Джеффри К. Зейг, В. Майкл МьюнионEditors Jeffrey K.
Zeig W. Michael Munion WHAT IS PSYCHOTHERAPY? Contemporary Perspectives Jossey-Bass Publishers San Fracisco. Oxford ПСИХОТЕРАПИЯ -ЧТО ЭТО? Современные представления Составители Джеффри К. Зейг, В. Майкл Мьюнион Перевод с английского Л.С. Каганова под редакцией Т.С. Драбкиной Москва Независимая фирма "Класс" 2000 УДК 615.851 ББК 53.57 П 86 П 86 Психотерапия — что это? Современные представления/Под ред. Дж.К. Зейга и В.М. Мьюниона / Пер. с англ. Л.С. Каганова. — М.: Независимая фирма "Класс", 2000. — 432 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 80). ISBN 5-86375-126-6 (РФ) Эта антология отражает все разнообразие и богатство психотерапевтических подходов. Ее редакторы выполнили уникальную работу — составили своеобразную карту современной психотерапии. 81 автор, каждый из которых внес заметный вклад в развитие этой области, рассказывают о своем представлении о природе и практике психотерапии, о тонкой взаимосвязи между теорией и личностью психотерапевта, о возможности сочетания различных подходов. Студентам и начинающим психотерапевтам книга предоставит драгоценную возможность понять психотерапевтический процесс, а для опытных психотерапевтов послужит уникальным источником информации о современном положении в области, которой они занимаются. Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль Научный консультант серии Е.Л. Михайлова ISBN 1-55542-283-7 (USA) ISBN 5-86375-126-6 (РФ) Публикуется на русском языке с разрешения издательства Jossey-Bass и его представителя Марджори Мак-Анени.
© 1990, Jossey-Bass Publishers © Независимая фирма "Класс", издание, оформление © Л.С. Каганов, перевод на русский язык © Л.М. Кроль, предисловие © В.Э. Королев, обложка
Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству "Независимая фирма "Класс ". Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести в магазинах Москвы: Дом книги "Арбат", Торговых домах "Библио-Глобус" и "Молодая гвардия", магазинах № 47 "Медицинская книга" и "Путь к себе". ИЗ БЕСТИАРИЯ - В МУЗЕЙ.. 12 ПРЕДИСЛОВИЕ. 14 Благодарности. 15 I. ПСИХОТЕРАПИЯ - ЧТО ЭТО?. 16 II. ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.. 32 III. ГУМАНИСТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИЕНЦИАЛЬНАЯ* ПСИХОТЕРАПИЯ 95 IV. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.. 128 V. КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.. 160 VI. НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ ФИЛОСОФСКОЙ ОРИЕНТАЦИИ.. 184 VII. ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ И ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.. 230 VIII. СИСТЕМНАЯ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ.. 268 IX. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.. 340 X. ГИПНОТЕРАПИЯ И ЭРИКСОНОВСКАЯ ТЕРАПИЯ.. 363 XI. В ПОИСКАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ: ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ 423 ИЗ БЕСТИАРИЯ - В МУЗЕЙДля нас, российских служителей психотерапевтической музы, предлагаемая книга служит почти зоологическим путеводителем по редким видам заморских живых существ. Изображения, описания и определения не дают усомниться в самом факте их существования, и на дальних островах жизнь без них, видимо, была бы не полной. Но нам, в суровых северных землях, такое обилие кажется столь же уместным, как причуды божества, и вызывает лишь вздох: "Живут же!". Почти каждой твари — по паре, а некоторых и более поместилось в предлагаемом "ковчеге". То лаконично, то более подробно рассказано о разных .видах психотерапии, а также об их ограничениях и сходстве с "родственниками". (И может быть, не случайно Джеффри Зейг, один из собирателей и вдохновителей этой книги, по самому первому званию бакалавр-зоолог.) В России совсем недавно психиатрия применялась при решении любых психических и психологических проблем, что как нельзя лучше иллюстрирует саркастическое высказывание Марка Твена со страниц этой книги: "Если единственный инструмент, которым Вы располагаете, это молоток, то множество различных предметов покажутся Вам гвоздями". Между тем молоток— достойный инструмент и вполне мог бы занять место среди других помогающих приспособлений, если он не единственный. По-своему сформулировал некоторые, как теперь говорят, транскультуральные отличия Иосиф Бродский: "Я уже говорил как-то, что русские никогда не бегают по психиатрам. Прежде всего, таковых не так уж много. Во-вторых, психиатрия государственная. Никому неохота быть зарегистрированным в психдиспансере. В любой момент за это можно поплатиться. Так что мы уж старались сами разбираться с нашими проблемами, без посторонней помощи следить за происходящим в наших головах. Несомненное преимущество тоталитаризма состоит в том, что он предлагает наличие своего рода вертикальной иерархии, личной для каждого индивидуума, с собственным сознанием в качестве вершины. Так что мы присматриваем сами за тем, что в нас происходит; 5 мы вроде как доносим сознанию на собственные инстинкты. И потом наказываем себя. Если потом мы обнаруживаем, что наказание не повлияло на эту свинью внутри нас, мы напиваемся до остолбенения. На мой взгляд, такая система эффективна, и расходов меньше, чем ходить к психоаналитикам. Не то чтобы я считал, что подавление лучше свободы, просто мне кажется, что механизм подавления так же свойственен человеческой психике, как и механизм раскрепощения. Кроме того, думать о себе, что ты свинья, смиреннее и точнее, чем думать, что ты падший ангел". Авторы книги убеждают нас, что помогающий инструментарий весьма широк и разнообразен. Знаменательным является наличие 81 мнения квалифицированных, успешных и известных профессионалов, представляющих разные "уделы" психотерапевтического "царства", раскинувшегося поистине от моря до моря. И ведь это не более чем верхушка айсберга мнений, при всей почтенности и представительности компании. Люди эти, частично уже знакомые нашему читателю по представительному изданию "Эволюция психотерапии", объединили свои усилия для поиска и формулирования наиболее точных и исчерпывающих определений, кратких описаний психотерапевтических подходов. При всей индивидуальности авторов важным признаком книги является также их желание понять главные принципы психотерапии. Однако не все так уж серьезно в мире психотерапии. Вернее, к счастью, не только серьезно. К манере многих разделов нашей книги вполне подходит модное ныне слово "дискурс". Ролан Барт определяет это понятие как "изначально, действие бегать туда-сюда" — это хождение взад-вперед, "демарши", "интриги". Да-да, авторы ходят туда-сюда, думают и говорят с нами — и это выношенные, хотя и не последние слова о разных видах психотерапии. И подобного диалога так не хватает нашей российской, нарождающейся как массовое явление психотерапии. Что для нас пока бестиарий, то для них — почти музей. Добро пожаловать на широкую столбовую дорогу, из дальней психотерапевтической столицы — в ближайшую нам. Леонид Кроль Всем членам семьи Майкла Мьюниона: тем, кто вырастил и воспитал его (Мьюнион), тем, кто были ему верными друзьями (Филикс, Миллер и Гууд), и особенно тому, кого он воспитывает с Эми. Семья — это все. В.М.М. Николъ, любящей веселые определения. Дж.К.3. ПРЕДИСЛОВИЕ Антология "Психотерапия— что это?" содержит 81 работу о природе и практике психотерапии. Задача этой книги состоит в том, чтобы дать широкий обзор психотерапии, отражающий разнообразие и богатство подходов. Авторы работ являются известными специалистами, внесшими заметный вклад в развитие психотерапии. Почти все основные школы психотерапии представлены содержательными, глубокими работами. Книгу, предлагаемую вниманию читателя, можно считать своеобразным творческим отчетом о ходе развития современной психотерапии — области деятельности, в которой наблюдается феноменальный прогресс с тех пор, как примерно сто лет назад Фрейд предложил "разговорное лечение". Отражая широкий спектр современных представлений, изложенных каждым автором с нескрываемым намерением показать практику своей работы, эта книга дает читателю возможность заметить тонкую взаимосвязь между теорией и личностью каждого психотерапевта, а также увидеть, как их сочетание определяет психотерапевтическую позицию. Аспирантам и начинающим психотерапевтам эта информация может предоставить драгоценную возможность понять психотерапевтический процесс. Приводимый здесь материал Не может заменить глубокого изучения теории и методов психотерапии, но, дополняя такое изучение, он в значительной степени Устранит разрыв между теорией и практикой. Эта книга предназначена и для опытных психотерапевтов — для них она послужит уникальным источником информации о совре- 7 менном положении в области, которой они занимаются. Они узнают также и о других направлениях психотерапии. Первоначальным импульсом, который привел к осуществлению настоящего проекта, стало желание больше узнать о природе психотерапии, направления которой столь разнообразны. И хотя собрать достаточные сведения о некоторых подходах оказалось невозможным, составители полагают, что главная задача — обзор современного состояния психотерапии — была решена успешно: вошедшие в сборник работы содержательны и, конечно же, вызовут интерес у читателей. Благодарности Составители сердечно благодарят всех тех, без чьей помощи настоящее издание не вышло бы в свет. Прежде всего — авторов, не пожалевших времени и усилий для написания статей. Психотерапевтическое сообщество в долгу перед вами, а издатели приносят глубокую благодарность. Мы благодарим также сотрудников фонда Эриксона: Тересу Корде за помощь в ведении переписки, Грега Дениджера за помощь в рассылке корреспонденции, Мэри Хелен Келли за организацию доставки корреспонденции и Лори Виерс за ее неослабные усилия в работе за компьютером (и внимание к деталям). Мы благодарны Фрицу Снайдеру, нашедшему время, чтобы заняться литературной обработкой текста. Хотелось бы также поблагодарить Грацию А. Элкем, Джона К. Норкросса и Джералда Уикса за полученную от них обратную связь и указания при работе над окончательным вариантом книги. И последняя (но отнюдь не меньшая) наша благодарность адресована Ами Мьюнион за ее терпение и за то, что она позволяла превращать часть своего дома то в помещение для хранения почты, то в библиотеку, то в цех, где по потогонной системе осуществлялась литературная работа. Джеффри К. Зейг В. Майкл Мьюнион Феникс, Аризона Август 1990г.
I. ПСИХОТЕРАПИЯ - ЧТО ЭТО?Джеффри К. Зейг, В. Майкл Мьюнион Окружающие час люди — это оптические стекла, через которые мы рассматриваем свой собственный разум. Ральф Уолдо Эмерсон Давайте подумаем о Джоне: он испытывает боль каждый раз, когда поворачивает голову. Пытаясь избавиться от страданий, он может обратиться к ряду специалистов, а начнет с того, о котором на основании своего опыта и своих» представлений думает, что тот поможет ему лучше других. И что же? Джон наверняка обнаружит, что точка зрения каждого специалиста и предлагаемые этим специалистом меры будут самым тесным образом связаны с образованием и жизненным опытом этого специалиста. Так, например, семейный доктор Джона скорее всего поставит диагноз "повышенный мышечный тонус" и пропишет ему средства, расслабляющие мускулатуру. Спиритуалист, в свою очередь, выявит у Джона "нарушение спиритуальной гармонии" и предложит ему молитвы и лечение наложением рук. Психотерапевт же поинтересуется, кто "сел Джону на шею", и посоветует пройти психологический тренинг, на котором учат умению постоять за себя. Хиропрактик может обнаружить у Джона смещение шейных позвонков и начнет выправлять соответствующий раздел позвоночника, делая то, что в хиропрактике называется "манипуляциями". Натуропат же будет диагностировать нарушение баланса энергии и предложит акупунктуру. Ну, а сосед Джона, торговец мебелью для спален, скорее всего скажет, что износились пружины матраца, на котором спит наш герой, и посоветует купить новый матрац. Каждое лечение может оказаться эффективным, укрепляя в своих убеждениях как Джона, так и соответствующих специалистов. Весьма вероятно, что и сам Джон, и специалист, к которому он обратится за помощью, станут упорно отстаивать свои взгляды на ме- 9 тоды лечения, сомневаясь в возможности избавиться от этого недуга каким-либо иным способом. Марк Твен саркастически заметил по поводу этого феномена: "Если единственный инструмент, которым вы располагаете, это молоток, то множество различных предметов покажутся вам гвоздями". Мы вскоре вернемся к этой проблеме восприятия, а пока поговорим об "оптических стеклах". Эта книга посвящена перспективам и практике психотерапии. Существуют многочисленные, отличающиеся друг от друга взгляды на теорию и практику психотерапии. В предлагаемом вниманию читателей сборнике приводятся взгляды ведущих психотерапевтов по основополагающим вопросам, что позволит как практикующим психотерапевтам, так и людям, изучающим данную дисциплину, критически оценить свои стандарты и, возможно, расширить свой кругозор. Это необходимо для достижения максимальной эффективности психотерапевтической работы. В этой главе мы рассмотрим историю разработки научного проекта "Психотерапия — что это?", опишем структуру последующих глав и предложим парадигму, которая окажется весьма полезной для читателя в работе над предлагаемым материалом. К истории проекта "Психотерапия — что это?" В 1985 г. главный редактор Фонда Милтона Эриксона (Зейг) организовал в городе Феникс, штат Аризона, конференцию на тему "Эволюция психотерапии". Это была первая крупномасштабная встреча ведущих клиницистов и теоретиков, в которой приняли участие двадцать шесть специалистов: Аарон Бек, Бруно Беттельгейм, Мюррей Боуэн, Альберт Эллис, Мэри Гулдинг, Роберт Гулдинг, Джей Хейли, Р.Д. Лэйнг, Арнольд Лазарус, Клу Маданес, Джудд Мармор, Джеймс Мастерсон, Ролло Мэй, Сальвадор Минухин, Зерка Морено, Ирвин Польстер, Мириам Польстер, Карл Роджерс, Эрнест Росси, Вирджиния Сатир, Томас Зац, Пол Вацлавик, Карл Витакер, Льюис Волберг, Джозеф Вольпе и Джеффри Зейг. На этой конференции были представлены следующие школы психотерапии: бихевиористская, когнитивная, эриксоновская, эмпирическая, семейная, гештальтистская, гуманистическая, юнгианская, мультимодальная, психоаналитическая, рационально-эмотивная, психодрама, роджерианская и школа трансактного анализа. 10 Представители каждой школы выступили на конференции с сообщениями и ответили на ряд вопросов. Как вы определите психотерапию? Каковы ее цели? Чем вы руководствуетесь, из каких предпосылок исходите в своих усилиях способствовать изменениям пациента? В чем вы видите достоинства своего подхода, а в чем — его ограниченность? В опубликованных материалах конференции "Эволюция психотерапии" Зейг (1987) указывает, что, несмотря на все старания участников конференции, вопрос "Психотерапия — что это?" остается без ответа. Зейг отмечает, что такого определения психотерапии, с которым могли бы согласиться все 26 участников конференции, не было предложено. Можно было бы сделать вывод, что в психотерапии царит хаос. Однако неспособность специалистов прийти к соглашению можно рассматривать и как положительное явление, поскольку тем самым психотерапевтам предоставляется возможность создавать свои собственные определения (Зейг, 1987). Проект "Психотерапия — что эта?" был задуман для того, чтобы расширить материалы конференции. Кроме того, этот проект осуществлялся усилиями Фонда Милтона Эриксона, направленными на развитие междисциплинарных исследований. К участию в работе над проектом были приглашены специалисты, представляющие различные школы психотерапии. Каждому автору было предложено представить: (1) определение психотерапии, из которого он исходит в своей практике (объемом в 75 слов); (2) насчитывающее 500 слов резюме, содержащее необходимые пояснения как к теоретическим основам данного автором определения, так и к целям психотерапии, как он их понимает; (3) насчитывающие 500 слов критические замечания, содержащие описание как достоинств, так и недостатков данного подхода. Мы предпочли свободную форму изложения, чтобы дать возможность авторам как можно точнее и выразительнее изложить свои идеи. Ответы, которые мы получили от приглашенных к сотрудничеству лиц, обрадовали нас и дали много нового в понимании проблемы. Мы сожалеем о Том, что многие содержательные, глубокие работы не были включены в настоящий сборник, что объясняется исключительно ограничениями в объеме. Отбирая материал, мы стремились к тому, чтобы был представлен максимально широкий диапазон взглядов, касающихся различных аспектов психотерапии. Во многих случаях представленные в сборнике работы отражают различные варианты одного и того же направления психотерапии. 11 В дополнение к различиям в содержании и понимании вопроса, существуют также различия в стиле и объеме представленных работ. Некоторые авторы представили лишь определения, другие прислали определение и резюме, но воздержались от критических замечаний. Личность автора накладывает отпечаток на его работу так же, как и на осуществляемый им процесс психотерапии. По этой причине мы старались свести редактирование полученных нами работ к минимуму. Организация Из организационных соображений полученные нами работы были распределены по девяти главам: психодинамическая психотерапия, гуманистическая и эмпирическая психотерапия, поведенческая психотерапия, когнитивная психотерапия, философски ориентированная психотерапия, эклектическая и интегративная психотерапия, семейная и системная терапия, групповая психотерапия, гипнотерапия и эриксоновская терапия. Редакторы сборника, осуществляя такое деление, руководствовались двумя критериями: теоретической ориентацией (психодинамическое, гуманистическое, поведенческое, когнитивное, философское направления) и формами работы (семейная, групповая психотерапия, гипнотерапия). В книге есть также один раздел, соответствующий обоим критериям (эклектическое и интегративное). Эти два основных критерия деления соответствуют, грубо говоря, понятиям "вход" и "выход". Некоторые психотерапевты подчеркивают важность "входа", т.е. влияния, оказываемого на психотерапевта используемой им теоретической моделью. В других направлениях психотерапии в центре внимания оказывается "выход" — деятельность психотерапевта, формы его работы, а теоретической модели не придается большого значения. Как и во многих других системах классификации, приведенные критерии являются одномерными и, следовательно, верны они лишь в самом общем смысле. Так, все подходы, теоретически обоснованные присущими им формами психотерапевтической работы, выходят в сферу практики, а те подходы, где упор делается на практическую деятельность, рассматриваются как осуществление определенных теоретических принципов, например, в групповой психотерапии психодинамической ориентации. Возможны, разумеется, и другие принципы орга- 12 низации материала (например, в хронологическом порядке), но классификация, примененная здесь, отражает представления большинства авторов. Во вводном разделе каждой главы кратко рассматриваются характерные черты теорий личности, открыто или неявно принимаемые данным направлением психотерапии; приведен краткий исторический обзор и рассказывается о тех, кто способствовал развитию данного направления. При изложении материала редакторы решили воспользоваться системой классификации, называемой таксономия. Таксономия В качестве примера, позволяющего понять, что же такое таксономия, рассмотрим автомашину, принадлежащую какому-либо человеку. Существуют определенные признаки, позволяющие назвать это средство передвижения автомобилем. Другие признаки позволяют классифицировать данную машину как автомобиль определенной марки (например, "Форд" или "Мерседес"). И, наконец, некоторые весьма специфические характеристики позволяют владельцу машины назвать ее своей. Таксономическая система, которой мы воспользовались, обрабатывая ответы на вопрос "Психотерапия — что это?", заимствована нами из биологии. В биологии любое животное может быть отнесено к определенному семейству, классу, отряду, подклассу, роду, виду и подвиду. Каждый таксономический уровень предполагает наличие определенных признаков. В нашей работе, посвященной психотерапии, возможной оказалась следующая таксономическая система: царство — общение между млекопитающими; тип — общение между людьми; класс — общение, смысл которого заключается в оказании помощи другим людям; отряд — профессиональная помощь; семейство — психотерапия; род — направление психотерапии (например, поведенческая психотерапия); вид — разновидность в рамках данного направления психотерапии (например, имплозивная психотерапия); подвид — вариант психотерапии (например, психотерапия, осуществляемая психотерапевтом-эклектиком, отличающаяся от поведенческой психотерапии в строгом смысле этого слова). В рамках каждой главы будут приведены работы авторов, представляющих различные виды и подвиды. Мы можем дать комментарии к публикуемым работам на уровне семейств 13 и родов. Характеристики каждого семейства приводятся также во введении к каждой главе. О семействе, т.е. о психотерапии в целом, речь пойдет ниже, а также в последующей главе. Каждая из глав посвящена тому или иному направлению психотерапии (роду), и в рамках каждой главы вначале представлены работы общего характера (виды), далее речь идет о более специфических подходах (подвиды), существующих в данном направлении психотерапии. Подобный порядок позволит читателю рассмотреть некоторые из определяющих параметров, а затем перейти к рассмотрению более узких деталей, укладывающихся в рамки уже приводившихся параметров. Каждый из авторов излагает свою теоретическую ориентацию, которая была для нас определяющей при решении вопроса о том, в какую главу следует включить данный материал. Некоторые из работ можно было с полным основанием представить не в одной главе, а в двух или более главах. В таких случаях мы располагали материал таким образом, чтобы читатель имел возможность получить максимально объективное представление о каждом из направлений психотерапии. Перспективы психотерапии Изучение представленных работ позволяет говорить о том, что на общем уровне (т.е. на уровне семейства) существуют три области, где имеет место общность взглядов: отношения, изменение и теория. Соответственно, о психотерапии можно говорить как о взаимодействии. Поскольку эти моменты очевидны, мы воздержимся от их подробного рассмотрения. И все же при более детальном рассмотрении этих различий появляется возможность создать метод разграничения школ психотерапии. Это потребует рассмотрения "призм" и "единиц анализа". Отношение Важность психотерапевтических отношений признается всеми авторами, в некоторых работах об этом говорится прямо. Ведь, в конечном счете, процесс психотерапии проходит в отношениях между профессиональным психотерапевтом и клиентом, осуществ- 14 ляемых ими по договоренности и носящих эмпатический характер. Ларри Бойтлер, психотерапевт-эклектик, рассматривает в своей работе значение совместимости психотерапевта и пациента. Представитель поведенческой психотерапии Джон Фёреди, призывая к тщательному научному изучению важных, с его точки зрения, отношений между психотерапевтом и клиентом, указывает, что за этим стоит не сугубо академический интерес, а потребности практической работы. В таких направлениях, как психотерапия, центрированная на клиенте, и психоанализ, считается, что отношения психотерапевт-клиент являются важнейшим фактором психотерапевтического изменения. Изменение Второй элемент, общий для всех направлений психотерапии, представленных в данной работе, — это изменение. Клиенты заключают со своим психотерапевтом контракт, в котором речь идет об осуществлении изменения. Бруно Беттельгейм говорит о психоаналитической психотерапии как о процессе выявления причин страдания клиента, позволяющем ему избавиться от этих ненужных страданий. Сущность рационально-эмотивного подхода Альберта Эллиса заключается в изменении системы убеждений клиента. Джеффри Зейг, придерживающийся эриксоновского подхода, считает, что важное значение имеет любое изменение, даже "негативное". Изменению подлежат убеждения, способы познания, поведение, вытесненные переживания, непрерывно происходящее восприятие самого себя или окружающего мира. Изменение в одной из названных областей может вызвать эффект снежного кома и приведет к изменениям во всей системе. Так, например, в результате имплозивной психотерапии, осуществляемой Томасом Стэмпфлом с пациентом, испытывающим страх перед авиаперелетами, пациент не только в значительной мере избавляется от тревоги (изменение в эмоциональной сфере), но и начинает чаще использовать авиатранспорт (поведенческие изменения). Джеймс Фрамо утверждает, что его психотерапия с участием представителей разных поколений обычно вызывает положительные изменения, способствующие решению не только внутренних проблем клиента, но и проблем семьи, из которой он происходит, проблем в его супру- 15 жеских отношениях и в отношениях родители-дети. Согласно Стивену де Берру, экзистенциальная психотерапия ведет к улучшениям по крайней мере в трех сферах: поведенческой, эмоциональной и когнитивной. Кроме того, об изменении, происходящем в результате психотерапии, можно сказать, что оно бывает устойчивым. Можно ожидать, что происшедшее изменение сохранится до тех пор, пока испытавший его человек не пожелает отказаться от него или пока как-то не изменятся обстоятельства. Сказанное относится к изменениям как ограниченного, так и общего характера. Многие методы поведенческой психотерапии основываются на устойчивом систематическом подавлении специфических реакций. Во многих направлениях психодинамической психотерапии целью работы с клиентом является глобальное изменение его характера. Теория и "призмы" Различия между многочисленными направлениями психотерапии обусловливаются теориями, лежащими в основе этих направлений. Каждый из авторов настоящего сборника располагает открыто декларируемой (эксплицитной) или подразумеваемой (имплицитной) рабочей моделью личности пациента и процесса психотерапии. Такая рабочая модель определяет характер осуществляемых им интервенций; продолжительность сессий и всего курса психотерапии; количество лиц, с которыми осуществляется работа; временной диапазон биографии пациента, подлежащий обсуждению; лицо, проводящее это обсуждение, и, наконец, используемые методы. От теории, на которую ориентируется психотерапевт, зависит также характер психотерапевтических отношений и желательные изменения. Имплицитные или эксплицитные принципы теории и практики, которыми руководствуются психотерапевты, становятся "призмами", преломляющими сообщаемые клиентом данные и, соответственно, картину его поведения. По сути, одна из декларируемых целей многих направлений психотерапии заключается в том, чтобы сделать поведение клиента, часто весьма необычное, более доступным пониманию. Теория личности или подход, которого придерживается психотерапевт, накладывает отпечаток на информацию (поведение, система взглядов, личностная история, характер отно- 16 шений, система ценностей), поступающую к психотерапевту от клиента и обусловливающую способ видения психотерапевтом проблемы и, соответственно, стратегию и логику его интервенций. В качестве примера рассмотрим случай с клиентом, испытывающим тревогу. Представитель поведенческой психотерапии, конечно же, обратится к поведению клиента и, вероятно, будет считать тревогу наученной реакцией. Он попросит клиента дать ему описание времени и мест (триггерных ситуаций), связанных с возникновением у клиента указанного симптома. Вероятно, он попытается также получить количественные характеристики каждой из реакций в данном процессе. Поскольку окажется, что каждое переживание тревоги происходит или в ходе социального взаимодействия, или при его предвидении, можно будет сформулировать диагноз: "социальная фобия". Исходя из этого диагноза и анализа присущих клиенту отклонений осуществляется соответствующая интервенция. Трактовка тех же самых симптомов с позиций психодинамической теории даст психотерапевту иное представление о сущности проблемы и, следовательно, характер интервенции будет другим. (Хотя результаты, возможно, окажутся такими же, как в первом случае). "Призма" каждого психотерапевта "устанавливается" преподавателем, пользующимся авторитетом, в начале профессиональной подготовки студента, нередко в университете, где он обучался. Психотерапевт-новичок в силу своих личностных особенностей и склонностей тяготеет к той или иной модели личности или терапии и обычно становится заядлым приверженцем данной модели. Модель — это не только философия, она становится также "призмой". От нее зависит, на что будет обращать внимание психотерапевт, контактируя с клиентом, и как он будет реагировать в ходе этого процесса. Следует, однако, заметить, что "призма" не только позволяет психотерапевту сконцентрироваться на процессе, но в то же время и ограничивает его видение. Психотерапевт передает свои "призмы" (как фамильные ценности) своим пациентам. Так, например, приверженец рационально-эмотивной психотерапии ищет (и находит) те внутренние "долженствования", с помощью которых клиенты изводят себя. Таким утверждением является, например, требование: "Я должен быть совершенным". Терапия заключается в выявлении и корректировке этих иррациональных убеждений. Впоследствии клиенты сами выявляют и исправляют свои иррациональные убеждения. Представители рационально-эмо- 17 тивной психотерапии утверждают, что в этом и заключается сущность психотерапии. В других направлениях психотерапии "призмы" могут быть иными. Однако во всех направлениях "призма" фокусирует взгляд психотерапевта на определенной единице анализа, а единица анализа, в свою очередь, определяет "призму". В следующем разделе рассматривается парадигма единицы анализа как основы концепции сложного взаимодействия между моделью психотерапевтической интервенции, психотерапевтом и клиентом. Единица анализа определяет вид психотерапии, практикуемый тем или иным специалистом. Единицы анализа Психотерапия — довольно идиосинкразическое* занятие, имеющее много обличий. В определенном смысле это проективная техника, позволяющая понять особенности личности психотерапевта в той же степени, что и особенности личности пациента. Это объясняется тем фактом, что даже в рамках определенного направления психотерапевты обладают идиосинкразическим видением пациентов, проблем и принимаемых решений. На языке психоаналитиков это называется контрпереносом— термином, имеющим негативный оттенок. Мы же предпочитаем использовать более нейтральный термин — единица анализа. Каждый психотерапевт располагает единицами анализа, обусловленными его идиосинкразическими позициями. Для объяснения понятия единица анализа можно воспользоваться концепцией, применяемой по отношению к клиентам группой Института психических исследований (ИПИ). Это концепция позиции, которую занимает пациент. Например, пациент может занимать следующие позиции: увиливание от четких ответов, злость, превосходство. Психотерапевты Центра краткосрочной психотерапии ИПИ подчеркивают важность определения занимаемой клиентом позиции, что позволяет приспособить психотерапию к особенностям конкретного человека. Тогда с клиентом можно работать, находясь в рамках его собственной системы ценностей. Стоит также обратить внимание на позицию, занимаемую психотерапевтом: что является единицей анализа психотерапевта? Что *Идиосинкразия — нечто в мышлении или поведении характерное только для данного индивида. — Примеч. переводчика. 18 психотерапевт считает кварком*, или элементарной единицей психотерапии? В зависимости от полученной им подготовки психотерапевт может считать единицей анализа, например, эмоции, поведение, мысли или отношения. Некоторых психотерапевтов в первую очередь интересует прошлое клиента, других — его настоящее, а третьих — будущее. Некоторые психотерапевты основной упор делают на том, что происходит во внутреннем мире клиента, иных же больше всего интересуют отношения, складывающиеся между психотерапевтом и клиентом. Кто-то подчеркивает значение метода, кто-то — теории. Одни придают большое значение исследованиям, другие исследований избегают. Некоторые превозносят значение личностного роста. А кое-кто все свое внимание уделяет симптомам. Кто-то подчеркивает важность процессов, происходящих в сознании; а есть и такие, кто целиком сосредоточивается на бессознательном. Некоторые психотерапевты заимствуют модели психотерапии у искусства, другие — у науки. Единица анализа часто бывает связана с какой-нибудь схемой фиксированного действия. Так же, как это бывает с инстинктами у животных, простой стимул, относящийся к сложному полю, вызывает серии стереотипных видов поведения. Схемы фиксированного поведения обычно бывают самомотивирующими, так что животные будут искать такой стимул или раздражитель, который запустит действие по определенной схеме. (Примером может служить кошка, играющая с мышью). Нечто подобное может иметь место и в психотерапии. Например, как только психоаналитик обнаруживает перенос, результатом становится схема фиксированного действия. Это может быть интерпретация, конфронтация или объяснение. Как только представитель поведенческой психотерапии обнаружит поведение избегания, он, вероятно, начнет осуществлять в работе с пациентом систематическую десенсибилизацию. Если гештальт-терапевт определяет плохие границы контакта, то результатом может стать упражнение на осознавание. Таким образом, психотерапевт создает "призму" для обнаружения единицы анализа, которой он может воспользоваться в работе с данным клиентом. Сторонник трансактного анализа, например, увидит такие эго-состояния, как Родитель, Взрослый и Ребенок, а также сценарии и игры. Юнгианец обнаружит "тени" и "проекции". *Кварк — в физике фундаментальная частица. — Примеч. переводчика. 19 Клиенты часто принимают проекции психотерапевта и демонстрируют те феномены, которые ищут их психотерапевты. Приведем простой пример, касающийся снов. Клиент психоаналитика в ходе психотерапии станет спонтанно рассказывать о своих снах, в то время как клиенты, проходящие поведенческую или семейную психотерапию, делать этого не будут. Можно предположить, что аналитические клиенты научаются иметь больше снов, чем клиенты бихевиоральных или семейных терапевтов. Число "единиц анализа" и "призм" может быть бесконечным. Для того чтобы лучше понять позицию, которую занимает психотерапевт, мы будем применять схему, разработанную для исследования элементов межличностного общения. Элементы общения хорошо позволяют рассмотреть категории единиц анализа, позицию, занимаемую данным человеком. Зейг (1987) разделил психотерапевтическое общение на двенадцать отдельных элементов. Четыре первичных элемента, составляющие общение, — поведение, чувства, мысли и сенсорный компонент, состоящий из воспринимаемых ощущений (например, зрительные образы, звук, прикосновение) и внутренне сформировавшегося сенсорного опыта. Конкурирующими с первичными элементами коммуникации являются восемь вторичных элементов, модифицирующих первичные элементы: позиционный, допускающий неопределенность, символический, отношенческий, качественный (интенсивность и продолжительность), контекстуальный (имеющий место в одно время и в одном месте), биологический и идиосинкразический. Более подробно этот вопрос рассматривается в работе Зейга 1987 года. Эти элементы коммуникации присущи как клиентам, так и психотерапевтам. Различные направления психотерапии в теории и практике также делают упор на тех или иных элементах контакта. Так, например, сторонники поведенческой психотерапии утверждают, что задача психотерапии заключается в изменении поведения. В школе К. Роджерса подчеркивается значение чувств. Аналитические школы делают упор на мышлении. Нейро-лингвистическое программирование во главу угла ставит сенсорный опыт. Психотерапевты-когнитивисты говорят о значении установок, эриксонианцы часто осуществляют косвенное воздействие, юнгианцы — символисты. В семейной терапии подчеркивается значение отношений. Имеются также школы психотерапии, называемые контекстуальными, и существует целый ряд идиосинкразических подходов. 20 Весьма вероятно, что психотерапевта привлекают подходы, соответствующие его индивидуальному стилю коммуникации. Кроме того, давая определение той или иной проблеме, можно исходить из любого элемента коммуникации или из сочетания элементов. Депрессия, например, может быть определена как поведение, как чувство, как паттерн отношений или как биологический процесс. Это определение может быть предложено как клиентом, так и психотерапевтом, а иногда между ними происходит борьба, в ходе которой каждый старается доказать превосходство своей трактовки, ибо как клиент, так и психотерапевт обычно стремятся выделить один элемент, пренебрегая другими. Полезно вспомнить, что коммуникация или общение — это, по существу, "обмен информацией". Элементами коммуникации являются типы информации, и эта информации может быть как открытой, так и подразумеваемой (эксплицитной или имплицитной). Явно или неявно акцентированные элементы и их содержание определяют позиции, занимаемые пациентом и психотерапевтом. Рассмотрим тревожность клиента (симптом есть коммуникация) и позицию, которую он может занять: "Моя проблема заключается в том, что я перестал выходить из дома". Это поведенческое определение. Однако если клиент говорит: "Я перестал выходить из дома один", это может быть определением, относящимся к отношениям. Клиент может также сказать: "Что-то стучит в моей груди, и мне трудно дышать". Это будет определением, основывающимся на ощущениях. Но если клиент провозглашает: "Глупость, на самом деле бояться нечего", это будет скорее определение, основывающееся на установке. Клиент может сказать: "Моей проблемой является вес" (символическое определение); "большой вес" — количественное определение; "Это происходит только дома" — контекстуальное определение; "Это результат того, что я вырос в специфической семье" — идиосинкразическое определение. А вот утверждение "Я человек, подверженный тревожности" будет неопределенным, поскольку здесь дается неспецифическая формулировка. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы исследовать как выраженные клиентом элементы, так и невыраженные. В основе депрессии может лежать аффект, связанный с затруднительным положением, в котором клиент оказался, хотя чувство не выражается. Он не скажет, например: "Я испытываю злость". 21 Такие скрыто задействованные элементы часто заслуживают внимания психотерапевта. В подобных случаях уместен, например, такой вопрос: "Какую функцию эти симптомы выполняли в вашей социальной и семейной жизни?" (определение, затрагивающее отношения). Однако, как указывалось выше, элементы, на которые обращает внимание психотерапевт, зависят от его предпочтений и склонностей. Часто психотерапия становится процессом, в ходе которого психотерапевт делает метакомментарии относительно того или иного элемента коммуникации. Роджерианец, например, будет делать метакомментарии, касающиеся чувств, а семейный терапевт займется схемами отношений. В трансакциях, включающих терапию, влияние двенадцати коммуникативных элементов распространяется на обе стороны: коммуникация направлена как от клиента к психотерапевту, так и от психотерапевта к клиенту. Когда клиенты излагают свои жалобы, они подчеркивают определенные аспекты коммуникативного комплекса, что позволяет исследовать позиции, которые они занимают. Когда психотерапевт отвечает клиенту, он также делает упор на одном или нескольких элементах, характеризующих его позицию. Для того чтобы добиться успеха, психотерапевт должен использовать единицы анализа, эмпатичные и подкрепляющие по отношению к позиции, занимаемой пациентом, но в то же время вызывающие изменения в этой позиции. Единицы анализа, которым отдает предпочтение психотерапевт, проецируются на клиента в рамках того направления психотерапии, которого придерживается данный психотерапевт. Единице анализа психотерапевта отводится главенствующая роль, и клиенту приходится приспосабливаться к ней, для того чтобы процесс психотерапии мог осуществляться. К счастью, любая из проблем, с которыми мы имеем дело в психотерапии, состоит из двенадцати элементов. Каждая проблема включает в себя поведенческий, эмоциональный, когнитивный, сенсорный и другие компоненты. Следовательно, оказывая воздействие на один элемент, мы вызываем изменения во всей системе. Если, например, кому-то успешно удается изменить поведение клиента, может измениться вся система из двенадцати элементов, которая и составляет проблему. То же самое можно сказать об интервенциях в отношении чувств, также влияющих на всю систему. Очень хорошо, если в стремлении решить проблему нам удается добиться изменений в системе за счет воздействия на один из ее элементов. В противном случае психо- 22 терапевт должен проявить достаточную гибкость и переключиться на другие единицы анализа или же попытаться использовать иное сочетание нескольких единиц анализа. Подводя итоги, следует сказать: когда мы работаем с клиентом, основной элемент или сочетание элементов могут изменяться в соответствии с конкретной ситуацией, но в коммуникации этого клиента зачастую стабильно преобладает некоторая доля из этих двенадцати элементов. Клиент приходит на психотерапию со своими предпочтениями в сфере коммуникации, то же самое делает и психотерапевт. Как указывалось ранее, некоторые психотерапевты основное внимание.уделяют поведению, другие — установкам, третьи — отношениям и т.д. Эти предпочтения определяют единицу анализа, т.е. то, что психотерапевт считает кварком, основным элементом, требующим внимания. Единицы анализа, присущие данному психотерапевту, получают теоретическое обоснование и становятся имплантированными "призмами". Единицы анализа— это не что-то, связанное только с мыслительным процессом, они приобретают и перцептивный характер, становятся в буквальном смысле слова способом видения проблемы. Психотерапевты смотрят на своих клиентов через "призмы", приобретенные ими на раннем этапе своей подготовки (в дополнение к тем "призмам", которыми они обзавелись в начале своего личностного развития). "Призмы" направляют внимание психотерапевта на определенные аспекты проблемы клиента. Часто с течением времени психотерапевт начинает видеть проблемы своего клиента исключительно через определенные "призмы", что, несомненно, мешает его работе. Поскольку многие "призмы" используются психотерапевтами для того, чтобы сделать понятными реакции клиентов, существует много различных определений сущности психотерапии на уровне родов, видов и подвидов. Определение психотерапии Изучив вопросы, по которым существует согласие относительно сущности психотерапии, а также исследовав единицы анализа как клиентов, так и психотерапевтов, мы пришли к следующему определению психотерапии на уровне семейства (вне связи с той или иной теорией): Психотерапия является процессом, цель которо- 23 го — вызвать изменения. Этот процесс происходит в рамках профессиональных отношений, характеризующихся наличием договорных обязательств между участвующими сторонами, доверительностью и эмпатией. В ходе этого процесса в центре внимания эксплицитно или имплицитно оказываются личность клиента, техника психотерапии или и то, и другое. В результате происходят устойчивые изменения в многочисленных сферах жизни клиента. Процесс психотерапии является идиосинкразическим и бывает обусловлен взаимодействием ранее сложившихся позиций клиента и психотерапевта. В заключительной главе будут представлены ранее опубликованные определения психотерапии на уровне семейства, а также состояние развития психотерапии в сферах, где они зародились, и будут вновь подвергнуты оценке единицы анализа. Работы, представленные в настоящем сборнике, богаты идеями и хорошо написаны. Мы вручаем эту книгу Вам, читатель, с тем, чтобы Вы смогли ознакомиться с убедительной логикой представленных работ и в ходе чтения уточнить свой собственный ответ на вопрос: "Психотерапия — что это?" Литература Fisch, R., Weakland, J. H., and Segal, L. (1982). The tactics of change: Doing therapy briefly. San Francisco: Jossey-Bass. Zeig, J. K. (1987). Introduction. In J. K. Zeig (Ed.), The evolution of psychotherapy (pp. xv-xxvi). New York: Brunner/Mazel. |
