Юрьева Л.Н.КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯК оглавлению Глава 3. Кризисные состояния: клиника,диагностика и терапияДиагноз в психиатрии очень несовершенная наука с ограниченным кругом успешности. Подобно сильным таблеткам, его лучше применять щадяще и только тогда, когда ясна его польза для пациента. Диагноз не может быть ответом на проблему, скорее, это гипотеза для проверок и пересмотров.В нашей профессии мы имеем дело не с симптомом, а с человеческим бытием. Дж. Ньюман. Под жизненными событиями, ведущими к кризису, понимают “события, создающие потенциальную или активную угрозу удовлетворению фундаментальных потребностей и ставящие перед человеком проблему, от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое время и привычным способом” (Ф.Е. Василюк, 1984; G. Caplan, 1963; G.F. Jacobson, 1974). С психологической точки зрения кризис рассматривается как неудачная попытка преодоления, под которым понимают реакции на угрожающие проблемы или ситуации. Выделяют следующие типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966): · Поведение, направленное на разрешение проблемы. Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер. · Регрессия. Вариант преодолевающего поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчестве позволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания. · Отрицание. Восприятие реальности извращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы . · Инерция. Состояние бездействия, основанное на мнении пациента, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять и любые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно–мнительных пациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами. · Аффективные реакции. Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальной и невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т.п. Аффективная реакция выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается еще в одну проблему пациента, требующую психотерапевтического вмешательства. Если попытка преодоления терпит неудачу, то последовательно развиваются 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963): 1. Рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения. 2. Дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными. 3. Еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления. 4. Нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и декомпенсация. Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательном порядке. В зависимости от степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяют два рода кризисных ситуаций: 1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути 2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной. Большинство отечественных исследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств (Ю. В. Попов, 1992; Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий, 1994; В. А. Абрамов, 1995; Ц. П. Короленко, 1995 и др.). Эти расстройства выделены в международной классификации болезней (10–й пересмотр) в раздел “Психические и поведенческие расстройства” в рубрику F4 — “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”. Для постижения механизмов развития кризисных состояний, а, следовательно, и для адекватного нахождения путей их терапии и профилактики необходимо рассмотреть важнейшие характеристики, лежащие в их основе — тревогу и страх. W. Auden охарактеризовал 20 столетие как “век тревоги”. Состояние периодически возникающей тревоги является неотъемлемой частью жизни человека. R. May (1951) говорил о том, что тревога есть своего рода постижение, вытекающее из угрозы какой–либо ценности, значимой для человека. Нормальная тревога, согласно представлениям R. May, пропорциональна объективной безопасности, а невротическая – не пропорциональна ей. J. H. Blum (1972) также рассматривал тревогу, как общечеловеческий феномен, его универсальную черту. Он говорил, что нормальная тревога имеет положительное значение для достижения цели и полезна для развития человека, ибо она ведет его к действиям и запускает моторный феномен, в результате которого тревога спадает. По мнению Дж. Блюма, тревога имеет профилактическое значение, так как постоянно сигнализирует человеку об опасности и побуждает его к действиям, которые он совершает в силу того, что постоянно стремится к эмоциональному гомеостазу. Но достижение эмоционального равновесия между внешним стрессом и внутренними побуждениями чревато усугублением тревоги, ибо перед лицом стрессовой ситуации социализированный человек, обремененный социальными нормами и запретами, должен вести себя сдержанно, согласно “ïðàâèëàì ïðèëè÷èÿ“. Äëÿ òîãî, ÷òîáû èçáåæàòü òàêîé ñèòóàöèè, ÷åëîâåê, êàê â ñëó÷àå íîðìàëüíîé, òàê è â ñëó÷àå ïàòîëîãè÷åñêîé òðåâîãè, ïðèáåãàåò ê ïðèñïîñîáèòåëüíûì ðåàêöèÿì. Äæ. Áëþì âûäåëÿåò 5 îñíîâíûõ òèïîâ ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé: 1. Приспособление через защиту. 2. Приспособление через избегание. 3. Приспособление через болезнь 4. Локальный страх 5. Состояние тревоги Согласно взглядам З.Фрейда (1989) для предупреждения развития тревоги и для ее подавления решающее значение имеют психологические защитные механизмы, знание которых чрезвычайно важно для адекватной психологической и психотерапевтической помощи. Среди них наиболее значимы следующие: · Вытеснение — защитный механизм, благодаря которому человек вытесняет неприемлемые мысли, желания, побуждения из сознания в бессознательное. Проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов, симптомами болезни или ее игнорировании (аназогнозия). Тревога может быть вытеснена на уровень физиологических расстройств (тики, заикание), на объект или принять характер фобических расстройств. · Замещение (перенос) – бессознательный механизм защиты, при котором недосягаемая цель или желание замещается сознательно более приемлемыми. При тревожно–фобических расстройствах тревога изолируется от ситуации и переносится на другой символический объект. В фобии происходит бессознательный перенос страха, возникшего от бессознательного источника на другой, осознаваемый страх. · Проекция – механизм защиты, при котором собственные неосознаваемые черты характера, побуждения, тенденции приписываются другим и проецируются на них. Например, при социо– и агорафобии бессознательно подавляемая агрессивность или сексуальность проецируется на окружающую среду, которая вследствие этого представляется опасной и вызывает страх. · Рационализация – механизм психологической защиты, обеспечивающий рациональное объяснение поведения и поступков, истинные мотивы которых остаются неосознанными. Этот механизм способствует частичной редукции тревоги при генерализованном тревожном расстройстве. Сначала человек пытается найти логическое объяснение немотивированной тревоге. Если это ему не удается, то он пытается найти приемлемые причины для объяснения своих чувств и действий. · Регрессия – возврат психических функций и форм поведения на ранний уровень развития, так как в детском возрасте беспомощное поведение социально приемлемо и одобряемо. Будучи взрослым, такой человек не может конструктивно решать проблемы, обусловленные как внешними, так и внутренними причинами. Механизм регрессии чаще всего наблюдается при генерализованном тревожном и паническом расстройствах, а также при посттравматическом постстрессовом расстройстве. · Символизация — механизм удовлетворения бессознательных желаний в символической форме (оговорки, описки, сновидения и т. п.). Характерен для фобических и постстрессовых расстройств. · Избегание – механизм защиты, нацеленный на избегание окружения, потенцирующего тревогу. Характерен для социо– и агорафобии. Особый вид избегания (некоторые авторы относят его к компенсации) – “бегство в работу”. · Отказ (отрицание) – защитный психологический механизм, с помощью которого осознанные мысли, желания, поступки отрицаются путем бессознательного отказа от них. Реальное положение дел оказывается, как бы несущественным и перестает быть источником тревоги. · Фантазирование — механизм, благодаря которому в воображении человека осуществляются его желания, успешно разрешаются конфликтные ситуации, что способствует снижению внутрипсихического напряжения и тревоги. Грезы принимают две формы: “героя–завоевателя” и “героя–страдальца”. Здесь перечислены лишь основные психологические защитные механизмы наиболее значимые при рассмотрении проблемы тревоги. Следует отметить, что они лишь временно снижают или подавляют интенсивность тревоги и страха, а не купируют их. Устойчивое доминирование какого–либо защитного механизма искажает картину мира у пациента и может привести к усугублению его психического состояния. Например, при социо – и агорафобиях постоянный отказ и избегание социальных ситуаций, потенцирующих тревогу, приводит к потере “социальной идентичности” и социальной изоляции вплоть до инвалидизации. По, по мнению S. Parks (1987) для каждого человека существует лимитное количество тревоги, к которому он может быть толерантен. При исчерпании этого лимита человек либо бежит от нее, либо борется с ней. P.Tilich (1954) впервые отметил и описал различие между страхом и тревогой. Тревога — это эмоциональное состояние, заключающееся в переживании смутной, неопределенной опасности, имеющее направленность в будущее и содержащее в себе мобилизующий компонент. Страх в отличие от тревоги – это переживание непосредственной, конкретной угрозы. Составные тревоги – вегетативные, психологические и поведенческие симптомы. К вегетативным проявлениям относятся следующие: одышка или ощущение удушья, сердцебиение, чувство сжатия или болей в сердце, учащение пульса, потливость, холодные липкие руки, сухость во рту, абдоминальный дистресс (тошнота, понос, боли в желудке), слабость, головокружение, приливы жара или холода, частое мочеиспускание, внутренняя дрожь, трудности при глотании или ощущение "комка в горле". Психологические проявления многогранны, но преобладают следующие: чувство подавленности, беспомощности, неуверенности, ощущение опасности, пониженная самооценка и уровень притязаний, низкий порог возникновения реакции тревоги, трудности концентрации внимания, ощущение “ïóñòîòû â ãîëîâå“, âíóøàåìîñòü, ïîä÷èíÿåìîñòü, êîìïëåêñ âèíû è íåïîëíîöåííîñòè, ñëàáîñòü “ß”, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, îùóùåíèå âçâèí÷åííîñòè è íåòåðïåíèÿ, èíñîìíèÿ Поведенческие особенности отражают психологические проблемы пациента и его вегетативные дисфункции и выражаются в дезорганизации деятельности, скованности, зажатости, напряжении, неусидчивости, в стремлении к избеганию стрессовых ситуаций. Возможна повышенная утомляемость, неусидчивость, тремор, пошатывание при ходьбе. Психопатологические расстройста представлены невротическим регистром и достаточно часто сочетаются с депрессией. Описаны следующие виды тревоги (R.May,1951; W. Terune, 1953; M. Arnold, 1960; J.H.Blum, 1972, Ã.Ì.Øàâåðäÿí, 1996). 1. Нормальная и мобилизационная тревога. Возникает эпизодически и способствует мобилизации физических и психических ресурсов человека. Характерна для психически здоровых, стеничных, активно действующих личностей. 2. Личностная тревога или тревожность. Является относительно стабильной личностной характеристикой и чертой характера, определяющей низкий порог возникновения реакции тревоги. Характерна для тревожных, ананкастных и зависимых личностей. 3. Ситуационная тревога — состояние тревоги, возникающее только при стрессовой ситуации и прекращающееся при ее завершении. 4. Социальная тревога — тревога, часто сопровождающаяся страхом, возникающим при взаимодействии с социумом. У этих людей выражен страх публичных выступлений и действий, страх общения с чиновниками, они избегают социальных контактов (особенно с незнакомыми людьми), чрезмерно озабочены мнением окружающих о себе, боятся негативных оценок и отвержения. Если эти расстройства достигают степени клинически оформленного состояния с вегетативными, психологическими и поведенческими расстройствами, согласно МКБ–10 они классифицируются, как социальные фобии — F40.1 5. Невротическая тревога — хроническое, клинически оформленное состояние, которое сопровождается страхом, тревогой, паническими, обсессивно–фобическими, генерализованным тревожным расстройством, а также вегетативными, психологическими и поведенческими расстройствами. Она лишает человека способности к нормальной жизнедеятельности. В МКБ–10 эти состояния классифицируются следующим образом. F40. Тревожно–фобические расстройства F40. 0 Агорафобия .00 без панического расстройства .01 с паническим расстройством F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии F40.8 Другие тревожно–фобические расстройства F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное F41. Другие тревожные расстройства F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное F42. Обсессивно–компульсивное расстройство F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F42.1Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия F42.8 Другие обсессивно–компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно–компульсивное расстройство, неуточненное 6. Соматическая тревога — возникает на базе длительно переживаемой тревоги по поводу соматических симптомов, не подтвержденных многократными клиническими и параклиническими исследованиями. Клинически она выражается в различных ипохондрических расстройствах, соматоформной вегетативной дисфункции (сердечно–сосудистой системы, желудочно–кишечного тракта, дыхательной и урогенитальной системы, хроническом болевом синдроме и других расстройствах). Возникающий пролонгированный ятрогенный кризис потенцирует развитие соматоформных расстройств, классифицируемых в отдельной рубрике F45. 7. Физиологическая тревога — тревожно–астеническое состояние, иногда с паническими приступами, являющееся следствием операции, интоксикации, родов и т.п. 8. Витальная тревога — состояние, связанное со страхом невозможности осуществления витальных функций (голод, жажда, секс и т.п.). 9. Психотическая тревога — сопутствующий психическому расстройству симптом (тревожно–параноидный, тревожно–депрессивный). 10.Тревога как посттравматическое стрессовое расстройство. Возникает после чрезвычайно сильного, угрожающего жизни стресса (войны, природные и техногенные катастрофы). Ее специфические проявления описаны ниже. 11.Фармакогенная тревога. Некоторые вещества и лекарственные средства при их длительном приеме или отмене могут вызывать или усиливать соматические и психические симптомы тревоги. Например: · интоксикация кокаином, каннабисом, кофеином, галлюциногенами · синдром отмены при злоупотреблении алкоголем, никотином, кокаином · употребление препаратов щитовидной железы в высоких дозах · прием противоастматических средств (теофилин) · применение симпатомиметиков (особенно аноректики) · длительный прием кортикостероидов в высоких дозах (50мг или более преднизолона) и их отмена. В эту рубрику включены расстройства, которые обусловлены воздействием “исключительно сильного стрессового жизнеопасного события или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развиваются расстройства адаптации”. Распространенность этих расстройств находится в прямой зависимости от частоты стрессовых ситуаций. У 50%–80% лиц, перенесших тяжелый стресс, развиваются клинически оформленные расстройства и нарушения адаптации. В мирное время случаи посттравматических стрессовых расстройств встречаются в 0,5% случаев у женщин и в 1,2% случаев у мужчин. Наиболее уязвимая группа — это дети, подростки и пожилые. Помимо специфических биологических и психологических особенностей у этой группы лиц не сформированы (у детей) или ригидны (у пожилых) копинг–механизмы. В эту рубрику входят следующие диагностические категории: 3.3.1. F43.0 Острая реакция на стресс. Сюда включены транзиторные расстройства значительной тяжести, которые развиваются у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительно сильные стрессовые жизненные события (природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование и т.п.). Эти расстройства обычно проходят через несколько часов или дней. Клиническая симптоматика полиморфна (вплоть до нарушенного сознания) и транзиторна. Для постановки диагноза “Острая реакция на стресс” помимо четкой временной связи между стрессом и клиническими проявлениями необхоимы следующие диагностические критерии: ·Клинико–психопатологическая картина полиморфна и калейдоскопична; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно. · Быстрая редукция психопатологической симптоматики (самое большое в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой ситуации. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней. В эту рубрику включаются: ·кризисное состояние ·острая кризисная реакция ·боевая усталость ·психический шок. Как правило, такие пациенты редко попадают в поле зрения психиатров. 3.3.2. F43.1 Посттравматическое стресовое расстройство (ПТСР). Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать дистресс почти у любого человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т.п.). На протяжении жизни ПТСР переносит 1% населения, а у 15% могут возникнуть отдельные симптомы. К факторам риска развития ПТСР относятся следующие: характерологические особенности личности, зависимое поведение, наличие психотравмы в анамнезе, подростковый возраст, пожилые люди, наличие соматического заболевания. Диагностические критерии: · травмирующее событие; · начало расстройства после латентного периода, следующего за травмой (от нескольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже); · вспышки воспоминаний (“flashbacks”), повторяющие психотравмирующие события. Они могут появиться спустя десятилетия. Описан случай, когда у ветерана корейской войны, спустя 40 лет, имел место “flashbacks”–эффект, возникший в момент, когда по телевизору показывали летящий вертолет, звук которого напомнил ему военные события; · актуализация психотравмы в представлениях, снах, кошмарных сновидениях; · социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких родственников; · изменение поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к агрессии. Возможно антисоциальное поведение или противоправные действия; · злоупотребление алкоголем и наркотиками, особенно для снятия остроты болезненных переживаний, воспоминаний или чувств; · депрессия, суицидальные мысли или попытки; · острые приступы страха, паники; · вегетативные нарушения и неспецифические соматические жалобы (напр., головная боль). У значительной части лиц ПТСР хронифицируются и часто сочетаются с аффективными расстройствами и наркогенными заболеваниями. Лечение. Необходимость длительного, комплексного лечения лиц, перенесших ПТСР, не вызывает сомнений. При легких случаях ПТСР хорошее действие оказывает психотерапия. Примирить человека с его прошлым — смысл большинства методов психотерапии при ПТСР. Для успешного лечения психотерапевт должен умело реагировать на “сильные аффекты”, которые столь часто обнаруживают больные: эмоциональную лабильность, взрывчатость, ранимость. Психотерапия помогает больному справиться с чувством вины, обрести потерянное чувство контроля над окружающим, справиться с состоянием беспомощности и бессилия. Очень важны группы поддержки, в которых пациенту помогут глубже разобраться в значении травматического события. В Америке существуют группы поддержки ветеранов для жертв военных действий и военнопленных, в Нидерландах — убежище для женщин, избиваемых дома, в Киеве начала функционировать группа для жертв насилия. Важным этапом психокоррекционной работы является семейное консультирование. Необходимо рассказать родственникам о клинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о принципах поведения родственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длительности течения этого заболевания и о возможном “flashbacks”–эффекте. С близкими родственниками также необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо очень часто поведение больного может способствовать развитию пограничных психических расстройств. Очень важно обучить пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы. На определенных этапах развития ПТСР целесообразно применение фармакотерапии. Показаниями для назначения медикаментозного лечения являются: ·психомоторное возбуждение, панические атаки, приступы страха; ·депрессии, аутоагрессивное поведение; ·агрессивное и деструктивное поведение; ·соматовегетативные нарушения. Как при остром, так и при хроническом ПТСР целесообразно применение антидепрессантов и транквилизаторов бензодиазепинового ряда, в некоторых случаях показано применение нейролептиков. Очень важно лечение симптоматического алкоголизма или наркоманий, которые нередки у этих больных. Согласно данным катамнестических исследований (Т. Дж. МсGlinn, G.L. Methcalf, 1989), cостояние примерно 50% пациентов с ПТСР улучшается в течение шести месяцев после травмы. Если пациент способен справиться со стрессовой ситуацией без эмоциональной лабильности, тревоги, напряжения, вегетативной дисфункции — применение психофармакотерапии можно прекратить. Показанием к прекращению лечения можно считать достижение такого состояния пациента, при котором он восстановил свою самооценку, социальный и профессиональный статус и способен коррегировать свое эмоциональное состояние не прибегая к лекарствам. 3.3.3. F.43.2 Расстройства адаптации. К расстройствам адаптации относятся “состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительным жизненным изменениям или стрессовому жизненному событию. Стрессовый фактор может затрагивать индивидуум или его микросоциальное окружение.” В целом клиническая картина характеризуется тревогой, беспокойством, анорексией, диссомнией, ощущением собственной неполноценности, снижением интеллектуальной и физической продуктивности, вегетативными расстройствами, повторяющимися воспоминаниями, фантазиями, представлениями о кризисной ситуации (особенно в дневное время). В некоторых случаях возможно драматическое поведение или вспышки агрессивности. Клинические проявления возникают обычно в течение месяца после стрессовой ситуации, а продолжительность симптоматики не превышает 6 месяцев. К группе повышенного риска развития расстройств адаптации относятся лица с психическими и поведенческими расстройствами, с соматическими заболеваниями, ослабленные, подростки и пожилые, переживающие одновременно несколько очень значимых для личности психосоциальных стрессов. В МКБ–10 выделены следующие клинические формы расстройств адаптации: F43.20 кратковременная депрессивная реакция Транзиторное мягкое депрессивное расстройство не превышающее 1 месяца по длительности. F43.21 пролонгированная депрессивная реакция Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся более 2 лет. F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций Имеются проявления тревоги, депрессии, беспокойства, напряженности и гнева. F43.24 с преобладанием нарушения поведения В клинической картине преобладает агрессивное или диссоциальное поведение. F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения F43.28 другие специфические преобладающие симптомы. В рубрику расстройств адаптации включены: · культуральный шок · госпитализм у детей · реакция горя. 3.3.3.1. Реакция горя. Примером клинической динамики адаптивного расстройства может служить реакция горя, последовавшая за смертью значимого человека. По данным статистики после смерти человека резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких родственников (от 40% и выше). Реакция на это событие возможна либо в виде неосложненной реакции горя либо в виде реакции горя в рамках расстройств адаптации. В классификации DSM–3–R специально выделены V–коды для состояний, которые не относятся к психическим расстройствам, но могут являться предметом внимания и лечения психиатров, психотерапевтов и психологов. К этой группе расстройств относятся неосложненная реакция утраты (V–62.82), которая является нормальной реакцией на смерть близкого человека. Клинически она характеризуется депрессивными переживаниями, которые сопровождаются анорексией, бессонницей, снижением веса. При неосложненной реакции утраты может иметь место и чувство вины. Как правило, такая реакция на утрату соответствует культуральным представлениям о переживании горя. Пациенты редко обращаются за профессиональной помощью, а если приходят на консультацию, то в основном по поводу бессонницы и анорексии. Неосложненная реакция утраты может возникнуть остро или быть пролонгированной (через два–три месяца). Некоторые авторы описывают и “печаль предвидения” — развитие реакции горя уже на этапе получения известия о фатальном заболевании близкого человека. Длительность неосложненной реакции утраты во многом определяется личностными характеристиками пациента, его окружением и социокультуральными традициями. Очень важно учитывать этнокультуральную специфичность реагирования на стрессовые ситуации. Так, смерть близкого человека сопровождается аутичными и депрессивными реакциями в популяции славянских народов и армян и демонстративно–экспрессивными — у таджиков (А.И.Кучинов, 1995). Реакция горя в рамках расстройств адаптации является клинически оформленным психическим расстройством, приводящим к дезадаптации. Выделяют 8 этапов реакции горя, которые были выделены и описаны А.Г. Амбрумовой, (1983) и Г.В. Старшенбаумом (1994). Моделью послужила наиболее типичная ситуация горя — смерть любимого человека. 1 этап — с доминирующей эмоциональной дезорганизацией. Как правило, он длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается вспышкой негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. В поведении преобладает аффективная дезорганизация с временным ослаблением волевого контроля. 2 этап — гиперактивности. Длительность 2–3 дня. В этот период человек чрезмерно деятелен, активен, склонен к постоянным разговорам о личности и делах умершего. В его психическом статусе доминирует эмоциональная лабильность с колебаниями настроения от дистимического с преобладанием тревожного компонента до эйфорического. Гораздо реже отмечается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. На данном этапе могут иметь место неадекватные поступки (уходы из дому, негативное отношение к родственникам и т.п.). П. Жане описал пример нестандартного поведения девочки, у которой умерла мать: она продолжала ухаживать за ней и вела себя так, как если бы мать была жива. На этом этапе целесообразно постоянное присутствие кого–либо из близких, знающих покойного, которые могут поговорить о его добродетельности и вспомнить его положительные дела и поступки. Переживающего утрату необходимо побуждать к обсуждению его чувств и мыслей, позволять выплескивать свои эмоции. 3 этап — напряжения. Его длительность — около недели. В психическом статусе преобладает психофизическое напряжение, тревога. Внешне пациенты скованы, их лицо амимично, они молчаливы. Их состояние периодически прерывается суетливой активностью, спазмами в горле или судорожными вздохами. Часто они раздражаются при попытке отвлечь их или переключить внимание на бытовые темы. Психодинамически ориентированные психотерапевты трактуют поведение этих лиц на 2 и 3 этапе как отказ от внешнего мира, идентификацию с умершим и нежелание жить. На этом этапе уже необходимо кризисное консультирование, целью которого является оказание помощи в проработке и выражении аффекта горя. Проюлема потери является центральной на данном этапе. При необходимости пациенту назначают транквилизаторы и снотворные. 4 этап — этап поиска, который протекает, как правило на второй неделе с момента утраты близкого человека. В психическом статусе доминирует дистимический фон настроения, потеря перспективы и жизненного смысла. Умерший воспринимается пациентом как живущий: он говорит о нем в настоящем времени, мысленно беседует с ним, иногда случайных прохожих воспринимает как усопшего. В этот период возможны иллюзии, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Выделяют два варианта протекания четвертой стадии: тревожный и оппозиционный. Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе доминирует тревога, напряжение, озабоченность и преувеличение проблем, которые возникли в связи со смертью близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем здоровье и зачастую обнаруживают у себя проявления болезни, от которой скончался усопший. Оппозиционный вариант. У пациентов преобладает раздражительность, обидчивость, чувство враждебности и напряжения к лечащим врачам и родственникам. Как правило, подобная реакция отмечается у лиц, психологически зависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реакцией к нему при жизни: от любви до подавляемого чувства враждебности и агрессивности. Личностный смысл тревожного варианта реагирования Г.В.Старшенбаум (1994) объясняет поиском утраченного лица в качестве защитника; оппозиционного варианта — поиском объекта идентификации со значимым другим с целью отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций. Как правило, именно на этом этапе возникает необходимость в консультации психиатра и при необходимости госпитализация в стационар. В зависимости от доминирующего в клинической картине психопатологического синдрома целесообразно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов, снотворных. Однако психофармакотерапия является лишь трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой психотерапии. Она не должна назначаться длительно во избежания развития зависимости. Уже на первых этапах пребывания пациента в стационаре необходимо провести его кризисное консультирование и осуществить необходимые меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно предпринять следующие шаги (С. Блох, 1997): 1. Перенесение ответственности. Пациенту предлагают временно переложить решение всех проблем и ответственности на близких. 2. Организация решения неотложных задач (уход за детьми, решение вопросов о временной нетрудоспособности пациента и т.п.). 3. Удаление пациента из стрессогенного окружения. Сама по себе госпитализация уже является своеобразным удалением, но она оправдывает себя лишь в случае помещения пациента в специализированный кризисный стационар, где осуществляется профессиональная кризисная психотерапия. 4. Снижение уровня возбуждения и дистресса. Применяются психотерапевтическое вмешательство и фармакотерапия. 5. Установление доверительных отношений. 6. Проявление заботы и тепла, оживление надежды. 5 этап — отчаяния. Это период максимальных душевных мук, который развивается, как правило, на 3–6 неделе после потери значимого близкого. В психическом статусе пациентов доминируют жалобы на бессонницу, тревогу и страх, высказхываются идеи самообвинения, собственной малоценности и вины. Пациенты испытывают одиночество, беспомощность, отмечают потерю смысла жизни и дальнейшей перспективы. В этот период они раздражительны, отказываются от общения с близкими, зачастую подвергая их критике. На высоте переживания очень часто возникает загрудинная боль, сопровождаемая выраженной тревогой и беспокойством. Пациенты склонны причинять себе боль, наносить самоповреждения. В некоторых случаях они просят назначить им болезненные инъекции, готовы участвовать в различных психологических экспериментах, настроены на психокоррекционную работу. На этом этапе необходимо продолжать психофармакологическую терапию, адекватную психическому статусу пациента. Меры интенсивной опеки необходимо осуществлять постоянно. Психотерапевтическое вмешательство является первостепенным на этом этапе и должно быть направлено на оказание помощи в переживании, выражении и переработке аффекта горя и на решение проблемы изменений в жизни пациента. 6 этап — с элементами демобилизации. Этот этап наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. В клинической картине у этих лиц преобладают невротические синдромы (чаще всего неврастенический и с преобладанием вегето–соматических нарушений), маскированные субдепрессии и депрессии. В этот период пациенты, как правило, малообщительны, сосредоточены на внутренних переживаниях, ими овладевает чувство безнадежности, ненужности, одиночества. Они избегают контактов с окружающими, формально беседуют с медицинским персоналом, отказываются от психотерапевтической помощи. На этом этапе необходимость продолжения фармакотерапии очевидна. Помимо этого, уже на этом этапе целесообразно включать больных в кризисные группы, где пациенты, уже пережившие подобные ситуации, делятся своим опытом преодоления болезненных эмоций, оказывают поддержку и внимание, что положительно воздействует на пациентов и способствует более быстрому разрешению этапа демобилизации. 7 этап — разрешение. Как правило, длительность его ограничивается несколькими неделями. Пациент смиряется со случившимся, примиряется с этим и начинает возвращаться к докризисному состоянию. Мысли об утрате “живут в сердце”. А.С. Пушкин охарактеризовал это состояние “Печаль моя светла”. На этом этапе возможно прекращение терапии транквилизаторами. При хронификации тревожных расстройств и не редуцировавшихся депрессивных расстройствах лечение антидепрессантами целесообразно продолжить. Психотерапевтические усилия должны быть направлены на решение проблем изменений (семейного положения, ролевых изменений на работе и в семье, межличностных проблем и т.п.), межличностных проблем. На этом этапе целесообразен тренинг релаксации и выработка тактики адаптации к изменившимся условиям бытия. 8 этап — рецидивирующий. В течение 1 года возможны приступы горя и отчаяния, сопровождающиеся депрессивными расстройствами. Провоцирующими факторами, как правило, бывают определенные календарные даты, значимые для личности (день рождения умершего, Новый год и другие праздники, впервые отмечаемые без близкого человека и т.п.), нестандартные ситуации (успех или неудача), когда возникает потребность разделить радость или горе с близким человеком. Приступы горя могут возникать остро, на фоне кажущейся стабилизации состояния и могут завершаться суицидальными попытками, которые расцениваются окружающими как неадекватные. В связи с описанными закономерностями протекания реакции горя поддерживающую психотерапию целесообразно проводить в течение года. Наиболее перспективно на этом этапе проведение поддерживающей психотерапии в посткризисных группах, работающих по принципу клуба для лиц, переживших кризисную ситуацию. Целесообразно проведение семейной психотерапии с участием членов семьи и близких людей. Заканчивая главу, следует сказать, что клинически оформленные реакции и состояния, возникшие в результате кризисных ситуаций столь многогранны, что порою их с трудом можно рубрифицировать и втиснуть в прокрустово ложе классификации психических и поведенческих расстройств. Типы преодолевающего кризисные ситуации поведения также многовариантны и простираются от регрессивного (чаще всего алкогольно зависимого) поведения до героического.. Ярким примером последнего является борьба с многочисленными кризисными ситуациями и состояниями доктора медицинских наук, психолога Милтона Эриксона (1901–1980) — одного из выдающихся психотерапевтов уходящего столетия, учениками которого считали себя психотерапевты, создавшие “школу эриксоновского гипноза”, и авторы трудов по нейролингвистическому программированию. Милтон Эриксон страдал врожденным отсутствием цветоощущения, дизлексией (нарушение процесса чтения) и не различал звуки по высоте, в связи с чем не мог воспроизвести даже самую простую мелодию. В 17 лет он заболел полиомиелитом. В своих “Обучающих историях” (1995) он писал об этом периоде : “Понимаете, у меня было огромное преимущество перед другими. У меня был полиомиелит, я был полностью парализован, а воспаление было таким, что ощущения были тоже парализованы. Я мог двигать глазами и слышать. Мне было очень одиноко лежать в кровати, будучи не в состоянии двигаться, и только смотреть по сторонам. Я лежал в изоляции на ферме, где кроме меня были семь моих сестер, брат, двое родителей и сиделка. Что я мог сделать, чтобы хоть как–то развлечь себя? Я начал наблюдать за людьми и всем, что меня окружало. Я скоро узнал, что мои сестры могут говорить “нет”, имея в виду “да”. И они могли сказать “да”, подразумевая в то же самое время “нет”. Они могли предложить одна другой яблоко и взять его обратно. Я начал изучать невербальный язык и язык движений тела”. Безнадежно больной Милтон Эриксон выздоровел благодаря разработанной им системе реабилитации, элементы которой в дальнейшем нашли свое отражение в его психотерапевтических подходах. В 51 год его вновь настигла болезнь, в результате которой он был прикован к инвалидной коляске до конца своих дней: у него была парализована правая рука, он испытывал постоянные боли. Вопреки всем ограничениям, а во многом и благодаря именно им (в который раз жизнь предоставляла ему “огромное преимущесто перед другими “ — быть тяжело больным), Милтон Эриксон стал признанным авторитетом в области групповой и краткосрочной терапии, гипноза и измененных состояний сознания. Он является автором многочисленных научных трудов, председателем многих научных обществ, учителем Олдоса Хаксли, Ричарда Бэндлера, Джона Гриндера, Маргарет Мид… Прикованный к инвалидной коляске, он рассказывал свои обучающие истории пациентам, помогая им найти способы решения возникших проблем, зачастую вызванных кризисными ситуациями. За день до смерти (в пятницу) он закончил недельный цикл занятий, оставил автографы на двенадцати книгах, попрощался со слушателями. В субботу он чувствовал себя немного уставшим. Рано утром в воскресенье у него внезапно остановилось дыхание. Он прожил 78 лет. В последний путь его провожали жена, четверо сыновей, четверо дочерей, внуки, правнуки и многочисленные ученики. | 
