| | Джеффри К. Зейг, В. Майкл МьюнионК оглавлению III. ГУМАНИСТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИЕНЦИАЛЬНАЯ* ПСИХОТЕРАПИЯЭта глава посвящена гуманистической, аффективной психотерапии. Читатель познакомиться с основной составляющей "третьей силы", возникшей в противовес бихевиористской и психодинамической парадигмам, которые представлялись основоположникам нового направления психотерапии чрезмерно детерминистическими и игнорирующими индивидуальность клиента. Общим для всех направлений психотерапии, представленных в данной главе и в главе 6, является уважительное отношение к личности клиента, к уникальности каждого индивида, а также использование феноменологического подхода. Направления, представленные в настоящей главе, уходят своими корнями в теорию функционирования личности, в центре внимания которой находятся реакции индивида на испытываемые им эмоции. Сторонники этой теории считают, что человеческим существам присуща естественная способность расти и успешно развиваться в эмоционально благоприятствующей среде, если только не возникают внутриличностные нарушения, препятствующие такому развитию. Общий для всех представителей этого направления принцип формулируется следующим образом: "Познай себя (или открой себя), и тебе будет обеспечено успешное, здоровое развитие". В подходах, представленных в главе 6, аффектам уделяется меньше внимания, интерес здесь проявляется скорее к внешним факторам, к связи индивида с космосом и его отношениям со своим ближайшим окружением. Согласно Карлу Роджерсу, психологическое неблагополучие наблюдается там, где организм не допускает осознания важного *Экспериенциальная — от англ. experience, "переживание", "опыт". Термин Experiential Psychotherapy в разных источниках переводится как "психотерапия, основанная на личностном опыте", "психотерапия переживанием", "психотерапия с помощью непосредственных переживаний" и т.д. Во избежание смысловых расхождений и стилистических длиннот нам кажется целесообразным использовать кальку "экспериенциальная психотерапия". — Примеч. научного редактора. сенсорного или висцерального опыта, который не может быть символизирован и организован в гештальте в структуру "Я". Поэтому для того, чтобы произошло исцеление, этот опыт должен быть осознан. В рамках данной теоретической системы феноменология, переживание и восприятие трактуются как аутентичное, подлинное содержание реальности индивида, а не как артефакты психодинамически детерминированных процессов или заученных схем реагирования. В соответствии с принятой теорией, единицами анализа здесь выступают в первую очередь чувства, не нашедшие выражения. Работа психотерапевта и клиента бывает направлена на то, чтобы предоставить возможность проявиться силам, способствующим естественному росту личности. Если обратиться к истории, то окажется, что представленные здесь подходы имеют многочисленные источники. Так, ориентированной на клиента психотерапии предшествовала недирективная психотерапия К. Роджерса, предусматривавшая эмпатическое, безусловно положительное отношение к клиенту, что способствовало его личностному росту и решению беспокоящей его проблемы. Абрахам Маслоу полагал, что здоровые индивиды естественным образом стремятся к личностному росту, а Фриц Перлз предложил эффективные методы осознания, установления контактов и выражения эмоций. Настоящая глава содержит разделы, посвященные психотерапии, центрированной на клиенте, эмпирическому подходу и гештальт-подходу. В первом разделе Рут Сэнфорд рассматривает философские основы центрированной на клиенте психотерапии. Второй раздел содержит описание трех различных вариантов терапии переживанием. Томас и Патрик Мэлоны в своей работе проводят различие между консультированием и психотерапией и описывают процесс научения. Элвин Марер подробно рассматривает другой процесс, где в центре внимания оказываются изменения, осуществление которых возможно в ходе психотерапевтической сессии. Подход Джеймса Айберга основывается преимущественно на работах Карла Роджерса и Юджина Джендлина и направлен на усиление самосимволизации. Раздел, посвященный гештальт-подходу, содержит работы, в которых рассматриваются теория и философия Фрица Перлза. Ирвин и Мириам Польстеры обсуждают концептуальные основы гештальт-терапии. Теоретические вопросы гештальт-терапии рассматриваются в работе Эдварда У.Л. Смита. 89 Рут Сэнфорд Психотерапия представляет собой процесс, в ходе которого два индивида заключают союз с целью помочь клиенту осуществить положительные изменения в отношениях к самому себе и к другим, а также найти более удовлетворительные способы поведения в различных жизненных ситуациях. В центрированной на клиенте психотерапии психотерапевт стремится создать атмосферу, способствующую реализации врожденного потенциала личностного роста клиента и его самореализации. Психотерапевт доверяет клиенту как личности, обладающей ресурсами и способной двигаться к тому, чтобы стать полноценно функционирующей личностью, с внутренним фокусом оценки. Если психотерапевт искренне уважает клиента, доверяет ему и принимает его как самостоятельное человеческое существо, то традиционная медицинская модель, предусматривающая установление диагноза, "приклеивание к клиенту ярлыка с обозначением болезни", прогнозирование, интерпретацию и разработанный без участия клиента план лечения, перестает иметь отношение к процессу и целям психотерапии. Я не уверена в том, что психотерапии можно дать общее определение, ведь она не представляет собой единого целого. Каждому из нас важно установить, что психотерапия означает именно для 90 него, в надежде получить возможность помочь себе, своим коллегам и своим клиентам. Для меня первый шаг — выявить самое главное в том пути, который я выбрала для бытия с другими, приходящими ко мне за помощью. Я ищу способы сделать их жизнь более эффективной и дающей больше удовлетворения. Следующий шаг заключается в том, чтобы рассказать коллегам о моих ответах, а также о философских, этических, научных и личных основаниях моего выбора. Способы оказания помощи людям, испытывающим трудности в этой непростой жизни, многообразны. После многих лет индивидуальной и групповой психотерапии с молодыми и взрослыми людьми, которые или сами ощутили потребность в психологической помощи или были направлены ко мне, я нашла вполне определенный способ общения с ними, вне зависимости от того, какие "ярлыки" были "приклеены" к ним некоторыми представителями нашей профессии. Мой подход эффективен и дает удовлетворение как мне, так и большинству моих клиентов. Я выбрала такой способ работы потому, что он совместим с философией, которой я придерживаюсь, с моим чувством ответственности, уважением к другим человеческим существам, с моим уважением к науке. Исключительно много мне дали десять лет совместной работы с Карлом Роджерсом, жизнь и работа которого стимулировали развитие моего собственного подхода. Сначала это было влияние центрированной на клиенте психотерапии, а затем влияние центрированного наличности подхода к значимым отношениям, в том числе и к отношениям психотерапевта с клиентом. Я отдала предпочтение этому подходу перед тем, в котором получила первоначальную подготовку, потому, что он соответствует мне как человеку, а не только моему интеллекту, профессиональным умениям или удовлетворяет мою потребность в достижениях, которыми можно гордиться. Центрированная на клиенте психотерапия, как ее понимал Карл Роджерс, представляет собой способ общения с клиентом, основывающийся на предпосылке, что каждый человеческий организм располагает значительными ресурсами, позволяющими ему понять себя и осуществить конструктивные изменения в своем способе бытия и поведении, а также на предположении, что эти ресурсы лучше всего могут быть высвобождены и реализованы при определенных психологических условиях. Вероятность изменений, о которых шла речь выше, наиболее велика в том случае, когда психо- 91 терапевт ощущает свою собственную реальность и передает это чувство клиенту, когда психотерапевт тонко чувствует клиента и понимает его, избегая при этом каких-либо оценок. Другими словами, качество отношений между психотерапевтом и клиентом выступает главным фактором решения основной задачи психотерапевтического процесса: дать клиенту возможность испытать веру в себя. Традиционная медицинская модель с ее диагнозом, прогнозом, планом лечения и курсом лечения, осуществляемая в рамках иерархических отношений, игнорирует врожденную способность человека самостоятельно осуществлять изменения, а именно на этой способности и основывается центрированная на клиенте психотерапия. Во главу угла она ставит не какие-то привнесенные извне стратегии, систему или метод, а врожденное стремление человеческого организма реализовать свои возможности, стремление, сохраняющееся на протяжение всей жизни организма. Такой подход выражает убеждение психотерапевта в том, что деструктивное по отношению к себе или другим поведение клиента свидетельствует о том, что его естественное стремление к здоровому росту было подавлено деструктивным окружением и что безопасная и питающая атмосфера вызовут у клиента соответствующий отклик. На некоторые вопросы, поставленные авторами данного подхода, ответы еще не получены, поскольку дать их можно будет только в результате обширных исследований. Один из таких вопросов, приобретающий все большее значение, заключается в следующем: если мы больше всего внимания уделяем личностному росту и духу общности, то уменьшает ли это вероятность социальных изменений в репрессивном обществе? (В Южной Африке нас спрашивали: "Но отведет ли это от нас назревающую революцию?") Другой оставшийся без ответа вопрос звучал так: "Отступит ли этот подход перед теми, кто делает ставку на агрессивное доминирование на основе власти"? Ответ мы узнаем лишь со временем, когда будут осуществлены тщательные исследования. Карл Роджерс всегда приветствовал подобные исследования и использовал их для проверки своих гипотез. Третий вопрос: является ли внимание, уделяемое индивидуальной свободе и праву выбора, культурным феноменом, присущим только Западу, Соединенным Штатам, или же можно 92 говорить о существовании такого явления и в других культурах? Ответ, подтверждающий всеобщий характер рассматриваемого феномена, был получен, в частности, благодаря исследованиям, проводившимся в Японии, Южной Африке и Советском Союзе. В 1970-е годы критики обвиняли центрированный на клиенте подход в том, что он, подчеркивая значение самореализации, поощряет нарциссизм и способствует формированию так называемого "Я-поколения", результатом чего стало растущее пренебрежение социальными интересами. Правда заключается в том, что свобода, ответственность и разделение власти являются основополагающими в нашей концепции. Согласно гипотезе, на которой основывается центрированная на клиенте психотерапия, человек, которого выслушивают, учится слушать не только самого себя, но и других. Человек, которому доверяют и которого уважают, учится доверять себе и другим и уважать себя и других. И, наконец, человек, которого воспринимают как способного отвечать за себя, берет большую ответственность за свои действия и как индивид, и как член общества. Будучи личностью, функционирующей более полно, такой человек менее склонен следовать за кем-либо или навязывать кому-либо свои ценности. Другие критики считают недостатком нашего подхода то, что он не позволяет разглядеть в человеке или в мире злое начало. Насилие, разрушительные силы, в большинстве случаев бессмысленные, не только присутствуют в мире, но и грозят ему разрушением. Подлинный вопрос заключается в источнике зла. Вера в человеческий организм проистекает из убеждения, что вопреки тому, о чем много говорится в нашей культуре, в религиозных учениях, воспитании и бизнесе, человеческое существо не рождается злым — таким, за которым необходимо надзирать, которое следует наказывать и укрощать. Оно, скорее, предрасположено к добру и созиданию и в атмосфере, благоприятствующей его естественному росту, будет стремиться реализовать все свои возможности. Если же атмосфера неблагоприятна, то естественные устремления человека не смогут осуществиться, и организму будет нанесен ущерб, так что его естественный рост нарушается, извращается, а в своем поведении этот человек будет прибегать к насилию. Однако тенденция к самоактуализации сохраняется, и организм, даже если ему был нанесен серьезный ущерб, при определенных психологических условиях, начнет стремиться к позитивному росту. 93 Два других критических замечания к данному направлению психотерапии состоят в следующем: во-первых, психотерапевту предъявляются непомерные требования и, во-вторых, психотерапевт "балует" клиента. Это верно, что психотерапевт, избравший наш подход, тем самым соглашается подчиняться строгой дисциплине, которая требует от него быть конгруэнтным в постоянном осознании себя и своих чувств, искренним и достаточно открытым для того, чтобы выразить эти чувства клиенту в подходящий момент, испытывать глубокую эмпатию и быть в достаточной мере спокойным, уверенным в себе, чтобы войти в мир клиента и чувствовать себя в нем комфортно, а затем вернуться в свой собственный мир и делать все это, не высказывая каких-либо суждений и испытывая уважение к другому человеческому существу. При соблюдении всех этих условий вероятность важных положительных изменений весьма высока. Нельзя надеяться на то, что любой психотерапевт сможет соблюдать все условия в любой момент своей работы с любым или даже с одним клиентом. И психотерапевт, и клиент — это всего лишь два несовершенных человеческих существа, вместе отправившихся в путь и постоянно совершенствующихся в том, что они делают. Психотерапевт бывает при этом более опытным, более зрелым в эмоциональном или психологическом отношении, но он все равно остается человеческим существом, и ему, как и всем людям, свойственно ошибаться. Рут Сэнфорд является профессором нескольких университетов США. Начиная с 1977 г., она совместно с Карлом Роджерсом проводила многочисленные семинары по психотерапии, центрированной на клиенте. Она помогала К. Роджерсу в его работе в Мексике в 1981 и 1982 гг., в Южной Африке в 1982 и 1986 гг. и в СССР в 1986 г. После смерти К. Роджерса Рут Сэнфорд вновь посетила Южную Африку (1987 г.) и СССР (1988 г.). Она является автором ряда работ, вошедших в научные сборники и опубликованных в журналах. Рут Сэнфорд была соавтором К. Роджерса в работе над многими статьями, в том числе над главой "Центрированная на клиенте психотерапия" из Сборника "The Comprehensive Textbook of Psychiatry". 94 Rogers, C.R. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal relationships, as developed in a client-centered framework. In Psychology: A A study of a science: Vol.3. Formulation of the person and the social context (pp. 184—256). New York: McGraw-Hill. Rogers, C.R. (1977). Carl Rogers on personal power: Inner strength and its revolutionary impact. New York: Delacorte Press. Rogers, C.R. (1980). A way of being. New York: Houghton Mifflin. Rogers, C.R., & Sanford, R.S. (1988). Client-centered psychotherapy. In H.I. Kaplan and B.J. Sadock (Eds.), Comprehensive textbook of psychiatry: Vol. 5. Baltimore: Williams and Wilkins. Sanford, R.S. (1985). An inquiry into evolution of the person-centered approach to significat relationships. Unpublished paper based on invited address to the Evolution of the Psychotherapies Conference, Phoenix, Arizona. Sanford, R.S. (1986). Unconditional positive regard: A misunderstood way of being. Revista de Psiquiatria у Psicologia Humanista, 17 (4), 27—35.
Томас П. Мэлон, Патрик Т. Мэлон Экспериенциальная терапия — это не какой-то метод и не какая-то школа психотерапии. Это скорее попытка описать нелинейный процесс, лежащий в основе каждого из направлений психотерапии. Ее фундаментальная посылка такова: личностный рост происходит только в результате опыта, приобретаемого в ходе межличностных отношений, а на близость терапевтических отношений в экспериенциальной терапии влияет прежде всего личность психотерапевта, вне зависимости от того, какого направления он придерживается: поведенческого, психоаналитического, гуманистического или какого-либо еще. В процессе терапевтических отношений клиент учится учиться и воссоздает в себе естественную способность к исследованию и росту. Так преодолевается его зависимость как от своего прошлого, так и от психотерапевта. В экспериенциальной психотерапии проводится различие между психотерапией и консультированием — двумя компонентами любого направляемого профессионалом психотерапевтического опыта. Психотерапия способствует личностному росту. Консультирование направляет этот рост, но не пропагандирует его. Психотерапия, как мы ее понимаем, чаще всего происходит в процессе повседневных человеческих переживаний, а не в кабинете 96 психотерапевта. Изменения и личностный рост происходят всегда, когда индивид устанавливает тесную связь с кем-нибудь или с чем-нибудь. Профессиональная психотерапия является частью этого универсального процесса. Личностный рост может происходить и спонтанно, но в профессиональной психотерапии заключается соглашение (контракт) между терапевтом — целителем и тем человеком или теми людьми, которые желают исцелиться, измениться и добиться личностного роста. (Называют их по-разному: клиентами, учениками или пациентами.) На консультировании человека учат, как ему жить таким, какой он есть, а не таким, каким мог бы быть. Иначе обстоит дело с психотерапией: она способствует появлению у проходящего ее человека здоровой и стойкой неудовлетворенности. Эффективная терапия сочетает в себе консультирование и психотерапию. Консультируя, мы главным образом учим. Мы используем техники, которым можно научить, — инсайт, аффирмацию, катарсис, конфронтацию, советы и указания, проработку проблемы, понимание, изменение поведения, структурирование, создание жизненных сценариев и т.д. "Делая" психотерапию, мы создаем условия для того, чтобы клиент научался. Мы не ставим перед собой определенных целей, не придерживаемся каких-то идей. Психотерапевты, работающие в русле экспериенциальной терапии, полагают, что те или иные техники и системы воздействия на клиента менее важны, чем конгруэнтность этих техник и систем с личностью психотерапевта. Техники не вызывают в клиенте коренных изменений. Они могут подвести его к таким изменениям, но глубокие личностные изменения и личностный рост происходят только в переживании терапии, а не просто в консультативно-обучающих отношениях. Переживание, ведущее к личностному росту, включает межличностный процесс (преимущественно неинтенциональный и невербальный) между психотерапевтом и индивидом, проходящим психотерапию. Похожим образом происходит личностный рост человека на ранних стадиях его жизни в семье или в повседневной жизни. Переживание отношений выступает фактором роста, ибо рост происходит только в момент близости. Важность бессознательной коммуникации, аффективной связи между психотерапевтом и клиентом, конгруэнтности психотерапевта, клиента и системы обусловлена тем, что эти элементы благоприятствуют переживанию отношений, как это происходит в функциональных (то есть нормальных) семьях. 97 Переживание терапевтических отношений позволяет клиенту научиться учиться, усиливает эту его способность и дает ему возможность самостоятельно продолжать свой личностный рост. Оно способствует самостоятельному росту, в противоположность зависимости от психотерапевта или от какой-либо замкнутой системы жизни. Самообучение, в противоположность учению, осуществляемому под руководством наставника, делает личность значительно более свободной, спонтанной, аутентичной, конгруэнтной, взаимодействующей, присутствующей "здесь и сейчас". Человек становится более дисциплинированным, надежным, отвечающим за свои действия. В результате опыта, получаемого при самообучении, возрастает способность человека к близости в отношениях — иначе говоря, возрастает его способность выражать себя и быть открытым новому опыту в отношениях с теми, кто близок ему. Экспериенциальная психотерапия увеличивает способность индивида получать опыт близких отношений и тем самым способствует его росту и изменению. В адрес экспериенциальной терапии высказываются обычно три критических замечания. Первое сводится к тому, что ее нельзя изучить, как изучают ту или иную технику, нельзя описать в виде инструкции: "делай так-то и так-то". Второе критическое замечание формулируется так: экспериенциальная терапия представляет собой не школу психотерапии, а жизненную позицию или личностную философию и, следовательно, не поддается научной оценке. Она, по мнению критиков, относится скорее к искусству, чем к науке. И третье: экспериенциальную терапию критикуют за то, что она проходит в основном на бессознательном уровне, а, следовательно, ей не только невозможно научить, ее не только невозможно описать, но и проводить нельзя осознанно. Отвечая на первое критическое замечание, следует сказать, что экспериенциальной терапии действительно нельзя научить, поскольку она не ориентирована на технику или стратегию. Переживание нельзя упаковать или непосредственно передать другим, "на, дескать, пользуйся". Отношения, складывающиеся в этой терапии, не могут быть конкретно описаны как набор терапевтичных форм поведения, направленных шагов, соответствующих манипу- 98 ляций или конкретных стратегий и целей. И все же экспериенциальной терапии можно научиться. Ее достоинство заключается в том, что психотерапевт, обучающийся своему искусству, оказывается вовлеченным в тот же самый процесс самообучения, что и его клиенты. Он учится учиться и, следовательно, постоянно учится у тех, кто приходит к нему на психотерапию. Он растет вместе со своими клиентами, и, следовательно, профессиональное "сгорание" для него менее вероятно. Психотерапевты — новички в данном подходе часто испытывают чувство, что они ничего не делают, и это их огорчает. Любая психотерапия, занимающаяся проблемами "бытия", т.е. уделяющая основное внимание переживанию отношений и роста и не ставящая во главу угла проблемы и их решение, будет неизбежно вызывать у осуществляющего ее психотерапевта подобные чувства. Особенно сильно проявляются они в таком обществе, где на первый план выходят поведение и цели. Другая причина испытываемых некоторыми трудностей заключается в том, что экспериенциальная терапия, по существу, контркультурна. Она ценит индивидуальное переживание, личностные отношения и семейную жизнь в большей степени, чем это может делать культурально обусловленная система. Она находится в оппозиции к культуре, зависимой от готовых ответов на волнующие вопросы, от приходящих извне исцелений и поддающихся описанию "формирующих маневров". Утверждение, что источником изменений и роста личности является внутренний опыт, получаемый в отношениях, приводит в замешательство как людей, ищущих помощи, так и психотерапевтов, предлагающих ее в условиях нашей механистической культуры. Одно из достоинств экспериенциальной терапии, основными понятиями которой являются "бытие", "отношения" и "опыт близких отношений с другими", заключается в том, что клиенты, проходящие ее, вряд ли будут подвергаться манипуляциям, эксплуатации, плохому обращению, совращению, принуждению или наказанию. В результате отношения в психотерапии становятся более симметричными, чем просто отношения между учителем и учеником. Основная посылка экспериенциальной терапии такова: если индивид, сидящий в кресле напротив вас, имеет больше отличий, чем сходства с вами, то это значит, что вы не имеете морального или профессионального права работать с ним. Другое достоинство экспериенциальной терапии заключается в том, что при подготовке психотерапевтов большое значение при- 99 дается научению психотерапевта учиться. Вы помните традиционное правило: "Для того чтобы заниматься психотерапией, вы должны пройти психотерапию"? Согласитесь, что у нас несколько иной подход. Опыт самонаучения ориентирован на процесс, а не на индивида. Этот процесс, т.е. опыт, получаемый в отношениях и связях, более важен, чем присущие данному индивиду особенности. Такой процесс составляет сущность экспериенциальной терапии. Он происходит независимо от субъективных особенностей, независимо от того, что нам известно на уровне сознания. В большинстве направлений психотерапии, ориентированных на техники, доверяют фактам человеческого опыта. В экспериенциальной психотерапии полагаются на включение в паттерны человеческого опыта — процесс движения и роста, происходящий на более глубоком, "сущностном" уровне. Томас П. Мэлон является одним из основателей Психиатрической клиники в Атланте и в настоящее время работает в ней. Степень доктора медицины он получил в 1953 г. Во время Второй мировой войны он был клиническим психологом в армии США. Затем несколько лет преподавал на факультете психиатрии в Университете Дьюка. Написал свыше 300 статей по психотерапии и девять книг в соавторстве с другими специалистами. Патрик Т. Мэлон в настоящее время проходит практику в Психиатрической клинике в Атланте. Степень доктора медицины он получил в 1968 г. в Университете Северной Каролины. С 1964 по 1976 гг. служил в Военно-морском флоте США. Написал ряд статей и вместе с отцом является автором книги "Искусство интимности" ("The Art of Jutimacy"). Felder, R. Е. (1967). The use of self in psychotherapy. In D. S. Arbuckle (Ed.), Counseling and psychotherapy: An overview. New York: McGraw-Hill. Felder, R. E., Malone, T. P., Warkentin, J., & Whitaker, C. (1961). Rational and non-rational psychotherapy: A reply. American Journal of Psychotherapy, 15(2), 212—220. Felder, R. E., Malone, T. P., Warkentin, J., & Whitaker, C. (1963). Experiential psychotherapy: Evaluation of relatedness. The Journal of Existential Psychiatry, 3(2), 247-254. 100
Malone, К., Malone, Т., Kuckleburg, R., Cox, R., Barnett, J., & Barstow, D. (1982a). Experiential psychotherapy: Basic principles, Parti. Pilgrimage, 10(2). Malone, K., Malone, Т., Kuckleburg, R., Cox, R., Barnett, J., & Barstow, D. (1982b). Experiential psychotherapy: Basic principles, Part II. Pilgrimage, 10(2). Malone, T. P. (1980). Self in psychotherapy. Pilgrimage, 8 (2), 93—104. Malone, Т. Р., & Malone, Р. Т. (1987). The art of intimacy. New York: Prentice-Hall. Malone, T. P., & Whitaker, C. (1969). Experiential or non-rational psychotherapy. In W. S. Sahakian (Ed.), Psychotherapy and counseling: Studies in technique. Chicago: Rand-McNally. Malone, T. P., & Whitaker, C. (1980). Roots of psychotherapy. New York: Brunner-Mazel. Warkentin, J., & Whitaker, C. (1967). The therapist as prototype. In A. Burton (Ed.), Challenges of humanistic psychology. New York: McGraw-Hill. Элвин Р. Марер Особенность экспериенциальной психотерапии заключается в том, что здесь каждая сессия складывается из четырех стадий. На первой из них клиент, выйдя на уровень сильных чувств, получает доступ к глубоким внутренним переживаниям и делает первый шаг к их пониманию. На второй стадии эти глубокие внутренние переживания получают признание, приветствуются и принимаются. На третьей и четвертой стадиях клиент претерпевает качественную трансформацию, испытывая эти глубокие внутренние переживания и узнавая на собственном опыте, что значит быть новой личностью и вести себя как новая личность за пределами психотерапевтического кабинета. Представьте себе экспериенциального психотерапевта и его клиента, полулежащих в креслах, расположенных рядом. Их глаза остаются плотно закрытыми на протяжении всей сессии, которая заканчивается тогда, когда оба ее участника приходят к выводу, что работа проделана. Обычно это бывает через полтора-два часа пос- 101 ле начала сессии. Каждая сессия, будь то первая или любая из последующих, состоит из четырех стадий. Начинаем мы с любого чувства, испытываемого в данный момент клиентом. Это может быть чувство тревоги или беспомощности, или раздражения, или восторга, или печали. Мы можем начать и с того, что занимает в данный момент разум клиента, с чего-то, что привлекает его внимание — с какого-нибудь события, которое беспокоит его, или же с какой-то проблемы, порождающей определенное чувство или связанной с таким чувством. Независимо от того, начинаем мы работу с чувства или нет, мы показываем клиенту, как он может усилить свои чувства. Одному чувству или связанному с этим чувством объекту внимания мы можем уделить всю сессию. Но можем также раскрыться и другому чувству. Мы не придерживаемся какой-то жесткой схемы, важно лишь все время добиваться углубления и усиления чувства. По мере того как чувство усиливается, мы показываем клиенту, как выйти на уровень действительно захватывающего, насыщенного, интенсивного чувства. В этом и заключается наша цель, потому что именно на таком уровне чувствования открывается доступ к внутреннему, глубинному переживанию. Как только внутреннее, глубинное переживание достигается и захватывает клиента, начинается вторая стадия. Мы приветствуем это чувство, принимаем его, выражаем свою признательность ему и позволяем себе ощутить его присутствие. Цель третьей стадии: клиент должен полностью освободиться от своей обычной, повседневной личности и полностью погрузиться в это внутреннее переживание, "стать" им. Происходит коренное "смещение" самой личности индивида, метаморфоза, в результате которой он становится своим внутренним переживанием. Соответственно, специальный акцент делается на абсолютной готовности клиента, его доброй воле и выборе. Клиенту предстоит "стать" своим внутренним переживанием в контексте какой-либо важной сцены или события, происшедших в начальный период его жизни. Следовательно, первый шаг заключается в том, чтобы найти соответствующую сцену или инцидент из ранней жизни. Затем клиенту предстоит "выйти" из своей обычной, повседневной личности, "стать" самим этим внутренним переживанием, оставаясь в контексте инцидента или события, происходивших фактически, четко воссоздаваемых и относящихся к раннему периоду его жизни. 102 Финальный шаг — кульминация терапевтической работы. На заключительной стадии клиенту предоставляется возможность почувствовать, какой была бы жизнь, стань он этой новой, иной личностью. Средой, в которой происходит действие, выступает мир за пределами психотерапевтического кабинета, каким он может быть сегодня, завтра и позже. Клиент переживает то, что переживал бы, будь он этой новой личностью, и ведет себя как новая личность в сценах и событиях открывающегося перед ним потенциального мира. Конкретные новые способы бытия и поведения можно репетировать и оценивать, изменять и совершенствовать, исключать или принимать. Сессия заканчивается, когда оба ее участника испытывают удовлетворение от проделанной работы. Эта экзистенциально-гуманистическая теория человека и экспериенциальная теория психотерапии открывают путь буквально ничем не ограниченным и коренным изменениям в ходе каждой сессии. Такие изменения являются следствием особого, глубинного внутреннего переживания, испытываемого на данной сессии. Клиенту предоставлена возможность уйти после сессии качественно новой личностью, которой присущи новые способы бытия и поведения в мире, воспринимаемом и переживаемом совершенно по-новому. Я убежден в том, что каждая сессия может вызывать в клиенте коренные и устойчивые преобразования, стоит нам освободиться от извращенных, ограничивающих наши возможности "истин" о человеке и от наших представлений о том, чего мы можем добиться на каждой психотерапевтической сессии. Существуют два отличия данного подхода к психотерапии от остальных. Они касаются ролей клиента и психотерапевта, а также способов их взаимодействия. Первое отличие заключается в том, что и психотерапевт, и клиент держат глаза закрытыми на протяжении всей сессии. Второе отличие связано с тем, что решающими факторами успешного проведения сессии выступают выбор, который клиенту приходится делать постоянно, его готовность и желание работать. Главная задача психотерапевта, соответственно, состоит в том, чтобы показать клиенту, что и как делать, и находиться вместе с ним на каждой стадии процесса. Такие новые задачи, стоящие перед психотерапевтом и клиентом, исключают традиционные роли и отношения между ними. 103 Любое глубинное внутреннее переживание, доступ к которому возможен на сессии, представляет огромную ценность. Оно показывает, чего следует достичь на данной сессии и чем клиент может стать. Достижение такого переживания — критерий успеха сессии. Соответственно, мы не признаем традиционного разделения клиентов на категории, не признаем первоначальные оценки, психодиагностические классификации, ключевые проблемы или проблемное поведение, психотерапевтические программы или цели лечения. Смысл достижения сильного переживания заключается в том, чтобы получить доступ к глубинному внутреннему опыту, а не в том, чтобы всего лишь излить чувства, получить эмоциональную разрядку, отреагировать или испытать катарсис. Сильное переживание является техническим средством достижения самого сокровенного, неосознаваемого. Затем, после того как достигнуто это переживание сокровенного и неосознаваемого, происходят психотерапевтические изменения. Достигается это в результате того, что мы понимаем ценность полученного опыта, приветствуем его, входим в него и становимся им. И наше поведение меняется. В мире, существующем вне психотерапевтического кабинета, мы ведем себя как новая личность. Психотерапевтические изменения происходят не в результате инсайта или осознания, исследования самого себя, отношений психотерапевт-клиент или каких-либо других традиционных средств. О том, полезна ли экспериенциальная психотерапия для данного клиента в данное время, мы судим, проведя с ним сессию и посмотрев, проходит ли он те стадии, о которых шла речь выше. Нет никаких сомнений в пользе этой психотерапии для всякого, кто готов к ней в данное время и стремится пройти ее. Отсюда следует, что ответ на вопрос "Полезна ли психотерапия данному клиенту, подходит ли она ему?" никак не зависит от характера жалоб, предъявляемых клиентом в настоящее время, от его проблемы, целевого поведения, особенностей его личности, психопатологии и места, которое он занимает в психодиагностической классификации. Если клиент готов пройти стадии, о которых мы говорили, и хочет это сделать, экспериенциальная психотерапия подходит для него. Элвин Р. Марер является профессором психологии в Школе психологии Оттавского университета (Канада), где преподает аспирантам, руководит исследовательской группой, а также осуществ- 104 ляет супервизорство. Он состоит в Американской психологической ассоциации и входит в редакционные советы многих психотерапевтических журналов. Частной практикой в области экспериенциальной психотерапии он занимается последние 34 года. Марер был редактором-составителем трех книг, автором семи книг и свыше 125 глав и статей в различных изданиях. Все они посвящены трем взаимосвязанным темам. Во-первых, он работает над экзистенциально-гуманистической теорией психологии и психиатрии. Во-вторых, стремится с помощью так называемых "ориентированных на открытие" психотерапевтических исследований выявить секреты психотерапии. И, в-третьих, он занимается вопросами теории и практики клинического применения экспериенциальной психотерапии. Mahrer, A. R. (1985). Psychotherapeutic change: An alternative approach to meaning and measurement. New York: Norton. Mahrer, A. R. (1986). Therapeutic experiencing: The process of change. New York: Norton. Mahrer, A. R. (1989a). Experiencing: A humanistic theory of psychology and psychiatry. Ottawa: University of Ottawa press. (Original work published 1978). Mahrer, A. R. (1989b). Experiential psychotherapy: Basic practice. Ottawa: University of Ottawa Press. (Original work published 1983). Mahrer, A. R. (1989с). How to do experiential psychotherapy: A manual for practitioners. Ottawa: University of Ottawa Press. Mahrer, A. R. (1989d). The integration of psychotherapies: A guide for practicing therapists. New York: Human Sciences Press. Mahrer, A. R. (1989e). Dream work: In psychotherapy and self-change. New York: Norton. Джеймс Р. Айберг Экспериенциальная психотерапия стремится создать и поддерживать такие условия, которые способствуют самоисследованию, что предусматривает также естественное, но особое по характеру раскрытие эмоций и чувств для новой и дальнейшей их артикуляции 105 (Джендлин). Происходящие в результате изменения в чувствах позволяют клиенту воспринимать себя по-новому, лучше, чем прежде: 1) повышается степень принятия клиентом себя, улучшается понимание им своего "Я", индивид чувствует себя "более собой", 2) появляется возможность действовать с большей легкостью, быть более жизнеспособным в межличностных отношениях, меньше конфликтовать, а это способствует большей эффективности в ситуациях, когда индивид стремится к достижению своих личных целей и поступает в соответствии с принятыми им ценностями. В определении, приведенном выше, почти не говорится о том, что психотерапевт должен делать и чего он делать не должен. Речь в нем идет о воздействии психотерапии на клиента. Психотерапевт же помогает клиенту так выразить беспокоящие его чувства, что они могут измениться. О том, произошли ли желательные изменения, судит в конце концов клиент. Экспериенциальный психотерапевт вправе обращаться к различным теориям психотерапии. Главный принцип таков: какого бы теоретического подхода мы ни придерживались, мы должны делать это для того, чтобы облегчить клиенту процесс изменения, а не следовать догматически положениям теории. Придерживаясь такого принципа, психотерапевт избежит опасности оказаться неразрывно связанным с каким-нибудь одним подходом, одной теорией или же ограничить себя использованием определенных методов. В экспериенциальной психотерапии понимают: то, что полезно для одного клиента, может не принести пользы другому. Да и в работе с одним и тем же клиентом завтра, возможно, придется поступать иначе, чем сегодня. Такой подход в первую очередь основывается на теории, согласно которой люди сами мотивированы и направлены к здоровым внутренним изменениям при условии, что находятся в экспериенциалъном взаимодействии. Результаты эмпирического тестирования этой аксиомы обнадеживают. В теории мы исходим из стремления к актуализации, о котором в свое время писали Гольдштейн и Роджерс. Это присущее любому живому существу стремление вести себя так, чтобы осуществлять и совершенствовать возможности своего организма в целом. 106 На основании своих исследований процесса психотерапии Карл Роджерс пришел к выводу, что реализации этого стремления способствуют три условия: эмпатия, или умение психотерапевта поставить себя на место клиента, искренность или конгруэнтность психотерапевта и безусловное принятие клиента. Когда эти условия соблюдены, то психотерапевт и клиент встречаются как два человека, а не как человек и авторитетный профессионал. Такое качество отношений делает клиента более открытым и способствует его самоисследованию. Работы Джендлина, посвященные фокусированию, содержат много сведений о том виде самоисследования, который делает индивида более открытым и способствует его изменениям. В своих философских работах Джендлин рассматривает фокусирование в контексте различных процессов, присущих человеку. Двумя ключевыми понятиями здесь выступают "телесно переживаемый опыт" и дружественное, мягкое, восприимчивое отношение индивида к своим чувствам. Когда мы говорим о "телесно переживаемом опыте", то имеем в виду то, как переживание ощущается в теле и находит символическое выражение в концепциях, эмоциях, образах и поведении. Как бы полно ни была представлена данная область переживаний в символическом виде, символы никогда не охватывают ее всю целиком. Значение того, что выражено в символах, может также пониматься как внутренний смысл, существующий независимо от внешнего выражения. Это такое "телесное ощущение", на основании которого мы можем произносить слова, делать рисунки или совершать определенные действия, чтобы сообщить смысл кому-то другому. Телесное ощущение всегда может подвергнуться дальнейшей символизации, его можно выразить совершенно иначе, и тем не менее точно. Символы, адекватно выражающие значение в том виде, как мы его чувствуем, дают изрядное чувство удовлетворения. Для психотерапевтов особый интерес представляет то, как сфера опыта может быть неадекватно символизирована. Вызвавшие сильные эмоции или связанные с самооценкой переживания могут быть воплощены в символы, не отражающие или искажающие их важные аспекты. Как следствие, жизнь становится обременительной, заполненной социальными проблемами или личностно мучительной. В такой ситуации символы, которые точнее выразили бы опыт и дали бы средства, необходимые для более удовлетворяющей и аутентичной жизни (именно это и есть критерий лучшей симво- 107 лизации), представлены в телесном ощущении. Такие имплицитные значения требуют процесса самоисследования и экспресии, который позволил бы создать символы, более полезные для жизни в этом мире. Улучшение самосимволизации — дело тонкое. Изменение символов, выражающих опыт и переживания человека, может быть субъективно сопряжено со множеством угроз. Во-первых, индивид может потерять то, что давали ему существующие символы. Если жизнь действительно тяжела, то перспектива такой дополнительной потери вполне может породить тревогу. Вторая опасность заключается в том, что может стать явным что-то ужасное и мерзкое в собственном "Я", в результате чего индивид будет отвергнут терапевтом, другими людьми и даже самим собой. Существующие проблематичные символы часто указывают на субъективную потребность скрыть или взять под контроль что-то нежелательное, чтобы избежать наказания или стыда. В-третьих, символизация опыта неизбежно требует новых исследований внутренней территории. А для многих неизвестное бывает источником тревоги. Вот почему так непросто дружественно и с вниманием относиться к своим чувствам, связанным с серьезными проблемами, и без поддержки здесь не обойтись. Телесное ощущение — феномен хрупкий, оно легко может исчезнуть. Необходимым условием для того, чтобы телесное ощущение можно было использовать для создания новых символов, является уязвимость индивида: он чувствует, что может выявиться что-то грязное, порочащее, разрушительное для него. Он бывает особенно чувствительные к негативным суждениям, признакам отвержения, неправильного понимания. И главное — телесное чувство доступно восприятию на более низком уровне сенсорной интенсивности, чем обычный громкий разговор. Для того чтобы обнаружить телесное ощущение, мы должны настроиться на значительно более тонкий уровень чувствительности, чем в обычной повседневной жизни. Для такой настройки может потребоваться несколько спокойных минут в безопасной обстановке. Кроме того, — и это еще более усложняет ситуацию — мы хотим, чтобы клиенты увидели, что они обладают силой и средствами, необходимыми для совершенствования. Иногда этим и будет ограничиваться тот новый материал, который клиент способен освоить, занимаясь символизацией переживаний, прежде чем пожелает остановиться в своей работе и рассмотреть ее итоги. В том, что ка- 108 сается поддержки такой перегруппировки, наш подход значительно отличается от различных видов гипнотерапии, полагающих, что набор существующих концепций может быть подвергнут существенным изменениям без сознательного сотрудничества со стороны клиента. Мы считаем, что более глубокое и дающее более устойчивые результаты решение проблем, связанных с плохой символизацией опыта, может быть достигнуто в результате сознательного, осуществляемого шаг за шагом сотрудничества с клиентом. С другой стороны, состояние клиента, в котором он способен улучшить символизацию опыта, имеет общие черты с состоянием гипнотического транса. Это состояние обращенной вовнутрь, концентрированной, повышенной восприимчивости к чувствам и внутренним переживаниям. Но если гипнотерапевты стараются отвлечь сознательный разум, чтобы открыть дорогу "бессознательному разуму" с его безоценочностью и объективностью и тем самым дать возможность использовать уже имеющиеся ресурсы клиента, то в экспериенциальной психотерапии мы стремимся помочь клиенту добиться сознательного принятия таких же установок с помощью проявляемой психотерапевтом эмпатии и его конгруэнтности, а также с помощью обучения клиента процессу фокусирования. Если это удается, то клиент будет меньше зависеть от психотерапевта в достижении способствующих изменению установок, когда возникнет необходимость. Мы доверяем клиенту, считая, что он сам стремится работать достаточно энергично. Это отличает нас от представителей многих других направлений психотерапии, полагающих, что психотерапевт должен побуждать клиента к работе. Психотерапевт способствует поддержанию у клиента стремления работать тем, что проявляет: 1) уважение к выбранному клиентом темпу работы, считая, что в этом проявляется мудрость клиента; 2) уверенность в том, что переживаниям, лежащим в основе символов, следует доверять, и исследовать их полезно, хотя при этом, возможно, возникнут проблемы, страдания и трудности; 3) пристальное внимание ко всем экспериенциальным аспектам переживаний, которые ощущаются, но не выражаются вербально, и эмпатическое отражение таких переживаний. Если третье условие не соблюдается, то взаимодействие между психотерапевтом и клиентом может стать всего лишь обменом мыслями о представленном клиентом материале, а это если и поможет клиенту в достижении переживания, то очень мало. 109 Возможно, главный недостаток экспериенциальной теории заключается в том, что в ней мало дается указаний в связи с теми типами проблем, с которыми сталкиваются клиенты. Экспериенциальный психотерапевт избегает априорных суждений о клиентах, он предпочитает досконально изучить каждого индивида. Для этого в некоторых случаях (особенно когда психотерапевт имеет небольшой опыт преодоления тех трудностей, с которыми сталкивается клиент) психотерапевту придется потратить много времени и приложить значительные усилия для достижения подлинно эмпатического понимания клиента. Без этого эффективное экспериенциальное взаимодействие вряд ли возможно. Вот почему перед экспериенциальным психотерапевтом стоит нелегкая задача: он должен оставаться в хорошей форме, быть готовым воспринимать новую информацию и совершенствоваться в эмпатическом понимании тех неординарных клиентов, с которыми ему приходится работать. Эффективное экспериенциальное взаимодействие приводит клиента в особое состояние, содействующее стремлению к актуализации, и тогда может произойти процесс изменения. Мудрость, обретаемая в ходе экспериенциального процесса, способствует созданию новых, более эффективных символов, необходимых в жизни, а прежние концепции и символы теряют свое значение. Человек начинает испытывать доверие к организменному чувству и оптимизм, связанный с его появлением, заставляет нас отойти от теорий, считающих бессознательное чем-то антисоциальным, что следует сдерживать и контролировать. Таким образом, в нашем подходе предпочтение отдается сознательному разуму перед гипнозом, а бессознательному разуму — перед психоанализом. То, чего наше сознание не знает об опыте, если к нему подойти правильно, оказывается вовсе не чем-то чуждым или запретным. Тогда скорее всего окажется, что это весьма знакомая территория, но теперь нам становятся лучше заметны все ее многочисленные подробности. Территория, о которой мы говорим, — это вы, каким вы были все это время. Когда идешь по реальной местности с хорошим спутником, выбрав подходящую скорость, и уверенно делаешь шаг за шагом, то узнаешь значительно больше, чем можешь узнать, рассматривая карты. Ходьба позволяет увидеть детали местности, отсутствующие на карте. Особенного внимания заслуживают те, что незаметны на первый взгляд, но причиняют боль и 110 вызывают трудности. Источником вредного и антисоциального поведения чаще являются те факторы, которые препятствуют полной, точной, последовательной символизации опыта, чем черты личности индивида. Джеймс Р. Айберг преподает в Школе профессиональной психологии штата Иллинойс. Степень доктора социальной психологии и психологии личности он получил в 1979 г. в Чикагском университете. Ведет частную психотерапевтическую практику в Эванстоне и Чикаго. С лекциями по психотерапии, эмпатии и навыкам общения Айберг выступал в семи странах. Он пишет об отрицательном влиянии антиэмпатического, оценочного мышления и общения. Айберг исследует интенсивный.процесс анализа, направленного на выявление внутриличностных и межличностных факторов, связанных с изменениями личности и с превращением индивида в творческого, ответственного гражданина мирового сообщества. Gendlin, Е. Т. (1962). Experiencing and the creation of meaning. New York: Free Press of Glencoe. Gendlin, E. T. (1964). A theory of personality change. In P. Worchel & D. Byme (Eds.), Personality change. New York: Wiley. Gendlin, E. T. (1979). Befindlichkeit: Heidegger and the philosophy of psychology. Review of Existential Psychology & Psychiatry, 16, 44—71. Gendlin, Е. Т. (1981). Focusing (2nd ed.). New York: Bantam. Goldstein, K. (1939). The organism. New York: American Book Company. Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103. Rogers, С. R. (1959). A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships, as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology: A study of a science (Vol. 3, pp. 184-256). New York: McGraw-Hill.
Мириам Польстер, Ирвин Польстер Гештальт-терапия представляет собой особое взаимодействие между психотерапевтом и клиентом, смысл которого состоит в разрешении тех аспектов жизни клиента, которые мешают ему. Переживания прорабатываются в ходе ряда процедур, таких как диалоги и упражнения, предназначенных для того, чтобы можно было хорошо распознать те чувства и поведение, которые способствуют возникновению у клиента чувства неудовлетворенности. Активация и новое видение, сопровождающие такие открытия, являются теми трамплинами, которые необходимы для осуществления изменений. Работа гештальт-терапевта основывается на трех основных концепциях: контакт, сознавание и эксперимент. Контакт исходит из того очевидного факта, что каждый индивид, чтобы выжить, должен контактировать с окружающим миром. Его психологическое благополучие зависит от качества таких контактов. Контакт устанавливается с помощью таких естественных функций, как способность видеть, слышать, осязать, двигаться, говорить, обонять и чувствовать вкус. Хороший контакт может быть различным у разных людей, и даже у одного человека может существенно меняться во времени. Сознавание (вторая концепция) обозначает конкретные переживания, сообщающие человеку о том, что происходит в нем самом 112 или в его окружении. Сознавание побуждает к действию, а также говорит о завершении и результатах действия. Это меняющийся процесс, складывающийся из последовательности фигур, оказывающихся в фокусе и воспринимаемых на каком-то менее выраженном фоне. Присущее невротикам прерывание потока сознавания бывает результатом недоверия индивида к себе или к своему окружению. Индивид прерывает поток сознавания, поскольку не желает подвергаться риску, связанному с переживанием того, что он считает опасным, — даже если привычные для него вещи уже не приносят удовлетворения, а неизвестное может на деле оказаться приносящим пользу. Гештальт-терапевт в своей работе стремится восстановить ритм сознавания и включенности в действие, для чего он может обращаться к сознаванию индивида на любом из уровней: ощущений, желаний, действий, чувств или ценностей. Он фокусирует внимание клиента на этих составляющих опыта, акцентируя и усиливая их до того момента, когда происходит экспрессивное взаимодействие и проявляется внутренне присущее клиенту стремление завершить ранее незаконченные ситуации. В ходе этого процесса следует обращать внимание на способность пациента к самоподдержке в таком взаимодействии. Цель гештальтистского эксперимента (третья концепция) заключается в том, чтобы устранить диспропорцию между неподвижностью и действием. В ходе психотерапевтического процесса клиенту предоставляется возможность действовать. Этот эксперимент создает то, что Перлз называл "безопасным кризисом", когда экспериментальное исследование может быть направлено и поддержано. Диалог, движение, работа тела, фантазирование и отыгрывание представляют собой ценные техники, способствующие преодолению ограничивающего опыта прошлого. В относительной безопасности психотерапевтического кабинета клиент может свободно подбирать способы перехода от сознавания к адекватному действию или контакту. Эта последовательность обеспечивает хорошее функционирование. Эксперимент нельзя считать легкой техникой, применяющейся без ограничений в работе с любым клиентом и в любое время. Пара противоположностей — безопасность (поддержка) и кризис (риск), — с которыми клиент имеет дело в эксперименте, требуют внимательного отношения. Клиента следует удерживать от обраще- 113 ния к такому опыту, который может содержать чрезмерную угрозу него. С другой стороны, нельзя позволять ему оставаться на территории, где он чувствует себя в безопасности, однако не достигает успехов в психотерапевтической работе. Итак, эти три основные концепции — контакт, сознавание, эксперимент — дают гештальт-терапевту возможность выбора из обширного арсенала психотерапевтических средств. Он может использовать целый набор техник, соответствующих потребностям каждого из своих клиентов, или же проявить простое человеческое участие. В основе всех этих разнообразных психотерапевтических средств лежит стремление восстановить во всей полноте взаимодействие клиента с окружающим миром. Гештальт-терапия внесла очень важный вклад в развитие психотерапии в связи с дихотомиями простая человечность-техники, процесс-содержание, значение-переживание или опыт. Но хотя позиции, занятые гештальт-терапией, способствовали исправлению ситуации в тех сферах, где в конце 1940-х годов отмечались упущения и злоупотребления, эти позиции породили свои упущения и собственные злоупотребления. Люди, испытывающие психологические трудности, убеждаются в том, что простого человеческого участия недостаточно для решения их проблем. Такому участию недостает точности и силы воздействия, необходимых для психологических изменений. Психоанализ показал, что определенные техники или методы — гипноз, свободные ассоциации и интерпретация — полезные инструменты углубления и расширения опыта за границы просто специальной встречи. Следующий скачок в развитии техник произошел значительно позже, и гештальт-терапия с ее многочисленными техниками в немалой степени способствовала этому. Мы имеем здесь в виду эксперимент, внимание, акцент на континууме сознавания и фокус на непосредственном контакте. Эти подходы невероятно расширили технические возможности. Разговор с "пустым стулом", работа над стилями речи и языка, выполнение дыхательных упражнений, манера острой конфронтации — эти и многие другие инструменты достижения нового опыта нашли применение: 114 с их помощью можно добраться до ядра личности. Но ядро личности оказалось дразняще неуловимым, и те же самые техники часто отвлекали людей от задачи гармонизации психотерапевтических понимании с повседневной жизнью. Хотя гештальтистские техники и были мощными инструментами, нередко они вели к преждевременным изменениям — по существу, создавалась лишь иллюзия изменений. Применение техник всегда сопряжено с риском излишней поспешности, и гештальт-терапия не составляет исключения. Ее техники часто применялись беспорядочно, и слишком часто утрачивалась связь с методологией как таковой. Вильгельм Райх обнаружил следующее: знать, как люди ведут себя, столь же важно, как знать, почему они так поступают. Под влиянием этого открытия гештальт-терапия сделала упор на изучение процесса психотерапии. Все внимание уделялось процессуальным факторам — способам выражения себя, аутентичности, релевантности и эффективности коммуникации. Меньше интереса проявлялось к тому, о чем в действительности говорит клиент. Гештальт-терапевты старались не допускать, чтобы что-нибудь было сказано неподобающим образом, чтобы не шли бесконечные бесплодные разговоры о неприятностях жизни. Хотя такой подход помогал ускорить психотерапию и делал коммуникацию более релевантной общему процессу, в конечном счете все же нельзя игнорировать содержание жизни клиента. Психоанализ утверждал, что значение, придаваемое людьми своим переживаниям, является решающим фактором их благополучия. Как только будут объяснены истоки их поведения и искаженное понимание ими событий своего детства, клиенты, приняв и усвоив эти объяснения, смогут освободиться от инвалидизирующих репрессивных оков. Гештальт-терапия выступила против этого "перекоса" и выдвинула на первый план переживание вместо значения. В гештальт-подходе значению тоже уделялось внимание, но здесь предпочитали, чтобы значение возникало спонтанно, по мере того как клиент вновь вовлекался в свои незавершенные дела и мог органично продвигаться к их окончанию. Тем не менее, такая смена приоритетов привела к тому, что гештальт-терапевты не уделяли значению достаточного внимания. Поскольку значение бесспорно является главным среди факторов, организующих поведение и эмоции, этот недостаток необходимо исправить, уделяя больше внимания значению, которое клиент придает своему переживанию. 115 Мириам Польстер является одним из директоров Центра подготовки гештальт-терапевтов в Сан-Диего, а также профессором факультета психиатрии в Школе медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего. Степень доктора по специальности "клиническая психология" она получила в 1967 г. Вместе со своим мужем, Ирвином Польстером, Мириам Польстер написала книгу "Интегрированная гештальт-терапия". Недавно Мириам Польстер предложила описание шагов, ведущих к интеграции открытий, сделанных клиентом в психотерапии, в его повседневную жизнь за пределами психотерапевтического кабинета. Она называет этот процесс "интеграционной последовательностью" и показывает его построение на базе основных гештальтистских принципов. Ирвин Польстер — со-директор Центра подготовки гештальт-терапевтов в Сан-Диего и профессор в Школе медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего. Степень доктора он получил в 1950 г. Недавно вышла в свет его новая книга "Жизнь каждого человека заслуживает того, чтобы о ней написать роман" ("Every Person's Life Is Worth a Novet"), в которой он указывает на возможности использования в психотерапии сходства между романистом и психотерапевтом. Эдвард У.Л. Смит Психотерапия, как ее понимают в практике воплощенного гештальта, представляет собой один из путей личностного роста. Поэтому особое внимание в ней уделяется воплощению в жизнь, реализации полученного опыта, проживанию этого воплощенного опыта, а также выбору в пользу роста путем того изменения, которое нашло воплощение в полученном опыте. Это прикладная экзистенциальная феноменология. Это также прикладной даосизм. Индивидуальность (personhood) пользуется особым уважением в этом подходе, поскольку ее раскрытие "здесь и сейчас" дает толчок развитию тонкого, деликатного процесса сознавания. 116 Философскую основу практики воплощенного гештальта, составляют экзистенциализм и его восточный аналог — даосизм. И экзистенциализм, и даосизм обращаются к основным онтологическим вопросам: к переживанию текущего момента жизни, к свободе, ответственности, смыслу, ценности. Экзистенциализм предлагает строить психотерапевтическую встречу на отношениях "Я-Ты". Даосизм утверждает, что отправной точкой для изменений является открытие того, "что есть". Он указывает также, что важно находиться в гармонии с тем, что естественно. Для достижения подобной гармонии следует устранить препятствия на пути истинного потока и позволить этому потоку течь. Что касается теоретических основ, то ими стали гештальт и психотерапия Райха. Основная идея заключается в том, что в своих действиях человек проходит один за другим ряд циклов потребностей, которые могут быть описаны с использованием принципа гомеостаза. Существует естественный ритм, в соответствии с которым из целого ряда потребностей особое значение вдруг приобретает одна и индивид приступает к ее удовлетворению. Затем он дает возможность этой потребности "лечь на дно", а "на поверхность" выходит другая. Таким образом, повторяется цикл вступления в контакт и выхода из него. Стадия контакта в своем развитии проходит несколько этапов: Потребность -> возбуждение -> эмоция -> действие -> взаимодействие -> удовлетворение Вслед за удовлетворением наступает эпизод ухода в себя. Личностную дисфункцию можно рассматривать как самопрерывание естественного потока путем выхода из контакта. В результате "токсических интроектов" (вербальных и невербальных сообщений, полученных в детстве индивидом, блокирующих его природную витальность) индивид может предпочесть отказаться от следующего шага в рассмотренном нами цикле. Эти избегания (или запреты) представляют собой экзистенциальный выбор индивидом уменьшения своей жизненной силы. Они могут иметь место на любом из семи этапов рассмотренного нами цикла. Причем на каждом из них действуют специфические механизмы. Таким образом, затемняя, притупляя осознание, человек может избегать осознания дифференцированной потребности, какой-то эмоции, чувства удов- 117 летворения или уместного ухода. Напрягая дыхательные мышцы и стесняя тем самым дыхание, человек избегает ощущения организменного возбуждения. Выполнения какого-либо действия можно избежать, хронически напрягая мышцы-антагонисты, выполняющие действие, на которое наложили запрет "токсические интроекты". Существуют различные способы, позволяющие избегать потенциально удовлетворяющих взаимодействий. Наша главная цель заключается в том, чтобы помочь клиентам осознать, в каком звене цикла они прерывают его, как они это делают и какой "токсический интроект" побуждает их к этому. Вторая цель заключается в том, чтобы помочь им взять на себя ответственность за тот выбор, который они делают. С помощью психодрамы мы можем вызвать конфронтацию с "токсическим интроектом". Это дает клиенту возможность организменного выбора в пользу восстановления естественного цикла контакт-уход. "Токсический интроект" приводит к тому, что нарушается естественный поток и уменьшается жизненная энергия; психодраматическое отреагирование нового выбора отражает квинтэссенцию изменения в этом воплощении. Рост происходит благодаря опыту в условиях повышенного сознавания. Философия, о которой мы здесь говорили, может показаться труднодоступной, теория — сложной, но используемые методы просты. Методика заключается в феноменологическом наблюдении за прохождением клиентом цикла. В тот момент, когда клиент прерывает цикл, мы помогаем ему осознать происходящее и сделать выбор. Используемые нами методы включают ролевую игру, экспериментирование с различными позами и движениями, непосредственный телесный контакт, фокусированное дыхание, техники пробуждения чувств и так называемые функциональные вопросы. ("Что вы осознаете?", "Как вы этого добиваетесь?") Наш лозунг: "Сознавай, переживай, выражай". То обстоятельство, что целью практики воплощенного гештальта является личностный рост, представляется одновременно и достоинством, и недостатком. Достоинство заключается в том, что мы можем сосредоточить все свои усилия на развитии человеческого потенциала. Таким образом, облегчается переход от обычного уров- 118 ня функционирования к сверхобычному уровню, а также переход от уровня дисфункции к уровню обычного функционирования. При таком подходе рост предполагает сознавание и как метод, и как критерий. Однако развитие сознавания требует времени. В некоторых ситуациях симптоматическое лечение и поведенческие изменения быстрее могут быть осуществлены иными средствами. В некоторых других видах психотерапии, для того чтобы эффективно устранить симптомы и нежелательное поведение, нет необходимости прибегать к сознаванию. В практике воплощенного гештальта вопросы переноса и контрпереноса отчасти остаются на заднем плане. В данном подходе внимание направлено на личностный процесс клиента, а психотерапевт помогает ему в сознавании тех моментов, когда он прерывает цикл. Это не вызывает переноса и контрпереноса в явном, бросающемся в глаза виде, что можно наблюдать в других направлениях психотерапии. Некоторые скажут, что в этом заключается недостаток нашего подхода. Другой недостаток заключается в том, что наш подход не вызывает регрессию клиента, когда он переносит на психотерапевта чувства, которые испытывал в прошлом к одному из своих родителей ("регрессивный репарентинг"). К "регрессивному репарентингу" следует обращаться в некоторых случаях острых характерологических нарушений. В нашем подходе психотерапевт играет скорее роль гуру, чем родителя. Что касается использования нашего подхода в групповой работе, то надо сказать, что внимание уделяется здесь процессу, происходящему в системе "индивид в его окружении", а не групповому процессу. Групповой процесс остается фоном, если только не достигает порога, за которым он прерывает индивидуальный процесс. В результате часто не используются преимущества группового процесса и анализа групповой динамики. Практика воплощенного гештальта исключает принуждение. Иногда используется конфронтация, но только для того, чтобы со всей определенностью продемонстрировать клиенту, что происходит так называемое "избегание". Мы не оказываем ни давления, ни мощной поддержки клиенту, необходимых во многих случаях при криминальном поведении и наркотической зависимости. Для того, кто в определенный период нуждается во внешнем руководстве, наш подход мало пригоден. Он не обеспечивает высокую степень структурированности. 119 Наш вид психотерапии посвящен переживанию, ориентированному на личностный рост. Наибольшую пользу от такого подхода получат клиенты, проявляющие хотя бы умеренное желание больше узнать о себе и получающие удовольствие от работы над собой, экспериментированию и занятиям, требующим самодисциплины. Если эти качества у клиента отсутствуют, то вряд ли наш подход принесет большой успех. Мы тщательно избегаем давать советы и интерпретации. Неприемлемо для нас и использование манипулирования для достижения поставленных целей. Некоторые сочтут такой подход ограничивающим возможности психотерапевта. Научение мы трактуем на практике как открытие себя. Как отмечал Фриц Перлз, правду о себе легче принять в том случае, когда вы открываете ее сами, ибо тогда гордость исследователя сделает для вас правду приятной. Эдвард У. Л. Смит является независимым практикующим психотерапевтом в Атланте, штат Джорджия. Он специализируется в области психотерапии взрослых, психотерапевтическом тренинге и психологическом консультировании. Он адъюнкт-профессор клинической психологии в университете штата Джорджия. Степень доктора психологии была ему присвоена в 1969 г. Смит написал свыше пятидесяти статей по психотерапии и глав в книгах. Он редактор-составитель книги "Возрастающее преимущество гештальт-терапии" ("The Growing Edge of Gestalt Therapy ",1976) и автор книг "Тело в психотерапии" ("The Body in Psychotherapy", 1985), "Сексуальное осознание" (" Sexual Aliveness", 1987) и "Не просто качать железо: о психологии поднимания тяжестей" ("Not Just Pumping Iron: On the Psychology of Lifting Weights"). Смит входит в состав редакционных советов ряда профессиональных журналов. Smith, Е. (1985). The body in psychotherapy. Jefferson, NC: McFarland.
IV. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯОсновная идея, общая для всех направлений бихевиоризма, заключается в том, что любое поведение считается наученной реакцией. Даже эмоциональные реакции считаются поведением. Хорошо известные исследования И.П. Павлова по формированию условных рефлексов показали, что новый, непривычный раздражитель или стимул (звонок), вызывает наученную или условную реакцию (выделение слюны), если он воспринимается одновременно с уже знакомым безусловным стимулом (еда), вызывающим естественный, безусловный рефлекс (слюноотделение). Путем формирования условных рефлексов в процессе научения поведение индивида постепенно приближается к желательному. Устранение нежелательного поведения индивида заключается в том, что его отучают или он сам отучается от соответствующей реакции с помощью одного из существующих методов, основанных на теории научения. Единицами анализа здесь выступают в первую очередь желательное (целевое) поведение и его характеристики (продолжительность, сила, частота). Внимание уделяется также условиям, в которых имеет (или не имеет) место данное поведение, подкреплениям (положительным или отрицательным) и исследованиям представляющей интерес проблемы. Поведенческая терапия имеет богатую историю, в которой преобладал эмпирический подход. Свое происхождение она ведет от исследований на животных, осуществлявшихся в России (работы И.П. Павлова, посвященные условным рефлексам) и в Америке (Е.Л. Торндайк). Реакцией на функционализм и структурализм, ориентированных на сознание, явился объективизм Джона Б. Уотсона. Он отдавал предпочтение исследованиям на основе контролируемого научного наблюдения и заложил базу современного бихевиоризма. Последователи Уотсона Е.Л. Торндайк, Г.Л. Халл, О.Г. Маурер и Б.Ф. Скиннер, формулируя принципы и теории научения и поведения, которые впоследствии составили суть поведенческой терапии, основывались на работах Уотсона. 121 Два основополагающих принципа были характерны для бихевиоризма с самого начала его развития: (1) при накоплении знаний существенным является акцент на науке и эмпирической валидизации; (2) предпочтение следует отдавать непосредственно наблюдаемому поведению, а не сообщениям о субъективном опыте и слишком абстрактным концепциям "сознательной" и "бессознательной" психики. Эти два принципа рассматриваются в двух разделах настоящей главы, один из которых посвящен эмпирическому мышлению, а второй — возможностям практического применения. В разделе, посвященном эмпирическому мышлению, рассматриваются три аспекта, с точки зрения которых эмпирическая валидизация имеет особую значимость в любом терапевтическом мероприятии. Е. Лэйкин Филлипс делает обзор некоторых наиболее выдающихся исследований в области психотерапии и уделяет особое внимание системе донесения психотерапевтических услуг до потребителя. Джон Дж. Фереди придерживается традиционных для бихевиоризма ценностей, подробно рассматривая необходимость специальных исследований результативности в любом психотерапевтическом подходе. Пол Эммелькамп поддерживает квази-эклектический подход, позволяющий использовать разнообразные терапевтические модальности при условии соблюдения основного требования бихевиоризма — оценки эффективности. В разделе, посвященном практическому применению, рассматриваются три конкретные поведенческие интервенции. Джозеф Котела и Альберт Кирни рассматривают скрытое обусловливание — основанную на научении психотерапевтическую интервенцию с использованием воображения. Томас Стэмпфл описывает имплозивную психотерапию, основанную на павловском принципе экспериментального угашения. Стивен Хайес предлагает метод работы с опосредующими когнитивными системами как видом обусловленного поведения. В настоящей главе, конечно, не содержатся все детали эволюции идей бихевиоризма и не описываются все виды психотерапевтических интервенций, разработанные в ходе развития этого направления. В наше время находят применение разнообразные техники: от чисто поведенческих (систематическая десенситизация) до техник, в которых сочетаются когнитивный и поведенческий подходы. Цель настоящей главы заключается в том, чтобы показать, как теория бихевиоризма воплощается в практику в том единственном направлении психотерапии, которое с полным основанием может быть названо научным. Е. Лэйкин Филлипс Психотерапия представляет собой процесс межличностного взаимодействия, характер которого, бесспорно, определяется в первую очередь теми условиями, в которых он происходит. Особое значение придается не самому процессу, а тому, как организовано взаимодействие (или как оно поддерживается.) Различные виды психотерапии дают в основном одинаковые результаты, что не удивительно, поскольку результаты определяются общими для всех направлений условиями, а не внутренними особенностями клиента или психотерапевта. Значение индивидуальных особенностей отходит на второй план по сравнению с условиями, в которых проводится психотерапия. Обычно определения психотерапии зависят от особенностей людей, предлагающих такие определения. Данное же определение основано на понятии обстоятельств. Всю обширную литературу по психотерапии (и ее оценкам) можно отчасти резюмировать следующим образом. Во-первых, все виды психотерапии дают примерно одинаковые результаты. Различия между ними существуют, но они минимальны. Так, поведенческие направления психотерапии превосходят другие направления в случаях фобий, по крайней мере, легких. Во-вторых, краткосрочные виды психотерапии дают такие же или даже лучшие результа- 123 ты, чем долгосрочные. В-третьих, ни один из видов психотерапии не имеет глобальных или решающих преимуществ в работе с клиентами, предъявляющими какие-либо жалобы, или с клиентами, которым поставлен какой-либо диагноз. В-четвертых, самые разные формы терапии ориентированы прежде всего на представителей категории Yavis [Young, Attractive, Verbal, Intelligent, Single — молодой, привлекательный, вербальный, интеллектуальный, неженатый/незамужняя], а отнюдь не на широкие слои нуждающихся. В-пятых, "кривая износа", показывающая, как люди пользуются психотерапевтическими услугами, указывает на стремительное сокращение потребности в этих услугах. До настоящего времени эти данные не замечали или игнорировали, а они, между тем, свидетельствуют о том, что к теории и практике психотерапии предъявляются новые требования. В-шестых, до настоящего времени никакие параметры индивидуальных клиентов (заимствованные из глубинных теорий) не обнаружили приемлемой валидности. Между тем, именно концепции глубинной психотерапии наиболее широко представлены в литературе. В-седьмых, психотерапия не располагает статистическими данными о клиентских оценках результатов лечения. Зато широко приводятся оценки, сделанные психотерапевтами, в которых часто отсутствуют важные данные, а это мешает объективно оценить итоги психотерапии и в конечном счете усиливает расхождения между оценками клиентов и оценками психотерапевтов. В итоге уменьшается генерализуемость полученных данных. В-восьмых, гипотезы, касающиеся релевантных факторов психотерапии, объясняют не более десяти-двадцати процентов различий в получаемых результатах. В-девятых, существует мало теорий, которые способствовали бы развитию краткосрочных видов психотерапии. Зато долгосрочные виды психотерапии перегружены теориями, не имеющими эмпирической базы, хотя большинство представлений, оказывающих влияние на развитие психотерапии, и называется "глубинными". В-десятых, прогнозы результатов психотерапии (с учетом всех переменных, всех участников) не могут предсказать более десяти-двадцати процентов вариабельности. Похоже, что большинство психотерапевтов игнорирует это обстоятельство. В-одиннадцатых, почти неизменно в психотерапевтической подготовке представителей всех профессий используется в основном глубинная модель психотерапии, а альтернативные подходы избегаются. В-двенадцатых, не обращается почти никакого внимания на 124 "систему осуществления", вносящую вклад в теорию и практику психотерапии. Приведенные двенадцать пунктов отражают большинство характерных признаков традиционной психотерапии. Напрашивается вывод: необходима новая модель, которая объединяла бы исследования, теорию, подготовку и политику. Система предоставления терапевтических услуг определяет обстоятельства, в которых проводится психотерапия, — от ее начала до завершения. Эти обстоятельства не имеют отношения к теориям, поэтому их естественные ограничения (например, "кривая износа" психотерапии), приводят к выводу, что какие бы подходы мы ни использовали, нам следует признавать эти ограничения и действовать в их рамках, вне зависимости от теории, лежащей в основе данного подхода. Следовательно, первым пунктом программы исследований всегда должно стоять исследование системы предоставления терапевтических услуг. Главная теоретическая установка здесь поведенческая. Все виды поведения, нормального или с отклонениями, либо бывают унаследованными, либо являются результатом научения. Через культуру они оказываются включенными в функциональные отношения. Культура порождает тысячи черт личности, некоторые из них вступают в конфликт друг с другом и с культурными ценностями (стандартами, обычаями, моралью, этикой). Психотерапия дает людям уникальную возможность для работы над этими конфликтами и преодоления их последствий. Нет конфликта — нет проблемы, психопатологию порождают только конфликты. Литература свидетельствует о том, что тысячи черт, особенностей, присущих людям, так или иначе связаны с проблемами этих людей, они постоянно изменяются и всегда взаимодействуют друг с другом и с культурой. Было показано, что ни одна из этих черт не бывает доминирующей. Люди (теоретики, философы, моралисты) выбирают в качестве ведущей то одну черту или комбинацию черт, то другую. (У Эллиса это система убеждений, у Фрейда — комплексы.) Вот почему сегодня существует примерно 400 теорий психотерапии. В большинстве теорий упор делается на содержание. Другие в значительной мере избегают содержания (Роджерс, бихевиористы). Большинство теорий лечения ориентированы на личность или на содержание и предполагают личностную психотерапию. Проблемы, с которыми клиенты обращаются к психотерапевтам, в большинстве случаев служат хорошей питательной средой для ориентированных на содержание теорий мотивации, личностных черт и т.д. 125 Мы же утверждаем, что ни одна из сотен этих теорий психотерапии и лежащих в их основе теорий личности не является научной. Мы утверждаем также, что краткосрочные виды психотерапии дают такие же хорошие результаты, как и долгосрочные, что лишь немногие техники дают реальные возможности для изменения поведения или личности, а, может быть, и ни одна из техник не дает такой возможности. И еще мы утверждаем, что большинство психотерапевтов лечат в основном людей, сходных с ними самими (первые четыре из приведенных выше двенадцати пунктов). Систему предоставления терапевтических услуг для человека, уже вовлеченного в процесс терапии, можно охарактеризовать как изнашивающуюся систему, которую он покидает предсказуемым образом. Такая трактовка заменяет подход, в котором традиционно в центре внимания оказывались отношения в диаде клиент-психотерапевт, мотивация и т.д. (пункты пятый и шестой). В соответствии с этими пунктами, клиника должна принимать как можно большее число клиентов, придавать особое значение клиентским оценкам результатов психотерапии (с учетом их социальных последствий), избегать ограничений в используемой психотерапии (пункты семь и восемь). Теории не имеют никакого значения и теперь даже невозможны, о чем свидетельствуют проблемы, связанные с отбором, износом и результатами. Оказалось, что они не имеют эвристической ценности в том, что касается отбора клиентов, процесса или результатов (пункты девятый и десятый). Перефразируя Томаса Куна, можно сказать, что рост числа направлений психотерапии не приносит пользы, а вызывает путаницу (пункты одиннадцатый и двенадцатый). Стиль работы, подготовка психотерапевтов и направления исследований должны определяться особенностями системы предоставления терапевтических услуг. Мы с полным основанием можем сказать, что любая психотерапия характеризуется тем, как она организована (каковы, например, принятые в ней временные границы), а это, в свою очередь, лучше всего определяется действующей системой предоставления терапевтических услуг. Индивидуальные особенности отходят на задний план, уступая системе, объясняющей большую часть вариабельности и более поддающейся изменениям, чем характеристики отношений клиент-психотерапевт. Весь процесс сводится к "прохождению через систему" и к контролю "кривой износа". Результат определяется в основном удовлетворенностью клиента и его последующей социальной адаптацией. Сле- 126 дует поощрять альтернативные краткосрочные виды психотерапии. Исследование потребительской системы в целом выявит лучшие виды психотерапии. Психотерапия станет демократичной, объективной, открытой, недогматичной, более доступной исследованиям и в большей степени пригодной для решения проблем физического здоровья и медицины. Э. Лэйкин Филлипс является профессором психологии в отставке Университета Джорджа Вашингтона. Степень доктора философии он получил в 1949 г. Филлипс является членом Американской психологической ассоциации и Американской ассоциации поведенческой психотерапии. Он является автором 17 книг и около 200 статей. Филлипс основал Школу современного образования и является ее исполнительным директором. В школе осуществляются программы изменения поведения, и предназначена она для детей с различными недостатками. Bloom В. L. (1981). Focused single-session therapy: Initial development and evaluation. In S. H. Budman (Ed.), Forms of brief therapy. New York: Guilford. Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1971). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1978). Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.). New York: Wiley. Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.), (1986). Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed.). New York: Wiley. Koss M. P., & Butcher, J. N. (1986). Research on brief psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed.). New York: Wiley. Luborsky, L., Singer, В., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 32, 995—1008. Parad, L. G. (1971). Short-term treatment: An overview of historical trends, issues, and potentials. Smith College Studies in Social Work, 41, 119—146. Parloff, M. В. (1980). Psychotherapy and research: An anaclitic depression. Psychiatry, 43, 279-273. Phillips, E. L. (1985). Psychotherapy revised: New frontiers in research and practice. Hillsdale, NJ: Eribaum. Shapiro, D. A., & Shapiro, D. (1983). Comparative therapy outcome research: Methodological implications of meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 42-53. 127
Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. 1. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Strupp, H. H., & Hadley, S. W. (1978). Specific vs. nonspecific factors in psychotherapy: A controlled study of outcome. Archives of General Psychiatry, 36, 1125— 2236. Veroff, J., Kulka, R. A., & Douvan, E. (1981). Mental health in America. New York: Basic Books. Джон Дж. Фереди Психотерапия является психологической процедурой, цель которой — улучшение функционирования клиента. Эта процедура может включать и непсихологические аспекты, но основной ее компонент психологический. Процедура, имеющая научную основу, должна включать набор операций, поддающихся объяснению, которые можно воспроизвести. Кроме того, необходимо иметь доказательства того, что улучшение состояния клиента вызывается именно этой процедурой, а не какими-то другими неспецифическими факторами (например, эффектом плацебо). Так, в случае терапии с использованием метода биологической обратной связи необходимо доказать, что польза, приносимая терапией, хотя бы в какой-то мере связана с предоставлением клиенту информации, основанной на биологической обратной связи. С другой стороны, нельзя требовать, чтобы механизм улучшения состояния был какого-то определенного типа (например, когнитивная переработка, произвольность, выработка условных рефлексов или самоактуализация). Краткая характеристикаТеоретическая предпосылка, лежащая в основе моего подхода, такова: все виды терапии (психологические, физиологические или являющиеся сочетанием взаимодействующих психологических и физиологических элементов) должны оцениваться с использовани- 128 ем так называемой логики специфического эффекта. Примером подобной логики могут служить методы, используемые в фармакологии для оценки специфических эффектов лекарственных средств и позволяющие проводить различие между эффектом плацебо и специфическими последствиями применения лекарств. Важно подчеркнуть, что различие между эффектом плацебо и специфическим эффектом бывает не абсолютным, а скорее относительным к тому, что оценивается. В фармакологии оцениваются фармакологические последствия и, следовательно, психологические последствия применения того или иного медикаментозного средства будут здесь эффектом плацебо, хотя эти психологические последствия столь же реальны, в равной мере заслуживают изучения в других обстоятельствах и в отдельных случаях могут даже превосходить по эффективности медикаментозные средства. Подобным же образом, при оценке биологической обратной связи нас интересует увеличение контроля непроизвольных функций, достигаемое с помощью информации, передаваемой клиенту при использовании аппаратуры, основанной на принципе обратной связи. Другие факторы — такие как информация, получаемая с помощью прямой связи, техники релаксации и раппорт между психотерапевтом и клиентом — могут оказывать очень сильное воздействие, но если мы оцениваем обратную связь, то они играют роль плацебо. Отличительной особенностью технологии, основанной на научных положениях, является то, что она опирается в первую очередь на специфические эффекты, а не эффекты плацебо и что ее эффективность оценивается по первым, а не вторым (хрупким и культурально обусловленным) результатам. В случае биологической обратной связи альтернативный подход характеризуется отказом от сколько-нибудь точного определения понятия "обратная связь" и использованием эффектов плацебо при оценке результатов лечения методом биологической обратной связи. Примерами намеренного использования такой ненаучной логики могут служить терапевтические подходы без обратной связи, но с использованием лучшей из альтернатив, и даже подходы с двумерными контрольными состояниями. Следует подчеркнуть, что подходы, где осуществляется такой псевдоконтроль, применяются не только клиницистами, но и большинством ученых-исследователей, которые, изучая другие феномены, используют значительно более изощренные методологии контроля. Даже в литературе, посвященной фундаментальным 129 исследованиям, число публикаций, свидетельствующих об улучшении понимания феномена обратной связи, крайне незначительно. Важно, однако, понять, что клиническая оценка биологической обратной связи может быть осуществлена только в клинике. В условиях лаборатории можно лишь выдвигать гипотезы, касающиеся клинических методов, а затем их следует подвергнуть проверке с использованием научных методов. Неудачи при использования научного подхода применительно к технологии биологической обратной связи свидетельствуют о том, что бихевиоральная медицина в настоящее время не способна определить, работает биологическая обратная связь той или иной системы или нет. Более того, даже в тех случаях, когда биологическая обратная связь дает, как представляется, заметные результаты (например, при лечении мышечной дисфункции), невозможно выяснить, в какой степени успех связан с использованием альтернативных методов лечения, в которых применяется биологическая обратная связь. Это серьезная проблема, потому что биологическая обратная связь отнюдь не является процедурой, которую можно проводить по определенному шаблону, ведь следует учитывать такие аспекты, как густота обратной связи, сенсорные модальности (слуховая или визуальная) и т.д. С другой стороны, многие клиницисты полагают, что научно обоснованный контроль, подобный тому, который осуществляется в фармакологии, где используется "двойной слепой метод" и учитываются специфические эффекты (контроль "ложной" обратной связи), неосуществим. Существует, однако, возможность облегчить контроль за специфическими эффектами при помощи процедур, которые являются практичными и в то же время позволяют клиническому сообществу оценить терапию путем биологической обратной связи с позиций науки. Существует точка зрения, что контроль за биологической обратной связью с учетом специфических эффектов неосуществим. Кроме того, клиницисты критикуют метод биологической обратной связи, считая его неэтичным, поскольку на его основе некоторым клиентам отказывают в терапии. Но эти критики игнорируют тот факт, что сравнение ситуаций с применением данного контроля и без него можно проводить для одного и того же испытуемого, так 130 что этические проблемы, возникающие в случае ориентации на специфические эффекты, при условии освоения метода биологической обратной связи нельзя считать сколько-нибудь серьезными. С другой стороны, я хотел бы отметить, что для тех групп профессионалов, которые хотели бы представить используемые ими технологии как основанные на научных принципах, этически важно использовать научные методы оценки. Что касается осуществимости, то недавно мы провели обсуждение возможностей использования данного метода в пяти конкретных, важных для клиники областях (регуляция а-воли, снижение пульса, контроль за мышечной системой, контроль головной боли и лечение близорукости с помощью аккомодационной обратной связи), где исследования, посвященные оценке специфических эффектов, осуществлялись или планировались так, чтобы оценка лечения основывалась на фактах, а не на субъективных мнениях (Furedy, Shulhan & Levy, 1989). Когда я выступаю за устранение факторов плацебо при оценке той или иной терапии, я имею в виду их устранение в аспекте контроля за экспериментом. Так, при фармакологических контрольных испытаниях лекарственных препаратов с помощью вдвойне слепой процедуры устраняется дифференциальный эффект плацебо, а не сам фактор плацебо. Утверждение, что факторы, не имеющие отношения к биологической обратной связи, такие, например, как энтузиазм, должны быть полностью исключены из обратной связи, — не является моей позицией, это скорее пародия на нее. Такая пародия абсолютно абсурдна. Я целиком и полностью за то, чтобы психотерапевт проявлял энтузиазм, но необходимы доказательства того, что благотворный эффект биологической обратной связи объясняется не только энтузиазмом, который в равной мере должен проявляться как при использовании биологической обратной связи (в условиях эксперимента), так и без ее применения (в контрольной группе, контрольном контингенте), что, очевидно, требует использования вдвойне слепой процедуры. Другое важное различие существует между психотерапией, осуществляемой отдельными специалистами (и представляющей собой искусство, где с успехом может использоваться все, что психотерапевт считает полезным), и оценкой того или иного вида психотерапии сообществом клиницистов (которая должна быть научной). Только используя научные методы оценки, мы можем продолжать совершенствовать различные направления психотерапии с учетом 131 особенностей как этих направлений психотерапии (продолжительности, интенсивности и т.д.), так и популяции клиентов (определяя, каким клиентам этот вид психотерапии подойдет больше всего). В краткосрочной перспективе может оказаться целесообразным использование факторов плацебо, таких, например, как энтузиазм. Возможно даже, что голоса малочисленных и не пользующихся признанием сторонников строго научного подхода потонут в хоре голосов энтузиастов из числа представителей нашей профессии. Но в долгосрочной перспективе подход, строящийся на энтузиазме, антипродуктивен для психотерапии как профессии. На то есть две причины. Во-первых, среди адептов этого подхода шарлатаны превосходят числом настоящих психотерапевтов; во-вторых, искусством демагогии шарлатаны владеют лучше квалифицированных психотерапевтов. Джон Дж. Фереди является профессором психологии в университете Торонто (Канада). Степень доктора психологии он получил в 1966 г. в Сиднейском университете (Австралия). Фереди— лауреат многочисленных премий, в том числе премии за выдающиеся исследования, присуждаемой Североамериканским обществом имени И.П. Павлова. Он выступал с лекциями в Австралии, Венгрии, Израиле, Японии, Норвегии, Великобритании, США, Германии, Швеции и Швейцарии. Входит в редакционные советы трех журналов и является консультантом еще двадцати пяти других. Фереди написал около 300 статей и обзоров, посвященных психофизиологии, формированию условных рефлексов, мотивации и философии науки. В последнее время он написал несколько теоретических статей, посвященных применению психофизиологии в двух областях: первая из них — биологическая обратная связь, вторая — детекторы лжи. Furedy, J.J. (1980). Conditioning of phasic but large-magnitude heart-rate decelerations in humans: Methods and applications. In Biofeedback and Meditation: Proceedings of the Biofeedback Research Society Meetings, 1977 (in Japanese), K. Ishakawa (Ed.), Seishin Shobo, Japan. 132
Furedy, J.J. (1983). Attaining autonomic calming through behavioral control. A response-learning approach. In A. Krakowski and C. Kimball (Eds.), Psychosomatic medicine: theoretical, clinical, and transcultural aspects (pp. 765—772). New York: Plenum. Furedy, J.J. (1987a). On some research-community contributions to the myth and symbol of biofeedback. International Journal of Psychophysiology, 4, 293—297. Furedy, J. J. (1987b). Specific versus placebo effects in biofeedback training: A critical lay perspective. Biofeedback and Self-Regulation, 12, 169—182. Furedy, J. J., & Riley, D. M. (1981). Review of A. J. Yates, Biofeedback and the modification of behavior. Biological Psychology, 14, 149—152. Furedy, J. J., & Riley, D. M. (1982). Classical and operant conditioning in the enhancement of biofeedback: Specifics and speculations. L. White and B. Tursky (Eds.), Clinical biofeedback: efficacy and mechanisms. New York: Guilford. Invited paper for closed-sessions research symposium on Clinical Biofeedback-Efficacy and Mechanisms, State University of New York at Stony Brook, May 1980. Furedy, J. J., & Scher, H. (1985). On the decline of audience participation at SPR: The unexamined session is not worth attending. Psychophysiology, 22, 369. Furedy, J. J; & Shulhan, D (1987). Specific versus placebo effects in biofeedback: Some brief back-to-basics considerations. Biofeedback and Self-Regulation, 12, 211—215. Riley, D. M., & Furedy, J. J (1982). A reply to Mulholland. In L. White and B. Tursky (Eds.), Clinical biofeedback: Efficacy and mechanisms. New York: Guilford. Riley, D. M., & Furedy, J. J (1982). The theoretical and practical of making distinctions in psychophysiology. Paper presented at the International Organization of Psychophysiology meeting, Montreal. Furedy J J., Shulhan, D., & Levy, B. (1989). The. specific-effects logic of evaluation: Some examples analyzed. Medical Psychotherapy, 2, 103—113. Пол М.Г. Эммелькамп Психотерапия представляет собой применение получивших научную оценку процедур, направленных на то, чтобы позволить людям избавиться от дезадаптивных форм поведения, эмоций и самих когнитивных схем. Я твердо убежден в том, что успешной психотерапия может быть в том случае, если ее осуществлять, не замыкаясь в узких рамках какой-то одной теории. Я считаю, что психотерапия должна ос- 133 новываться на данных, полученных опытным путем при работе в клинике с реальными клиентами. В ней не должно быть места ортодоксальности и слепой вере. Существуют сотни направлений психотерапии, но лишь немногие из них располагают серьезными эмпирическими доказательствами справедливости своих утверждений. Первое место в их ряду, бесспорно, принадлежит поведенческой, или бихевиоральной, психотерапии. Характерной чертой поведенческой психотерапии является ее приверженность научным методам при оценке полученных результатов. И если на заре существования поведенческой психотерапии ее называли "применением на практике установленных законов научения", то позже понимание поведенческой психотерапии расширилось. Утверждение, что принятые в поведенческой психотерапии методы основываются исключительно на парадигмах научения, в настоящее время уже не кажется обоснованным. Приводимые в литературе результаты исследований не подтверждают данное утверждение, скорее, они свидетельствуют, что важная роль принадлежит и другим факторам, таким, например, как когнитивные процессы. В настоящее время можно выделить по крайней мере четыре школы поведенческой психотерапии. Во-первых, некоторые психотерапевты все еще считают поведенческую психотерапию применением на практике "теории научения" (Айзенк). Вторую группу составляют те, кто в своей работе опирается главным образом на концепции "опосредования" (Бандура). В третью группу входят технические эклектики или поведенческие терапевты мультимодельной ориентации. Они используют любую "работающую" технику (Лазарус). И, наконец, существует категория психотерапевтов (к их числу относится и автор), которые рассматривают поведенческую психотерапию как экспериментально-клинический процесс. Эти психотерапевты не являются приверженцами какой-то одной теории, а подчеркивают необходимость проверки теорий и оценки результатов психотерапии в работе с реальными клиентами. Таким образом, для поведенческого подхода характерен интерес к методологии, а не к той или иной теоретической ориентации. Это не означает, что сторонники экспериментально-клинического подхода игнорируют, скажем, теории научения или когнитивные теории. Однако они полагают, что претензии этих теорий на статус объясняющих развитие личности и механизмы лечения подлежат эмпи- 134 рической проверке в работе с клиентами и не могут считаться не требующими доказательств. Как я уже указывал в своем определении, психотерапия не должна ограничиваться каким-то одним подходом (например, поведенческим). Исследования показали, что при использовании одних лишь когнитивных методов в лечении лиц, страдающих агорафобией, шансы на успех бывают незначительными, в то время как в случаях навязчивых состояний, социальных фобий и депрессий клиенты дают благоприятную реакцию, когда в работе с ними применяются и когнитивные, и поведенческие методы. В заключение я хотел бы рассказать о моей системе ценностей. Я не верю, что возможна такая поведенческая технология, в рамках которой психотерапевт выступает в роли наделенного сверхчеловеческими возможностями техника, едва ли не автоматически изменяющего поведение, образ мышления и настроение своих клиентов. Как я уже подчеркивал, роль клиента заключается в том, чтобы сотрудничать с психотерапевтом при использовании технических приемов, но клиент не должен становиться лишь объектом применения этих приемов. Самые мощные технические приемы окажутся бесполезными, если клиент будет лишен мотивации и не готов к сотрудничеству с психотерапевтом. 1. Замечание. Если мы выходим в психотерапии за рамки какой-либо определенной теоретической концепции, то в результате окажется, что при работе с клиентом используется метод проб и ошибок. Ответ. В основе используемых психотерапевтических подходов могут лежать различные теоретические источники, но важно установить, как эти подходы "работают" в специфических, строго определенных клинических популяциях. 2. Замечание. Такие исследования — дорогостоящее занятие. А если принять во внимание многочисленность форм психотерапии, существующих сегодня, то их исследование представляется нерешимой задачей. Ответ. Совершенно очевидно, что попытка дать оценку всем существующим сегодня видам психотерапии, неосуществима. Но я полагаю, что в подобной оценке нет необходимости. В настоящее время лишь немногие психотерапевтические подходы достаточ- 135 но объективированы, чтобы оправдывать более тщательную оценку. Эти немногие частично валидизированные подходы, которые, похоже, являются наиболее эффективными, следует подвергнуть более тщательной оценке. Кроме того, должны быть начаты предварительные исследования подходов, представляющихся эффективными, но пока не валидизированных. Странно, что общество требует тщательной проверки лекарственных средств до их появления на рынке, но не применяет те же самые стандарты в отношении средств психотерапии. 3. Замечание. Многие, если не большинство проблем, возникающих в психотерапии, не могут быть решены на основе специфических результатов лабораторных исследований. Ответ. В этом заявлении есть доля истины. Действительно, лабораторные исследования, проведенные не на клинических испытуемых, часто ничего не дают для работы с настоящими клиентами. Лица, испытывающие лишь небольшой дистресс, чутко реагируют на экспериментальный запрос, и в силу этого результаты проведенных исследований вряд ли можно с полным на то основанием считать релевантными и для настоящей клинической популяции. Сказанное не означает, что исследования, проводимые для выявления эффективности того или иного подхода, не имеют смысла. Но проводить такие исследования следует на клинической популяции, где уровень дистресса достаточно высок. 4. Замечание. Возникает тенденция превращения психотерапевта в своего рода техника, механически применяющего различные процедуры и не использующего индивидуальный подход. Ответ. Наивно так думать, если вы знакомы с реальной ситуацией в психотерапии. Исследования могут дать сведения о том, какие процедуры или сочетания процедур лучше всего использовать в определенных случаях, но исследованиями в области психотерапии установлено, что такие процедуры окажутся успешными скорее всего тогда, когда будут применяться в атмосфере отношений доверия и понимания между психотерапевтом и клиентом. Таким образом, психотерапевтические техники, какими бы они ни были для данного индивида, должны применяться в контексте психотерапевтических отношений. 5. Замечание. Экспериментально-клинический подход в психотерапии представляет собой не что иное, как эклектизм. Ответ. Это совершенно неверно. Допустим, имеются два психотерапевта-эклектика. Этот факт вовсе не означает, что оба они будут делать свою психотерапевтическую работу примерно одина- 136 ково. Работы Гарфилда (1988) и Лазаруса (1988) показали, что среди психотерапевтов-эклектиков существуют различные мнения относительно методов или процедур, которые дают самые лучшие результаты при работе с тем или иным клиентом. В противоположность этому, в рамках экспериментально-клинического подхода различные психотерапевты будут применять одни и те же процедуры, поскольку их выбор определяется результатами исследований, а не интуицией того или иного клинициста или его личными предпочтениями. Пол Эммелькамп является профессором клинической психологии и психотерапии. Он руководит факультетом клинической психологии в Гронингенском университете (Нидерланды). Степень доктора он получил в 1975 г. в Утрехтском университете (Нидерланды). Эммелькамп является членом редакционных советов журналов, а в прошлом был президентом Европейской ассоциации поведенческой психотерапии. Эммелькамп автор и редактор десяти книг, а также многочисленных статей и глав в книгах. В круг его интересов входят исследования тревожности, депрессия, дистресс в условиях супружеской жизни, стили воспитания детей, используемые родителями, и психопатология, а также неудачи поведенческой психотерапии. Emmelkamp, Р. (1986). Behavior therapy with adults. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. Garfield, S. L. (1988). Towards a scientifically oriented eclecticism. In P. M. G. Emmelkamp, W. T. A. M. Everaerd, F. Kraaimaat, and M. van Son (Eds.), Annual series of European research in behaviuor therapy: Vol. 3. Advances in theory and research in behaviour therapy. Amsterdam, the Netherlands: Swets. Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (1986). Introduction and historical overview. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. Lazarus, A. A. (1988). Eclecticism in behavior therapy. In P. M. G. Emmelkamp, W. T. A. M, Everaerd, F. Kraaimaat, and M. van Son (Eds.), Annual series of European research in behaviour therapy: Vol. 3. Advances in theory and research in behaviour therapy. Amsterdam, the Netherlands: Swets. 137 Джозеф Р. Котела, Альберт Дж. Кирни Психотерапия представляет собой процесс оказания помощи индивиду в его усилиях, направленных на то, чтобы научиться новым схемам поведения, дающим возможность более эффективно функционировать в данной культуре. Эти изменения в схемах поведения происходят в результате процесса научения и не ограничиваются только внешними формами поведения, но включают также скрытое и физиологическое поведение. Поведение индивида постоянно подвергается изменениям в результате взаимодействия с физическим и социальным окружением. Эти изменения происходят в соответствии с принципами научения. Психотерапевт, проводящий поведенческую психотерапию, планирует (с ведома и согласия клиента) осуществление систематических и эффективных действий, направленных на то, чтобы помочь клиенту изменить поведение так, как он того желает. Можно сказать, что поведение клиента, на которое оказывается воздействие, имеет три уровня: (1) открытое поведение, например, ходьба, речь или нанесение ударов по мячу в гольфе; (2) скрытое физиологическое поведение, например, деятельность внутренних органов; (3) скрытое психологическое поведение, например, мысли, образы и чувства. Эти классы поведения в функциональном отношении эквивалентны, взаимодействуют друг с другом и могут 138 оказывать друг на друга влияние. Процесс, посредством которого на эти виды поведения оказывается воздействие или осуществляется их изменение, является научением. Следовательно, психотерапевт играет преимущественно роль учителя. А эта роль предусматривает оценку того, чему клиент уже научился, и того, чему он должен научиться на следующем этапе; планирование наиболее полезных и эффективных способов оказания помощи клиенту по овладению новыми умениями; осуществление психотерапевтической инструктивной программы; оценку результатов научения и эффективности программы. Общая цель психотерапии должна заключаться в том, чтобы помочь клиенту выработать процедуры самоконтроля, полезные в решении проблем и тем самым уменьшающие его зависимость от психотерапевта и повышающие его компетентность, самостоятельность, уровень навыков самоконтроля и веру в себя. Вторая общая цель должна заключаться в оказании помощи клиенту в повышении общего уровня подкрепления в его жизни (Cautela, 1984). В процессе поведенческой психотерапии часто используются психотерапевтические интервенции, основанные на воображении. К их числу относится скрытое формирование условных рефлексов, систематическая десенситизация (Вольпе) и имплозивная психотерапия (Стэмпфл и Ливайс). Эти интервенции основываются на принципах научения (таких, как оперантное обусловливание, торможение, угасание и моделирование). Научение, осуществляемое на скрытом психологическом уровне, оказывает влияние также на поведение на открытом уровне и на скрытом физиологическом уровне. Изменения скрытого психологического поведения клиента могут осуществляться не только потому, что они необходимы сами по себе, но и потому, что они оказывают влияние на открытое поведение и скрытое физиологическое поведение. Подобно тому, как стихийно, незапланированно, без руководства, постоянно происходит научение на открытом уровне, оказывая влияние на другие классы поведения, имеет место и научение на скрытом физиологическом и скрытом психологическом уровнях. Этот процесс был назван недирективным скрытым обусловливанием (Котела и Карни). Систематическое, запланированное переживание скрытых событий, инициатором которого выступает или сам клиент, или психотерапевт, получило название скрытого обусловливания. На базе 139 модели скрытого обусловливания было разработано несколько процедур скрытого обусловливания, основанных на их открытых оперативных спутниках. Речь идет о скрытом положительном подкреплении, скрытом отрицательном подкреплении, скрытой сенситизации, скрытом угасании, скрытой реакции и скрытом моделировании. Детальное описание методов и процедур, находящих применение как в рассматриваемом здесь подходе (скрытое обусловливание), так и в поведенческой психотерапии вообще, приводится в работах авторов, опубликованных в 1986 и 1990 гг. Критические замечания, касающиеся скрытого обусловливания, можно разделить на две группы. В первую входят замечания, имеющие отношение ко всей поведенческой психотерапии, ко второй же относятся замечания, касающиеся именно скрытого обусловливания. Критические замечания первой группы сводятся к утверждениям, что поведенческая психотерапия "не работает"; что с ее помощью устраняются лишь симптомы, а подлинные проблемы остаются нерешенными; что она не более эффективна, чем другие, более традиционные подходы. Другие критики признают, что поведенческая психотерапия "работает", но возможности ее применения офаничиваются узким кругом проблем. На подобную критику уже отвечали другие авторы, в частности, Вольпе. Подход, заключающийся в скрытом обусловливании, подвергается в последние годы критике преимущественно со стороны представителей когнитивной психотерапии. Причем эта критика имеет много общего с той критикой, которой подвергают поведенческую психотерапию в целом: скрытое обусловливание "не работает"; оно, возможно, и "работает", но дает не больший эффект, чем когнитивная психотерапия; оно "работает", но лишь в силу того, что основывается на когнитивных принципах, а не на принципах научения. Поэтому применение его на основе принципов научения отнюдь не делает подход более эффективным. В связи с приведенными критическими замечаниями было проведено несколько исследований. Котела и Кирни (1968) проверили обоснованность такой критики. Тщательная проверка выявила 140 две основные ошибки. Во-первых, подход, который исследователи называли скрытым обусловливанием, вовсе им не являлся в силу допущенных исследователями методологических ошибок: процедуры, осуществлявшиеся исследователями, не строились на основе принципов теории научения. Во-вторых, результаты данных исследований трактовались не объективно, а так, чтобы соответствовать установкам тех, кто их проводил. В целом исследования показывают: когда скрытое обусловливание проводится правильно, то результаты почти всегда оказываются столь же эффективными, как в других подходах, а часто и более эффективными. Большим достоинством скрытого обусловливания является то, что оно проводится в соответствии с принципами оперантного обусловливания, имеющими серьезные эмпирические обоснования. А это позволяет установить критерии его правильного проведения, сформулировать идеи его новых приложений и построить схемы исследований. Вторым достоинством является использование представлений, мысленных образов. Это, разумеется, открывает перед клиентами возможность осуществлять самое разное, почти неограниченное в своем многообразии поведение и испытывать различные его последствия на скрытом уровне. Поэтому возможности применения нашего подхода в клинике не бывают ограничены такими факторами, как наличие соответствующих условий или физические возможности клиента. Клиентов со слабым навыком создания зрительных образов обычно можно научить более эффективным навыкам или использованию других сенсорных модальностей (например, слуховых образов). Третье достоинство процедур скрытого обусловливания заключается в возможности их использования для самоконтроля. Научить клиентов применять многие из этих процедур самостоятельно вполне возможно, что ускоряет улучшение их состояния, позволяет им достичь большей независимости от психотерапевта и почувствовать, что они сами управляют своей судьбой. Джозеф Котела — директор Института поведенческой психотерапии в Садбери, штат Массачусеттс. Степень доктора он получил в 1954 г. в Бостонском университете. Котела — автор семи книг и 141 свыше девяноста статей о поведенческой психотерапии. Он профессор психологии и директор Программы модификации поведения в Бостонском колледже. Котела был инициатором исследований в области скрытого формирования условных рефлексов. Этот подход перебрасывает мостик между прикладным анализом поведения и когнитивной психотерапией. И если многие сторонники традиционного поведенческо-аналитического подхода не желают иметь дело с сугубо внутренними элементами личности, а большинство когнитивных психотерапевтов не склонны использовать в таких случаях принципы поведенческой психотерапии, метод скрытого формирования условных рефлексов позволяет успешно расширить сферу действия законов научения, включив в нее и сугубо внутренние элементы личности". Альберт Кирни занимается частной практикой в Институте поведенческой психотерапии в Садбери и в Ньютоне, штат Массачусеттс. Он работает также психологом в школах города Мэйнарда, штат Массачусеттс. Степень доктора он получил в 1976 г. в Бостонском колледже. В прошлом Кирни был президентом Общества анализа поведения и поведенческой психотерапии Новой Англии. Он является соавтором одной из книг по скрытому формированию условных рефлексов. Сейчас работает над второй книгой. Профессиональные интересы Кирни охватывают использование принципов бихевиоризма в клинической практике, воспитании и психологии спорта. Cautela, J. R. (1984). General level of reinforcement. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 109—114. Cautela, J. R., & Keamey, A.J. (1986). The covert conditioning handbook. New York: Springer. Cautela, J. R., & Kearney, A.J. (1990). Overview of behavioral treatment. In M.E.Thase, B. A. Edelstein, and M. Hersen (Eds.), Handbook of outpatient treatment of adults. New York: Plenum. Stampfl, Т., & Levis, D.J. (1967). Essentials of implosion therapy: A learning theory based psychodynamic behavioral therapy. Journal of Abnormal Psychology, 72, 496— 503. Wolpe, J. (1982). The practice of behavior therapy (3rd ed.). New York: Pergamon. 142 Томас Г. Стэмпфл Цель любого психотерапевтического подхода заключается в том, чтобы изменить те открытые или скрытые виды поведения, которые порождают у клиента проблемы. Типичным в этом отношении можно считать стремление осуществить изменения с помощью различных "разговорных" техник, отражающих теоретическую позицию психотерапевта. Стремление строго придерживаться модели психотерапии, в которой используются принципы научения и обусловливания, основывается на убеждении, что основные проблемы поведения связаны с феноменом избегания, наблюдающимся в лабораторных исследованиях на животных. Проблемное поведение понимается как вариант реакции избегания — следствие сформировавшегося в прошлом отрицательного условного рефлекса. Сложная ассоциативная сеть стимулов (внутренних и внешних) понимается как фактор регуляции проблемных видов поведения, требующих изменения. Павловский принцип экспериментального угашения рефлексов используется в качестве основного фактора изменений, направленных на устранение или ослабление реакции отвращения на ведущий стимул. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы выявить такие вызывающие отвращение стимулы в истории формирования условных рефлексов данного индивида. Экспериментальное снижение (до уровня, близкого к нулю) стимулов, вызывающих отвращение, с помощью предъявления клиенту (в его воображении или в естественном виде) постепенно изменяющих интенсивность сигналов соответствующего характера, активизирующих сеть ассоциативных стимулов, является исключительно эффективным средством устранения различных психопатологических нарушений (проблемного поведения). *От англ. "implosion" — внутренний взрыв. — Примеч. переводчика. 143 Первые из предложенных моделей психопатологического избегания не давали возможности в полной мере использовать результаты лабораторных исследований для лечения. Вообще говоря, первые модели были ориентированы на клиническую литературу, и каждый раз, когда возникали расхождения между лабораторной моделью и "фактами", описанными в клинической литературе, предпочтение отдавалось последним. "Имплозивная психотерапия" возникла как ответ на вопрос: какой была бы стратегия работы с клиентом психотерапевта, строго придерживающегося принципов, разработанных на основании опытов на животных, десятилетиями проводившихся в лабораторных условиях? Психотерапевтические стратегии удается лучше всего описать, если проводить параллель между используемыми в лабораторных исследованиях моделями формирования условных рефлексов, лежащих в основе поведения избегания, и психопатологией человека. Психопатологию человека мы понимаем как следствие тех или иных событий, приведших к формированию у индивида отвращения, антипатии по механизму условных рефлексов. Этому предшествуют специфические переживания, связанные с наказанием, болью и фрустрацией. События, вызывающие отвращение, выступают в качестве стимулов, вызывающих различные состояния аффекта по механизму формирования условных рефлексов. Такие состояния (например, тревога) создают мотивацию для различных видов дезадаптивного поведения. Психологические защиты, симптомы и другие формы дезадаптивного поведения играют роль инструментальных реакций избегания (бегства), уменьшающих или сводящих к минимуму тревогу (негативный аффект). Сложная сеть ассоциаций, соединяющихся последовательно, отражает, таким образом, историю формирования у данного индивида условных рефлексов, включающую родительские методы воспитания, события в группе сверстников и события, вызывавшие отвращение. Психотерапевты, использующие "имплозивную психотерапию", сталкиваясь с любой проблемой клиента, задают следующие вопросы. Чего может избегать клиент? Чего может бояться клиент? Что может вызывать у клиента раздражение или гнев? Каждый из этих вопросов сводится к соответствующим стимульным эквивалентам и интерпретируется в свете истории формирования у клиента условных рефлексов. Затем происходит прогрессирующее подвергание 144 клиента воздействию каждого из последовательно соединенных друг с другом сегментов стимула, лежащего в основе вызвавших отвращение критических событий из истории формирования у данного индивида условных рефлексов. Достигается это тем, что клиенту предлагается отыгрывать в воображении стимульные темы, включающие и тот стимул, на который клиент дает реакцию защиты (избегания). Стимульные темы могут включать многочисленные конфликты и другой материал, которого клиент обычно избегает или вытесняет, — материал, повсеместно описываемый в традиционной клинической литературе (секс, агрессия, враждебность, отвержение, оставление, чувство неполноценности, сиблинговое соперничество и т.д.). Визуальная, аудиальная и другие сенсорные модальности формируют структуру сценариев, созданных путем фантазийного отыгрывания. Импульсы или побуждения к действию являются стимулами, порожденными реакциями. Они составляют важный стимульный компонент того материала, в котором представлен опыт клиента. Широкий спектр когнитивных и некогнитивных стимулов, вызывающих отвращение, прогрессивно испытывается в иерархическом порядке, включающем обусловленные симптомом, сообщаемые и гипотетические факторы. Такие сигналы вызывают реакцию в отсутствие первичного подкрепления. Угасание, описанное И.П. Павловым, уменьшает аффективные реакции на критические стимулы. Так достигаются выраженные поведенческие изменения при разнообразных психопатологических нарушениях (проблемах). Оценка любого направления психотерапии требует ответов на следующие вопросы. Позволяет ли данное направление психотерапии добиваться успехов в тех популяциях, на которые оно рассчитано? Какие специфические техники и процедуры вытекают из теоретических основ данного направления психотерапии? Насколько обоснованы теоретические основания? Какие проблемы возникают в связи с использованием данного вида психотерапии? В какой степени данная психотерапия согласуется с концепциями человеческой природы, принятыми в ведущих в настоящее время направлениях психотерапии? 145 "Имплозивная психотерапия" представляет собой процедуру, разработанную в результате лабораторных исследований. Используемые ею психотерапевтические стратегии в значительной мере основываются на экспериментах с животными. Значительное число экспериментальных исследований позволяет сделать вывод об эффективности данного вида психотерапии. Обычно выдвигаемые возражения касаются как теории, так и практики. Начать с того, что двухфакторная модель избегания страха, представляющая теоретическую структуру данного направления психотерапии, в настоящее время многими теоретиками не считается плодотворной теорией даже на уровне экспериментов с животными. Неудовлетворенность теорией двух факторов связана главным образом с ограниченным числом аналитических работ. К тому же эти работы не включают последних успехов^ отраженных в литературе по научающему обусловливанию. Кроме того, критическим аналитическим работам в прошлом был присущ ряд недостатков, оставшихся незамеченными. Вкратце, критики ссылались на "факты", достоверность которых вызывает сомнения. Они игнорировали ключевые источники, в которых содержались основанные на экспериментах ответы на их возражения. Они не приняли выдвинутый Скиннером важный постулат о необходимости сочетания принципов для объяснения сложного поведения. Возражения другого рода, особенно часто выдвигаемые клиницистами, сводятся к следующему: человек настолько уникален, что любые выводы, сделанные из опытов на крысах и голубях, неизбежно приведут к неудаче при попытках использовать их в психотерапии. Те, кто выдвигают такие возражения, игнорируют тот факт, что использование принципов научения и обусловливания, сформулированных на основании лабораторных экспериментов, уже позволило добиться заметных успехов 'в психотерапии. Они не замечают также различий между основополагающими принципами, с одной стороны, и формой и содержанием особенностей, разделяющих "человеческих" и "нечеловеческих" животных, — с другой. Основополагающие принципы могут быть одинаковыми и для тех, и для других, хотя и существуют значительные различия между внешними проявлениями наблюдаемых феноменов. Некоторые реальные трудности существуют на практическом уровне. Для того чтобы достаточно полно разрабатывать стимуль-ные темы для фантазийного отреагирования, важен значительный клинический опыт и хорошее знание особенностей реакций избегания, обеспечиваемое работой в лаборатории. Такое сочетание 146 редко встречается среди психотерапевтов. Определенные актерские способности также желательны для того, чтобы повысить реализм сцен, содержащих критические стимулы. Особенно важный, но трудный аспект психотерапевтической работы связан с получением в диагностических интервью важной информации, касающейся связей между симптоматическим поведением и специфическими аспектами индивидуальной истории обусловливания. Многие клиницисты испытывают также дискомфорт в связи со сравнительно высоким уровнем эмоциональности, часто сопровождающей предъявление клиенту стимульных тем, вызывающих отвращение. Утверждают также, что в результате клиенты откажутся от продолжения психотерапии. Но те, кто практикует данный психотерапевтический подход, сообщают о низких показателях отсева клиентов. Следует также иметь в виду, что по мере повторения процедуры в ходе психотерапевтической сессии происходит ослабление эмоционального накала. Томас Г. Стэмпфл — профессор психологии в Висконсинском университете (штат Милуоки). Степень доктора он получил в 1958 г. в университете имени Лойолы (Чикаго). Стэмпфл разработал имплозивную психотерапию как связующее звено между лабораторными исследованиями и проблемами психотерапии. Он автор многих статей и глав в книгах. Его усилия направлены на применение принципов научения в клинической практике и некоторых областях психопатологии. За свои работы в психологии он был удостоен золотой медали университета имени Джона Кэрролла. Стэмпфл убежден в том, что основные принципы лабораторных исследований в сочетании с клиническим подходом дадут решения в других важных проблемных областях. Примером может служить развитие "психоэкономики" — простой, но мощной экономической системы, основанной на использовании принципов научения и клинических стратегий и коренным образом отличающейся от традиционной экономической теории. Boudewyns, Р. А., & Shipley, R. Н. (1983). Flooding and implosive therapy. New York: Plenum. 147
Levis, D. J., & Boyd, T. L. (1979). Symptom maintenance: An infrahuman analysis and extension of the conservation of anxiety principle. Journal of Abnormal Psychology, 88, 107-120. Stampfl, T. G. (1970). Implosive therapy: An emphasis on covert stimulation. In D. J. Lewis (Ed.), Learning approaches to therapeutic behavior change (pp. 182—204). Chicago: Aldine. Stampfl, T. G., & Levis, D. J. (1967). Essentials of implosive therapy: A learning-theory-based psychodynamic behavioral therapy. Journal ofAbnormal Psychology, 72, 496— 503. Stampfl, T. G., & Levis, D. J. (1976). Implosive therapy: A behavioral therapy? In J. T. Spence, R. C. Carson, and J. W. Thibaut (Eds.), Behavioral approaches to therapy (pp. 189—210). Morristown, NJ: General Learning Press. Stampfl, T. G. (1987). Theoretical implications of the neurotic paradox as a problem in behavior theory: An experimental resolution. Behavior Analyst, 10, 161—173. Стивен С. Хайес В ходе психотерапии клиенты научаются произвольно устанавливать контакт со своими мыслями, чувствами и другими поведенческими реакциями, возникающими в той или иной ситуации, учатся видеть их такими, какие они есть, и делать то, что в данной ситуации "работает" в поведенческом плане. Цель психотерапии состоит в том, чтобы сделать клиентов эффективными в жизни: в работе, в игре, в отношениях (мы имеем в виду сам процесс, а не результат), а не в том, чтобы подправить состояние "больных" человеческих существ. Для того чтобы жить эффективно, необходимо отказаться от "тактики эмоционального избегания" и научиться действовать эффективно. В основе моей психотерапевтической работы лежит контекстуалистическое, радикальное, бихевиористское мировоззрение. Все психологические феномены представляют собой действия, происходящие в той или иной ситуации (в том или ином контексте), и истолковать их можно с учетом этой связи (то есть в терминах об- 148 стоятельств). Такую позицию можно назвать монистической, функционалистской и детерминистской (в немеханическом и вероятностном смысле). Вербально определенные правила могут существенно снизить восприимчивость к непосредственному ситуативному подкреплению. Работая с клиентами, я допускаю, что аутовербализации о том, чего требует от них та или иная ситуация, могут помешать им увидеть то, чего в действительности требует данная ситуация. Их "решение" мешает увидеть настоящее решение. Исследования в области "стимульной эквивалентности" (см., например, Devany, Hayes & Nelson, 1986) обнаруживают, что человеческие существа (о нечеловеческих этого сказать нельзя) легко формируют сети двусторонних отношений между стимулами и что стимульные функции могут передаваться по этим сетям (Wulfert & Hayes). Клиенты могут описывать словами события ("вербально организовывать их") так, что в определенных случаях они будут реагировать не на реальную ситуацию ("контекст"), а на отдаленное ее подобие. Или, выражаясь более определенно, я считаю, что психопатология в большинстве случаев порождается человеческим языком. Моя цель, следовательно, состоит в создании конфронтации с системой человеческого языка. Моими союзниками в этих усилиях выступают парадокс и замешательство. Задача заключается в том, чтобы ослабить узы буквальных значений, чтобы клиент рассматривал мысль как мысль, а не как акт, организующий стимульную среду. Я стараюсь не столько изменить или игнорировать мысли и чувства, сколько изменить контекст, в котором устанавливается отношение между мыслью или чувствами и непосредственным действием. Большинство случаев психопатологии так или иначе связано с избеганием поведенческих реакций — избеганием, вызванным буквальным значением. Считается, что некоторые чувства должны быть "плохими" (тревога или депрессия). Плохи они в силу самой природы этих чувств, а не в силу отношения к ним клиента. И если человек хочет сделать свою жизнь успешной, он должен избегать "плохих" реакций. Вот с какой проблемой имеем мы дело: если тревога плоха, то тревога — это нечто такое, по поводу чего следует тревожиться. В связи с депрессивным состоянием нам надлежит испытывать депрессивное состояние. Однако эмоциональное мышление препятствует эффективным действиям. ("Я не могу делать то-то и то-то, потому что испытываю слишком сильную тревогу".) 149 Мы разработали метод, получивший название "тотальное дистанцирование", предназначенный для борьбы с такой системой представлений. Результатом работы в рамках этого метода является подрыв контроля эмоций. Достигается это с помощью состояния творческой безнадежности (т.е. ощущения, что система не сработает). Используется парадокс: известно, что если вы не хотите испытывать определенное чувство, то вы его испытаете; если вы не хотите думать о каком-то предмете, то вы о нем подумаете. Метод, о котором идет речь, направлен на выработку монистического и поведенчески разумного чувства духовности. Мы поощряем эмоциональное принятие как основу ответственной, полнокровной жизни. И наконец, на этом фоне мы применяем такие известные методы поведенческой психотерапии, как воздействие стимула, обязательства изменить поведение и домашние задания. Наш подход находит полное понимание у радикальных бихевиористов (последователей Скиннера), но отношение к нему сторонников когнитивно-поведенческой психотерапии можно назвать довольно прохладным. Их смущает радикально-бихевиористский подход к таким темам, как духовность, и они враждебно встретили утверждение, что вести успешный образ жизни можно без предварительного изменения образа мыслей (с чем не согласны психотерапевты-когнитивисты) или чувств (против выступили сторонники метода десенситизации). Бихевиористы-аналитики старой школы говорили: "Не обращайте внимания на чувства; измените поведение, и тогда чувства и мысли изменятся!" Сами клиенты в массовом порядке отказывались принимать эту идею, и мышление, которое можно назвать эмоциональным и которое может парализовать активные действия, сохранило широкую социальную поддержку. Поведенческие и когнитивно-поведенческие психотерапевты говорили: "Измените чувства и образ мыслей, и тогда изменится непосредственное поведение". Такой подход привел к новой, научно рационализованной форме вытеснения эмоций. Наша точка зрения заключается в том, что чувства и мысли никогда не бывают врагами, и нельзя обращать на них внимание. Деструктивные отношения между мыслями и чувствами, с одной 150 стороны, и явным поведением, с другой, являются, по нашему мнению, следствием социально-вербальных контекстов (буквализм, рационализация и контроль эмоций). Соответственно, мы стараемся изменить сам контекст, а не мысли или чувства. В результате клиент получает возможность испытывать то или иное чувство как чувство без необходимости структурировать с его помощью явное действие. Другое критическое замечание касается того, что мы уделяем слишком много времени мыслям и чувствам и недостаточно — изменениям явного поведения. Наш опыт показывает, что если изменяется система, вызывающая столь значительную невосприимчивость к естественному контексту, то изменения поведения происходят значительно легче и вызывают меньше сопротивления. После трех-четырех месяцев такой работы мы начинаем усиленно заниматься изменением поведения как такового. Психотерапевты, не относящиеся к числу сторонников поведенческой психотерапии, утверждают, что идеи, в соответствии с которыми строится наша работа, не являются по своей сути бихевиористскими. Они считают, что тем самым мы претендуем на их территорию. Такая реакция основана на непонимании подлинной сути современного бихевиоризма. То, что мы делаем, конечно же, является бихевиоризмом, поскольку согласуется с теорией и философией бихевиоризма. Но используемые нами техники берут свое начало в различных традициях. Клиническая психология остро нуждается в солидной эмпирической базе, особенно для применяемых теоретических концепций. В этом отношении бихевиористы могли бы оказать реальную помощь клиницистам самых разных направлений. Стивен С. Хайес — профессор психологии университета штата Невада. Степень доктора он получил в 1977 г. в университете Западной Вирджинии. Хайес автор примерно 150 статей и нескольких книг по философии, теории и методологии поведенческого анализа и его использования в клинической работе со взрослыми. Он проводит также фундаментальные исследования процесса речи, в частности, изучает поведение, определяемое правилами, и семантический смысл. Он входит в редакционные советы девяти журналов. 151
Devany, J. M., Hayes, S. С., & Nelson, R. 0. (1986). Equivalence class formation in language-able and language-disabled children. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 46, 243-257. Hayes, S. С. (1984). Making sense of spirituality. Behaviorism, 12, 99—110. Hayes, S. C. (1987). A contextual approach to therapeutic change. In N. Jacobson (Ed.), Psycholherapies in clinical practice: Cognitive and behavioral perspectives (pp. 327— 387). New York: Guilford. Hayes, S. C., & Brownstein, A.J. (1986). Mentalism, behavior-behavior relations and a behavior analytic view of the purposes of science. The Behavior Analyst, 9, 175— 190. Hayes, S. G., Brownstein, A. J., Haas, J. R., & Greenway D. E. (1986). Instructions, multiple schedules, and extinction: Distinguishing rule-governed from schedule controlled behavior. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 46, 137—147. Wulfert, Е., & Hayes, S. C. (1990). The transfer of conditional control through conditional equivalence classes. Journal of the Experimental Analysis of Behavior. V. КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯДля подходов, существующих в рамках когнитивной психотерапии, характерно внимание к трактовкам клиентом событий его жизни. Когнитивная теория говорит об отношениях взаимодействия между событиями жизни, убеждениями, касающимися событий, и вызванными ими эмоциональными, поведенческими и физиологическими реакциями. Поскольку когнитивная теория признает факт наличия многочисленных детерминантов патологии, таких как поведение, физиология и установки, последователи данного направления прилагают усилия для интеграции других модальностей. Результатом стало быстрое развитие гибридных когнитивно-поведенческих интервенций. В когнитивной психотерапии большое внимание уделяется тщательному исследованию и пересмотру мыслей и восприятия клиента. Методы, используемые здесь, часто несут в себе значительно меньший эмоциональный заряд, чем "взрывные" или аффективно-ориентированные интервенции. Первичными единицами анализа в когнитивной психотерапии выступают, соответственно, мысли и установки. Психотерапевт и клиент исследуют и модифицируют самооценки и когнитивные структуры клиента, препятствующие эффективной жизни. По вопросу о происхождении когнитивной психотерапии мнения расходятся. И Альберт Эллис, и Аарон Бек отмечали то влияние, которое оказали на развитие их когнитивных подходов психотерапевтические модели, предложенные в свое время Альфредом Адлером и Карен Хорни. Некоторые считают, что когнитивные подходы берут свое начало в поведенческой психотерапии. Настоящая глава, в отличие от предшествовавших, не подразделяется на разделы; каждая из помещенных здесь работ имеет общую теоретическую основу, описанную выше, и каждая при этом отличается от других. Описание рационально-эмотивной психотерапии дает Альберт Эллис. Это директивная, конкретная парадигма. Кеннет Гач представляет дальнейшую разработку когнитивной теории, проиллюстрированную "техникой затопления". В результате реорганизации, осуществляемой в подходе, предлагаемом Ри- 153 чардом Весслером, переработка информации, которая происходит на уровне бессознательного, трансформируется в сознательные сменяемые алгоритмы. Роберт Нимайер, основываясь на трудах Джорджа Келли, определяет психопатологию как неудачу в попытке индивида изменить трактовки реальности в соответствии с инвалидизирующей их обратной связью. Майкл Махони представляет психотерапию как исследовательское поведение (имплицитно ориентированное на рост), целенаправленно предпринятое клиентом ради стимулирования процесса своего развития. Альберт Эллис Мы считаем, что эффективная психотерапия помогает клиентам не только чувствовать себя лучше, но и становиться лучше. В рационально-эмотивной психотерапии считается, что люди чаще всего теряют душевное равновесие в силу того, что к своим рациональным убеждениям ("я предпочел бы", "я желал бы") добавляют иррациональные убеждения ("я обязательно должен") и приказания самим себе. Следовательно, эффективная психотерапия заключается в том, чтобы помочь клиентам ясно увидеть и поставить под сомнение свои осознаваемые и неосознаваемые категорические императивы. Для этого применяют целый ряд методов — когнитивных, эмотивных и поведенческих. Клиенты становятся более уравновешенными и менее подверженными воздействию дисбалансирующих факторов. Специалисты, практикующие рационально-эмотивную психотерапию, считают, что хотя устранение симптомов весьма желательно, эффективная психотерапия помогает людям действительно улуч- *Эмотивный — связанный с эмоциями. — Примеч. переводчика 154 шить свое состояние (а не просто почувствовать себя лучше). С этой целью в рационально-эмотивной психотерапии клиентов учат сводить к минимуму присущие им симптомы, закреплять свои успехи, признавать и минимизировать другие симптомы, уменьшать свою склонность к порождению новых симптомов и быстро справляться с возвращающимися или вновь возникающими симптомами. При решении этих задач специалисты рационально-эмотивной психотерапии исходят из того, что мысли, чувства и поведение взаимосвязаны и влияют друг на друга, а проблемы эмоционально-поведенческого характера являются главным образом (хотя и не исключительно) следствием мощных иррациональных убеждений. Нарушенным индивидам вначале бывают присущи рациональные убеждения, состоящие из предпочтений и желаний ("Я хочу добиться успеха и получить признание со стороны значимых для меня людей"), и когда такие желания не осуществляются, они испытывают вполне уместные и целительные печаль, разочарование и фрустрацию. Но так бывает только если клиенты сохраняют свои рациональные желания и определяют для себя новые, альтернативные пути к этим целям. Но часто люди добавляют к своим убеждениям иррациональные убеждения — так называемые долженствования, требования и команды ("Поскольку я испытываю сильное желание иметь успех и получить признание, я всегда должен добиваться этих результатов!") Когда их догматические императивы остаются неосуществленными, они впадают в панику, депрессию и ярость, которые оказывают разрушительное воздействие. В рационально-эмотивной психотерапии считается, что цель эффективной психотерапии заключается в использовании когнитивных, эмотивных и поведенческих методов, для того чтобы ясно показать клиентам: (1) в основном они сами создают свои нарушения с помощью догматических "должен" и "обязан"; (2) они могут активно оспорить и преодолеть свои императивы, ставя их под сомнение научно обоснованным образом; (3) они могут в корне изменить философию своей жизни, используя мощные методы для признания и проработки таких подрывных чувств; (4) они могут настойчиво и упорно действовать против этих иррациональных убеждений. Некоторые из основных когнитивных методов рационально-эмотивной психотерапии включают обсуждение (с использованием приемов логики и эмпирических данных) догм и умозаключений, которых придерживаются клиенты; использование утверждений о 155 совладании с трудными ситуациями или рациональных утверждений о себе; обсуждение с клиентами преимуществ изменений и недостатков их отсутствия; реорганизацию тех взглядов на жизненные проблемы, которые ведут к самосаботажу; изменение семантических привычек; заполнение листов домашних заданий, смысл которых заключается в оказании помощи самому себе с использованием когнитивных методов; использование таких методов психологического обучения, как чтение соответствующей литературы, прослушивание и просмотр аудио- и видеокассет; пропаганда рациональной жизненной философии; прослушивание записей психотерапевтических сессий; подражание индивидам, поведение которых является рациональным; безусловное принятие себя и других в качестве жизненной философии; работу над оценкой своих качеств и своего функционирования, а не оценкой собственного "Я". Эмотивно-творческие техники, которым отдается предпочтение в рационально-эмотивной психотерапии, включают утверждения о себе и диалоги с собой, оказывающие сильное воздействие; упражнения по преодолению стыда; создание рационально-эмотивных образов; безусловное принятие клиента психотерапевтом; использование юмора, притч, аналогий, стихов и драматических сюжетов; проигрывание определенных ролей. В число поведенческих техник, которым отдается предпочтение в рационально-эмотивной психотерапии, входят десенситизация, осуществляемая по отношению к естественным условиям (in vivo); намеренное вызывание дискомфортных ситуаций, до тех пор, пока они не станут комфортными; методы поощрения и наказания; имплозивные ("взрывные") техники десенситизации; предупреждение реакций и развитие навыков. Цель использования этих многочисленных методов заключается не в том, чтобы устранить симптомы, а в том, чтобы вызвать основательные изменения в философии жизни клиента, которые, как мы надеемся, сохранятся на протяжении всей его жизни. Некоторые специфические достоинства, присущие рационально-эмотивной психотерапии, заключаются в следующем: 1. Она последовательно и активно помогает людям приходить в лучшее состояние и затем оставаться такими, а не просто почувствовать себя лучше. 156 2. Она специально исследует базисные философские представления людей, порождающие в них пораженческие чувства и поведение, и помогает людям изменить их. 3. Она быстро выявляет самые важные когнитивные, эмотивные и поведенческие аспекты тех нарушений, которые имеются у людей, и показывает им, как активно искоренять и изменять присущие им тенденции самосаботажа. Она является, по сути, краткосрочной психотерапией. Большое внимание уделяется в ней методам самопомощи. 4. Рационально-эмотивная психотерапия всегда стремится осуществить глубинные изменения в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах; почти неизменно использует ряд методов влияния на мышление, чувства и действия и, следовательно, может быть отнесена к числу первых интегративных (и в определенной степени эклектических) направлений в психотерапии. 5. В ней применяется необычный для других направлений психотерапии подход, который может быть назван психообразовательным: постоянное использование брошюр, книг, аудио- и видеокассет, диаграмм и применение других методов, принятых в образовании. Это делается для того, чтобы ускорить психотерапию и сделать ее более интенсивной. Данные методы приносят также большую пользу тем людям, которые не посещают психотерапевтов или делают это редко. Критические замечания сводятся к следующему: 1. Рационально-эмотивная психотерапия требует от клиентов высокого уровня умственного развития и, следовательно, не подходит для тех, у кого этот уровень и полученное образование невысоки. 2. Она слишком директивна и активна. 3. Она слишком "дигитальная" и недостаточно аналоговая. 4. В ней не уделяется достаточно внимания прошлому клиента и его детскому опыту. 5. У нее все еще нет исчерпывающей теории личности. 6. Она недостаточно тщательно исследует отношения между психотерапевтом и клиентом. 7. Она не придает большого значения неосознаваемым мыслям и вытесненным чувствам. 8. Она легко может показать клиентам их иррациональные убеждения, но это не всегда побуждает их изменить данные убеждения. 157 Альберт Эллис является исполнительным директором Института рационально-эмотивной психотерапии в Нью-Йорке. Степень доктора он получил в 1947 г. в Колумбийском университете. Эллис — лауреат многочисленных премий; опубликовал свыше 600 статей, глав в книгах и обзоров. Он является автором или редактором-составителем свыше пятидесяти книг, а также консультантом двенадцати журналов по психотерапии. На основании опыта работы с более чем 15 тысячами клиентов Альберт Эллис создал концепцию рационально-эмотивной психотерапии. Он был в числе первых психотерапевтов, которые стали применять интегративный подход: начиная с 1943 г., Эллис использует и пропагандирует различные когнитивные, эмотивные и поведенческие методы. Он известен также как один из главных пропагандистов современной секс-терапии, психотерапии супружеских пар и семейной терапии. Он энергично выступает за подход к психотерапии, получивший название "система двойного выигрыша". Суть его в том, что психотерапевт помогает людям изменить как самих себя (живущих в определенной структурированной системе), так и систему, в которой они существуют. Ellis, А. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. 5'ecaucus, NJ: Citadel Press. Ellis, A. (1973). Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach. New York-McGraw-Hill. Ellis, A. (1985). Overcoming resistance: Rational-emotive therapy with difficult clients. New York: Springer. Ellis, A. (1988). How to stubbornly refuse to make yourself miserable about anything-yes, anything! Secaucus, NJ: Lyie Stuart. Ellis, A., & Dryden, W. (1987). The practice of rational-emotive therapy. New York: Springer. Ellis, A., &Grieger, R. (Eds.). (1986). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer. Ellis, A., & Harper R. A. (1975). A new guide to rational living. North Hollywood CA: Wilshire Books. Schwartz, R.M. (1982). Cognitive-behavior modification: A conceptual review. Clinical Psychology Review, 2, 267—29. Smith, T.W., & Allred, K.D. (1986). Rationality revised. In P.C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy, Vol. 5 (pp. 63—87). New York: Academic Press. 158 Кеннет Гач Психотерапия — психологически обусловленной процесс терапии, в ходе которого прошедший профессиональную подготовку специалист-психотерапевт использует знания в области психологии и осуществляет психологические интервенции, для того чтобы понять своего эмоционального нарушенного клиента, оказать на него определенное влияние и изменить его поведение. Этот процесс основывается в первую очередь на искусстве отношений и на науке, позволяющей понять изменения в поведении. Конечная цель заключается в уменьшении когнитивных искажений. Когнитивная модель психотерапии основывается на идее, согласно которой эмоциональные нарушения являются следствием как определенной предрасположенности человека к ним (наследственность, а также приобретенный в раннем детстве опыт), так и обстоятельств его теперешней жизни (испытываемые им воздействия, на которые он реагирует). Таким образом, когнитивная теория своими корнями уходит как в динамическую теорию, объясняющую психопатологию и описывающую индивидуальные черты, по которым можно идентифицировать эмоциональное расстройство, так и в бихевиоральную теорию, объясняющую, как люди научаются реагировать на те или иные стимулы. Приверженцы когнитивной теории полагают, например, что эмоциональные расстройства являются, как правило, базисным следствием расстройств настроения, а развитие расстройства настроения, в свою очередь, — следствием первичного расстройства мышления. Они утверждают: если клиент оценивает какой-либо свой опыт как неприятный, то следствием будет и соответствующая аффективная реакция неудовольствия. Таким образом, когнитивные установки (готовность определенным образом реагировать на те или иные мысли и идеи) переносятся на поведенческие установки (готовность действовать определенным образом в ответ на ситуацион- 159 ный стимул). Следовательно, депрессия клиента может быть выявлена путем обращения как к его когнитивным структурам (выражение чувств отчаяния, беспомощности, безнадежности и сожаления), так и к определенным поведенческим структурам (физические проявления нервозности, повышенная утомляемость, уход от ответственности или попытки суицида). Можно утверждать, что организующие наше мышление и определяющие стратегию наших мыслей когнитивные структуры составляют основу наших поведенческих реакций. Это обстоятельство следует принимать во внимание при планировании психотерапии. Поскольку мыслительные процессы клиентов с эмоциональными нарушениями лишь в редких случаях основываются на реальных фактах, такие клиенты должны научиться различать адекватные и реалистические выводы и произвольные умозаключения, сверхобобщения и грубо преувеличенные искажения. Для решения этой задачи мы побуждаем их осознать присущие им схемы мышления и философски проанализировать те из составляющих данные схемы идей, которые им было бы легче всего изменить. Мы побуждаем клиента создавать образы, тематически связанные с этими идеями. Когда он это делает, психотерапевт "наводняет" его сознание сообщением о возможных эмоциональных трудностях, связанных с изменением. Применение метода "наводнения" помогает психотерапевту осуществить десентизацию клиента по отношению к угрозе изменения, а также понять необходимость создания надежной системы "дублирования" (реальных альтернативных образов действия) на тот случай, если они понадобятся для предотвращения неудачи. Этот прием когнитивной психотерапии помогает клиентам развить философское понимания того, как им действовать в жизни личностно приемлемыми путями. Данный метод, ведущий к изменениям поведения, предусматривает осуществление двухэтапной процедуры: на первом этапе клиент исследует свои ошибочные когнитивные схемы, а затем внимательно рассматривает тот риск, с которым связаны изменения. Поскольку риск, связанный с изменениями, может быть уменьшен с помощью тренинга, направленного на формирование новых умений, навыков, а также с помощью соответствующей реструктуризации и создания надежной резервной системы, клиенты, научившиеся использовать такие приемы, оказываются в состоянии уменьшать свои когнитивные искажения. 160 Хотя когнитивная теория, возможно, и имеет ряд слабостей, психотерапевты других направлений более всего критикуют положение, согласно которому когнитивное структурирование определяет то, как перерабатывается опыт, а также те выводы, которые клиенты делают для себя на будущее на основании подобной переработки. В психологическом отношении эта идея отчасти напоминает концепцию тематической экстраполяции. Она основывается на убеждении в том, что установки — присущие индивиду схемы мышления и поведения, сложившиеся в прошлом и обусловливающие его готовность реагировать определенным образом, — будут действовать и в будущем. Некоторые теоретики считают эту идею детерминистской. Они утверждают: заниматься психотерапией, полагая одновременно, что когнитивные структуры клиента не могут быть изменены, не является теоретически,здравым. Очевидно, некоторые из этих теоретиков главным критерием эффективности психотерапии считают немедленные изменения поведения. Они, похоже, путают процесс мышления и поведения с его последствиями. Из их трактовки следует вывод: психотерапевты, не добивающиеся немедленных и доступных наблюдению изменений поведения, не могут считаться успешными. Подлинная сила когнитивной теории проявляется, вероятно, при ее систематическом применении. Помогая клиентам сначала изменить их мыслительные процессы, а затем проверить правильность данных процессов с помощью конкретной поведенческой деятельности, дополняющей их новый образ мышления, психотерапевт выступает в роли промежуточного звена, "катализатора" перемен на границе между прошлым клиента и его будущим. Достоинство такого подхода заключается в том, что клиенты могут в условиях реальности проверить свои изменившиеся когнитивные схемы и претворить их в реальность, что даст удовлетворение им самим и принесет пользу обществу. Второе критическое замечание: при когнитивном подходе в отношениях между психотерапевтом и клиентом не бывает эмпатии и тепла. Критики когнитивного подхода утверждают, что клиенты, не испытавшие в ходе психотерапии эмпатического и теплого отношения к себе, имеют лишь ограниченные возможности узнать об этих вещах. Критики считают данное положение серьезным недостатком психотерапии. 161 С другой стороны, теоретики-когнитивисты утверждают, что достоинство их подхода заключается в его тесной связи с реальностью. Психотерапевт не должен размышлять об эмпатии или теплых отношениях (трудно точно определить, что это такое), но может заняться непосредственным применением психологических принципов к решению проблем, с которыми клиент сталкивается в данное время. Теоретики-когнитивисты полагают: то, что один индивид считает добротой, другой может воспринимать как жестокость. Они утверждают, что степень, в которой один индивид способен разделять чувства другого или переживать такие чувства, — дело спорное. Концепцию эмпатии в лучшем случае можно назвать слишком субъективной; в худшем же она дезорганизует процесс эффективной психотерапии. Кеннет У. Гач — дипломированный психолог-консультант, член Американской психологической ассоциации. Степень доктора педагогики он получил в университете штата Флорида. Он является автором или соавтором восьми книг и более чем семидесяти статей. Когнитивно-объясняющая психотерапия Ричард Л. Уэсслер Под "психотерапией" мы понимаем использование принципов психологии, для того чтобы изменить в желательном направлении эмоциональные межличностные паттерны индивидов, находящихся в состоянии дистресса. Каждая форма психотерапии имеет ограниченную сферу применения. Мы разработали свой подход — когнитивно-объясняющую психотерапию, — потому что нам не удалось корректировать определенные нарушения личности с помощью методов традиционной когнитивной психотерапии. Когнитивно-объясняющей психотерапии присущи три основных положения: (1) обработка информации, поступающей из социального окруже- 162 ния, осуществляется индивидом посредством неосознаваемых алгоритмов; (2) в качестве одного из мотивирующих факторов выступает потребность индивида в том, чтобы вновь и вновь испытывать знакомые ему чувства, подтверждающие сохранение им своей идентичности; (3) стыд играет важную роль в поддержании когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов, а также паттернов межличностного общения. Психотерапия представляет собой применение принципов психологии для того, чтобы вызвать желательные изменения паттернов эмоций и взаимодействия с другими. Психологические принципы весьма разнообразны и, соответственно, существуют многочисленные направления психотерапии. Сферы применения каждой из них ограничены. Так, например, поведенческий и когнитивный подходы, основанные на принципах обусловливания и социального научения, подходят для работы с некоторыми тревожными и аффективными расстройствами. Однако они применимы для работы лишь с клиентами, готовыми выполнять домашние задания. Выполнение таких заданий — необходимое условие эффективности психотерапии. Решение клиента не сотрудничать с психотерапевтом в ходе психотерапии само по себе требует понимания, достигаемого благодаря использованию психологических принципов. Поиск подобного понимания привел нас сначала к осознанию значения расстройств личности (ось II в принятой в США диагностической классификации DSM—IIIR) при терапии симптомов оси I, для чего и были разработаны когнитивные и поведенческие методы, а затем к переосмыслению так называемого невротического парадокса: почему люди продолжают использовать пораженческие паттерны поведения — казалось бы, это находится в противоречии с гедонистическими принципами, лежащими в основе теории подкрепления. В обычной когнитивно-поведенческой психотерапии немногое применимо к расстройствам личности, где речь идет уже не о тревожности и депрессии, а об аспектах самой личности. В наших поисках мы воспользовались достижениями когнитивной психологии, особенно исследованиями, посвященными бессознательным процессам — альтернативе психодинамическому 163 бессознательному. Бессознательный алгоритм является сохраняемым порядком автоматической обработки социальной информации. Такие алгоритмы, обычно усваиваемые в ранние периоды жизни, поддерживаются благодаря присущему данному индивиду способу интерпретации данных. Они участвуют в аффективных процессах и в реакциях, основанных на принятой индивидом системе ценностей. В когнитивно-объясняющей психотерапии они называются личными правилами жизни и определяют аффективные и поведенческие реакции индивида на различные ситуации. Следовательно, один из аспектов нашего подхода заключается в выявлении таких правил и сознательном принятии им альтернатив. Вторая отличительная посылка когнитивно-объясняющей психотерапии связана с проблематикой мотивации. Когнитивные процессы дают карту, а аффект — мотивацию. Ребенок некритически впитывает определенные паттерны знания, действия и эмоционального переживания, существующие в его семье, и получает подкрепление в рамках субкультуры данной семьи. Мы называем такие характерные паттерны эмоционального переживания "персонотипическим аффектом" и предполагаем, что люди развивают характерные способы переживания, которые считают естественными, и в определенной степени используют для подтверждения своего чувства "Я". И в самом деле, эти привычные чувства дают людям ощущение безопасности, и они ищут и даже придумывают способы вызывать у других реакции, подтверждающие их когнитивную концепцию "Я" и позволяющие испытать знакомые чувства. Подобные маневры, связанные со стремлением обрести чувство безопасности, объясняют то, что с позиций рационализма и гедонизма представляется таинственным: желая вновь испытать знакомые чувства, люди могут действовать таким образом, что негативный аффект будет скорее усиливаться, чем ослабевать. В когнитивно-объясняющей психотерапии эти маневры выявляются и получают объяснение, а затем индивид учится действовать иначе. Рецидивы трактуются в психотерапии как неосознаваемые индивидом попытки восстановить привычные негативные аффективные состояния. И, наконец, о стыде. Эта широко распространенная эмоция часто проявляется не только сама по себе, но и в сочетании с гневом. Стыд и гнев являются компонентами большинства личностных расстройств. Люди не только стремятся защитить себя от стыда и избежать его. Если стыд является частью персонотипического аффекта индивида, то такой индивид стремится испытывать данное чувство. 164 Цель когнитивно-объясняющей психотерапии заключается в том, чтобы изменить пораженческие паттерны клиента и дать ему возможность испытывать большее чувство эмоционального благополучия. Мы добиваемся этого с помощью психотерапевтического диалога, в ходе которого описываются паттерны развития клиента (когнитивные, аффективные и межличностных отношений). Их понимание позволяет затем составить планы новых, отличающихся от прежних, действий и противостоять выявленным тенденциям. Большинство людей в состоянии дистресса изменяются без помощи психотерапевтов. Они, вероятно, делают нечто такое, что действительно следует делать, и мы могли бы поучиться у них. Вместо этого мы учимся у людей, которых лечим и которые не изменяются. Психотерапевты различных ориентаций извлекают из опыта работы со своими клиентами различные уроки; ориентация психотерапевта определяет воспринимаемую им информацию. Труднее бывает воспринимать информацию, не соответствующую принятой ориентации, и осуществлять соответствующие изменения в себе. И тем не менее, для получения информации о том, как поступать в той или иной актуальной ситуации, часто приходится выходить за пределы того направления, к которому относишься. Мы так и поступали при работе с клиентами с личностными расстройствами. В когнитивной и поведенческой литературе, за малыми исключениями, данная проблематика не представлена, и нам пришлось обратиться к литературе по психоанализу. Результатом стало создание интегративного подхода, в котором когнитивный элемент занимал меньше, а аффективный больше места, чем в традиционной когнитивно-поведенческой психотерапии. В нем открыто признавались бессознательные процессы и давалась нетрадиционная трактовка мотивации. В отличие от других когнитивно-поведенческих подходов, наш подход сложился на основании опыта работы с клиентами в рамках терапевтического сеттинга, а не университетской программы исследований. Таким образом, прямое эмпирическое подтверждение достаточно слабо, но все же имеется много фактов, косвенно подтверждающих наши основные гипотезы. Об изучении неосознанных процессов сообщал Левицки, тщательное исследование теории самоподтверждения 165 провел Эндрьюс (он дал также обзор литературы по этому вопросу), а роль стыда изучал Льюис. Итак, начиная свою работу в рамках традиционного когнитивно-поведенческого подхода, мы скоро вышли за их пределы. Когнитивно-объясняющая психотерапия может применяться лишь при определенных личностных расстройствах и не предназначена для лечения таких симптомов, как депрессия или тревожность, за исключением тех случаев, когда они проистекают из определенных аспектов личности. Поскольку мы изучаем мотивационные паттерны, неизбежно явное сходство нашего подхода с психодинамической теорией. Поскольку мы придаем большое значение самооценке и аффекту, наш подход близок принципам К. Роджерса. Мы побуждаем к сознательному осуществлению изменений в отношениях с другими людьми, поэтому наш подход близок интерперсональной психотерапии. Когнитивно-объясняющая психотерапия не располагает достаточно разработанной системой, чтобы ее методы можно было четко сформулировать и описать в учебнике. Невозможно также следовать принципу психотерапии, центрированной на клиенте, и при этом игнорировать жалобы клиентов, не соответствующие концепциям, принятым в нашем подходе. Мы можем потратить недели или месяцы на создание психотерапевтического альянса, обсуждая вопросы, которые клиент считает важными. Здесь не годится жесткий, заранее составленный план; приоритет отдается клиенту, вопрос подхода — вопрос не первой важности. Ричард Л. Уэсслер является профессором Университета в городе Плезантвиль, штат Нью-Йорк, и ведет частную практику в Нью-Йорке. Степень доктора он получил в 1966 г. Уэсслер — автор многочисленных статей и глав в книгах, а также соавтор двух книг по психотерапии. Он делает обзоры для нескольких психотерапевтических журналов и проводит тренинги по различным формам когнитивно-поведенческой психотерапии во многих странах Европы и Северной Америки. Первоначальную подготовку Уэсслер получил по рационально-эмотивной психотерапии, но затем пришел к выводу, что в работе со многими клиентами она не может быть использована без су- 166 щественных модификаций. Осуществленные модификации оказались весьма значительными, и то, что получилось, рационально-эмотивной психотерапией называть было уже нельзя. Уэсслер пришел к выводу, что не существует такого психотерапевтического подхода, который можно было бы использовать в работе со всеми клиентами. Эту точку зрения однажды он выразил так: "Без эклектики нет этики". Andrews, J.D.W. (1990). The active self in psychotherapy. New York: Gardner. Lewicki, P. (1986). Nonconscious social information processing. Orlando, FL: Academic Press. Lewis, H.B. (1987). The role of shame in symptom formation. Hillsdale, NJ: Lawrence Eribaum. Wessler, R.L., & Hankin, S. (1986). Cognitive appraisal therapy. In W. Dryden and W. Golden (Eds.), Cognitive-behavioral approaches to psychotherapy. New York: Hemisphere. Wessler, R.L., & Hankin, S. (1988). Rational-emotive and other cognitively oriented therapies. In S. Long (Ed.), Six group therapies. New York: Plenum. Роберт А. Наймейер Каждый человек имеет свою собственную (иногда весьма проблематичную) объяснительную систему, сложившуюся под влиянием основных тем его прошлого и дающую ему определенное ощущение безопасности в те моменты, когда он думает о своем будущем. Люди живут, ориентируясь на такие системы. Психологическое расстройство происходит, когда эти системы личностных конструктов не позволяют приспособиться к происходящим изменениям, но конкретный конструкт продолжает использоваться, несмотря на то, что он обесценен. Использование технической помощи для разработки и проверки наиболее плодотворных жизненных конструктов представляет собой особого рода взаимодействие, которое мы называем психотерапией. 167 Люди в силу своей природы склонны интерпретировать собственный жизненный опыт, они всегда приписывают ему тот или иной смысл. С точки зрения нашей теории конструктов, люди подобны ученым, какими те были на начальной стадии развития науки. Люди стремятся сконструировать гипотезы (или конструкты), которые сделали бы события их жизни доступными пониманию и до определенной степени предсказуемыми. Таким образом, в отличие от теоретиков, считающих, что поведение людей детерминировано травмами, перенесенными в прошлом, или закономерностями подкрепления в настоящем, последователи теории конструктов трактуют поведение клиентов как способ тестирования ими своих убеждений, касающихся будущего и "ограниченных доступным на данный момент пониманием. Когда люди заходят в тупик в ходе разработки своих личных теорий, так что важные события в их жизни предстают хаотическими, полными'противоречий или бессмысленными, они иногда обращаются за профессиональной помощью к психотерапевту. В спокойной обстановке терапевтического кабинета клиент и терапевт совместными усилиями формулируют, проверяют и пересматривают личностные конструкты, в наибольшей мере связанные с дистрессом, испытываемым клиентом в данное время. Таким образом, сущность психотерапии заключается в психологической реконструкции жизни. Психотерапия личностных конструктов отличается от традиционных форм когнитивной психотерапии тем, что основывается на конструктивном альтернативизме — философской концепции, согласно которой все наши построения (конструкции) подлежат пересмотру или замене. Ни одно из них не может претендовать на то, чтобы считаться абсолютной истиной. Такой конструктивистский подход резко отличается от преобладающих представлений о реальности как о чем-то "вон там" и о психологическом дистрессе как результате наших иррациональных, искаженных или нереалистических представлений о мире. Вместо этого теория конструктов понимает реальность как преимущественно личностное или социальное измышление, а расстройство — как создание такой системы конструктов, которая уже не является полезной для предвидения событий и соответствующего изменения поведения индивида. Более того, "отрицательные" эмоции (депрессия или тревога) являются не столько проблемами, которые следует устранить с помощью 168 логического мышления, сколько важными сигналами надвигающегося изменения системы конструктов. С такой конструктивистской точки зрения, психотерапия предстает скорее творческим занятием, чем коррекцией. Психотерапевт, вместо того чтобы прямо ставить под сомнение ценность убеждений клиента, помогает ему изобрести новые и, возможно, более жизнеспособные альтернативы (в частности, с помощью ролевой игры, в которой проигрываются различные подходы к жизни). В психотерапии личностных конструктов мы, как правило, в большей степени занимаемся творчеством и исследованиями, чем даем директивы и ведем дискуссию. Этот выбор стратегий определяется эксплицитной моделью личности, на базе которой и строится психотерапевтический подход. Мы исходим из того, что наши системы конструктов образуют интегральное целое, а отнюдь не являются когнитивным набором изолированных высказываний индивида о себе. Если наши личностные теории реальности и в самом деле являются системными, то простое устранение "ложных" конструктов при самых лучших намерениях психотерапевта может нарушить хрупкое экологическое равновесие индивида, точно так же, как уничтожение тех или иных видов животных или растений может разрушить жизнеспособность природной экосистемы. По этой причине психотерапевты нашего направления с уважением относятся к цельности системы конструктов, которой располагает клиент в данное время, и тесно сотрудничают с клиентом в поиске нового поведения, не входящего в противоречие с ядерными конструктами идентичности в существующих системах. Теория личностных конструктов подвергалась критике за то, что в философском плане она солипсична, в теоретическом — узка, в эмпирическом — неплодотворна и в терапевтическом — бесполезна. Хотя каждое из этих обвинений, на первый взгляд, оправданно, более внимательное их рассмотрение позволяет сделать вывод, что каждое из них основывается на неполной оценке теории конструктов и ее эволюции за последние тридцать пять лет. Некоторые критики обвиняют теорию конструктов в философском солипсизме, утверждая, что большое значение, придаваемое в ней личностным конструктам, отрицает реальность объективного 169 мира и оставляет индивида в дебрях его субъективности. Однако большинство приверженцев теории конструктов являются критическими конструктивистами; они признают существование внешней реальности, но утверждают, что мы можем знать ее лишь в наших человеческих конструктах. Более того, психологический дистресс в большинстве случаев не является следствием несоответствия наших построений "твердым физическим фактам" — он порождается конфликтом между нашими конструктами и конструктами других людей, столь же субъективных, как и наши. В определенном смысле теория конструктов значительно менее солипсична, чем традиционные рационалистические варианты когнитивной психотерапии, поскольку в ней больше, чем в других, более идеалистических подходах, уделяется внимание ролевым отношениям с другими людьми. Последователей теории конструктов критикуют также за то, что они как теоретики замыкаются в своем кругу и не интересуются идеями, выдвигаемыми в других школах. Надо сказать, что с подобной критикой выступил даже ряд приверженцев теории конструктов! В ответ можно сказать: такая критика справедлива только в отношении начального периода развития нашей теории. Когда в начале 1950-х годов Джордж Келли впервые предложил теорию конструктов, в психологии доминировали две традиции — психоаналитическая, с ее приоритетом динамики бессознательного, и бихевиористская, с жестким средовым детерминизмом (окружение вызывает наши реакции). Вполне очевидно, что ни одна из этих традиций не оставляла места конструктивистскому взгляду на человека как на ученого, активно разрабатывающего и тестирующего свои модели реальности. В таких социально-исторических условиях склонность сторонников теории истолкований замыкаться в своем кругу становилась вполне оправданной мерой защиты. С другой стороны, современная литература по теории конструктов способствует более открытому обмену идеями с представителями других направлений психотерапии. Об этом подробнее будет сказано ниже. Часто приходится слышать, как теорию конструктов критикуют за то, что она не подкреплена достаточным количеством исследований. Такое может сказать лишь тот, кто не знаком с публикациями последователей нашего направления: со времени первой работы Келли, появившейся в 1955 г., было опубликовано 1677 работ, и 65% из них содержат результаты эмпирических исследований. Однако, в отличие от публикаций представителей других направ- 170 лений психотерапии, большинство этих эмпирических работ самым непосредственным образом связаны с базисной теорией личности и ее социально-психологическими применениями, а не только с клиническими и терапевтическими импликациями. Обычно критики признают, что концепция психотерапии личностных конструктов интересна, но утверждают, что она слишком абстрактна для того, чтобы найти применение на практике. Это обстоятельство можно в какой-то степени объяснить тем, что психотерапия личностных конструктов избежала искушения определить себя в виде списка приемлемых техник, а вместо этого занялась разработкой структуры, в рамках которой можно было бы найти место буквально всем имеющимся техникам, вне зависимости от теорий, лежащих в их основе. Таким образом, теория конструктов, предлагая хорошо разработанную теорию личности, подробно излагающую процесс создания конструктов, структурные характеристики наших систем конструктов и социальную укорененность наших попыток предвидения будущего, делает возможным координированное использование самых разнообразных техник, выбор которых осуществляется применительно к каждому клиенту. В результате психотерапия личностных конструктов, продолжая разрабатывать новые приемы, в силу своего эклектизма способствует интеграции различных психотерапевтических традиций. Об интегративных устремлениях современных последователей теории личностных конструктов свидетельствуют попытки многочисленных авторов исследовать области соприкосновения теории личностных конструктов с такими направлениями психотерапии, как когнитивно-поведенческое, психоаналитическое и особенно с системной семейной терапией. Если принять во внимание ошеломляющее разнообразие психотерапевтических подходов, то стремление выявить конструктивистские темы, помогающее навести мосты между различными традициями, можно считать одним из самых существенных вкладов теории личностных конструктов в развитие психотерапии. Роберт А. Наймейер является адъюнкт-профессором психологии в Мемфисском университете (штат Теннесси). Степень доктора он получил в 1982 г. в университете Небраски. Он опубликовал семь книг, а также свыше ста статей и глав в книгах. В настоящее вре- 171 мя Наймейер проводит исследования по таким темам, как депрессия, конструктивный подход к психотерапии, а также формирование и распад близких отношений; совместно со своим братом Грегом издает "Междунарожный журнал психологии личностных конструктов". Dunnet, G. (1988). Working with people: Clinical uses of personal construct psychology. New York & London: Routledge. International Journal of Personal Construct Psychology. New York: Hemisphere. Kelly, G. A. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton. Neimeyer, R. A. (1987). Personal construct therapy. In W. Dryden & W. L. Golden (Eds.), Cognitive-behavioral approaches to psychotherapy. New York: Hemisphere. Neimeyer, R. A., Baker, K. D., & Neimeyer, G. J. (1989).The current status of personal construct theory: Some scientometric data. In G. J. Neimeyer & R. A. Neimeyer (Eds.), Advances in personal construct psychology. Greenwich, CT: JAI Press. Neimeyer, R. A., & Neimeyer, G.J. (1987). Personal construct theory casebook. New York: Springer. Майкл Дж. Махони Психотерапия представляет собой обусловленный культурой особый вид отношений между профессионалом сферы помощи и клиентом или группой клиентов. Имея соответствующую теоретическую базу, включающую основные представления о человеческой природе и процессах психологического развития, психотерапевт в своей работе с клиентом стремится создать надежный, устойчивый альянс, в котором клиент, испытывая заботливое отношение со стороны психотерапевта, исследует — часто с помощью ритуализованных техник — прошлые, настоящие и также потенциально возможные способы познания себя, мира и их динамической взаимосвязи. 172 Приведенное выше определение берет начало в концепции продолжающегося всю жизнь развития, а также в эволюционной эпистемологии — исследовании познающих систем и хода их развития. Эволюционная эпистемология, основанная на трудах философа Карла Р. Поппера и психолога Доналда Т. Кемпбелла, показала, что организмы (1) представляют собой воплощенные теории жизни, (2) активно участвуют в естественных процессах отбора, формирующих и ограничивающих их адаптацию и развитие. Проводится важное различие между пассивным дарвинизмом, где приоритет отдается воздействиям со стороны окружения, ведущим к отбору, и активным дарвинизмом, признающим активное и проактивное участие организма в выборе и модификации своего окружения. В формах разумной жизни, особенно человеческой, давления отбора в большой мере интернализованы и передаются в виде символов, что делает возможным разнообразные умственные процессы (осознаваемые и неосознаваемые), выполняющие адаптационные функции. Данные утверждения эволюционной когнитивной психотерапии созвучны со многими положениями современных школ психотерапии. Основной формой активности, позволяющей добиваться успешной адаптации и прогрессивного развития, является исследовательская активность, обычно проявляющаяся в виде новых вариантов и творчески переработанных стилей существования в этом мире. Обращение к психотерапии является наглядным проявлением такой исследовательской активности. Первоначально индивид может обратиться к психотерапевту в надежде найти решения своих острых или хронических проблем, но, если осуществленный анализ правилен, то наибольшую пользу клиент получает от психотерапевта, поощряющего и стимулирующего исследовательскую активность в целом. Чаще всего это достигается с помощью того, что Джером Д. Франк метко назвал "3R" психотерапии. Это несущие эмоциональный заряд и атмосферу доверия отношения (Relationship), в которых есть место доступным клиенту рациональным объяснениям (Rationales) и ритуалам (Rituals), используемым для того, чтобы побудить клиента к исследованию себя, мира и развивающихся отношений между ними. Любое важное психологическое изменение, происходящее в рамках психотерапии или вне их, включает изменение личностного смысла, заключающего в себе индивидуальную реальность. Измене- 173 ния восприятия индивидом самого себя, реальности, ценностей, статуса (контроля) редко бывают быстрыми, легкими или приятными. В тех случаях, когда индивида подталкивают (психотерапевт, значимый другой или обстоятельства жизни) идти в своих изменениях слишком быстро или слишком далеко за пределы его теперешней личностной реальности, возникает процесс сопротивления в целях самозащиты, направленный на поддержание целостности и жизнеспособности индивида как живой системы. Обычно мы добиваемся больших успехов в достижении психотерапевтических изменений, если действуем в согласии с таким сопротивлением, а не против него. Осуществляемая в подобной манере психотерапия бывает эволюционной по своей сути, центрированной на клиенте (феноменологической) и внутри- и межличностной одновременно. Открытый акцент в ней делается на процессах переживания, динамической комплексности, на силах, порождаемых эмоциональной интенсивностью и активным (поведенческим) экспериментированием. Основные достоинства определения и разработки, которые я предложил, заключаются в признании того, что (1) психотерапия представляет собой особого рода отношения, санкционированные обществом, в которых участвует и профессионал сферы помощи; (2) эти отношения составляют основу, или контекст, позволяющий клиентам исследовать старые и новые способы переживания и экспериментировать с ними; (3) процессы эволюции, с которыми связаны психологические изменения, требуют от клиентов активного участия; (4) важные психологические изменения часто бывают трудными, медленными и порождают процессы самозащиты, оказывающие сопротивление таким изменениям. Я полагаю, что отмеченные мною моменты учитывают и отражают вклад основных направлений психотерапии (психодинамического, поведенческого, гуманистического, когнитивного и системно-стратегического). Следовательно, сделанные мною замечания могут способствовать более глубокой интеграции этих различных традиций, а также диалектическому обмену, который, возможно, будет способствовать новым разработкам в концепции и практике психотерапии. Возможные критические замечания к изложенному здесь подходу обязательно отражают иное понимание человеческой природы, сущности оказываемой людям помощи и формальных требований, 174 которым должны соответствовать теории и модели психологических изменений. Подход, о котором я рассказал в общих чертах, не предусматривает широкого использования предписательных или разрозненных, нескоординированных интервенций, охотно применяемых в некоторых формах поведенческой психотерапии. Точно так же большое внимание, уделяемое мной влиянию терапевтических отношений, и признание их важной роли, не разделяется представителями многих других подходов, отдающих приоритет техникам. При этом хотелось отметить, что моя позиция согласуется с полученными к настоящему времени данными, касающимися процесса и результатов психотерапии. Данный подход может подвергнуться критике также за то, что в нем признаются сопротивление, неосознаваемые процессы, трудность некоторых форм изменений, действие естественных механизмов самозащиты и важная роль процессов переживания в осуществлении изменений. Представители рационалистических направлений психотерапии (в том числе и некоторые когнитивные психотерапевты) могут критиковать мой подход за то, что в нем не придается большого значения "рациональным обсуждениям" и "корригирующим когнитивным схемам", в относительной ценности которых я и в самом деле сомневаюсь. И наконец, сторонники ортодоксального психоанализа могут оспаривать мое утверждение о значимости высокой включенности профессионала помогающей профессии (в интерактивном, экспрессивном, аффективном аспектах). Сам же я вижу основной недостаток эволюционной когнитивной психотерапии в некоторой ее неконкретности. Чтобы облегчить всеобъемлющую интеграцию, авторы, излагающие эволюционную когнитивную психотерапию, используют понятия и концепции, дающие лишь общее представление о ней, но не четкую концептуализацию. В нашей культуре и в нашу эпоху наибольшей популярностью пользуются конкретные, прагматические модели оказания помощи типа "делай так-то и так-то", и некоторым практикам изложенный здесь подход может показаться непривлекательным. Выступая в течение нескольких последних лет с лекциями об эволюционной когнитивной психотерапии, я выслушивал также упреки в том, что наш подход не представляет ничего нового и содержит лишь несколько иначе сформулированные положения известных школ психотерапии, к которым мои оппоненты относились по-разному. Назывались, например, психоанализ, гуманистический подход, гештальт и т.д.). Эти факты вновь свидетельствуют о том, что люди отдают предпочтение четким, вполне определен- 175 ным и неизменным категориям и могут сопротивляться интегративным или новым точкам зрения. И последнее: если подход, изложенный мною, применять на практике и оценивать, руководствуясь принципами эволюционизма, то он неизбежно претерпит изменения в испытаниях будущего, — подвергаясь как критике, так и одобрению за свою гибкость. Так что посмотрим. Майкл Дж. Махони является профессором психологии в Калифорнийском университете (Санта-Барбара). Степень доктора он получил в Стэнфордском университете. Он автор двенадцати книг и многочисленных научных статей, участник "когнитивной революции" в психологии. Махони способствует установлению связей между когнитивным и клиническим подходами. Он лауреат нескольких премий, одну из которых получил за вышедшую в 1974 г. книгу "Когнитивные процессы и изменение поведения" ("Cognition and Behavior Modification"). Махони является членом редакционных советов двенадцати научных журналов. С 1978 г. он сотрудничает с Олимпийским комитетом США, разрабатывая проблемы психологии спорта. Круг его интересов включает основные процессы психологического развития и психотерапии, теоретические и философские вопросы, психологию науки, психологию здоровья и психологию спорта. В своей книге "Процессы изменения человека: как способствовать развитию индивида" ("Human Change Processes: Notes on the Facicitation of Personal Development") он предпринимает попытку интеграции результатов исследований, осуществленных в ряде научных дисциплин и касающихся понимания психологических изменений и методов, способствующих им. Mahoney, M. J. (1990). Human change processes: Notes on the facilitation of personal development. New York: Basic Books. Radnitzky, G., & Bartley, W. W. (Eds.). (1987). Evolutionary epistemology, theory of rationality, and sociology of knowledge. LaSalle, IL: Open Court. |
| |
