Ко входуБиблиотека Якова КротоваПомощь
 

Дэвид Мацумото

ПСИХОЛОГИЯ И КУЛЬТУРА

К оглавлению

Глава 9.

Культура и физическое здоровье

Одна из главных задач образования - улучшение жизни людей. Что касается здравоохранения, то все мы надеемся, что медицинская наука, обслуживание, первичная и вторичная медицинская помощь будут развиваться так, что в один прекрасный день мы сможем правильно диагностировать и лечить болезни, предотвращать опасное поведение людей и поддерживать баланс с окружающей средой. Это нелегкая задача; множество факторов влияют на наше здоровье и способность предотвращать и лечить болезни.

Задумываясь над этими проблемами, мы начинаем понимать, насколько важную роль играет культура в появлении, распространении и лечении болезней. Хотя конечная цель предотвращения и лечения болезней и сохранения здоровья везде одна и та же, в разных культурах по-разному представляют себе «здоровье» и «зрелость». Культурные различия существуют и в восприятии проблем и в стратегии их решения. Культурные традиции влияют на сам процесс лечения, представления и понимание проблемы терапевтом и пациентом.

В этой главе мы попытаемся проследить, как культурные факторы влияют на физическое здоровье, течение болезней и на попытки излечить их;

следующая глава будет посвящена тому, как культура влияет на умственное здоровье и психику. Мы начнем с того, что рассмотрим культурные различия в определении понятия «здоровье», а затем исследуем культурные различия в отношении людей к собственному телу. После этого последует обзор исследований, касающихся взаимосвязей культуры и болезней сердца, некоторых других заболеваний, нарушений питания и самоубийств. Мы также изучим, как влияют культурные различия на обраще­ние за медицинской помощью, согласие на лечение, врачебную ответственность, доверие пациента, са­моконтроль состояния здоровья и течения болезни. Я суммирую результаты исследований в виде модели, на которую можно ориентироваться при разработке соответствующей данной культуре, гибкой и эффективной программы здравоохранения.

КУЛЬТУРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ПРЕДСТАВЛЕНИЯХ О ЗДОРОВЬЕ

Здоровье как отсутствие болезни

Перед тем как рассматривать влияние культуры на состояние здоровья или развитие болезни, необходимо точно определить, что мы подразумеваем под здоровьем. В Соединенных Штатах представления о здоровье находятся под влиянием так называемой медицинской модели здоровья и болезни. В этой модели болезнь рассматривается как результат действия определенных причин, возникающих в теле человека. Эти причины, будь они вирусной, бактериальной или иной природы, назы­ваются патогенами и считаются источниками всех физических заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания, например, связывают со специфическими патогенами, такими как сгустки липидов и холестерина.

Медицинская модель болезни оказала влияние на взгляды психологов на ненормальное поведение и психопатологию. Традиционная психология считает, что причина ненормального поведения находится внутри человека. Нарушения в поведении человека могут появляться в связи с неудовлетворенностью или избыточной удовлетворенностью врожденных инстинктивных потребностей (в соответствии с теорией психоанализа Фрейда) или приобретенных реакций (по теории классического или оперантного обусловливания).

Традиционная медицинская модель здоровья оказала огромное влияние на разработку подходов к лечению, как в медицине, так и в психологии. Если в теле человека существуют специфические медицинские или психоповеденческие патогены, то именно с ними следует иметь дело при лечении болезни. Медицинское лечение и традиционная психотерапия предполагают вторжение в человека. По традиционной медицинской модели, здоровье характеризуется как отсутствие болезни. Если человек свободен от болезни, значит, он здоров.

Здоровье как позитивное состояние

Другие культуры предлагают иное понимание здоровья. Люди в Древнем Китае и Древней Греции считали, что здоровье - это не только отсутствие негативного состояния, но и присутствие позитивного начала. Во многих азиатских культурах неотъемлемой частью здоровья считается состояние гармонии с природой в течение жизни и при выполнении различных социальных ролей. Через баланс с окружающим миром достигается некое позитивное состояние - синергия человека и природы, - которое и называется здоровьем. Точка зрения на здоровье, которая предполагает не только отсутствие негативного состояния, но и присутствие положительного качества, распространена сегодня во многих культурах мира.

В наши дни в Соединенных Штатах баланс с природой также рассматривается как положительный аспект, который включается в понятие «здоровье». В последние 20 лет мы наблюдаем постепенный отход от определения здоровья как отсутствия болезни. Американцы все больше убеждаются в том, что правильный образ жизни помогает не только избежать болезни, но и достичь положительного состояния. В современной психологии для обозначения такого положительного состояния используется понятие выносливость.

Медицина поведения или психология здоровья, не существовавшие еще несколько лет назад, возникли как ответ системы здравоохранения и науки на растущий интерес к нетрадиционным представлениям о здоровье. Сейчас мы знаем, что причиной смерти, прямо или косвенно, может стать выбор образа жизни и поведения, о котором будет говориться ниже в этой главе. Эти открытия расширяют наши знания о влиянии поведения на здоровье. Изучение связей между здоровьем, жизненным стилем и поведением позволит нам понять, как культура народа влияет на его здоровье.

КУЛЬТУРА И КОНЦЕПЦИЯ ТЕЛА

Культуры различаются по своему взгляду на человеческое тело. Концепции человеческого тела влияют на то, как люди разных культур относятся к здоровью и болезни, лечению и даже к различным типам заболеваний. Концепции тела на основании баланса сил

Мак-Лэчлан отметил, что для концепции тела разных культур характерна метафоричность. Наиболее распространенная концепция тела, по мнению Мак-Лэчлана, основана на понятии баланса и дисбаланса. Различные системы тела в балансе друг с другом производят состояние здоровья или гармонии, а находясь в дисбалансе - состояние болезни.

Теория, впервые выдвинутая Гиппократом и до сих пор влияющая на представления обитателей индустриально развитых стран о человеческом организме и болезнях, предполагает, что в человеческом теле есть четыре основных «сока»: кровь, флегма, желтая желчь и черная желчь. Слишком большое или слишком маленькое количество каждого из них выводит тело из состояния баланса, что приводит к болезни. Производные этих терми­нов - сангвиник, флегматик, холерик и меланхолик - широко используются в медицинских кругах до сих пор.

Мак-Лэчлан отметил, что в Латинской Америке распространены теории, основанные на понятии баланса между теплом и холодом. Эти термины относятся не к температуре, а к внутренней энергии различных веществ в теле. Некоторые болезни или состояния считаются хо­лодными, а некоторые - горячими. Человеку, находящемуся в горячем состоянии, дают холодную пищу, и наоборот. Китайское философское учение об ин и янь сходно с этой концепцией. Восприятие полноты и веса тела

Социальные и культурные факторы влияют на вос­приятие полноты тела, а оно, в свою очередь, связано с представлением о здоровье. Например, многие исследования выявили обратную зависимость между социальным положением и весом тела во многих американских и европейских культурах:

представители высших слоев общества обычно имеют более низкий вес тела, чем люди из низших социальных классов. Прямо противоположная зависимость отмечена в других культурах. Было также показано, что чем дольше иммигранты живут в странах с традиционной западной культурой, тем стройнее они становятся. Исследования Фернхэма: оценки форм тела

Фернхэм и Алибхаи изучали, как кенийско-азиатские, британские и кенийско-британские женщины оценивают женскую фигуру. Участницам опроса показывали изображения женщин различной полноты, от очень стройных до очень полных, и просили оценить их с помощью нескольких прилагательных противоположного значения. Как и ожидалось, кенийско-азиатские женщины положительнее отзывались о полных фигурах и отрицательнее о худых, чем британские женщины. Кенийско-британские женщины продемонстрировали то же предпочтение, что и британские.

Дальнейшие исследования Фернхэма и Багу-ма подтвердили значение культуры в восприятии форм тела. В их опросе студенты из Британии и Уганды оценивали 24 изображения мужской и женской фигуры по 12-балльной биполярной шкале. Фигуры варьировали от очень худых до очень полных. Результаты продемонстрировали культурные различия в оценке экстремальных изображений. Студентам из Уганды больше нравились полные женские и худые мужские фигуры, чем студентам из Британии. И снова эти результаты показали, какую роль играют культурные стереотипы в восприятии и оценке форм тела и, следовательно, в представлениях о здоровье и болезни.

Существует обратная зависимость между социальным положением и весом тела во многих американских и европейских культурах: представители высших слоев общества обычно имеют более низкий вес тела, чем люди из низших социальных классов. Чем дольше иммигранты живут в странах с традиционной западной культурой, тем стройнее они становятся.

Другие исследования зарегистрировали аналогичные различия среди этнических групп в Соединенных Штатах. Дальнейшие исследования должны установить связь между разными типами восприятия фигуры и поведением, связанным с заботой о здоровье, и выяснить, насколько восприятие влияет на здоровье и течение болезни.

СОЦИОКУЛЬТУРНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ И РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ

В последние годы все более очевидной для психологов становится роль культуры в сохранении здоровья и развитии болезней. Все больше статей публикуется на эту тему и даже появляются специальные журналы для этой области исследований. Это связано с растущим интересом к психосоциальным факторам, влияющим на здоровье.

Психология здоровья

Ученых давно интересует взаимосвязь между физическим и психическим здоровьем. Хорошим примером исследований в этой области стало изучение связи между характером человека и его склонностью к сердечно-сосудистым заболеваниям. Эти исследования, проведенные еще 20 лет назад, установили известный теперь многим факт, что люди, длительное время находящиеся в состоянии напряжения, вечно спешащие, возбудимые и раздражительные более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям и инфарктам, чем люди другого психического склада. Эта информация важна не только для выяснения этиологии и предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Она открывает возможность изучения тесной взаимосвязи между психологией и физиологией, т. е. для исследований в области психологии здоровья.

За последние 20 лет проведено несколько важных и интересных исследований связей между психологическими факторами и состоянием здоровья. Стептоу и его коллеги обобщили исследования, выявившие связи между безработицей, смертностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком; разочарованием и жизненными неудачами и желудочно-кишечными заболеваниями; стрессом и ишемической болезнью сердца и простудными заболеваниями; смертью близких и функциями лимфоцитов; пессимизмом и физическими заболеваниями; выносливостью и физическими заболеваниями. Таким образом, не только сердечно-сосудистые, но и многие другие заболевания связаны с психологическими факторами.

Здоровье и социально-экономический статус

Не так давно Адлер и ее коллеги выяснили, что социально-экономический статус человека тесно связан с состоянием его здоровья, т. е. люди высокого социально-экономического статуса имеют более крепкое здоровье, чем люди с более низким социально-экономическим статусом. Эта закономерность справедлива не только для уровня смертности, но и для всех изученных болезней. Однако исследования не смогли объяснить точный механизм возникновения связи между состоянием здоровья и социально-экономическим статусом. Адлер и ее коллеги предполагают, что привычки, влияющие на состояние здоровья, такие как курение, употребление алкоголя и физическая активность, могут способствовать возникновению такой связи, поскольку они отражают образ жизни, свойственный людям определенного социально-экономического статуса. Кроме того, психологические характеристики, такие как депрессия, враждебность, стресс, связанный с положением в иерархии, могут объяснить влияние социально-экономического статуса на здоровье.

Таким образом, исследования последних двадцати лет убедительно показали, что психологические факторы играют важную роль в сохранении здоровья и в этиологии и лечении болезней. Однако для будущих исследований есть еще много нерешенных проблем, таких как установление прямой зависимости между специфическими психологическими факторами и специфическими заболеваниями, определение механизмов их влияния на здоровье. Будем надеяться, что исследования следующих двадцати лет будут столь же плодотворными, как и предыдущие, и смогут ответить на эти вопросы.

Кроме психологических факторов многих ученых и врачей давно интересуют социокультурные факторы здоровья. Исследования последних десяти лет показали, что культурные факторы могут играть определяющую роль в развитии и лечении болезней. Исследования, о которых будет рассказано ниже в этой главе, опровергают общепринятое мнение, что физическое заболевание не может быть результатом социокультурных или психологических факторов и наоборот. Они вносят вклад в наше понимание влияния психологических факторов на физические заболевания. Изменения в образе жизни (в отношении диеты, курения, упражнений, потребления алкоголя) происходят в последнее время именно в связи с растущим пониманием взаимосвязи культуры, психологии и медицины.

СОЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ И СМЕРТНОСТЬ

Самые первые исследования социокультурных факторов здоровья касались взаимосвязи общественной изоляции или поддержки и смерти. Ранние исследования выявили потенциально негативную роль социальной изоляции или ущербности в сохранении здоровья и возникновении болезни.

Лонгитюдное исследование в Калифорнии: социальные связи и смертность

Одно из самых известных исследований в этой области проводилось в графстве Аламеда в Калифорнии. Исследователи опросили 7000 человек об их общественных связях; окончательные данные касались 4725 человек, так как некоторые люди выбыли из опроса. За судьбой опрошенных людей следили в течение девяти лет. Результаты были одинаковы для мужчин и для женщин: наиболее высокая смертность отмечена у людей с наименьшим количеством социальных связей, и наоборот, наиболее низкий уровень смертности оказался у людей с многочисленными социальными связями. Эти результаты были статистически и методологически достоверны, поскольку исследования учитывали исходное состояние здоровья, возраст, социоэкономический статус и наличие вредных привычек (курение и употребление алкоголя) у опрошенных. Это исследование впервые убедительно показало огромную роль социокультурных факторов в сохранении здоровья и привлекло внимание врачей и ученых к социальным факторам, влияющим на здоровье.

ИНДИВИДУАЛИЗМ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В течение многих лет исследователи изучали влияние социальных и психологических факторов на развитие и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Каковы причины пристального внимания именно к сердечно-сосудистым заболеваниям? Связь этих заболеваний с психологическими и поведенческими факторами, особенно для людей психического типа А, известна достаточно давно. Кроме того, это один из самых распространенных типов заболеваний в США, вызывающий озабоченность многих американцев. Японская культура и коронарная недостаточность

Исследования влияния социальных и культурных (а не психологических) факторов на заболевания немногочисленны, но некоторые работы показывают, что эти факторы также могут влиять на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний.

Мармот и Сим, изучавшие американцев японского происхождения, разбили 3809 человек на группы в соответствии с тем, насколько «традиционно японским» был их образ жизни (использование родного языка в семье, сохранение традиций, приверженность моральным ценностям). Они обнаружили, что те, кто был самым «японским» из них, меньше всего страдали коронарной недостаточностью, т. е. заболеваемость у них была почти такой же, как в Японии. В группе людей, менее всего приверженных японским традициям, это заболевание встречалось в 5 раз чаще. При этом в исследуемых группах исключалось действие других факторов, способствующих возникновению коронарной недостаточности. Эти результа­ты продемонстрировали значение социальных и культурных факторов для развития сердечного заболевания.

Индивидуализм/коллективизм и кардиологические заболевания

Триандис и его коллеги сделали еще один шаг в этих исследованиях, введя измерение соотношения индивидуализм-коллективизм (ИК) и изучая влияние этого фактора на возникновение сердечных заболеваний у 8 различных культурных групп. Евроамериканцы, больше всего приверженные индивидуализму, чаще всех страдали сердечными заболеваниями, а монахи-трапписты, не склонные к индивидуализму, - реже всего.

Результаты исследования нельзя считать достаточно показательными, поскольку эти две группы различаются по многим другим показателям (таким, как индустриализация, классовая принадлежность, стиль жизни). Но все же данные свидетельствуют в пользу потенциальной значимости социокультурных факторов для развития сердечных заболеваний. Триандис и его коллеги предположили, что социальная поддержка или изоляция являются самыми важными факторами, влияющими на развитие сердечных заболеваний, и тем самым подтвердили точку зрения на социальную изоляцию, высказанную в более ранних работах. Она состоит в том, что люди, живущие в более коллективистских культурах, имеют более глубокие социальные связи, чем люди в индивидуалистических культурах. Такие тесные социальные отношения, становясь буфером, смягчающим стрессы и напряженные ситуации, снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Люди, живущие в индивидуалистических культурах, не имеют глубоких социальных связей и поэтому меньше защищены от стресса и более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям.

Наиболее высокая смертность отмечена у людей с наименьшим количеством социальных связей, и наоборот, наиболее низкий уровень смертности оказался у людей с многочисленными социальными связями.

ДРУГИЕ АСПЕКТЫ КУЛЬТУРЫ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА БОЛЕЗНИ

Исследование Триандиса и его коллег было особенно важно, так как оно впервые установило связь между культурными особенностями и определенным заболеванием (болезнью сердца). Были проведены исследования связи других заболеваний с поведением и привычками, например связи рака с курением, стрессом и болью. Все эти работы предполагают важную роль социокультурных факторов, и особенно социальной изоляции, в сохранении здоровья и развитии болезней.

Все же эти исследования ограничивались только одним аспектом культуры - индивидуализмом или коллективизмом или степенью социальной поддержки. Но, как подчеркивалось в главе 2, культура имеет множество важных аспектов, таких как внесение определенности, маскулинность, напряженность и контекстуализация. Ограниченность описанных нами исследований проявляется и в том, что они рассматривали преимущественно уровень смертности и сердечно-сосудистые заболевания. Однако другие измерения культуры могут быть связаны с другими болезнями. Если члены индивидуалистического общества более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, то они, возможно, менее подвержены другим болезням. И, наоборот, в коллективистских культурах степень риска сердечно-сосудистых заболеваний ниже, но возможность возникновения других болезней может быть выше. Многоаспектное исследование Мацумото и Флетчера

Мацумото и Флетчер изучали связи нескольких аспектов культуры с несколькими типами заболеваний и положили начало этому направлению исследований. В результате этих исследований был выявлен уровень смертности от шести типов болезней: инфекционных и паразитарных, злокачественных новообразований, заболеваний кровеносной системы, цереброваскулярных болезней и респираторных заболеваний. Эпидемиологические данные были получены на основе Квартального статистического отчета ВОЗ ОУНО, 1991) для 28 стран из различных частей света и 5 континентов. Они охватывают многочисленные этнические, культурные и социоэкономические группы населения. Кроме того, учитывался уровень заболеваемости в 5 возрастных группах: у новорожденных, в 1 год, в 15 лет, в 45 лет и в 65 лет.

Для получения данных о культуре каждой страны Мацумото и Флетчер использовали культурные индексы по шкале, разработанной Хофстеде. Хофстеде анализировал данные опросов о культурных ценностях и культурной практике в больших выборках людей в каждой стране и классифицировал их ответы в соответствии с четырьмя культурными показателями: индивидуализм или коллекти­визм (ИК), дистанция власти (ДВ), избежание нео­пределенности (ИН) и маскулинность (М). Затем Мацумото и Флетчер сопоставили значения этих культурных индексов с данными эпидемиологии.

Результаты исследования Мацумото и Флетчера: корреляция культурных индексов и заболеваемости

Результаты оказались очень интересными и указывали на важность культурных факторов для развития многих заболеваний. Оказалось, что показатель ДВ коррелирует с уровнем инфекционных и паразитарных заболеваний во всех возрастных группах. В культурах с высоким индексом ДВ (Филиппины, Мексика) отмечается высокий уровень заболеваемости по инфекционным и паразитарным болезням. С этими болезнями также коррелировал индекс ИК. В индивидуалистических культурах (США, Австралия) отмечена более низкая заболеваемость, а в коллективистских - более высокая. ДВ и ИК также связаны с развитием злокачественных новообразований, но обратным образом. В культурах с высоким показателем ДВ отмечен низкий уровень заболеваемости. В индивидуалистических обществах люди чаще страдают от злокачественных но­вообразований, чем в коллективистских.

Показатель ДВ также позволяет предсказать уровень заболеваемости по болезням кровеносной системы. Культуры с высоким ДВ характеризуются низкой заболеваемостью. ИК и ИН также связаны с этими болезнями. Значения ДВ, ИК и ИН коррелируют с заболеваемостью сердечными болезнями во всех возрастных группах. Культуры с высоким показателем ДВ имеют низкую частоту сердечных заболеваний. Культуры с высокими значениями ИН и ИК имеют более высокую частоту сердечных заболеваний, чем культуры с низкими их значениями. Данные о связи ИК с сердечными болезнями совпадают с результатами Мармота и Симе, приведенными выше.

Индексы ИН, ИК и М показательны для цереброваскулярных заболеваний. Чем выше значения ИН и ИК, тем ниже заболеваемость. Индекс М также положительно коррелирует с частотой цереброваскулярных заболеваний, т. е. в культурах с ярко выраженными различиями в общественном положении мужчин и женщин эти заболевания встречаются чаще. И, наконец, индекс ИН демонстрирует отрицательную корреляцию с частотой респираторных заболеваний. Чем выше значение ИН в стране, тем реже там встречаются респираторные заболе­вания.

Изученные страны имели не только культурные, но и экономические различия. Вполне возможно, что эти экономические различия, в особенности касающиеся медицинской помощи, питания и санитарии, влияли на заболеваемость. При вычислении корреляций Мацумото и Флетчер учитывали величину национального дохода каждой страны. И даже с поправкой на влияние экономического фактора корреляция культурных показателей с частотой инфекционных, паразитарных и сердечно-сосудистых заболеваний сохранялась. То есть культурные факторы определяли характер заболеваемости, независимо от экономических.

Не подтвердилась только зависимость возник­новения злокачественных образований от культурных факторов. Предсказание частоты появления злокачественных образований не может быть сделано только на основе культурных факторов без учета экономических. Исследование Бонда: зависимость заболеваемости от культурных ценностей

В исследовании Бонда изучалось влияние других культурных факторов на другие заболевания. Он изучал зависимость заболеваемости и культурных ценностей общества в 23 странах. Культурными ценностями в исследовании Бонда были выбраны социальная интеграция, духовность, репутация и моральность. Под социальной интеграцией он понимал степень объединения людей под влиянием общей культуры в социальной среде. Величина этого показателя статистически коррелировала с частотой цереброваскулярных заболеваний, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка, прямой и толстой кишки и ануса. Репутация значительно коррелировала с частотой возникновения инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, рака прямой и толстой кишки и ануса, рака трахеи, бронхов и легких. Моральность оказалась связанной с циррозом печени. Механизмы влияния на здоровье индивидуализма и коллективизма

Как и почему культура влияет на возникновение заболеваний? Триандис и его коллеги предположили, что культура, действуя через социальную поддержку, играет важную роль в смягчении стресса, вызывающего заболевание. Результаты Мацумото и Флетчера и Бонда предполагают более сложную картину. Коллективистские культуры характеризуются меньшей частотой сердечно-сосудистых заболеваний, но большей частотой инфекционных, паразитарных и цереброваскулярных заболеваний. Социальная поддержка может служить буфером для стресса и предотвращать сердечные заболевания. Но в коллективизме есть нечто, способствующее восприимчивости к другим болезням. И эти факторы могут быть не чисто культурными. Коллективизм общества связан с географическим положением страны; чем ближе страна к экватору, тем сильнее там проявления коллективизма. В странах, близких к экватору, климат жарче, и это способствует распространению болезнетворных организмов, вызывающих паразитарные и инфекционные заболевания. Таким образом, взаимосвязь между коллективизмом и смертностью от этих болезней может объясняться не культурными, а географическими при­чинами.

Результаты последних исследований говорят о том, что индивидуализм не всегда вреден, а коллективизм не всегда полезен для здоровья, как это предполагалось в более ранних работах. Оказывается, разные общества и страны выбирают разные культурные пути решения проблемы выживания. Каждый путь связан с возникновением стрессов, наносящих урон здоровью. Характер и причины стрессов отличаются в разных культурах и связаны с разными факторами риска для здоровья и с разными заболеваниями. Такое объяснение способа влияния культуры на здоровье будет более полным. Влияние культуры на физиологию

Для выяснения специфических механизмов влияния культуры на здоровье требуются дополнительные исследования. Необходимо более подробно изучить взаимосвязь культуры, географии, других, не относящихся к культуре факторов, и частоты возникновения заболеваний. Специальные исследования потребуются для изучения связи культуры с поведением и психологией при болезни. Мацумото и Флетчер считают, что культура влияет на человеческие эмоции и физиологию, и в особенности на вегетативную нервную и на иммунную системы. Например, связь показателя ДВ с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно объяснить тем, что в культурах с низкой дистанцией власти социальные различия между членами общества меньше. В таком обществе люди свободнее выражают отрицательные эмоции. Сдерживание отрицательных эмоций, характерное для культур с высокой дистанцией власти, может отрицательно сказываться на сердечно-сосудистой системе. Исследование Экмана, Левенсона и Фризена, отметившее значительное усиление ритма сердечной деятельности при проявлениях гнева, подтверждает эту гипотезу. Надеемся, что будущие исследования прояснят другие механизмы воздействия культуры на здоровье.

КУЛЬТУРНОЕ НЕСООТВЕТСТВИЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Результаты перечисленных выше исследований говорят о влиянии культуры на физическое здоровье. Недавние исследования выявили также связь культурных несоответствий с состоянием здоровья. Несоответствие между индивидуальными культурными ценностями и культурными ценностями общества могут служить причиной стресса, отрицательно сказывающегося на здоровье. Исследование Мацумото: культурные ценности и стратегии преодоления стресса

Мацумото и его коллеги проверили эту идею, про­ведя опрос выпускников университета о соответствии их собственных культурных ценностей общественным. Участники опроса также оценивали стратегии преодоления стресса, тревожность, депрессию и выражали мнения о здоровье и психологическом состоянии. Величина отклонения в культурных ценностях вычислялась исходя из различий между собственными и общественными и собственными и идеальными рейтингами. Величина отклонения затем сравнивалась с оценкой восьми стратегий преодоления отрицательных эмоциональных состояний.

Результаты показали, что величина несоответствия собственных культурных ценностей общественным коррелировала с оценкой всех восьми стратегий, т. е. чем больше было несоответствие, тем больше была потребность преодолеть его. Выбранные стратегии преодоления стресса были связаны с состояниями депрессии и тревожности, которые в свою очередь коррелировали с состоянием физического здоровья. Чем выше были показатели тревожности, тем больше оказывалось проблем со здоровьем. Результаты этого исследования, таким образом, предполагают, что большее несоответствие личных культурных ценностей общественным вызывает больший психологический стресс, влияющий на эмоциональное состояние, вызывающий большее беспокойство и депрессию и в результате большие проблемы со здоровьем.

Безусловно, этого единственного исследования недостаточно для того, чтобы делать окончательные выводы; будущие исследования должны подтвердить полученные результаты и продолжить работу в этом направлении. Однако они действительно подтверждают потенциальное значение культурного несоответствия для состояния здоровья и открывают новое интересное направ­ление в психологии.

Исследование Крэндэлла и Мартинеса: отношение к тучным людям

Крэндэлл и Мартинес получили аналогичные результаты. Эти исследователи изучали отношение американских и мексиканских студентов к избыточному весу и тучности, используя при этом шкалу оценки избыточного веса и шкалу политических идеологий и взглядов. Оказалось, что мексиканские студенты меньше беспокоятся о собственном весе и более терпимы к тучным людям, чем американские студенты. Кроме того, негативное отношение к толстым людям в Америке является частью социальной идеологии, которая считает человека ответственным за состояние своего здоровья. Понятия ответственности и самоконтроля не имели значения для отношения мексиканских студентов к толстым людям, и антипатия к ним не имела идеологической подоплеки. Кросс-культурные исследования отношения к избыточному весу

Такие культурные различия в отношении к людям отмечаются не только за пределами Соединенных Штатов, но в разных этнических группах внутри страны. Акан и Грило получили аналогичные результаты, сравнивая амери­канцев африканского, азиатского и европейского происхождения. Харрис и Келер также сообщают о культурных различиях англо- и испаноязычных американцев на юго-западе Соединенных Штатов. Абраме, Аллен и Грей обнаружили такие же различия между белыми и чернокожими студентками колледжей. Гамильтон, Брукс-Ганн и Уоррен получили сходные данные, изучая белых и чернокожих профессиональных балетных танцовщиц. Отношение к режиму питания и неудовлетворенность собственным телом

Культурные различия в отношении к полноте и худобе оказались связанными с отношением к питанию. Акан и Грило отметили у американцев европейского происхождения большую склонность к нерегулярному питанию и неправильной диете и более высокую степень неудовлетворенности своим телом, чем у азиато- и афроамериканцев. Низкая самооценка и застенчивость были связаны с привычкой к нерегулярному питанию и неудовлетворенностью своим телом. Абраме, Аллен и Грей обнаружили больше нарушений в привычках, связанных с питанием, и в отношении к нему у белых женщин, чем у чернокожих. Неправильное питание, в свою очередь, связано с депрессией, тревожностью и низкой самооценкой. Гамильтон, Брукс-Ганн и Уоррен не отметили ни одного случая анорексии и булимии среди чернокожих танцовщиц, и обнаружили эти нарушения питания у 15% и 19% белых танцовщиц соответственно. Склонные к анорексии женщины имели привычку к неправильному питанию, психопатические проявления и менее выраженные формы тела, чем женщины, не склонные к ней. Страдающие булимией ниже оценивали свою карьеру, больше придерживались диеты и меньше занимались физическими упражнениями, чем женщины, не страдающие от нее.

В целом эти исследования убедительно показали, что культура оказывает большое влияние на отношение к полноте, фигуре и питанию. Культурные ценности, традиции и взгляды на благополучие, процветание, красоту и привлекательность играют решающую роль в определении отношения к питанию и полноте или худобе. Это в свою очередь прямо влияет на поведение, связанное с питанием, диетой и физическими упражнениями. Исследования также выявили, что эти тенденции преобладают в Соединенных Штатах особенно среди американок европейского происхождения. Крэндэлл и Мартинес предполагают, что эти тенденции в Соединенных Штатах могут быть связаны со специфическими идеологическими воззрениями, касающимися людей, власти и ответственности. Однако этот феномен нельзя назвать чисто американским. Исследования выявили сходство американцев с представителями других культур в отношении к питанию и полноте, например - с японцами.

Исследователи не отметили ни одного случая анорексии и булимии среди чернокожих профессиональных танцовщиц и обнаружили эти нарушения питания у 15% и 19% белых танцовщиц соответственно.

Будущие исследования помогут ответить на вопросы: что именно в культуре влияет на привычки питания и стереотипы, связанные с полнотой фигуры, и где проходит грань между правильным и неправильным питанием, имеющим отрицательное влияние на здоровье? Дополнительные исследования также нужны для того, чтобы связать специфические особенности питания и специфические заболевания и установить их связь с культурой.

КУЛЬТУРА И САМОУБИЙСТВО

Ни одно поведение не имеет таких серьезных последствий для здоровья, как поведение, приводящее к самоубийству. Психологи, социологи и антропологи всегда интересовались этим и изучали суицид в разных культурах. В настоящее время исследованиями установлено много межкультурных различий суицидного поведения, говорящих о том, что люди в разных культурах по-разному относятся не только к смерти, но и к самой жизни.

Самоубийство в японской культуре

Японская культура наиболее известна необычным суицидным поведением. Рассказы о японских летчиках-самоубийцах, таранивших вражеские цели во время Второй мировой войны, потрясли многих людей в других странах. Эти японцы поставили благополучие, духовные ценности и честь своей страны выше собственных жизней. Безусловно, самопожертвование во время войны было характерно не только для японцев, многие мужчины и женщины воюющих стран приносили себя в жертву для спасения других людей. Но в самопожертвовании японских камикадзе наиболее ярко выражена возвышенность и загадочность актов самоубийства, характерная именно для японской культуры.

Наиболее известным примером совершения ритуального самоубийства (сеппуку или харакири - вспарывание живота) в Японии является знаменитая история сорока семи самураев. Это исторически достоверная повесть о том, как предводитель самурайского клана был оскорблен и потерял лицо из-за поведения другого японского князя. Оскорбленный совершил сеппуку, чтобы спасти свою честь и честь своего клана. Самураи, потерявшие господина, - называемые теперь ронин - по­клялись отомстить и убить оскорбителя. Сорок семь самураев осуществили свой план и убили князя. После этого они обратились к властям, признались в убийстве и объяснили его причины. В результате было решено, что единственно возможный способ выйти с честью из создавшейся ситуации - приказать сорока семи самураям совершить сеппуку, что они и сделали. Таким образом, они добровольно пожертвовали жизнью для сохранения чести и достоинства своих семей и своего клана. Эти события происходили в конце XIX века, но в Японии до сих пор продолжают происходить такие же акты самоубийства. Несколько японских бизнесменов совершили самоубийство в ответ на разорение своих компаний в результате экономического кризиса в Азии, случившегося во время написания этой книги.

Самоубийства как результат социальных и культурных потрясений

Япония - единственная страна, в которой проводилось психологическое изучение явления самоубийства в сравнении с другими культурами. По данным многих исследований основной причиной самоубийств становятся социальные и культурные потрясения. Линаарс, Анавак и Тапарти считают, что этот фактор влияет на количество самоубийств среди молодых канадских иннуитов. Социокультурные изменения всегда считались причиной самоубийств среди североамериканских индейцев, у которых частота самоубийств выше, чем у белых американцев. Стрессы, связанные с социальными и культурными переменами, являются причиной самоубийств во многих других культурах, включая коренных жителей Гавайских островов, греков, англичан, эскимосов, и у других этнических групп.

Другие социальные факторы суицидного поведения

Некоторые исследователи старались найти другие факторы, вызывающие суицидное поведение. Оказалось, что грамотность не влияет на склонность к самоубийству; исследование 54 культурных групп не обнаружило разницы в частоте самоубийств у грамотных и неграмотных людей. Бур сравнивал количество самоубийств в 10 странах - Новой Зеландии, Израиле, США, Канаде, Италии, Австралии, Западной Германии, Франции и Швеции - со степенью внут­реннего и внешнего контроля. Оказалось, что в странах с высоким уровнем внешнего контроля количество самоубийств выше.

Несмотря на то что это исследование проводилось более 20 лет назад, его результаты согласуются с более современными данными о том, что склонность к самоубийству это продукт господствующих в обществе идей в отношении к жизни и смерти. Другим фактором, тесно связанным с культурой и самоубийством, является религиозная вера.

Таким образом, за последние 20 лет проведены достаточно интересные и глубокие исследования самоубийств в разных культурах. Однако многие вопросы до сих пор остаются не решенными. Что именно в данной культуре вызывает определенное суицидное поведение и почему? Почему существуют значительные индивидуальные различия в отношении к самоубийству, даже в культуре, где оно считается приемлемым? Несмотря на прославленные в истории рассказы о самоубийствах, в Японии существует сильное предубеждение в отношении самоубийств, связанных с психическими расстройствами, а обращение за помощью в критических ситуациях считается лучшим выхо­дом.

В каком случае самоубийство может быть оправдано в любой культуре? В связи с развитием медицинской технологии все более важными становятся вопросы, находящиеся на грани между медициной, культурой и этикой. Во многих странах мира дебатируется вопрос о допустимости медицинской помощи самоубийцам. Будущие исследования культур помогут прояснить многие моменты, связанные с решением этой проблемы.

Резюме

В этом разделе мы рассмотрели большое количество исследований, касающихся влияния психологических, социальных и культурных факторов на здоровье. Мы знаем, что эти факторы могут влиять на уровень смертности, частоту сердечных и некоторых других заболеваний. Мы также знаем, что культурные несоответствия могут иметь по­следствия для здоровья. Чем больше эти отклонения, тем более высокий стресс они вызывают и создают больше проблем со здоровьем. Мы увидели, как культура влияет на отношение к человеческой фигуре и к питанию, обсудили, какую роль играет культура в суицидном поведении.

Очевидно, что исследования в этой области еще только начинаются. Но будущие исследования помогут установить связь между культурой как макроконцепцией и специфическими причинами и механизмами возникновения заболеваний. Какими бы ни были эти механизмы, связь культуры с физическим здоровьем очевидна как никогда ранее. Будущие исследования расширят наше понимание того, как и почему эта связь существует.

ВЛИЯНИЕ КУЛЬТУРЫ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ВЕРОВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ СО ЗДОРОВЬЕМ И БОЛЕЗНЬЮ

Культура может влиять на здоровье различными путями. Культура влияет на отношение к здравоохранению и лечению, представления о причинах здоровья и болезни, доступность здравоохранения, поведение, связанное с обращением за медицинской помощью, и на многие другие аспекты здоровья и болезни. Только сейчас мы начинаем осознавать важность учета социокультурных различий при создании программ медицинской и психологической помощи.

ОСТЕОПОРОЗ: ВЛИЯНИЕ КУЛЬТУРЫ НА ПРИМЕРЕ КОНКРЕТНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В недавнем исследовании Мацумото и его коллеги пригласили японских и японоамериканских женщин старше 55 лет, живущих в районе залива Сан-Франциско, принять участие в опросе об их отношении к остеопорозу и его лечению. Остеопороз - заболевание, при котором происходит уменьшение плотности костной ткани и ослабление костей. Это заболевание особенно распространено среди пожилых женщин европейского и азиатского происхождения. В исследование включались полная история болезни, наличие факторов риска для возникновения остеопороза, личные впечатления о болезни и качестве медицинской помощи. И, наконец, брались образцы для определения минеральной плотности костей каждой женщины.

Среди наиболее интересных результатов этого исследования были культурные различия, обнаруженные в мнениях женщин о болезни и оказании помощи. Культурные различия в отношении к болезни

Выборка женщин включала две группы: женщины, родившиеся и выросшие в США и говорящие на английском, как на родном языке, и родившиеся и выросшие в Японии и говорящие на японском. Когда женщин спрашивали о проблемах, связанных с остеопорозом, уроженки Японии прежде всего говорили о финансовых проблемах и оказании помощи. Американок больше заботили «другие проблемы», и в частности, потеря подвижности. Такие данные особенно интересны, поскольку подвижность - это центральный элемент индивидуализма, который более характерен для США, чем для Японии. Когда женщин спрашивали о проблемах, связанных с уходом за больными остеопорозом, большинство японских женщин говорили о нехватке времени. Американские женщины опять упомянули «другие» проблемы, связанные с их физическими возможностями.

Американки лучше знали о том, что такое остеопороз. Японки больше проявляли озабоченность по поводу остеопороза и очень боялись такого диагноза. Большее число американок рассчитывали на помощь посторонних людей, а не друзей и родственников, в случае заболевания остеопорозом. Японки были склонны считать причиной болезни судьбу, случай и несчастливое стечение обстоятельств. Американки связывали возникновение болезни с неправильной диетой. При этом в двух группах не было выявлено различий в степени персональной ответственности и контроля, в количестве женщин, обследовавшихся на остеопороз, и в отношении их к эстрогенной терапии. Культурные различия в отношении к оказанию помощи и лечению

Исследователи также интересовались, какую помощь женщины хотели бы получить, если бы заболели остеопорозом. Большинство японских женщин рассчитывали на помощь различных учреждений социальной помощи, реабилитационных центров, информационных служб. Большинство американок хотели бы иметь «другую» помощь, и прежде всего медицинскую.

Самым удивительным было то, что больше японских женщин сказали, что согласятся на оперативное вмешательство, несмотря на то что меньшее их число положительно оценивали своих врачей и доверяли им. Эти результаты связаны с традиционным для японской культуры уважением к авторитету. Они говорят о том, что соотношение между личным доверием и уважением к авторитету в японской культуре не такое, как в американской.

КРОСС-КУЛЬТУРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНЯМ

Значение культуры для формирования представлений, верований и ценностей, связанных со здоровьем и болезнью, демонстрируют и другие исследования. Домино и Лин просили студентов из Тайваня и США оценить по специально разработанной шкале различные метафоры, связанные с раком. Результаты показали, что тайваньские студенты выше оценивали самые пессимистические и наиболее оптимистические метафоры, т. е. они оказались одновременно и более пессимистичными и более оптимистичными, чем их американские ровесники.

Кук сообщает о различиях во взглядах на хронические болезни и роль социальных связей у китайцев, индийцев и англокельтских канадцев. В этом исследовании участников опроса из этих трех культурных групп просили высказать свое мнение по психологическим, феноменологическим и социальным аспектам лечения болезней и социальной поддержки. Анализ полученных данных выявил значительные различия у трех культурных групп в мнениях о феноменологических причинах болезней, психологических и феноменологических результатах заболе­вания, психологических и феноменологических аспектах лечения и о социальных связях.

Другие исследования, проведенные в последнее десятилетие, подтверждают влияние культуры на различные заболевания. Эдман и Камеока отметили культурные различия у филиппинцев и американцев в отношении к заболеваниям. Пул и Тинг выявили различия между отношением евроканадцев и индоканадцев к акушерской помощи. Мэтьюз, Лэннин и Митчелл брали интервью у чернокожих женщин, болеющих раком легких, и отметили важность разных источников информации для жизни с таким диагнозом. Джилек-Айял, Килек, Кайя, Мкомбачепа и Хиллари провели исследования заболевания эпилепсией в двух изолированных племенах в Африке. Они отметили значительные различия в отношении к эпилепсии, которые влияли на подход к лечению этой болезни. Гуинн представил данные об американцах мексиканского происхождения и отметил важность психологических факторов, влияющих на представления о здоровье. Муэла, Рибера и Таннер сообщили о влиянии знахарства на лечение малярии в Танзании. Они обнаружили, что доверие к знахарям вызывает отрицательное отношение к медикаментозному лечению и позднее обращение за помощью.

В целом возрастающее количество работ в этой области свидетельствует о растущем осознании культурного влияния на психологические различия в отношении к здоровью и заболеваниям. Результаты этих исследований говорят о том, что здравоохранение должно заниматься не только самими болезнями, но и, что, возможно, более важ­но, психологическими предпосылками их возникновения. К ним относятся представления и верования относительно причин болезней; отношение к здоровью, болезни и лечению; предпочтения видов социальной поддержки; психологические потребности в отношении автономии или помощи других; согласие на лечение. Кроме того, мы не должны забывать о культурных различиях в отношении к телу и в определении здоровья и болезни, о которых говорилось в этой главе. Современные практикующие врачи и учреждения, в которых они работают, - клиники, госпитали, лаборатории - стали все более внимательно относиться к этим аспектам и стараются понять и учесть их для достижения максимальной эффективности в работе.

МОДЕЛЬ ВЛИЯНИЯ КУЛЬТУРЫ НА ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

В этой главе мы сделали обзор большого количества работ, касающихся влияния культуры на здоровье и болезни. Эти исследования начали влиять на пути предоставления медицинской помощи людям различных культурных групп и на создаваемые нами системы здравоохранения. Они заставили ученых включить культуру в число главных факторов при планировании исследований и создании теорий.

Итак, как же культура влияет на физическое здоровье и заболевания? Из исследований, не упомянутых в этой главе, мы знаем, что культура влияет на уровень потребления алкоголя и табака, на занятия физическими упражнениями и на уровень физической активности. Каждый из этих показателей влияет в свою очередь на здоровье и на возникновение болезней. Исследования также говорят о влиянии на здоровье стиля жизни и поведе­ния. Особое значение для здоровья и благополучия имеют стресс и эмоции, и то, как мы справляемся с ними.

Мы также знаем о влиянии на здоровье психо­логических факторов, таких как представления и верования о различных болезнях, их причинах и лечении, готовность обратиться за помощью. И, наконец, мы не можем игнорировать роль окружающей среды и доступности медицинской помощи для сохранения здоровья и благополучия.

Эта схема представляет общий взгляд на роль культуры и других социальных факторов в сохранении физического здоровья. Все эти факторы должны быть детально освещены и связаны в единое целое для более глубокого понимания того, что такое здоровье и болезнь. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы мы могли оценивать здоровье народа не только по уровню смертности и частоте возникновения болезней. Включение культурных, экологических, социальных и психологических факторов в многомерное понятие «здоровье» - сложная задача, но именно с ней мы должны справиться, если хотим получить ясное и целостное представление о здоровье.

КУЛЬТУРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В этом заключительном разделе мы обратимся к во­просу о том, как профессионалы здравоохранения могут предоставлять свои услуги разным слоям населения. Мы начнем с обзора различий систем здравоохранения в разных странах мира, а затем рассмотрим некоторые исследования по разработке культурно ориентированных подходов к лечению.

РАЗЛИЧИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И СИСТЕМАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В разных странах и культурах сложились собственные уникальные системы заботы о здоровье. Система предоставления медицинской помощи является продуктом взаимодействия многих факторов, включая социальное и техническое развитие, технологические достижения и их доступность, влияние соседних и сотрудничающих стран. На систему здравоохранения воздействуют степень урбанизации и индустриализации, структура правительства, международные торговые законы, демографические изменения, требования к приватности, социальное обеспечение.

Типы систем здравоохранения

Национальные системы здравоохранения могут быть четырех типов: предпринимательского, благотворительного, всеобщего, социалистического. В пределах каждого типа существует много разновидностей, связанных с уровнем экономического развития каждой страны. Соединенные Штаты могут служить примером страны с высоким уровнем экономического развития, которая придерживается предпринимательской системы здравоохранения, основанной на частном секторе промышленности и охватывающей как отдельных людей, так и общественные группы. Филиппины и Гана также используют эту систему здравоохранения, но находятся на среднем и низком уровнях экономического развития соответственно. Франция, Бразилия и Бирма являются примерами стран с высоким, средним и низким национальным доходом соответственно и имеющих благотворительную систему здравоохранения. Швеция, Коста-Рика и Шри-Ланка имеют всеобщую систему здравоохранения, а бывший Советский Союз, Куба и Китай - социалистическую систему.

Культура и тип системы здравоохранения

Краткий обзор перечисленных стран позволяет предположить, что культурные различия имеют отношение к типу системы здравоохранения, принятой в каждой стране. Можно предположить, что предпринимательская система здравоохранения используется в Соединенных Штатах в связи с высокой индивидуалистичностью американской культуры. Таким же образом, социалистические системы здравоохранения, принятые в Китае и на Кубе, вероятно, соответствуют их коллективист­ской или коммунистической культуре. Однако культуру нельзя отделить от других факторов, влияющих на здравоохранение. В процессе сложного взаимодействия культуры, экономики, технологии и системы управления социальные аспекты культуры неотделимы от социальных институтов.

РАЗРАБОТКА КУЛЬТУРОЗАВИСИМЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ

За последние десять лет проведено несколько по­пыток разработки культурозависимых подходов к лечению людей, принадлежащих разным культурам. В прошлом в Соединенных Штатах врачи и медицинские организации стремились подходить к лечению всех пациентов однообразно, считая, что у всех людей тело устроено одинаково. По мере того как население Соединенных Штатов становится все более разнообразным и в связи с исследованием культурных различий между людьми разного происхождения, все более очевидной для врачей становится необходимость разработки культурозависимых, т. е. приемлемых для людей разной культуры подходов к лечению болезней.

Пончилла сообщает, что эффективность лечения глазных болезней и диабета у американских индейцев, американцев мексиканского происхождения и жителей тихоокеанских островов зависит от их культурных представлений о жизненном круге, недееспособности личности, ценности молчания и даже о целебной силе слепоты. Пончилла также предполагает, что возрастание заболеваемости диабетом среди этих народов связано с восприятием ими западного образа жизни и диеты.

Зависимость успеха лечения от культурных факторов

Другие данные также подтверждают влияние культуры на успех лечения. Уинг, Кроу и Томпсон изучали психологические барьеры для обращения за помощью в связи с алкоголизмом у индейцев племени мускоги и обнаружили, что, по традиционным представлениям индейцев, алкоголизм связан с недостатком духовности. Признание в пьянстве для них связано с унижением и стыдом и скрытность индейцев препятствует осуществлению западных программ по борьбе с пьянством. Таламантес, Лоуер и Эспино изучали отношение к службе хоспис пожилых испаноязычных американцев, не склонных пользоваться такой долговременной медицинской помощью. Они обнаружили, что к факторам, вызывающим негативное отношение к медицинским услугам, относится отчуждение, языковый барьер, отсутствие культурно-ориентированных служб, суеверия, физические страдания и смерть; социоэкономические и демографические факторы, семейная и общинная опека. Дельгадо также указал на важность социальной опеки и поддержки для лечения алкоголизма в испаноязычных культурах. Здоровье как проблема социальной группы

Изучение других культурных групп также подтвер­ждает важность семьи и общины в решении проблем здоровья. Немото и его коллеги изучали значение семейной поддержки для лечения и предотвращения наркомании среди филиппинцев и китайцев. Кроме этого, они рассматривали влияние таких факторов, как культурная компетенция, религиозность и удовлетворенность жизнью. Интересным наблюдением в этом исследовании было то, что некоторые наркоманы получали финансовую поддержку от членов семьи, знавших об их пристрастии к наркотикам. Эти члены семьи старались не говорить о своей помощи родственникам и продолжали оказывать финансовую поддержку наркоману. Авторы пришли к выводу, что для эффективного лечения наркомана необходимо привлечение к этому всех членов семьи и родственников. Это и другие исследования говорят о том, что проблемы здоровья - это проблемы не только отдельных людей, но и целых социальных групп. Эти социальные группы должны быть вовлечены в процесс лечения, чтобы оно было эффективным.

Очень высока сложность, которую вносит культура в разработку эффективных подходов к лечению болезней. Нужно учитывать не только семейные обстоятельства, но и религию, и духовность, социальную поддержку, суеверия, связанные с болезнями и их лечением, социоэкономические факторы, языковый барьер, стыдливость и многое другое.

Культура и тип системы здравоохранения

Краткий обзор перечисленных стран позволяет предположить, что культурные различия имеют отношение к типу системы здравоохранения, принятой в каждой стране. Можно предположить, что предпринимательская система здравоохранения используется в Соединенных Штатах в связи с высокой индивидуалистичностью американской культуры. Таким же образом, социалистические системы здравоохранения, принятые в Китае и на Кубе, вероятно, соответствуют их коллективист­ской или коммунистической культуре. Однако культуру нельзя отделить от других факторов, влияющих на здравоохранение. В процессе сложного взаимодействия культуры, экономики, технологии и системы управления социальные аспекты культуры неотделимы от социальных институтов.

РАЗРАБОТКА КУЛЬТУРОЗАВИСИМЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ

За последние десять лет проведено несколько попыток разработки культурозависимых подходов к лечению людей, принадлежащих разным культурам. В прошлом в Соединенных Штатах врачи и медицинские организации стремились подходить к лечению всех пациентов однообразно, считая, что у всех людей тело устроено одинаково. По мере того как население Соединенных Штатов становится все более разнообразным и в связи с исследованием культурных различий между людьми разного происхождения, все более очевидной для врачей становится необходимость разработки культурозависимых, т. е. приемлемых для людей разной культуры подходов к лечению болезней.

Пончилла сообщает, что эффективность лечения глазных болезней и диабета у американских индейцев, американцев мексиканского происхождения и жителей тихоокеанских островов зависит от их культурных представлений о жизненном круге, недееспособности личности, ценности молчания и даже о целебной силе слепоты. Пончилла также предполагает, что возрастание заболеваемости диабетом среди этих народов связано с восприятием ими западного образа жизни и диеты.

Зависимость успеха лечения от культурных факторов

Другие данные также подтверждают влияние куль­туры на успех лечения. Уинг, Кроу и Томпсон изучали психологические барьеры для обращения за помощью в связи с алкоголизмом у индейцев племени мускоги и обнаружили, что, по традиционным представлениям индейцев, алкоголизм связан с недостатком духовности. Признание в пьянстве для них связано с унижением и стыдом и скрытность индейцев препятствует осуществлению западных программ по борьбе с пьянством. Таламантес, Лоуер и Эспино изучали отношение к службе хоспис пожилых испаноязычных американцев, не склонных пользоваться такой долговременной медицинской помощью. Они обнаружили, что к факторам, вызывающим негативное отношение к медицинским услугам, относится отчуждение, языковый барьер, отсутствие культурно-ориентированных служб, суеверия, физические страдания и смерть; социоэкономические и демографические факторы, семейная и общинная опека. Дельгадо также указал на важность социальной опеки и поддержки для лечения алкоголизма в испаноязычных культурах. Здоровье как проблема социальной группы

Изучение других культурных групп также подтверждает важность семьи и общины в решении проблем здоровья. Немото и его коллеги изучали значение семейной поддержки для лечения и предотвращения наркомании среди филиппинцев и китайцев. Кроме этого, они рассматривали влияние таких факторов, как культурная компетенция, религиозность и удовлетворенность жизнью. Интересным наблюдением в этом исследовании было то, что некоторые наркоманы получали финансовую поддержку от членов семьи, знавших об их пристрастии к наркотикам. Эти члены семьи старались не говорить о своей помощи родственникам и продолжали оказывать финансовую поддержку наркоману. Авторы пришли к выводу, что для эффективного лечения наркомана необходимо привлечение к этому всех членов семьи и родственников. Это и другие исследования говорят о том, что проблемы здоровья - это проблемы не только отдельных людей, но и целых социальных групп. Эти социальные группы должны быть вовлечены в процесс лечения, чтобы оно было эффективным.

Очень высока сложность, которую вносит культура в разработку эффективных подходов к лечению болезней. Нужно учитывать не только семейные обстоятельства, но и религию, и духовность, социальную поддержку, суеверия, связанные с болезнями и их лечением, социоэкономические факторы, языковый барьер, стыдливость и многое другое.

Разработка программ лечения, ориентированных на конкретную культуру

Одни культурно-ориентированные программы оказались успешными, другие - нет. До сих пор неясно, каковы основные составляющие успеха таких программ и одинаковы ли они в разных культурах и для разных людей, нуждающихся в помощи. Программа просвещения в во­просах охраны здоровья и предотвращения болезней кажется наиболее простым и надежным способом решения этой задачи.

В одной такой программе изучались знания, поведение и мнения 4228 женщин из 5 этнических групп района, прилегающего к заливу Сан-Франциско, в отношении обследования на рак груди и шейки матки. Среди латиноамериканских, белых и чернокожих женщин было гораздо больше обследованных по поводу этих заболеваний, чем среди женщин китайского и вьетнамского происхождения. Эти данные показывают важность образова­ельных программ, которые помогут женщинам преодолеть предубеждение к медицинскому обследованию и пройти его в более молодом возрасте, что в свою очередь значительно облегчит и сделает эффективным лечение этих заболеваний.

До сих пор самым важным остается вопрос о том, какие именно культурные особенности народа наиболее важны для сохранения здоровья и одинаковы ли они для всех культурных групп. По моему мнению, у всех народов существуют определенные культурные потребности, которые необходимо учитывать, но проявляются они по-разному и находят выражение в разных мнениях, ценностях, верованиях и социальных и семейных отношениях. Будущие исследования должны выявить и оценить наиболее важные из них и выработать правила, которыми смогут руководствоваться работники здравоохранения в их стремлении улучшить жизнь людей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Множество факторов влияют на здоровье и развитие заболеваний. Это не только окружающая среда, диета, привычки (курение, потребление алкоголя) и доступность медицинской помощи, но и культурные факторы. Понимание роли, которую играет культура в развитии физических и психических заболеваний, приблизит нас к открытию методов предотвращения заболеваний в будущем. По мере того как исследования выявляют возможные негативные последствия культурных тенденций, мы приходим к пониманию роли культуры в сохранении здоровья и разработке подходов к лечению людей из разных культур.

В этой главе мы рассмотрели то, как исследователи разных культур изучали влияние культуры на физическое здоровье. Мы узнали, что в разных культурах по-разному определяют понятие «здоровье» и по-разному относятся к человеческому телу. Мы сделали обзор исследований, ко­торые показывают, что культура связана с различными заболеваниями. Эта литература дополняет довольно большое количество работ, выявивших важность для здоровья психосоциальных факторов, таких как тип личности и социальный статус. Мы увидели, как влияют на здоровье индивидуальные культурные несоответствия и поведение, связанное с питанием и самоубийством. Мы изу­чили возможность разработки культурно-ориентированных подходов к лечению и значение семьи и общины у разных культурных групп.

Но многое еще предстоит узнать и много вопросов еще остается без ответа. Какова относительная роль культурных факторов среди психологических, социальных, демографических, экономических и экологических факторов, влияющих на здоровье? Что именно в культуре влияет на здоровье и почему? Каковы основные составляющие основанного на культуре эффективного подхода к лечению болезней и постоянны ли они для разных народов и людей?

Признание роли культуры для сохранения здоровья означает, что мы должны изменить методы лечения болезней и пути предоставления медицинской помощи. Для разработки эффективных стратегий лечения необходимо принимать во внимание понятия о здоровье и болезни, принятые в разных культурах. Основанные на культурных традициях методы и стратегии лечения болезней жизненно необходимы для улучшения систем здравоохранения в Соединенных Штатах и во всем мире

ГЛОССАРИЙ

Выносливость - позитивное состояние здоровья, более хорошее, чем просто отсутствие болезни.

Медицинская модель - теория, по которой болезнь рассматривается как результат специфической идентифицируемой причины, возникающей внутри тела человека.

Патоген - в медицинской модели: причина болезни вирусной, бактериальной или другой природы

Глава 10.

Культура и психическое здоровье

 

Одной из важных целей психологии является использование знаний, полученных эмпирическим путем, чтобы помочь людям, страдающим психическими расстройствами, избавиться от болезненных симптомов и вести более эффективную, продуктивную и счастливую жизнь.

Исследования и Практика в этой сфере психологии посвящены нескольким темам. Первостепенное значение имеют вопросы, касающиеся определений патологии: что такое патологическое поведение? Второй круг вопросов связан с патологическим поведением и нашей способностью заметить и классифицировать его (оценка). Третий вопрос касается того, как мы должны лечит патологическое поведение, когда оно выявлено.

Культура добавляет важный параметр этим базовым вопросам. Включение культуры в наши психологические теории и понятия поднимает ряд важных проблем в отношении патологических моделей поведения. Вот они:

• Варьируют ли определения нормы и патологии в разных культурах или же существуют универсальные стандарты патологии?

• Варьируют ли культуры по распространен -ности патологического поведения?

• Проявляется ли патологическое поведение одинаковым образом в разных культурах или же мы можем идентифицировать культурно разнящиеся паттерны патологического поведения?

• Можно ли в данной области разработать способы измерения, классификации и диагностики патологического поведения, являющиеся надежными и валидными для разных культур?

• Как должны быть модифицированы психо­терапевтические подходы, с тем чтобы они эффективно учитывали культурные влияния на патологию?

Ответы на эти вопросы имеют важное значение для того, как мы идентифицируем патологическое поведение и вмешиваемся, чтобы вызвать изменения. Данная глава посвящена многочисленным исследованиям и публикациям, которые рассматривают эти вопросы и проблемы.

Во-первых, мы обсудим роль культуры в определении патологии, произведем обзор исследований, посвященных распространенности и течению шизофрении и депрессии в разных культурах, и опишем ряд культурно-специфических психических расстройств. Как вы увидите, культура играет большую роль в том, как у людей проявляется психическое расстройство. Во-вторых, мы обсудим роль культуры в оценке патологического поведения, рассмотрим классификационные схемы, используемые в настоящее время, и исследуем некоторые вопросы, касающиеся фактической оценки патологии. В-третьих, мы поговорим о влиянии культуры на психотерапию и другие лечебные подходы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ

Психологи и другие специалисты в области социальных наук давно интересуются влиянием культуры на психопатологию, или патологическое поведение. Исторически литература по этому вопросу, как правило, разделяется между двумя взглядами. Согласно одному, культура и психопатология сложным образом переплетены, и патологическое поведение можно понять только внутри культуры, в которой оно имеет место. Эта точку зрения называют культурным релятивизмом.

Согласно противоположному взгляду, несмотря на то что культура играет определенную роль в обусловливании конкретных проявлений патологического поведения, существуют межкультурные аналогии, даже универсалии, в основополагающих психологических механизмах и субъективном восприятии многих психических расстройств.

Возьмем, к примеру, следующий случай. Женщина находится в группе людей, но, по-видимому, совершенно не замечает окружающих. Она громко разговаривает, не обращаясь ни к кому непосредственно и произнося слова и звуки, которые люди вокруг нее не понимают. Когда женщину спрашивают о ее поведении, она сообщает, что ею овладел дух животного и что она разговаривала с человеком, который недавно умер.

Следует ли считать поведение этой женщины патологическим?

УНИВЕРСАЛИСТСКИЕ ПОДХОДЫ К ПСИХОПАТОЛОГИИ

При определении патологического поведения аме­риканские психологи часто используют статистический подход или применяют критерии нарушения и неспособности, отклонения или субъективного дистресса.

Статистический подход

Используя статистический подход, мы могли бы определить поведение этой женщины как патологическое, поскольку оно встречается редко или нечасто. Отсутствие контакта с окружающими, бредовые мысли (ошибочные представления), что вы - животное, и разговор с умершими нельзя считать обычным опытом. Однако одна из проблем с этим подходом к патологии состоит в том, что не всякое редко встречающееся поведение является расстройством. Как и не любое расстройство поведения это редкость! Сочинение музыкального произведения и владение четырьмя языками - необычные виды поведения, однако мы, как правило, рассматриваем их как весьма же­лательные. С другой стороны, в Соединенных Штатах (и во многих других странах мира) случаи пьянства отмечаются довольно часто. Тем не менее пьянство повсеместно рассматривают как признак расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Нарушения или неспособность к выполнению привычных ролей

Другой традиционный подход к определению па­тологии сосредоточивает внимание на том, связано ли поведение индивида с каким-то нарушением или неспособностью выполнения привычных ролей. Трудно представить себе, что описанная здесь женщина способна нормально выполнять повседневные функции, например заботиться о себе и работать, пока она воображает себя животным. Во многих случаях психические расстройства действительно предполагают серьезные нарушения или снижение общего функционирования человека. Однако так бывает не всегда. К примеру, некоторые люди, страдающие биполярным (маниакально-депрессивным) расстройством, сообщают о повышении продуктивности во время маниакаль­ных эпизодов.

Отклонения в поведении

Если мы исследуем поведение описанной нами жен­щины с точки зрения отклонения (девиации), то также можем заключить, что оно патологично, поскольку, по всей видимости, идет вразрез с социальными нормами. Но не любое социально девианное поведение можно отнести к патологии или психическому расстройству. К примеру, многие люди продолжают считать, что гомосексуализм - это отклонение, он он более не классифицируется как психическое расстройство. Хотя некоторые американцы могут рассматривать гомосексуализм как патологию, в других культурах и в различные периоды истории он широко практиковался. Использовать общественные нормы как критерий патологии трудно не только потому, что нормы меняются со временем, но и потому, что они субъективны. То, что один член общества или культуры считает девиантным, другой может принимать как норму.

Субъективный дистресс

Опора на сообщения о субъективном дистрессе при определении патологического поведения также проблематична. Испытывает ли человек дистресс в результате патологического поведения, может зависеть от того, как к этому человеку относятся другие. Например, если описанную нами женщину будут подвергать осмеянию, избегать или признают «больной» из-за ее поведения, очень вероятно, что она испытает дистресс. Напротив, если ее считают наделенной особым даром и она принадлежит к признанному кругу лиц, тогда, возможно, у нее вообще не будет дистресса.

Каждый из описанных выше более или менее традиционных способов определения патологии имеет и преимущества, и недостатки. Эти вопросы становятся еще более сложными, когда во внимание принимается культурный контекст. Определения патологии могут варьировать как внутри культуры, так при переходе от одной культуры к другой.

КУЛЬТУРНЫЙ РЕЛЯТИВИЗМ В ОТНОШЕНИИ ПАТОЛОГИИ

В качестве альтернативы традиционным подходам многие ученые, занимающиеся межкультурными вопросами, утверждают, что мы можем понять и идентифицировать патологическое поведение, только если принимаем во внимание культурный контекст. Эта точка зрения предполагает, что мы должны прилагать к патологии принцип культурного релятивизма. Например, поведение описанной нами женщины можно принять за расстройство, если она ведет себя подобным образом на улице большого американского города. Однако оно может выглядеть подобающим и понятным, если имеет место во время шаманского обряда, в котором женщина выступает в роли целительницы.

Культуры, которые верят в сверхъестественные вмешательства, способны четко определять, когда состояния транса и разговоры с духами являются приемлемой частью поведенческого репертуара целителя, а когда аналогичное поведение следует рассматривать как признак расстройства. Примеры подобных культур встречаются у народа йоруба в Африке и некоторых групп эскимосов Аляски.

Некоторые модели поведения, в частности те, которые связаны с психозом (например, бред, галлюцинации), повсеместно признают патологическими. Однако исследователи утверждают, что патология и норма - понятия, культурно обусловленные. Эти ученые указывают на тот факт, что культуры различаются по своим представлениям и установкам по отношению к патологическому поведению.

Опора на сообщения о субъективном дистрессе при определении патологического поведения также проблематична при рассмотрении патологии в разных культурах. Есть данные, что культурные группы отличаются по степени дистресса, который, по сообщениям их представителей, те испытывают в связи с психическими расстройствами. Кляйнман описывает исследование, свиде­тельствующее, что подверженные депрессии китайцы и африканцы реже сообщают о чувстве вины и стыда, чем депрессивные евроамериканцы и европейцы. Однако китайцы и африканцы чаще сообщают о соматических жалобах. Эти данные могут отражать культурную тенденциозность реакций (см. главу 5). Некоторым культурным группам могут быть присущи ценности, которые запрещают рассказывать о субъективном дистрессе или фокусировать на нем внимание, в отличие от западных представлений о важности самораскрытия.

Вопрос, принимать ли универсальные или культурно относительные описания патологии, является источником непрерывных споров в психологии. Изучение межкультурной литературы может дать ключ к тому, как понимать роль культуры в развитии патологии.

КРОСС-КУЛЬТУРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ

Проводившиеся в течение долгих лет кросс-культурные исследования дали обилие фактов, показывающих, что аномальное поведение и пси­хопатология имеют как универсальные, так и культурно-специфические аспекты. В этом разделе мы рассмотрим шизофрению, депрессию, соматизацию и ряд явно культурно-специфических расстройств.

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения входит в «группу психотических расстройств, характеризуемых грубыми искажениями реальности; отказом от социальных интеракций и дезорганизацией восприятия, мышления и эмоций». Некоторые теории, касающиеся причин шизофрении, отдают приоритет биологическим факторам (например, избыточному содержанию допамина или иным биохимическим нарушениям). Другие теории делают акцент на семейную динамику (к примеру, проявление враждебности к больному человеку). Модель шизофрении «диатез-стресс» предполагает, что у индивидов с биологической предрасположенностью к расстройству (диатез) последнее может возникнуть после воздействия стрессоров среды. Международное опытное исследование шизофрении

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила спонсором Международного опытного исследования шизофрении, которое сравнило распространение и течение расстройства в Колумбии, Чехословакии, Дании, Англии, Индии, Нигерии, СССР, Тайване и США. После тщательного обучения использованию оценочных средств психиатры в каждой из этих стран достигли хорошей надежности в диагностике шизофрении у пациентов, включенных в исследование. В результате исследователи ВОЗ смогли идентифицировать группу симптомов, наличествующих во всех культурах в выборках шизофреников. К этим симптомам относятся отсутствие инсайта, слуховые и вербальные галлюцинации, а также идеи отношения (предполагающие, что человек является объектом всеобщего внимания). Межкульгурные различия в течении болезни

Исследования ВОЗ широко цитируют, чтобы подкрепить доводы в пользу универсальности шизофрении. Но выявились также некоторые важные межкультурные различия. Один результат, удививший исследователей, показал, что болезнь протекает у пациентов из развивающихся стран легче, чем у тех, кто живет в высокоиндустриализованных странах. Пациенты в Колумбии, Индии и Нигерии выздоравливали быстрее, чем больные в Англии, СССР или США. Эти различия были приписаны таким культурным факторам, как большое количество родственников и тенденция возвращаться на прежнюю работу в развивающихся странах.

Проявление симптомов шизофрении в разных культурах

Исследователи также обнаружили отличия в проявлении симптомов в разных культурах. Пациенты в Соединенных Штатах реже демонстрировали отсутствие инсайта и слуховые галлюцинации, чем датские или нигерийские больные. Эти данные могут быть обусловлены культурными различиями в ценностях, связанных с инсайтом и самосознанием, которые высоко котируются в США, но имеют меньшее значение в других странах. Кроме того, культуры могут различаться по своей терпимости к конкретным симптомам; нигерийская культура в целом относится более приемлемо к наличию голосов. Однако нигерийские и датские пациенты чаще демонстрировали кататонию (крайнюю степень отчужденности или возбуждения).

Шизофрения протекает у пациентов из развивающихся стран легче, чем у тех, кто живет в высокоиндустриализованных странах. Пациенты в Колумбии, Индии и Нигерии выздоравливают быстрее, чем больные в Англии, СССР или США.

Кляйнман и Лефф рассмотрели некоторые из методологических проблем, которые осложняли исследования ВОЗ - среди них оценочные средства, которые были не способны выявить культурно уникальный опыт и проявления расстройства. Кляйнман также отметил, что выборки оказались искусственно гомогенными из-за критериев отбора. Он утверждал, что показатели межкультурных различий могли быть еще большими, не будь снижена гетерогенность выборки.

В одном раннем исследовании психиатрических пациентов в Нью-Йорке Оплер и Сингер установили, что американские шизофреники ирландского происхождения чаще страдают параноидным бредом, чем американские пациенты итальянского происхождения. Авторы объясняют это отличие культурными различиями в воспитании детей. Исследование японских шизофреников показало, что они чаще, чем евроамериканцы, проявляют отчужденность и пассивность, подстраиваясь под культурные ценности. Распространенность шизофрении и возникновение рецидивов

Другие межкультурные сравнения шизофрении обнаружили культурные вариации в распространенности и симптоматологии. Мерфи установил, что уровень госпитализации по поводу шизофрении в Ирландии в 4 раза выше, чем в Англии и Уэльсе, а это предполагает, что некоторые особенности ирландской культуры (например, острый ум, двойственное отношение к индивидуальности) могут влиять на возникновение шизофрении.

Недавние исследования шизофреников подтвердили теорию, согласно которой проявленные эмоции - семейная коммуникация, характеризуемая враждебностью и сверхучастием, - повышает вероятность рецидива. Конструкт проявленных эмоций важен, поскольку он предполагает, что семейные и социальные интеракции влияют на течение шизофрении. На эти интеракции, в свою очередь, влияют культурные ценности. Исследования свидетельствуют, что в западных выборках проявленные эмоции становятся предвестником рецидивов. Однако Кляйнман указывает на различия при использовании этого конструкта в других культурах, особенно в тех, которые делают упор на невербальную коммуникацию. Карно с коллегами сообщает, что проявленные эмоции также предвещают рецидивы среди американцев мексиканского происхождения, но Кляйнман задает вопрос, валидны ли для других культур средства оценки проявленных эмоций, разработанные в контексте какой-то одной культуры.

Различия в частоте постановки диагноза

Сообщения о культурных различиях в диагнозе также поднимают вопросы в отношении валидности оценочных приемов, используемых в межкультурных сравнениях шизофрении и других расстройств.

При повторном анализе некоторых ранних данных ВОЗ Лефф обнаружил, что американские психиатры чаще ставят диагноз шизофрении, чем психиатры в Англии, и реже диагноз депрессии. Абебимпе, а также Томас и Силлен установили, что афроамериканцам чаще, чем евроамериканцам, ставят диагноз шизофрении в сравнении с депрессией, даже когда картина симптомов одинакова. По-видимому, паттерн различий частично объясняется расовой предубежденностью, а кроме того, могут быть важны культурные различия в проявлении симптоматологии.

Одним словом, исследования ВОЗ приносят достаточно свидетельств об универсальном наборе ключевых симптомов, которые могут быть связаны с шизофренией. Однако другие исследования помогают умерить эту интерпретацию, регистрируя специфические культурные различия в конкретных проявлениях, опыте и диагнозе шизофрении в разных культурных контекстах.

ДЕПРЕССИЯ

В жизни каждого из нас бывают моменты, когда мы испытываем депрессивное, печальное или тоскливое настроение. Эти чувства могут появиться у нас как реакция на смерть близкого человека, разрыв отношений, неудачу в достижении цели и другие стрессы или разочарования. Наличие депрессивного расстройства предполагает симптомы «крайней печали, чувства опустошенности и собственной никчемности, а также отчужденность от окружающих». Депрессия часто характеризуется физическими изменениями (такими, как нарушения сна и аппетита), а также эмоциональными и поведенческими.

Депрессия, наряду с шизофренией, одно из наиболее распространенных психических расстройств в Соединенных Штатах. Проведя обширное исследование, Майерс и его коллеги обнаружили, что в предшествующий шестимесячный период депрессивное расстройство испытывали 3 и 7% опрошенных взрослых мужчин и женщин соответственно. Депрессия возникает в тот или иной период жизни у 26% женщин и у 12% мужчин. Имеются также данные, позволяющие предположить, что в последние несколько десятилетий распространенность депрессии увеличилась.

Кросс-культурные исследования депрессии

Исследование, проведенное ВОЗ, изучало симптомы депрессии в четырех странах - Канаде, Швейцарии, Иране и Японии - и установило, что подавляющее большинство пациентов сообщали о межкультурно константных симптомах, включая непосредственные проявления депрессии. Основываясь на этих данных, Марселла предположил, что вегетативные симптомы, такие как неспособность радоваться, утрата аппетита или бессонница, являются не зависящими от культуры формами, в которых люди ощущают депрессию. Другие исследования, как правило, подтверждали эту точку зрения.

Другие кросс-культурные исследования депрессии фиксируют широкие вариации в проявлении симптоматологии этого расстройства. Некоторые культурные группы (к примеру, нигерийцы) реже сообщают о крайних чувствах собственной никчемности. Другие (например, китайцы) чаще сообщают о соматических жалобах. Как и в случае шизофрении, распространенность депрессии варьирует от культуры к культуре.

Вариации в ощущении и выражении депрессии

Лефф утверждает, что культуры различаются по своей дифференциации и коммуникации эмоциональной терминологии и, следовательно, по тому, как они ощущают и выражают депрессию. В некоторых культурах имеется совсем немного слов для передачи таких эмоций, как печаль или гнев (см. главу 11). Кроме того, культуры локализуют чувственные состояния в различных частях тела. Это может объяснять, почему некоторые культурные группы делают акцент на соматических жалобах в выражении депрессии.

Кляйнман придерживается мнения, что депрессивное заболевание (агзеозе) отражает биологическую основу расстройства, тогда как депрессивная болезнь (Шпезз) относится к личному и социальному опыту депрессии. Ратуя за культурно относительное определение депрессии, Кляйнман пишет, что

...депрессия, ощущаемая всецело как боль в пояснице, и депрессия, ощущаемая всецело как отягощенное чувством вины экзистенциальное отчаяние, являются настолько субстанциально различными формами болезненного поведения с ярко выраженными симптомами, паттернами обращения за помощью и лечебными приема­ми, что, хотя заболевание в каждом случае мо­жет быть одним и тем же, определяющим фак­тором становится болезнь, а не заболевание. А кто-то может также задать вопрос: будет ли одним и тем же даже заболевание? (р. 25)

Хотя Кляйнман принимает идею, что депрессивное заболевание универсально, он доказывает, что проявление и течение болезни культурно обусловлены.

Марселла также поддерживает культурно относительный взгляд на депрессию, говоря, что депрессия принимает преимущественно аффективную форму в культурах с сильной объективной ориентацией (т. е. в инди­видуалистических культурах). В этих культурах в картине симптомов доминируют чувства одиночества и изоляции. В субъективных культурах (тех, структура которых имеет более общинный характер) доминируют соматические симптомы, например головные боли. Марселла также предположил, что паттерны депрессивных симптомов отличаются у разных культур из-за вариаций в источниках стресса и в ресурсах, помогающих справляться со стрессом.

Таким образом, как и в случае межкультурного анализа шизофрении, литература по депрессии указывает как на универсальные, так и на культурно-специфические пути проявления и восприятия расстройства в разных культурах.

СОМАТИЗАЦИЯ

Многие межкультурные психологи, психотерапевты и консультанты уделяют внимание вопросу соматизации - в сущности, телесным жалобам, как проявлению психологического дистресса. Некоторые исследования показывают, что представители определенных культурных групп, например латиноамериканцы, японцы и китайцы, как правило, жалуются на соматику чаще, чем европейцы или американцы. Фактически, широко распространено мнение, что подобные соматические жалобы (к примеру, на боль в пояснице или проблемы с кишечником) всего лишь код или маскировка психологических симптомов.

Однако недавние межкультурные исследования подвергли сомнению эту точку зрения. Так, Кирмайер произвел обзор доступных данных и сделал вывод, согласно которому мнение, что степень и распространенность соматизации варьируют от культуры, практически не подтверждается имеющимися фактами. Кроме того, хотя Кляйнман счел, что китайские диагнозы неврастении являются в действительности случаями депрессии, этот взгляд не разделили китайские психиатры с материка (из КНР). Айзек, Джанка и Орли также сообщают, что соматическое проявление психологического дистресса универсальный феномен и что в европейской и американской культурах большое число соматических симптомов также тесно связано с внешним проявлением психологического дистресса. Наконец, Ченг, Ленг и Гайст показали, что хотя американские студенты азиатского происхождения чаще обращаются за консультационной помощью по поводу вопросов учебы и профессиональной карьеры, у них эти вопросы в действительности связаны с более серьезными личными и эмоциональными проблемами, чем у евроамериканских студентов.

Тем самым, исследовательские данные, как правило, позволяют предположить, что, хотя соматизация ранее считалась культурно-специфическим феноменом, она может быть универсальным явлением с культурно-специфическим содержанием и модусом проявления.

КУЛЬТУРНО-ОГРАНИЧЕННЫЕ СИНДРОМЫ

Подход, используемый в межкультурных исследованиях депрессии и шизофрении, можно охарактеризовать как «этику»; т. е. он исходит из универсально принятых определений патологии и методологии (определения этики и эмики см. в главе 2). С этим подходом контрастируют многочисленные этнографические сообщения о культурно-ограниченных синдромах - формах патологического по­ведения, наблюдаемых только в определенной социокультурной среде. Данные, касающиеся распро­странения и течения расстройства в разных странах, указывают на значимость культуры в формировании патологического поведения. Фактически, этнографические сообщения о культурно-ограниченных синдромах дают, возможно, наиболее веские подтверждения культурному релятивизму в понимании и лечении патологии.

Используя преимущественно эмик-подходы (культурноспецифические), включающие в себя этнографическое изучение поведения внутри специфического культурного контекста, антропологи и психиатры идентифицировали несколько явно уникальных форм психического расстройства. При этом наблюдалось некоторое сходство между симптомами этих культурно-специфических расстройств и теми, которые отмечаются во всех культурах. Однако конкретный паттерн симптомов, как правило, не соответствует диагностическим критериям психического расстройства, используемым в западных классификационных схемах. Возьмем, к примеру, следующие расстройства, описанные многими авторами.

Примеры культурно-ограниченных синдромов

Амок, наиболее широко наблюдаемый культурно-ограниченный синдром, был идентифицирован в нескольких странах Дальнего Востока (Малайзия, Филиппины, Таиланд). Расстройство характеризуется внезапной яростью и агрессией, способной привести к убийству. Оно, как считается, бывает вызвано стрессом, депривацией сна и употреблением алкоголя и наблюдается преимущественно у мужчин. Удалось идентифицировать несколько стадий расстройства, простирающихся от крайней отчужденности перед буйным поведением до истощения и амнезии приступа ярости.

Витико, или виндиго, - это расстройство, которое было идентифицировано у индейцев-алгонкинов Канады. Оно связано с представлением, что человеком может овладеть дух витико - пожирающий людей монстр. Расстройство может приводить к каннибализму и попыткам суицида, чтобы избежать действий, продиктованных каннибальскими побуждениями.

Нервная анорексия - расстройство, идентифицированное на Западе и не наблюдавшееся сначала в странах третьего мира. Расстройство характеризуется искаженным представлением о собственном теле, страхом перед ожирением и значительной потерей в весе, связанной с воздержанием от еды или с очищением кишечника. В качестве возможных причин этого расстройства называют несколько факторов, в том числе культурный акцент на худобу как идеал для женщин, узкие сексуальные роли и страх, испытываемый человеком перед потерей контроля или исполнением взрослых обязанностей. Однако недавние исследования показали, что оно не ограничивается Европой и Северной Америкой и теперь проявляется во многих урбанизированных частях мира.

Зар - измененное состояние сознания, наблюдаемое среди эфиопских иммигрантов в Израиле. Вера в одержимость духами зар широко распространена в Африке и выражается в непроизвольных движениях, мутизме и нечленораздельной речи.

Вакама - конструкт новозеландских маори, который включает в себя стыд, самоуничижение, чувство неполноценности и неадекватности, неверие в собственные силы, застенчивость, чрезмерную скромность и отчужденность. Он не имеет точного эквивалента в европейском и американском обществах.

"Опущение сердца" - это состояние дистресса в культуре пенджабцев. Оно проявляется в виде физических ощущений в области сердца или груди и, как считается, вызвано сильной жарой, истощением, волнением или социальной неудачей. Оно имеет некоторые характеристики депрессии, но также напоминает сердечнососудистое заболевание.

Аванга - это фактически комплекс иных, более специфических форм расстройства, каждая из которых включает в себя представляемое в ярких образах мнимое общение с каким-то духом. Распространенность этого расстройства, берущего начало в культуре Тонга, растет в связи с переездом людей в города и урбанизацией.

Другие культурно-ограниченные синдромы, приводимые в обзоре литературы у Киева и Япа, включают в себя латах, коро - импотенция как следствие страха перед втягиванием пениса; наблюдается в Юго-Восточной Азии) и сусто характеризуется депрессией и апатией, которые, как считается, свидетельствуют о «потере души»; наблюдаются у индейцев, живущих в Андах.

Некоторые авторы также предполагают, что такие психологические состояния, обнаруживаемые в американском обществе, как предменструальный синдром в подростковом возрасте, являются культурно-ограниченными синдромами. Множество других культурно-ограниченных синдромов, подобных вышеописанным, фиксируется по всему миру.

Универсальная классификационная схема Япа

Яп попытался представить информацию о культурно-ограниченных синдромах в виде классификационной схемы, аналогичной западным диагностическим схемам. К примеру, в этой схеме латах и сусто рассматриваются как уникальные культурные проявления универсальных первичных реакций страха, а амок трактуется как уникальное культурное проявление универсальной реакции ярости. Яп признает, что его попытка изобразить культурно-ограниченные синдромы в форме универсальной классификационной схемы, возможно, преждевременна, в частности потому, что западные клинические средства и методы исследования могут затруднять оценку культурно разнящихся проявлений патологического поведения. Показатели понимания культурно-ограни­ченных синдромов

Пфайффер идентифицировал четыре показателя понимания культурно-ограниченных синдромов. Так, он называет культурно-специфические области стресса, включая семейные и общественные структуры и экологические условия. Например, коро может быть понято как следствие уникального акцента на потенцию в определенных культурах, которые придают особое значение авторитету отца. Тогда культурно-специфическое фор­мирование поведения и его интерпретации могут означать, что определенные культуры имплицитно одобряют паттерны исключительного поведения. Примером служит амок, в котором агрессия против окружающих «открыто следует паттернам социальных ожиданий» (р. 206). Наконец, Пфайффер доказывает, что интерпретация культурой исклю­чительного поведения связана с культурно-специфическими лечебными вмешательствами. К примеру, вмешательства с целью лечения «потери души», связываемой с сусто, предполагает принесение местным целителем жертв, с тем чтобы умилостивить землю и заставить ее вернуть душу.

Некоторые ученые утверждают, что современные западные классификационные схемы нельзя использовать для понимания культурно-ограниченных синдромов, поскольку последние воспринимаются с качественно иной точки зрения. Ученые доказывают, что культура формируют восприятие психического расстройства как в определении проявления симптомов универсальных расстройств, так и в обусловливании возникновения культурно-специфических расстройств. Признание роли культуры в формировании патологического поведения требует, чтобы мы пересмотрели свою методику оценки и лечения индивидов с психическими расстройствами. РЕЗЮМЕ

Материал, рассмотренный в этом разделе, по­казывает, что существуют универсальные аспекты симптоматологии и проявления заболеваний по крайней мере для некоторых основных психопатологий, таких как депрессия и шизофрения. На психопатологии сильно влияет культура, особенно в плане специфических поведенческих и контекстуальных проявлений патологического поведения и того, как это поведение сказывается на образе жизни и здоровье индивидов. Существование культурно-ограниченных синдромов - расстройств, которые, по-видимому, возникают в специфической культурной среде, - подкрепляет позицию культурного релятивизма.

Мы начали эту главу с изложения двух точек зрения на связь между культурой и патологическим поведением: универсалистской и культурно-релятивистской. Исследования, рассмотренные здесь, дают обилие фактов в пользу обеих позиций, показывая, что психопатология в разных культурах содержит как универсальные, так и культурно-специфические компоненты. Другие авторы, которые произвели более глубокий обзор этой области приходят к такому же заключению. Например, Драгуне делает вывод, что «ни одну [из позиций] не следует умалять или преувеличивать - обе должны быть осторожно и реалистично объединены в целях использования для разных культурных тенденций».

КУЛЬТУРА И ОЦЕНКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ

Оценка патологического поведения предполагает идентификацию и описание симптомов индивида «внутри контекста его общего уровня функционирования и среды». Средства и методы оценки должны быть чувствительны к культурным и другим средовым влияниям на поведение и функционирование. Хотя за последние годы в данной области сделан значительный прогресс, литература по стандартным приемам оценки свидетельствует, что могут иметь место проблемы тенденциозности и нечувстви­тельности, когда психологические тесты и методы, разработанные в одном культурном контексте, используются для оценки поведения в другом контексте.

КУЛЬТУРА И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ

При оценке патологического поведения психологи стремятся классифицировать патологические модели поведения по категориям - диагнозам, - которые должны быть надежными и валидными. Надежность, как вы помните, связана с тем, в какой степени одни и те же диагнозы ставятся согласованно на протяжении определенного времени и различными клиницистами; валидность относится к тому, в какой степени диагноз точно отражает клиническое расстройство, которое он должен описывать.

Поскольку культура оказывает определенное влияние на появление, сохранение и определение патологического поведения, возникают межкультурные вопросы, касающиеся надежности и валидности диагнозов и даже в отношении используемых диагностических категорий.

Если бы все патологические модели поведения были исключительно «этики» по своему проявлению и представлению, т. е. полностью тождественны для всех культур, - тогда разработка надежных и валидных диагностических категорий не являлась бы проблемой. Но подобно тому как индивиды различаются по своему представлению патологии, варьируют также и культуры; фактически, некоторые культурно-специфические син­дромы, по-видимому, ограничены только одной или несколькими культурами. Тем самым, разработка диагностических систем и классификаций, которые можно было бы надежно и валидно использовать для разных культур мира или для различных культурных групп внутри какой-то одной страны, становится трудной задачей.

DSM-IV

Одной из наиболее широко используемых систем классификации является Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (АРА). DSM, впервые изданный в 1952 г., несколько раз серьезно пересматривался, и сейчас действует его четвертое издание (DSM-IV). Большая часть изменений при переходе от DSM-III к DSM-IV отражает реакцию данной сферы на резкую критику со стороны межкультурных психиатров.

Большое число расстройств, описанных в справочнике, отличались или вообще не существовали в обществах и культурах за пределами западного мира. Неоднократно отмечалось, что в конечном счете 80% населения мира не принадлежит к сфере западной культуры, и что справочник может лишиться доверия, несмотря на свою международную популярность.

Диагноз не должен загонять индивида в оп­ределенную ячейку; этничность, многообразие и плюрализм должны быть с полным основанием признаны как политически важные факторы... Чтобы культура была включена в DSM-IV, диагностикам следует постоянно напоминать, что их задача имеет по существу культурный характер: и пациент, и клиницист носители собственной культуры, а встреча клинициста с пациентом представляет собой реализацию культуры.

Согласно DSM-IV, диагноз ставят по пяти различным осям, или показателям, на каждый из которых, как признано, влияет культура. Например, ось I включает в себя описание клинического проявления симптомов, на которое сильно влияет культура, ось IV связана с психологическими стрессорами, неизбежно отражающими культурно обусловленные ситуации индивидов и групп, к которым индивид принадлежит. Тем самым, DSM-IV сделал значительный шаг вперед, включив роль культуры в проявление и надежную классификацию психических рас­стройств. Однако трудности у DSM-IV остаются, особенно в классификации культурно-ограниченных синдромов.

ICD-10

Другой хорошо известной и часто используемой классификационной системой является Международная классификация заболеваний, десятое издание. Ее раздел, посвященный психическому здоровью, включает 100 основных диагностических категорий, охватывающих 329 индивидуальных клинических классификаций.

Предполагалось, что классификация будет описательной и не спекулятивной. К сожалению, анализ ICD-10 показывает, что она оказалась не способной учесть значимость влияния культуры на проявление и представление расстройства.

Надежная и валидная классификационная система диагнозов было бы большим плюсом для всех специалистов в области здравоохранения и людей, которым они стараются помочь. Как представляется, DSM-IV заметно продвинулся в сторону создания подобной системы. Тем не менее работа в этой области продолжается, и в будущем мы наверняка увидим модификации в этой и других системах классификации. Будем надеяться, что эти изменения будут сделаны на основании содержательных и релевантных межкультурных исследований.

МЕЖКУЛЬТУРНАЯ ОЦЕНКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ

Важно иметь не только надежную и валидную систему классификации патологического поведения, но и набор средств, которые способны надежно и валидно оценивать модели поведения, чувства и другие психологические параметры, связанные с психической болезнью. Эти средства могут включать в себя вопросники, протоколы интервью или стандартизованные задания, которые требуют определенных действий со стороны тестируемого.

Излишне говорить, что многие вопросы, касающиеся валидного и надежного измерения любой психологической переменной по разным культурам для исследовательских целей, релевантны обсуждениям измерительных средств патологии.

Драгуне недавно произвел обзор ряда проблем, существующих в этой области, включая эквивалентность стимулов, характеристики выборки, сравнимость конструктов, структурированные самоотчеты, личные интервью, экспериментальные аппараты и влияние экзаменующего. Эти и другие вопросы делают валидное и надежное измерение патологии по разным культурам очень трудной и сложной задачей. Неадекватность стандартных средств клинической оценки

К сожалению, критическое изучение того, как ис­пользуемые средства показывают себя в разных культурах, дает неутешительную картину. Традиционные средства клинической оценки в психологии, как правило, основаны на стандартном определении патологии и используют стандартный набор классификационных критериев для оценки проблемного поведения. Поэтому эти средства могут оказаться малозначащими в культурах с отличающимися определениями, как бы хорошо они ни были переведены на местный язык; кроме того, они могут маскировать или быть не способными охватить культурно специфические проявления расстройства. Проблемы оценки, с которыми сталкиваются в изучении шизофрении и депрессии в разных культурах, иллюстрирует недостатки традиционных методов оценки.

Например, оценка текущего состояния использовалась для диагностики шизофрении в исследованиях ВОЗ, описанных ранее. Лефф комментирует этноцентрическую тенденциозность таких процедур, как PSE и Корнеллский медицинский индекс. В психиатрическом опросе представителей народа йоруба в Нигерии исследователям пришлось дополнять PSE, чтобы включить культурно-специфические жалобы, такие как ощущение «увеличенной головы и гусиной кожи».

Стандартные диагностические инструменты для оценки депрессивного расстройства могут также не учитывать важные культурные проявления расстройства у африканцев и коренных американцев. В ходе одного обширного исследования депрессии среди коренных американцев была разработана Шкала депрессии у американских индейцев для оценки и диагностики депрессивного расстройства. Исследователи обнаружили, что депрессия у народа хопи включает в себя симптомы, не оцениваемые стандартными средствами измерения депрессии, такими как План диагностического интервью и Шкала аффективных расстройств и шизофрении. Эти средства измерения, основанные на диагностических критериях, представленных в DSM-III (АРА, 1987), оказались не способны охватить кратковременные, но острые дисфорические расстройства настроения, о которых иногда сообщают хопи.

При проведении психиатрического опроса представителей народа йоруба в Нигерии исследователям пришлось дополнять стандартную Оценку текущего состояния, которая используется для диагностики шизофрении, чтобы включить культурно-специфические жалобы, такие как ощущение «увеличенной головы и гусиной кожи». Разработка культурно-ориентированных средств клинической оценки

Некоторые исследователи дают рекомендации по разработке средств измерения, которые можно было бы использовать в межкультурной оценке патологического поведения. Они предлагают, чтобы чувствительные методы оценки учитывали социокультурные нормы здоровой адапта­ции, а также определения патологии, базирующиеся на культуре.

Хиггинботам также указывает на важность изучения культурно санкционированных систем целительства и их влияния на патологическое поведение. Имеются данные, что люди, чьи проблемы соответствуют культурным категориям патологии, чаще обращаются к народным целителям. Неспособность изучить местные системы целительства приводит к тому, что упускаются из виду некоторые проявления расстройства. Оценка культурно санкционированных систем врачевания должна также обога­щать планирование лечебных приемов - одну из первичных задач традиционной оценки. Язык в психологическом тестировании

Наконец, одна интересная тема, которая была не­давно поднята в литературе, касается языковых вопросов в психологическом тестировании. Сегодня учащаются случаи, когда родной язык и культура тестируемых (например, пациентов или клиентов) отличаются от языка и культуры диагностика или клинициста. Некоторые авторы говорят, что оценка подобных двуязычных пациентов должна проводиться на обоих языках, желательно двуязычным клиницистом или с помощью переводчика, подготовленного в вопросах психического здоровья. Причина этого, как будет обсуждаться далее в главе 12, состоит в том, что культурные нюансы могут быть закодированы в языке таким образом, что их нелегко донести в переводе. То есть переводы ключевых психологических фраз и конструктов с одного языка на другой могут давать наиболее близкий семантический эквивалент, но не содержать тех же самых нюансов, контекстных значений и ассоциаций. Кроме того, Оквендо указывает, что пациенты могут использовать свой второй язык как форму защиты, чтобы избежать интенсивных эмоций. Проведение тестов и терапии на двух языках может помочь преодолеть этот барьер. Резюме

Психиатрические диагнозы, классификационные схемы и измерение патологии представляют собой сложные и трудные вопросы. Поскольку существуют как этик-, так и эмик-аспекты психопатологии, классификационные системы и оценочные методы должны содержать и этик-, и эмик-элементы. Где провести черту и как измерить психологические особенности и характеристики внутри этой текучей, динамичной и постоянно меняющейся системы - проблема, которая стоит сегодня перед этой областью психологии. Хотя за последние несколько лет удалось добиться огромного прогресса, в будущих исследованиях должна быть проведена дальнейшая работа над этими вопросами, с тем чтобы классификация и измерение стали еще более точными, содержательными и релевантными.

КУЛЬТУРА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ

КУЛЬТУРА И ПСИХОТЕРАПИЯ

Как вы знаете, одной из первичных целей пси­хологии является использование эмпирических знаний, с тем чтобы помочь людям наладить свою жизнь. Среди многочисленных способов, какими практикующие психологи добиваются этой цели, - психологические вмешательства в ситуацию людей, страдающих поведенческими расстройствами, из-за которых их жизнь становится дисфункциональной. Основное средство осуществления подобного вмешательства - психотерапия.

Современные психотерапевтические подходы уходят своими корнями в гипноз и психоанализ, разработанный Фрейдом. Однако за прошедший век традиционная психоаналитическая психотерапия претерпела трансформации, модификации и разбилась на множество различных психотерапевтических подходов. Эти подходы могут различаться по своей теоретической перспективе, активности/пассивности терапевта, направленности, фо­кусировке на лечении фактического поведения или лежащей в его основе психологии и множеству других факторов. Однако все они схожи в своей цели улучшения жизни пациента/клиента, подходе «один на один» и использовании психологических принципов, способствующих поведенческим изменениям.

В многообразном мире большое число психологов начинают рассматривать эти «традиционные» психотерапевтические подходы как эффективные для одних людей, но менее эффективные для других, особенно для тех, кто имеет неевропейское происхождение.

Культурные основы традиционной психотерапии

Некоторые авторы указывают, что сама психотерапия неизбежно привязана к определенной культурной основе. Во-первых, как мы видели, проявления патологии и лежащие в их основе психологические причины по крайней мере частично привязаны к культуре. Во-вторых, способность терапевта или клинициста оценить и устранить подобное поведение тесно связана с его знаниями, пониманием и учетом культурного контекста, внутри которого поведение имеет место. В-третьих, если цель психотерапии - помочь людям стать более функциональными внутри своего общества, тогда сама функциональность культурно обусловлена; т. е. разные культуры и общественные системы способствуют различным результатам.

Не может быть психотерапии, свободной от культурных ценностей, поскольку любая психотерапия привязана к определенной культурной основе, а культуры прочно соединены с нравственными ценностями и системами.

Изучая корни и историю развития психотерапии, некоторые авторы указывают, что психоанализ - основа современной психотерапии - был разработан непосредственно внутри еврейской культурной системы и что он имеет общие черты с еврейским мистицизмом. Фактически, разработка других психотерапевтических подходов, таких как бихевиористский или гуманистический, может быть понята как «культурная прививка» традиционного психоанализа к американской культуре и обществу. Рассматриваемая в таком разрезе, психотерапия может быть принята за культурный продукт, отражающий и воспроизводящий культурный контекст. Поскольку культурный контекст частично состоит из традиций, включенных в политические структуры, психотерапия сама неизбежно является нравственной практикой с политическими последствиями, включенной в культурную основу. В этом смысле не может быть психотерапии, свободной от ценностей, поскольку любая психотерапия привязана к определенной культурной основе, а культуры прочно соединены с нравственными ценностями и системами.

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ В РАЗНЫХ КУЛЬТУРАХ В США

Анализ тесной связи между культурой и психоте­рапией показывает, что традиционные методы лечения могут предоставлять недостаточные или неадекватные услуги культурно разнящимся клиентам.

Исследования Стэнли Сью

В первопроходческом исследовании этнических различий в реакции на стандартные психологические услуги в районе Сиэтла Сью обнаружил более низкий уровень использования услуг американцами азиатского происхождения и коренными американцами по сравнению с евро- и афроамериканцами. Более неприятно другое: Сью установил, что относительно евроамериканцев все остальные группы имели более высокий уровень отсева и худшие лечебные исходы. Последующее исследование в районе Лос-Анджелеса принесло схожие результаты. Сью пришел к выводу, что низкое использование услуг и высокий уровень отсева вызваны культурной невосприимчивостью к стандартным методам лечения.

Руководя Национальным исследовательским центром психического здоровья американцев азиатского происхождения, Стэнли Сью стал одним из пионерор исследований в этой области. Он предполагает, что некоторые из причин того, почему американцы азиатского происхождения недостаточно используют психологические услуги, включают в себя стыд, активное избежание болезненных мыслей, приписывание причин психической болезни биологическим факторам, сила воли и страх перед системой, которая не способна как следует учесть культурные различия.

Как разные этнические группы реагируют на одни и те же психологические услуги

Толман и Ради предполагают, что меньшее использование услуг коренными американцами может быть следствием культурных представлений, что в основе недуга лежит дисгармония с самим собой, своей общиной и природой. Другие культурные группы в Соединенных Штатах, которые недостаточно используют психологические услуги, без сомнений, имеют собственный набор культурно-специфических причин, которые мешают им воспользоваться доступными ресурсами.

Эти проблемы нелегко разрешить, особенно если они связаны с различным восприятием этническими и культурными группами эффективности консультирования и психотерапии. К примеру, в одном недавнем исследовании азиатских и европейских клиентов консультационного центра университета просили оценить пользу от консультации, характеристики консультанта и другие аспекты своего опыта получения консультации. Азиаты, как правило, оценивали консультацию как менее полезную для личных и эмоциональных проблем, а своих консультантов - как менее компетентных, чем европейцы. Поскольку подобное восприятие можно перенести на более крупные совокупности этнически и культурно разнящихся людей, оно указывает на неспособность некоторых современных услуг в области психического здоровья эффективно справляться с эмоциональными проблемами широкого круга людей.

Когда шаманизм эффективнее психоанализа

Моделируя более культурно-сенситивные услуги, Сью и другие исследователи предлагают модифицировать методы лечения, с тем чтобы сделать их более адекватными мировоззрению и опыту культурно разнящихся клиентов. Например, психоаналитические подходы предполагают, что бессознательные конфликты (вероятно, сексуальные) ведут к патологическому поведению. Это мировоззрение может отражать опыт состоятельных австрийских женщин, которых Фрейд лечил и, глядя на которых, сделал многие из своих теоретических посылок.

Однако теоретический подход, основанный на подобном мировоззрении, может оказаться неподходящим для культур, которые приписывают патологию либо природным факторам (к примеру, физиологическим проблемам или отсутствию гармонии со средой), либо сверхъестественным причинам (к примеру, одержимости духами). Местные системы врачевания и целительства могут быть эффективными именно потому, что действуют в рамках мировоззрения конкретной культуры. Например, духовный обряд, совершаемый местным шаманом (священ­ником или целителем) может оказаться более эффективным лечением культурно ограниченного синдрома сусто, чем когнитивный поведенческий подход, обычно используемый в США.

Отношение клиента к терапевту и лечению

Множество исследований, посвященных терапевтическим подходам, предпочитаемым этнически различными группами населения в США, показывают, что американские клиенты неевропейского происхождения, как правило, предпочитают ориентированную на действие терапию недирективным подходам, таким как психоаналитическая или гуманистическая терапия. Имеются также данные, что клиенты, представляющие разные культуры, предпочитают встречаться с терапевтами, культурная среда и пол которых аналогичны их собственным.

Однако последующие исследования показали, что сходство в мировоззрении и установках по отношению к лечению у клиента и терапевта может быть более важным, чем этническая общность. Культурный уровень специалиста может также определять реакции клиента на лечение. Культурно-сенситивные консультанты оценивались афроамериканцами, американцами азиатского и мексиканского происхождения как заслуживающие большего доверия и более компетентные в лечении представителей разных культур.

Отношение терапевта к клиенту

Соответствие между терапевтом и клиентом влияет не только на отношение клиента к терапевту, но и на отношение последнего к клиенту. К примеру, в одном исследовании изучались истории болезни тысяч афро-, азиато-, мексикано- и евроаме-риканских амбулаторных клиентов системы психического здоровья в округе Лос-Анджелес на предмет этнического соответствия с их терапевтом. Результаты показали, что терапевты, этнически соответствовавшие своим клиентам, как правило, находили психическое функционирование последних более высоким, чем этнически не соответствовавшие терапевты. Эти результаты сохранялись даже после контролирования переменных, таких как возраст, пол, брачный статус и источник направления на лечение. Тем самым, восприятие терапевтом клиента различалось в зависимости от того, принадлежал терапевт к этнической группе клиента или нет.

Культурно-сенситивный терапевт

Несколько авторов обрисовали навыки и базу знаний, необходимые терапевтам для осуществления сенситивного и эффективного лечения в разных культурах. Сью и его коллеги указывают, что культурно-сенситивный терапевт должен 1) владеть знаниями о различных культурах и образе жизни; 2) умело и комфортно использовать новые методы лечения; и 3) обладать фактическим опытом работы с культурно разнящимися клиентами. Кроме того, крайне важно, чтобы терапевт помнил о собственной культурной среде и ее влиянии на курс лечения.

Комас-Диас и Якобсен обрисовали несколько возможных путей, какими этнокультурные факторы могут обусловливать терапию, включая появление сильных реакций переноса со стороны клиента (бессознательные проекции на терапевта) и барьеров, мешающих эмпатии со стороны терапевта (понимание опыта другого человека).

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ В ДРУГИХ КУЛЬТУРАХ

В центре внимания недавних обсуждений межкультурного лечения патологического поведения были культурно-специфические вмешательства. В литературе идентифицированы несколько культурно-специфических форм лечения, включая терапию найкан и морита в Японии, а также метод эспиритисмо, практикуемый некоторыми пуэрториканцами. Как правило, эти подходы совершенно «чужды» многим американцам.

К примеру, терапия найкан включает в себя «процесс непрерывной медитации, основанный на высокоструктурированном наставлении по самонаблюдению и самоанализу». Пациенты обычно размещаются на небольшой площадке, предназначенной для сидения, и практикуют свою медитацию с раннего утра (5:30 или около того) до вечера (примерно до 21:00). Каждые 90 минут к ним подходят интервьюеры, чтобы обсудить их успехи, обычно в течение 5 минут. Пациентов наставляют исследовать себя со всей строгостью, во многом так, как следователь допрашивал бы обвиняемого узника.

Синтез культурно-специфических вмешательств и традиционных систем лечения

Однако психологические вмешательства в других культурах не сводятся к культурно-специфическим вмешательствам. Фактически, во многих странах и культурах наблюдается тенденция объединять аспекты традиционной психологии с культурно-специфическими методами и представлениями с целью создания уникальных систем целительства. Ученые указывают на множество путей, какими традиционные методы психотерапии следует приспособить к культурно-специфическим вопросам, таким как избавление от эгоистических и индивидуалистических устремлений и доктрина кармы и реинкарнации в Индии;

проблемы утраты собственной культуры, эмиграции, отчужденности, недоверия и отчаяния среди культур американских индейцев и коренного населения Аляски; проблемы попечительства, социальной сети и социальной поддержки в Шанхае; взаимодействие духовного, эмоционального/психического, физического и семейного здоровья у маори Новой Зел.

Универсальные особенности культурно-специфичных систем лечения

Принс утверждает, что общей особенностью лечения во всех культурах является мобилизация исцеляющих сил самого клиента. К примеру, если коренной американец верит, что болезнь вызвана дисгармонией между человеком, общиной и природой, то лечение должно быть сосредоточено на устранении этой дисгармонии и возвращении состояния равновесия и целостности.

Некоторые другие исследователи также пытались определить универсальные особенности культурно-специфических систем лечения. Рассматриваемые таким образом, культурно-специфические системы лечения обладают общей характеристикой мобилизации исцеляющих сил внутри клиента, но культуры (и психотерапевтические подходы) различаются по тому, как происходит мобилизация исцеляющих сил. Хотя выбор подхода может быть в равной степени как искусством, так и наукой, кросс-культурные исследования в будущем должны играть важную роль в оценке эффективности различных подходов к мобилизации этих исцеляющих сил внутри клиента и, следовательно, общей эффективности и результатов лечения.

КУЛЬТУРА И КЛИНИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Расширение клинической подготовки

На сегодня всем официально зарегистрированным программам клинического лечения в Соединенных Штатах предписывается учитывать культурное многообразие в своих планах обучения. Клинические психологи, которые будут на практике применять психологические знания и принципы к людям, обращающимся за помощью, должны обладать базой для понимания роли культуры в проявлении и представлении психической болезни, трудностей и сложностей, связанных с психологической оценкой, и вопросов, касающихся культурно-сенситивного и одновременно эффективного лечения.

Культурно -сенситивный терапевт должен:

1) владеть знаниями о различных культурах и образе жизни;

2) умело и комфортно использовать новые методы лечения;

3) обладать фактическим опытом работы с культурно разнящимися клиентами. Кроме того, крайне важно, чтобы терапевт помнил о собственной культурной среде и ее влиянии на курс лечения.

Вопросы, относящиеся к культуре и многообразию, возникают также в областях, находящихся за рамками традиционной психотерапии «один на один» - к примеру, роль культуры в развитии и лечении детей или этническое и культурное многообразие в групповой терапии. Наконец, растущее число двуязычных/принадлежащих к двум культурам индивидов, обращающихся за помощью, поднима­ет собственный круг вопросов, включая языковую и культурную основу, внутри которой будут осуществляться психотерапия и целительство. Ряд авторов предлагают, чтобы владение языком, культурный уровень и степень, в которой культурные проявления отражают симптоматологию, учитывались при разработке эффективного плана лечения. Знание нескольких языков и культурная гибкость дополняет растущий перечень требований, предъявляемых к культурно компетентным терапевтам. Психотерапия как межкультурное общение

Эти вопросы касаются не только представителей различных этносов, рас или наций. Учитывая, что психотерапия неизбежно привязана к конкретной культурной основе, любая психотерапия может рассматриваться как межкультурная в том смысле, что не найдется двух людей, которые имели бы идентичные конструкции своих культурных миров. Этот взгляд согласуется с точкой зрения на культуру как на психологический феномен, которой мы придерживаемся в этой книге.

Вероятно, проверенные принципы и понятия психотерапии можно применять межкультурно, если принимаются во внимание культурные различия; эта идея согласуется с позицией, что кросс-культурные исследовательские методы - это не более чем надежные традиционные исследовательские методы, применяемые к разным культурам. Хотя некоторые вопросы (например, язык) в применении исследовательских методов или терапевтических подходов ограничиваются определенной культурной средой, объединение традиционных и межкультурных подходов могло бы обеспечить базис для фундаментального пересмотра подготовки психотерапевтов и клиницистов в будущем. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой главе мы обсудили ту важную роль, которую культура играет в определении патологии, влияя на ее проявление и представление у индивидов, воздействуя на нашу способность надежно и валидно оценивать и диагностировать ее и облегчая или затрудняя нашу помощь людям с психическими расстройствами в налаживании их жизни. Только в рамках широкого взгляда на влияние культуры можем мы по-настоящему понять и оценить трудности и сложности диагностики и лечения патологического поведения в многообразном мире.

Однако представленные трудности должны рассматриваться как вызов, а не как помехи. Через изучение культуры, психопатологии, диагностики и психотерапии нам дается шанс расширить свой теоретический и концептуальный горизонт, связанный с патологией и лечением, и способствовать тому, чтобы наши системы лечения стали более масштабными и совершенными и могли эффективно обслуживать все более многочисленные группы людей. В настоящий момент мы заняты поиском принципов и знаний, которые помогут нам достичь этих целей.

Продолжение кросс-культурных исследований клинических вопросов - определения и оценки патологии, разработки лечебных подходов, которые эффективно мобилизуют исцеляющие силы самих клиентов, - является насущной необходимостью. Но исследования этих важных вопросов определения, оценки и лечения следует проводить осторожно и системно. Будущие исследования должны продолжить поиск как эмик-, так и этик-факторов, релевантных всем формам расстройства, а также психометрически валидных и надежных способов измерения этих факторов. Будущие исследования должны также изучить эффективность различных лечебных подходов, которые занимаются как этик-, так и эмик-проблемами, сочетая всеобъемлющим образом подходы, которые представляют собой комбинации традиционных и культур­но-специфических методик.

ГЛОССАРИЙ

Культурный релятивизм - точка зрения, согласно которой при понимании и идентификации поведения должны учитываться уникальные аспекты конкретной культуры.

Культурно-ограниченные синдромы - формы патологического поведения, наблюдаемые только в определенной социокультурной среде.

Местные системы целительства - системы врачевания (например, народные целители), присущие определенной культуре.

Соматизация - телесные жалобы как проявление психологического дистресса.

 
Ко входу в Библиотеку Якова Кротова