| | Джеффри К. Зейг, В. Майкл МьюнионК оглавлению II. ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯСогласно Мармору, психоанализ в широком понимании состоит из трех элементов: метода исследования неосознаваемых мыслей и чувств, теории человеческой личности и техники психотерапии. Методы психоанализа были разработаны до того, как была создана его исчерпывающая теория: теория психоанализа находилась в процессе непрерывного развития. По существу, психодинамическая теория представляет собой некий набор теорий, рассматривающих неосознанно протекающие процессы и развитие личности. Психоаналитическая теория утверждает: "Человеческое поведение определяется конфликтами, как внутриличностными, так и между индивидом и обществом. Человек пытается разрешить эти конфликты двумя путями: изменяя самого себя (аутопластические изменения) или свой мир (аллопластические изменения). Цель адаптации заключается в том, чтобы удовлетворять потребности в удовольствии и избегать боли. Следствием попыток разрешить конфликты и адаптироваться бывает формирование определенных черт и функций, способностей и внутренних запретов, набор которых варьирует от индивида к индивиду. Определенная степень гибкости, комфорт, способность контролировать свое поведение, умение справляться с жизненными трудностями и строить отношения с другими людьми — таковы признаки хорошего психического здоровья. Дискомфорт, скованность, изоляция, ригидность и неспособность контролировать свое поведение — признаки расстройства психического здоровья". (Бернстейн и Уорнер, 1981). В этой связи Паолино отмечает, что психоаналитическая психотерапия преследует четыре цели: (1) показать пациенту нерешен- 25 ные внутрипсихические конфликты, берущие начало в прошлом и порождающие симптомы в настоящем; (2) добиться интенсивного регрессивного невроза переноса; (3) наблюдать и разрешить невроз переноса через терапевтические отношения с тем, чтобы разрешить неразрешенные неосознаваемые интрапсихические конфликты; (4) осуществить конструктивные изменения психических структур в результате заново обретенного эмоционального, физического и когнитивного осознания того, что прежде было неосознаваемым. Сотрудничество Зигмунда Фрейда с Иосифом Брейером дало ему возможность быть свидетелем работы Брейера с "Анной О.". Находясь под гипнозом, пациентка вспомнила ранее вытесненные из сознания факты, вызывавшие конфликт, что привело к устранению симптомов. Вскрытие причин ее неприятностей и тот факт, что она смогла понять случившееся с нею, явились фундаментом психоаналитического метода. Последующая эволюция психоаналитической теории изобилует такими деталями и так многогранна, что изложить ее вкратце нелегко. Здесь мы можем лишь отметить вехи в ее развитии или, точнее, назвать ее родоначальников. В рамках школы Фрейда (речь идет о группе лиц, развивавших учение Фрейда или лишь незначительно отклонявшихся от него) важный вклад в развитие психоанализа был сделан Шандором Ференци, продолжившим развитие идей Фрейда, Анной Фрейд, изучавшей Эго и психологическе защиты, Мелани Кляйн, внесшей вклад в развитие анализа детей, и Вильгельмом Райхом, чьи работы были посвящены оргазму, а также некоторыми другими психоаналитиками. Неофрейдисты, среди которых были Альфред Адлер, разработавший "Индивидуальную психологию", Карен Хорни, распознавшая важное значение культурного контекста, Эрих Фромм, работавший над интерпретацией личностного развития, и Гарри Стак Салливан с его психиатрией межличностных отношений, — расширили границы психоаналитической мысли. Философски ориентированные школы глубинной психологии были основаны К.Г. Юнгом, описавшим структуру психики, Отто Ранком, исследовавшим волевой акт и родовую травму, и Людвигом Бинсвангером, который предложил основывающийся на феноменологии экзистенциальный анализ. Здесь мы упомянули далеко не всех исследователей, внесших вклад в развитие психоанализа в этом направлении, а назвали лишь имена, ссылки на которые читатель найдет в работах, вошедших в данную главу. 26 Динамическая психология содержит ряд исключительно сложных теоретических систем, акцентирующихся на различных единицах анализа элементов коммуникации. Однако все аналитические школы первичными считают когнитивные процессы и идиосинкразическую историю. Психотерапевт подталкивает клиента к пониманию и вынесению скрытых аспектов в сознание. Таковы "призмы" и клиента, и психотерапевта, стремящегося исследовать темные закоулки бессознательного и понять его эволюцию. Обзорный раздел главы содержит работы, в общих чертах рассказывающие о психодинамическом подходе и психоаналитической психотерапии. Джудд Мармор описывает элементы, существенные для всех направлений психотерапии. Гарольд Мосак предлагает метафору, описывающую происхождение неофрейдистского и других динамических направлений от классических идей фрейдизма. Джералд Элберт обсуждает элементы, общие для всех психодинамически ориентированных подходов, а Джозеф Кобос рассматривает значение отношений психотерапевт-пациент в психотерапевтическом процессе. В разделе "Классические подходы" представлены направления, непосредственно продолжающие работы Фрейда и его учеников — Юнга и Адлера. Ричард Чессик поясняет различия, существующие между поддерживающей и "вскрывающей" психотерапией, а также говорит об уникальной ценности психоаналитического подхода и приводит веские доказательства в пользу своей точки зрения. Школа Юнга представлена работой Мэри Энн Маттун, а взгляды Адлера излагают Ги Манастер и Раймонд Корсини. В заключительном разделе этой главы ("Психодинамически ориентированные подходы") показана степень практической вариабельности, возможной в рамках психодинамической теории. Ричард Робертиелло рассказывает о динамически ориентированном эклектико-интегративном подходе. Доналд Натансон в своей концепции психотерапии исходит из того, что психологические процессы имеют биологическую природу. Психоаналитически ориентированный подход Роберта Лэнгса подчеркивает аспект коммуникации. В основе краткосрочной динамической психотерапии Ганса Страппа лежит положение Фрейда, согласно которому психоаналитическая психотерапия представляет собой одну из форм переобучения. "Психотерапия голосов" Роберта Файрстоуна ставит во главу угла интернализованные негативные родительские установки и деструктивный опыт детства. О необходимости и возможности эмпирической валидизации рассказывает Питер Сифниос. 27 Введение к этой главе мы завершаем особым образом. Покойный Бруно Беттельгейм обратился к составителям сборника "Психотерапия — что это?" со словами, которые раскрывают конечную цель всякого психодинамически ориентированного подхода: "Поскольку я являюсь приверженцем психоанализа, то рассматриваю психотерапию через его призму. Цель психотерапии, согласно Фрейду, заключается в том, чтобы с помощью свободных ассоциаций, анализа сновидений и тому подобного помочь пациенту увидеть то, что происходит в его бессознательном. Ведь, согласно Фрейду, "где было Ид, должно стать Эго. Или, другими словами, цель психотерапии заключается в том, чтобы избавить пациента от излишних тягот жизни и тем самым помочь ему обрести силу, необходимую для того, чтобы успешно справляться с ее неизбежными невзгодами, а также помочь ему (цитирую Фрейда еще раз) "стать способным хорошо любить и хорошо выполнять ту работу, которая является социально полезной и имеющей для пациента личностную значимость". Bernstein, А. Е., & Warner, G. М. (1981). An introduction to contemporary psychoanalysis. New York: Jason Aronson. Marmor, J. (1968). New directions in psychoanalytic theory and therapy. In J. Marmor (Ed.), Modem psychoanalysis. New York: Basic Books. Menninger, K. A., & Hoizman, P. S. (1973). Theory of psychoanalytic technique (2nd ed.). New York: Basic Books. Paolino, T.J. (1981). Psychoanalytic psychotherapy theory, technique, therapeutic relationship and treatability. New York: Brunner/Mazel. Wyss, D. (1973). Psychoanalytic schools from the beginning to the present. New York:Jason Aronson.
Джадд Мармор Психотерапия — это процесс, при котором человек, желающий избавиться от симптомов или проблем, с которыми он сталкивается в своей жизни, или стремящийся к личностному росту, имплицитно или эксплицитно заключает контракт на определенное — вербальное или невербальное — взаимодействие с человеком (или несколькими людьми), выступающими в роли агентов помощи. Определение, приведенное выше, является довольно общим и относится ко всем направлениям психотерапии. Оно соответствует моей точке зрения, согласно которой существуют "общие знаменатели" для всех направлений психотерапии, обусловливающие изменения в поведении клиентов. Первым и наиболее важным из этих "общих знаменателей" являются здоровые отношения между клиентом и психотерапевтом, в основе которых лежат доверие, раппорт, эмпатия, а также искренний интерес, проявляемый психотерапевтом к клиенту, уважение к нему, понимание. Если эти основополагающие принципы соблюдаются, то обычно наличествуют и другие элементы: снятие эмоциональной напряженности, развитие когнитивного инсайта, практическое изменение паттернов реагирования (в том числе коррективные эмоциональные отношения с психотерапевтом), идентификация с психотерапевтом, а также неоднократное тестирование реальности, или опробование 29 обретенных новых способов адаптации. И все это происходит в условиях постоянной эмоциональной поддержки, оказываемой психотерапевтом. Соотношение названных элементов может изменяться в зависимости от проблемы, особенностей клиента и психотерапевта, но все они обычно в той или иной степени присутствуют в любой форме межличностной психотерапии. Вопреки высказываниям сторонников некоторых направлений психотерапии, я не верю, что существуют какие-то особые техники или процедуры, способные заменить хорошие отношения между пациентом и психотерапевтом, являющиеся альфой и омегой успешной психотерапии. В психотерапии я, как, наверное, и любой психотерапевт, стремлюсь помочь моим клиентам добиться смягчения присущих им эго-дистонных симптомов, установить дающие удовлетворение межличностные и сексуальные связи, эффективно работать, быть социально ответственными и, в границах своих возможностей, добиваться определенных достижений. Эти цели, кстати говоря, присущи не только психотерапии, они представляют собой нормы, принятые в нашей культуре. Динамическую психотерапию отличают не столько ее цели, сколько метод, заключающийся в попытке помочь людям осознать все те системные факторы, которые лежат в основе их внутри- и межличностных трудностей, а также целенаправленное и контролируемое использование отношений между клиентом и психотерапевтом, для того чтобы способствовать усилению личностных и адаптационных возможностей клиента. Рассказывая о своем методе психотерапевтической работы с пациентами, я вполне отдаю себе отчет в том, что существуют и другие подходы, которые могут быть использованы другими психотерапевтами с таким же успехом. Я отнюдь не считаю, что мои методы обязательно лучше других, представленных в настоящем сборнике. Мой подход к психотерапии сложился в результате полученного мною образования и подготовки. Я врач, и мне известны многие пути, какими физиологические и биохимические факторы могут влиять на поведение. Кроме того, полученная психоаналитическая подготовка позволяет мне оценить всю сложность внутрипсихического функционирования и значение снов, фантазий и различ- 30 ных парапраксий (т.е. несоответствий действий поставленной цели). И, наконец, интерес к антропологии и социологии, который я испытываю всю свою жизнь, позволил мне убедиться в важности влияния, оказываемого социокультурными факторами. Поэтому я отношусь к каждой психопатологической проблеме как к результату динамического взаимодействия биологических, психологических и социологических факторов. И первая проблема, с которой я сталкиваюсь в работе с пациентами, заключается в том, чтобы с их помощью выявить, как, когда, где и почему взаимодействие данных факторов в жизни пациентов породило те трудности, с которыми сталкиваются эти люди. При этом основным инструментом эффективных психотерапевтических изменений выступает метод, с помощью которого я оперирую качеством и характером моих взаимодействий с клиентами как на уровне сознания (реалистическом), так и на уровне бессознательного (перенос и контрперенос). О других элементах моего подхода речь шла в моем сообщении'на состоявшейся в 1985 г. конференции "Эволюция психотерапии", спонсором которой был Фонд Эриксона. Многие критикуют психоаналитический подход. Критике подвергаются и его теоретические обоснования, и те большие затраты времени и денег, которых он требует. Однако тот подход, который осуществляю я, не является классическим: он не основывается на теории либидо и не является догматическим в отношении использования кушетки и периодичности сеансов. С большинством из моих клиентов я работаю сидя лицом к лицу, определяю частоту сеансов в зависимости от клинических потребностей, а также стремлюсь сделать свою работу проблемно-сфокусированной и ограниченной во времени. Системный биопсихосоциальный подход позволяет мне лучше понять проблемы своих клиентов, чем обычно бывает возможно. Если возникновение этих проблем обусловлено также физиологическими или нейрохимическими факторами, я, если это показано, могу прибегнуть и к фармакологическим средствам, что часто облегчает психотерапевтический процесс. Точно так же чувствительность к факторам внешней среды позволяет мне (и моему клиенту) по возможности конструктивно справляться со стрессом, вызываемым окружающей действительностью. В то же время 31 умение работать с бессознательными защитами и сопротивлениями клиентов позволяет мне помочь им увидеть, как они сами способствуют появлению дезадаптирующих проблем. Конечно, любая психотерапия, центрированная на клиенте только как на индивидууме, имеет серьезные ограничения. Конечно же, бывают ситуации, когда целесообразно использование в первую очередь семейной терапии, терапии супружеских пар или групповой психотерапии. Колоссальную дополнительную пользу может принести также использование названных видов психотерапии совместно с психоаналитической терапией. Точно так же при определенных условиях, особенно при фобиях, более эффективными и быстро действующими оказываются гипнотерапевтический, поведенческий или комбинированный поведенческо-фармакологический подходы. В идеальном случае прошедший хорошую подготовку психотерапевт должен уметь использовать такие подходы, когда это показано, или же, руководствуясь в первую очередь интересами пациента, он должен направить его к соответствующему специалисту. Джадд Мармор является заслуженным профессором психиатрии в Университете Калифорнии и адъюнкт-профессором психиатрии в Университете Калифорнии, Лос-Анджелес. Он получил степень доктора медицины (1933 г.) в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета. В прошлом он был президентом Американской ассоциации психиатров и Американское академии психоанализа. Мармор является лауреатом многочисленных премий, включая премию Американской психиатрической ассоциации, Иттлесоновской премии Американской ортопсихиатрической ассоциации, премии Боунса за выдающиеся достижения и лидерство Американского колледжа психиатров. Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета присудил ему серебряную медаль за выдающиеся достижения в психиатрии. Он является членом редакционных советов десяти журналов и автором примерно 400 статей и рецензий. Его перу принадлежат шесть книг. Мармор является горячим сторонником системно-теоретического подхода к проблемам психических заболеваний. Он играл ведущую роль в кампании Американской психиатрической ассоциации, направленной на исключение гомосексуализма из списка психических болезней. 32 Marmor, J. (1974). The nature of the psychotherapeutic process. In Psychiatry in transition: Selected papers of Judd Marmor, M.D. (pp. 296—309). New York: Brunner/Mazel. Marmor, J. (1975). The nature of the therapeutic process revisited. Canadian Psychiatric Association Journal, 20, 557—565. Marmor, J. (1987). The psychotherapeutic process: Common denominators in diverse approaches. In J. K. Zeig (Ed.), The evolution of psychotherapy (pp. 266—282). New York: Brunner/ Mazel. Гарольд Г. Мосак Психотерапия представляет собой процесс "религиозного" обращения, предлагающий людям устранять, модифицировать или изменять старые убеждения, способы восприятия и привычки ради обретения "спасения". Она осуществляется "священниками" и "дьяконами" (по-разному определяемыми законом, университетами и профессиональными организациями), а также "светским духовенством" (парапрофессионалами и "священниками"-самозванцами), сведущими в догматах данной религии и прошедшими подготовку, позволяющую им совершать обращение. Адлер утверждал: "Индивидуальная психология оказывается хорошей религией для тех, кому не повезло и кто не сумел стать приверженцем другой религии". Это была эпоха чудес! "Парализованные" обретали способность ходить, а "слепые" — видеть. Фрейд отправился во Францию, научился творить "чудеса" и основал новую религию — психоанализ. Такое отклонение от существовавшей ортодоксии спровоцировало призывы "распять" отступника, но Фрейд выжил, и с помощью его "апостолов" новая религия пустила корни. Новая 33 религия стала "истинной" религией; только те, кто прошли обращение, могли на законных основаниях сомневаться в ней, и от них едва ли можно было этого ожидать. И все же некоторые из первых причастников — Адлер, Юнг, Ранк, Штекель и Ференци — бросили вызов догмам Фрейда и основали свои собственные "секты". Несмотря на такое отступничество, психоанализ преуспевал, его доктрина распространилась по всему миру, став ведущей религией. Фрейд попытался было придать психоанализу наукообразие, но затем признал, что он всего лишь видоизменил древнюю религиозную веру в демонов, управляющих судьбами людей. Подобно тому, как религиозные фанатики часто приходят в восторг от "таинств", так и психоанализ воздействовал на воображение людей своим жаргоном и своими построениями, такими как "бессознательное" и населяющие его демоны. Только те, кто был посвящен в "таинства", становились подлинными причастниками и могли стремиться к "священству" аналитиков, которые позже посвящали в "таинства" и других людей. И хотя Фрейд утверждал, что медицинское образование не является необходимым условием посвящения в духовный сан, официальная точка зрения американской "церкви" заключается в том, что только врачи могут стать "пастырями, принадлежащими к белому духовенству" (Фрейд, 1950). Появление после Второй мировой войны недирективной психотерапии К. Роджерса положило начало "Реформации", привлекшей многих последователей, которым была закрыта дорога к священству в старой религии. Психотерапия К. Роджерса секуляризировала священство, устранила фрейдистские ритуалы и заменила плохих демонов Фрейда хорошими демонами — "силами роста" личности. Неожиданно психологический мир стал свидетелем настоящего взрыва — появления множества религиозных движений, каждое со своей собственной системой верований и со своими ритуалами. Среди этих новичков оказались системы верований, основывающиеся на когнитивных процессах, на чувствах, на поведении, на духовных элементах и на отношениях. Религиозные практики процветали (в некоторых случаях они считались лишь желательными, в других — обязательными) и использовали марафоны, психодраму, массаж, "внутренний взрыв", парадоксальные интенции и формирование условных рефлексов. Предполагалось, что священники и прихожане будут вести себя опреде- 34 ленным образом, а если последние поступают иначе, их можно обвинить в том, что они сопротивляются своей церкви или усилиям священников. Вера священника была критическим фактором. Что же предлагали эти религии? Спасение. Спасение в виде устранения симптомов, улучшения межличностного общения, открытия смысла, самореализации и внутренней гармонии. Некоторые религии считают, что врата небесные открыты для всех; другие вводят ограничения: войти могут лишь избранные, например, те, в отношении которых существует хороший прогноз, или же те, у кого невроз переноса. Дорога к спасению вымощена верой. Люди стремятся принять ту или иную веру, прослышав о "чудесном, творящем чудеса психотерапевте" или прочитав статью, превозносящую данную религию до небес. Возможно, что они обращаются к той или иной религии по совету врача, и тогда вера во врача переходит в веру в священника. И вот священник начинает еще более усиливающий веру процесс обращения. Он выступает в роли оракула, прорабатывает сопротивление, создает психотерапевтический альянс, обеспечивает инсайт, коррективный эмоциональный опыт или атмосферу, способствующую росту. Если вера может привести в движение горы, то почему она не может сделать это с людьми? Многие теоретики — Фрейд, Адлер, Юнг, Маурер и Франкл — хотя и не называли свои системы религиями, отмечали сходство между определенными положениями своих теорий и положениями религий. Психотерапевты психоаналитического направления часто предлагают Истину, психотерапевты поведенческого направления демонстрируют Путь, а сторонники экзистенциальной психотерапии указывают на Жизнь. Будучи психотерапевтом школы Адлера, я являюсь одновременно и "священником" и "миссионером". Я стараюсь обратить людей в свою веру, предлагая им путь к "спасению". В вопросах веры я твердо придерживаюсь религиозных догматов. Я получил математическую подготовку и считаю их аксиомами и постулатами своей системы. Я допускаю существование других, равноценных систем, каждая из которых имеет свое "дано". Главными составляющими 35 моей теории являются следующие элементы: холистический, теологический, феноменологический, социальный, межличностный, а также личная ответственность. Мы стремимся привить людям — как в жизни, так и в психотерапии, — "общественный интерес". Это понятие включает в себя такие качества, как участие в жизни общества, вклад в общее благосостояние, отвагу, веру в себя и позитивное восприятие самого себя, любовь и готовность приложить усилия для изменения общества в тех областях, в которых мы считаем изменения желательными или необходимыми. На практике, однако, мой подход оказывается более эклектичным, гибким и прагматическим, хотя в практической работе я не нарушаю основных положений своей системы. Этот подход аналогичен подходу религиозного человека. Вполне возможно, например, быть христианином вне зависимости от того, верите вы в крещение путем окропления святой водой или путем погружения в воду, но нельзя быть христианином, если вы не считаете Иисуса Мессией. Основные догмы остаются ненарушенными, но внутри данной заданной структуры имеется простор для различных вариантов определенной деятельности (в том числе и отказ от некоторых ее видов), для импровизации и нововведений. Будучи последователем Адлера, я пытаюсь "обратить" своих клиентов в эту "религию", но когда дело касается практической работы, то и я сам, и мои клиенты обладаем определенной свободой выбора. Мои цели бывают разными в работе с разными клиентами. Я выслушиваю исповеди, вселяю надежду, избавляю от вины, "исцеляю" больных, поднимаю падших, ободряю, раскрываю и объясняю "тайны", указываю на возможности иного выбора и иного поведения, укрепляю в вере. Усиление веры клиентов в мою религию способствует росту их веры в себя, усилению чувства того, что они представляют ценность, являясь такими, какие они есть. Они учатся мужеству быть несовершенными и начинают понимать, что несовершенство присуще людям и, следовательно, их несовершенство — это доказательство их принадлежности к человеческому роду. Последователи Адлера считают: спасение доступно каждому. Мы не делаем прогнозов. Мы полагаем, что каждый человек может стать лучше, чем он есть, и задача психотерапии заключается в том, чтобы способствовать росту пациента. То, чем я занимаюсь, это не наука. Психотерапевт является мастером своего дела, часто обладающим харизмой, специалистом в вопросе укрепления веры. Но 36 хотя "процесс обращения" и не является наукой, он, тем не менее, доступен научному исследованию. Гарольд Г. Мосак в настоящее время преподает в Институте Альфреда Адлера в Чикаго, где он является председателем совета попечителей. Он получил докторскую степень в области клинической психологии в 1950 г. в Университете Чикаго. Преддипломную подготовку Гарольд Г. Мосак прошел у бихевиористов, а последип-ломную — у Карла Роджерса. В интернатуре его супервизорами были фрейдисты. После защиты докторской диссертации он первое время работал у Адольфа Майера, возглавлявшего группу психобиологов. Почти четыре десятилетия назад Гарольд Г. Мосак обратился к психологии Адлера и с тех пор занимается частной психотерапевтической практикой. Мосак является автором многих статей и книг, среди которых "Ха-Ха и аГа: о роли юмора в психотерапии", "Нарочно", а также главы "Психотерапия Адлера" в вышедшем под редакцией Корсини сборнике "Современные направления психотерапии". Диапазон его интересов весьма широк: его перу принадлежат работы по психопатологии, психотерапии, религии, вопросам отношений между полами и школьной психологии. Adler, A. (1964). Social interest. New York: Capricorn Books. (Original work published 1929) Freud, S. (1950). The question of lay analysis. New York: Norton. Freud, S. (1959). A neurosis of demoniacal possession in the seventeeth century. In Collected papers (Vol. 4). New York: Basic Books. Lazarsfeld, S. (1966). The courage for imperfection. Journal of Individual Psychology, 22, 163-165. (Original work published 1927) Mosak, H. H., &Phillips, K. S. (1980). Demons, germs, andvalues. Chicago: Alfred Adler Institute. Mosak, H. H. (1984). Adlerian psychotherapy. In R. J. Corsini (Ed.), Current psychotherapies (3rd ed., pp. 56—107). Itasca, 1L: Peacock. Mosak, H. H., & Shulman, B. H. (1963). Individual psychotherapy: A syllabus. Chicago: Alfred Adler Institute. Rasey, M. 1. (1956). Toward the end. In С. Е. Moustakas (Ed.), The self: Exploration in personal growth. New York: Harper. Rogers, C. R. (1942). Counseling and psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin. 37 Джералд Элберт Психотерапия предназначена для людей, страдающих от блокирования эмоционального роста или неадекватных способов реагирования на внутренние или внешние стимулы. Этот процесс имеет две составляющие: одна из них связана с личностным развитием, вторая же может быть названа лечебной, или корригирующей. В процессе психотерапии пациент вспоминает вызвавшие травму события. В ходе психотерапии выявляются также защитные психические механизмы, созданные пациентом для того, чтобы защитить себя от болезненного осознавания таких событий. Вместе с тем у клиента формируются реалистическое восприятие своего жизненного опыта и способность конструктивно справляться с трудностями, возникающими в его теперешней жизни. Поведение есть не что иное, как претворение в действие психических процессов и/или рефлекторных нервных процессов. Для того чтобы хорошо функционировать на поведенческом уровне сегодня и завтра, необходимо устранить результаты вчерашних переживаний, вызвавших расстройства. Следует отдать должное тем когнитивным процессам, которые необходимы для того, чтобы обратиться к этим фактам, забытым индивидом в поисках психологической защиты, и вспомнить их. Необходимо также осознать последствия схем поведения, усвоенных индивидом в результате таких переживаний, которые причиняют вред данному человеку или другим людям. Для осуществления изменений, корригирующих и вызывающих личностный рост, важны поиски новых, более здоровых схем реагирования и ощущение тех благоприятных последствий изменений, которые происходят на самых глубоких уровнях — эмоциональном и бессознательном. 38 Не может быть легких путей восстановления нарушенной психики. Краткосрочные формы психотерапии лишь ненадолго приносят облегчение, но они не способны перестроить личность клиента, сделать его приспособленным к жизни, эффективно функционирующим и испытывающим радость бытия человеком. Данный подход чаще всего критикуют за то, что его осуществление обычно требует много времени, поскольку он направлен на перестройку глубинных уровней личности, а поведенческие изменения, вызванные подобной перестройкой, не всегда бывают заметны сразу же. Но направления психотерапии, требующие меньшего времени и концентрирующиеся на отдельных функциях, на тех или иных изменениях в поведении, с полным основанием могут быть названы психотерапией "первой помощи". Они редко вызывают существенные изменения в экзистенциальном восприятии клиента, эффективно помогающие ему справляться со всем спектром жизненных стрессов, а не только с теми проблемами, которым была посвящена краткосрочная психотерапия. Джералд Элберт — профессор психологического консультирования и воспитания Университета Лонг Айленда. Степень доктора педагогики в области психологического консультирования он получил в 1965 г. в Колумбийском университете. Джералд Элберт является автором двух учебников по психологии и более чем 35 журнальных статей, брошюр и глав в книгах. Он был ответственным редактором "Журнала современной психотерапии" ("Journal of Contemporary Psychotherapy"); избран действительным членом Американской ассоциации семейной терапии за исключительные достижения в этой области. Элберт являлся директором клиники Консультационного центра Лонг Айленда и деканом Института психического здоровья в Лонг Айленде. 39 Джозеф Кобос Психотерапия представляет собой осуществляемую в соответствии с планом, целенаправленную работу с индивидом, испытывающим эмоциональный дистресс и межличностный конфликт или же чувствующим себя не способным добиться успехов. Такая работа осуществляется профессионалом, прошедшим соответствующую подготовку, а ее эксплицитная цель заключается в том, чтобы помочь человеку разобраться в тех внутренних процессах, которые мешают ему эффективно функционировать в различных сферах жизни — полноценно работать, проводить свой досуг и вступать в значимые отношения. Основными характерными формами такой работы являются планомерное использование отношений между психотерапевтом и пациентом, выявление причин, мешающих установлению контактов на эмоциональном уровне, а также концентрация на внутренних процессах, проявляющихся в выражении мыслей, чувств и установок по отношению к психотерапевту и другим значимым лицам. Приведенное определение позволяет увидеть отличие психотерапии от обычного разговора и других видов терапии. Отличительными чертами психотерапии являются: (1) цель, заключающаяся в том, чтобы устранить отклонения в функционировании клиента или сделать это функционирование более эффективным; (2) в основе психотерапии лежат теория поведения и соответствующие научные знания, направляющие ее процесс и обусловливающие результат; (3) основное внимание в психотерапии уделяется таким внутренним процессам, как самоопределение клиента и его установки, касающиеся межличностных отношений; (4) психотерапевтические отношения понимаются как осуществляемая с помощью соответствующих техник модель научения (в отличие от социальных отношений, являющихся самоцелью). 40 Итак, для психотерапии характерны: болезнь или личностное расстройство клиента; принятые психотерапевтом и клиентом роли; использование определенных методов и, как предполагаемый результат, улучшение функционирования клиента как личности. Каждый элемент — личностное расстройство, ролевая функция, психотерапевтические техники и, наконец, результат — может служить предметом научных исследований. Предложенное определение основывается на предположении, что внутренние процессы (в том числе мысли, чувства и установки) и внешнее поведение (действия, отношения и взаимодействия между людьми) взаимосвязаны. В основе предложенного определения психотерапии лежат следующие предположения, касающиеся развития личности. Во-первых, нормально, что люди взрослеют и развиваются, испытывая при этом оптимизм и веру в себя. Они способны формировать отношения доверия и сотрудничества и с уважением относиться к свободе других. Во-вторых, история развития индивида (включая родительские и семейные отношения, конституциональные особенности и воздействие культурной среды) определяют, как этот индивид воспринимает себя, каким образом адаптируется в жизни и формирует межличностные отношения. В-третьих, происходящие в результате стресса ослабление или потеря веры в себя, ухудшение межличностных отношений и нарушения в работе адаптивных механизмов переживаются как ощущение болезни. В-четвертых, в тех случаях, когда источником отклонений не являются конституционные факторы, методом исправления состояния выступает психотерапевтическая интервенция. Эти предположения показывают, что целью психотерапии является эффективное функционирование индивида. Главная задача, стоящая перед психотерапевтом в ходе терапии, заключается в том, чтобы создать атмосферу и рабочие отношения, способные поощрять клиента к работе с теми сторонами своей личности, межличностными отношениями и установками, которые мешают его спонтанному, эффективному функционированию. Именно отношения между психотерапевтом и клиентом в первую очередь дают клиенту возможность увидеть, как его восприятие самого себя, заученные схемы межличностного взаимодействия и установки по отношению к другим мешают в данное время его адаптации. Изменения, происходящие в ходе психотерапии, нередко оказываются результатом переживаний клиентом того, как усвоенные 41 им ранее установки и ожидания влияют на взаимодействие с психотерапевтом. Клиент осознанно пытается взаимодействовать с психотерапевтом иначе, чем прежде, и культивирует новые или модифицированные мысли, установки и поведение в отношении других значимых лиц. Три отдельных этапа представляются важными в развитии психотерапевтического процесса: 1) формирование рабочего альянса; 2) установление фокуса психотерапевтической работы и доведение ее до конца; 3) способы завершения психотерапевтической работы и аннулирование рабочего альянса. Джозеф Кобос является директором Консультационной службы отдела работы со студентами и адъюнкт-профессором Департамента психиатрии Центра наук о здоровье Техасского университета в Сан-Антонио. Степень бакалавра гуманитарных наук он получил в Колледже Бенедиктинцев (Канзас) в 1964 г., степень магистра естественных наук — в Университете Огайо в 1967 г., степень доктора в области клинической психологии — в том же университете в 1970 г. После защиты диссертации он работал в Медицинском центре университета штата Иллинойс. Кобос имеет диплом клинического психолога Американского совета профессиональной психологии и является членом Американской ассоциации групповой психотерапии. В прошлом он возглавлял Экзаменационный совет для психологов штата Техас. Кобос — автор многочисленных работ по психологии, он провел множество семинаров по психологической оценке, групповой психотерапии и краткосрочной психотерапии. Джозеф Кобос также является соавтором книги "Краткосрочная психодинамическая психотерапия", изданной Джейсоном Аронсоном в 1987 г. Bauer, G. Р., & Kobos, J. С. (1987). Brie/therapy: Short-term psychodynamic intervention. Northvale, NJ: Jason Aronson. Ford, D. H., & Urban, H. B. (1963). Systems of psychotherapy: A comparative study. New York: John Wiley and Sons. Herron, W. G., & Rouslin, S. (1984). Issues in psychotherapy (Vol. 1). Washington, DC: Oryn Publications.
Ричард Д. Чессик Психотерапия представляет собой оплачиваемые профессиональные отношения, в которые клиент вступает, пытаясь избавиться от душевных страданий. (Различные синдромы таких страданий представлены в классификации DSM-III-R.) Пациент платит за лечение, будучи убежден, что, во-первых, психотерапевт прошел основательную подготовку и владеет методами диагностирования и лечения и, во-вторых, психотерапевт сам прошел полный курс психоанализа, а это дает основания полагать, что он избежит в работе с клиентом контрпереноса и будет способен слушать то, что старается сообщить ему клиент, не отвлекаясь на собственные потребности. Только в психоаналитической психотерапии осуществляется это важное условие, позволяющее выявить корни психопатологии клиента, а затем рассмотреть их и проработать. Если предпринимается попытка устранения симптома прежде всего с помощью каких-либо отношений, — то мы говорим о поддерживающей психотерапии. Если же упор делается на том, чтобы позволить развиться переносу, а затем дается его интерпретация, — тогда могут быть использованы обычные техники, характерные для психоаналитического подхода. Гераклит утверждал: "Наш характер — наш демон". Он имел в виду, что движущей силой нашего поведения, источником наших 43 успехов или жизненных трудностей является наша базисная характерологическая структура. Характер человека формируется в первые несколько лет жизни, образуя несколько эпигенетических слоев. Вначале формируется чувство собственного "Я" и закладываются механизмы самоуспокоения, вслед за этим формируются и интегрируются нарциссические структуры и, наконец, происходит консолидация характера с разрешением эдипова комплекса. Затем, когда в пору юности вновь наступает фаза изменений с последующей консолидацией, и еще позже, когда жизнь ставит перед человеком новые задачи, приобретается новый опыт и происходит личностный рост (например, вступление в брак, воспитание детей и внуков); возможны и дальнейшие модификации характера, но маловероятно, что они будут существенными. Результаты почти ста лет психоаналитических исследований заложили солидную базу для понимания главных принципов формирования характера и функционирования личности. Хотя разные теории предлагают различающиеся в деталях трактовки, обычный набор элементов — фрейдистские импульс/конфликт/защита, объектные отношения (в трактовке М. Кляйн или ее последователей), подходы, присущие Я-психологии, — составляют на практике основу нашей концепции явлений, происходящих при формировании индивида, которому мы стараемся помочь. Некоторые исследователи, к числу которых отношусь и я, склонны обращаться к феноменологической и интерактивной школам, особенно если сталкиваются с трудными задачами. Такая теоретическая база определяет также наш подход к пациенту (постановка целей, методы и практика). После внимательного выслушивания клиента бывает необходимо принять решение: какую цель прежде всего должна преследовать психотерапия — "раскрытие" или поддержку. Для того чтобы сделать правильный выбор, необходима хорошая подготовка, о которой идет речь в моей книге "Почему психотерапевты терпят неудачи" (1983), а также прохождение психотерапевтом завершенного личного психоанализа. Это позволяет ему слушать клиента без помех и создавать обстановку, в которой становится возможной надлежащая коммуникация. При выборе поддерживающей психотерапии приемлемы любые техники, которые нравятся и психотерапевту, и клиенту. Речь идет о многочисленных направлениях групповой, семейной и индивидуальной психотерапии, описание которых можно найти в любом 44 стандартном учебнике психотерапии, где иногда они приводятся с указанием фамилий их родоначальников, а иногда и без него. Помощь клиенту оказывается путем укрепления его чувства "Я" при помощи техник отзеркаливания, или же ему предлагается некая доступная для идеализации фигура в целях идентификации, валидизации, получения разрешений, обучения и т.д. С точки зрения психоаналитической психотерапии, изменения вызывает работа с переносом, вне зависимости от используемого метода. "Раскрывающую" психотерапию можно использовать на первом этапе, но только психоаналитический метод предлагает способ, при помощи которого можно избежать тайного сговора с клиентом в стремлении скрыть истину. Этот метод требует специальных техник и профессиональной компетенции психотерапевта, для того чтобы получаемый материал не вызвал у пациента сильных потрясений, а также для того, чтобы способствовать развитию переноса. В конечном счете, после того как устанавливаются надлежащие эмпатические отношения, клиент получает возможность инсайта по поводу источников своих душевных страданий и основных проявлений своего характера главным образом благодаря интерпретации этих проявлений переноса. Интерпретации переноса, которые психотерапевт осуществляет при содействии клиента, позволяют провести значимую реконструкцию ранних отношений клиента и формирования его характера. Изменение характера, происходящее в результате интерпретации переноса и реконструкции прошлого, затем тестируется пациентом сначала на отношениях с психотерапевтом, а затем на отношениях с другими людьми за пределами кабинета. Благодаря новому опыту, полученному в ходе такого тестирования, происходит постепенная модификация и коррекция, известные как "проработка". В "раскрывающей" психотерапии мы, в силу диктата ограничений времени, часто имеем дело с производными основных или нуклеарных переносов, и в результате нам приходится довольствоваться лишь частичными результатами — частичным улучшением лишь в некоторых сферах жизни клиента. Обычно это те сферы, в которых, по мнению клиента, необходимо немедленное исправление существующего положения. Психоанализ же позволяет нам надеяться на более общие и глубокие изменения в характере клиента, которые позволят ему обрести способность эффективно справляться с будущими проблемами. 45 Психоаналитическая психотерапия и психоанализ считаются в США немодными, неприятными, сомнительными с экономической точки зрения направлениями. Они постоянно подвергаются нападкам со стороны средств массовой информации. Для того чтобы иметь возможность преодолеть существующий в американской культуре барьер и обратиться за помощью к психотерапевтам психоаналитической ориентации, клиент должен обладать достаточно высоким уровнем искушенности. Обычно такой уровень достигается только в тех случаях, если клиент уже обращался к другим направлениям психотерапии — более простым, требующим меньших затрат и более приятным, а их существует великое множество. Философ и психиатр Карл Ясперс сказал: "Доктор — это судьба пациента". Многое зависит от "доктора", к которому обращается "пациент", а выбор, в свою очередь, нередко в большей степени зависит от способности "доктора" создать и поддерживать систему вербовки клиентов, чем от эффективности используемых им техник. Пациентам, способным воспринять только поддерживающую психотерапию, это не повредит, при том, однако, условии, что соблюдаются два требования, отмеченные вначале, а они часто не соблюдаются. Вот почему лучше начать проходить психотерапию у психоаналитически-ориентированного психотерапевта, получившего соответствующую подготовку. "Раскрывающая" психоаналитическая психотерапия имеет много недостатков. Она требует достаточно длительного времени и дорого стоит. Научных исследований, результаты которых говорят в пользу или против такой психотерапии, было проведено не слишком много. Это на руку страховым компаниям и корпоративному бизнесу, стремящимся свести к минимуму пособия сотрудникам, выплачиваемые в связи с психическими расстройствами. Поэтому и раздаются заявления о том, что доказательств в пользу оправданности затрат на психоаналитически-ориентированную психотерапию не существует. Такая неопределенность и отсутствие информации порождают множество проблем и для клиента, и для членов его семьи. Однако психоаналитически-ориентированная психотерапия часто позволяет избежать еще более дорогостоящей госпитализации и срывов. Об этом свидетельствует ряд исследований, начало которым было положено в 1958 г. Холлингшедом и Редлихом. Исключительно трудно бывает оценить эффективность долгосрочной психоаналитической психотерапии со стороны: это в первую очередь 46 отношения между двумя индивидами, и успех или неудача здесь нередко бывают их результатом. Даже аудио- или видеозапись сеансов психоаналитической психотерапии не помогает. Это происходит по двум причинам. Во-первых, запись серьезно мешает самой психотерапии. Что бы ни говорили сторонники такой записи, не остается сомнений в том, что она грубо нарушает интимный характер психотерапевтических сеансов. Во-вторых, собрано так много данных, что исключительно трудно разработать критерии и техники для такого анализа, который позволил бы получить сколько-нибудь надежные результаты. И все же передовые компьютерные методы позволяют надеяться, что эту проблему удастся разрешить. В настоящее время состояние подготовки психотерапевтов нельзя признать удовлетворительным, поскольку осуществляется она неупорядоченно для представителей различных медицинских, немедицинских и парамедицинских профессий, предлагающих свои услуги. Эта подготовка не координируется, и не существует согласованных стандартов, которым она должна соответствовать. Для того чтобы психоаналитическая психотерапия была эффективной, специалист, осуществляющий ее, должен пройти в высшей степени тщательную и требующую больших усилий подготовку, а, кроме того, понести расходы, необходимые для того, чтобы самому пройти полный курс психоанализа. Поэтому большинство психотерапевтов сегодня избегают прохождения подготовки по полной программе. Тем самым они нарушают два основных условия, упомянутых выше, и злоупотребляют доверием клиентов. В результате часто возникают недопустимые ситуации, в ходе которых клиент может подвергнуться эксплуатации или мести терапевта за собственные попытки эксплуатировать его или же попасть в зависимость. Если психоаналитическую психотерапию в ее "раскрывающем" варианте осуществляет недостаточно подготовленный психотерапевт, то клиент подвергается сильнейшему риску. Можно привести сравнение с хирургической операцией на мозге, проводимой цирюльником. Поэтому главный недостаток предлагаемого мною подхода заключается в тех высоких требованиях, которые предъявляются к психотерапевту. В эпоху, когда более всего ценится молниеносное исцеление, возникает стремление отказаться от этих требующих времени техник или дезинформировать клиента, проводя с ним "беспорядочный анализ" — иногда даже по телефону или в ходе радиопередачи (так называемые "ток-шоу"). Легко извратить интенсивную психоаналитическую психотерапию или заниматься пародией на нее, и всегда найдутся пациенты, готовые вступить в 47 сговор с такими "психотерапевтами" для того, чтобы истина осталась непознанной. Кроме того, необходимо указать на существование серьезной проблемы в среде психотерапевтов-психоаналитиков, даже тех, кто прошел основательную подготовку. Существует старая тенденция, берущая начало еще со времен Фрейда, — профессиональные расколы и теоретические расхождения. Эта тенденция приводит к формированию противостоящих групп, враждующих друг с другом и поносящих друг друга самым неподобающим образом. В настоящее время не существует истин, признаваемых всеми психоаналитическими системами, хотя некоторые подходы явно имеют большую ценность в клинике и в большей степени поддаются эмпирической проверке в психоаналитическом кабинете, чем другие. Отсутствие терпимости в отношениях между враждующими теоретиками, как и отсутствие цивилизованного диалога и обмена идеями на теоретическом уровне, затрудняет проверку и объединение на первый взгляд исключающих друг друга теоретических положений. Это еще больше усиливает хаос в психоаналитической психотерапии, которого можно было бы избежать. Иногда дело доходит даже до судебных процессов, возбуждаемых друг против друга враждующими школами или профессиональными группами, что, несомненно, причиняет вред всем. Ричард Д. Чессик является профессором психотерапии Северозападного Университета в Эванстоне, штат Иллинойс, и старшим ординатором-психиатром Эванстонской больницы. Он получил степень доктора медицины в 1954 г. в Университете Чикаго и степень доктора философии в 1977 г. в Университете Калифорнийского побережья. Чессик — лауреат многочисленных премий, в том числе премии Зигмунда Фрейда, полученной им в 1989 г. от Американского общества врачей-психоаналитиков. Он входит в редакционные советы ряда профессиональных журналов. За период после 1953 г. он опубликовал в научных журналах более 200 статей по неврологии, психиатрии и философии. Является членом Американской психиатрической ассоциации, Американской ортопсихиатрической ассоциации, Академии психосоматической медицины и Американского общества подростковой психотерапии, членом-корреспондентом Германского психоаналитического общества, а так- 48 же членом восемнадцати других профессиональных обществ. Чессик выступал с лекциями и участвовал в образовательных программах и за рубежом. Преподавательскую деятельность он осуществлял во многих странах — в Германии, Кении, Японии и Израиле. Чессик написал десять книг, посвященных эпистемологическим предпосылкам и метапсихиатрическим и философским аспектам современной психиатрии и психотерапии. Он является частнопрактикующим психоаналитически ориентированным терапевтом, занимается психоаналитическим лечением доэдиповых расстройств. Chessick, R. D. (1980a). Freud teaches psychotherapy. Indianapolis, IN: Hackett Publishers. Chessick, R. D. (1980b). How psychotherapy heals. Northvale, NJ: Jason Aronson. Chessick, R. D. (1983). Why psychotherapists fail. Northvale, NJ: Jason Aronson. Chessick, R. D. (1983a). A brief introduction to the genius of Nietzsche. Washington, DC: University Press of America. Chessick, R. D. (1983b). Technique and practice of intensive psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. Chessick, R. D. (1985a). The frantic retreat from the mind to the brain: American psychiatry in mauvaise foi. Psychoanalytic Inquiry, 5, 369—403. Chessick, R. D. (1985b). Intensive psychotherapy of the borderline patient. Northvale, NJ: Jason Aronson. Chessick, R. D. (1985с). Psychology of the self and the treatment of narcissism. Northvale, NJ: Jason Aronson. Chessick, R. D. (1987). Great ideas in psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. Chessick, R. D. (in press). The technique and practice of listening in intensive psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. Jaspers, K. (1969). Philosophy (E. Ashton, Trans.). Chicago: University of Chicago Press. Мэри Энн Маттун Психотерапия представляет собой процесс психологического развития, вызванного страданиями — эмоциональными, а иногда и физическими. В ее ходе психотерапевт выступает скорее не как 49 лечащий врач, а как партнер клиента, "спутник на пути". Симптомы, сны, эмоции и поведение раскрывают содержание бессознательного, показывающего, какие установки и действия необходимы для такого психологического развития. Исцеление бывает следствием отношений взаимного доверия, складывающихся между психотерапевтом и клиентом, их готовности осуществить изменения и использовать ресурсы психики, а также их преданности тому, что можно назвать целостностью клиента*. В основе приведенного выше определения лежит постулат о саморегулируемости психики, о присущей ей способности к самоисцелению и росту. Патология мешает проявлению такой способности. И все же патология — это не только зло: она побуждает заболевшего человека к рефлексии и открывает путь к психологическому развитию. Саморегуляция осуществляется следующим образом: когда равновесие психики нарушается (а именно это обстоятельство и заставляет человека обратиться к психотерапевту), происходит мобилизация определенных элементов бессознательного, выполняющих компенсаторную функцию. Эти элементы проявляются в снах, различных симптомах, воспоминаниях, эмоциях, инстинктивных импульсах и фантазиях, а также в поведении. Когда нам удается распознать такие проявления и принять соответствующие меры, то происходят изменения в ограниченном определенными установками сознании страдающего человека и, как следствие, изменяются установки данного индивида, его поведение и эмоциональное состояние. Элементы, о которых мы говорили, возникают из бессознательной психики, для того чтобы компенсировать осознаваемые установки и эмоции. Знать о появлении таких элементов необходимо, но недостаточно: для того чтобы они стали осознанными, необходимо установить над ними контроль Эго. Элементы бессознательного, о которых идет речь, представляют собой комплексы — тесно связанные друг с другом образования *Речь идет о холистическом понимании человека как целого, в противоположность трактовке его как всего лишь суммы определенных функций, — Примеч. переводчика. 50 психической сферы. Все они несут определенный эмоциональный заряд, обычно неприемлемый для сознания и потому вытесненный. Их действие происходит автоматически, вызывая эмоциональный конфликт, различного рода затруднения и страдания. И все же комплексы представляют определенную ценность, поскольку они открывают доступ к ресурсам бессознательного. Отношения между психотерапевтом и клиентом — перенос — представляют собой особый случай проекции, имеющей место во всех взаимодействиях между людьми. Клиент обнаруживает у психотерапевта те качества — положительные и отрицательные, — которые известны ему по опыту отношений с родителями, братьями и сестрами, а также с другими значимыми в его жизни людьми, и которые инкорпорированы им в виде комплексов. За всеми этими персонажами, качествами и комплексами стоит "Я" (Self) — интегрирующая сила, занимающая в психике центральное место. "Я" (Self) содержит ресурсы исцеления, необходимые для процесса развития. Выбор метода психотерапии зависит от особенностей индивида, возможностей психотерапевта и того психического материала, с которым клиент вступает в психотерапевтический процесс. Таким образом, не существует определенной схемы психотерапевтического процесса, и невозможно заранее установить необходимое число сессий. Часть психотерапевтической работы носит редуктивный характер: происходит выделение, исследование и интерпретация комплексов. Большая же часть работы носит конструктивный характер: в центре внимания оказывается цель патологии и потенциал роста. Психотерапевт должен внимательно следить за готовностью клиента заниматься определенными проблемами и образами, поступающими из бессознательного, должен избегать предвзятых ожиданий от процесса. При анализе снов в центре внимания оказывается не столько интеллектуально удовлетворяющая их интерпретация, сколько переживание этих снов и их усвоение в эмоциональном плане. Часть психотерапии происходит вне рамок запланированных встреч психотерапевта с клиентом (т.е. вне сессий). Клиент может, например, размышлять о своих снах и эмоциях, записывать их, а также изображать поступающие из бессознательного образы в виде рисунков, картин, скульптур или танцев или же вести с такими образами воображаемые беседы. 51 Цель психотерапии, согласно Юнгу, заключается в индивидуации, представляющей собой непрерывный процесс осознания индивидом своей уникальности, его борьбы с комплексами и принятия того, что ранее было неприемлемым для него. В ходе этого процесса сознание расширяется и вступает в более здоровое взаимодействие с многочисленными элементами бессознательного, мешающими человеку в его повседневной жизни. В результате индивид получает возможность сделать свою жизнь более творческой как во внутреннем, так и во внешнем мире. Для юнгианского подхода к психотерапии характерно сотрудничество между психотерапевтом и клиентом, а также приспособление к индивидуальным особенностям каждого клиента, насколько позволяют способности психотерапевта. Психотерапевт поощряет проявления уникальности клиента, с уважением относясь к его внутренней мудрости и его возможностям обрести целостность. Цель процесса — трансформация личности. Психотерапевтический процесс отнюдь не направлен на то, чтобы умом понять сущность проблем клиента. Ведется поиск эмоциональных корней его проблем, комплексов и симптомов. Психотерапевт, сам прошедший основательный анализ личности, прилагает энергичные усилия, стремясь помочь клиенту обрести целостность. Он устанавливает также некоторые конкретные цели, на которые может ориентироваться клиент, предпринимая серьезные изменения в своих отношениях и поведении. Сессии с психотерапевтом составляют лишь часть психотерапевтической работы клиента. В промежутках между сессиями он осуществляет рефлексию, записывает свои сны, а также использует техники, предусматривающие работу с образами. Психотерапевтический процесс продолжается и после завершения курса психотерапии: клиент продолжает использовать все рекомендуемые средства. Недостатки юнгианской психотерапии в основном представляют собой оборотную сторону ее достоинств. Среди них — ее относительная неэффективность при кратковременном применении. Хотя известны случаи, когда всего несколько сессий позволяли добиться желательных изменений, большинство клиентов все же 52 нуждаются в долгосрочной психотерапии, требующей значительных затрат времени и денег. Юнгианская психотерапия, направленная на трансформацию, часто оказывается неподходящей для индивидов, чьи проблемы требуют быстрых действий (в случаях зависимостей и насилия в семье). Это ограничение, а также большое значение, придаваемое индивидуальному развитию, объясняют, почему психотерапевты-юнгианцы зачастую избегают работать с детьми, парами, семьями и другими группами. Внимание к снам и другой образной "продукции" порой оборачивается отрицательной стороной. Клиент может так увлечься игрой воображения, что проблемы жизни в бодрствующем состоянии отойдут на задний план — как для клиента, так и для терапевта. Таким образом, преимущества и недостатки юнгианского подхода к психотерапии взаимосвязаны. Порождающая инсайт интенсивная фокусировка на внутренней реальности может разрушать внимание к реальности внешней. Необходимо мощное устремление к конкретному результату работы, чтобы участие глубин психики, души и внешнего мира в этом процессе было сбалансировано. Мэри Энн Маттун — частнопрактикующий юнгианский аналитик и профессор клинической психологии в Миннесотском университете. Она получила докторскую степень в области психологии личности в Миннесотском университете в 1970 г. и является дипломантом (1965 г.) Института К. Г. Юнга в Цюрихе. Она автор книги "Понимание сновидений" ("Understanding Dreams") — наиболее полного и систематического изложения юнговской теории интерпретации сновидений. Ее вторая книга, "Перспективы юнгианской психологии" ("Jungian Psychology in Perspective") — единственный существующий учебник по юнгианской психологии, написанный на основе десятилетнего преподавания курса юнгианской психологии в Миннесотском университете. Маттун читала лекции для юнгианских групп и институтов подготовки юнгианских аналитиков в Соединенных Штатах и Европе. Она является автором статей, публиковавшихся в юнгианских журналах, и множества обзоров книг, посвященных психологии Юнга. 53 Психотерапия — процесс научения, состоящий из четырех фаз: (1) установление формальных отношений дружественного равенства; (2) анализ или раскрытие стиля жизни пациента, его целей, присущей ему логики; (3) интерпретация, позволяющая пациенту лучше понять себя, уяснить свои цели, накладывающие отпечаток на его мысли, чувства и поведение; (4) переориентация и переобучение пациента, для чего психотерапевт помогает клиенту изменить жизненные цели, избегать основных ошибок, развивать уверенность в себе, способствует улучшению его функционирования в обществе, его социальных чувств и социального интереса, а также устранению присущих пациенту симптомов. Психотерапия по Адлеру отличается от многих других видов психотерапии характером психотерапевтических отношений, формой и содержанием оценки личности (осуществляемой с помощью анализа стиля жизни); вниманием, уделяемым социальным последствиям стиля жизни клиента; а также эклектизмом методов, используемых для изменения ориентации пациента и его переобучения в сфере социального интереса. В основе этого направления психотерапии лежит разработанная Адлером теория индивидуальной психологии. Индивидуальная психология может быть охарактеризована как "холистический, феноменологический, телеологический*, теоретико-полевой** и социально-ориентированный подход, при котором каждый человек признается существом уникальным, последовательным в своих устремлениях, активным и творческим (стиль жизни), открытой динамической системой мотивации (стремление *Телеология (от греч. "телос") — описание поведения, определяемого сознательными целями. — Примеч. переводчика. **Теория поля — концепция динамической системы поведения, в которой возникает напряжение, нарушающее равновесие между индивидом и средой. — Примеч. переводчика. 54 к таким достижениям, субъективно трактующимся как успех) и обладающим врожденным потенциалом для социальной жизни (социальным интересом)" (Энсбейгер). Таким образом, в психотерапевтических отношениях подчеркивается равенство их участников. Делается это для того, чтобы продемонстрировать и компенсировать характерные для клиента проблемы неполноценности-превосходства и "социабельности" (стремления принадлежать к чему-то, соответствовать чему-либо). Цель индивидуальной психологии состоит в усилении социальной составляющей целей и поведения клиента. Психотерапевт и клиент располагаются лицом к лицу, а сам процесс психотерапии представляет собой осуществляемый совместно процесс обучения, в котором участвуют два эксперта: клиент, являющийся экспертом в вопросах, касающихся его самого, и психотерапевт — эксперт, помогающий клиенту обратиться к вопросам теории и подчеркивающий особое значение того, что называется "социальным интересом". В психотерапии по Адлеру анализ или оценка личности осуществляются в ходе опроса клиента, в котором основное внимание уделяется его стилю жизни. Этот метод полностью соответствует положениям, приведенным выше в разделе "Определение". Оценка стиля жизни клиента позволяет выявить его цели. Становится понятным, как клиент сформировал эти цели в семье, из которой он происходит, и как можно интерпретировать эти цели на основе семейной констелляции, воспоминаний пациента, относящихся к его раннему детству, а также анализа снов. Все это вместе составляет ядро процедуры анализа стиля жизни. Анализ стиля жизни показывает постоянство целей индивида в социальных ситуациях на протяжении его жизни, а также ошибки, преувеличения и крайности, присущие этим целям, как они понимаются клиентом, т.е. присущие его индивидуальной логике. Выявленные цели и связанное с ними поведение могут затем быть оценены с точки зрения их дисфункциональности, несоответствия здравому смыслу социальной жизни, понятиям социального равенства и социального интереса. "Индивидуальная подстройка" этого анализа осуществляется в ходе дискуссии до достижения психотерапевтом и клиентом согласия, а затем начинается процесс интерпретации. Постепенно клиент приходит к пониманию собственного стиля жизни и своих целей — в мыслях, чувствах и действиях, как в прошлом, так и в настоящем. 55 После того как клиент признает и поймет свою ответственность за формирование собственного стиля жизни и за жизненные ситуации своего прошлого и настоящего, становится возможным начать четвертую фазу психотерапии, заключающуюся в том, что психотерапевт стимулирует клиента изменить цели в результате улучшения его социального функционирования и наоборот: улучшить социальное функционирование за счет изменения целей. Эти задачи взаимосвязаны: так, уменьшение чувства неполноценности уменьшает стремление к демонстрации клиентом своего превосходства над другими и позволяет ему функционировать вместе с другими, а не против других, и, опять-таки, возможен обратный порядок: функционирование вместе с другими уменьшает стремление к демонстрации своего превосходства и т.д. Для того чтобы добиться осуществления этих целей, теория Адлера разрешает психотерапевту использовать любые техники, соответствующие теории и позволяющие надеяться на успех. Психотерапия по Адлеру подвергалась критике с самого момента своего появления. Следует рассмотреть исторический и современный контексты этой критики. Довольно значительная часть теории Адлера (работу над ней он начал еще до своего сотрудничества с Фрейдом и продолжил после его завершения) возникла как реакция на те крайности и ошибки, которые Адлер видел в теории Фрейда. Резкий разрыв в отношениях между ними и продолжавшиеся затем попытки Фрейда помешать Адлеру в его работе привлекли внимание сторонников Адлера как к его разрыву с Фрейдом, так и к критике со стороны фрейдистов. Занятая ими оборонительная позиция ограничила распространение адлерианской психотерапии. Однако появились новые течения психотерапии, основанные на теории Адлера и его практике, и внимание стали привлекать в равной мере как сходство, так и различия в подходах Адлера и Фрейда. В прошлом критика психотерапии по Адлеру была тесно связана с ее теоретической базой. Теория Адлера отличает его психотерапию от бихевиористского и психоаналитического подходов, основывающихся на естественных науках или на редукционистских моделях, обращенных к биологическим инстинктам или мистике. 56 Психотерапию по Адлеру критиковали в первую очередь за ее холизм, а также за то, что она слишком когнитивна, слишком социально ориентирована и слишком проста, так как чрезмерно полагается на здравый смысл. Эволюция психоанализа и развитие неопсихоаналитических и когнитивно-поведенческих направлений психотерапии, а также готовность психотерапевтов-адлерианцев использовать в практике своей работы синтетические и расширительные толкования уменьшили различия между теорией и практикой других направлений и теорией и практикой психотерапии по Адлеру. И сегодня психотерапевты-адлерианцы принимаются в психоаналитические общества, а когнитивисты-бихевиористы относятся к числу гуманистически ориентированных адлерианцев, хотя некоторые важные и принципиальные различия, касающиеся теории и техники, сохраняются. Главное достоинство психотерапии по Адлеру обусловлено полнотой и всеохватностью ее теории, а также прямой связью, существующей между этой теорией и психотерапевтической практикой. Теория Адлера выглядит простой и вполне соответствующей здравому смыслу. Клиенты понимают это и могут сразу же рассмотреть себя через призму уникальных интерпретаций стиля собственной жизни. Телеологическая концепция, если к ней подходить абстрактно, бывает трудной для понимания, но если вы обратите внимание на то, к чему стремитесь в повседневной жизни, т.е. на свои цели, особенно на те, которые порождают определенные трудности, то ее понимание дается легко. Согласно теории Адлера, самым основным желанием человека является желание быть частью какого-либо сообщества, войти в него, отыскать в нем свое место. Чтобы осуществить такое желание, люди намечают определенные цели, определяют, что они должны делать или кем должны стать. При этом, правда, они бывают озабочены своей полноценностью и нередко имеют неверные представления о человеческой жизни. Клиенты относительно легко могут распознать то, к чему стремятся, и затем увидеть себя стремящимися к этим целям в различных ситуациях. Психотерапевты-адлерианцы вправе использовать в работе со своими клиентами любые техники, не противоречащие основным положениям теории Адлера. Они помогают своим клиентам намечать реальные цели в различных ситуациях и развивать навыки, необходимые как в межличностных отношениях, так и для того, чтобы справляться с жиз- 57 ненными трудностями. Они конфронтируют иррациональные убеждения своих клиентов, позволяя им свободно ассоциировать, но делают это с определенными ограничениями, что ведет клиентов к осознанию собственной ответственности за то, что они делают, и за то, что они собой представляют. У психотерапевтов-адлерианцев не существует жестких представлений о продолжительности психотерапии, и в тех случаях, когда это возможно, они практикуют краткосрочную психотерапию. Психотерапевты-адлерианцы не прибегают к профессиональному жаргону. Ощущая себя равными в этом мире, постижимом постольку, поскольку он для нас реален, они профессионально и эффективно помогают своим клиентам быть ответственными, значимыми членами человеческого сообщества. Ги Дж. Манастер является профессором педагогической психологии Техасского университета в Остине. В прошлом он был директором Программы подготовки психологов-консультантов в этом же университете. Преподает в рамках этой программы. Степень доктора философии получил в 1969 г. Манастер был президентом Североамериканского Общества психологов-адлерианцев и 14 лет редактором "Журнала индивидуальной психологии". Он автор книг по индивидуальной психологии, развитию подростков и кросс-культуральным исследованиям. По этой тематике, а также по социальной психологии, геронтологии и воспитанию Манастером написано множество статей. Холистический подход, присущий теории Адлера и основывающейся на ней психотерапии, используется Манастером в его работе в таких областях, как педагогика, социальная психология, а также психология личности и развития. В то же время он использует знания и подходы, почерпнутые из этих дисциплин, для дальнейшего развития теории и практики адлерианского подхода. Ansbacher, Н. (1973). In General Information section of the Journal of Individual Psychology, 29. Dreikurs, R. R. (1953). Fundamentals of Adlerian psychology. Chicago: Alfred Adler Institute. 58
Dreikurs, R. R. (1967). Psychodynamics, psychotherapy and counseling. Chicago: Alfred Adler Institute. Manaster, G. J., & Corsini, R. J. (1982). Individual psychology: Theory and practice. Itasca, 1L: Peacock. Wexberg, E. (1970). Individual psychological treatment. Chicago: Alfred Adler Institute, (2nd edition, originally published 1929). Психотерапии нельзя дать сколько-нибудь точное определение. В словаре можно прочитать: "Психотерапия представляет собой формальный процесс, в ходе которого взаимодействуют две стороны. Каждая сторона обычно бывает представлена одним человеком, но вполне возможно участие с каждой стороны двух или большего числа индивидов. Цель психотерапии заключается в облегчении дистресса, испытываемого одной из участвующих сторон и связанного с ее неспособностью функционировать, или неудовлетворительным функционированием (а также сочетанием того и другого) в следующих сферах: когнитивные функции (расстройства мышления), аффективные функции (страдания или эмоциональный дискомфорт), поведенческие функции (неадекватное поведение). Сторона, осуществляющая лечение, обычно придерживается какой-либо теории, объясняющей происхождение, развитие, постоянство и изменение личности. С этой теорией логически связаны определенные способы лечения. Осуществляющая лечение сторона обычно располагает подтверждениями своей профессиональной компетентности и имеет законное право осуществлять психотерапию". Психотерапия по Адлеру, по моему мнению, является самой эклектичной из всех существующих направлений психотерапии. Хотя все психотерапевты-адлерианцы придерживаются одной и той же философии и определенного теоретического минимума, неизменных с 1937 года, когда умер Альфред Адлер, методология и подходы к психологическому консультированию, присущие сто- 59 ронникам этого направления, могут сильно разниться. Так, например, в сборнике "Руководство по новаторским формам психотерапии" ("Handbook of Innovative Psychotherapies", 1981), вышедшем под моей редакцией, пять из сорока шести глав были написаны адлерианцами, и каждый из них предлагал особые, отличающиеся от других, системы терапии. Можно, таким образом, сказать, что психотерапия по Адлеру, основывается на простом философском принципе — социальном интересе (Gemeinschaftsgefiihl) и на двенадцати основных теоретических принципах, подробно рассмотренных в сборнике "Индивидуальная психология Альфреда Адлера", вышедшем в свет в 1956 г. под редакцией А. Ансбахера и Р. Ансбахера. В определенном смысле психотерапия преследует две цели: помочь человеку почувствовать себя более комфортно (феноменология) и помочь ему добиться большего успеха (социальный интерес), лучше защищать как свои интересы, так и интересы других. Мой собственный подход — смесь того, чему я научился у других (психодраме у Морено, конфронтации у Эллиса, индивидуальному анализу у Дрейкурса и общему подходу у Роджерса). И если бы мои учителя увидели меня в практической работе, то, пожалуй, каждый из них был бы в определенной степени разочарован, обнаружив, какой смесью методов я пользуюсь. Я всегда стремлюсь к трем целям. Первая из них — понимание (психотерапия по Адлеру основывается на когнитивной модели обучения), затем следуют изменения поведения, а затем, как результат лучшего понимания и более успешного поведения, — улучшение эмоционального состояния. Адлер особо подчеркивал то влияние, которое оказывает на поведение человека видение им своего будущего. В соответствии с этими принципами свою главную задачу я вижу в том, чтобы попытаться выяснить, чего же в действительности хочет индивид. Сделать это нелегко, поскольку часто сами клиенты этого не знают. Очень важным представляется мне анализ ранних воспоминаний, который клиницистам следовало бы лучше освоить. У меня нет критических замечаний по тому подходу к психотерапии, которого я придерживаюсь. Не думаю, что практикующие психотерапевты, знакомые с рядом систем и честные в интеллектуальном плане, могут высказать какую-либо критику в отношении используемых ими подходов, поскольку убежден: каждый психоте- 60 рапевт, в силу самого характера осуществляемой им деятельности, всегда старается сделать все, на что он способен. Беспокойство вызывают у меня люди, вставшие на тот или иной путь и годами продолжающие следовать ему, поскольку ничего другого не знают или страшатся перемен. Я думаю, например, о ситуации, в которую попадают некоторые католические священники: они становятся членами того или иного религиозного ордена (отчасти благодаря безудержному энтузиазму своих матерей), затем следуют годы подготовки, а потом, возможно, в возрасте тридцати пяти лет, уже став священниками, они вдруг обнаруживают, что не могут больше верить в то, чему их так долго учили. Говоря иными словами, я в первую очередь озабочен не своей ситуацией, а положением тех моих коллег, которые, восприняв в свое время учения классического бихевиоризма или психоанализа — на мой взгляд, учения, ошибочно исключающие все остальное, — теперь оказались замкнутыми в рамках этого учения и не могут от них освободиться. Преимущество метода, предложенного Адлером, заключается в том, что он основывается на двух простых вещах: на философии социального интереса (Gemeinschaftsgefuhl), которая может выступать в качестве основы системы ценностей, и на теории здравого смысла. Эту теорию, кстати, большинство психотерапевтов других направлений не знает и интерпретирует неверно, что неудивительно, так как большинство авторов работ по психологии и психотерапии, словно сговорившись, создавали неверный образ индивидуальной психологии. Мне удалось достаточно подробно ознакомиться с другими системами благодаря тому, что я был редактором и составителем многих сборников, в первую очередь сборников "Современная психотерапия" и "Руководство по новаторским формам психотерапии". От Роджерса я перешел к Морено, а от Морено к Адлеру, так что я никогда не был приверженцем какой-то одной системы. И не отрекся от тех систем, которых придерживался ранее, продолжая использовать в своей работе открытия, сделанные Роджерсом и Морено. Но я прежде всего уже тридцать лет являюсь адлерианцем и вполне доволен этим. Раймонд Корсини — преподаватель факультета психологии Гавайского университета; практикующий психолог с пятидесятилетним опытом, ныне оставивший частную практику. Получил ряд 61 наград за свой вклад в психологию и образование, является членом редколлегий ряда журналов. Он автор более чем 100 статей, автор или редактор 25 книг, в том числе одного бестселлера по психотерапии и четырехтомной энциклопедии по психологии. Рассматривая психотерапию преимущественно как форму обучения, Корсини разработал собственную школьную программу "Школа Корсини 4-R", в которой значительное место занимают темы, связанные с психическим здоровьем. Ныне эта программа используется во многих школах в Соединенных Штатах, Канаде, Голландии и Израиле. Ansbacher, А., & Ansbacher, R. (Eds.).(1956). The individual psychology of AlfredAdler. New York: Basic Books. Corsini, R.J. (1981). Handbook of innovative psychotherapies. New York: Wiley. Corsini, R. J. (Ed.). (1983). Current psychotherapies (3rd ed.). Itasca, IL: Peacock. Olson H A. (1979). Early recollections: Their use in diagnosis and psychotherapy. Springfield, IL: Thomas.
Ричард К. Робертиелло В основе моего подхода к психотерапии лежат теоретические положения психоанализа, но техника, которой я пользуюсь, отличается от обычных психоаналитических методов. Я понимаю психотерапию как коррективный эмоциональный опыт. Моя психоаналитическая ориентация является эклектической, я использую идеи и методы различных представителей психоанализа, стремлюсь к установлению тесных, сердечных, человеческих отношений с клиентом, отнюдь не лишенных эмоций. Использование кушетки и нейтральная позиция психотерапевта, выступающего в роли чистого экрана, характерные для многих классических психоаналитиков, в моем арсенале отсутствуют. Моя теоретическая позиция основывается на убеждении, что только эклектический подход дает возможность избежать ограниченности. В любой науке важно хорошо знать о том вкладе, который внесли в нее различные специалисты. Почему же психотерапия должна составлять исключение? Фрейд был основоположником психоанализа, и я использую его идеи в своей работе. Но прошло уже более пятидесяти лет с тех пор, как Фрейд умер. Было бы смешно полагать, что с тех пор развитие науки прекратилось. 63 Идеи многих психотерапевтов, в том числе и тех, кто не были психоаналитиками, существенно пополнили мой психотерапевтический арсенал. К числу таких психотерапевтов относятся Милтон Эриксон, Аарон Бек и Фриц Перлз. Я использую их идеи в тех случаях, когда они соответствуют стилю коммуникации клиента и могут помочь мне понять, что происходит. Среди тех психоаналитиков, чьи идеи я постоянно использую, — Фрейд, Юнг, Адлер, Мелани Кляйн, Винникотт, Кохут и Кернберг. Аналитик должен быть гибким и использовать теоретические положения, более всего подходящие для работы с данным пациентом. Теоретические положения, которыми руководствуюсь я, могут изменяться от сессии к сессии и даже в ходе одной сессии. Если вы не эклектичны в своей работе и не проявляете достаточную гибкость в использовании различных теоретических положений, то тем самым существенно ограничиваете свои возможности и снижаете свою результативность. Что касается используемых техник, то здесь я стараюсь проявлять еще большую гибкость, чем в отношении теории. Но это отнюдь не означает, что я защищаю "дикий психоанализ". Каждая психотерапевтическая интервенция обязана иметь твердый теоретический базис, так что техника, которой пользуется психотерапевт, должна соответствовать особенностям его личности. Замкнутый в себе, "закрытый" психотерапевт будет испытывать дискомфорт, используя техники, предполагающие самораскрытие и интерактивный подход. Сам я избегаю слова "техника". Я верю в то, что надо быть открытым, аутентичным, раскрывающимся и очень диалогичным. Я никогда не использую кушетку. На мой взгляд, она препятствует коммуникации и в значительной мере ослабляет корригирующее эмоциональное воздействие психотерапии. С большинством своих клиентов я встречаюсь один раз в неделю, самое большее — два раза. Некоторые из них проходят также групповую психотерапию. Я полагаю, что сочетание индивидуальной и групповой психотерапии часто, хотя и не всегда, является идеальным. Я не настаиваю на том, что назначенная сессия должна состояться во что бы то ни стало. Я редко беру с клиентов деньги за пропущенные ими сессии, провожу сессии по телефону, часто посещаю заболевших клиентов в больнице, бываю на свадьбах, на "бар мицва"*, на спектаклях и художественных выставках. При *Бар мицва — празднование совершеннолетия у религиозных евреев. — Примеч. переводчика. 64 определенных обстоятельствах я могу пообедать с клиентами, пойти с ними на спортивные соревнования или какие-либо другие мероприятия. Сексуальные контакты с клиентами не допустимы ни в коем случае. Что касается гонорара, то в этом вопросе я проявляю гибкость. Если клиент по объективным обстоятельствам находится в затруднительном финансовом положении, я могу не брать с него платы. Я считаю, что психотерапевт в первую очередь должен быть человеком, во вторую — врачом, а в третью — психотерапевтом. Одно из достоинств моего подхода заключается в том, что он очень гибок. Клиент состоит в реальных отношениях с реальным человеком, который аутентичен, а не является носителем маски. Я считаю, что большинство наших проблем вызвано трудностями в таких отношениях, в которые вовлечены два человека (диадические отношения). Их улучшение должно осуществляться в рамках диады, а не на основе каких-то отвлеченных, весьма искусственных теорий. Мой подход критикуют, и вполне оправданно, за то, что он замедляет обретение клиентом эмоциональной независимости. Осуществление психотерапии в стерильной, безличностной атмосфере может побуждать пациента занимать более независимую позицию. Я признаю ценность этого критического замечания, но не вполне соглашаюсь с ним. Я считаю, что психотерапевт, использующий интерактивный подход, может в большей степени помочь клиенту осуществить процесс расставания с психотерапевтом, процесс индивидуации, чем психотерапевт, устанавливающий значительную дистанцию между собой и клиентом. Мой подход часто подвергается критике также за то, что он препятствует клиенту в достижении самого глубокого уровня исследования бессознательного. И в этом случае мой опыт не подтверждает критику, хотя я признаю ее потенциальную верность. Многие аналитики полагают, что чем в большей мере аналитик предстает реальным человеком, тем в меньшей степени клиент способен осуществить перенос. Но существует и другое направление, представители которого считают, что чем больше клиенты доверяют той реальной личности, какой предстает для них аналитик, тем легче они входят в невроз переноса. Самое главное возражение, выдвигаемое против моего подхода, заключается в том, что он создает 65 возможность потенциально деструктивного контрпереноса у аналитика. С этой критикой я должен согласиться. Я считаю, что мой подход может использовать лишь опытный аналитик, прошедший продолжительный анализ и супервидение, уверенный в том, что может избежать сколько-нибудь сильных реакций контрпереноса. Ричард К. Робертиелло в течение сорока лет был частнопрактикующим психиатром и психоаналитиком в Нью-Йорке. Степень бакалавра гуманитарных наук он получил в 1943 г. в Гарвардском университете, доктора медицины — в 1946 г. в медицинском колледже Колумбийского университета. Психоаналитическую подготовку прошел в Нью-Йоркском медицинском колледже. Является председателем совета опекунов лонг-айлендского Института психического здоровья, а также членом консультативного совета и преподавательского состава Американского института психотерапии и психоанализа. Р. Робертиелло — пожизненный действительный член Американской психиатрической ассоциации, действительный член Американской академии психоанализа, член Общества медицинского психоанализа и Национальной психологической ассоциации психоанализа. Написал свыше пятидесяти статей .и двенадцать книг, в том числе "Странствие с Лесбоса", "Психоаналитическое искание" и "101 распространенный ляпсус терапии" (Voyage from Lesbos, A Psychoanalysist's Quest, 101 Common Therapeutic Blunders). В своих трудах неизменно твердо противостоял ортодоксии как в теории, так и в технике. Психотерапия представляет собой формальный, структурированный процесс, в ходе которого психотерапевт-профессионал работает с индивидами, нуждающимися в его помощи, для того чтобы справиться со своей эмоциональной жизнью. Направление психо- 66 терапии, в котором основное внимание уделяется эмоциям пациента, называемое в буквальном переводе "Психотерапия, ориентированная на эмоции" (Emotion-Based Psychotherapy), ведет свое происхождение от теории развития, основывающейся на понимании аффекта, физиологического базиса эмоций. В дополнение к самонаблюдению, поощряемому всеми направлениями психодинамической психотерапии, в нашем направлении в процессе терапии создается некий лексикон эмоций, разделяемый обоими участниками процесса психотерапии, что позволяет им достичь нового понимания и создает благоприятные условия для изменений. Несмотря на утверждения психотерапевтов о том, что они лечат болезни эмоций, они редко касаются тех специфических эмоций, которые выражают клиенты, обращающиеся к ним за помощью. Эти эмоции также редко рассматриваются психотерапевтами в контексте развития индивида. Фрейд объяснял происхождение всех эмоций тем, что блокируются инстинктивные импульсы, отведенные таким образом в сторону от непосредственной цели. Несмотря на то, что современной науке не удалось доказать существование подобных гипотетических сил или механизмов, посредством которых их энергия продуцирует эмоции, психоаналитики (и те психотерапевты, которые исходят в своей работе из психоаналитической теории) продолжают избегать вопросов, касающихся природы эмоций. Существует и другое понимание эмоций. В начале своего научного пути Дарвин обнаружил, что новорожденный младенец способен выражать все эмоции, которые можно увидеть на лице взрослого человека. Основываясь на этих наблюдениях, Томкинс предположил, что врожденные аффекты являются частью нашего генетического наследия, набором программ, содержащихся в подкорке. Первоначально аффекты бывают реакциями на форму и интенсивность стимуляции нервной системы, а затем они "запускаются" условными раздражителями. Объединив теорию аффектов Томкинса с психоанализом, Бэш предложил использовать термин "аффект" для физиологических явлений, термин "чувство" — для нашего осознания аффекта, а термин "эмоция" — для обозначения сочетания аффекта с нашими ассоциациями с предыдущими пережи- 67 ваниями данного аффекта. Эмоциональное переживание имеет пять уровней действия: структурные эффекторы и химические медиаторы, будучи первоначально "запущены" находящимися в подкорке "организаторами врожденного аффекта" и соединяясь в зрелые эмоции посредством сложных корковых функций, воздействуют на различные поля действий (наиболее заметно это отражается на лице, но также на голосе, запахах, осанке и поведении). А их сочетания, определяющие эмоции взрослого человека, формируются под воздействием комплекса неокортикальных функций (Натансон, 1988). Переживание может "запустить" эмоцию, и каждое проявление эмоции само по себе является переживанием, включающим все пять названных уровней. Таким образом, мы склонны интерпретировать как "истиные" эмоции чувства, возникающие в результате биологических нарушений. "Тревога", возникающая в результате приема кофеина или как следствие избытка гормона щитовидной железы, а также наша "депрессивная" реакция на лекарства, принимаемые для снижения кровяного давления, не что иное, как предпринимаемые корой полушарий головного мозга попытки объяснить чувства, вызываемые химическим путем, на основе предшествующего эмоционального опыта. Эмоции, выражаемые в ходе любой психотерапевтической сессии, могут быть подвергнуты анализу в соответствии с приведенными выше положениями. В тех случаях, когда эмоция усиливается или возникает в результате повреждения структур нервной системы, внимание следует уделить восстановлению этих структур или уменьшению последствий такого повреждения. Эмоции, вызванные непорядками в биологии, требуют биологического подхода. Однако у нормального человека врожденные аффекты должны претерпеть изменения в результате научения. Если у младенца в отношении аффектов действует принцип "все или ничего", то у взрослого задействовуются значительно более сложные механизмы. Каждый из нас рос в двух культурах: "макроскопической" и "микроскопической". И каждая из этих культур требовала весьма специфических схем выражения эмоций. Путь развития, который мы проходим, накладывает на нас свой отпечаток. И хотя все мы вышли из общего для всего человечества биологического прошлого и, следовательно, всем нам присущи одинаковые механизмы аффекта, мы не можем знать, что чувствует другой человек, пока нам не известен опыт, на основании которого этот индивид создал свой личный лексикон эмоций. 68 Когда клиент и психотерапевт, разговаривая об эмоциях, пользуются одним языком, становится возможным их эмпатическое взаимодействие, а это позволяет осуществить важные изменения необходимой глубины. Наше направление (emotion-based psychotherapy) возникло в ходе эволюции психотерапии, позволившей осуществить интеграцию всех существовавших направлений психотерапии на базе доступного ныне спектра знаний. Неэффективность психотерапии в большинстве случаев можно объяснить неудачей в исследовании эмоций как таковых. Я обратил внимание на удивительное несоответствие между широким распространением в нашей культуре стыда и тем незначительным вниманием, которое уделяется этому чувству в психотерапии. Тогда я собрал многих из тех, кто серьезно занимается этой "скрытой" эмоцией, и мы совместными усилиями написали книгу "Многоликий стыд" ("The Many Faces of Chame", 1987 г.). До тех пор, пока психотерапевты психодинамического направления вслед за Фрейдом полагали, что младенец не будет испытывать стыд, пока не избавится от своего "нормального нарциссизма" в ходе эдиповой фазы развития (что происходит существенно позже окончательного формирования большинства других психических структур), стыд считали значительно менее важным, чем чувство вины. В нашей культуре стыд определяется как внутреннее наказание, которому подвергает себя индивид за нарциссизм, как дефект в структуре "Я", в то время как чувство вины трактуется как родственное внутреннее наказание, накладываемое на себя индивидом за действия, причинившие вред другому или нарушающие определенные правила поведения. У взрослого стыд связан с самим индивидом, а чувство вины — с его действиями. Однако изучение врожденного аффекта выявило наличие стыда как механизма аффекта уже в самый ранний постнатальный период. Томкинс предположил, что функцией врожденного аффекта стыда является ограничение аффектов интереса — возбуждения и удовлетворения (наслаждения-радости) — в тех случаях, когда организм оказывается неспособным сделать это произвольно. Развивая эту теорию врожденного стыда, я постулировал, что в таких ситуациях механизм обратной связи, предназначенный для исправле- 69 ния ошибок, приводит в действие подкорковый центр аффекта. Это приводит к выделению нейро-гуморального сосудорасширяющего вещества, эволюционировавшего (и структурно, и филогенетически) так, чтобы вызывать специфический кортикальный шок, ассоциированный с переживанием стыда. Аффект стыда вызывает резкое снижение тонуса в голове и шее, индивид отводит взгляд от ситуации, которая теперь предстает проблематичной, и краснеет. По мере того как младенец взрослеет, каждое переживание аффекта врожденного стыда находит свое место в его большом лексиконе эмоциональных переживаний, и таким образом создается сложная группа когнитивных единиц, связанных с различными переживаниями взрослого человека, называемыми смущением, унижением или стыдом, и являющихся следствием таких пагубных межличностных взаимодействий, как измена, презрение и пренебрежение. На каждой стадии развития организм аккумулирует новые "спусковые устройства", приводящие в действие механизм стыда. Вермсер указывает, что эмоция стыда взрослого бывает ответом на "разоблачение", на раскрытие каких-то в высшей степени интимных сведений об индивиде, на обнаружение чего-то такого, что данный человек хотел бы держать в секрете. Психодинамическую психотерапию обычно называют "раскрывающей психотерапией"; уже в силу своего характера такое лечение должно вызывать стыд. Если психотерапевт не отдает отчета о внешних проявлениях врожденного аффекта, то признаки испытываемого клиентом стыда — отведение взгляда, застенчивость, молчание, уходит в себя — могут ложно интерпретироваться как сопротивление, что порождает дополнительные трудности. Часто или даже в большинстве случаев то, что люди в ходе психотерапии называют гневом, представляет собой защиту от стыда. Когда клиент и психотерапевт могут свободно обсуждать эмоции как таковые и помещать эмоциональные переживания в контекст, включающий все известные данные о человеческом бытии, тогда и психотерапия находит свое место в континууме где-то между искусством и наукой. Доналд Л. Натансон является старшим ординатором-психиатром Института при Пенсильванской больнице и профессором психиатрии университета Ханеманна в Филадельфии. Степень доктора 70 медицины он получил в 1960 г. в Университете штата Нью-Йорк. Натансон — член Американской ассоциации психиатров. В своей клинической практике он уделяет основное внимание психотерапии психотерапевтов. Натансон написал более двадцати пяти статей, глав в различных книгах и обзоров. Он является также редактором-составителем двух книг. С лекциями, посвященными работе со стыдом в психотерапии, он выступал во многих странах. В своей последней работе Натансон выступает за изменения в психотерапии, заключающиеся в том, что данные, полученные в нейрофизиологии, психофармакологии, эндокринологии и в результате наблюдения за младенцами, следует включить в язык и практику психодинамической психотерапии и психоанализа. Basch, M. F. (1976). The concept of affect: A re-examination. Journal of the American Psychoanalytic Association, 24, 759—778. Basch, M. F. (1988). Understanding psychotherapy: The science behind the art. New York: Basic Books. Nathanson, D. L. (Ed.). (1987). The many faces of shame. New York: Guilford. Nathanson, D. L. (1988). Affect, affective resonance, and a new theory for hypnosis. Psychopathology, 21, 126—137. Tomkins, S. S. (1962—1963). Affect/imagery/consciousness (Vols. 1 and 2). New York: Springer. Wurmser, L. (1981). The mask of shame. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Роберт Дж. Лэнгс Понятие "психотерапия" охватывает любого рода усилия, предпринимаемые специалистом и клиентом и направленные на то, чтобы уменьшить или устранить дисфункцию (физическую, психологическо-эмоциональную или межличностную), в основе которой лежат эмоции. 71 Любая психотерапия, вне зависимости от теоретической ориентации, представляет собой усилие, направленное на исцеление. Ее цель заключается в том, чтобы устранить нарушения, в основе которых лежат эмоции. О том, как протекает этот процесс и как происходит исцеление, сегодня почти ничего не известно. Мой собственный подход основывается на декодировании или расшифровке подвергшихся трансформации смыслов, которые пациент бессознательно излагает в представляемом им материале. Эти расшифрованные послания выражают самую важную основу безумия. (Я имею в виду все симптомы, в основе которых лежат эмоции.) Они отражают действие системы глубокого бессознательного, которую следует отличать от системы сознания с ее прямым переживанием и прямым вспоминанием (извлечением из подсистемы поверхностного бессознательного). Восприятие, обусловленное системой глубокого бессознательного, а также дисфункции этой системы являются источником психопатологии. Адаптивное исцеление, происходящее в ходе психотерапии, становится возможным благодаря здоровой, поддерживающей, терапевтической среде (какой именно она должна быть — зависит от содержания закодированных посланий, поступающих из системы глубокого бессознательного клиента), а также благодаря значимым интерпретациям, осуществляемым в ходе взаимодействия психотерапевта с клиентом, раскрывающим подлинное, неосознаваемое значение этих закодированных сообщений. Процессу исцеления способствует также неизбежная, укрепляющая Эго клиента позитивная неосознаваемая идентификация с терапевтом, способным обеспечить идеальные рамки психотерапии и давать в диалоге с клиентом интерпретации, которые тот готов принять. Следует, однако, отметить, что избавление от симптомов может быть также результатом таких отношений клиент-психотерапевт, в которых нет места здоровому инсайту и прочной, неосознаваемой клиентом конструктивной идентификации. Избавление от симптомов может быть результатом того, что психотерапевт "санкционирует" безумие клиента, а также следствием того, что клиент неосознанно сравнивает себя с психотерапевтом и в результате приходит к выводу, что он более здоров, чем психотерапевт (так называемое излечение благодаря "жульническому" сравнению). Могут действовать и другие подобные факторы исцеления. Описанная комму- 72 никативная техника позволяет добиться успеха с наименьшими вредными последствиями как для клиента, так и для психотерапевта. Роберт Дж. Лэнгс является профессором психиатрии в школе медицины "Маунт Сайнай" в Нью-Йорке. Степень доктора медицины Лэнгс получил в 1953 г. в Медицинской школе в Чикаго. Он автор 55 статей и 26 книг. Ганс Г. Страпп Психотерапия представляет собой межличностный процесс, направленный на осуществление изменений в чувствах, мыслях, отношениях и поведении, причиняющих неприятности человеку, обратившемуся за помощью. Психотерапевтом обычно бывает прошедший специальную подготовку специалист. Люди, ищущие такую помощь, желают изменений, и психотерапевт соглашается работать с ними, чтобы добиться поставленной цели. Психотерапия представляет собой процесс научения и совместное усилие, для осуществления которого необходимы как установление отношений между участниками процесса, так и использование определенных техник изменения личности и поведения. Психотерапия в широком смысле слова представляет собой психологическое лечение, направленное на то, чтобы добиться благоприятных изменений в личности и поведении. Клиенты, обращающиеся за помощью по поводу испытываемых ими психологических проблем, желают таких изменений — они хотят чувствовать или 73 действовать иначе, и психотерапевт соглашается помогать пациенту в достижении этой цели. Выделим два главных вопроса, возникающих при изучении психотерапии: 1. Что следует изменить? 2. Как следует осуществить эти изменения? Для ответа на первый вопрос необходимо определить проблему, заставляющую пациента обратиться за помощью (депрессия, трудности в семейной жизни, стеснительность, привычка кусать ногти, сексуальные нарушения). Второй вопрос касается процесса и методов, с помощью которых достигается изменение (поддержка, обсуждение чувств, инсайт, достигаемый благодаря интерпретациям, систематическая десенситизация, тренинг уверенности и т.д.). Психотерапия может проводиться по-разному. Это связано с существованием многочисленных школ и теоретических ориентации, с индивидуальными особенностями психотерапевтов, а также с характером психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная или супружеская). В психотерапии более применима образовательная модель, чем медицинская. Еще в 1905 г. Фрейд утверждал, что психоаналитическая психотерапия представляет собой определенную форму обучения или "послеобучения". Этих взглядов он придерживался до конца своей жизни. Ему, как и большинству психотерапевтов после него, было ясно, что психотерапия в первую очередь представляет собой психологическое воздействие, совместное усилие, и клиенту с самого начала отводилась активная роль. В свете сказанного неврозы и личностные расстройства, т.е. те нарушения, с которыми мы чаще всего имеем дело в психотерапии, можно рассматривать как следствие дезадаптивного научения, относящегося к раннему детству и проявляющегося в низкой самооценке, чрезмерной зависимости, заторможенности в социальных отношениях и в других нарушениях. Для того чтобы избавиться от этих недостатков, пациентам обычно помогают стать более независимыми, более свободными от внешних влияний, отвечающими за свои действия. Для того чтобы повысить самооценку, улучшить отношения с другими и свое поведение в целом, пациенты должны научиться осуществлять изменения в себе и своем окружении. Цель процесса психотерапии заключается не в том, чтобы вызвать изменения в пациенте, а в том, чтобы создать условия, которые позволят произойти внутренним изменениям. Таким образом, психотерапия представляет собой главным образом процесс научения, и роль психотерапевта во многом сходна с ролью преподавателя или наставника. Если в свое время инди- 74 вид научился причиняющим неприятности чувствам, идеям, установкам и схемам поведения, то он вполне может, в определенных границах, "отучиться" или переучиться. В тех случаях, когда научение неосуществимо (например, в силу определенных генетических или биохимических факторов), возможности психотерапии бывают существенно ограничены. Психотерапевты сталкиваются с серьезными трудностями также тогда, когда нарушения в первую очередь вызваны факторами в социальном окружении индивида (бедность, угнетение, тюремное заключение) или когда сами пациенты не желают изменений, а им предъявляют требования измениться (например, судом или школьной системой). Итак, результаты психотерапии бывают позитивными тогда, когда пациенты желают решить свои проблемы, готовы работать для осуществления желательных изменений, живут в окружении, допускающем такие изменения, и не имеют непреодолимых внутренних преград, мешающих научению (ригидность характера, механизмы внутренней защиты). Поскольку все люди склонны сопротивляться изменениям собственной личности или поведения, психотерапевтическое научение обычно бывает сопряжено с трудностями. В основе принятого в Университете имени Вандербилта подхода к ограниченной во времени динамической психотерапии лежат принципы современного психоанализа и концепция межличностных отношений. Проблемы, с которыми клиент сталкивается в своей жизни, трактуются как следствие неполадок в его отношениях с другими как в прошлом, так и в настоящем. Эти неполадки клиент, сам того не замечая, воспроизводит в отношениях со значимыми для него людьми, в том числе и в отношениях с психотерапевтом. Создавая плодотворный психотерапевтический союз и сосредоточивая внимание на отношениях между клиентом и психотерапевтом "здесь и теперь", психотерапевт стремится к тому, чтобы клиент приобрел соответствующий коррективный эмоциональный опыт. Инсайты, испытываемые в результате такого опыта клиентом, ведут к улучшению функционирования клиента в его отношениях с другими и его интрапсихического функционирования. Ограниченная во времени динамическая психотерапия показана взрослым клиентам, располагающим значительными личностными ресурсами, психологически настроенными и хорошо мотивированными, чьи трудности не слишком серьезны и не всеобъемлющи. Целью является не полное исцеление (которое может быть недостижимо в силу самых разных обстоятельств), а устранение проблем, 75 испытываемых пациентом в отношениях с другими, в том числе устранение симптомов и неудовлетворительного поведения в межличностных отношениях. Психотерапевтам и клиентам следует проявлять больше реализма в своих ожиданиях, связанных с возможными результатами психотерапии. Это относится как к ограниченной во времени, так и к долгосрочной психотерапии. Значение мастерства психотерапевта нельзя переценить, но результаты психотерапии в значительной, а иногда и в решающей степени зависят от структуры личности клиента, его прошлого опыта (особенно в раннем детстве) и множества факторов, связанных с социальной средой, в которой тот находится. Современные методы психотерапии могут способствовать благоприятным изменениям, но маловероятно, что с их помощью можно полностью устранить факторы, связанные с клиентом, психотерапевтом и отношениями между ними, — факторы, ограничивающие возможности психотерапии. Эта точка зрения не означает отрицания возможностей психотерапии, а скорее является призывом к признанию реальности и сложности многих интрапсихических проблем и проблем в межличностных отношениях, которые и приводят большинство клиентов к психотерапевтам. Ганс Г. Страпп является профессором психологии в Университете имени Вандербилта в Нэшвилле, штат Теннесси. Степень доктора психологии он получил в 1954 г. в Университете имени Джорджа Вашингтона. Звание почетного доктора медицины было присвоено ему Университетом г. Ульм (Германия). Страпп является автором 250 статей, глав в книгах и обзоров, а также автором, соавтором или редактором-составителем 8 книг. Strupp, Н. Н. (1987). The science and art of psychotherapy. 1988 Yearbook of science and the future (pp. 221—248). Chicago: Encyclopaedia Britannica. Strupp, H. H., & Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to time-limited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books. Strupp, H. H., & Hadley, S. W. (1977). A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes: With special reference to negative effects in psychotherapy. American Psychologist, 32, 187—196. 76
Strupp, H. H., Hadley, S. W., & Gomes-Schwartz, В. (1977), Psychotherapy for better or worse: An analysis of the problem of negative effects. New York: Jason Aronson. Роберт У. Файрстоун Психотерапевтический альянс представляет собой совершенно особый вид человеческих отношений, в ходе которых специалист, посвятивший себя психотерапии и получивший соответствующую подготовку, пытается помочь другому человеку, одновременно отстраняясь от себя и напрягая все свои силы. Ни при каких других отношениях человек не слушает, не чувствует и не переживает с таким концентрированным вниманием к каждой детали то, что ему рассказывают. Как и при любых других отношениях между людьми, это взаимодействие может быть удовлетворяющим или травмирующим для каждого из его участников. Поскольку развиваются новые фантазийные узы, иллюзорная связь (например, врач-пациент, психотерапевт-клиент, родитель-ребенок), эти отношения пагубны. Если же устанавливается равенство участников отношений, проявляются их открытость и подлинное сострадание, то можно сказать, что оба участника таких отношений находятся на пути к индивидуации. Наша психотерапия помогает индивиду выявить и конфронтировать узы его зависимостей и деструктивные "голоса", остатки негативного опыта детства, наносящие серьезный ущерб его "Я", личностной энергии и индивидуальности. Мой теоретический подход к психотерапии основывается на связной системе концепций и гипотез, интегрирующей психоанализ и идеи экзистенциализма. Тем не менее, мой подход не может быть назван эклектическим. Эта теория объясняет, как ранняя травма ведет к формированию защитных структур и как эти исходные защиты усиливаются по мере того, как развивающийся ребенок по- 77 степенно осознает, что ему предстоит умереть. В центре моего внимания — поиск самого себя и своего личностного смысла перед лицом интернализованных* враждебных процессов и онтологической тревоги. Наши концепции близки определенным конструкциям теории объектных отношений (например, концепции "антилибидинального Эго"). Они дают убедительные объяснения психодинамических механизмов, действующих в дисфункциональных семьях и получивших феноменологическое описание в работах Элис Миллер, Рональда Д. Лэйнга и др. Внимание, уделяемое в наших теориях выявлению негативных мыслительных процессов, сближает их с когнитивными теориями и когнитивной психотерапией, но наш подход весьма отличается от них, поскольку мы занимаемся больше чувствами, чем анализом логичности или нелогичности. Мой собственный подход к психотерапии получил известность как психотерапия "голосов". Он называется так потому, что представляет собой процесс "озвучивания" негативных мыслей, лежащих в основе неадекватного или саморазрушительного поведения индивида. Главная его цель заключается в том, чтобы выделить и выявить те элементы личности, которые являются своего рода антиподами "Я" индивида и ведут свое происхождение от интернализованного негативного отношения родителей и вызвавшего психические травмы опыта детства. "Диапазон", в котором звучат эти голоса, широк: начиная от самокритичных и самоуничижительных мыслей или установок до нападок на себя и вынашивания идеи о самоубийстве. Специализированные методы психотерапии "голосов" состоят из трех компонентов: (1) процесса выявления и идентификации схем негативного мышления, в результате чего они становятся более доступными и в большей степени поддаются контролю; (2) высвобождения чувств — выявления вытесненных эмоций и высвобождения аффекта, ассоциированного с деструктивным мышлением; (3) контрнаступления на неадекватное поведение, контролируемое "голосом", для чего совместно с клиентом составляется план действий и используется соответствующий коррективный опыт. Процесс идентификации "голоса" может осуществляться либо путем обращения к интеллекту и использования аналитических или когнитивных техник, либо в духе драмы, с использованием катар- *Интернализация — превращение внешне заданных требований во "внутренние" структуры — Примеч. переводчика. 78 тических методов. Клиенты учатся вербализовывать свои самокритичные мысли во втором лице, так, как будто к ним обращается какой-то другой человек: обращаясь к, себе, а не высказываясь о себе. Такая процедура облегчает процесс отделения собственной точки зрения клиента от чуждых, заимствованных извне схем мышления. Клиенты немедленно распознают связь, существующую между этими "голосами" и установками своих родителей, выраженных открытым или косвенным образом. Выводы, к которым мы приходим в терапии, — это не результат априорных гипотез, выдвигавшихся психотерапевтом. Клиенты спонтанно испытывают инсайт и устанавливают необходимые связи. Выявление негативных мыслей и того, что им предшествовало, выводит из строя базовую защиту, развенчивает идеализацию семьи и улучшает представления о самом себе. Необходимо подчеркнуть, что мы считаем основную теорию, на которой строится психотерапия "голосов", более важной, чем методология, и наш психотерапевтический подход не ограничивается и не исчерпывается специализированными техниками. Моя теоретическая позиция сформировалась в результате 30 лет исследований сопротивления, оказываемого клиентами изменениям или прогрессу в психотерапии. Она базируется также на концепции невротического процесса, разработанной мною в результате этих исследований. Я дал невротическому процессу следующее определение: "Это защитный стиль внутренней жизни человека. Принявший его индивид ищет удовлетворения скорее в фантазиях, чем в реальном мире. В ходе данного процесса человек скорее переживает, чем живет, предпочитает оковы свободе, старое — новому, прошлое — настоящему. Это попытка воссоздать родителей или одного из них в других индивидах или в учреждениях, или даже в самом себе, если все эти попытки терпят неудачу". Главной в моем теоретическом подходе является концепция фантазийных уз. Речь идет об иллюзии связи с другим человеком, возникающей первоначально в отношениях с матерью, как компенсация за то, чего младенцу недоставало в раннем окружении. Позже, когда индивид становится взрослым, этот процесс "само-родительства", или слияния, распространяется на других значимых лиц. Термин, который мы рассматриваем, не описывает реальные узы или позитивную привязанность. Это процесс создания иллюзии, смысл которого заключается в том, чтобы получить компенсацию за отсутствие подлинной любви. Это базовая защита, кото- 79 рой люди пользуются в той или иной степени, отдавая предпочтение иллюзиям перед удовлетворением, возможным в реальном мире. Индивид может также ожидать, что будет отвергнут значимыми для него людьми, думать о себе критически, предвидеть недоброе и проявлять цинизм в подходе к другим. Все это вторичные механизмы защиты, их функция — сохранение фантазийных уз. "Голоса", о которых мы говорили, поддерживают функционирование этих защитных механизмов, регулируют поведение индивида и побуждают его отвергать позитивный опыт. Аномальные защитные механизмы складываются как следствие эмоциональной депривации в начальный период жизни индивида и испытывавшихся им в детстве сепарационных переживаний. Позже эти механизмы защиты оказываются связанными и со страхом смерти — окончательной сепарации. В универсальном неврозе человека мы видим реакцию на реальный страх, основанный на отрицании смерти и ужасе перед ней, и рассматриваем эволюцию данного механизма защиты в социокультурном контексте. Мы понимаем общество как социальный процесс, в ходе которого происходит объединение индивидуальных защит его членов. Исследуя связь, существующую между ядерными психологическими защитами и уходом человека от чувств, мы подчеркиваем значимость каждой личности, сохраняющей способность переживать свое уникальное существование. Цель психотерапии заключается в том, чтобы помочь людям получить возможность свободно, независимо существовать, оставаться открытым опыту и чувствам, а также сохранять способность адекватно реагировать как на положительные, так и на отрицательные события в жизни. Процесс идентификации "голосов" и связанных с ними чувств ненависти и гнева по отношению к себе в сочетании с корригирующими стратегиями поведенческих изменений существенно увеличивает возможности человека и способствует формированию у него более положительного отношения к себе. Поскольку моя теоретическая позиция, по существу, бросает вызов традиционным представлениям о семье, я подвергаюсь критике в первую очередь со стороны тех, кто строго придерживается идеалистической концепции семьи. Тем не менее, постоянно воз- 80 растающее число фактов, свидетельствующих о широком распространении эмоциональных нарушений и плохом обращении с детьми в "нормальных" семьях, побуждает меня подвергнуть сомнению базовую структуру нуклеарной семьи. Хотя в своей личной жизни я не выступаю против семьи и стараюсь заботиться о родителях, но не могу игнорировать полученные в клинике материалы, позволяющие установить зависимость между психопатологией и ограничением возможностей личности, с одной стороны, и деструктивными семейными связями, — с другой. Я не отрицаю важности биохимических или конституциональных факторов в происхождении неврозов, но в большинстве случаев вижу, что неадекватные установки пациента и его поведение прямо связаны с факторами, находящимися в его окружении, и обусловливаются в первую очередь ими. Главное достоинство психотерапии "голосов" заключается в том, что клиент быстро начинает понимать себя как личность и обретает инсайт независимо от интерпретаций психотерапевта. Таким образом, при меньшем числе параметров терапевтического вмешательства наш подход является ценным для изучения негативных схем мышления клиента, связанных с его саморазрушительным поведением. Психотерапия "голосов" раскрывает ядерные защиты, непосредственно вызывающие повторяющееся поведение и навязчивое воспроизведение прошлого с новыми объектами. Наши выводы основываются на данных, полученных при исследованиях как нормальных индивидов, так и индивидов с отклонениями, и мы избегаем абстрактного теоретизирования. Полученные нами в психотерапии результаты можно оценить как положительные, поскольку большинство индивидов стали более открытыми, получили доступ к более глубоким чувствам, улучшили свои отношения с другими, сильнее почувствовали свою идентичность и добились больших, чем прежде, успехов в личной и профессиональной жизни. Поскольку процедуры психотерапии "голосов" относительно просты и легко применимы на практике, используемые в ней специализированные техники могут, вообще говоря, причинить вред, если будут применяться недостаточно подготовленными или незрелыми в личностном плане психотерапевтами. Наши методы затрагивают глубинные защитные механизмы и важные элементы психики. Поэтому их применение требует мастерства, присущего профессионалу высшего класса, чуткого восприятия 81 чувств вины и тревоги, возникающих, когда устраняются привычные механизмы защиты и симбиотические отношения. В тот момент, когда клиент осознает, что присущие ему сегодня ограничения тесно связаны с его ранним опытом в семье, у него возникают интенсивные чувства гнева, печали, негодования, причем существует отчетливая тенденция обращать этот гнев на себя. (Такое происходит и в большинстве других направлений психотерапии.) На этом этапе может иметь место сильная регрессия, сопровождающаяся соответствующим кризисом в психотерапевтических отношениях. Важно, чтобы психотерапевт, использующий в своей работе эти специальные техники, хорошо понимал лежащую в их основе теорию и имел возможность эффективно помогать клиентам в критические периоды их развития. В последние годы методы психотерапии "голосов" применяются при проблемах, возникающих в отношениях родителей с детьми, а также в профилактике психических нарушений. Используя эти методы, мы помогаем родителям выявить источник их амбивалентного отношения к самим себе и к своим детям, что позволяет избежать серьезных ошибок в воспитании детей. Используя новый подход, мы попытались положить конец переходящему из поколения в поколение детскому абъюзу. Решение вырваться из круга запретов и избавиться от отупляющих стереотипов поведения отчасти является этическим, поскольку защиты, реально ограничивающие способность человека быть живым и чувствующим, причиняют ему ущерб, который влечет за собой ущерб и для его близких. Процесс психотерапии, избавляющий клиента от диктата "голосов" и фантазий относительно связей с другими, открывает перед людьми исключительную возможность реализовать свой человеческий потенциал и, таким образом, придать своей жизни особый смысл. Роберт У. Файрстоун является членом "Глендон-Ассоциации" (Лос-Анджелес) — некоммерческой организации, занимающейся развитием и распространением новых концепций и методов психотерапии. Диссертацию на тему "Концепция процесса шизофрении" Файрстоун защитил в 1957 г. и получил степень доктора в области 82 клинической психологии. С 1957 по 1979 гг. Файрстоун работал клиническим психологом, занимаясь частной практикой. В работе с широким кругом клиентов он использовал свои оригинальные идеи, касающиеся шизофрении. В 1979 г. он вступил в "Глендон-Ассоциацию", что позволило ему осуществить лонгитюдные исследования, подтвердившие правильность его теории шизофрении и позволившие понять феномен фантазийных уз, проявляющийся в нормальных супружеских парах и семейных отношениях. В своих основных работах Файрстоун показал, как пары формируют деструктивные связи, серьезно ухудшающие их функционирование в психологическом плане и оказывающие пагубное воздействие на воспитание детей. Файрстоун участвовал в исследованиях процессов негативного мышления и их вредных последствий. Он разработал новую психотерапевтическую методологию, позволяющую выявлять различные аспекты деструктивного мышления и преодолевать его. В своей последней работе Файрстоун исследует проблемы родительской амбивалентности, развивает оригинальный философский и творческий подход к воспитанию детей, а также описывает методы психогигиены, включающие групповую психотерапию для родителей с применением методов психотерапии "голосов". Firestone, R. W. (1984). A concept of the primary fantasy bond: A developmental perspective. Psychotherapy, 21(2), 218—225. Firestone, R. W. (1985). The fantasy bond: Structure of psychological defenses. New York: Human Sciences Press. Firestone, R. W. (1986). The "inner voice" and suicide. Psychotherapy, 23(3), 439-447. Firestone, R. W. (1987a). Destructive effects of the fantasy bond in couple and family relationships. Psychotherapy, 24(2), 233—239. Firestone, R. W. (1987b). The "voice": The dual nature of guilt reactions. The American Journal of Psychoanalysis, 47(3), 210—229. Firestone, R. W. (1988a). Compassionate child-rearing: A psychotherapy model. Manuscript submitted for publication. Firestone, R. W. (1988b). Voice therapy: A psychotherapeulic approach to self-destructive behavior. New York: Human Sciences Press. Firestone, R. W., & Catlett, J. (in press). Psychological defenses in everyday life. New York: Human Sciences Press. (Revised edition of The truth: A psychological cure, published originally by Macmillan, 1981). Firestone, R. W., & Seiden, R. H. (1987). Microsuicide and suicidal threats of everyday life. Psychotherapy, 24(1), 31—39. 83 Питер И. Сифниос Краткосрочная психотерапия с использованием метода провоцирования тревоги (или КПСИМПТ) отличается от других форм краткосрочной динамической психотерапии тем, что в ней используются самые строгие критерии отбора подходящих для этого вида психотерапии пациентов, а также тем, что в рамках этого направления осуществляется крупномасштабное обследование пациентов в случаях, когда фокус терапии составляет неразрешенный эдипов комплекс. Кроме того, в отличие от основных видов краткосрочной психотерапии в КПСИМПТ заранее не предусматривается определенное число психотерапевтических сессий. Краткосрочная психотерапия с использованием метода провоцирования тревоги была разработана в середине 50-х годов в Психиатрической клинике главной больницы Массачусетса в Бостоне, в то время в самой большой клинике этого региона. Оказалось, что молодые студенты, жаловавшиеся на легкую депрессию, фобии, навязчивые состояния, страхи и проблемы в межличностных отношениях, способны разрешать эмоциональные конфликты, лежащие в основе их психологических трудностей, при условии, что с ними проводилась непродолжительная фокусированная динамическая психотерапия. Вдохновленные полученными результатами, мы предприняли попытку обследовать как можно больше бывших клиентов через год-полтора после завершения работы с ними. Хотя нам удалось встретиться только с двадцать одним клиентом из пятидесяти, впечатляющими оказались их сообщения об исчезновении ряда симптомов, значительном улучшении их отношений с другими и повышении самооценки. Они подчеркивали также, что многое узнали о самих себе. На основании этих результатов мы решили, что необходимы дополнительные, более обширные исследования. 84 В период между 1960-м и 1964 гг. психотерапию с использованием модели КПСИМПТ прошли более 500 человек. На этот раз критерии для отбора клиентов были менее жесткими, чем первоначально. От будущего клиента требовалось описание главной проблемы, указание на значимые отношения в своем детстве, гибкое взаимодействие с тем, кто осуществлял проверку его пригодности для психотерапии, осознание психологических феноменов, уровень интеллекта выше среднего, а также стремление добиться серьезных изменений, а не просто избавиться от симптомов. С клиентами, соответствовавшими этим требованиям и находившимися, как было установлено, в состоянии эмоционального кризиса, КПСИМПТ не проводилась — вместо нее осуществлялась антикризисная интервенция. Следующий шаг — контролируемое исследование КПСМИПТ — был предпринят в 1968 г. Результаты данных исследований были доложены на трехдневном симпозиуме в Лондоне и опубликованы в книге "Роль научения в психотерапии". Для этих исследований испытуемые подбирались так, чтобы каждая пара включала лиц, соответствующих друг другу по возрасту и полу. Испытуемые были разделены на две группы: экспериментальную и контрольную. Независимые эксперты осуществляли оценку первоначального отбора клиентов и результатов исследования. Об эффективности КПСИМПТ свидетельствуют заявления клиентов о том, что они многое узнали о самих себе. Еще более важным представляется следующее открытие: то, чему клиенты научились в ходе психотерапии, затем использовалось ими в повседневной жизни, и помощь психотерапевта им не требовалась. В конце 1960-х годов возникла необходимость наглядно продемонстрировать достоверность оценок психотерапии, даваемых клиентами, показать сам процесс психотерапии и полученные результаты. К счастью, появление видеозаписи позволило решить эти задачи, и профессионалам была предоставлена возможность ознакомиться с КПСИМПТ и оценить ее. Еще два исследования проводились в 1970-е годы в больнице "Бет Израэль", их результаты были опубликованы. Последнее из исследований включало отбор однородной по составу популяции пациентов, состоящей из лиц, соответствующих всем критериям отбора. В психотерапевтической работе с ними основное внимание уделялось неразрешенному эдипову комплексу, и клиенты выразили согласие интенсивно работать со своими психотерапевтами над его 85 разрешением. Результаты исследований однозначно показали ценность КПСИМПТ в работе с этой конкретной популяцией. Каковы же преимущества КПСИМПТ? Какая критика возможна в отношении этой формы краткосрочной динамической психотерапии? Утверждают, что для КПСИМПТ отбираются только такие клиенты, состояние которых улучшилось бы и без применения какой-либо психотерапии, динамической или нединамической. В настоящее время, однако, мне не известны какие-либо исследования, в которых клиенты, проходившие КПСИМПТ, сравнивались бы с клиентами, проходившими психотерапию другого рода. Между тем, такое исследование необходимо и его следует провести. Высказывается точка зрения, что клиенты, отбиравшиеся для КПСИМПТ, должны были хорошо подходить для психоанализа. Это верно, но следует спросить: почему клиент должен проходить длительную и дорогостоящую форму психотерапии, когда подобные результаты могут быть получены за более короткое время и с меньшими расходами? Другие критики указывают на то, что популяция клиентов КПСИМПТ представляла собой относительно здоровых людей. Эти критики подразумевают, что время следует уделять только клиентам с серьезными нарушениями. Хотя утверждение о том, что клиенты КПСИМПТ относительно здоровы, и соответствует действительности, они, тем не менее, испытывают немалые страдания в результате имеющихся у них нарушений или трудностей в межличностных отношениях, с которыми они не в состоянии справиться. Кроме того, они создают серьезные проблемы для своих близких. И эти клиенты относятся к наиболее продуктивным слоям нашего общества. Они вполне заслуживают усилий, направленных на то, чтобы помочь им разрешить психологические проблемы. Тогда они будут максимально способствовать благосостоянию нашего общества. И последнее. Утверждается, что результаты краткосрочной психотерапии не могут сравниться с более основательными результатами длительного процесса лечения. Но доказательств в пользу подобного утверждения просто не существует. Если глубокий психоанализ и вызывает в клиенте более значительные изменения, то эти преимущества становятся не столь весомыми, учитывая ту экономию времени и денег, которой позволяет добиться КПСИМПТ. 86 Значительно легче обсуждать достоинства КПСИМПТ. Прежде всего это тип психотерапевтического воздействия, ставший предметом обширных исследований, проводившихся с участием большого количества клиентов. Результаты исследований, включавших сравнение КПСИМПТ с другими схожими видами краткосрочной динамической психотерапии, говорят в пользу нашего подхода. В добавление к сказанному следует отметить, что были сделаны многочисленные видеозаписи психотерапевтических сессий КПСИМПТ, оценки этого подхода и проводившихся затем интервью. Самым важным моментом при оценке КПСИМПТ являются, возможно, заявления многих бывших клиентов о том, что более всего им помогла приобретенная в ходе психотерапии способность испытывать инсайт в отношении своих эмоциональных проблем. Они также использовали этот инсайт для решения новых эмоциональных проблем, становились самостоятельными и независимыми и более не нуждались в психотерапевте. Так что КПСИМПТ можно считать подлинной профилактической психиатрической интервенцией. Питер И. Сифниос является профессором психиатрии в Гарвардском университете и главным редактором журнала "Психотерапия и психосоматика". Степень доктора медицины он получил в 1946 г., а в 1954 г. был сертифицирован как психиатр Американским советом по психиатрии и неврологии. Сифниос — автор трех книг и 105 журнальных статей. 87 |
| |
