления расплываются, а время расплющивается: локальное воспаление есть ни что иное, как идеальное соположение его исторических элементов (покраснение, уплотнение, жар) без того, чтобы сеть их взаимных обусловливаний и временных пересечений стала проблемой.

Болезнь фундаментально воспринимается в пространстве плоских проекций без глубины и существования без развития. Не существует более одного плана и более одного мгновения. Форма, в которой исходно проявляет себя истина — это поверхность, где рельеф или портрет сразу и проявляется и само-

¹ Th. Sydenham, Medicine pratique (Paris, 1784), p. 390.

² Ibid.

27

2. Это пространство, где аналогии определяют сущности. Таблицы взаимно подобны, но они также уподобляются друг другу. От одной болезни до другой, дистанция, которая их разделяет, измеряется лишь сличением их сходства без того, чтобы оно вносило логико-временной скачок генеалогии. Исчезновение произвольных движений, притупление внешней и внутренней чувствительности — это общее состояние, которое реализуется в таких частных формах как апоплексия, судорога или паралич. Внутри этого большого родства устанавливаются мелкие разновидности: апоплексия приводит к потере чувствительности всей сенсорной сферы и произвольной моторики, но она не затрагивает дыхания и сердечной деятельности; паралич затрагивает лишь точно локализованные сенсорные и моторные секторы; судорога генерализована, как и апоплексия, но прерывает респираторное движение². Перспективное распределение, заставляющее нас видеть в параличе симптом, в судороге — эпизод, а в апоплексии — органическое или функциональное поражение, не существует для взгляда классификатора, чувствительного только к распределению поверхности, где соседство

28

3. Форма аналогии раскрывает рациональный порядок болезни. Когда сходство замечается, фиксируется не просто удобная и относительная система ориентировки, начинается дешифровка внятного порядка болезни. Покров приподнимается над принципом их создания: это общий порядок природы. Будь то для растения или животного, игра болезни фундаментально специфична: "Высшее Существо подчиняется законам не менее определенным, производя болезни или обстоятельно обдумывая болезнетворные соки, чем скрещивая растения или животных. Тот, кто внимательно наблюдает порядок, время, час, когда начинается переход лихорадки к фазам, феноменам озноба, жара, одним словом, всем свойственным ей симптомам, будет иметь столько же оснований верить, что эта болезнь составляет определенный вид, как он верит, что растение представляет один вид, ибо оно растет, цветет и погибает одним и тем же образом"¹.

Для медицинской мысли эта ботаническая модель имеет двойное значение. Она позволяет, с одной стороны, обратить принцип аналогии форм в закон производства сущностей: так, перцептивное внимание врача, который то здесь, то там что-то

29

4. Речь идет о типах одновременно и природных и идеальных. Природных, так как болезни в них выражают собственные сущностные истины; идеальных в той мере, в какой они никогда не даются в опыте без искажения и замутнения.

Первичный беспорядок вносится с самой болезнью и самой болезнью. К чистой нозологической сущности, которая определяет и исчерпывает без остатка свое место в порядке классификации, больной, как источник беспорядка, добавляет свои склонности, свой возраст, образ жизни и всю серию событий, которые, будучи связанными с сущностным ядром, образуют конфигурацию случая. Чтобы установить истинный патологический факт, врач должен абстрагироваться от больного: "Нужно, чтобы тот, кто описывает болезнь, позаботился о различении свойственных ей симптомов, являющихся ее обязательным сопровождением, от случайных и необязательных, зависящих от темперамента и возраста больного"¹. Парадоксальным образом больной связан с тем, от чего он страдает, лишь внешним образом; медицинское исследование должно принимать его во внимание, лишь вынося за скобки. Есте-

 ¹ Th. Sydenham, cite idid.

30

Больной, но также и врач. Его вмешательство — это насилие, если он полностью подчинен идеальному правилу нозологии: "знание болезни есть компас врача: успех лечения зависит от точного знания болезни"; взгляд врача направлен вначале не на это конкретное тело, а на то видимое множество, позитивное изобилие, стоящее перед ним; не на больного, но на разрывы природы, лакуны и промежутки, где проявляются как в негативе "знаки, дифференцирующие одну болезнь от другой, истинность подлога, законность бастарда, лукавство благодушия"². Решетка, которая скрывает реального больного и сдерживает любую терапевтическую неловкость. Назначенное слишком рано и со спорными намерениями снадобье противоречит болезни и искажает ее сущность; оно мешает достичь ее истинной природы и, делая ее не соответствующей правилам, превращает ее в неизлечимую. В инвазивном периоде врач должен лишь затаить дыхание, так как "начальные признаки болезни созданы для того, чтобы опознать ее класс, род и тип". Когда симптомы усиливаются и достигают размаха, достаточно уменьшить их ярость и приносимую ими боль", в период стабилизации необходимо "следовать шаг за шагом по пути, избранному природой", подкрепляя ее, если она слишком слаба, и смягчая "если она слишком сильно разрушает то, что ей мешает"³.

² Frier, Guide pour la conservation de I'homme (Grenoble, 1789), p. 113.

³ Т. Guindant, La nature opprimee par la medecine moderne (Paris, 1768), p. 10—11.

31

Врачи и больные включены в рациональное пространство болезни не по полному праву, они терпимы настолько, насколько трудно избежать помех: парадоксальная роль медицины состоит именно в их нейтрализации, в поддержании между ними максимальной дистанции, чтобы идеальная конфигурация болезни в пустоте, разделяющей одно от другого, достигла конкретной свободной формы, обобщаемой в конце концов в неподвижной, симультанной таблице, не имеющей ни глубины, ни тайны, где познание открывается себе самому, следуя порядку сущности.

Классифицирующее мышление обретает для себя сущностное пространство. Болезнь существует лишь в нем, так как оно конституирует ее в качестве природы, и все же она кажется всегда несколько смещенной по отношению к этому пространству, ибо проявляется у реального больного в уже вооруженных глазах врача. Прекрасное плоское пространство портрета есть одновременно и исток, и окончательный результат: то, что делает с самого начала возможным рациональное и достоверное медицинское знание и то, к чему нужно без конца стремиться через все, что утаивает его от взгляда. Вся работа медицины состоит в воссоединении с присущим ей состоянием, но путем, на котором она должна стирать каждый свой шаг, ибо медицина достигает своей цели, нейтрализуя не только случаи, на которые опирается, но и свое собственное вмешательство. Отсюда странный характер медицинского взгляда: он включен в бесконечную спираль, он адресуется к тому, что есть видимого в болезни, но исходя из больного, который скрывает это видимое, показывая его; следовательно нужно опознать, чтобы знать. И этот взгляд, продвигаясь, пятится, так как он идет к истине болезни, лишь позволяя ей реализовываться, ускользая и разрешая болезни самореализовываться в своих феноменах, в своей природе.

32

Болезнь, улавливаемая в таблице, проявляется через тело. Там она встречает пространство, конфигурация которого совершенно отлична, а именно: объемы и массы. Эта скованность определяет видимые формы, принимаемые болезнью в организме больного: образ, каким она там распределяется, проявляется, прогрессирует, разрушая ткани, движение или функции, вызывая видимое на аутопсии поражение, запускает в том или ином месте проявления симптомов, провоцирует реакции, и, тем самым, направляется к благоприятному или фатальному исходу. Речь идет о сложных и производных формах, с помощью которых сущность болезни со своей табличной структурой артикулируется в густом и плотном объеме организма и обретает в нем тело.

Каким образом плоское однородное пространство классов может стать видимым в географической системе масс, дифференцированных своими объемами и размерностями? Как болезнь, определяемая своим местом в семействе подобных, может характеризоваться своим очагом в организме? Эта проблема того, что требовало привлечения вторичного пространственного распределения патологии.

33

В этом телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь претерпевает трансформации и метаморфозы. Перемещение ее частично преобразует. Носовое кровотечение может превратиться в кровохаркание или кровоизлияние; единственно, должна быть установлена специфическая форма излияния крови. Вот почему типологическая медицина во все времена своего развития включала часть, связанную с симпатическим учением. Обе концепции лишь усиливали друг друга для лучшего равновесия системы. Симпатическое сообщение через организм иногда обеспечивается с помощью локализации определенного посредника (диафрагма для судорог, желудок для расстройств настроения), иногда — через всю систему распространения, попадающую в телесный комплекс (нервная система для боли, судорог, сосудистая система для воспаления), в других случаях — простым функциональным соответствием (подавление экскреции сообщается от кишечника до почек, и от

34

Скорее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, связь может устанавливаться от болезни к болезни, которая является причинной, не будучи сродственной. Одна патологическая форма может порождать другую, очень удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной силы. Тело — это место смежности, последовательности, смеси различных типов. Отсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные, или менее частые, как между манией и параличом, последовательности. Хаслам наблюдал психически больных, у которых "речь была затруднена, рот искривлен, руки или ноги лишены произвольных движений, память ослаблена", и которые чаще всего "не осознавали своего состояния"¹. Переплетения симптомов, одновременность их развернутых форм — всего этого недостаточно для формирования единственной болезни. Отдаленность речевого возбуждения от моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической близости объединить их в одну группу. Отсюда идея причинности, проявляющаяся в небольшом временном разрыве; то проявления безумия начальны, то моторные знаки начинают развитие совокупности симптомов: "паралитические заболевания являются причиной безумия

35

Время в этой патологии играет ограниченную роль. Допускается, что болезнь может длиться, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы появляться в свою очередь. Начиная с Гиппократа, вычислялись критические дни. Было известно значение артериальной пульсации: "Если пульс учащается на каждом тринадцатом ударе или около него, кровоизлияние последует на четвертый день, возможно, несколько раньше или позже. Если это наблюдается на каждом шестом ударе, кровоизлияние произойдет через три дня... Наконец, если это наблюдается на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно постоянно, нужно ждать кровоизлияния в течение 24 часов"¹. Но эта численно фиксируемая длительность составляет часть важнейшей структуры болезни, так же как хроническому катару надлежит через некоторое время стать чахоточной лихорадкой. Эволюции или протяженности, которая сама бы единственно своей логикой вносила новое событие, не существует, время интегрировано как нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не изменяется и еще в меньшей степени определяет время болезни.

36

To, что заставляет сообщаться сущностное "тело" болезни с реальным телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечения, это скорее качества. Меккель в одном из опытов, изложенных в Королевской академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдает повреждения мозга при различных заболеваниях. Во время аутопсии он изымает из мозга небольшие кубики одинакового объема (6 линий по ребру¹) из различных участков мозговой ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, взятыми от других трупов. Точный инструментарий этого сравнения — весы. В случае туберкулеза, болезни истощения, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии, болезни ожирения (1др. 3 3/4 гр.² против 1др. 6—7гр.), тогда как у здоровых субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. В зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:

sup>2 Драхма, гран — единицы массы, применявшиеся в аптекарской и медицинской практике. Драхма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (Примеч. перев.).

sup>3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.

37

В этих условиях понятно, что медицина обращена к некоторым формам знания, которые Соваж описывает как математические: "Знать меру и уметь измерять, например, определять силу и скорость пульса, интенсивность жара, величину боли, силу кашля и других подобных симптомов"¹. Если Меккель измерял, то не для того, чтобы достичь знания в математической форме, для него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств, составляющих болезнь. Никакая механика, измеряющая тело, не может в ее физических и математических частностях оценить патологический феномен; судороги могут определяться усыханием, сужением нервной системы — тем, что явно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике движений, которые себя артикулируют, изменений, которые запускаются последовательно как серия, но не на уровне механики исчисляемых сегментов. Речь может идти о механизме, который не принадлежит Механику. "Врачи должны ограничиваться знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий, они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках физических причин"². Восприятие болезни все же предполагает качественный подход; чтобы понять болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость, жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость. Как различить под той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь серозный выпот? Как различить, если не по их качеству, судороги эпилептика, страдающего от мозгового воспаления, от таких же судорог ипохондрика, пораженного закупоркой внутренних органов? Проницательное восприятие качеств, восприятие разли-

¹ Sauvages, loc. cit., t.1, p. 91—92. ² Tissot, Avis aux gens de lettres sur leur sante (Lausanne, 1767), p. 28.

И взгляд врача, открытый этим тончайшим свойствам, должен быть внимателен к их изменчивости; расшифровка болезни в ее специфических характеристиках покоится на утонченных формах восприятия, которые должны оценивать каждое особое равновесие. Но в чем состоит эта особенность? Это не особенность организма, в котором патологический процесс и реакция разворачиваются уникальным способом, образуя "случай". Скорее речь идет о качественных вариациях болезни, к которым добавляются, чтобы их видоизменить до следующего уровня, вариации, представляющие собой темпераменты. То, что классификационная медицина называет "частными историями", суть результаты умножения, вызванного качественными вариациями (вследствие темперамента) сущностных качеств, характеризующих болезни. Больной индивид оказывается в месте, где появляется результат этого умножения.

Отсюда его парадоксальная позиция. Кто хочет знать болезнь, о которой идет речь, должен удалить индивида в его неповторимых качествах. "Творец, — говорит Циммерман, — определил течение

39

Типологическая медицина обновляет внимание к индивиду. Внимание более нетерпеливое и в меньшей степени переносящее общие формы восприятия, скороспелое вычитывание сущности. "У некоторых эскулапов каждое утро — 50 или 60 пациентов в приемной; они выслушивают жалобы каждого, разделяют их на 4 очереди, предписывая первой кровопускание, второй — слабительное, третьей — клистир, а четвертой — перемену воздуха"³. Это совершенно не имеет отношения к медицине. То же самое встречается в госпитальной практике, убивающей качество наблюдения и душащей таланты наблюдателя неисчислимостью наблюдений. Медицинское восприятие не должно адресоваться ни к сериям, ни к группам, оно должно структурироваться как взгляд через "лупу, которая, будучи приложена к различным частям объекта, заставляет в них отмечать другие детали, которые без этого не замечались"⁴ , и

¹ Zimmermann, Traite de l'Experience (Paris, 1800), t.1, р. 122.

² Ibid.,p. 184.

³ Ibid., p. 187.

⁴ Ibid.,p. 127.

40

Посредством игры первичного пространственного распределения, типологическая медицина помещает болезнь в плоскость гомологии, где индивид не может получить позитивного статуса, зато во вторичном пространственном распределении он требует острого восприятия особенностей, свободного от общепринятых медицинских структур, групповых взглядов и самого медицинского опыта. Врач и больной втягиваются в бесконечно увеличивающуюся близость и связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к постижению большего; больной — совокупностью незаменимых и немых качеств, которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные упорядоченные формы болезни. Между нозологическими свойствами и окончательными чертами, которые читаются на лице больного, качества свободно пересекают тело. И медицинский взгляд не имеет оснований запаздывать к этому телу, по крайней мере, к его плотности и его функционированию.

Будем называть третичным пространственным распределением совокупность действий, с помощью которых болезнь в обществе очерчивается, блокируется, изолируется и размещается в привилегированных и закрытых областях, или распределяется по местам лечения, приспособленным для того, чтобы этому

41

Следуя типологической медицине, болезнь по праву рождения обладает формами и периодами, чуждыми общественному пространству. Существует "дикая" природа болезни, которая одновременно является ее истинной природой и наиболее мудрым течением: одинокая, свободная от вмешательства медицинских уловок, она дает проявиться упорядоченному и почти растительному рисунку ее сущности. Но чем более социальное пространство, где она проявляется, становится сложным, тем более она двнатурализируется. До цивилизации люди стра-

42

Больница как цивилизация является искусственным местом, внедряясь в которое болезнь рискует утратить свое истинное лицо. Она сразу же встречает форму осложнений, которую врачи называют тюремной или больничной лихорадкой: мышечная астения, сухой обложенный язык, свинцовый цвет лица, липкая кожа, понос, бледная моча, стеснение дыхательных путей, смерть от восьмого до одиннадцатого дня или несколько позднее, на тринадцатый³. В целом, контакт с другими больными в этом беспорядочном саду, где виды пересекаются, портит чистую природу болезни, делая ее менее разборчивой; и как в этой вынужденной близости исправить флюиды, исходящие от всего сообщества больных, гангренозных частей тела, сломанных костей, заразных язв, гнилостных лихорадок"?⁴ И потом, можно ли изгладить досадное впечатление, произведенное на больного, оторванного от своей семьи, сценой этих заведений, являющихся для многих лишь

sup>2 Tissot, Essai sur la sante des gens du monde (Lausanne, 1770), p. 8—12.

sup>3 Tenon, Memoires sur le hopitaux (Paris, 1788), p. 451.

sup>4 Persival, Lettre a M. Aikin, in J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 113.

43

² Ibid.

³ Moscati, De I'emploi des systemes dans la medecine pratique (Strasbourg, an VII), p. 26—27.

⁴ Cf. Vicq d'Azyr, Remarques sur la medecine agissante (Paris, 1786).

⁵ Vitet, La medecine expectante (Paris, 1806), 6 vol.

44

Таким образом типологическая медицина требует-для болезни свободного пространственного размещения без привилегированных областей, без больничного принуждения — чего-то вроде свободного распределения в месте своего рождения и развития, которое должно функционировать как место, где она развивает, завершает свою сущность, где она доходит до естественного конца — неизбежной смерти, если таков ее закон, выздоровления, часто возможного, если ничто не расстроило ее природу. Там же, где она проявляется, ей полагается в том же самом развитии исчезнуть. Не следует ее закреплять в приготовленной медицинским образом области, но оставить в позитивном смысле "произрастать" на родной почве: семейный очаг, социальное пространство, задуманное в самой естественной, наиболее примитивной и морально прочной форме, одновременно закрытое и совершенно прозрачное. Итак, эта тема точно совпадает с тем, как она отражалась в политическом мышлении по поводу проблемы призрения.

Критика больничных учреждений является в XVIII в. общим местом экономического анализа. Имущество, на котором они основаны, неотчуждаемо: это постоянная доля бедных. Но сама бедность не постоянна, нужды могут меняться и призрение должно в свою очередь выполнять в провинциях и городах ту роль, в которой они нуждаются. Это не значит нарушать, но, напротив, восстанавливать в истинной форме волю дарителя;

45

Больной безусловно не способен работать, но если он помещен в больницу, это становится для общества двойной нагрузкой: призрение, которое он получает, предназначается лишь для него, а его оставленная семья оказывается в свою очередь в нищете и болезни. Больница, прародительница болезней в закрытом и заразном пространстве, которое она образует, удваивается в социальном пространстве, где она размещается. Это разделение, предназначенное защищать, распространяет болезни, умножая их без конца. Напротив, если они оставлены нестесненными в области своего рождения и развития, они никогда не превосходят самих себя: они угаснут так же, как и появились, помощь, оказываемая на дому, компенсирует вызываемую ими бедность; уход, спонтанно осуществляемый окружением, никому ничего не стоит, финансовая поддержка больного помогает его семье: "Хорошо, если кто-то съест мясо, из которого больному готовили бульон, или, разогревая для него отвар, ничего не стоит также обогреть его детей"². Цепь "болезни болезней", а также

46

Независимо от подтверждения, идеи экономистов и врачей-классификаторов совпадают в основных направлениях: пространство, в котором завершается болезнь, есть абсолютно открытое пространство без разделения и выделения привилегированных или фиксированных форм, сведенное к единой плоскости видимых проявлений; однородное пространство, где никакое вмешательство не разрешено, кроме взгляда, который, останавливаясь, держится в стороне, где ценность помощи состоит единственно в эффекте временной компенсации; пространство без собственной морфологии, лишь отмечающее сходство одного индивида с другим и с лечением, предоставляемым частной медициной частному больному.

Но будучи доведенной до своей крайности, тема обращается. Медицинский опыт в свободном пространстве общества, образованного единственной фигурой семьи — не предполагает ли он поддержки всего общества? Не влечет ли он наряду с особым вниманием, проявляемым к индивиду, одновременного распространения общей бдительности по отношению к группе в ее единстве? Следовало бы создать медицину, в достаточной степени связанную с государством, чтобы она могла в согласии с семьей осуществлять постоянную, всеобщую, но дифференцированную политику помощи. Медицина становится национальной задачей, и Менюре в начале революции мечтал о бесплатном лечении, обеспечиваемом врачами, которых государство вознаграждает из доходов церкви'. Поэтому же было необходимо осу-

47

Глава II. Политическое сознание

По отношению к типологической медицине понятие конституции, эндемического заболевания, эпидемии имело в XVIII веке особую судьбу.

Необходимо вернуться к Сиденхаму и двусмысленности его урока: будучи основателем классификационного мышления, он в то же время пришел к заключению, что может существовать историческое и географическое представление о болезни. "Конституция" Сиденхама не обладает самостоятельной природой, но является комплексом — вроде временного узла — совокупности природных явлений: качества почвы, климата, времени года, дождливости, засухи, центров заражения, недорода. В случаях, когда все это не позволяет установить постоянных феноменов, необходимо обратиться не к ясным типам сада болезней, но к темному и скрытому в глубине ядру. "Variae sunt semper annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sicco humidove ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in ipsis terrae visceribus pendent"¹. Начиная с симптомов, конституции не истинны, они определяются смещением акцентов, неожиданной группировкой знаков, более сильными или более слабыми феноменами: здесь лихорадка будет жестокой и сухой, там воспаление или сероз-

49

Любая конституция — не эпидемия, но эпидемия в своем ядре наиболее стабильных и гомогенных феноменов — это конституция. Очень долго и много, вплоть до настоящего времени, дискутируется, понимали ли врачи XVIII века свойства заразности и обсуждалась ли ими проблема переносчика болезни. Праздный вопрос, остающийся посторонним, или по меньшей мере побочным, по отношению к основной структуре:

¹ "Более тяжелый пароксизм больного, язык чернее и суше, вне пароксизма более темная апорексия, большая потеря аппетита и сил, большая склонность к пароксизму, все эти акциденции более сильно выражены, и сама болезнь более (смертельно) опасная, чем это обычно бывает при перемежающейся лихорадке" (лат. — Примеч. перев.). — Ibid., p. 27.

² Le Brun, Traite historique sur les maladies epidemique (Paris, 1776), p. 1.

50

Основание такого восприятия — не специфический тип, но ядро обстоятельств. Основание эпидемии — это не чума или катар; это Марсель в 1721, Бисетр — в 1780, Руан — в 1769 годах, где "в течение лета среди детей возникла эпидемия желтушной катаральной лихорадочной природы или желтушной гнилостной лихорадочной природы, осложненной потницей и желтушной горячечной лихорадкой в течение осени. К концу данного периода и в течение зимы 1769—1770 годов это состояние выродилось в гнилостную желтуху"¹. Близкие патологические формы объединены, но для сложной игры пересечений, где они занимают место, аналогичное месту симптома по отношению к болезни. Сущностная основа определена моментом, местом, и этим "воздухом живым, острым, легким, пронизывающим"², какой отмечается зимой в Ниме, либо другим — липким, густым и гнилостным, каким известен Париж во время долгого и тяжелого лета³.

Регулярность симптомов не дает проявиться во всей филигранности мудрости природного порядка; она говорит лишь о постоянстве причин, упорстве фактора, всегда повторяющееся глобальное давление которого определяет преимущественную

51

Анализ эпидемий предназначается не для опознания общей формы болезни, размещаемой в абстрактном пространстве нозологии, но для того, чтобы обнаружить за общими знаками частные процессы, изменяющиеся в зависимости от обстоятельств, от одной эпидемии к другой, и которые по причине болезненности ткут общую, но особенную в данный момент времени и в данном месте пространства, основу для всех больных. Париж в 1785 году узнал четырехдневную лихорадку и гнилостную горячку, но сущность эпидемии — это "желчь, высыхающая в своих проводящих путях и превратившаяся в меланхолию, загустевшая кровь, ставшая вязкой, и засорившие-

52

В этой структуре восприятия проблема заразности имеет относительно малое значение. Заражение от одного человека к другому — ни в коем случае не суть эпидемии. Она может, в форме ли "миазма", или "закваски", сообщаясь с водой, пищей, прикосновением, ветром, спертым воздухом, обуславливать одну из причин эпидемии: либо прямо и первично (когда она выступает единственной действующей причиной), либо вторично (когда ее миазм производится в городе либо госпитале эпидемической болезнью, вызванной другим фактором). Но заражение есть лишь одна из форм общего факта эпидемий. Легко допустить, что такие злокачественные болезни как чума, имеют причиной трансмиссию, труднее ее обнаружить для простых эпидемических заболеваний (коклюш, краснуха, скарлатина, желтушная диарея, перемежающаяся лихорадка)².

Будучи заразной или нет, эпидемия имеет исторические особенности. Отсюда — необходимость использования сложного метода наблюдения. Как коллективный феномен, она требует множественности взгляда; как единый процесс — ее необходимо описывать с точки зрения того, что в ней есть единичного, особенного, случайного, неожиданного. Нужно переписывать события вплоть до деталей, но переписывать соответственно предполагающейся множественности. Неточное знание, малообоснованное в той мере, в какой оно является парциальным, не способно самостоятельно достичь сущности

53

Но этот опыт может достичь своего истинного значения, лишь если он дублируется постоянным и принудительным вмешательством. Невозможно было бы создать эпидемическую медицину, не дублированную полицией: наблюдать за размещением свалок и кладбищ, добиваться как можно более частой кремации трупов на месте их погребения, контролировать торговлю хлебом, мясом и вином², регламентировать деятельность скотобоен, красилен, закрывать вредные для здоровья места проживания. Нужно было бы, перед детальным изучением территории в целом, установить для каждой провинции правила регулирования здоровья, зачитывая их "на проповеди, мессе, во все воскресенья и праздники", правила, которые описывали

54

Эпидемическая медицина противостоит классификационной, как коллективное восприятие глобального, но уникального и никогда не повторяющегося феномена может противостоять индивидуальному восприятию того, чья сущность постоянно проявляется в себе самой и своей идентичности во множестве феноменов. Анализ серии через случай, расшифровка одного типа в другом, объединение времени при эпидемии, определение иерархического места в типологическом случае, установление последовательности — есть поиск сущностного соответствия. Тонкое восприятие сложного исторического и географического пространства есть определение гомогенной поверхности, где вычитываются аналогии. И все же, в конце концов, когда речь идет об этих третичных фигурах, которые должны распределять болезнь, медицинский опыт и социальный контроль медицины, эпидемическая и типологическая патоло-

55

Здесь начало Королевского медицинского общества и его непреодолимого конфликта с Факультетом. В 1776 году правительство решает создать в Версале комиссию, ответственную за изучение эпидемических и эпизоотических феноменов, участившихся за предшествующие годы. Поводом для этого послужил падеж скота на юго-западе Франции, заставивший Генерального финансового контролера издать приказ о забое всех подозрительных животных, что вызвало достаточно тяжелые экономические неурядицы. Декрет от 29 апреля 1776 года объявляет в своей преамбуле, что эпидемии, "пагубные и деструктивные с самого начала из-за малоизвестных особенностей, не позволяют быть уверенными в выборе предписываемого лечения. Неуверенность порождает плохое лечение и требует описания и изучения симптомов разных эпидемий, а также необходимых методов терапии, имеющих наибольший эффект". Комиссия сыграет тройную роль: сбора информации для того, чтобы быть в курсе различных эпидемических событий; обработки и сопоставления фактов, регистрации используемых средств, организации исследований; контроля и предписания с указанием лечащим врачам методов, которые представлялись лучше всего адаптированными. Комиссия состояла из 8 врачей: директора, ответственного за "работы, связанные с эпидемиями и эпизоотиями" (де Лассон), гене-

56

Вскоре разражается конфликт с Факультетом. В глазах современников — это столкновение двух организаций: одной — современной и поддерживаемой политически, другой — архаической и замкнутой в самой себе. Один из сторонников Факультета таким образом описывает свое несогласие: "Один (Факультет) — древний, респектабельный с точки зрения всех званий в глазах представителей общества, которым он дал образование; другой — современная организация, члены которой предпочли, в связи с ее административным учреждением министрами Короны, покинуть Ассамблею Факультета, и которых общественное благо и их клятвы должны были удержать от того, чтобы достичь карьеры с помощью интриг"². В течение трех месяцев под видом протеста Факультет "бастовал": он отказывался выполнять свои функции, а его члены — консультировать. Но исход с самого начала был предрешен, так как Совет поддерживает новый комитет. Уже начиная с 1778 года

57

Это событие имеет выдающееся значение для фундаментальных структур. Новая форма опыта, общие направления которого, сформированные около 1775—1780 годов, будут прослеживаться довольно долго, чтобы пронести через Революцию, вплоть до Консулата, проекты реформы. Из всех этих

58

Новый стиль обобщения. Трактаты XVIII века. Установления, Афоризмы, Нозологии помещали медицинское знание в закрытое пространство: сформированная таблица вполне могла быть не завершена в деталях, затуманена в тех или иных пунктах незнанием, но в своей основной форме все же была исчерпывающей и закрытой. Теперь ее заменили открытыми и бесконечно продолжаемыми таблицами. Хотезьерк уже дал этому пример, когда по просьбе Шуазеля предложил для врачей и военных хирургов план коллективной работы, включавший 4 параллельных и неограниченных серии: топографические исследования (местные условия, почва, вода, воздух, общество, темперамент обитателей), метеорологические наблюдения (давление, температура, направление ветра), анализ эпидемий, преобладающих болезней, описание необычных случаев¹. Тема энциклопедии предусматривает место для стабильной и постоянно проверяемой информации, или скорее речь идет об обобщении событий и их детерминации, чем о заключении знания в систематическую форму: "Насколько же верно, что существует цепь, которая связывает во вселенной, на земле и в человеке все живые существа, все тела, все недуги; цепь, своей тонкостью обманывающая поверхностные взгляды мелочного экспериментатора и холодного рассуждателя, открываясь истинному гению наблюдателя"². В начале Революции Контен предлагает, чтобы информационная

59

То, что составляет теперь единство медицинского взгляда — это не круг знания, в котором он завершен, но открытое, бесконечное, подвижное, без конца перемещающееся и обогащающееся временем обобщение, в котором он начинает свой путь без возможности когда-либо остановиться, уже, например, в чем-то вроде клинической регистрации бесконечной и изменчивой серии событий. Но то, на чем оно основывается — это не восприятие болезни в ее Особенности, но коллективное сознание всей информации, которая перекрывается, разрастаясь в сложную переплетающуюся крону, произрастающую к тому же в пространстве истории, географии, государства.

Для классификаторов фундаментальным актом медицинского знания было установление местоположения: разместить симптом в болезни, болезнь — в специфической группе и ориентировать последнюю внутри общего плана мира патологии. В анализе конституции и эпидемии речь идет об установлении серийной сети, которая, пересекаясь, позволяет реконструировать ту цепь, о которой говорил Ментюре. Разу проводил ежедневные метеорологические и клинические наблюдения, которые он сопоставлял с одной стороны с нозо-

60

В этом движении медицинское сознание раздваивается: оно существует на непосредственном уровне, в порядке непосредственной констатации, но продолжается на высшем уровне, где оно констатирует строение, сопоставляет его и, сворачиваясь перед спонтанным знанием, объявляет свое совершенно суверенное суждение и свое знание. Оно становится централизованным. Общество демонстрирует его в узком потоке установлении. В начале Революции изобилуют проекты, схематизирующие эту двойственность и настоятельную необходимость медицинского знания с постоянным, взаимообрати-

61

В нем медицинское пространство совпадает с социальным, или скорее его пересекает и полностью в него погружается. Начинает постигаться обобщенное присутствие врачей, чьи пересекающиеся взгляды образуют сеть и осуществляют во всех точках пространства и в каждый момент времени постоянное, лабильное и дифференцированное наблюдение. Ставится про-

62

² J.-B. Demangeon, Des moyens deperfectionner la medicine (Paris, an VII), p. 5—9; cf. Audin Rouviere, Essai sur la topographie physique et medicale de Paris (Paris, an II).

³ Bacher, De la medecine consideree politiquement  (Paris, an XI), p. 38.

63

В годы, предшествовавшие Революции и непосредственно следовавшие за ней, можно было наблюдать рождение двух великих мифов, темы которых полярны: миф национализированной медицинской профессии, организованной по клерикальному типу, внедренной на уровне здоровья и тела, с властью, подобной власти клириков над душами, и миф об исчезновении болезней в обществе, восстанавливающем свое исходное здоровье, где не будет потрясений и страстей. Противоречие проявлялось в двух схематизациях, не дававших реализоваться иллюзии: и одна, и другая из этих галлюцинаторных фигур выражали черное и белое одного и того же рисунка медицинского опыта. Две изоморфных мечты: одна позитивно рассказывающая о строгой, воинственной и догматической медикализации общества с помощью квази-религиозной конверсии и внедрения терапевтического клира; другая, трактующая ту же медикализацию, но в победоносном и негативном стиле, то есть как сублимацию болезни в исправленной, организованной и постоянно наблюдаемой среде, где в конце концов медицина исчезнет вместе со своим объектом и основанием существования.

Один из прожектеров начала революции — Сабаро де Л'Аверньер — видел в священниках и врачах естественных наследников двух наиболее явных миссий Церкви: утешения душ и облегчения страданий и, таким образом, необходимо, чтобы церковное достояние высшего духовенства было конфисковано с тем, чтобы вернуть его использование к истокам и отдать народу, который единственный знает собственные духовные и материальные нужды, а доходы были бы разделе-

64

² У Menuret, Essai sur le moyen de former de bans medecins (Paris, 1791), можно найти идею о финансировании медицины из церковных доходов, но лишь в том случае, когда речь шла о нуждающихся.

65

Другой миф происходит из исторической рефлексии, доведенной до предела. Связанные с условиями существования и индивидуальным образом жизни, болезни варьируют вместе с эпохой и средой. В Средние века, в эпоху войн и голода, болезни проявлялись страхом и истощением (апоплексии, истощающие лихорадки), но в XVI—XVII веках, когда ослабло чувство Родины и обязанностей по отношению к ней, эгоизм обратился на себя, появилось стремление к роскоши и чревоугодию (венерические болезни, закупорки внутренних органов и крови). В XVIII веке начались поиски удовольствий через воображение, когда полюбили театры, книги, возбуждались бесплодными беседами, ночами бодрствовали, а днем спали — отсюда истерии, ипохондрия и нервные болезни¹. Народы, живущие без войн, без жестоких страстей, без праздности, не знают этих зол. В особенности это касается наций, не знающих ни тирании, которой богатство подвергает нищету, ни злоупотреблений, которым оно предается. Богатые? — "В достатке и среди удовольствий жизни, их раздражительная гордость, их горькая досада, их злоупотребления и эксцессы, презрение всех принципов делают их жертвами всех видов недуга; к тому же их лица покрываются морщинами, волосы седеют, их косят преждевременные болезни"². Когда бедные послушны деспотизму богатых и их властителей, они знают лишь налоги, доводящие их до нищеты, голод, выгодный спекулянтам, недород, располагают жилищами, принуждающими их "совершенно не заботиться об умножении семьи или лишь грустно зачинать слабых и несчастных существ" .

66

Итак, первая задача медицины — политическая. Борьба против болезней должна начинаться как война против плохого правительства. Человек может быть полностью и окончательно вылечен, лишь если он сначала будет освобожден:

Все это не более, чем мечты; сновидения о праздничном городе, о человечестве на открытом воздухе, где молодость обнажена, и где старость не знает зимы; символ, близкий античной эпохе, к которому примешана тема природы, и где

67

И, тем не менее, они сыграли важную роль: связывая медицину с судьбами государств, они проявили ее позитивное значение. Вместо того, чтобы оставаться тем, чем она была, "сухим и тоскливым анализом миллионов недугов", сомнительным отрицанием негатива, она достигает решения прекрасной задачи внедрения в человеческую жизнь позитивных фигур здоровья, целомудрия и счастья: перемежать работу празднествами, превозносить разумные страсти, надзирать за чтением и за нравственностью спектаклей, следить за тем, чтобы браки заключались не из одной только выгоды или преходящего увлечения, но основываться на единственном жестком условии счастья, которое служит пользе государства².

Медицина не должна больше быть лишь корпусом техник врачевания и необходимых умений; она станет развиваться также как знание о здоровом человеке, то есть одновременно об опыте не больного человека и определении идеального человека. В управлении человеческим существованием она занимает нормативное положение, авторизуя не только простое распространение советов о мудрой жизни, но оправдывая его для управления физическими и моральными связями индивида и общества, в котором он живет. Она располагается в этой пограничной зоне, но для нового независимого человека — в зоне некого органического, размеренного счастья без страстей и напряжения. Она с полным правом вступает в общение с

68

Важно определить, как и каким именно способом различные виды медицинского знания соотносятся с позитивными понятиями "здоровья" и "нормы". Наиболее общим образом можно сказать, что до конца XVIII века медицина куда чаще ссылалась на здоровье, нежели на норму; она не опиралась на анализ "упорядоченного" функционирования организма. Чтобы найти, где происходят отклонения, за счет чего он "расстраивается", как он может быть восстановлен, она ссылалась скорее на качества силы, слабости, жидкости, которые утрачиваются из-за болезни, и о восстановлении которых идет речь. В этой мере медицинская практика отводит большое место режиму, диете, короче, всем правилам жизни и питания, которые субъект принимает как собственные. В этой связи привилегия медицины на здоровье обнаруживает себя вписанной в возможность быть собственным врачом. Медицина XIX века, напротив, организовывалась по отношению к норме, нежели к здоровью; именно в соответствии с типом функционирования или органической структуры она формировала свои теории и предписывала вмешательство физиологического знания. Ранее маргинальное по отношению к медицине и чисто теоретическое (об этом свидетельствует Клод Бернар), оно становится сердцевиной всех медицинских рассуждений. Более того, престиж наук о жизни в XIX веке, роль образца, которую они выполнили, в особенности для наук о человеке,

69

Глава III. Свободная область

Оппозиция между медициной патологических типов и медициной социального пространства из-за слишком очевидных достоинств в глазах современников была избавлена от общих для них последствий: она оказалась вне круга медицинских институций, формировавших непрозрачность перед лицом новых требований взгляда. На самом деле нужно было создать совершенно открытое поле медицинского опыта, с тем, чтобы естественная потребность в типологии могла в нем проявиться без остатка и путаницы; требовалось, чтобы оно в достаточной мере было представлено в своей целостности и объединенности, позволяя сформироваться верному, исчерпывающему и постоянному знанию о здоровье населения. Это поле, восстановленное в своей исходной истинности и обозреваемое взглядом во всей своей полноте без преград и искажений, аналогично, как минимум в своих первых формулировках, скрытой геометрии социального пространства, о которой мечтала Революция: однородная конфигурация, устанавливающая в каждой из своих частей ансамбль эквивалентных чувствительных точек, способных поддерживать в своей совокупности постоянные связи; пространство свободного передвижения, где связь частей с целым может быть всегда транспонируема и обратима.

И все же существует феномен совпадения требований политической идеологии и медицинской технологии. В едином порыве врачи и государственные чиновники требовали, иногда в сходных словах, но на различным образом укорененных основаниях, упразднения всего, что могло мешать установлению

71

Идеологической темой, ориентирующей все реформы медицинских структур с 1789 до II года Термидора была тема суверенной свободы истины: величественное насилие Просве-

72

1. Обсуждение больничных структур

Комитет по бедноте Национальной ассамблеи придерживался одновременно идей экономистов и врачей, полагавших, что единственно возможное место исправления болезней — это естественная среда социальной жизни, то есть семья. В ней стоимость болезни для общества сведена к минимуму. Кроме того, в ней исчезает риск усложнения ее уловок, ее самоумножения и перехода в больницах в форму "болезни болезней". В семье болезнь находится в "естественном" состоянии, то есть согласуется с собственным естеством и свободно предоставлена регенерирующим силам природы. Взгляд близких обращает на нее живую силу доброжелательности и сдержанного ожидания. В свободно наблюдаемой болезни есть нечто, ее компенсирующее: "Несчастье... возбуждает своим присутствием благотворное сострадание, рождает в сердцах людей настоятельную нужду принести облегчение и утешение; уход, предоставляемый несчастным в их собственном убежище, использует этот изобильный источник блага, расточающий особую благодать. А бедняк, находящийся в больнице? Все эти источники исключены для него..."¹. Без сомнения, существуют больные, совсем лишенные семьи, или столь бедные, что живут "набившись в чердаки". Для таких необходимо создавать "коммунальные дома больных", которые должны функционировать как заменители семьи и взаимно распространять сострадающий взгляд; отверженные найдут также "среди компа-

73

Но идеи Комитета по бедноте объединились также с темой социального сознания и централизации болезни. Если семья близка несчастным по долгу естественного сострадания, народ близок им по долгу социальной и коллективной помощи. Больничные учреждения, совершенно неподвижные и создающие бедность их собственной инертностью, должны исчезнуть, но всегда подлежать мобилизации к выгоде национального благосостояния, чтобы обеспечить каждому необходимую помощь. Государство же должно "отчуждать от своего дохода" больничную собственность, объединяя ее затем в "общую массу". Будет создана центральная администрация, ответственная за распоряжение этой массой; она будет сформирована как постоянное медико-экономическое сознание нации; она будет заниматься универсальным восприятием каждой болезни и непосредственным изучением всех нужд. Недреманное око нищеты будет ответственно за тщательное "выделение необходимых и совершенно достаточных сумм для помощи несчастным". Оно будет финансировать "коммунальный дом" и распределять специальную помощь семьям бедняков, которые самостоятельно ухаживают за своими больными.

Две проблемы привели проект к неудаче. Одна — связанная с отчуждением больничного имущества — имела политическую и экономическую природу. Другая, медицинской природы — имела отношение к сложным и заразным заболеваниям.

74

Законодательное собрание отказывается от принципа национализации имущества, оно предпочитает просто собирать налоги, предназначая их для основания помощи. Не следовало более доверять одной центральной администрации заботу о распоряжении ими, она оказалась бы слишком сложна, слишком далека, и из-за этого бессильна отвечать на нужды. Знание болезни и нищеты, чтобы быть непосредственным и эффективным, должно быть географически специфицированным и Законодательное собрание в этой области, как и во многих других, отказалось от централизма Учредительного собрания в пользу рыхлой системы английского типа: местные администрации, ответственные за создание основных промежуточных пунктов, должны быть в курсе потребностей и сами распределять доходы, формируя множественную сеть надзора. Так был найден принцип коммунализации помощи, к которому Директория окончательно примкнет.

Но децентрализованная и смешанная с местными учреждениями помощь не могла более выполнять карательных функций: нужно было отделить проблему помощи от проблемы подавления. Тенон в своих заботах об урегулировании вопроса о клиниках Бисетр и Сальпетриер хотел, чтобы Законодательное собрание создало Комитет по делам "госпиталей и домов заключения", в чьем ведении были бы больничные учреждения, тюрьмы, проблемы бродяжничества и эпидемий. Законодательное собрание возражало, что это значит "некоторым образом унизить низшие классы, смешивая на равных основаниях уход за обездоленными и надзор за преступниками"¹. Знание о болезни и помощь, которая должна оказывать-

75

В этой конфигурации, где медицинские инстанции умножаются, чтобы лучше обеспечить текущее наблюдение, больницы должны обрести свое место. Они необходимы больным без семей, но также в случаях заразных, тяжелых, сложных, "экстраординарных" болезней, с которыми врачи не сталкиваются в своей ежедневной практике. Здесь также видно влияние Тенона и Кабаниса. Больница, которая в своем самом общем виде есть лишь стигмат нищеты, появляется на местном уровне как необходимая мера защиты. Защиты здоровых людей от болезни, защиты больных от невежественной практики: необходимо "защитить народ от его собственных оши-

76

В проектах Комитета по помощи были, таким образом, соположены две инстанции: обычная, заключающая в себе текущее наблюдение за социальным пространством через распределение помощи посредством системы сильно медикализированных местных пунктов, и экстраординарная, определяющая прерывное, исключительно медицинское пространство, структурированное по модели научного знания. Болезнь помещалась в двойную систему наблюдения: одна точка зрения смешивала и растворяла ее в совокупности социальных невзгод, требующих

77

Законодательное собрание оставило Конвенту две нерешенных проблемы: собственности больничного имущества и новую проблему больничного персонала. 18 августа 1792 г. Собрание объявило "все религиозные корпорации и гражданские конгрегации мужчин и женщин, духовные и светские"¹ распущенными. Но большая часть больных содержалась религиозными орденами или, как Сальпетриер — светскими организациями, построенными по квазимонастырской модели, поэтому декрет добавлял: "Тем не менее в больницах и домах призрения те же люди продолжат уход за больными и лечение больных в индивидуальном порядке под наблюдением муниципального и административного персонала вплоть до окончательной организации, которую Совет по помощи незамедлительно представит Национальному собранию". В действительности, вплоть до Термидора, Конвент мыслил о проблемах помощи и больниц главным образом в терминах ликвидации. Скорейшей ликвидации государственной помощи требовали Жирондисты, боявшиеся политического оформления наиболее бедных классов в Коммуны в случае предоставления возможности распределения помощи. Для Роланда система физической помощи "наиболее опасна": без сомнения, благодеяние может и должно оказываться "частным образом, но правительство не должно в это вмешиваться, оно будет обмануто, не сможет помочь или поможет плохо"². Отмены больниц требовали Монтаньяры, воспринимавшие их как институализацию нищенства; одной из задач революции было уничтожить их, делая бесполезными.

78

С победой Монтаньяров эта идея повлекла за собой организацию государством общественной помощи и в более или менее отдаленные сроки — полную отмену госпитальных учреждений. Конституция II года объявляет в своей Декларации прав, что "общественная помощь есть священный долг";

79

2. Право на практику и медицинское образование

Декрет Марли, принятый в марте 1707 года, регулировал на протяжении всего XVIII века врачебную практику и медицинское образование. Тогда речь шла о борьбе с шарлатанами, знахарями и "людьми без дипломов и способностей, практиковавших в медицине"; соответственно, нужно было реорганизовать Факультеты, впавшие после многих лет в "глубочайшую дряхлость". Было предписано, что врачи впредь должны обучаться во всех университетах королевства, где есть или были Факультеты; кафедры, вместо того, чтобы бесконечно оставаться вакантными, по мере освобождения открывали бы конкурсы; что студенты могли бы получать свою степень не ранее трех лет обучения, подтвержденного записями на лекции каждые 4 месяца; каждый год они должны подвергаться экзаменам перед тем, как им присуждают звание

80

sup>2 Статьи 26 и 27. Полный текст декретов Марли; цит. по Gilibert, L'anaivhie medicinale (Neuchatel, 1772), t. 2, р. 58—118.

sup>3 См. по этому поводу работу Gilibert, цитированную выше; Thiery, Voeux d'un patriote sur la medecine en France (1789): этот текст, будучи написанным в 1750 году, был опубликован Генеральными штатами только случайно.

81

Отсюда напряжение между требованиями реорганизации знаний, такими как отмена привилегий и эффективное наблюдение за здоровьем нации. Как свободный взгляд медицины, и через нее — правительства, который должен быть устремлен на граждан, может быть вооружен знанием и компетенцией без того, чтобы не впасть в эзотеризм знания и жесткость социальных привилегий?

Первая проблема: может ли медицина быть свободной профессией, не защищенной никаким корпоративным законом, никаким запретом на практику, никакой привилегией компетенции? Может ли медицинское сознание нации быть столь же спонтанным как политическое или нравственное сознание? Врачи защищают свои корпоративные права, подчеркивая, что они заботятся не о привилегии, но о сотрудничестве. Медицинское сословие отличается, с одной стороны, от политических сословий тем, что оно не старается ограничить свободу других, налагая на граждан законы и обязанности;

¹ Cantin, Projet de refonne adresse a Assemblee Nationals (Paris, 1790), p. 14.

82

В действительности никто, даже самые либеральные Жирондисты, не помышлял о полной либерализации медицинской практики и о режиме бесконтрольной конкуренции. Матье Жерар сам, требуя отмены всех установленных медицинских сословий, хотел образовать в каждом департаменте трибунал, который бы судил, "занимаясь в особенности медициной, не доказавшей своего умения"⁴. Но проблема медицинской практики была связана с тремя другими: общей отменой корпораций, исчезновением медицинского сообщества и, в особенности, с закрытием университетов.

Вплоть до Термидора проекты реорганизации Медицинских школ были неисчислимы. Их можно сгруппировать в два класса: одни, предполагавшие устойчивость университетских

² Cabanis, Du degre de certitude de la medicine.

³ Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de l'Assemblee National (Nancy, 1790), p. 7.

⁴ Cf. supra, p. 29.

83

84

Практическое образование отчетливо отделено от теоретического и университетского обучения. В то время как медицина (как мы это увидим далее) уже владела концепциями, позволявшими определить единство клинического обучения, реформаторы не доходили до того, чтобы предлагать институциональную версию: практическое обучение есть не простое и чистое применение абстрактного знания (тогда было бы достаточно поручить это практическое обучение профессорам самих школ), но оно не может быть также и ключом к этому знанию (его невозможно приобрести, если оно не было уже получено однажды в другом месте). Практическое образование определялось нормами медицины как социальной группы, тогда как университетское образование не отделялось от медицины, более или менее родственной типологической медицине.

Достаточно парадоксальным образом это получение практических знаний, доминировавшее в качестве темы социальной полезности, было почти полностью предоставлено частной инициативе. Государство контролировало лишь теоретическое образование. Кабанис хотел бы, чтобы все госпитальные врачи имели разрешение "формировать школы согласно плану, признанному в качестве лучшего"; сам и только сам врач определит каждому ученику время необходимого обучения. Для

85

Курьезна структура этой реформаторской мысли. Предполагается передать помощь индивидуальной инициативе и поддерживать больничные учреждения как привилегированные и существующие для более сложной медицины; структура образования инвертирована: оно следует обязательному и публичному пути в Университете, в больнице же становится частным, конкурентным и платным. Итак, нормы получения знания и правила формирования восприятия еще не соположены: способ, которым наблюдают, и способ, которым этому обучают, не сходятся. Поле медицинской практики разделено между такой свободной и бесконечно открытой областью, как домашняя практика, и закрытой, ограниченной типологической истиной, которую она раскрывает. Поле ученичества разделено между закрытой областью передаваемого знания и открытой — где истина говорит о самой себе. Больница все время играет двойную роль: места систематизации истин для взгляда, с помощью которого наблюдает врач, и места свободного опыта для знания, которое формулирует учитель.

Август 1791 года — закрытие университетов; сентябрь — Законодательное собрание распущено. Двусмысленность этих

86

³ Ibid.,p.2.

⁴ Ibid., p. 2.

87

Парадоксально, что именно Монтаньяры и лица, наиболее близкие Робеспьеру, защищали идеи, родственные проекту Кондорсе. Ле Пеллетье, план которого после его убийства был подхвачен Робеспьером, а затем Роммом (Жирондисты уже пали), предполагает централизованное и контролируемое государством на каждом этапе образование. Даже во времена Монтаньяров беспокоились об "этих 40000 Бастилий, куда предполагается вновь заточить рождающееся поколение"¹. Букье, член Комитета народного образования, поддержанный Якобинцами, предлагает смешанный план, менее анархический, чем у Жирондистов и менее жесткий, чем у Ле Пел-

88

С наступлением Термидора имущество больниц национализируется, Корпорации запрещаются. Общества и Академии упраздняются. Университет с Факультетами и Медицинскими школами более не существует, но члены Конвента не имели возможности ни реализовать политику помощи, принцип которой они приняли, ни ограничить свободную медицинскую практику, ни определить требующуюся для нее компетенцию, ни, наконец, закрепить формы соответствующего обучения.

Такое затруднение удивляет, когда думаешь, что в течение десятков лет каждый из этих вопросов обсуждался на протяжении долгого времени, что предлагалось такое количество решений, обозначавших теоретическое понимание проблемы,

89

В течение всего этого периода игнорировалась необходимая структура, которая могла бы придать единство форме опыта, уже определенного индивидуальным наблюдением, разбором случаев, ежедневной практикой болезни и форме обучения, относительно которого хорошо понималось, что оно должно происходить скорее в больнице, нежели на Факультете, в тесной близости к конкретному миру болезни. Было неясно, как можно давать с помощью слова то, что умели делать лишь взглядом. Видимое не было ни говорящим, ни сказанным.

Если медицинские теории за полвека в значительной степени модифицировались, и если были в большом количестве выполнены новые наблюдения, то тип объекта, к которому обращалась медицина, остался прежним. Позиция познающего и наблюдающего субъекта оставалась той же, концепции формировались по тем же самым правилам. Или скорее, вся совокупность медицинского знания подчинялась двум типам регулярности: один тип — индивидуальное и конкретное видение, разбитое на сектора в соответствии с нозологической таблицей классов болезней; другой — продолжающаяся, глобальная и количественная регистрация климатической и топографической медицины.

Все попытки педагогической и технической реорганизации медицины проваливались по причине центральной лакуны: отсутствия новой, связанной и унитарной модели формирования объектов, способов видения и медицинских концепций. Политическое и научное единство института медицины требовало для своей реализации мутации в глубину. Однако у революционных реформаторов это единство осуществлялось лишь в форме

90

Эти колеблющиеся рассуждения явно взыскали единства знаний и практической медицины, отмечая им идеальное место, но в той же мере они были основным препятствием для его реализации. Идея совершенно прозрачной, неограниченной, сверху донизу открытой для взгляда, вооруженного, тем не менее, привилегиями своей компетенции, области, разрешала собственные трудности, благодаря возможностям, приписываемым свободе: в ней болезнь должна была сама, без затруднений, сформулировать для взгляда врача нерушимую и даруемую истину. Общество же, находящееся под медицинским наблюдением, осведомленное и просвещенное, должно благодаря этому освободиться от болезни. Великий миф свободного взгляда, который в своей верности тому, чтобы открывать, получает свойство разрушать. Очищенный и очищающий взгляд, свободный от тени, рассеивает мрак. Космологические ценности, подразумеваемые в Aufklarung¹, еще участвуют в этом. Медицинский взгляд, чьи возможности познаются, еще не перенял в клиническом опыте новых условий реализации; он не более чем сегмент диалектики Просвещения, перенесенной в глаз врача.

Благодаря эффекту, обусловленному успехом современной медицины, для большинства умов, более приверженных темам просвещения и свободы, клиника, которой они в общем избегают, будет пребывать в дискурсивных структурах, где она обрела рождение. Будут охотно думать, что клиника родилась в этом свободном саду, где встречаются с общего согласия врач и больной, где наблюдение свершается в немоте теорий, единственно ясностью взгляда, где опыт передается от учите-

91

Глава IV. Дряхление клиники

Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. Большинство, если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта, установленного в качестве основного источника и постоянной нормы. Но то, что модифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся, артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивные коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача — вся система ориентировки этого взгляда.

Итак, начиная с XVIII века, в медицине отмечается определенная тенденция излагать свою собственную историю так, как если бы постель больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта в противоположность теориям и системам, которые постоянно изменялись и скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теория была элементом постоянной модификации, точкой, из которой разворачиваются все вариации медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в этом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкую относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления: это постоянный взгляд на болезнь, это тысячелетнее, и, тем не менее, в каждый момент новое внимание, которое позволяло медицине не исчезать полностью с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, принимая мало-помалу облик истины, которая стала бы

93

Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась в конце XVIII и начале XIX веков история медицины. Утверждалось, что именно в клинике медицина обрела свои исходные возможности. На заре человечества, до всех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостности существовала в непосредственной связи со страданиями, которые она облегчала. Эта связь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта; она устанавливалась индивидом от себя самого к себе самому, до того как быть включенной в социальную сеть: "Чувствительность больного обучает его тому, что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание"¹. Именно эта связь, установленная без посредства знания, удостоверяется здравым человеком, а само это наблюдение не является осознанным выбором знания. Оно свершается в непосредственности и слепоте: "Тайный голос здесь нам говорит: наблюдай природу"². Умножающееся само по себе, передаваемое от одних к другим, оно становится общей формой сознания, в которой каждый индивид одновременно является и субъектом и объектом: "Все неосознанно практикуют эту медицину... Опыт каждого передается другим людям... эти знания переходят от отцов к детям"³. До того, как стать знанием, клиника была универсальным способом связи человечества с самим собой: золотой век медицины. Упадок начался тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть распределение знания в привилегированных группах и диссо-

³ Coakley Lettson, Histoire de I'origine de la medecine (trad. fr., Paris, 1787), p. 9—10.

94

² Р. Moscati, De l 'emploi des systemes dans la medicine pratique (Strasbourg, an VII), p. 13.

95

⁴ P.-A.-O. Manon, Histoire de la medec'me clinique (Paris, an XII), p. 324.

⁵ Ibid., p. 323.

96

Это идеальное повествование, столь часто встречающееся в конце XVIII века, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учреждений и клинических методов:

Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, необходимо пересмотреть сначала историю учреждений, в которой проявились его организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII века эта история, понимаемая как хронологическая последовательность, сильно ограничена.

В 1658 году Франсуа де Ля Боэ открывает клиническую школу при Лейденской больнице: он публикует наблюдения под названием Collegium Nosocomium¹. Наиболее известным из его приемников станет Боерхав, возможно, в то время, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники в Падуе. В любом случае, именно с Лейдена, с Боерхава и его учеников, с XVIII века начинается движение по созданию по всей Европе клинических кафедр или институтов. Именно последователи Боерхава в 1720 году реформируют Эдинбургский университет и создают клинику по модели Лейденской; она копируется в Лондоне в Оксфорде, Кембридже, Дублине². В 1733 году у Ван Сью. тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руко-

97

² Dezeimeris, Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris, 1828), t. I, p. 830—837 (article "Clinique").

³ Tissot, Essen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p. 118.

⁴ Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146—147.

⁵ Установление для военных госпиталей Страсбурга, Метца, Лилля, выполненное по приказу короля Р. Haudesierck (1775) cite par Boulin, Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t. II, p. 73—80.

⁶ Cabanis, Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31.

⁷ J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement reuni en un

98

Такова, как кажется, последовательность фактов. Чтобы понять смысл и выделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторить некоторые утверждения, значение которых должно бы быть уменьшено. Исследования случаев;

1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным организованное тело нозологии.

99

2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является его прямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой и способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не просто количествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышать тридцати², он не только качественен, хотя касается предпочтения того или иного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своей природой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеют дело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни; роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, и эта интернальность болезни де-

100

3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не известной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину и представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника — это вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает разгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советует поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут обследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этих несчастных обездоленных"². Они начнут с расспросов о месте его рождения, о царящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, как началась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведут исследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), его природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций (чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также "пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутренних органов"³. Но что они ищут, какой герменевтический

101

4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь одним направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания к невежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к тому же в ограниченной фор-

102

5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобы проявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на все суждения и риск случайности. В XVIII веке клиника является не структурой медицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком она является испытанием: испытанием знания, которое должно подтвердить время;

103

104

В XVIII веке клиника — уже фигура куда более сложная, чем чистое и простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в самом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру, артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; она нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует; она перегруппировывает весь опыт игры языкового разоблачения, который суть лишь театральный, замедленный способ его передачи. Итак, через несколько лет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будет оторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получит область применения, уже не лимитированную той, где она называет себя знанием, но соразмерную той, где она рождается, испытывается и свершается. Она составит единое целое с медицинским опытом, хотя для этого нужно, чтобы она была вооружена новыми возможностями, отделена от языка, исходя из которого ее произносят как урок, и освобождена для движения открытия.