Юрьева Л.Н.КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯК оглавлению Глава 6. Танатология (психолого–психиатрический аспект).То, что дон Хуан хотел сделать для Карлоса — замотивировать его быть конгруэнтным, экспрессивным и максимально творческим во все моменты жизни. Он хотел мобилизовать все ресурсы Карлоса так, чтобы любое действие, совершаемое им, являлось бы результатом реализации всех его возможностей, всей личной силы, которая доступна ему в данный момент времени. А конкретно дон Хуан сказал Карлосу следующее: “Самый эффективный способ избежать сомнения и желания отложить на завтра что–либо новое или уже известное — бросить взгляд через свое левое плечо. Эта тень — твоя смерть, и в любой момент она может приблизиться, положить руку на плечо и увести тебя. Действуй так, словно происходящее с тобой сейчас всегда может оказаться твоим последним действием, полностью характеризующим тебя, — последним на этой Земле. Карлос Кастанеда Говоря о проблеме кризисных состояний, нельзя не коснуться проблемы танатологии. Этот вопрос очень редко обсуждается в психиатрической литературе, хотя является стержневым для понимания патокинеза, терапии и профилактики кризисных состояний. Понятие “танатология” (thanatos–смерть, logos–наука) было введено в медицинскую терминологию в 1912 г. Рошелем Парком. Эта тема впоследствии изучалась институтом его имени. Многие врачи писали о проблеме умирания и раньше, но Р.Парк был первым, кто признал, что смерть и процесс умирания могут стать предметом исследования и быть отдельной дисциплиной. Интерес к проблемам танатологии заметно оживился в последние десятилетия по нескольким причинам. Прежде всего, в связи с развитием реаниматологии. Психиатрические и психологические аспекты проблемы “оживленного организма” у лиц, перенесших клиническую смерть, терминальные и другие внезапно развившиеся и опасные для жизни состояния вызвали бурное обсуждение этических проблем, а перед психиатрами и невропатологами поставили проблему лечения, реабилитации и восстановления психической деятельности у лиц с постреанимационной болезнью. С 1959 года, когда реаниматологи впервые описали состояние “ смерти мозга”, возникающее в процессе реанимации, не прекращаются дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человека отождествляется со смертью его головного мозга. Особую актуальность приобрела эта тема с 1967 года после первой пересадки сердца, так как большинство доноров для трансплантации органов — это пациенты с погибшим мозгом. Трансплантология оказалась в центре внимания танатологических, этико–правовых, социальных и философских вопросов, которые не имели однозначного ответа и в разных странах трактовались по разному. В итоге, на рубеже 60–70 годов возникла биоэтика. Специалисты в этой области решают с этических и правовых позиций многочисленные проблемные ситуации, возникающие в клинической практике ( медицинское вмешательство в репродукцию человека, допустимость медико–генетического контроля, трансплантация органов, клонирования человека и т.п.). Второй причиной оживления интереса к проблемам танатологии явились исследования американского доктора философии, психолога и врача Раймонда Моуди, опубликованные в его книге “Жизнь после смерти”, в которой он поднял фундаментальные проблемы человековедения . И наконец, вопросы танатологии стали активно изучаться в связи с проблемой эвтаназии. К сожалению, до настоящего времени у нас не издано ни одной книги по танатологии для медиков. Счастливым исключением является монография Сергея Рязанцева “Танатология” (1994), где он обобщил сведения по танатологии в широком понимании этого слова из различных областей знаний: истории, этнографии, филологии, медицины, биологии. Но в ней акцент сделан на историко–культурологических , а не медицинских аспектах этой проблемы. Психолого–психиатрический аспект танатологии практически не отражен в отечественной литературе, хотя работы многих ведущих зарубежных психиатров и психотерапевтов на эту тему уже давно стали классикой (З. Фрейд, К. Юнг , С. Гроф, Э. Кюблер– Росс и др.). До сих пор ни в одном из руководств по психиатрии для врачей и студентов не было раздела, посвященного проблемам танатологии, Лишь в последнем фундаментальном руководстве “Клиническая психиатрия” под редакциией член–корр. РАМН, профессора Т.Б.Дмитриевой (1998) выделен раздел “Тяжелая утрата и смерть”. В данной главе представлен анализ проблем танатологии в психолого–психиатрическом аспекте. Психологический смысл, который человек вкладывает в понятие смерть, различен и обусловлен, с одной стороны, его причастностью к фатальным событиям, а с другой тем, какое отношение смерть имеет лично к нему. Avery D. Weisman (1976) выделяет следующие варианты отношения к смерти. Безличная смерть или “смерть”— как абстрактное понятие. Ежедневно человек сталкивается с ней, слушая, читая и видя на экранах телевизоров сообщения о терроризме, катастрофах, войнах и т.п. Эта информация, с медицинской точки зрения, может вызвать повышенный уровень тревожности, хотя ее ежедневный поток со временем вызывает привыкание и эмоциональное безразличие. В редких случаях подобные сообщения могут потенцировать или усугублять социофобии и невротические депрессии. Интерперсональная смерть В этом случае речь идет о смерти значимых для личности людей (как реально существующих, так и литературных героев). Размах эмоционального реагирования на это событие может колебаться от радости, эйфории, триумфа (при смерти врага) до страха, горя, отчаяния, обиды, смирения , депрессии при потере кумира или значимого человека. Описаны случаи эпидемии самоубийств среди поклонников С. Есенина, В. Цоя. Эпидемией юношеских самоубийств был отмечен выход в свет романа Иоганна Вольфганга Гете “Страдания юного Вертера”, в котором герой застрелился из–за неразделенной любви. Молодые люди, оказавшиеся в ситуации Вертера, стрелялись прямо с книгой в руках, а в букинистических магазинах того времени за огромные деньги продавались экземпляры романа, облитые кровью самоубийц. Ярким примером реакции на смерть близкого человека является поведение Жанны Эбютерн — подруги известного итальянского художника Амадео Модильяни. Она преданно ухаживала за больным Амадео. Едва ли не каждую ночь эта мужественная женщина, которая готовилась стать матерью, бегала по всему Парижу в поисках своего мужа — художника и страстного игрока. На следующий день после смерти Модильяни Жанна, не пролившая ни одной слезинки, выбросилась из окна 6 этажа. Друзья плакали и не верили, что любовь может быть смертельной. Их похоронили рядом. На общей мраморной плите выбито: “Амадео Модильяни... Смерть настигла его на пороге славы. Жанна Эбютерн... верная спутница Модильяни, которая не захотела без него жить.” Для Жанны ее великая любовь была жизненным стержнем, и даже ребенок, которого она ждала не смог восполнить утрату смысла ее существования. Персональная смерть. В этом случае речь идет о собственной смерти. Психологами введено понятие “траектория освоения смерти”, которая имеет следующие стадии: недоверие, сопротивление, страх, безразличие, желание, успокоение.Каждая из этих стадий имеет свою психологическую и клиническую картину, подробно описанную E. Kubler– Ross (1969). B. G. Glaser и A.L.Strauss (1965, 1968), проведшие фундаментальные исследования, посвященные проблеме персональной смерти, относят к ней и так называемую “частичную смерть”. Под этим термином они подразумевают состояние человека, который лишился части своих органов, членов или функциональных возможностей, например: люди с параличами или парезами, с ампутированными внутренними органами или конечностями. Психодинамически ориентированные психотерапевты относят к частичной смерти потерю самоуважения, значимой работы, невозможность довести до конца дело, которому была посвящена жизнь. Иногда эти потери столь невосполнимы, что человек совершает суицид. Ярким примером может служить биография Магнуса Гиршфельда — немецкого врача–невролога и сексолога. М. Гиршфельд с 1918 г. возглавлял Институт сексуальных исследований в Берлине и по праву считался одним из основоположников современной сексологии. Его труды были посвящены социально–гигиеническим аспектам сексологии: он пропагандировал всеобщее сексуальное просвещение среди населения и призывал терпимо относиться к гомосексуализму. Особой популярностью пользовалась его монография “ История нравов времен первой мировой войны” (1930). После прихода к власти фашизма он эмигрировал во Францию, потерял любимую работу и перспективу продолжать начатое дело. В скором времени он покончил жизнь самоубийством. 6.1.1. Психологические стадии умирания. Элизабет Кюблер Росс, по специальности детский врач–психиатр, работавшая на факультете психопатологии Университета Чикаго, изучала проблему смерти и умирания у современного неверующего человека. Она создала свою научную школу и вместе со своими учениками занималась изучением этой проблемы. Она посвятила этому вопросу более 20 лет жизни и написала несколько монографий, ставших классикой танатологии. Многолетний опыт наблюдения и работы в качестве психотерапевта с тяжелобольными и опыт тренировочных семинаров с врачами, медсестрами, священниками был обобщен в книге “О смерти и умирании” (1969, 1977). Элизабет Кюблер Росс констатировала, что психическое состояние, заболевшего смертельным недугом нестабильно и проходит пять стадий: Первая стадия — стадия отрицания и неприятия трагического факта. Доминирующими в этот период являются высказывания: “Только не я”, “Не может быть”, “Это не рак” и т.п. У больного растет тревога и напряжение, страх перед будущим. Своеобразной психологической защитой является отрицание фатального заболевания, активное обследование у различных специалистов с применением новейших параклинических методов диагностики. Больной считает установленный диагноз ошибочным, происходит психологическая подмена диагноза на заболевание, не влекущее за собой роковых последствий. Другая группа пациентов, узнав о смертельном недуге ведет себя по–иному: они становятся равнодушными, обреченными, бездеятельными. Затем начинают говорить о своем скором выздоровлении. Эта своеобразная психологическая защита снижает мучительную тревогу и напряжение. Однако уже на первой стадии психотерапевты отмечают, что в сновидениях этих пациентов приcутствует символика, указывающая на смертельный недуг (образ темного тоннеля с дверью в конце,...). Вторая стадия — стадия протеста. Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. “Почему именно я?”, “Почему другие будут жить, а я должен умереть?”, “Почему так скоро, ведь у меня еще так много дел?”и т.п. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, у него прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия. На этом этапе пациенту необходима помощь квалифицированного психолога, владеющего логотерапией, очень важна помощь членов семьи . Третья стадия — просьба об отсрочке. В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но “не сейчас, еще немного”. Многие, даже ранее не верующие пациенты , обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры. Первые три стадии составляют период кризиса. Четвертая стадия — реактивная депрессия, которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает.В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя. Пятая стадия — принятие собственной смерти. Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному. П. Калиновский, изучая процесс умирания у верующих христиан отмечал отсутствие у них описанной стадийности и страха смерти. В книге “Переход. Последняя болезнь, смерть и после смерти” (1994) он пишет, что “христиане встречают смерть мирно, а иногда и с радостным нетерпением”. Л. Н. Толстой в повести “Смерть Ивана Ильича” и в романе “Война и мир” (сцена смерти Андрея Болконского) блестяще описал динамику, психологическое состояние умирающих и их близких. Американский исследователь K. Osis (1961) проанализировал 35540 наблюдений, сделанных врачами и медицинскими сестрами у постели умирающих больных, которые он получил, разослав свой опросник и получив ответы от 640 медицинских работников.Он выявил, что в последней, 5 стадии, около 10% лиц были в сознании за 1 час до смерти. По сообщениям медицинского персонала пациенты чаще всего испытывали боль, дискомфорт, реже — безразличие, Лишь у 5% наблюдались признаки душевного подъема. В этот период очень часто наблюдались расстройства восприятия с необычным содержанием, которые чаще всего соответствовали традиционным религиозным представлениям (Рай, Вечный Град, “небеса”, необыкновенные пейзажи и животные и т.п.). Галлюцинаторные переживания, как правило, были яркими, образными и очень напоминали таковые при психоделических переживаниях, вызванных ЛСД или мескалином ( С. Гроф, 1993, K. Osis, 1961; R. Noyes, 1971). J. H. Hyslop (1908) и W. Barret (1926) еще в начале века описали специфические галлюцинации умирающих: они видят в основном умерших родственников и знакомых, которые хотят им помочь перейти в потусторонний мир. Причем, эти расстройства восприятия протекают на фоне ясного сознания и носят характер “приведений”. Они показали, что характерные черты этих галлюцинаций не зависят от культуральных, религиозных и личностных особенностей пациентов. Они так же не коррелируют с медицинским диагнозом и физиологическим состоянием. В подтверждение этого тезиса K. Osis приводит описание “галлюцинаций умирающих”, которые носили характер “приведений” и воспринимались в ясном сознании у больных, не принимающих никаких препаратов, с нормальной температурой и, как правило, не имеющих в анамнезе указаний на органические или психические заболевания. Описанные стадии – это лишь схема. Далеко не всегда они следуют по порядку, описанному выше. Возможен возврат от 2–й к 1–й стадии, от 3–й ко 2–й. При внезапной смерти эти стадии и вовсе отсутствуют. Однако знания этих закономерностей необходимы психиатрам, психотерапевтам и медицинским психологам для проведения психокоррекционной работы с лицами, страдающими фатальными заболеваниями. Причина и корни страха смерти биологически и культурально детерминированы. С точки зрения сохранения человеческого рода, страх смерти способствует уменьшению случаев неоправданного риска и преждевременной смерти. По мнению J. Hinton (1872) — это часть человеческой конституции, необходимая для существования индивида. С одной стороны, страх смерти — генетически детерминированный инстинкт, а с другой — плод религиозного и культурального мировоззрения. Показательно формирование страха смерти у греческого философа Эпикура, описание которой мы находим у А. Меня (1992). Сын бедного афинского переселенца, Эпикур провел детство на острове Самос, родине Пифагора. Его мать была заклинательницей злых духов. С детства Эпикур сопровождал мать, когда она ходила по домам, воюя с демонами. Все детство его сопровождал ужас от постоянной близости чего–то зловещего и страх смерти. Впоследствии, став известным философом, Эпикур писал: “Если бы нас нисколько не беспокоили подозрения о смерти, о том, что она имеет к нам какое–то отношение, а также непонимание границ страданий и страстей, то мы не имели бы надобности в изучении природы” (Письма и фрагменты. 4,11). Эпикур прожил долгую жизнь (341–271 г. до н.э.), наполненную болезнями и страхами. Он писал о том, что для обретения спокойствия человек не должен думать о смерти. “Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как пока мы существуем, смерть еще отсутствует; когда же она приходит, мы уже не существуем”. Для того чтобы исцелить мир от страхов, Эпикур предложил “четверичное лекарство” — тетрафармакон: · Не надо бояться богов · Не надо бояться смерти · Можно переносить страдания · Можно достичь счастья. Психологические аспекты истоков формирования как патологического, так и непатологического страха смерти изучались многими психиатрами, психологами и психотерапевтами. Наиболее интересны и имеют большое значение для терапии страха смерти и умирания следующие концепции. З. Фрейд (в научных трудах до 1920 г.) интерпретировал страх смерти как производное от тревожности, связанной с разлукой или страхом кастрации, которые связаны с предэдиповыми и эдиповыми стадиями развития либидо. С 1920 г. он радикально изменил свои взгляды и изложил их в книге “Очерки психоанализа”(1938). Помимо инстинкта любви (Эроса) , Фрейд ввел понятие инстинкта смерти (Танатоса). По его мнению борьба между этими силами и лежит в основе психической деятельности человека. Этой точки зрения Фрейд придерживался до конца жизни. Проблемы танатологии были чрезвычайно актуальны для ученого. Из воспоминаний современников, коллег и биографов известно, что он сам страдал танатофобией. Современный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш в своих “Размышлениях об изречениях Иисуса” пишет: “…когда кто–нибудь как–нибудь упоминал о смерти, Фрейд начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со стула только потому, что кто–то говорил о мумиях в Египте. В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и трупах, и вдруг Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так страшна для Фрейда, что тогда говорить о его учениках? И почему смерть вызывает такой страх?”. В своих произведениях он неоднократно возвращался к этой теме. Его размышления отражены в следующих трудах: “Тотем и табу”, “Мы и смерть”, “По ту сторону принципа наслаждения”, “Я и оно”, “Мысли на случай о войне и смерти”, “Очерк психоанализа” и других. Последователь Фрейда, Отто Феникел, основываясь на данных психоаналитической литературы, отрицал наличие феномена “нормального страха смерти “ и утверждал, что этот страх скрывает другие подсознательные идеи: страх утраты любви или кастрации, страх перед собственным возбуждением (особенно перед сексуальным оргазмом), страх быть наказанным за пожелание смерти другому. Карл Густав Юнг, один из лучших учеников З.Фрейда, всеми признанный “наследный принц психоанализа”, впоследствии стал одним из знаменитых отступников психоаналитической теории. В психологическом эссе “О психологии бессознательного” он выразил несогласие с концепцией Фрейда о существовании основных инстинктов — Эроса и Танатоса. Обладая энциклопедическими знаниями мистических традиций, он придавал большое значение духовным аспектам человеческого существования. Совместно со своими учениками Юнг тщательно исследовал психологический смысл и символическое выражение смерти в различных культурах. Он пришел к выводу , что в подсознании мощно представлены мотивы, связанные со смертью, а инстинкт смерти (как и другие инстинкты) имеют не биологическую, а символическую природу. В разработанной Юнгом психологии индивидуальности в качестве доминирующей силы первой половины жизни рассматривается сексуальность, а второй — проблема приближения смерти. Юнг считал естественным размышления о смерти во второй половине жизни, проявления же повышенной озабоченности этой темой в молодости расценивал как психопатологический феномен. Проблема страха смерти является центральной в экзистенциальном направлении философии, являющимся базисом экзистенциально–гуманистической психотерапии, которая берет свое начало в философии Серена Киркегора, Мартина Хайдеггера и феноменологии Эдмунда Гуссерля. Наиболее полно мировоззренческая позиция экзистенционалистов отражена в работе М. Хайдеггера “Бытие и время”(1927). Согласно его концепции, в каждой минуте человеческой жизни неуловимо присутствует осознание собственной бренности и конечности бытия. Хайдеггер пишет: “Жизнь — это бытие, обращенное к смерти”. Осознание смертности трактуется им как основа подлинного существования, открывающего смысл бытия и освобождающего от иллюзий, сопровождающих человека. С.Киркегор, изучая проблему страхов человека выделил два принципиально различных вида: · Страх–боязнь — вызывается конкретным обстоятельством, предметом, человеком · Страх–тоска — неопределенный, диффузный метафизический страх, предметом которого является “ничто”. Он порожден осознанием человеком своей конечности и беззащитности перед фактом смерти. По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека раскрывается последняя из возможностей его экзистенции — смерть. В экзистенциальном анализе Виктора Франкла, логотерапии, центральное место занимает не проблема конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку его теории решаюшее влияние оказал его личный, трагический опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести смысл и ощущает экзистенциальный вакуум, если это стремление остается нереализованным. Для каждого человека смысл уникален и неповторим и базируется на жизненных ценностях. В.Франкл выделяет три группы ценностей: · Ценность творчества, основным путем реализации которого является труд. · Ценность переживания, наиболее значимой из которой является любовь. · Ценности отношения, которые Франкл подразделяет на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при работе с умирающими больными и суицидентами. Помимо различных мировоззренческих подходов к проблеме смерти, для психиатров очень важным является клиничесий феномен, известный как танатофобия — навязчивый страх смерти, возрастная динамика формирования которого изложена в главе 2, а клиническая картина тревоги и сраха в 3 главе. Страх смерти включает несколько компонентов: страх конечности жизни, страх мучений в конце жизни, страх бытовых проблем, связанных с кончиной (например, организация похорон). Отношение профессиональных медиков к проблеме курации умирающих больных резко изменилось в 60–е годы после выхода книги Германа Фейфеля “Значение смерти” (1957). В 1968 году в Нью–Йорке была создана организация “Фонд танатологии”, которую возглавил Остин Кучер. В эту организацию вошли помимо медиков писатели, философы, священники и другие специалисты, интересующиеся вопросами танатологии. В 1967 году в Англии доктор Сесилия Сандерс, работающая с онкологическими больными в приюте св. Христофора, основала первый хоспис современного типа. Главным направлением деятельности персонала этого хосписа было стремление сделать все, чтобы пациент полноценно, не испытывая боли, прожил остаток жизни, примирился со своей судьбой и не был одинок и не понят. Слово “хоспис” означает странноприимный дом. Эти дома существовали при монастырях уже несколько веков и служили пристанищем для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение (Saunders,1990). В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Кодекс прав пациента, где ,было зафиксировано право пациента на “смерть с достоинством”. В 1988 году английский журналист Виктор Зорза, автор книги “ Путь к смерти. Жить до конца”, ставшей своего рода манифестом хосписного движения, приехал в СССР и организовал благотворительное общество “Хоспис”. Первый хоспис был организован в Санкт–Петербурге. Анализируя данные 3–летнего опыта работы главный врач этого хосписа А.В.Гнездилов (1994) констатирует, что помимо методов паллиативной медицины, ориентированных в основном на купирование болевого синдрома, очень важна психологическая и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из них имеют психические нарушения. Среди психотерапевтических методов работы с умирающими больными логотерапия В.Франкла является наиболее адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла сводится к следующему: жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть создан оживлением трех экзистенциалов человеческого существования — духовности, свободы и ответственности, — даже при фатальном заболевании на пороге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и преображение трагической триады “страдание–вина–смерть” происходит через наполнение жизни смыслом. Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах: 1. Купирование психопатологической симптоматики и расстройств поведения . Чаще всего у этих больных отмечается реактивная депрессия, неврозоподобные состояния, возможны интоксикационные психозы и состония, сопроождающиеся нарушением сознания, органический психосиндром, а также поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрессивных тенденций. Купировать психотические состояния целесообразно психотропными препаратами. При необходимости можно давать больному анксиолитики и антидепрессанты. 2. Психологическая поддержка и психотерапевтическая помощь. Чаще всего умирающие больные нуждаются в психотерапевтической помощи, направленной на уменьшение страха умирания и так называемой “смертельной тревоги”, которые часто возникают или обостряются в претерминальной стадии (чаще у неверующих). Смертельная тревога сопровождается выраженными вегетативными проявлениями и синдромами отчуждения, аннигиляции и пребывания в опасности. Синдром отчуждения характеризуется чувством одиночества, изоляции от окружающего мира и дереализацией. Несмотря на то, что пациенты общаются с окружающими, они как бы находятся уже в другой реальности, им чужды обыденные разговоры и проблемы. Синдром аннигиляции выражается в страхе перед наступлением “ничто”, когда Мир будет жить и развиваться, а умирающий исчезнет. Пациенты чувствуют себя обезличенными, не проявляют свою индивидуальность, у них снижается самооценка , они замыкаются в себе. Синдром пребывания в опасности включает в себя переживание неустранимой опасности для жизни с радикалом агрессии, которая обусловлена осознанием собственной уязвимости и конечности, а также невозможностью что-либо изменить. Танатологи относят этот синдром к деструктивным, так как больные переносят ответственность за свои чувства на окружающих и часто проявляют раздражительность и злобность по отношению к персоналу и близким, в которых они видят врагов. По мнению психодинамически ориентированных психиатров умирающий человек находится на вершине деструктивности, практически теряя разницу между понятием “убивать” и “быть убитым”. Встав. Посл абзац перед 6.3 3. Духовная поддержка пациента. Она должна осуществляться не только медицинским персоналом, но и при желании пациента представителями религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жизни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем был. Последняя болезнь может дать человеку эту возможность.Врачи, занимающиеся тяжелобольными, отмечали, что фатальное заболевание часто меняет мировоззрение пациента, а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими сотрудниками издала сборник статей посвященных этой теме, который был назван “Смерть – последняя стадия роста”. В нем были опубликованы истории духовного преображения людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь подходит к концу, остается две возможности - пассивно поджидать смерть или полностью использовать оставшееся время для личностного роста. Об этой возможности необходимо говорить с пациентом, используя как психотерапевтические приемы, так и примеры из литературы и жизни замечательных людей. Интересно, что сама Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии пишет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она хотела бы испытать духовный рост личности, который приносит с собой последняя болезнь. Подобные мысли о завершении жизни выссказывал и известный врач и писатель В.В.Вересаев . Вот выдержки из его дневника от 13 февраля 1923 г. : “ Как странно. Смерти я никогда не боялся, страха смерти никогда не мог понять. Но недавно почувствовал: жду ее как большого, поднимающего, ослепительно яркого события. Вовсе не в смысле избавления от жизненной тяготы - жизнь я люблю. Просто сама по себе смерть сияет в сумрачной дали будущего яркою точкой. А недавно заметил в себе еще вот что. Человек умер неожиданно, сразу, - от разрыва сердца,или трамвай раздавил. - Хорошо так умереть - без мучений, без ожидания надвигающейся смерти! Нет, по-моему вовсе не хорошо. Смертные муки... Так ли они страшны? А может быть, при неожиданной смерти мы лишаемся такого блаженства, перед которым ничтожны все смертные муки? “ 4. Психологическая поддержка родственников больного. Прежде всего, необходимо помнить, что родственники умирающего также нуждаются в информации, советах и поддержке. Часто они испытывают острую потребность разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен помочь им понять причины недовольства, раздражительности, гневливости и других негативных реакций больного, которые часто причиняют страдания родным. Кроме того, необходимо помнить о том, что свыше 40% родственников после смерти близкого человека сами заболевают, поэтому превентивные психологические меры по предупреждению развития психических и поведенческих расстройств также крайне необходимы. Известный американский психотерапевт, основатель трансактного анализа Эрик Берн (1988) утверждал, что в жизненном сценарии каждого человека есть смерть. Для того чтобы ясно его представить и понять сценарные проблемы, он рекомендует в беседе ненавязчиво вкраплять следующие вопросы. 1. Сколько лет Вы собираетесь прожить? 2. Почему именно столько лет? а) кто умер в таком возрасте? 3. В каком возрасте находятся Ваши отец и мать? Если они умерли, то когда и в каком возрасте? а)В каком возрасте умер отец Вашей матери? ( для мужчин) б) В каком возрасте умерли Ваши бабушки?( для женщин) 4. Кто будет возле Вас, когда вы будете умирать? 5. Каковы могут быть Ваши последние слова? 6. Каковы были последние слова ваших родителей? ( если оно умерли?) 7. Что Вы после себя оставите? 8.Что будет написано на памятнике после вашей смерти? а) Что за надпись будет на лицевой стороне? 9. Что бы Вы сами написали на этом памятнике? а) Какая надпись могла бы быть на оборотной стороне? 10. Что станет для Ваших близких сюрпризом, приятным или неприятным, после Вашей смерти ? Ответ на каждый из этих вопросов несет очень важную информацию для психиатра и психотерапевта и порою может сказать о человеке и его проблемах гораздо больше, чем многочасовые беседы. Ответы на первые три вопроса помогают получить информацию об ожидаемой продолжительности жизни и выявить источник формирования страха смерти или иных невротических симптомов. Как правило, женщины в своих предположениях относительно длительности жизни ориентированы на продолжительность жизни матери или бабушки, мужчины — отца или деда. Часто пациентами психиатра оказываются люди, достигшие возраста, в котором не стало их родителей. В этот период у них могут возникнуть кризисные состояния с невротическими страхами, депрессией, соматоформными расстройствами. Для адекватной терапии этих лиц очень важна психотерапевтическая коррекция структуры временных представлений личности, особенно в критические годы. Ответ на четвертый вопрос о лицах, которые будут стоять у смертного ложа, помогает психотерапевту выявить значимых для пациента людей, а в некоторых случаях выяснить и супружеский сценарий. Известное наблюдение З. Фрейда прекрасно иллюстрирует это. Муж говорит жене: “Если один из нас умрет, то я уеду в Париж”. В ответе на пятый вопрос о предполагаемых последних словах часто заключен смысл жизни человека. Для психотерапевтической работы с пациентом ответы на эти вопросы являются стержневыми для коррекции иерархии потребностей и жизненного сценария. Последние действия и слова умирающего полны высочайшего значения. Многие столетия биографы с особой тщательностью фиксируют последние дни и минуты жизни великих людей, считая, что именно в них чаще всего заключены его ключевые желания, мысли и цели. Приведенные примеры достаточно убедительно иллюстрируют справедливость этих суждений. · Эмиль Крепелин – целая эпоха в психиатрии. Ученый, создавший концепцию систематики психических заболеваний, основанную на нозологическом принципе. Он впервые ввел в психиатрическую практику экспериментально–психологические и фармакопсихологические методы, автор ряда фундаментальных руководств по психиатрии. За три дня до смерти он закончил редактировать второй том нового, 9 издания “Учебника по психиатрии”, в котором пересмотрел ряд им же ранее высказанных положений, и успел продиктовать предисловие. · Петр Борисович Ганнушкин, основоположник “малой” или “пограничной психиатрии” перед операцией вычитал гранки и откорректировал ставшую впоследствии классикой психиатрии монографию “Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика” (1933). Книга вышла уже после смерти ее автора. · Али Ибн Сина ( Авиценна) прожил неполные 57 лет. Перед смертью он приказал отпустить всех своих рабов, наградил их, все имущество роздал беднякам. Его последними стихами были: “ От праха черного и до небесных тел Я тайны разгадал мудрейших слов и дел. Коварства я избег, распутал все узлы, Лишь узел смерти я распутать не сумел”. · Архимед вычерчивал на песке очередное изобретение в то время как в осажденный город ворвались римляне. Когда во двор его дома вбежал воин с обнаженным мечом, ученый продолжал свой труд, успев сказать перед смертью: “Не трогайте мои чертежи”. · Художник Верещагин рисовал на полях сражений, запечатлевая ужасы войны. Он хотел своими картинами предостеречь человечество от последующих войн. Когда корабль, на котором он находился, подбили в бою, он продолжал рисовать на уходящей под воду палубе. · Людовик XVI, взойдя на эшафот и увидев после темницы первого живого человека, с которым мог перекинуться словом, спросил у палача: “Братец, а что слышно об экспедиции Лаперуза?” За несколько минут до смерти он еще интересовался географическими открытиями. · Приговоренный к смерти Сократ за день до того, как выпить яд из чаши, учил какое–то стихотворение. На вопрос удивленных учеников он ответил: “А когда же еще я успею его выучить?”. · Чарльз Дарвин умер в возрасте 73 лет. Перед смертью он произнес: “ Я ничуть не боюсь умирать”. Он похоронен в Вестминстерском аббатстве рядом с могилой И.Ньютона. · Последними словами Наполеона были: “ Франция... Армия... Авангард”. · Пушкин умирал долго и мучительно. За 15 минут до смерти он попросил, чтобы к нему подошла жена и покормила его морошкой. Он съел 2 ложечки и сказал: “Воды”. · Последними словами Л.Н.Толстого были: ”Истина... Я люблю много... как они...”. · Перед смертью Леонардо да Винчи, подводя итоги своей жизни, сказал: “ Я думал, что я живу, но я только готовился умереть”. Немаловажным дополнением для более полного представления о личности пациента и его проблемах являются и ответы на 8 и 9 вопросы, посвященные предполагаемым надписям на надгробном камне. Именно в этих нескольких фразах заключается суть прожитой жизни и часто представления об эпитафии у родственников и пациента не совпадают. Приведу примеры лишь нескольких эпитафий. · Артони Ван Левенгук — голландский естествоиспытатель, изобретатель микроскопа, завещал Королевскому обществу 26 своих микроскопов, но никому не сообщил суть своего метода наблюдения.Он до сих пор не разгадан. На могильной плите Левенгука написано: “Микроскоп, раскрывающий глубины природы, который был сделан им удивительным образом с большим усердием и описан по фламандски, оценен всем миром”. · Жан Батист Ламарк, французский ученый–естествоиспытатель, попытавшийся создать строгую теорию эволюции живого мира. Умер в 85 лет в бедности и безвестности. До последнего часа с ним оставалась дочь Корнелия, писавшая под диктовку ослепшего отца. Лишь через 80 лет после смерти в Париже ему был открыт памятник: на одном из барельефов памятника изображен Ламарк в старости, потерявший зрение. Он сидит в кресле, а его дочь, стоя рядом, говорит ему: “Потомство будет восхищаться Вами, отец, оно отомстит за Вас”. · На могиле Иосифа Бродского стоит простой белый крест с надписью: “Joseph Brodsky” с изломанным профилем розы — авторским рисунком. Ни дат жизни, ни звания Нобелевского лауреата, ни даже определившей его жизнь профессии — поэт. Ответ на 10 вопрос не часто удается услышать. Люди предпочитают не говорить об этом. Лишь после смерти человека, ознакомившись с завещанием, родственники узнают о его “сюрпризе”. Альфред Нобель, шведский изобретатель и промышленник,не имевший семьи и детей, завещал свой капитал не многочисленным родственникам, а учрежденному им фонду Нобелевских премий, который ежегодно (с 1901г.) должен был присуждать премии за выдающиеся работы в области физики, химии, медицины и физиологии, экономики, литературы и премию мира. Его родственники пытались в суде оспорить это завещание, требуя посмертной психиатрической экспертизы и вынесения решения о недееспособности А. Нобеля. В качестве основного признака психического расстройства они приводили его увлечение изобретениями орудий и средств, применение которых влекло за собой смерть. Действительно, все многочисленные изобретения шведского химика прямо или косвенно служили умерщвлению людей. Наиболее известные из них — изобретение динамита и электрического стула. Суд не удовлетворил ходатайство родственников. Сегодня Нобелевская премия считается самой престижной в науке. В современной биоэтической литературе активно обсуждается вопрос о содействии врачей наступлению смерти у безнадежных, умирающих больных. Одним из центральных вопросов биоэтики является проблема эвтаназии. Эвтаназия (дословно — хорошая смерть) — преднамеренное приближение летального исхода неоказанием медицинской помощи или умерщвлением больного, находящегося в терминальном состоянии, с целью предотвращения его дальнейших страданий. Пионерами широкого применения эвтаназии были нацистские медики. В 1939 году под названием “эвтаназия” была запланирована программа уничтожения душевнобольных. За год было умерщвлено 27500 человек (А.А. Асланов, Ю. Шишина, 1970, А.Я. Иванюшкин, Е.А. Дубова, 1984). После второй мировой войны эти действия медиков были признаны преступными. В 1947 году Всемирная медицинская ассоциация признала эвтаназию неэтичной, что было отражено в “Женевской декларации”. В последнее десятилетие вопросы о добровольном уходе из жизни неизлечимо больных вновь широко обсуждаются как в научной литературе , так и в прессе. Эти дискуссии вызваны не только успехами реаниматологии, которая способствовала расширению пограничной зоны между жизнью и смертью, но и изменением мировоззрения современного человека, который стремится глубже осмыслить и влиять в какой–то степени на последнюю стадию своей жизни — умирание. В литературе, посвященной эвтаназии вводится жесткое моральное разграничение понятий активной эвтаназии, при которой по желанию больного, находящегося в терминальном состоянии или его родственника вводят смертельную дозу препарата или воздуха внутривенно и пассивной эвтаназии при которой пациенту не вводят жизненно необходимые препараты. В рамках пассивной эвтаназии выделяются понятия ортотаназии и дистаназии. Польский специалист по медицинскому праву Е. Савицкий (1977) так определяет эти понятия: “дистаназия — поддержание жизни больного с помощью чрезвычайных, иногда очень дорогих и редких средств или лекарств без которых пациент моментально бы умер. Прекращение этих мероприятий называется ортотаназией.” Что касается активной эвтаназии, то она запрещена практически во всех странах, а в некоторых даже преследуется в уголовном порядке. В Украине, как и в других странах СНГ и Балтии эвтаназия запрещена. Однако, как показывают результаты социологических опросов медицинские работники неоднозначно относятся к этой проблеме. Социологические исследования, проведенные в 1991–1992 г.г. финским институтом гигиены труда и институтом социологии РАН 316 московских врачей различных специальностей по проблеме допустимости эвтаназии показали, что 35% врачей высказалось за эвтаназию. Причем предпочтение эвтаназии отдали невропатологи, анестезиологи и психиатры. Более молодые врачи проявили больший интерес к проблеме эвтаназии и чаще склонны ее допускать (С. Быкова, Б. Юдин, Л. Ясная, 1994). Автором данной книги было проведено социологическое исследование 200 врачей–психиатров 3 областей Украины. Среди многочисленных вопросов, направленных на выявление социально–психологических особенностей врачей этой категории был и вопрос об отношении к эвтаназии. 46% респондентов положительно относятся к эвтаназии и только 5% неприемлют ее ни при каких обстоятельствах. Никогда не задумывались над этой проблемой 11% психиатров, не были готовы отвечать на вопрос 25% врачей и 13% не знают, что ответить. Полученные результаты показали, что вопреки официально провозглашенным юридическим и этическим нормам врачи в различных странах и разных специальностей проявляют большой интерес к этой проблеме, а часть из них склонна допускать эвтаназию. Однако, несмотря на это, в настоящее время в большинстве стран эвтаназия и “ассистируемое самоубийство” считаются неэтичными и каждый подобный случай предается широкой огласке и оценке этическими комитетами при медицинских ассоциациях. Примером может служить история доктора Д. Кеворкяна. Американский врач Джек Кеворкян, получивший прозвище “доктор смерть”, за 5 лет способствовал самоубийству 20 безнадежных больных с помощью изобретенной им “ машины смерти”. Эти, получившие огласку факты, вызвали противоречивые отклики у медицинских работников. Некоторые специалисты расценили поддерживаемое врачом самоубийство как более предпочтительный перед активной эвтаназией путь для больного. Их оппоненты выдвигали ряд морально–этических соображений против “ассистированного самоубийства”. Совет по этике и судебным делам Американской медицинской ассоциации (АМА), рассмотрев многочисленные мнения по этому вопросу вынес следующее решение: “В определенных случаях ассистируемое врачом самоубийство может выглядеть милосердным, однако в связи с возможностью нанесения вреда медицинской профессии оно не может быть оправданным” (N. Hastings, 1995). Еще десятилетие тому назад постановка вопроса о возможности жизни после смерти в медицинских научных кругах считалась не корректной. Сегодня же в Институте Человека Росийской Академии Наук (директор, академик И.Т.Фролов) разработана программа фундаментальных научных исследований в рамках проблемы человековедения, один из разделов которой посвящен именно этой теме. Проблема жизни, смерти, бессмертия относится к числу вечных тем. Теологи, философы, антропологи, культурологи, а также специалисты других направлений многие тысячилетия пытаются разрешить ее. Но толчком к возобновлению интереса к этой проблеме в медицинском мире стали вышедшие в 1975 и 1977 годах книги доктора философии и психолога врача Раймонда А. Моуди “Жизнь после жизни” и “Размышления о жизни после жизни”, в которых он впервые, как профессионал, описал динамику психического состояния лиц, перенесших клиническую смерть. О переживаниях умирающих было известно очень давно. Писатели, философы, поеты, теологи описывали изменение ментального состояния лиц, соприкоснувшихся со смертью. Однако Моуди открыл новую страницу в изучении резервных возможностей человеческого организма и сделал попытку с научной точки зрения подойти к одной из вечных проблем возможности “жизни после смерти”. В этих книгах он анализировал данные о трех группах людей: · переживания людей, у которых врачи констатировали смерть (т.е., перенесших состояние клинической смерти) · отчеты пациентов, которые были на грани физической смерти в результате несчастных случаев и ранений · отчеты людей, которые были у смертного одра умерших, рассказавших им о своих переживаниях на пороге смерти. Интересно, что идея изучения этой проблемы появилась у него еще в студенческие годы, когда в 1965 году он услышал на лекции рассказ профессора философии о собственном опыте умирания и его воспоминания о периодах клинической смерти. Через несколько лет необразованная, пережившая клиническую смерть старая женщина описала ему практически те же переживания, о которых говорил профессор. Моуди собрал данные о 150 лицах, причем более 50 человек из первой и второй группы были подробно опрошены лично автором, специалистом в области медицины и психологии. Большая часть опрошенных сожалела о том, что они не могут передать то особое чувство, которое они испытали при помощи человеческого языка. Анализ рассказов умирающих позволил Моуди описать типичную схему последовательности субъективных переживаний пациентов, переживших клиническую смерть. Больные слышали отдельные фразы или же целые диалоги медицинского персонала, обсуждающих их состояние. Многие из них ощущали мир и спокойствие, слышали странные звуки (шумы, жужжание, щелчки, рев, звон, свист, хлопки), перезвон колокольчиков, “волшебную музыку”. Необычайно часто пациенты описывали ощущение полета сквозь темное закрытое пространство (воронку, пещеру, туннель, цилиндр, долину, желоб или сточную трубу). После этого многие пациенты переживали явления выхода из своего физического тела и отделение от него, то есть декорпорацию. В этот период перед ними проходила вся жизнь, многие встречались с покойными родственниками и друзьями, с невиданным ранее “Светящимся существом”, от которого исходила особая любовь и душевная теплота. Далее во многих сообщениях описывалось чувство достижения границы или предела и ...возвращение. Отношение к возвращению было различным: от сожаления до благодарности. Особое сожаление о своем возвращении высказывали люди, встретившиеся со “Светящимся существом”. Опыт соприкосновения со смертью практически всегда оказывал влияние на дальнейшую жизнь человека. Французский психиатр Патрик Дьюаврин, изучавший лиц, перенесших клиническую смерть, отмечает изменение мировоззрения этих пациентов: у них появляется интерес к философской и духовной литературе, меняется иерархия ценностей, кардинально изменяется отношение к жизни и смерти. Они стали ценить каждый прожитый день и то что происходит “здесь и сейчас”. Эти люди становятся более уравновешеными, умиротворенными, употребляют меньше алкоголя и лекарственных препаратов, чем до болезни, многие события в жизни приобретают для них особую значимость. В психиатрии этот феномен известен под названием “вновь приходящего опыта”. Его вызывали экспериментальным путем, пропуская ток через введенные в мозг электроды. Ярким примером переживания необычного состояния сознания является описанный в автобиографии эпизод из жизни швейцарского психолога, психиатра и психотерапевта Карла Густава Юнга, который он изложил в книге “ Воспоминания, сновидения, размышления” (1994). “В начале 1944 года я сломал ногу, после чего со мной случился инфаркт. Когда я лежал без сознания, у меня был бред и видения, – должно быть, это началось, когда я находился на пороге смерти: мне давали кислород и вводили камфору. Картины были столь ужасны, что мне уже казалось – я умираю. Моя сиделка потом говорила мне: “Вы были как будто бы окружены светом”. Подобные явления иногда наблюдают у умирающих. Я достиг какого–то предела, и не знаю, был ли это сон, или экстаз. Во всяком случае, со мной начали происходить очень странные вещи. Мне казалось, что я нахожусь высоко в небе. Далеко внизу, в чудесном голубом свете, я увидел земной шар. Я видел материки, окруженные темно–голубым пространством океана. У ног моих лежал Цейлон, впереди – Индия. В мое поле зрения попадала не вся земля, но ее округлая форма отчетливо раэличалась, и серебристые контуры ее блестели сквозь этот чудесный голубой свет. Во многих местах шар казался пестрым или темно–зеленым, как оксидированное серебро. Слева вдали широкой полосой протянулась красно–желтая Аравийская пустыня, казалось, будто серебро принимает там золотисто–красный оттенок. Еще дальше я видел Красное море, а далеко–далеко сзади, “в крайнем левом углу” я смог различить краешек Средиземного моря. Мой взгляд быи направлен главным образом туда. Остальное все было неотчетливо. Я видел также снежные вершины Гималаев, но они были скрыты туманом. “Вправо” я не смотрел вовсе. Я знал, что собираюсь отправиться куда–то далеко от земли. Потом уже я узнал, как высоко нужно находиться, чтобы видеть такое огромное пространство: на полуторатысячеметровой высоте! Земля с такой высоты – самое удивительное и волшебное зрелище из всего, что я когда–либо видел. Но через некоторое время я отвернулся. Я стал, скажем так, – спиной к Индийскому океану и лицом к северу. Но потом мне показалось, что я повернулся к югу. Нечто новое возникло в моем поле зрения. В некотором отдалении я увидел огромный темный камень, похоже, это был метеорит величиной с дом, а может и больше. Как и я, он парил в космосе. Похожие камни я видел на побережье Бенгальского залива. Это был темный гранит, который идет на постройку храмов. Мой камень был из такого гранитного блока. В нем был вход, и он вел в маленькую прихожую. Справа от входа на каменной скамейке сидел в позе лотоса черный индус. Он был весь в белом, и он был совершенно неподвижен. Он ожидал меня. Две ступеньки вели сюда. Слева, на внутренней стене, находились храмовые ворота. Я увидел множество крошечных отверстий–углублений, каждое было наполнено кокосовым маслом, и в каждом стоял горящий фитиль. Они окружали дверь, образуя кольцо ярких огней. На самом деле я однажды уже видел это, в храме Святого зуба, в Канди (Цейлон), дверь в храм была окружена несколькими рядами масляных ламп. Когда я приблизился к ступенькам, со мной случилась странная вещь: у меня возникло чувство, что все, что было со мною прежде – все это сброшено. Все, что я планировал, чего желал и о чем думал, вся эта фантасмагория земного существования вдруг спала или была сорвана, и это было очень больно. И все же что–то осталось: все, что я когда–либо пережил или сделал, все, что со мною случалось – все осталось при мне. Я мог бы сказать: это было со мной и это был я. Это было то, что меня составляло, это была моя история, и я чувствовал, что это и есть я. “Я –. это все, что со мною происходило, и все, что я совершил”. – Этот опыт принес мне ощущение крайнего ничтожества и – в то же время – великой полноты. Не было более ничего, в чем бы я нуждался или чего бы я желал – ведь я уже прожил все, чем я был. Сперва мне казалось, будто во мне что–то уничтожено, будто у меня что–то отнято. Но потом это прошло бесследно. Я не жалел о том, что у меня отнято. Наоборот: со мною было все, что меня составляло, и ничего другого у меня быть не могло. Но меня занимало и нечто иное: когда я приблизился к храму, у меня возникла увренность, что я сейчас войду в освещенную комнату и встречу там всех тех людей, с которыми я действительно связан. Там я, наконец, пойму, – в этом я тоже бьи уверен, – что я собой представляю, каков мой исторический контекст. Я узнаю, что было прежде меня, зачем явился я, и что это общий поток, которому принадлежит и моя жизнь. Моя жизнь часто казалась мне историей без начала и конца. Я ощущал себя каким–то фрагментом, отрывком текста, который ничто не предваряло и за которым ничто не последует. Мою жизнь словно вырвали из некой цепи, и все мои вопросы остались без ответа. Почему все случилось именно так? Почему я пришел именно с этими мыслями, а не с другими? Что я сделал с ними? Что из всего этого следует? Я был уверен, что все узнаю, как только войду в каменный храм. Я узнаю, почему все произошло так, а не иначе. Я встречу там людей, которые знают ответы, – знают о том, что было прежде и что будет потом. Пока я обо всем об этом размышлял, случилось нечто, из–за чего я вынужден был отвлечься. Снизу, оттуда, где была Европа, явился вдруг некий образ. Это был мой доктор, вернее, его лик в золотистом нимбе – словно в лавровом венке. Я его тотчас узнал: “А, это же мой доктор, тот, что меня лечил. Только теперь он явился мие в облике базилевса – царя Коса. Привычный мне образ был лишь временной оболочкой. Теперь же он явился в своем изначальном облике”. Видимо, я тоже пребывал в своем изначальном облике, – хотя я не мог видеть себя со стороны, я не сомневался, что так оно и есть. Когда он предстал передо мною, между нами произошел безмолвный разговор. Мой доктор был послан с земли с некой вестью: это был протест против моего ухода. Я не имел права покидать землю, и я должен был вернуться. Как только я осознал это, видение прекратилось. Я был глубоко разочарован: теперь все стало казаться мне бессмысленным. Напрасно я с такой болью освобождался от всех своих иллюзий и привязанностей, и мне уже не позволено будет войти в храм, и я не узнаю тех, с кем мне надлежит быть. В действителькости прошло еще добрых три недели, прежде чем я окончательно вернулся к жизни. После болезни у меня начался период плодотворной работы, Большое количество принципиальных для меня работ было написано именно тогда”. Анализ переживаний больных, соприкоснувшихся со смертью, и выводы, сделанные доктором Моуди, побудили целый ряд ученых к проверке полученный данных, ибо они противоречили общепринятым в медицине взглядам и у ряда исследователей возникли сомнения в реальности полученных результатов. В дальнейшем научная достоверность описанной Р. Моуди динамики ментального состояния у лиц, переживших клиническую смерть, была подтверждена исследованиями доктора психологии из США Кеннетом Рингом, который со своими сотрудниками в течении 13 месяцев разыскал и проанализировал случаи клинической смерти и пришел к выводу о существовании феномена, описанного Моуди, который впоследствии был назван “феномен НДЕ” (феномен околосмертельного опыта — near death expiriense). В результате клинико–психопатологического анализа воспоминаний 102 больных, переживших клиническую смерть, доктор К. Ринг выявил следующее: · 60% больных испытывали особое чувство покоя и умиротворения; · 37% — выход из физического тела и ощущение парения над ним; · 26% — наблюдали панорамное видение; · 23% — ощущали полет в темном пространстве (туннель, цилиндр, колодец и т.п.); · 16% — видели “Светящееся существо”; · 8% — встречались с умершими родственниками. Примечательно, что аналогичные переживания описывались пациентами из различных стран, исповедующими различные религии или атеистами, имеющими различный жизненный и профессиональный опыт. Подтверждение реальности “феномена НДЕ” было получено и американским кардиологом Сейбом, который изначально очень скептически отнесся к концепции Моуди и с целью ее опровержения провел анкетирование медицинского персонала реанимационной службы штата Флорида. Полученные результаты полностью подтвердили правильность проверяемой гипотезы и настолько потрясли Сейба, что всю свою дальнейшую жизнь он посвятил изучению “феномена НДЕ” и даже разработал 10–ти ступенчатую модель состояния клинической смерти, названную впоследствии его именем. В настоящее время “феномен НДЕ” активно изучается учеными, по данным которых около 30% пациентов, переживших клиническую смерть, находились в состоянии НДЕ. В 1981 году организована международная ассоциация по изучению “феномена НДЕ”. Неоднократно предпринимались попытки объяснить симптомы, сопровождающие НДЕ, с точки зрения биологической модели медицины, ориентирующейся на сугубо физиологическую и биохимическую интерпретацию фактов. При наступлении клинической смерти наступает гипоксия мозга, вследствии чего происходит кислородное голодание, в том числе и различных рецепторов, каждый из которых однотипно, но специфически реагирует на ишемию. Зрительные рецепторы — вспышками яркого света; слуховые — ощущениями, напоминающими шум, звон, свист, шорох, вестибулярные — ощущения полета, падения, стремительного вращения по замкнутому пространству. Впоследствии гипоксия мозга может компенсаторно усилить работу корковых нейронов, следствием чего может быть поток воспоминаний или обманы восприятия. С точки зрения психологии феномен изменения временных и пространственных отношений может быть объяснен наличием у человека особых механизмов временной децентрации, т. е.” способности взглянуть на свою жизнь с любого ее хронологического момента, порой даже — с точки зрения момента, выходящего за границы собственной жизни.” Такая децентрация предполагает возможность переноса временного центра от момента хронологического настоящего в любой момент хронологического прошлого. Временная децентрация, как правило, сочетается с децентрациями восприятия (изменение центра перцептивного пространства) и мышления (способность перехода от одной частной точки зрения к другой) (Ж. Пиаже, 1969г). По мнению Е. И. Головахи и А. А. Кроник (1984), благодаря механизмам децентрации человек способен к “объемному видению” каждого момента жизни с точки зрения любого другого момента, а также целостному осознанию своего жизненного пути. Психодинамически ориентированные психиатры пытаются объяснить “феномен НДЕ” с точки зрения психоаналитической концепции. З. Фрейд выдвинул идею, согласно которой для поддержания жизни человека необходимы психологические защитные механизмы, действующие как барьер на пути раздражителей. Основываясь на этой гипотезе, O. Pifister (1930) сделал психодинамический анализ предсмертных переживаний и пришел к выводу о психодинамических механизмах шоковых мыслей и фантазий, которые, по его мнению, возникают у человека в момент смертельной опасности и, действуя как защитные механизмы, спасают его от сверхсильной психотравмы. По мнению O. Pifister, смертельная опасность способствует включению сразу нескольких защитных механизмов. Один — это иллюзия, что опасность преодолима. Истинное положение вещей при этом искажается. Другой — обострение способности регистрировать все свои ощущения. Когда реально бороться с ситуацией человек уже не может, ориентировка в реальности теряет психологический смысл и на первый план выходят подавляемые ранее фантазии. Воспоминания из прошлой жизни, переживания типа “дежа вью”, представления о будущем рассматриваются автором как защитное искажение действительности. Крайней формой бегства от реальности O. Pifister считает бегство в трансперсональное переживание (рай, небеса и т.п.), что с позиций психоанализа является “регрессией в океаническую благостность перинатального существования”. Он рассматривает переживания при соприкосновении со смертью, как “блестящую победу иллюзии над реальностью”. В книге известного трансперсонального психолога Станислава Грофа и доктора философии, медицинского антрополога Джоан Хэлифакс “Человек перед лицом смерти” (1996) описано еще одно уникальное психоаналитическое исследование, опубликованное психоаналитиком R.C.A. Hunter (1967). За 2 часа до несчастного случая он провел очередной психоаналитический сеанс 34 летней психически и физически здоровой медицинской сестре, долгое время до этого проходившей у него курс психоаналитической терапии в связи с межличностными проблемами, возникшими у нее с мужем. После окончания психоаналитического сеанса она поехала к зубному врачу, который диагностировал прикорневой абсцесс и назначил ей пенициллин, таблетку которого медсестра и приняла у него в кабинете. Через 20 минут, во время поездки с мужем домой в автомобиле у нее развился отек гортани с последующей потерей сознания. Она была доставлена в больницу в состоянии клинической смерти, где и была выведена из анафилактического шока. На следующий день она приступила к работе и смогла обсудить свои переживания во время психоаналитического сеанса с психотерапевтом. Между двумя сеансами прошло всего 22 часа, за которые пациентка приобрела опыт переживания умирания. Проанализировав рассказ пациентки, R.C.A. Hunter выявил те же защитные механизмы, которые были описаны O. Pifister. Основываясь на трехстадийной классификации переживаний умирания R. Noyes (1972), он описал следующие закономерности динамики течения ментальных процессов: · на первой стадии — стадии сопротивления, когда человек осознает смертельную опасность, у него появляется кратковременная реакция страха, которая сменяется отрицанием угрозы; · на второй стадии — происходит обзор событий жизни с преимущественной фиксацией на счастливых моментах или периодах жизни или на ситуациях кризиса, которые благополучно разрешились; · третья стадия — трансцендентности — сопровождается бегством в трансперсональные переживания. Таким образом, по мнению психодинамически ориентированных психотерапевтов, в основе “феномена НДЕ” лежат психодинамические механизмы шоковых мыслей и фантазий, которые играют роль защитных механизмов в момент смертельной опасности. Динамика “ освоения смерти” у лиц, переживших процесс соприкосновения с ней в результате неожиданно возникших несчастных случаев иная. Первое научное исследование в этой области было проведено не медиком, а Швейцарским профессором геологии Альбертом Хеймом, который сам пережил несколько трагических случаев в Альпах и неоднократно беседовал и читал отчеты сорвавшихся со скал и оставшихся в живых альпийских скалолазов. В течение 25 лет после своего собственного, почти фатального, падения он собирал, обобщал и обрабатывал также и отчеты людей различных других специальностей, оставшихся в живых после экстремальной ситуации. Результаты этой работы были доложены им в 1882 году на заседании Швейцарского альпийского клуба и опубликованы в ежегоднике этого клуба под названием “ Замечания по поводу падений, опасных для жизни”. В своем докладе Хейм обратил внимание на то, что приблизительно 95% исследуемых им лиц переживали аналогичное ментальное состояние в минуты приближающейся смерти. Эти переживания были однотипны и не зависели ни от образования, ни от возраста, ни от причины экстремальной ситуации. Спустя 90 лет, профессор психиатрии Университета штата Айова доктор Noyes R. (1971, 1972), проанализировав множество отчетов и рассказов людей, соприкоснувшихся со смертью, с психологической и психиатрической точек зрения подтвердил гипотезу Альберта Хейма о типологическом единстве и характерной последовательности смены ментального состояния у этой категории людей и описал феномен околосмертельного опыта (НДЕ). Он выделил 3 стадии переживаний, через которые проходят люди, находящиеся под внезапно возникшей угрозой смерти 1стадия — сопротивление. На этой стадии происходит осознание смертельной опасности, возникает чувство страха и тревоги, появляется осознание неотвратимости конца. В этот период у человека максимально мобилизуются физические и умственные способности, его действтя максимально эффективны, его силы направлены на собственное спасение. Их деятельность осознанна, воля к жизни и страх смерти придают им силы. В момент осознания неотвратимости конца все бурные чувства, страх исчезают, появляется умиротворенность и безмятежность. 2 стадия — обзор жизни. Человек перестает активно сопротивляться неминуемой гибели и начинает как бы со стороны наблюдать за происходящим, Многие из переживших процесс соприкосновения со смертью отмечали ощущение выхода из тела и говорили, что они спокойно наблюдали, как тело движется к гибели. Параллельно с этим возникали панорамные воспоминания о самых ярких и важных событиях в жизни. Обзор жизненных событий имел разнообразную хронологическую последовательность, очень часто присутствовали яркие воспоминания детства. У большинства лиц этот обзор сопровождался положительными эмоциями, чувством необыкновенного спокойствия или экстаза, гораздо реже были зафиксированы негативные эмоции. 3 стадия — трансцендентности — является естественным продолжением стадии обзора жизни. Но все события видятся во все возрастающем отдалении и могут достичь такого положения, при котором человек одновременно видит всю жизнь как единое целое. Затем умирающий испытывает особое духовное состояние, которое обозначается как “мистическое, трансцендентальное, космическое” сознание. Американский психолог, один из лидеров гуманистической психологии, создатель иерархической теории потребностей Абрахам Маслоу (1908–1970) назвал это состояние “пиковым переживанием”. Оно сопровождается изменением восприятия, утратой чувства пространства и времени, ощущением духовного возрождения и единства со всеми людьми, природой, миром и Богом. С точки зрения традиционной психиатрии мистические переживания расцениваются как психопатологические и считаются признаком психотического процесса.A. Maslow (1964) показал, что “пиковые переживания” относятся к категории “ выше нормы, а не ниже или вне ее”. Катамнез людей, имеющих подобный мистический опыт показал их положительный личностный рост , “самоактуализацию” и “самореализацию”. Весьма интересны субъективные переживания лиц, совершивших суицидальные попытки и оставшихся в живых. Психиатр Ленглипортерского психоневрологического института в Сан–Франциско Rosen D. описал переживания 7 из 8 пациентов, оставшихся в живых после прыжка с моста “Золотые ворота” в Сан–Франциско. Этот мост называют “мостом самоубийц”, так как с момента его открытия в 1937 г. зарегистрировано около 1000 случаев прыжков в Тихий океан, многие из которых завершились фатально. Rosen D., проанализировав отчеты о переживаниях выживших, обнаружил их поразительное сходство: все они во время и после прыжка переживали измененное состояние сознания с утратой чувства пространства и времени, а также ощущали духовное возрождение и единение с человечеством, всем миром и Богом. Однако, в отличие от трех стадий, описанных Noyes R , у суицидентов отсутствовала стадия борьбы и сопротивления; воспоминания о прошлых событиях и обзор жизни были редуцированы или отсутствовали. Стадия транцендентных переживаний была ярко выражена. Rosen D. связывает эти особенности с тем, что лица, планирующие самоубийство, уже пережили стадии сопротивления и обзора жизни на этапе принятия решения. Проведя катамнестическое наблюдение за этими пациентами, он выявил положительную динамику в эмоционально–волевой сфере, отметил пробуждение или усиление духовных чувств, новое, оптимистическое восприятие мира и жизни, уменьшение аутоагрессивных тенденций. В этой главе в основном проанализированы исследования психиатров, психологов и психотерапевтов. Безусловно, что эта тема требует комплексного изучения в рамках междисциплинарных программ. Однако уже сегодня можно сказать, что для оказания адекватной психиатрической и психологической помощи умирающим людям, потребность в которой возрастает с каждым годом, необходимо изучение танатологии как отдельного раздела психиатрии и медицинской психологии. В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что танатология подчеркивает чрезвычайную ценность жизни. Она стремится улучшить ее качество, особенно той ее части, которая называется умиранием. Она стоит на стороне лучшей смерти, а не смерти как первичной цели. Люди хотят принимать участие в собственной судьбе, в том числе и вопросах своей смерти или хотя бы иметь выбор информированного сотрудничества. ЗаключениеНа пороге ХХI века происходит процесс активного переосмысления системы глобальных приоритетов и ценностей в области психического здоровья человечества. То, что еще недавно считалось неоспоримым и незыблемым, в конце уходящего века уже не является самоочевидным. Меняется лицо и суть психиатрии. Активно идет процесс, когда психиатрический диагноз в узком смысле утрачивает свое значение, а на первый план выходят такие факторы, как личность пациента, его мировоззренческие позиции и установки, религиозные предпочтения, социокультуральные особенности его бытия и уровень социальной адаптации. Сегодня целью терапии лиц с психическими и поведенческими расстройствами является не только купирование психопатологической симптоматики, но и улучшение качества жизни пациента в новой реальности Произошли кардинальные изменения в структуре и распространенности психических и поведенческих расстройст в мире. В большинстве стран в последней четверти ХХ века около 5-7% населения страдает психотическими и 15-23%- пограничными психическими расстройствами. С 1990 по 1993годы в 15 экономически развитых странах средневзвешенный среднегодовой показаталь распространенности всех психических заболеваний увеличился в 10 раз. При этом, число психозов возросло только в 3,8 раза, а количество неврозов и других пограничных расстройств-почти в 60 раз. По данным выборочных исследований на территории бывшего СССР в период с 1930г. по 1991г. показатель распространенности всех форм психических и поведенческих расстройств возрос в 8 раз. Характерно, что первичная заболеваемость непсихотическими психическими расстройствами увеличивалась в критические периоды истории государства. Так, в России с 1991 по 1996годы интенсивный показатель заболеваемости неврозами вырос на 33,6%.Эта группа пациентов состояла, в основном, из лиц, пострадавших от военных и стихийных бедствий, аварий и катастроф, впавших в бедность и нищету, ставших вынужденными мигрантами, утративших работу и смысл жизни. За этот же период число завершенных суицидов увеличилось в 1,6 раза и составило 41,4 на 100 тыс.населения. По прогнозам НЦПЗ РАМН , при сохранении кризисной ситуации число лиц с психическими и поведенческими расстройствами, возникшими в результате стресса, составит в ближайшие годы в России 10 миллионов человек (Петраков Б.Д., 1995; Казаковцев Б.А., 1998). Исследователи Гарвардской школы здравоохранения и Всемирная организация здравоохранения, в сотрудничестве с более чем 100 специалистами всего мира, разработали модель состояния здоровья для всех регионов мира с проекцией до 2020года (J.L. Murray, A.D.Lopez, 1996). Они прогнозируют, что в последующие два десятилетия произойдут кардинальные изменения в состоянии здоровья населения мира, среди которых выделяют рост психических и поведенческих расстройств (особенно депрессивных). По данным исследователей из десяти ведущих причин инвалидности в мире уже в 1990 году пять составляют психические и поведенческие расстройства. Это униполярная депрессия, алкоголизм, биполярное аффективное расстройство , шизофрения и обсессивно-компульсивное расстройство. Среди причин смерти в первой пятерке депрессивные расстройства и самоубийства. Кроме того, увеличится количество пациентов гериатрического профиля и число лиц с труднокурабельными заболеваниями (ВИЧ-инфекция, онкологические болезни ), которые будут нуждаться в психолого-психиатрической помощи. Приведенные выше статистические выкладки убедительно свидетельствуют о том, что проблема кризисных состояний во всем ее многообразии является одной из центральных на рубеже веков и требует мультидисциплинарного подхода к ее разрешению. Очевидна необходимость развития нового направления исследований, а возможно и новой науки - кризисологии . Этот процесс предполагает выход психиатрии за ее традиционные рамки в соседние, родственные области – медицинскую психологию, социологию, суицидологию, танатологию, философию, религиеведение. В свою очередь, это потребует принципиально нового подхода к теории и практике психиатрии, а также новых подходов в сфере образования специалистов в области психического здоровья. Хочу подчеркнуть – именно в области психического здоровья, а не болезни, ибо приоритетной задачей этого направления должна стать разработка технологий первичной профилактики кризисных состояний. Актуальность и острота проблемы психического здоровья человека в современном мире настолько велики, что нередко сами перспективы человеческого существования связываются с успехами научных разработок этих проблем в ХХI веке.. Заканчивая свою монографию, я не могу не вспомнить слова Президента Всемирной Психиатрической Ассоциации, профессора психиатрии Женевского Университета Нормана Сарториуса (1997): «Требуется множество изменений в сегодняшней мировой медицинской практике. Необходим перелом в психологии работников здравоохранения, исследователей и пациентов. Требуется другое преддипломное и постдипломное обучение, другое воспитание и дома, и в обществе. Если мы будем делать все, что мы можем, и убедим других поступать так же, то уже при нашей жизни может произойти множество изменений». В день окончания работы над этой монографией до конца 2 тысячелетия и ХХ века оставалось 500 дней. 500 дней до 3 тысячелетия, ХХ1 века и….эры профилактической психиатрии ? |
