| | Джеффри К. Зейг, В. Майкл МьюнионК оглавлению VI. НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ ФИЛОСОФСКОЙ ОРИЕНТАЦИИПоиски смысла жизни — как внутриличностного, в терминах ценностей и духовности, так и внеличностного, в терминах роли индивида в его отношениях с себе подобными, культурой и космосом, — традиционно считаются сферой философии и религии. Та или иная функциональная философия может стать предпосылкой гармоничной эмоциональной жизни. В настоящей главе рассматриваются современные направления психотерапии, имеющие философский базис. Как уже отмечалось в главе III, направления психотерапии, описываемые здесь, и направления, уделяющие основное внимание аффективному осознанию, имеют общие исторические корни. Для них характерно в высшей степени уважительное отношение к феноменологии и индивидуальности клиента. Основное положение, которым руководствуются психотерапевты философской ориентации, заключается в том, что качество жизненного опыта человека зависит от его убеждений, касающихся культуры, его философии и этических ценностей, а также духовного развития, поскольку именно они оказывают влияние на ход его жизни. В этой связи первичными "единицами анализа" выступают идиосинкразические аспекты клиента, а также отношение клиента к культуре, в которой он живет, и к космосу. Что касается исторических корней представленных здесь подходов, то они многочисленны. И один из них — исследование изначального поиска человеком смысла. Ни один из них, однако, не выступал формально в роли психотерапии до появления "третьей силы" — гуманистической психологии, созданной трудами ее основоположников — Карла Роджерса, Фрица Перлза и Абрахама Маслоу. Виктор Франкл, Ролло Мэй и Джеймс Бьюдженталь были одними из первых терапевтов, обратившихся к философии для решения проблем психотерапии. В трансперсональных подходах вопрос 177 духовности (традиционно считавшийся сферой интересов религии) соединяется с проблематикой исцеления или личностного роста. При рассмотрении контекста (то есть культуры), в котором действует индивид, оказывается, что в роли решающего фактора выступают нравы и история. Эта глава состоит из трех больших разделов: подходы, ориентированные на культуру; личностный смысл; трансцендентные подходы. В разделе, посвященном подходам, ориентированным на культуру, рассматривается отношение человека к обществу, в котором он живет. Томас Зац рассматривает психотерапию и психопатологию в свете существующих в обществе представлений о них (возможно, предвзятых). Джефферсон Фиш обращается к феномену психотерапии и анализирует социальное окружение в качестве контекста, в котором проводится психотерапия. Стэнли Криппнер рассматривает различные формы народной медицины как один из вариантов психотерапии, указывая на отчетливые черты сходства целительства в радикально отличающихся культурах. В разделе "Личностный смысл" представлены направления психотерапии, в меньшей степени ориентированные на культуру и уделяющие наибольшее внимание проблематике смысла, с которой сталкивается индивид. Ролло Мэй, Джеймс Бьюдженталь и Стивен Де-Берри рассказывают о своих экзистенциально-гуманистических направлениях психотерапии, а Кейт Хеллер дает сжатый обзор экзистенциальной психотерапии. Джордж С. Говард рассматривает поиск смысла как главную задачу жизни индивида на каждом ее этапе. В разделе, посвященном трансцендентной психотерапии, рассматриваются различные аспекты неординарного функционирования. В трансперсональной психотерапии Аллана Чинема духовный аспект личности трактуется как один из факторов здоровья. Покойный ныне Р.Д. Лэйнг рассказывает о своем подходе, основыванном на бессознательной коммуникации. Дэвид Файнштейн рассматривает роль личностной мифологии в духовной жизни индивида. Томас С. Зац Вопрос "Психотерапия — что это?" предполагает существование психотерапии. Я это существование отрицаю. Подобно понятию "душевная болезнь", психотерапия — это метафора, и, будучи расширенной метафорой, она представляет собой миф. Метафора — это использование какого-либо слова вне его буквального значения. О значении метафоры приходится догадываться из контекста, в котором она используется. Термин "психотерапия" может использоваться как феноменологическая метафора. Так, например, когда мы советуем индивиду действовать определенным образом, чтобы справиться с трудностями в его семейных отношениях, то звучит это так, как если бы мы советовали ему действовать определенным образом, чтобы справиться с диабетом, которым он страдает. Это понятие может служить стратегической метафорой, например, при назывании тюремного заключения "терапией", — не потому, что оно действительно похоже на медицинскую терапию, а для того, чтобы уподобить его медицинскому лечению и тем самым оправдать с медицинской, моральной и юридической точек зрения. Для меня психотерапия заключается в том, чтобы слушать и говорить. Кроме того, поскольку разговор в психотерапии идет о том, как люди должны жить, то совершенно очевидно, что она являет - 179 ся скорее пастырско-экзистенциальной, чем медицинско-терапевтической деятельностью. Но психотерапию понимают иначе. В настоящее время в науке, медицине, психологии, праве, политике, журналистике, повседневной жизни официально считается, что психотерапия — это "терапия". Такое убеждение подобно религиозной вере в пресуществление святых даров. Признание пресуществления мифом не означает, что освященные хлеб и вино не существуют; это означает лишь, что для некатоликов хлеб и вино не есть тело и кровь Иисуса, а только освященные хлеб и вино. Подобным же образом, утверждая, что психотерапия является мифом, мы не имеем в виду, что не существует поведения людей, называемых клиентами и психотерапевтами. Мы подразумеваем лишь то, что для отвергающих буквализм метафорических терапий подобное поведение будет не терапией, а только утверждениями и действиями людей, называющих себя клиентами и психотерапевтами. Коротко говоря, термин "психотерапия" обозначает различные принципы (секулярной, то есть светской) этики и их применение на практике. Таким образом, каждый метод и каждая школа психотерапии представляет собой систему прикладной этики, выраженную в идиоме лечения. Каждый из этих методов и каждая из школ несет на себе отпечаток особенностей личностей их основателей и приверженцев, их устремлений и ценностей. Когда я провожу то, что другие называют психотерапией (я готов отвергнуть этот термин в любой момент), я понимаю и себя, и своего клиента как людей, между которыми установились близкие человеческие отношения. Клиент — не больной, и я не лечу его. Цель и смысл наших отношений ("автономной психотерапии", если им обязательно надо дать название) заключается в поддержке, которую мы оказываем друг другу. Моя задача состоит в том, чтобы клиент лучше узнал себя, других и окружающий его мир и тем самым обрел большую свободу выбора и взял на себя большую ответственность за свою жизнь. Для этого используются весьма тонкие средства, которые невозможно описать кратко. Они выстраиваются вокруг контракта, заключаемого между клиентом и психотерапевтом, и наилучшим образом определяются путем указания ограничений власти терапевта. Таким образом, в автономной психотерапии совершенно нет места какому-либо отступлению от конфиденциальности, вмешательству психотерапевта в жизнь клиента и, как правило, принуждению и обману. Это означает, что психотерапевт ни 180 при каких обстоятельствах не может принуждать клиента и не может отступать от принятой им и зафиксированной контрактом роли в ответ на давление со стороны клиента. Поскольку между людьми существуют большие различия и поскольку психотерапия представляет собой определенный тип человеческих отношений, в прошлом сложилось много форм психотерапии. Новые формы психотерапии будут складываться и в будущем. Поскольку я высоко ценю свободу личности и разнообразие человеческой натуры, в психотерапии я отдаю предпочтение плюралистическому подходу — точно так же, как ценю плюрализм в религии, политике и семейных отношениях. Разные люди ищут (и получают) различные виды психотерапевтической помощи в решении проблем своей жизни, точно*так же, как разные люди исповедуют различные религии и создают различные правительственные институты. Поэтому было бы бессмысленно сравнивать различные направления психотерапии и считать, что одно из них лучше, а другие — хуже. Это так же бессмысленно, как атеисту утверждать, что какая-то религия лучше другой. Люди проявляют склонность устанавливать разные связи, удовлетворяющие их различные потребности. Хорош или плох тот или иной брак, зависит от того, насколько партнеры удовлетворяют в нем свои потребности. Так и психотерапевтические отношения можно назвать хорошими или плохими в зависимости от того, насколько гармоничным бывает сотрудничество клиента и психотерапевта для достижения общей цели. (И единственный способ убедиться в том, что они осуществляют подобное сотрудничество, заключается в наблюдении, действуют ли они совместно или, по сути, разошлись в разные стороны.) Мне нравится проводить "автономную психотерапию", и люди, обратившиеся в поисках "психотерапии" ко мне, обычно бывают довольны тем, что получают в обмен на те деньги, которые они мне платят. Но я знаю людей ("психотерапевтов"), которым нравится подвергать людей воздействию электрошока и лекарств и советовать им, как жить. Я знал также людей ("пациентов"), просивших назначить им электрошоковое лечение, лекарства и дать советы. Как говорится, "чтобы станцевать танго, нужны двое". 181 Поскольку психотерапия тесно связана с медициной и психологией, а также с религией и правом, в любом обществе имеются влиятельные силы, стремящиеся поставить психотерапию на службу государству и господствующей этике. Конечно же, такое происходит и в Соединенных Штатах. Однако, в силу существующей у нас традиции невмешательства в дела религии и свободы слова, подкрепленной Первой поправкой к конституции, и в силу явного сходства того, что в прошлом называли "исцелением душ", с тем, что теперь называют "психотерапией", в нашей стране психотерапевты различных направлений имели и имеют возможность осуществлять различные виды психотерапии, а клиенты — отдавать предпочтение психотерапевтам того или иного типа. В настоящее время мы становимся свидетелями все большего проникновения медицины в психотерапию и одновременно усиления экономического, юридического и политического контроля над медициной со стороны государства. В складывающемся экономико-политическом климате имеется возможность выживания различных форм психотерапии, но далеко не все из них будут процветать. Признает ли государство одно или несколько направлений психотерапии и будет ли запрещать саму практику и выбор клиентами других видов психотерапии, не получивших одобрения? Поживем — увидим. Томас Зац является профессором психиатрии в Университете штата Нью-Йорк и Медицинском центре в Сиракузах. Степень доктора медицины он получил в 1944 г. в Университете Цинциннати. Он лауреат многочисленных премий, включая премию "Гуманист года", вручаемую Американской гуманистической ассоциацией. Зац является членом редакционных советов и коллегий десяти журналов. Он написал около 400 статей и глав в книгах. Его перу принадлежат 19 книг. Szasz, Т. S. (1970). Ideology and insanity: Essays on the psychiatric dehumanization of man. Garden City, NY: Doubleday. Szasz, T. S. (1984). The therapeutic state: Psychiatry in the mirror of current events. Buffalo, NY: Prometheus Books. 182
Szasz, T. S. (1987). Insanity: The idea and its consequences. New York: Wiley. Szasz, T. S. (1988a). The ethics of psychoanalysis: The theory and method of autonomous psychotherapy. Syracuse, NY: Syracuse University Press. (Original work published 1965). Szasz, T. S. (1988b). The myth of psychotherapy: Mental health as religion, rhetoric, and repression. Syracuse, NY: Syracuse University Press. (Original work published 1978). Социально-контекстуальная психотерапия Джефферсон М. Фиш Термин психотерапия употребляется неправильно: им обозначают невероятно широкий спектр практик, основывающихся на самых разных, противоречащих друг другу теориях. Как социальный феномен, психотерапия является порождением возрастающего разделения труда в сложных индустриальных обществах и, как следствие, создания новых ролей для осуществления функций, выполнявшихся прежде священниками и, в меньшей степени, врачами. Правильнее всего понимать под психотерапией процессы оказания воздействия, имеющего социальный характер, находящиеся в одном ряду с процессами воспитания, гипноза, действия плацебо, "промывки мозгов" и религиозного целительства. Наиболее успешно психотерапия решает поставленные перед нею задачи в том случае, когда знания, полученные из социальных наук, направленно используются для изменения проблемного поведения, эксплицитно определенного в своем социально-интеракционном контексте. Необходимость в написании целой книги, для того чтобы дать определение чему-то одновременно обычному и важному, заставляет предположить, что это "что-то" не существует в действительности. Мы не столкнулись бы с подобными трудностями, если бы захотели дать определение понятию "стул" (хотя реальность — продукт общества, и существуют различные варианты культуры: имеются, в частности, небольшие сообщества людей, в которых от- 183 сутствует понятие "стул"). О психотерапии, как и о красоте (или порнографии), у каждого свое представление, и внимательное чтение настоящей книги позволит убедиться, что не существует элемента, общего для всех предложенных определений. Попытка дать определение психотерапии напоминает относящуюся к 1952 г. попытку Крубера и Клакхона осуществить проект, цель которого заключалась в том, чтобы дать определение культуре. И хотя оба эти начинания вызвали интеллектуальную активность и интерес к сферам, которые они затрагивали, они, в конечном итоге были обречены на неудачу по одной и той же причине. Что относится к культуре или к психотерапии? Ответ на этот вопрос будет зависеть от теоретической ориентации того, кто попытается его дать. Оба понятия были созданы с такими многочисленными и такими разными целями, что любое внутренне последовательное определение окажется неприемлемым. Если мы откажемся от попыток дать определение психотерапии как явлению и вместо этого примем решение о том, как ее осуществлять, то можно задать следующий родственный вопрос: как понимать и изменять поведение (в том числе мысли и чувства) в его межличностном контексте? В психологии, социологии и антропологии есть много информации, касающейся воспитания, убеждения, гипноза, эффекта плацебо, "промывки мозгов", религиозного целительства и других подобных форм оказания социального влияния, которые могут непосредственно использоваться психотерапевтами. Кроме того, поскольку поведение существует в определенном контексте взаимодействий, то концепции, полезные для понимания и изменения поведения, могут быть предложены такими теориями, как символический интеракционизм, теория социального научения и теория систем. Один из возможных взглядов на проблемы, с которыми сталкиваются люди, и на процесс изменений состоит в том, что человек вовлечен в неудовлетворяющие самоподдерживающиеся паттерны взаимодействия в значимом социальном контексте. Таким контекстом обычно бывает семья или работа. К психотерапевту клиенты приходят с довольно нечеткими представлениями о своих несчастьях, с определенными убеждениями, касающимися этих несчастий (например: "Мне ничто не поможет"), а также с неоднократным опытом неудачных попыток что-нибудь сделать в связи с их бедами и убеждениями, предпринимавшихся по определенной схеме ими самими или значимыми для них другими людьми. Часто сами 184 попытки решения проблемы являются как раз тем, что ее поддерживает, и противодействия им или неудовлетворительным паттернам социального взаимодействия бывает достаточно для наступления важных изменений. Такая трактовка психотерапии порождает важный этический вопрос. Если поведение неотделимо от контекста, в котором оно осуществляется, то изменение поведения клиента неизбежно коснется других. Поэтому, заключая контракт на проведение психотерапии, психотерапевт должен иметь в виду, что другие люди, не дающие своего согласия на психотерапию, могут пресечь нежелательные для них изменения. Если вы занимаете критическую позицию по отношению к концепции психотерапии, то тем самым обрекаете себя на некоторые неудобства, поскольку ее поддерживают определенные социальные институты (факультеты университетов, тренинговые центры, журналы, центры психического здоровья). На ее стороне престиж, деньги, власть и энтузиасты — последователи того или иного направления. Отказываясь от союза с тем или иным направлением психотерапии, вы теряете потенциальных союзников, возможность сделать карьеру и, в конце концов, возможность оказывать влияние в данной сфере. И наоборот, принимая тот или иной психотерапевтический подход вместе с его определением реальности, системой социальной поддержки и источниками притока клиентов, вы обретаете приятное чувство уверенности в том, что способны понять и себя, и других, знаете, как подойти к решению их проблем, и получаете подтверждение своей правоты со стороны определенных институтов. Однако критическая позиция дает и определенные преимущества. Позволить своим мыслям скитаться в любой области знания, которая может как-то помочь в понимании и изменении поведения; быть свободным, не знающим ограничений, навязываемых принадлежностью к какому-либо одному направлению, — все это может быть источником удовлетворения. (Нет уверенности в том, что вы не сделаете других — скорее всего культурально обусловленных — точных допущений, но их поиск составляет часть вашего интеллектуального путешествия.) Кроме того, не связывая себя с каким- 185 либо официальным вариантом истины, вы не окажетесь втянутыми в междоусобные конфликты, происходящие внутри данного лагеря (например, фрейдисты против юнгианцев или последователи Скиннера против психотерапевтов-когнитивистов). Приведем пример. В процессе психотерапии участвуют психотерапевт и клиент, происходящие из различных культур. Если бы они относились к одной и той же культуре (например, были бы все американцами), то многие переменные, относящиеся к процессу психотерапии, казались бы постоянными величинами и поведение, обусловленное спецификой культуры, выступало бы как часть не вызывающей вопросов реальности, в которой они живут. Какие неоспоримые посылки относительно американской культуры будут служить помехой процессу изменений? Каким изменениям будут способствовать эти посылки и можно ли их использовать более эффективно, если бы их удалось выявить? Вот примеры полезных вопросов, которые можно задать вместо попыток дать определение природе реальности. Несколько лет тому назад один мой знакомый индийский психолог критиковал психоанализ за этноцентризм по той причине, что он не рассматривает роль, которую играют в формировании эдипова комплекса родители родителей. Я считаю такое наблюдение более интересным, чем теоретические схемы известных мне психоаналитиков. Джефферсон М. Фиш — профессор психологии в Университете святого Иоанна (Нью-Йорк). Степень доктора психологии он получил в 1969 г. Фиш написал две книги, более сорока статей и глав в книгах. В настоящее время он входит в редакционные коллегии пяти изданий. Fish, J. М. (1973). Placebo therapy: A practical guide to social influence in psychotherapy. San Francisco: Jossey-Bass. Frank, J. D. (1973). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (rev. ed.). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. Kroeber, A. L., & Kluckhohn, C. (1952). Culture: A critical review of concepts and definitions. Cambridge, MA: Harvard University Press (Peabody Museum Papers). 186 Стенли Криппнер Психотерапия представляет собой целенаправленную попытку изменить те виды поведения и переживаний, которые клиенты или социальные группы считают нефункциональными, то есть мешающими установлению межличностных отношений, препятствующими высоким достижениям или проявлению талантов и способностей. Народное целительство направлено на изменение нефункционального поведения и переживаний с помощью серии определенных контактов между имеющим социальную санкцию целителем и испытывающими дистресс, но послушными клиентами, признающими статус и способности целителя. Народное целительство (называемое также туземным целительством, традиционным целительством) должно быть включено в любой претендующий на полноту обзор современных видов психотерапии, поскольку к нему (в различных его формах) в масштабах всей планеты прибегает больше людей, чем к какой-либо другой форме психотерапии. Народное целительство можно считать психотерапией, поскольку оно представляет собой целенаправленную попытку изменить дисфункциональное поведение и переживания с помощью взаимодействия между людьми, осуществляемого в соответствии с формально заключенным или подразумеваемым контрактом или соглашением. Крах отношений, дефектное функционирование, неполноценная самоактуализация — со всеми этими проблемами люди сталкиваются повседневно. Когда находящиеся в состоянии дистресса клиенты испытывают побуждение измениться и приходят к выводу, что ни их собственных ресурсов, ни поддержки друзей и членов их семей недостаточно, они часто ищут возможность получить помощь. В культурах промышленно развитых стран санкцию на оказание подобной помощи имеют психотерапевты, в традиционных культурах ее получают шаманы, знахари, жрицы, медиумы и 187 т.д. Те, кому та или иная культура дает право проводить психотерапию, вести людей к просветлению или изгонять нечистую силу и т.д., выражают мировоззрение и основополагающую мифологию данной культуры. Они используют методы и ставят задачи, соответствующие такому мировоззрению и сопутствующим ему мифам. То, что считается ненормальным в одной культуре (например, слуховые галлюцинации, встречи с призраками, вовлеченность в соревновательное поведение), в другой культуре может восприниматься как нечто совершенно непредосудительное. Проблемы, с которыми постоянно сталкиваются люди в одной культуре (сглаз, одержимость дьяволом, нервная анорексия), могут быть совершенно неизвестны в других культурах. Кросскультурное сопоставление базовых элементов психотерапии показывает, что между психотерапевтами в промышленно развитых странах и народными целителями в традиционных обществах больше сходства, чем различий. Изменение дисфункционального поведения и переживаний специалистами (психотерапевтами или целителями), имеющими на это общественную санкцию, бывает более успешным если: (1) клиенту и специалисту присуще одно и то же видение мира; (2) если личные качества специалиста вызывают у клиента положительные реакции; (3) если клиент надеется на то, что лечение даст положительные результаты; (4) если в результате взаимодействия со специалистом у клиента возникает ощущение контроля и это придает ему дополнительные силы. Проведенные сравнительные исследования показали, что народные целители бывают в той же мере успешными (или неуспешными), что и западные психотерапевты. Следовательно, народные целители заслуживают уважения со стороны своих коллег-психотерапевтов и представляют интерес для них. В некоторых случаях та или иная культура предписывает скорее процесс, чем специалиста (аффирмации, магические ритуалы, медитацию, молитву, запись своей речи на магнитофонную кассету, создание зрительных образов или пеший туризм). Для того чтобы быть эффективным, такой процесс должен отражать присущее данному клиенту (как и данной культуре) видение мира; содержать элементы, способствующие изменениям и закрепляющие их; вызывать конструктивное предвидение изменений; развивать у клиента способность заявлять и сохранять свою новую жизненную тенденцию. Шансы на то, что изменения произойдут, возрастают в тех случаях, когда специалисту или процессу присущи все четыре упо- 188 мянутые выше компонента. Известно, однако, что одних позитивных ожиданий достаточно для того, чтобы способствовать росту внутренней силы клиента; обладающие высокой мотивацией клиенты могут поехать за границу, щедро заплатить неумелому целителю или психотерапевту и избавиться от симптомов. Интенсивное участие целителя (а часто и общины, к которой относится клиент) в сочетании с оказывающей эмоциональное воздействие музыкой нередко приводят в действие культуральные ценности и с их помощью вовлекают даже скептически настроенного и апатичного клиента. С другой стораны, кожные язвы и выделения — симптомы некоторых венерических заболеваний — редко поддаются заклинаниям и ритуалам харизматического целителя, даже когда клиент верит в них. В таких ситуациях иногда достаточно укола пенициллина, чтобы восстановить у клиента чувство благополучия. Однако даже в этом случае, несмотря на очевидное излечение, клиент останется озадаченным, обеспокоенным и будет подозревать колдовство, если невежественный практик позволит себе проигнорировать взгляд на мир, присущий культуре, к которой принадлежит клиент. Специалист, занимающийся сравнительным изучением различных культур, мог бы назвать психотерапию попыткой изменения мифологии клиентов. Мифы, существующие в различных культурах, объясняют явления природы, способствуют установлению гармонии в обществе, облегчают перемены и создают значимую структуру, в которой могут существовать люди, относящиеся к данной культуре. Те же функции в жизни индивида выполняют "персональные мифы". Когда кто-то испытывает смятение и растерянность, чувствует себя отчужденным или переживает моральную деградацию, то это значит, что один или несколько мифов, которыми он руководствуется в жизни, стали дисфункциональными. В монистических обществах целители руководствуются верой в истинность присущей данной культуре мифологии и в то, что клиента следует вернуть в его социальную сеть и восстановить его связь с космосом. В плюралистических обществах психотерапевт скорее акцентирует "персональные мифы" индивида и будет выяснять, какие паттерны поведения, мышления и переживаний не отвечают подлинным интересам клиента. Целью психотерапии становится замена дис- 189 функциональных мифов такими мифами, которые способствуют межличностной и внутриличностной интеграции, позволяют получать удовлетворение от работы и игры и усиливают ощущение смысла жизни. Психотерапевт может не отдавать себе отчет в том, что занимается мифотворчеством и мифокоррекцией, но и западную психотерапию, и народное целительство можно рассматривать как процессы создания мифов. Трактовка психотерапии как мифотворчества позволяет нам лучше понять четыре компонента эффективной психотерапии, перечисленные выше. Так, например, мифология, принятая в промышленных обществах, объясняет возникающие у индивида нарушения деятельности биологическими факторами (генетика, инфекция, физические травмы, процесс старения) или факторами, связанными с его историей жизни (стресс, неосознаваемые конфликты, психологические травмы, неправильные методы воспитания, применявшиеся в детстве). Лишь в редких случаях во внимание принимаются матафизические факторы, часто находящиеся в центре внимания традиционных систем целительства (последствия нарушения табу; воздействия колдунов; утраты человеком души; судьбы иди кармы). В результате некоторые диагностические категории, существующие в других культурах, не имеют эквивалентов в психотерапии в промышленных странах. Не существует, например, эквивалента для "сусто" — болезни, которая, как считают в большинстве стран Латинской Америки, вызывается нарушением священного правила. И среди народов промышленно развитых стран имеются определенные различия: "вагамама" — особый вид нарушений в поведении, встречающийся в Японии, не имеет точного соответствия в Северной Америке. Даже внутри той или иной культуры обычно встречаются мировоззренческие различия, затрудняющие диагностику и лечение. Такие различия существуют, например, между клиентами из высших и низших слоев общества или между практиками и клиентами, принадлежащим к различным этническим группам или к разному полу. Так, в силу плюралистического состава населения Соединенных Штатов, психотерапевтам в этой стране необходимо иметь некоторое представление о мировоззрении их потенциальных клиентов из числа индейцев, афро-американцев, американцев азиатского происхождения, а также американцев, происходящих из испаноязычных стран вообще и Мексики, в частности. 190 Личные качества, необходимые целителю для успеха в работе, неодинаковы в различных культурах с разной мифологией. Индейские шаманы утверждают, что они общаются с духами; они демонстрируют поведение, которое может быть названо истеричным. Такие утверждения и такое поведение в Северной Америке, в соответствии с преобладающими там мифами, считается симптомами психического заболевания. И тем не менее, подобное поведение высоко ценится индейскими племенами. Даже психологическое тестирование, проводившееся по методике, составленной без учета особенностей индейцев, выявило, что показатели здоровья у шаманов племени апачей выше, чем у других представителей этой этнической группы. Социологам понадобилось несколько десятилетий для того, чтобы пересмотреть свое представление о поведении шаманов как о "патологическом". В основе их первоначального представления лежал конфликт и борьба между мифами, относящимися к различным культурам. "Персональные мифы" могут пониматься как когнитивные структуры, выполняющие функцию объяснения. Вера, надежда, доверие и позитивные ожидания, с которыми клиенты приходят на психотерапевтическую сессию, сами по себе могут играть важную роль, способствуя изменению поведения. Примерно так же можно объяснить эффективность различных растений, корней и ягод, о психотропных свойствах которых ничего не известно, но которые, тем не менее, с успехом применяются на протяжении столетий, что, вероятно, объясняется верой клиентов в их целительный эффект. Психиатры-аллопаты критикуют лечение травами, но эти критики редко упоминают исследования, показавшие, что примерно 20% помещенных в психиатрические больницы клиентов испытывают вредные побочные эффекты (и даже умирают) от употребления прописанных им лекарств. Чувство контроля, возникающее у клиента, снабжает его знанием о том, как в дальнейшем справляться с превратностями жизни. И здесь снова следует подчеркнуть, что преобладающие мифологии являются теми рамками, в которых организуется новая сила клиента. Он может выучить определенные молитвы, позволяющие противостоять злым духам, освоить приемы толкования сновидений, позволяющие жить в гармонии с природой, выполнять ритуалы, с помощью которых в трудное время получит помощь от могущественного животного из потустороннего мира, может делать упражнения на визуализацию, останавливающие или замедляющие 191 рост злокачественных опухолей, или научиться приемам релаксации, позволяющим справляться со стрессом. Любая из основных психотерапевтических техник имеет эквивалент в одной или нескольких системах народного целительства. В ходе поездок к народным целителям, проживающим на шести континентах, я убедился в том, что они используют приемы, которые могут быть отнесены к таким категориям, как модификация поведения, когнитивная психотерапия, семейная терапия, терапия средой, толкование сновидений и использование психотропных веществ. В своих худших вариантах народное целительство несет в себе черты предрассудков, этноцентризма и сексизма. Лучшим вариантам народного целительства, согласно полученным мною данным, присущ интегративный подход (стремление установить единство между телом и разумом, индивидом и общиной, человечеством и природой), а его представители открыты для диалога с врачами-аллопатами и западными психотерапевтами. "Персональные мифы" объясняют мир, помогают ориентироваться в обществе, направляют развитие индивида и удовлетворяют духовные потребности так же, как это делают мифы в масштабах всего общества. Мифологии обоих типов представляют собой набор убеждений, чувств и образов, организованных вокруг ядерных тем. Народное целительство сохраняет тесные связи со своими корнями в мифах. Другие формы психотерапии не обращают внимания на эти корни. Тем хуже для них. Стенли Криппнер является профессором психологии в Сан-Франциско. Степень доктора он получил в 1961 г. в Северо-Западном университете. В прошлом Криппнер был президентом Ассоциации гуманистической психологии, Ассоциации парапсихологии и Секции гуманистической психологии Американской психологической ассоциации. Он является членом Общества научных исследований в области секса и Американского общества клинического гипноза. Криппнер — автор или соавтор свыше 500 статей, глав в книгах и обзоров, а также двенадцати книг. Криппнер проводил семинары в Академии педагогических наук СССР в Москве и в Академии наук в Пекине, а также многократно выступал с лекциями в странах Латинской Америки. 192 Воуеr, L. В. (1961). Remarks on the personality of shamans. Psychoanalytic Study of Society, 2, 233-254. Feinstein, D., & Krippner, S. (1988). Personalmythology: The psychology of your evolving self. Los Angeles: Jeremy P. Tareher. Krippner, S. (1980). Psychic healing. In R. Herink (Ed.), The psychotherapy handbook (pp. 503—506). New York: New American Library. Krippner, S., & Colodzin, B. (1981). Folkhealing and herbal medicine: An overview. In G. G. Meyer, K. Blum, &J. G. Gull (Eds.), Folk medicine and herbal healing (pp. 13—29). Springfield, IL: Charles C. Thomas. Schimmel, Е. М. (1964). The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine, 60, 100-110. Torrey, Е. F. (1986). Witchdoctors and psychiatrists: The common roots of psychotherapy and its future. New York: Harper & Row. Villoldo, A., & Krippner, S. (1987). Healing states. New York: Simon & Schuster.
Ролло Мэй Психотерапия представляет собой такую форму отношений между людьми, которая становится желательной, когда тот или иной аспект психологического и эмоционального существования оказывается блокированым для индивида. Индивид, вначале не способный к конструктивным человеческим отношениям (дружба, любовь) и к конструктивному труду (творчество, продуктивность), обретает такую способность за счет того, что приходит к пониманию себя. Это достигается с помощью другого человека — терапевта. Термины терапия и клиент неадекватны, но более подходящими в настоящее время мы не располагаем. Психотерапия представляет собой форму поведения, к рассмотрению которой следует подходить с учетом ее исторического контекста. Начало психотерапии относится не к нашему столетию. В истории уже были подобные периоды, например, в Греции во II веке до н.э. или в Европе в XIV веке н.э. Эпоха психотерапии наступает тогда, когда культура претерпевает радикальные изменения и люди теряют ощущение безопасности, необходимое для того, чтобы заниматься трудом и строить отношения, основанные на дружбе и любви. В XIX и XX столетиях о такой ситуации говорилось в работах Кьеркегора, Ницше и Фрейда. Фрейд и положил начало теперешней эпохе психотерапии. Тот из нас, кто не счита- 194 ет себя фрейдистом, является, тем не менее, постфрейдистом, и нам следует понимать, что именно работы Фрейда положили начало процессу, который привел к возникновению различных форм современной психотерапии. Двадцатое столетие справедливо называют веком тревоги, столетием, в котором смысл существования был в значительной мере утерян. Отсюда сходство, существующее между психотерапией и экзистенциализмом, говорящем о нашем столетии как о времени, когда большие массы людей потеряли смысл своего существования и способность любить и трудиться. Современные формы психотерапии имеют сходство с религией: обычно в психотерапии один человек (называемый психотерапевтом или консультантом) оказывает помощь другому (называемому пациентом или клиентом), испытывающему трудности в любви и работе. Позиция Фрейда во многих отношениях была похожа на позицию католического священника. Он как бы оставался скрытым, сидя позади человека, делающего свои признания. Цели психотерапии заключаются в том, чтобы посредством терапевтических отношений помочь человеку, испытывающему трудности в установлении отношений любви и творчества. Достигается это главным образом путем устранения препятствий, мешающих любить и созидать, что в дополнение к обычной человеческой чуткости требует специальной психотерапевтической подготовки. Главной формой отношений в психотерапии является эмпатия между двумя участниками этого процесса (в групповой психотерапии их может быть больше). Эмпатия включает в себя сензитивность, благодаря которой отношения приближаются к телепатии, и является одной из форм переноса и контрпереноса. Мы не располагаем адекватными словами для того, чтобы описать эти важные аспекты психотерапии. Я считаю, что термин интервенция не является точным или полезным, поскольку отношения начинаются уже тогда, когда клиент впервые задумывается о психотерапевте. То же самое можно сказать о мыслях психотерапевта относительно клиента. Концепция тревоги — основного симптома блокирования способности к любви и конструктивной работе — центральное понятие в любом направлении психотерапии, но особенно важное место оно занимает в экзистенциально-гуманистической психотерапии. Примерно до 1950 г. [года, когда вышла в свет моя книга "Значение тревоги" ("The meaning of Anxiety")] было принято такое определе- 195 ние психического здоровья: "Жизнь без тревоги". Но теперь мы понимаем, что тревога имеет конструктивные аспекты — например, в искусстве, литературе и творчестве. Теперь многими принимается утверждение, что тревога может быть как деструктивной, так и конструктивной. Экзистенциалистское движение, оказывающее влияние на психотерапию, пытается уменьшить иррациональную тревогу, помочь клиенту перевести тревогу в ее нормальную форму. Нормальной форме тревоги присущи следующие четыре черты: она соразмерна существующей угрозе; не вызывает интрапсихического конфликта (вытеснение); не требует механизмов защиты; продуцирует новые инсайты. Критику, обвиняющую экзистенциально-гуманистическую психотерапию в том, что она является философской, можно не принимать во внимание: любое направление психотерапии имеет ту или иную философскую основу, и единственное, что мы можем сделать, это принять решение: станем мы вытеснять свою философию или же будем конструктивно ее использовать. Критические утверждения, что экзистенциально-гуманистическая психотерапия пессимистична по своей природе, нельзя считать справедливыми. Эта критика обычно исходит от тех, кто сам не верит в существование людских пороков или трагических аспектов человеческого существования. Трагедия способна порождать самые замечательные творения, примером может служить "Гамлет" Шекспира. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия исходит из того, что устранение препятствий, мешающих труду и человеческим отношениям, может раскрыть в человеке потенциал, доступный творческому использованию. Ценность экзистенциально-гуманистической психотерапии заключается в том, что она переводит энергию, прежде находившую проявление в невротических симптомах, в русло творческой активности в сферах любви и труда. Ролло Мэй — один из основоположников гуманистического направления в психотерапии. Степень доктора философии он получил в 1949 г. в Колумбийском университете. Он является автором 196 или соавтором четырнадцати книг, лауреатом многочисленных премий. Ролло Мэй больше, чем кто-либо другой, способствовал распространению в Америке европейского экзистенциализма в той его форме, которая может найти применение в психотерапии. Джеймс Ф.Т. Бьюдженталь Психотерапия представляет собой процесс, в ходе которого два человека стремятся разрешить вопросы, связанные с жизнью в этом мире и в это время. Данные вопросы актуальны для каждого из них, но именно интересам и потребностям клиента постоянно отдается приоритет. Психотерапия представляет собой попытку раскрыть клиенту, какими способами он удерживает себя от полноты существования, а также дает возможность гарантировать, что он будет делать свои выборы с максимальным осознанием этих паттернов. Быть экзистенциальным означает принимать в качестве отправной точки мыслительной и практической деятельности удивительный факт собственного бытия. Этот факт по-разному трактуется различными наблюдателями и в жизни каждого человека неизбежно проявляется неповторимым образом. Что означает быть живым человеческим существом? Отвечая на этот вопрос, я считаю полезным привести пять характеристик. Каждый из нас облечен в плоть и кровь; имеет конечное существование; способен действовать; обладает определенной свободой выбора; отделен от всех остальных людей и в то же время связан с ними. Каждое из этих условий бытия конфронтирует нас с обстоятельством, с которым нам приходится как-то иметь дело: соответственно, это изменение, случайность, ответственность, отказ от каких-то возможностей и "частичность" (бытие в качестве 197 неотъемлемой части целого и в то же время отдельно от этого целого). Конфронтации с перечисленными обстоятельствами порождают экзистенциальную тревогу, и каждый человек находит способы, позволяющие, как ему кажется, их избежать. Но следствием таких попыток становится возникновение новой, на этот раз невротической, тревоги. Жизненная сила приходящего к нам клиента снижена вследствие попыток избежать аутентичного бытия в мире. Недостаточная полнота жизни может проявляться в различных формах, включая знакомые паттерны, на обычном языке называемые "симптомами" или "невротическими симптомами". Но возможны и такие формы ее проявления, которые обычно считаются патологическими в меньшей степени, — преувеличенная добросовестность, самоотрицание, чрезмерные амбиции, навязчивая потребность угождать другим и тому подобные способы расходования энергии, направленные на создание определенного образа или на другие внешние обстоятельства. Это не болезни, а сопротивление полноценному бытию, которое клиент научился оказывать, чтобы отвратить то, что представляется ему всепоглощающей опасностью. Предельно упрощая, можно сказать, что перед психотерапией стоят три задачи. Во-первых, выяснить, какими способами клиент ограничивает свое присутствие в психотерапевтической работе, а затем показать ему, как эти же паттерны ограничивают его в жизни вообще. Во-вторых, оказать поддержку клиенту в его конфронтации с различными видами тревоги, которой он так долго пытался избежать. (Поскольку только через эту конфронтацию он может восстановить свою потерянную аутентичность.) В-третьих, помочь клиенту обрести такое новое понимание себя и своего мира, которое позволило бы ему в большей степени быть самим собой в различных жизненных обстоятельствах, и в результате ощутить большую полноту бытия. Крайне важно понять, что названные задачи не могут быть решены с помощью когнитивных упражнений. Речь здесь идет, скорее, об организменных восприятиях, благодаря которым клиент приходит к глубокому внутреннему осознанию способов, ограничивающих его жизнь. Подобные ощущения не поддаются вербализации, несут аффективный заряд и имеют неповторимый личностный характер. Вербальные инсайты имеют такое же отношение к этим восприятиям, как коробка, в которую упакованы, например, 198 овсяные хлопья, — к питательным веществам, содержащимся в самом продукте. Последователи данного подхода имплицитно исходят из следующего: определение, даваемое себе индивидом, и его способ постигать природу мира представляют собой его творения. Такое конструктивистское понимание бытия не означает отрицания реальности существующего мира, но означает, говоря словами Джорджа А. Келли, что "ключом к судьбе человека является способность дать новую интерпретацию тому, что нельзя отрицать". Основным понятием в теории и практике нашего направления психотерапии является понятие присутствия (Dasein). Во многих направлениях психотерапии вниманию и мотивации клиента придается большое значение, большинство же экзистенциалистов твердо убеждены в том, что названные факторы не просто желательны, а являются абсолютно необходимым условием подлинной глубинной психотерапии. Человек "присутствует" постольку, поскольку его познавательные способности, эмоциональность и воля мобилизованы и сфокусированы в непосредственной ситуации. Это не состояние "все или ничего"; способность быть полностью присутствующим требует от человека больших внутренних обязательств и самоотреченной практики. И клиент, и психотерапевт должны постоянно стремиться к достижению такого состояния присутствия. Присутствие подразумевает также то, что обычно называют серьезным отношением к работе, высокой мотивацией и созданием психотерапевтического альянса. Такой альянс оказывается следствием интенсивного взаимного присутствия: два человека, полностью вовлеченных в совместно выполняемую работу, обязательно подлинно доступны и восприимчивы по отношению друг к другу. Однако, как уже отмечалось, на присутствие не распространяется принцип "все или ничего". Интенсивность присутствия каждого из участников психотерапевтического процесса постоянно меняется. Для психотерапевта наблюдение за степенью присутствия клиента является главным источником информации о том, насколько успешно идет работа (содержание, невербальная коммуникация, 199 эмоции и т.д.). И обратите внимание на следующее: главными условиями, позволяющими психотерапевту осуществлять такое наблюдение, являются его полное присутствие, а также флуктуации и содержание, лежащие в основе терапевтической интуиции. Трудности, испытываемые клиентом в его попытках добиться полного присутствия, мы называем сопротивлениями. Они позволяют нам увидеть также невротические процессы, ограничивающие жизнь клиента вне процесса психотерапии. Клиент нуждается в осознании помех его стремлению полностью включиться в процесс самоисследования (то есть добиться полноты присутствия в психотерапевтической ситуации). Осознание должно быть организменным и трансвербальным*, а не всего лишь психодинамическим объяснением. Именно здесь проявляются важные различия между нашим подходом и другими направлениями психотерапии, где целью работы служат словесные формулировки, касающиеся причин и динамики. Полагают, что такие формулировки, называемые инсайтами, оказывают лечебный эффект. Когда они являются результатом когнитивных процессов, а не полного присутствия, то вызывают разочарование и оказываются преходящими. Внутреннее видение или осознание возможно только в результате глубокого присутствия и выходит далеко за пределы того, что может быть выражено словами. Такое внутреннее видение означает, что клиент более полно осознает свое "живое—бытие—в жизни" и, следовательно, свои глубинные интенции и способы, какими он невольно мешает себе добиться этих целей. Более глубокое осознание помогает клиенту открыть существование альтернативных возможностей, которых он не сознавал прежде, и обнаружить, что он способен изменить свой способ бытия в мире и более полно осуществить себя и испытывать меньший дистресс. Джеймс Бьюдженталь получил степень доктора философии в 1948 г. в университете штата Огайо. В 1987 г. он стал лауреатом премии Ролло Мэя. Бьюдженталь является членом редакционных советов восьми журналов по психотерапии, автором шести книг и около 150 статей, обзоров и глав в книгах. *Не передаваемым с помощью одних лишь слов. — Примеч. переводчика. 200 Bugental, J. F. Т. (1976). The search for existential identity: Patient-therapist dialogues in humanistic psychotherapy. San Francisco: Jossey-Bass. Bugental, J. F. T. (1978). Psychotherapy and process: The fundamentals of an existential-humanistic approach. Reading, MA: Addison-Wesley. Bugental, J. F. T. (1981). The search for authenticity: An existential-analytic approach to psychotherapy, (enlarged ed.). New York: Irvington. Bugental, J. F. T. (1987). The art of the psychotherapist. New York: Norton. Kelly, G. A. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton. Стивен Т. де Берри Психотерапию можно определить как тонкое и целенаправленное использование структурированных отношений для улучшения бытия индивида. Психотерапевтические отношения должны быть, во-первых, аутентичной встречей психотерапевта с клиентом и, во-вторых, осуществлением психотерапевтических стратегий и техник. Говоря о структуре, мы имеем в виду определенный набор основных правил и параметров. Улучшение состояния клиента должно сказываться на всем его существе и тем самым быть доступным оценке как на внутриличностном, так и на межличностном уровнях изменений по крайней мере в трех сферах: поведенческой, эмоциональной и когнитивной. Теоретической основой приведенного выше определения психотерапии являются гуманистический экзистенциализм (Офман) и теория объектных отношений (Хорнер). Гуманистический экзистенциализм подчеркивает важность принятия личностью ответственности за все, что она собой в данное время представляет. В фокусе внимания экзистенциализма находится экзистенция (что я есть), противопоставляемая тому, что в философии называется эссенци- 201 ей или субстратом (чем я хотел бы быть). В теории объектных отношений акцентируется важное значение внутреннего мира — моих интрапсихических структур в их проявлении в моих отношениях к внешнему миру, состоящему из других людей и предметов. В сочетании эти теории служат основой для "отношенческой" модели психотерапии, в которой первостепенное значение придается внутреннему миру психотерапевта и клиента, проявляющемуся "здесь и сейчас" во время их психотерапевтической встречи. В соответствии с этой моделью, психотерапия складывается из двух основных компонентов: аутентичных отношений и их целенаправленного использования. Аутентичные отношения предполагают возможность выразить все что угодно, возможность не скрывать что-либо о себе; короче говоря, возможность быть самим собой. В идеале психотерапевтическая встреча представляет собой встречу, приносящую пользу клиенту, встречу подлинных "Я" психотерапевта и клиента. Какими бы ни были симптомы, по поводу которых обращается к нам клиент, он всегда испытывает трудности с интеграцией личности, или, другими словами, ему трудно быть самим собой. Аутентичные отношения (Лэйнг) или отношения "Я — Ты" (Бубер) всегда необходимы для того, чтобы смягчить состояние онтологической незащищенности. Эти отношения, однако, не должны использоваться психотерапевтами для удовлетворения собственных потребностей. Использовать эти отношения всегда следует в интересах клиента. Сами по себе аутентичные отношения не могут считаться психотерапией. Психотерапевтические отношения должны целенаправленно использоваться для достижения поставленных целей. Это означает, что психотерапевтическая встреча должна иметь определенную направленность: например, уменьшение тревоги, улучшение отношений с супругом или супругой, уменьшение депрессивной симптоматики, ослабление фобического поведения. Психотерапевтические отношения и сфокусированность психотерапевтических встреч — обязательные факторы психотерапии. (Обязательный фактор — условие, необходимое для того, чтобы то или иное событие, явление могло произойти. В отсутствие такого фактора событие становится невозможным.) Жизнь полна отношений и имеющих определенную направленность встреч, но большинство из них не является психотерапией. Однако когда отношения приобретают определенную направленность в контексте пси- 202 хотерапии, создаются "достаточные условия", называемые терапевтическим альянсом. ("Достаточное условие", т.е. "условие, достаточное" для того, чтобы какое-то событие могло произойти, является фактором, при наличии которого данное событие должно произойти.) После того как создан терапевтический альянс, для оказания помощи клиенту могут применяться специфические техники, такие как интерпретация, прояснение, систематическая десентизация или гипноз. Психотерапевтические стратегии, например, парадоксальная интенция или заключение контракта, предусматривающего определенное поведение, также могут быть использованы для осуществления изменений. В отсутствие психотерапевтического альянса ("достаточного фактора") психотерапевтические изменения невозможны. Если не осуществляется умелое управление отношениями и направленностью психотерапевтических встреч ("обязательный фактор"), то терапевтический альянс становится также невозможен. Согласно одной недавно опубликованной в прессе статье, существует 250 школ психотерапии. В научных журналах фигурирует другая цифра: существует двенадцать основных направлений психотерапии. Практикующие психотерапевты оказываются в затруднительном положении: определения психотерапии столь широки, что становятся бессмысленными. Расширяя границы психотерапевтической практики, мы упустили из виду некоторые основные принципы психотерапии. Один из этих принципов заключается в том, что психотерапия — это не просто открытые отношения, но отношения, осуществляемые по определенным правилам и имеющие определенные цели. Если какой-либо индивид испытывает состояние влюбленности или находится с кем-то в действительно аутентичных отношениях, то это, конечно же, может оказывать на него терапевтическое воздействие, но психотерапией подобные отношения назвать нельзя. Трудности, с которыми мы сталкиваемся, частично порождаются тем, что мы часто путаем то, что оказывает терапевтическое воздействие, с психотерапией. Ценность предлагаемой 203 нами модели заключается в следующем: она заставляет психотерапевта постоянно помнить о необходимости соблюдать основные правила и условия психотерапии — конфиденциальность, отказ от удовлетворения собственных потребностей, постоянство времени и места проведения психотерапевтических сессий и т.д. Использование предлагаемой модели позволяет добиться устойчивого динамического равновесия между отношениями и сфокусированностью психотерапевтических встреч путем упорядочивания терапевтического альянса. Постоянно помня об "обязательных факторах", мы можем избежать опасности превратить психотерапию в открытые, мало к чему обязывающие отношения или, наоборот, в догматическое применение техник и стратегий, осуществляемое в жесткой, авторитарной манере. Кроме того, оценка прогресса, достигнутого клиентом и проявляющегося в изменениях на внутри-личностном и межличностном уровнях в поведенческой, эмоциональной и когнитивной сферах, позволяет избежать ничем не подтверждаемых метатеоретических спекуляций об улучшении состояния клиента, так как подобная оценка обеспечивает клиента и психотерапевта доступными им обоим ориентирами для суждения о переменах. И наконец, экзистенциальный подход означает, что в первую очередь рассматриваются вопросы экзистенции личности, а не те или иные присущие ему симптомы, догматически трактуемые с позиций той или иной модели психотерапии (включая и предлагаемую нами). Опасность использования теоретических моделей заключается в том, что иногда мы следуем им буквально и забываем, что они являются метафорами. Теоретические модели, подобно хорошим картам, необходимы и полезны; и все же исключительно важно не путать карту с местностью. Экзистенция и человеческий разум всегда будут намного превосходить их изображения на любой карте. Теоретические модели и философские ориентации относятся к тому, что в философии называется миром сущностей, они полностью предсказуемы и внутренне последовательны. Важно, однако, учитывать, что люди не бывают ни совершенно последовательными, ни полностью предсказуемыми. Если мы будем помнить об этом, то нам будет легче сохранять психотерапию такой, какой она должна быть — наиболее здоровой и полезной встречей между людьми. 204 Стивен Т. де Берри — клинический психолог. В настоящее время он преподает в Медицинском колледже им. А. Эйнштейна. Степень доктора психологии он получил в 1979 г. в университете Лонг-Айленда. Buber, М. (1970). / and thou. (W. Kaufman, Trans.). New York: Scribner. DeBerry, S. (1987). Necessary and sufficient factors in psychotherapy: A model for understanding iatrogenic disorders. Contemporary Psychotherapy, 17, 235—249. Herron, W. G., & Rouslin, S. (1984). Issues in psychotherapy: Vol. I. Washington, DC: Oryn Publications. Homer, A. J. (1984). Object relations and the developing ego in therapy. New York: Jason Aronson. Laing, R. D. (1969). Self and others. Harmondsworth, England: Penguin. Masterson, J. R. (1985). The real self. New York: Brunner/Mazel. Ofman, W. V. (1985). Existential psychotherapy. In H. I. Kaplan & В T. Sadock (Eds.), Comprehensive textbook of psychiatry: Vol. 1 Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Zetzel, E. (1970) The capacity for emotional growth. New York: International Universities Press. Кейт Хоуллер Психотерапия представляет собой один из нескольких имеющихся сегодня способов задать вопрос о конечном значении жизни: "Как я должен жить?" Этот вопрос тесно связан с вопросами смысла, этики и политики. Следовательно, экзистенциальный психотерапевт интересуется мировоззрением клиента и готов поделиться с ним своим видением мира. Поскольку люди свободны, мы в меньшей степени детерминированы нашим прошлым, чем способны творить свое будущее. Цель психотерапии заключается в том, чтобы показать клиенту, иногда на примере, что существуют другие способы бытия и возможны иные решения. Делая тот или иной выбор, мы всегда чем- 205 то рискуем, но ведь условия человеческого бытия всегда содержат трагический элемент, и именно это придает человеку величие. Экзистенциальная психотерапия многим обязана философскому движению, получившему название экзистенциализм. Оно, в свою очередь, многим обязано одному из направлений философии, уходящему корнями в античную Грецию. Экзистенциализм утверждает: мы свободны в выборе своей участи, и все настоящие вопросы берут начало в основополагающих вопросах человеческой экзистенции. Уже с давних пор этими вопросами занимаются философия и религия, но и экзистенциальные психотерапевты не уклоняются от них. Экзистенциальные психотерапевты занимаются философскими вопросами, пожалуй, в большей степени, чем психотерапевты других направлений. Знакомясь с работами экзистенциальных психотерапевтов, вы обнаружите, что вопросам техники в них отводится немного места. Существует ли техника, позволяющая найти смысл жизни? Нет. Но есть несколько проверенных и правильных путей, одним из которых является структурированный диалог с другим человеком, предпочтительно с таким, который имеет опыт задавания вопросов. Цель такой психотерапии заключается в том, чтобы клиент смог сказать: "Я знаю, что могу жить лучшей жизнью". Когда такое происходит, это означает, что психотерапевту удалось изменить представления клиента о мире и открыть перед ним возможность принятия новых решений, к чему клиент становится готов, когда осознает, что, не принимая никаких решений, он тем самым также принимает определенное решение. Кейт Хоуллер получил степень доктора философии в университете штата Пенсильвания. Он адъюнкт-профессор психологии в университете Сиэттла (штат Вашингтон). Хоуллер издает журнал "Review of Existential Psychology and Psychiatry" (основанный в 1961 г.) и, как приложение к нему, серию книг. Он является составителем нескольких сборников ("Хайдеггер и психология", "Сартр и психология"), а также сборника классических работ "Хре- 206 стоматия экзистенциальной психологии и психиатрии". Кроме того, он автор многочисленных статей по философской и теоретической психологии. В настоящее время работает над новой книгой "Психология — неестественная наука". Джордж С. Говард В предлагаемой мною модели человеческой природы люди выступают как самоопределяющиеся активные агенты, существа, рассказывающие свою историю. В такой "повествовательной" перспективе факторы, которыми традиционно занимаются в психологических исследованиях (биологические факторы, влияние окружения, неосознаваемые мотивы и т.д.), предстают условиями, способствующими или затрудняющими достижение цели, намеченной стремящимся к ней индивидом. В настоящей статье излагается модель психотерапии как процесса изменения истории жизни. Люди не сходят с ума — просто их истории жизни становятся неэффективными! Психотерапия может представлять собой совместные усилия психотерапевта и клиента, направленные на то, чтобы переписать часть истории жизни клиента (краткосрочная психотерапия, частичное приспособление к существующим условиям), или же стать занятием, смысл которого заключается в изменении всей биографии (долгосрочная, интенсивная психотерапия). Конечная цель данного процесса заключается в создании для клиента такой истории, которая позволила бы ему самостоятельно принимать решения в сфере, представляющей наибольший интерес для человека, находящегося на той же стадии и в тех же условиях жизни, что и наш клиент. Нарративная (повествовательная) психотерапия является философской позицией, теснейшим образом связанной с онтологическим пониманием человека как активного существа, рассказывающе- 207 го истории. Основополагающая задача, стоящая перед индивидом на протяжении всей его жизни, заключается в том, чтобы придать смысл своему существованию. Индивид ("Я") предстает как комментатор, автор, рассказчик и ученый, исследующий себя. Индивид (посредством сознания) стремится придать смысл суете и неразберихе, которые царят в жизни. Порядок в жизни может быть установлен в том случае, если нам удается увидеть в истории нашей жизни проявления смысла. Это происходит в тех случаях, когда наша жизнь и наши действия предстают как часть связной истории. Поэтому психотерапевты часто занимаются тем, что помогают своим клиентам пересмотреть истории, созданные этими клиентами о своей жизни. Изменяя что-то в своих интерпретациях значимых отношений в своей жизни, клиенты обретают способность достичь большего самоопределения. Многочисленные направления психотерапии (например, эриксоновское) являют примеры применения психотерапевтами таких способов обучения, как рассказывание историй с целью помочь своим клиентам по-новому увидеть события их жизни. С этой точки зрения, причинные факторы, традиционно изучаемые в психологических исследованиях, можно рассматривать как условия, увеличивающие или уменьшающие вероятность того, что клиенты решат стоящие перед ними в психотерапии задачи. Психотерапевты могут помогать клиентам: (1) реконцептуализировать свой жизненный опыт; (2) осуществлять усилием воли изменения, связанные с терапевтическим успехом (например, расширить систему социальной поддержки, внести изменения в свою диету); или же делать и то и другое одновременно. Существует ничтожно мало эмпирических данных, которые бы однозначно демонстрировали, что самоопределение является одним из важных факторов генезиса человеческой деятельности. Подобная скудость эмпирических доказательств объясняется нашим не вполне правильным пониманием науки и методологических подходов, необходимых, чтобы доказать такие возможности человека. В клинической литературе, однако, приводятся многочисленные примеры, подтверждающие, что могут происходить и часто происходят изменения, инициатором которых выступает сам индивид, контролирующий их ход. 208 Психотерапевтам по определенным причинам бывает нелегко увидеть в действиях человека проявления его воли, а в психотерапии — процесс восстановления способности их клиентов к самоопределению. Люди обычно обращаются к психотерапевтам в том случае, когда предпринимаемые ими попытки изменить себя оказываются безуспешными. Таким образом, психотерапевтам часто приходится что-то предпринимать, чтобы изменить жизнь клиентов и их системы поддержки. Предлагаемый нами психотерапевтический подход предполагает использование историй для осуществления клинических изменений. Воздействие историй на людей основывается на значении того или иного рассказа для клиента. Критика нашего подхода обусловлена главным образом тем, что наука просто не знает эффективных способов решения вопросов, касающихся смысла. До тех пор пока наука не научится решать такие вопросы, любой психотерапевтический подход, предполагающий воздействие на структуру смысла индивида, остается малодоступным научному пониманию. Джордж С. Говард — профессор и заведующий кафедрой на факультете психологии в университете Нотр Дам (Индиана). Степень доктора философии он получил в 1975 г. в университете Южного Иллинойса. Говард написал около 100 статей, глав в книгах и обзоров. Он автор четырех книг и соавтор одной. Howard, G. S. (1986). Dare we develop a human science? Notre Dame, IN: Academic Publications. Howard, G. S. (1988a). The hardening of a "soft" science. Invited address presented at the АРА Convention, Atlanta. Howard, G. S. (1988b). A tale of two stories: Excursions into a narrative approach to psychology. Notre Dame, IN: Academic Publications. Howard, G. S., & Conway, C. G. (1986). Can there be an empirical science of volitional action? American Psychologist, 41, 1241—1251. Schachter, S. (1982). Recidivism and self-cure in smoking and obesity. American Psychologist, 37, 436-444. 209 Аллан Б. Чинен Трансперсональная психотерапия концентрируется на преодолении эмоциональных трудностей, мешающих полноценному развитию индивида как психологического и духовного существа. Здесь подчеркивается роль эмоциональных и межличностных факторов в развитии психопатологии и придается большое значение трансцендентному опыту, способствующему исцелению. Не будучи связан с какой-то одной религией, данный подход близок к духовным дисциплинам Востока и Запада, а также основывается на современных исследованиях, посвященных измененным состояниям сознания. В то же время этот подход не отвергает положений психодинамической и поведенческой психологии. Трансперсональную психотерапию питают два источника. Первый из них — теоретические работы, число которых быстро увеличивается. Начало им положили Юнг, Ассаджиоли и Маслоу, а сегодня в этом направлении работают Уилбер, Уолш, Энглер, Уошберн и другие. Указанные авторы анализируют психологические структуры измененных состояний сознания и общие элементы внешне столь различных духовных традиций Востока и Запада. Основное положение трансперсональной психотерапии заключается в следующем: повседневное сознание и общепринятая концепция "Я" выражают лишь некоторые аспекты значительно более 210 сложной психики. Более высокие уровни сознания имеют определенную психологическую структуру, и выйти на них можно с помощью ряда техник, таких как медитация, йога, а также спонтанно, благодаря "пиковым переживаниям" (peak experiences). Эти трансцендентные состояния клинически релевантным образом соотносятся с обычным сознанием: например, эмоциональные нарушения, такие как нарциссизм, мешают духовному развитию, а медитация может помочь справиться с застарелой патологией характера. Трансперсональная психотерапия ведет исследования в обоих направлениях: (1) религиозный опыт способствует излечению эмоциональных ран; (2) психологические конфликты искажают духовное развитие. Второй основой трансперсональной психотерапии является духовная практика самого психотерапевта. Так же, как и в психоанализе, личный опыт (в данном случае трансперсональный) является необходимым условием для эмпатичной и компетентной терапии. Подобно тому, как трансперсональная теория выходит за традиционные представления о "Я" и "Это", строящаяся на ней клиническая практика выходит за пределы традиционных целей психотерапии, таких как улучшение самооценки или развитие адекватных функций Эго. Конечная цель трансперсональной психотерапии заключается в возможно более полном развитии индивида как психологического и духовного существа. Поэтому избавление от симптомов может быть важным делом, а может и не быть. (Симптомы часто являются средствами, с помощью которых индивид выходит за пределы обычного сознания; так, например, "кризис среднего возраста" побуждает человека оглянуться вокруг, расширить свои горизонты, выйти за пределы семьи или карьеры.) Однако трансперсональная психотерапия не предлагает никаких целей духовного развития. Это предстоит сделать самому индивиду, особенно если он входит в то или иное духовное сообщество или следует какой-либо духовной традиции. В дополнение к тому арсеналу техник, которые используются психодинамическими и бихевиористскими школами, трансперсональная психотерапия использует медитацию, трансовую работу и методы воображения. Диапазон техник ограничен лишь опытом психотерапевта, его гибкостью и, разумеется, клиническим здравым смыслом. Однако какие-то особые техники могут и не понадобиться, поскольку большинство людей спонтанно испытывают "пиковые переживания", которые могут быть включены в психо- 211 терапию. Поэтому техники имеют меньшее значение, чем вера психотерапевта в преобразующую силу трансперсональных переживаний. Хотя пока еще не вполне ясно, какие техники "работают" для того или иного клиента или при той или иной проблеме, получаемые в клинической практике данные все больше свидетельствуют о том, что трансперсональная психотерапия дает хорошие результаты даже в тех случаях, когда поведенческая или психодинамическая психотерапия потерпела неудачу. Необходимо, однако, проявлять осторожность, имея дело с людьми, желающими пройти именно трансперсональную психотерапию, поскольку к духовным практикам они могут стремиться для того, чтобы компенсировать серьезную психопатологию. Если попытаться выразить сущность трансперсональной психотерапии одним предложением, то можно сказать, что она представляет собой попытку наведения мостов через пропасть, порой трудно преодолимую и, однако, давно не получающую должного внимания, — между эмоциональным развитием, с одной стороны, и духовным взрослением, с другой, между инстинктивным и высоким, между персональным и трансперсональным. С трансперсональной психотерапией связаны три основные проблемы, представляющие определенную опасность. Первая из них — превращение психотерапевта в псевдогуру, который ведет себя как духовный учитель, а не как терапевт. В открытой форме такое происходит редко, но имеются многочисленные скрытые формы подобного поведения, когда не высказанные убеждения психотерапевта оказывают воздействие на клиента. Нечто подобное может иметь место в любом направлении психотерапии, но когда убеждения представляют собой личностные, духовные верования, то отклонения от терапевтической позиции являются особенно тонкими. В большинстве традиционных направлений психотерапии духовность игнорируется или, что еще хуже, трактуется как проявление детских неврозов. Такая недооценка духовности столь же догматична, как та или иная религия, которую может исповедовать психотерапевт. Трансперсональная психотерапия стремится к ясному выражению всех духовных предпосылок, делая их открыты- 212 ми для обсуждения. Если прежде секс был запрещенной темой в обществе, то религия остается ею до сих пор. Следует признать, что в некоторых случаях психотерапия наиболее успешна, если психотерапевт и клиент исповедуют одну и ту же религию, хотя это нельзя считать общим правилом. Вторая проблема, с которой сталкивается трансперсональная психотерапия, заключается в романтизации духовности, особенно в стремлении интерпретировать эмоциональные проблемы главным образом как проявления духовного развития. Доходит до того, что явные психозы ошибочно воспринимаются как религиозные откровения. А нарциссическое отстранение от мира приветствуется как медитативная интроспекция. В таких случаях необходима здоровая клиническая оценка и обширный опыт в психопатологии, а также понимание трансперсональных процессов, особенно умение видеть различия между "доперсональными" и трансперсональными феноменами, между состояниями регрессии и трансценденции. Одной из форм романтизации духовности становится стремление использовать экстраординарные техники, такие как воображение или работа в трансе, без каких-либо ограничений, без рефлексии. Трансперсональные техники воспринимаются как новые и увлекательные, они могут казаться безопасными и лишенными каких-либо недостатков. Между тем, существуют убедительные доказательства возможных негативных последствий медитации, провоцирующей возникновение психозов. Последняя проблема, связанная с трансперсональной психотерапией, касается ее относительной социальной изоляции. Трансперсональная психология традиционно уделяет основное внимание высшим состояниям сознания и восточным традициям, делая тем самым упор на индивидуальном и упуская из виду межличностные и социальные процессы. Лишь в последнее время началась работа, например, по трансперсональным аспектам супружеской психотерапии и взаимодействию социальных групп. Как и другим направлениям индивидуальной психотерапии, трансперсональному подходу присуща тенденция игнорировать социальные, экономические, профессиональные и исторические факторы — контекст, в котором живут индивиды. Этим весьма серьезным недостаткам сейчас уделяется все большее внимание, по мере того как трансперсональная психотерапия переходит из своей начальной фазы, характеризующейся горячей увлеченностью и энтузиазмом, в более зрелую фазу, которой в 213 большей мере присущи рефлексия, прагматизм и эффективность. Тем самым она становится в один ряд с другими, существующими более продолжительное время направлениями психотерапии. Аллан Б. Чинен — профессор психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Степень доктора медицины он получил в 1979 г. в Стэнфордском университете. Чинен автор многочисленных статей, посвященных трансперсональным аспектам развития взрослых людей и старения, а также их использованию в психотерапии. Его последняя работа называется "И с тех пор всегда... Сказка и психология старения". В ней рассматриваются трансперсональные вопросы пожилого возраста и их отражение в хорошо известных сказках. Boorstein, S. (Ed.). (1980). Transpersonal psychotherapy. Palo Alto, CA: Science and Behavioral Books. Chinen, A. (1990). Clinical symposium: Challenging cases of transpersonal psychotherapy. Journal of Transpersonal Psychology. Chinen, A. (1990). In the ever after: Fairy tales and the psychology of aging. Chicago: Chiron. Walsh, R. (1980). The consciousness disciplines and the behavior sciences: Questions of comparison and assessment. American Journal of Psychiatry, 137, 663—672. Washburn, M. (1988). The ego and the dynamic ground. Albany: State University of New York Press. Wilber, K. (1981). No boundary. Boston: Shambhala. Рональд Д. Лэйнг Психотерапия — это то, что называют психотерапией представители дюжин различных школ психотерапии. Все определения предполагают намерение психотерапевта помочь клиенту преодолеть 214 те трудности, с которыми он сталкивается в жизни. Я стараюсь уделять максимальное внимание тому, что происходит в нас и между нами: как мы воздействуем друг на друга нашим обликом, нашими движениями, нашим "звучанием" (речь идет о паралингвистике: о высоте, тембре, громкости, ритме и темпе наших голосов), а также содержанием нашей речи. Для этой преимущественно невербальной деятельности необходимы слова и внимательное отношение к словам. Она метарациональна или парарациональна, но не иррациональна. Она требует настороженного, неусыпного осознания всей громады того, что мы не сознаем (бессознательного). Я бы назвал это "экзистенциальным", если бы это слово не ассоциировалось скорее с одной из школ философии, а не с тем, что оно обозначает в буквальном смысле: с "любовью к мудрости" — мудрости сердца, если о сердце все еще можно думать как о чем-то большем, чем насос. Психотерапия требует, как я полагаю, установления раппорта, двустороннего общения, ведущего к общности и — если достичь ее не удается — к выявлению факторов, мешающих достижению названной цели (клиент выключается из общения, не рассказывает о себе, проявляет недоверие, злится, испытывает зависть, страх). Мои попытки умело обращаться к самой конкретике испытываемых клиентом трудностей, требуют привлечения всех ресурсов из моего арсенала наученных и усвоенных техник, общим принципом которых является "эффективность-хотя-и-безвредность". Поэтому я без колебаний обращаюсь, например, к психоаналитической теории, экзистенциальным инсайтам или к парадоксальной коммуникации. Я не исключаю спонтанность, интуицию и творчество. Я полагаюсь на свое бессознательное в раппорте с бессознательным клиента, используя при этом фильтр своего критического сознания, поставленного на службу моему намерению быть полезным другому человеку в его стремлении вести более полную жизнь. Я не думаю, что моя интуиция, мой внешний вид или набор технических приемов, которыми я владею, может помочь каждому из людей, надеющихся получить мою помощь. Я считаю вполне уместным факт существования столь многочисленных теорий и 215 направлений в практике, что стало трудным делом дать теоретическое определение того общего элемента, который присущ всем им. Я не написал до сих пор о своей практике психотерапии. Она претерпела изменения за последние сорок лет, и изменения продолжаются. Рискну сделать некоторые обобщения: мне кажется, что "зона мутаций" в пространстве отношений, область, в которой происходят положительные изменения, находится на территории, где не так уж часто встречаются мины переноса и контрпереноса. Используя метафоры, можно сказать: там, где и клиент, и я можем за нашими дождем и тучами разглядеть солнце, где каждый слышит тишину, пробивающуюся через разделяющий нас шум, где мы оказываемся настроенными на ценности, цель и смысл, находимся в единении с ними; там, где имеет место эффект поля, когда изолированные друг от друга люди генерируют по схеме "мы — поле", где идентичность не теряется, а становится острее, четче, жизненнее и происходит стабилизация неопределенных, путанных, не вполне дремлющих и в то же время не вполне бодрствующих и живых, неустойчивых, расшатанных и колеблющихся личностных функций и структур. Я намеренно использую здесь нелинейно ясный, недвусмысленно парадоксальный язык, безусловно содержащий парадоксы. Такая речь позволяет некоторым людям обрести здравомыслие, для других же она означает, что время и деньги тратятся попусту самым раздражающим образом. Эти несколько предложений служат примером тех сокрушительных трудностей, с которыми связаны мои попытки писать о своем психотерапевтическом подходе, используя дескриптивные обобщения, не способные выразить многообразие того, что можно разглядеть за страницами текста. Рональд Д. Лэйнг закончил медицинский факультет университета Глазго в 1951 г. С 1951 г. по 1953 г. он был психиатром в армии Великобритании. Психоаналитическую подготовку получил в 216 Британском институте психоанализа (1957—1961 гг.). Затем работал в Королевской Гартиевелской больнице для душевнобольных, в отделении психиатрии в университете Глазго и в Тэвистокской клинике в Лондоне. С 1959 г. по 1965 г. Лейнг являлся научным сотрудником Фонда исследований по психиатрии при Тэвистокском институте межличностных отношений, где изучал семьи шизофреников и "нормальные" семьи. С 1964 г. по 1982 г. был председателем Филадельфийской ассоциации (Лондон), которая организовала ряд небольших домашних хозяйств (в том числе Кингсли Холл) для изучения возможности создания такой человеческой среды, где без применения медикаментов можно было бы облегчать состояние людей, страдающих серьезными нарушениями психики, за счет устранения серьезных помех в общении. С 1982 г. до самой смерти в 1989 г. Лейнг занимался психотерапевтической практикой без применения каких-либо медикаментозных средств. Он является автором или соавтор четырнадцати книг, среди которых "Расколотое Я" (1961), "Здоровье, безумие и семья" (в соавторстве с А. Эстерсон, 1964), "Политика опыта" (1966), "Узлы" (1970), "Факторы жизни" (1976), "Голос опыта" (1982 г.) и "Мудрость, безумие и глупость" (1984 г.). Им были написаны также многочисленные обзоры и статьи. Дэвид Файнштейн С точки зрения эволюционирования индивидуальной мифологии, психотерапия представляет собой процесс, помогающий человеку: (1) войти в больший контакт со своим уникальным внутренним представлением о реальности, называемым здесь личной мифологией; (2) оценить способы, которыми мифология обслуживает или не обслуживает его психологическую адаптацию и развитие; (3) инициировать изменение в сферах мифологии, признанных ограничивающими; (4) интегрировать обновленную мифологию в повседневную жизнь. 217 Личный миф есть констелляция образов, аффектов и концепций, организованная вокруг ядерной темы и обращенная к одной из сфер, внутри которых мифология традиционно функционирует. Согласно Джозефу Кемпбеллу, такие сферы связаны со следующими аспектами психической жизни индивида: стремление осмыслить свой мир значимым образом; поиск ясно различимой путеводной нити, ведущей сквозь последовательные этапы человеческой жизни; потребность устанавливать стабильные и удовлетворяющие отношения внутри ближайшего социума; стремление познать свое место в необъятной, чудесной и таинственной шири космоса. Личные мифы объясняют мир, направляют индивидуальное развитие, дают социальную направленность и отвечают на духовные запросы таким же образом, как культурные мифы выполняют эти функции для целых сообществ. Личный миф берет свое начало из четырех взаимосвязанных источников. Наиболее очевидные из них — биология (способности к символизации и к повествованию укоренены в структуре мозга; информация и установки нейрохимически кодируются; темперамент и гормоны влияют на систему убеждений); культура (в определенной степени индивидуальная мифология представляет собой выражение культурной мифологии на уровне микрокосма) и личная история (каждое эмоционально значимое событие оставляет отпечаток на постоянно развивающейся личной мифологии). Четвертый источник берет начало в трансцендентном опыте — эпизодах, инсайтах и видениях, расширяющих индивидуальные горизонты и вдохновляющих к более продвинутому поведению. В таком виде описанная структура рассмотрения дает место биологическим, психодинамическим и культуральным подходам, позволяя при этом интегрировать их в контексте более широкой духовной перспективы. Методы работы с индивидуальной мифологией обусловливаются пониманием пути естественного развития личных мифов. Интервенции должны быть соразмерены с этим естественным процессом, стимулировать его и привносить в него осознание. В центре внимания при этом находится диалектическое напряжение между доминирующими и зарождающимися способами конструирования реальности. Для работы с этим процессом сформулирована следующая пятишаговая модель. 218 1. Определение ведущих мифов и распознание среди них тех, что не соответствуют текущим обстоятельствам, нуждам и уровню развития. 2. Достижение эмоционально-интеллектуального осознания источников этих дисфункциональных мифов и обнаружение новых тенденций, в которых психика ищет выражения ("контр-мифов"). 3. Стимулирование синтеза, сплавляющего элементы старого мифа и контрмифа в новый мифологический образ, сочетающий в себе наиболее конструктивные аспекты обоих мифов. 4. Формирование внутреннего императива действий на основе гипотетической реальности этого расширенного и заново интегрированного мифологического образа. 5. Укоренение обновленной мифологии в повседневной жизни. Интересно, что сновидения имеют тенденцию отражать эти прогрессивные стадии примирения нового опыта с развивающейся индивидуальной мифологией. Конкретный сон может служить: (1) поддержке существующей мифологической системы; (2) созданию или укреплению рождающегося контрмифа; (3) катализации мифологического образа более высокого порядка, разрешающего конфликт между двумя исходными; (4) укоренению этого нового мифологического образа в бытии индивида; (5) сообщению рекомендаций относительно вплетения новой мифологии в ткань повседневной жизни. На протяжении долгих исторических эпох жизнь людей регулировалась такими относительно четкими ориентирами, как обряды перехода из одной стадии жизни в другую. Ныне это уже невозможно — по ряду причин, в том числе вследствие индивидуального разнообразия, характеризующего современную западную культуру. Однако потребность в таких ориентирах сегодня еще более насущна, чем в прежние эпохи, поскольку мифы современной культуры, вместо того чтобы направлять и обеспечивать психологический комфорт, сами находятся в постоянном изменении. Описанная здесь пятишаговая модель может быть использована на любом этапе развития взрослого человека. Она реализуется как последовательность личных ритуалов, ведущих к созданию обновленной индивидуальной мифологии, основанной на просвещенном синтезе индивидуальной истории и импульсов развития, вкупе с культуральными и архетипическими образами, требующими своего выражения. Впле- 219 тение этой обновленной мифологии в реальную жизнь, питая ви-тальные функции, более не находящие пищи в культурных обрядах и ритуалах, способствует рождению новых смыслов и целей. Привнесение в психотерапию мифологической перспективы изымает клиническую практику из медицинской модели и помещает ее внутрь метафоры, фокусирующейся на культурном и духовном контексте человеческого развития. Осмысление собственного прошлого, настоящего и будущего в понятиях развертывающейся личной мифологии позволяет увидеть повседневные заботы в облагораживающей рамке вечных дилемм человечества. Оно приводит индивида в контакт с силами, трансцендентными по отношению к личной идентичности, и помогает прояснению взаимосвязей между внутренней жизнью и внешним опытом. Следует добавить, что эта модель, не выдвигая новой психотерапевтической системы, обусловливает подход, в котором могут найти место многие современные психотерапевтические модальности. Например, на ранних стадиях работы с индивидуальной мифологией естественным фокусом для терапевтических интервенций является дооперациональный уровень мышления по Пиаже. Мифологический план помогает погружению в дооперациональный материал. Зачастую это осуществляется посредством направленного фантазирования и катартических техник (1-я и 2-я стадии модели). После того как осуществлен доступ к конфликтам мифа, они прорабатываются с помощью некоего сплава психодинамических, когнитивных и медитативных подходов (3-я и 4-я стадии). И наконец разрешающие конфликт образы укореняются в почве дооперациональной системы мышления посредством методов, соответствующих логике этого уровня. К их числу относятся эмоциональные нагруженные визуализации, физическое позиционирование и репетиции, приятное подкрепление и повторение (5-я стадия). Таким образом, на разных стадиях работы наиболее уместными оказываются техники различных модальностей — психодинамические, когнитивные, бихевиоральные и медитативные. Преимущество мифологической перспективы определяется тем, что мифология представляет собой ближайший из существующих аналогов незримой работы человеческой психики. Личные мифы 220 восходят к естественному языку индивидуального внутреннего мира. Более того, мифологическое мышление способно охватить весь спектр человеческой природы — от первичных импульсов до эстетических чаяний. Согласно Джозефу Кемпбеллу, "не будет преувеличением сказать, что миф является тем тайным отверстием, через которое изливаются неистощимые энергии космоса, насыщая культурные манифестации человечества". Теперь, когда в нашей культуре все шире признается потребность в обновлении наших связей со своими духовными корнями, мифологические символы принимают на себя освященную временем роль проводников в священную страну. Теории личности в психологии часто критикуют за то, что в них недостаточно учитывается социальный и культурный контекст индивида. Поскольку личный и культурный мифы находятся в рефлексивной взаимосвязи, любая система рассмотрения индивида должна позволять здравое понимание методов, при помощи которых достигается согласованное функционирования личности и общества. И теперь, когда под громадным давлением социальных перемен произошло крушение культурных мифов, период полураспада валидного руководящего мифа никогда еще не был столь краток. Теперь одним из наиболее эффективных и доступных средств противостояния судорожной хватке мира, бьющегося в мифологической агонии, является ясно сформулированная, тщательно исследованная личная мифология. Следует добавить, что, в силу динамического равновесия между личными и культурными мифами, основанное на мифологии понимание личностного развития помогает распознать их влияние, позволяет опираться на одни и противостоять другим, и наконец, творчески участвовать в их изменении. Дэвид Файнштейн является директором центра "Внутренний источник" ("Innersource") в Эшланде, штат Орегон. Он получил докторскую степень по клинической и социальной психологии от института "Единение" ("Union") в 1973 г. Файнштейн преподавал в Медицинской школе университета Джона Хопкинса, и в Калифорнийской школе профессиональной психологии. Файнштейн является (вместе со Стенли Крипнером) соавтором книги "Личная 221 мифология: психология вашего эволюционирующего "Я" и (вместе с Пег Эллиот) книги "Ритуалы жизни и смерти". Читает лекции и консультирует по вопросам применения мифологического подхода в целях осуществления личностных, организационных и социальных перемен. Campbell, J. (1968). The hero with a thousand faces (2nd ed.). Princeton, NJ: Princeton University Press. Feinstein, D. (1979). Personal mythology as a paradigm for a holistic public psychology. American Journal of Orthopsychiatry, 49, 198—217. Feinstein, D. (1990). Myth-making activity through the window of your dreams. In S. Krippner (Ed.), Language of the night: A dream anthology. Los Angeles: Jeremy P. Tareher. Feinstein, D., & Krippner, S. (1988). Personal mythology: The psychology of your evolving self. Los Angeles: Jeremy P. Tarсher. Feinstein, D., Krippner, S., & Granger, D. (1988). Mythmaking and human development. Journal of Humanistic Psychology, 2(9(3), 23—50.
VII. ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ И ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯЭклектизм, согласно "Университетскому словарю Вэбстера", является "методом или практикой выбора из различных систем того, что представляется лучшим". Автор "Учебника эклектической психотерапии" Джон Норкросс (1986 г.) указывает, что приведенная выше формулировка является, вероятно, наиболее точной. Он проводит также различие между эклектизмом, который характеризует как стремление "к широкому подходу в клинической работе, основанному на доказанной [технической] эффективности" и интеграционизмом, означающим мультитеоретическую конвергенцию, "объединение частей в целое". В последние годы популярность как интегративного, так и более широкого эклектического подходов постоянно возрастала. В то время как приверженцы интегративных подходов продолжают стремиться к конвергенции двух или большего числа теоретических баз, диапазон деятельности сторонников эклектических подходов простирается от использования нескольких техник, которым отдается предпочтение, до создания весьма сложной системы определения техник, находящих применение в данных терапевтических условиях. Согласно Голдфриду и Ньюмену (1986 г.), одна из самых ранних попыток интеграции была предпринята в 1932 г., когда Т.М. Френч передал в Американскую психиатрическую ассоциацию рукопись, где шла речь о связи вытеснения с угашением и торможением. Его попытка не получила тогда широкой поддержки. Спустя два года Л.С. Куби опубликовал статью, в которой утверждал, что эффективность определенных аспектов психоаналитической техники может быть объяснена с помощью условных рефлексов. На протяжении последующих трех десятилетий были предприняты усилия, направленные на выявление того общего, что присуще различным направлениям психотерапии, и на интеграцию различных концепций в процессе психотерапии. В 1967 г. Арнольд Лазарус 223 предложил концепцию технического эклектизма, в которой предпочтение отдавалось эмпирической валидности перед теоретической валидностью. Эффективность оценивалась выше, чем способность дать объяснение или осуществить синтез. Специфические единицы анализа бывают разными и определяются конкретной позицией внутри эклектической дисциплины (все интеграционисты — эклектики, но не все эклектики — интеграционисты). Интеграционисты руководствуются двумя или большим числом теорий, сторонниками которых они являются, и уделяют внимание элементам, считающимся в данных теориях наиболее важными. Те из эклектиков, которых можно назвать техническими, уделяют внимание симптомам, как предусматривают те или иные процедуры, и соответствующим исследованиям. Некоторые эклектические подходы осуществляют и то, и другое. Настоящая глава состоит из четырех частей: обзора, за которым следуют модели оценки, модели интеграции и описание общих факторов. В обзоре Джон Норкросс дает подробное описание эклектическо-интегративной психотерапии и приводит присутствующие в любом психотерапевтическом подходе элементы. В разделе, посвященном оценке моделей, описываются подходы, основанные на процедурах выбора интервенций. Арнольд Лазарус обсуждает подход мультимодельной терапии, где детализируются параметры функционирования клиента, оценка которых нужна для выбора адекватной интервенции. В статье Ларри Бойтлера подробно рассматриваются несколько переменных, релевантных как для построения подходящей клиенту терапии, так и для совершенствования эмпирической базы эклектического подхода. В разделе, посвященном интегративным моделям, Пол Вахтель описывает подход, при котором для достижения успешного результата синтезируются разнообразные теории. В разделе, рассматривающем общие факторы, речь идет о тех аспектах терапевтического процесса либо функционирования клиента, которые достойны внимания эклектического терапевта, если тот желает быть проницательным. Сол Гарфилд выдвигает мысль, что исходящее от терапевта объяснение — параметр, глубоко влияющий на исход терапии. Дэвид Блуштайн выдвигает точку зрения, согласно которой профессиональное функционирование также может служить фокусом терапии. Наконец, Адам Блатнер привлекает внимание к жизненным ролям клиента — для него это и основание терапевтического подхода, и путь продвижения в метатеоретическом развитии. Джон К. Норкросс С позиций эклектизма, сторонником которого я являюсь, психотерапию можно определить как квалифицированное и намеренное применение клинических методов и позиций межличностного общения, основывающихся на признанных психологических принципах, для того чтобы помочь людям осуществить изменения их поведения, когнитивных процессов, эмоций и других личностных характеристик, признанные участниками этого процесса желательными. Появление бесконечного числа направлений психотерапии, каждое из которых претендовало на уникальность и превосходство, поставило психотерапию в затруднительное положение. К тому же каждая психотерапевтическая традиция создавала свой собственный жаргон, что затрудняло диалог между различными теоретическими направлениями и усугубляло разрыв между ними. Замкнутые языковые системы и предлагавшиеся определения, конкурировавшие друг с другом, побуждали клиницистов к изоляции. Они оказывались в семантических коконах, из которых не могли выйти сами и препятствовали проникновению других. Достаточно сказать, что в инструкции, написанной составителями настоящего сборника для авторов, прямо говорится: "Выделите, пожалуйста, те элементы, которые отличают вашу ориентацию от других методов". 225 Эклектизм стремится вывести нас из состояния борьбы различных теоретических ориентации и предложить концепцию психотерапии, выходящую за рамки какой-либо одной теории. Приемлемое с точки зрения интеграции определение психотерапии должно быть не только точным, что само собой разумеется, но и отвечать определенным требованиям. Во-первых, определение должно быть дескриптивным, "работающим" в условиях существующих в данном случае клинических феноменов. Во-вторых, оно должно быть доступным, полезным в равной мере как для клиницистов, так и для исследователей. В-третьих, оно должно быть в итоге результатом соглашения, достигнутого психотерапевтами различных направлений. И в четвертых, наше общее определение должно быть беспристрастным. Это значит, что оно должно трактовать все теории с одинаковым уважением, не умаляя значения ни одного из подходов. С учетом сказанного, эклектическое определение психотерапии, приведенное здесь и заимствованное у Мельцоффа и Корнрайха, является довольно удачным и относительно нейтральным в трактовках теории, метода и характера. Я, например, не назвал число или состав участников процесса психотерапии, поскольку это число может быть различным в зависимости от особенностей того или иного направления и потребностей клиентов. Точно так же ничего не сказано о подготовке и квалификации психотерапевтов. Самым главным, возможно, является то, что эклектизм признает разнообразие и многомерность процессов изменения. Я не пытался также разграничивать методы или содержание психотерапевтических изменений. Требование, согласно которому методы должны "основываться на признанных психологических принципах", носит довольно общий характер и допускает в качестве источников формирования таких принципов как клинические наблюдения, так и исследования. В заключение я хочу сделать три замечания о приведенном выше определении, которые, вероятно, скажут больше обо мне самом как о психотерапевте, чем об эклектизме как о направлении в психотерапии. В определении говорится о том, что применение психотерапевтических методов должно быть "квалифицированным и намеренным". Жизненный опыт во многих случаях оказывает психотерапевтическое воздействие; психотерапия же является особым видом такого опыта. Этот опыт бывает запланированным, а не стихийным. В приведенном выше определении говорится также о "клинических методах и позициях межличностного общения". В 226 некоторых системах психотерапии механизмом активных изменений становится та или иная техника, в других же главным источником изменений считаются психотерапевтические отношения. Мы считаем равноправными межличностные позиции и опыт терапевта, с одной стороны, и методы интервенции — с другой. И наконец, я глубоко убежден, что любая деятельность, называемая психотерапией, должна осуществляться исключительно "с целью помочь человеку" в достижении совместно согласованных целей. В противном случае она, называясь психотерапией, становится изощренной формой принуждения или наказания. Джон К. Норкросс является профессором и заведующим кафедрой психологии в Скрантонском университете. Он также занимается частной практикой. Степень доктора психологии Норкросс получил в 1984 г. в университете Род Айленда. Норкросс опубликовал свыше восьмидесяти научных статей; Он является автором или составителем пяти книг, среди которых "Учебник эклектической психотерапии" ("The Handbook of Eclectic Psychotherapy") и "Войны в психотерапии" ("Therapy Wars"). Meltzoff, J., & Kornreich, M. (1970). Research in psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Norcross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Norcross, J. C. (Ed.). (1987). Special section: Toward a common language for psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 6, 165—204.
Арнольд А. Лазарус Мультимодальная психотерапия представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а также на клиническом опыте) для уменьшения страданий людей и увеличения адаптивности жизни. Задачи, решаемые данным направлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обучающие, а основное внимание уделяется интраличностному функционированию, процессам и интерперсональным взаимодействиям (социальным и семейным системам). Для достижения устойчивых изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен также обладать ощущаемой им самим эффективностью "Я". Тщательная оценка предполагает изучение BASIC ID* клиента. Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытеснен- *BAS1C ID — сокращение, составленное из первых букв слов benaviors, affective reactions sensations, images, cognitions, interpersonal relationship, and drugs or biological factors (поведение, аффективные реакции, ощущения, образы, когнитивные элементы, межличностные отношения и медикаментозные препараты или иные биологические факторы). 228 ных комплексов отводится мало времени. Теория социального научения в ее наиболее полном и наиболее разработанном варианте (Бандура) составляет теоретическую базу, в основе которой лежат психологические исследования в нескольких областях. Предпочтение отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на практике (например, моделированию, научению на основе наблюдений, тренировке навыков социального поведения, методу "захлестывающей экспозиции", десенситизации, методам саморегуляции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но эффективная психотерапия требует, кроме того, запаса клинической мудрости. Мультимодальная психотерапия — это и искусство, и наука. Психотерапевты данного направления постоянно ведут поиск эмпирически обоснованных методов изменений. Относясь с уважением к результатам клинических и эмпирических исследований, они основываются в своей работе также на личном опыте, интуиции и идиосинкразических навыках общения. Такой эклектический подход к выбору используемых техник требует тщательной оценки поведенческих трудностей, испытываемых клиентом, его аффективного дистресса, сенсорного дискомфорта, негативных образов, когнитивных искажений, межличностных проблем и биологических нарушений. Таким образом, в центре внимания попеременно оказываются то индивид, то его социальное окружение. Техники и цели психотерапии бывают различными в разных случаях. Иногда необходима всего лишь поддержка и ободрение. В других случаях клиент нуждается и в устранении определенных дефицитов (и с ним, например, следует провести тренинг по развитию уверенности в себе). Иногда хорошим выбором становится сочетание гипноза с методом обратной связи. Суть в том, чтобы с помощью мультимодальной оценки определить, кто или что принесет данному индивиду наибольшую пользу. Большинство применяемых техник заимствованы из когнитивно-поведенческой психотерапии, поскольку проведенные исследования показывают: при многих нарушениях они оказываются наиболее эффективными. Но широко используются также техники из других направлений. (Например, из гештальт-терапии, психодрамы, психотерапии реальностью и трансактного анализа). При этом использующий их психотерапевт не обязательно должен принимать соответствующие теоретические концепции. Идеальная цель заключается в том, чтобы обеспечить адекватные "совпадающие" реакции клиентов, мини- 229 мум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию и радости, позитивный образ "Я", рациональные убеждения, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни (речь идет, например, о хорошем питании, физических упражнениях и отдыхе). Основная цель — переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного "Я". Функционирование индивида, которое мы называем компетентным, требует не только определенных навыков и умений, индивид должен также верить в свою способность эффективно использовать их. Похоже, что не существует достаточно убедительных данных, на основании которых психотерапевты могли бы определять, когда действует принцип "чем больше, тем лучше" или когда узко сфокусированные уни- или бимодальные интервенции принесут больше пользы, чем мультимодальная психотерапия. В каких случаях, например, когнитивная психотерапия является необходимой и достаточной? Когда достаточным будет поведенческий тренинг, направленный на изменение привычек? Как может психотерапевт судить, готов ли клиент к определенным процедурам? Такие критические замечания касаются, разумеется, не только практики одной лишь мультимодальной психотерапии, но и всех психотерапевтических направлений. Поскольку мультимодальная психотерапия исходит из того, что каждый человек уникален и психотерапия должна соответствовать особенностям каждого индивида, мультимодальный психотерапевт лишен такой роскоши, как опора на некую общую теорию, которой он мог бы руководствоваться в терапии. Психотерапевт-роджерианец точно знает, что ему делать с любым клиентом: дать ему большую дозу тепла и эмпатии, применяя при этом в основном недирективный подход. Но первая задача, возникающая перед мультимодальным психотерапевтом, заключается в том, чтобы составить план, соответствующий целям клиента. Мультимодальный психотерапевт должен приводить стиль своей работы в соответствие с потребностями различных людей. Основной вопрос, с которым мы сталкиваемся, звучит так: насколько "директивным" и насколько "поддерживающим" должен быть психотерапевт? Ховард, Нейнс и Майерс показали, что че- 230 тыре возможных сочетания (низкий уровень директивности/высокий уровень поддержки, низкий уровень директивности/низкий уровень поддержки, высокий уровень директивности/высокий уровень поддержки, высокий уровень директивности/низкий уровень поддержки) отвечают потребностям различных клиентов, а также изменяющимся во времени потребностям одного клиента. Но здесь необходимо основательно думать, планировать и оценивать. Мультимодальному психотерапевту предстоит решать, когда и как он будет конфронтировать, взращивать, восхищаться, подкреплять рефлекс, игнорировать или наказывать в ответ на ту или иную реакцию клиента. Есть психотерапевты, работающие только с парами или семьями. Мультимодальный же психотерапевт должен решать, какая психотерапия принесет наибольшую пользу его клиенту — индивидуальная, диадическая, триадическая, семейная, групповая или же определенное сочетание всех этих видов. Вот почему некоторых психотерапевтов мультимодальный подход пугает и они заявляют, что он требует от них слишком многого. Может ли один человек быть экспертом во всех вопросах? Разумеется, не может. И тем не менее, если стоять на позициях философии антиперфекционизма, которой мы придерживаемся, то можно стремиться к тому, чтобы быть специалистом достаточно широкого профиля и овладеть разнообразным набором техник и приемов. В мультимодальной психотерапии исходят из того, что клиент получит больше пользы, работая с психотерапевтом, который достаточно хорош во многих областях, чем с психотерапевтом — высококлассным специалистом в одной-двух областях. В сущности, мультимодальный подход в весьма высокой степени соответствует требованию, выдвинутому Милтоном Эриксоном: "Каждый человек — уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого поведения" (Зейг, 1982). Арнольд А. Лазарус является профессором в Школе прикладной и профессиональной психологии для аспирантов университета штата Нью-Джерси. Степень доктора психологии он получил в 1960г. в 231 университете Витватерсранд (Иоганесбург, Южная Африка). Лазарус лауреат нескольких премий, в том числе премии Американского совета профессиональной психологии. Он член редакционных советов десяти журналов, автор или составитель одиннадцати книг, около 150 статей и глав в книгах. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Dryden, W. (1986). Eclectic psychotherapies: A critique of leading approaches. In J. C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Howard, G. S., Nance, D. W., & Myers, P. (1987). Adaptive counseling and therapy: A systematic approach to selecting effective treatments. San Francisco: Jossey-Bass. Lazarus, A. A. (1981). The practice of multi-modal therapy. New York: McGraw-Guilford. Lazarus, A. A (Ed.). (1985). Multimodal therapy. In R. J. Gorsini & D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies. Itasca, IL:Peacock. Rachman, S. J., & Wilson, G. T. (1980). The effects of psychological therapy (2nd ed.). New York: Pergamon Press. Zeig, J. K. (Ed.). (1982). Ericksonian approaches to hypnosis and Psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Ларри Бойтлер Психотерапия представляет собой процесс влияния в ходе межличностных отношений или, выражаясь точнее, процесс убеждения. Консультант или целитель побуждает или убеждает клиента изменить восприятия, чувства, убеждения и поведение. Поскольку в ходе этой деятельности психотерапевты руководствуются своими собственными взглядами, убеждениями и системами ценностей, то эти убеждения и ценности определяют направленность их усилий. Хотя клиенты не всегда согласны с точкой зрения психотерапевта, именно эта точка зрения определяет намечаемую психотерапевтом цель работы. И все же, будучи процессом убеждения, психотерапия не является процессом принуждения. Психотерапевт дает модели и 232 поддержку, он также устанавливает критерии изменений и пытается подвигнуть пациента к соответствию этим критериям. По существу, отношения между психотерапевтом и пациентом, а также производные от них техники психотерапии полностью поставлены на службу процессу убеждения. В ходе процесса психотерапевтического убеждения клиента перед психотерапевтом стоят две задачи. Во-первых, держать в фокусе зрения клиента конечные цели и промежуточные задачи (психотерапевтический фокус), которые контрактом о сотрудничестве признаны важными и желательными. Во-вторых, поддерживать активность клиента в границах, благоприятных для сохранения мотивации и движения в выбранном направлении. Теоретическая философия психотерапевта помогает установить психотерапевтический фокус, а применяемые психотерапевтические процедуры и техники являются средствами поддержания фокуса и оптимальной активности. Предельно упрощая, можно сказать, что задача психотерапевта заключается в определении того, чего пациент пытается избежать, и способа, каким он это делает. Следовательно, психотерапевтические процедуры представляют собой попытку подвергнуть клиента воздействию того, чего он пытается избежать. Достигается это, по крайней мере отчасти, за счет исключения метода, с помощью которого клиент осуществляет избегание. Цель данного процесса — вызвать когнитивный диссонанс. Подвергать клиента воздействию того, что он пытается избежать, следует с определенной интенсивностью, чтобы поддерживать его активность с помощью когнитивного диссонанса и мотивировать, но не вызывать слишком сильную активизацию, которая сделала бы непродуктивными усилия, направленные на решение проблемы. Этот процесс облегчается, если учтены три аспекта соответствия применяемой психотерапии клиенту. Первый аспект касается того, что происходит между клиентом и психотерапевтом. Следует различать два момента. Первый из них связан с совместимостью жизненных историй и мировоззрений клиента и терапевта. Проведенные исследования показали, что демографическое сходство между клиентом и психотерапевтом устанав- 233 ливает базис отношений, в то время как определенные различия в позициях способствуют осознанию клиентом потенциала изменений (например, когнитивный диссонанс). Второй момент связан со способностью психотерапевта улучшить качество отношений в случае недостаточно хорошего соответствия историй жизни и опыта клиента и психотерапевта. Психотерапевт может улучшить качество отношений с помощью процедур общения и слушания, увеличивающих доверие и силу убеждения. Второй аспект касается соответствия между психотерапевтической техникой и уровнем сложности проблемы клиента, стилем "совладания" и чувствительностью в межличностных отношениях. Существует несколько сторон этого процесса. Так, например, некоторые техники и процедуры способствуют разрешению повторяющихся паттернов поведения, питаемых внутренними конфликтами, в то время как другие направлены на облегчение симптомов. Устанавливая сложность проблем клиента, а также их объем, мы можем выбрать процедуры, соответствующие сложности проблемы клиента. Психотерапевтические техники различаются также уровнем осуществляемых интервенций — от уровня неосознаваемых переживаний, через аффекты и автоматические мысли вплоть до доступного наблюдению поведения. Разнообразны и стили "совладания" клиентов: от изоляции аффекта до вытеснения конфликтов, экстернализации и отреагирования в ситуациях стресса. Последователь систематической эклектической психотерапии выбирает психотерапевтические процедуры, соответствующие уровню переживания клиента, который обычно отражает характерный для клиента "совладающий" стиль. Процедуры, предназначенные для обращения к эмоциональному и сенсорному уровням переживания, могут быть использованы в работе с клиентами, изолирующими и отрицающими свои эмоции. Процедуры, направленные на осознание бессознательных конфликтов, могут быть применены в работе с клиентами, вытесняющими и отрицающими конфликт. Процедуры, рассчитанные на когнитивный уровень переживания, могут подойти тем, кому не хватает когнитивного контроля. И наконец, процедуры, предназначенные для поведенческого уровня переживания, оказываются полезными тем, чей внешний стиль "совладания" проявляется в разрушительном поведении. Другой момент "подгонки" техники к клиенту связан с теми промежуточными задачами, которые психотерапевт намечает в ходе 234 достижения конечных целей, связанных с устранением конфликтов или симптомов. Некоторые из промежуточных задач заключаются в осознании поведения, когнитивных элементов, эмоций или конфликтов. Другие задачи касаются изменений в структуре личности или в межличностных отношениях или же поддержания уже достигнутых успехов. Уровень, на котором клиент прилагает усилия для решения проблем, соответствует характеру данных промежуточных задач и определяет их. Еще один момент, касающийся соответствия психотерапевтической техники потребностям клиента, связан с отношением клиента к внешнему контролю и руководству. Клиенты с повышенной чувствительностью к такому контролю или остро реагирующие на него, могут испытывать трудности, стараясь приспособиться к психотерапевту, направляющему и структурирующему усилия, направленные на изменения. И наоборот, те, у кого внешние требования не вызывают протеста, могут успешно сотрудничать с психотерапевтом, дающим определенные указания и намечающим структуру действий. Следовательно, уровень реактивного сопротивления клиента может определять выбор психотерапевтом степени директивности применяемых им интервенций. Третий аспект соответствия психотерапии особенностям клиента касается изменений, происходящих с течением времени. В этой связи представляют интерес два вида изменений. Первый касается изменения уровня, или фазы решения проблемы. Эта перемена фазы может быть использована для изменения промежуточных задач психотерапевтической работы. Второй же связан с изменениями, происходящими от сессии к сессии, когда психотерапевт наблюдает постоянные изменения в уровне реактивного сопротивления клиента и в его "совладающем" стиле, соответствующим образом изменяя уровень и директивность интервенции. Подводя итоги, можно сказать, что эффективная эклектическая психотерапия осуществляется с помощью: (1) процессов подбора подходящих друг другу клиента и психотерапевта, что облегчает развитие оптимальных терапевтических отношений; (2) повышения качества этих отношений за счет изменения структуры психотерапии; (3) приведения целей психотерапии в соответствие со сложностью проблемы клиента; (4) приведения уровня, на котором осуществляется интервенция, в соответствие со стилем "совладания", присущим данному клиенту; (5) приведения уровня директивности психотерапии в соответствие с уровнем сопротивления 235 клиента; (6) такой регулировки всего вышеперечисленного в ходе сессий и от сессии к сессии, которая позволила бы добиться соответствия задачам психотерапевтической работы и особенностям реакции клиента. Сложность данной задачи соответствует сложности самого человеческого поведения. Для того чтобы из интересной псевдонауки превратиться в узаконенную, осуществляемую профессионалами практику, любое направление психотерапии должно выдержать проверку в трех сферах: теории, эмпиризма и практики. Критика в пределах каждой из них позволяет оценить практическую правильность и полезность любого из видов психотерапевтической работы. О теоретической обоснованности любого психотерапевтического подхода мы можем судить, спрашивая себя, позволяет ли данный подход понимать и предсказывать поведение. Между тем, систематическая эклектическая психотерапия не предлагает новых теоретических объяснений развития психопатологии. На самом деле она и не претендует на такие достижения в области теории и ограничивает свой вклад в теорию тем, что описывает и предписывает интервенции. Некоторые могут возразить, что без формальной теории нарушений в поведении невозможно полноценное развитие психотерапии, поскольку наука основывается на выведенных путем умозаключений теориях, необходимых для развития новых техник, а не на "описательных" теориях. Отсюда следует вывод, что без теорий, объясняющих возникновение нарушений поведения, невозможны разработка новых процедур и новое понимание. В ответ на подобную критику сторонник систематической эклектической психотерапии сошлется на два обстоятельства. Во-первых, если систематический эклектический подход и не предлагает новой и более совершенной теории психопатологии, то он и не сторонится теории. В действительности его последователи утверждают, что в настоящее время уже существует слишком много противоречащих друг другу теорий психопатологии, и необходимости в дополнительных спекуляциях в этой области нет. Далее, они указывают, что задача психотерапии заключается в том, чтобы научить клиента по-новому смотреть на свой прошлый, настоящий 236 и будущий опыт. Вот почему клиницисты нуждаются в первую очередь в аспектах теории, представляющих собой сплав какой-либо формальной теории, которой отдается предпочтение, с их личной философией жизни. На практике не существует пуристов — строгих приверженцев какой-либо теории; все теоретические положения изменяются и приводятся в соответствие с личным опытом индивида и его убеждениями. Речь идет о том, чему научается клиент в ходе эффективной психотерапевтической работы, и о том, что определяет основные и вспомогательные цели такой работы. Систематическая эклектическая психотерапия утверждает: поскольку психотерапия представляет собой процесс открытого или скрытого убеждения, наиболее эффективно мы можем учить тому, в чем убеждены сами. Было бы бессмысленным требовать от всех психотерапевтов одинаковых взглядов на мир и одной и той же философии жизни, для того чтобы заниматься систематической эклектической психотерапией. Вот почему приветствуется многообразие теоретических ориентации. -Такое многообразие создает условия для возникновения новых техник. Во-вторых, сторонники систематической эклектической психотерапии указывают: для того чтобы предсказывать и контролировать поведение, психотерапевт не нуждается в какой-либо теории психопатологии. Вам нет необходимости знать причины депрессии, для того чтобы быть уверенным, что испытывающие депрессию люди с качествами "х", "у" и "z" дадут хорошую реакцию на когнитивные интервенции, а люди с качествами "а", "b" и "с" такой реакции не дадут, но могут ощутить пользу от межличностных интервенций иди от медикаментозных средств — антидепрессантов. В систематической эклектической психотерапии подчеркивается важное значение соответствующих действительности описаний взаимосвязей между клиентами, обстоятельствами, терапиями, терапевтами и исходами. Сказанное выше подводит нас к рассмотрению второй сферы, допускающей возможную критику. Проблематика эмпирической достоверности систематического эклектицизма может быть сведена к вопросу соответствия этой модели тому, что мы знаем о взаимосвязи между чертами, присущими клиенту, чертами, присущими психотерапевту, интервенциями и исходами. Реалистический ответ критикам, утверждающим, что предлагаемая здесь модель отбора методов психотерапевтической работы не соответствует заключениям, полученным эмпирическим путем, будет таков: и соответству- 237 ет, и не соответствует. С позитивной стороны, данная модель "по определению" строится на данных исследований, что является ее плюсом. В отличие от более доктринерских подходов, где начинают с теории, а затем пытаются собрать факты, систематическая эклектическая психотерапия начинает с того, что стало уже общепризнанными представлениями о том, как "работает" психотерапия. Она признает, в частности, что эффективность работы большинства психотерапевтов бывает одинаковой и что главными факторами, обусловливающими результаты психотерапевтической работы, выступают сам клиент и отношения между клиентом и психотерапевтом. Однако за пределами этой сферы общего согласия — в том, что терапевтическая польза всегда зависит от одних и тех же условий, — в систематической эклектической психотерапии выдвигаются два дополнительных эмпирических принципа, обоснованность которых менее очевидна. Подобно всем эклектическим в смысле используемых техник моделям, систематическая эклектическая психотерапия предполагает, что, несмотря на пользу, приносимую клиенту психотерапевтом, неизбежны различия в результатах работы с двумя клиентами, в равной мере положительно относящимися к психотерапии. Эти различия свидетельствуют о более высокой результативности психотерапевтической работы в тех случаях, когда существует соответствие между особенностями клиента и особенностями данного направления психотерапии. Те, кто, подобно мне, являются сторонниками технического эклектизма, согласятся с такой интерпретацией имеющихся в литературе результатов исследований. Но мы можем придерживаться разного мнения том, каковы должны быть, согласно исследовательским данным, объекты наших сопоставляющих процедур. Если мы будем переходить от уровня интерпретации общих факторов к уровню технического эклектизма, а затем к уровню систематического эклектического анализа, то обнаружим, что количество доступных основополагающих исследований постоянно уменьшается, как уменьшается и согласие при интерпретации полученных данных. Существуют десятки различных эклектических моделей и сотни "чистых" теорий психотерапии. В глубине души каждый из нас уверен в том, что именно его представление о главных факторах психотерапии является самой правильной интерпретацией современных литературных данных. Эмпирическое тестирование каждого из подходов — вот то, чего не достает. 238 Для того чтобы пройти проверку на эмпирическую достоверность, недостаточно построить модель психологической работы, основанную на проведенных в прошлом исследованиях. Мы должны также продумать исследования для конкретного тестирования собственных предположений. Такая работа только начинается, и многие теоретики приступают к тестированию своих методов и методов, предложенных другими, в надежде победить в этом "соревновании" и уповая на свою способность убеждать. По мере появления новых данных всем придется как-то встраивать их в свои собственные представления. В ходе этого процесса мы неизбежно начнем сближаться. По существу, этот процесс конвергенции уже начался. Я, например, в настоящее время сотрудничаю с Джоном Кларкином, сторонником дифференциального подхода в психотерапии. Наша цель — создание второго поколения модели технического эклектизма, которая позволила бы установить общие основания для двух наших эклектических подходов, а также для определенных аспектов ряда других подходов. Мы основываем наш эклектический анализ второго поколения на эмпирических данных, уделяя особое внимание тем из них, которые касаются непосредственного прогнозирования исходов психотерапевтической работы по дифференциальному методу. Третья из основных сфер, где предстоит выдержать проверку критикой, — сфера практической пригодности. Критику в этой сфере можно свести к вопросу: "Можно ли научиться данному подходу к психотерапевтической работе и может ли данный подход быть воспроизводимым?" Именно в этой области у нас меньше всего знаний. Для того чтобы тот или иной подход прошел проверку на практическую пригодность, необходимо продемонстрировать, что психотерапевты могут освоить принципы отбора клиентов для психотерапевтической работы и будут этим заниматься; могут расширить арсенал используемых ими процедур, чтобы приспособить к себе эклектическую модель, и сделают это; могут и будут следовать соответствующим принципам; могут осуществить все это с приемлемыми затратами времени и ресурсов. До последнего времени мы не знали, в состоянии ли психотерапевты освоить процедуры, весьма отличающихся друг от друга моделей психотерапии (например, психоанализа и поведенческой психотерапии), и при этом быть достаточно компетентными в использовании обеих моделей. Более того, мы не знали, будут ли психотерапевты сколько-нибудь заинтересованы в этом. Теперь, 239 однако, становится очевидным большой интерес к этой и к другим эклектическим моделям. В последнее десятилетие появились Общество изучения интеграции психотерапии, Международное общество эклектической психотерапии и профессиональный журнал, посвященный эклектизму. (Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy). Это признаки интереса к данной области, и психотерапевты в минувшем десятилетии в большей степени считали себя эклектиками. Накапливается все больше результатов исследований по эклектической психотерапии. Были проведены, пусть и немногочисленные, исследования, специально посвященные перспективам описанной здесь модели систематической эклектической психотерапии. Были даже проведены исследования, свидетельствующие о том, что психотерапевты могут эффективно сочетать процедуры различных подходов, не снижая при этом уровень своего мастерства. Несмотря на прогресс во всех этих областях, предстоит сделать еще многое для того, чтобы систематическая эклектическая психотерапия смогла выдержать тройственный тест на валидность. Самые серьезные доказательства валидности могут быть представлены критикам теоретических оснований модели. Следующие по весомости доказательства основываются на соответствии полученных результатов эмпирических исследований основным принципам дифференциальной эффективности психотерапии, хотя убедительность этой проверки обоснованности (теста на валидность) уменьшается по мере того, как эта модель становится все более эксклюзивной, а соответствующие исследования — менее доступными. И наконец, практическую проверку валидности еще предстоит осуществить, хотя полученные результаты исследований уже дают основания для оптимизма. Ларри Бойтлер является директором Программы по консультативной психологии Школы последипломного образования Калифорнийского университета в Санта-Барбаре. Степень доктора психологии он получил в 1970 г. в университете Небраски. Бойтлер является одним из издателей "Журнала консультативной и клинической психологии". В прошлом он был президентом Общества исследований по психотерапии. Бойтлер автор книги "Эклектичес- 240 кая психотерапия: систематический подход", соавтор (совместно с Джоном Кларкином) книги, посвященной интегрированным психотерапевтическим интервенциям, и один из составителей "Учебника когнитивной психотерапии". Он опубликовал свыше 150 статей по психотерапии, методам научных исследований и психическому здоровью. Beutler, L. Е. (1981). Convergence in counseling and psychotherapy: A current look. Clinical Psychology Review, I, 79-101. Beutler, L. E. (1983). Eclectic psychotherapy: A systematic approach. New York: Pergamon Press. Beutler, L. E., & Clarkin, J. (1990). Systematic Treatment Selection: Toward Targeted Therapeutic Interventions. New York: Brunner/Mazel. 241 Пол Л. Уочтел Психотерапия представляет собой отношения между людьми, главная цель которых заключается в том, чтобы вызвать изменения, которых желает один из участников данных отношений, обычно называемый пациентом или клиентом. Помогая клиенту измениться, психотерапевт оказывает на него влияние и использует приемы, характерные для всех значимых человеческих отношений, но, кроме того, он обычно руководствуется какой-либо из существующих теорий человеческого поведения и психологического дистресса. В интегративно-психодинамическом подходе деятельность психотерапевта в первую очередь должна определяться пониманием роли неосознаваемых мотивов и конфликтов и важности активной интервенции, направленной на то, чтобы прервать порочный круг в повседневной жизни клиента. Теория, лежащая в основе интегративно-психодинамического подхода, — циклическая психодинамика — представляет собой сочетание концепций психодинамической, бихевиористской теорий и теории систем, переработанных и объединенных таким образом, чтобы получилась теоретически законченная модель. Это один из примеров предпринимаемых в настоящее время усилий, направлен- 242 ных на преодоление ограниченности ориентированных на ту или иную школу подходов, преобладавших у нас до последнего времени. Таким образом, цель интегративно-психодинамического подхода такая же, как и у подходов, называемых "эклектическими", но сторонники интегративно-психодинамического подхода больше стремятся к полной интеграции: их целью является, во-первых, создание теоретической модели — внутренне последовательной и учитывающей все данные, на которых различные школы основывают свои концепции; во-вторых, такое сочетание и переработка этих концепций и методов, результатом которого была бы не смесь составляющих элементов, а их подлинный синтез, что означает разработку новых концепций и методов. Мы исходим в первую очередь из того, что большинство ныне действующих школ оказались жизнеспособными потому, что в основе каждой из них лежат важные наблюдения, на которые не обратили или в минимальной степени обратили внимание представители других школ. Вот почему сторонники интегративного подхода видят свою цель в том, чтобы основательно изучить все, что было получено представителями всех основных школ, и объединить эти наблюдения и основанные на них методы во всеобъемлющую, логически последовательную и постоянно развивающуюся структуру. В ходе этого процесса концепции и методы, заимствованные из ныне действующих школ, будут, вероятно, изменяться. Подлинно интегративный подход является, таким образом, не набором методов и не просто суммой прежде раздельных подходов, а объединенной и постоянно развивающейся структурой. Основным в подходе к интеграции, предлагаемом теорией циклического психодинамизма, является внимание к "порочным кругам", лежащим в основе психологических трудностей, и полезным циркуляторным процессам, поддерживающим здоровое функционирование или нарушающим цикл психопатологии. С точки зрения циклической психодинамики, психологические трудности никогда не бывают чисто "индивидуальными", для возникновения невроза всегда необходимы "сообщники". Внимание к циркуляторным процессам, как внутрипсихическим, так и межличностным, дает возможность сблизить индивидуально-психодинамический и семейно-системный подходы и понять, как можно примирить характерологизм психоаналитически ориентированных подходов с ситуативностью бихевиористских. 243 Всегда существует опасность, что создание теоретически организованного подхода к интеграции в конце концов приведет к созданию еще одной школы, еще одной конкурирующей теории. Это было бы нелепо и противоречило бы поставленной цели. Свести эту опасность к минимуму помогает то, что последователи предлагаемого здесь подхода постоянно стремятся изучать и использовать достижения других подходов, в том числе интегративных. Хотя рассматриваемый подход и использует в широком объеме идеи и методы различных школ, он уходит своими корнями в психодинамическую теорию в самом широком ее понимании. Мы исходим из следующего основного положения: люди часто осуществляют защитные маневры, которые, уберегая их от вызывающей дистресс тревоги, в то же время лишают их возможности понять свои мотивы, аффекты и мысли. Конфликт понимается как вездесущая черта психической жизни, а решение конфликта и прояснение переживания — как основная цель психотерапии. При тщательном изучении оказывается, что люди руководствуются посылками (неосознаваемыми фантазиями) и стремятся к достижению целей (неосознаваемые мотивы), противоречащих консенсуальной реальности, которая считается в нашем обществе нормой. Игнорировать эти ненормативные мысли и устремления означало бы разделять ограниченные и поверхностные взгляды на психологию человека. Однако неосознаваемые мотивы и мысли трактуются циклической психодинамикой не как законсервированные в результате процессов фиксации пережитки детства, не доступные влиянию событий текущей жизни. Совсем наоборот: неосознаваемые процессы, роль которых в формировании этих событий и наших реакций на них столь велика, в свою очередь, могут быть поняты так же как реакции на те же самые события. Внимательная проверка показывает: эти неосознаваемые процессы могут продолжаться во времени отнюдь не вопреки любым воздействиям со стороны повседневной реальности и не потому, что они являются просто нереалистичными и инфантильными, а благодаря тем самым обстоятельствам, которые эти процессы порождают. Искажающие "оптические стекла" наших защитных механизмов и конфликтов не являются самостоятельными первичными причинами в нашей психике. Когда они вводят нас в заблуждение в наших отношениях с другими, они со- 244 здают искаженную обратную связь, получаемую нами от других. Эта обратная связь, в свою очередь, является тем, что поддерживает психические структуры, трактующиеся представителями классических направлений психоанализа как блокированные пережитки прошлого. В ответ на вопрос "С каких пор клиент испытывает трудности?" в циклической психодинамике называют не тот или иной период детства, а говорят, например, о событии, происшедшем всего несколько минут назад и снова "запустившим" данный невротический паттерн. Как следствие такого понимания неосознаваемых процессов и поддерживающих их факторов, в рассматриваемом здесь направлении психотерапии предлагается дополнить психодинамическое объяснение анализом текущих последовательностей и систем и взаимодействий, характеризующих жизнь индивида, а также использованием разнообразных методов активной интервенции, цель которых — разорвать порочные круги. Речь идет не только о методах, заимствованных из поведенческой психотерапии, системной семейной терапии и других направлений, но также и об интервенциях нового вида, которые или основываются на рассматриваемом нами подходе, или же представляют собой результат постепенного изменения методов, заимствованных из других подходов, результат их включения в новую структуру. Пол Л. Уочтел является профессором психологии университета Нью-Йорка. Степень доктора психологии он получил в 1965 г. в Йельском университете. Уочтел является признанным специалистом интегративного подхода к психотерапии. Он читал лекции и проводил семинары в странах четырех континентов. Его книга "Психоанализ и поведенческая психотерапия" считается классической. Он является автором книг "Нищета изобилия: психологический портрет американского образа жизни", "Действие и инсайт" и (совместно с Эллен Ф. Уочтел) "Семейная динамика в индивидуальной психотерапии", а также составителем сборника "Сопротивление: психодинамический и поведенческий подходы". Уочтел входит в редакционные советы многочисленных журналов и является одним из основателей Общества изучения интеграции в психотерапии. 245 Wachtel, Е. F., & Wachtel, P. L. (1986). Family dynamics in individual psychotherapy. New York: Guilfbrd. Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Toward an integration. New York: Basic Books. Wachtel, P. L. (1985). Integrative psychodynamic therapy. In S. Lynn & J. Garske (Eds.), Contemporary psychotherapies (pp. 287—329). Columbus, OH: Merrill. Wachtel, P. L. (1987). Action and insight. New York: Guilford.
Сол Л. Гарфилд Психотерапия представляет собой планируемый межличностный процесс, в ходе которого человек с меньшими нарушениями (психотерапевт) пытается помочь человеку, испытывающему более серьезные нарушения (клиенту), решить его проблемы. Взаимодействие между двумя участниками данного процесса осуществляется преимущественно с помощью вербальных средств, хотя определенную роль в нем играют также жесты, движения тела и внешние проявления аффектов. В настоящее время нет единства взглядов относительно факторов, влияющих на исходы психотерапии. Однако такие общие факторы, как пробуждение надежды, эмоциональная разрядка, объяснения, поддержка и интерес со стороны психотерапевта, играют, по-видимому, важную роль, помогая клиенту изменить дефектные восприятия, эмоции и формы поведения. Обычно люди обращаются за психотерапевтической помощью в тех случаях, когда испытывают дискомфорт или страдание. Хотя предъявляемые ими жалобы, могут быть различными, наиболее часто речь идет о низкой самооценке, чувстве отчаяния, деморализации и тревоге, а также о трудностях в межличностных отношениях. Не каждый человек с такими симптомами обращается к психотерапевту. Однако названные переживания присущи большинству 247 людей, которые в поисках помощи приходят в кабинет психотерапевта. Ясно, что целью психотерапии является облегчение ситуации клиента. Хотя существует несколько сотен различных форм или направлений психотерапии, положительные результаты, о которых все они сообщают и которые в некоторых случаях можно считать доказанными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более пятидесяти лет назад, но признание оно получило лишь в последнее десятилетие. Понятно, что людям, затратившим большие усилия на овладение тем или иным подходом психотерапии, трудно признать важность факторов, общих для всех направлений психотерапии. Ограниченность предоставленного нам места в сборнике позволяет лишь вкратце остановиться на некоторых общих факторах в психотерапии, представляющихся важными для позитивных изменений. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых признается представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важное значение которого признается психотерапевтами различных школ. Эти общие факторы вполне очевидны и не вызывают разногласий. Однако другие переменные, которые можно считать общими, не получают столь единодушного признания. Сюда относятся интерпретации, обоснования или объяснения психотерапевта. Понятно, что психотерапевты различных направлений дают разные объяснения, чтобы помочь клиентам добиться инсайта или понимания стоящих перед ними проблем. Даже психотерапевты одного направления — психодинамического — могут предлагать ряд различных интерпретаций. Отсюда напрашивается следующий вывод: не столь уж важно, какое именно объяснение или интерпретацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагаемое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и принимаются ли они им. Фактически не существует единственного правильного объяснения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное зна- 248 чение. Оно образует базис для понимания и принятия с его стороны. Если объяснение или интерпретация представляются ему осмысленными, то имеют для него объяснительную ценность, поскольку уменьшают неопределенность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду. Существует и ряд других общих факторов, которые мы можем здесь лишь перечислить. Такие факторы, как внушение и активная поддержка, нечасто упоминаются представителями большинства направлений психотерапии, но, тем не менее, они используются многими психотерапевтами различных теоретических ориентации. Возможность обсуждать беспокоящие темы и улучшение эмоционального состояния — вот еще общие факторы. Информирование и ободрение — тоже распространенные формы психотерапевтической активности, оказывающие, по всей видимости, положительное влияние, если они используются разумно. В настоящее время эклектизм пользуется популярностью среди практикующих психотерапевтов. Более того, его популярность возрастает. При последнем опросе клинических психологов, психиатров, супружеских и семейных терапевтов, проведенном в США, 68% опрошенных сообщили, что они придерживаются эклектической ориентации. Исключительно интересно, что в наши дни, когда существует так много теоретических ориентации, столь значительное число психотерапевтов называют себя эклектиками. Стоит поразмышлять о возможных причинах этого явления. Я предполагаю, что большинство психотерапевтов-эклектиков выбирают эклектический образ жизни по одной из двух следующих причин: это или те, кто разочаровался в том или ином подходе, или же те, кто чувствует, что эклектизм — лучший способ приспособить психотерапевтические процедуры к потребностям клиента. В моем случае имели место обе причины, но на меня произвело большое впечатление также предположение о том, что существуют факторы, общие для различных форм психотерапии. Другим обстоятельством, оказавшим на меня большое влияние в начале моего профессионального пути, было явное расхождение между тем, что тот или иной психотерапевт говорил о том, что он делает в ходе психотерапии, и тем, что происходит в действительности. Я заметил также, что психотерапевт, придерживающийся 249 какой-либо одной теоретической ориентации, склонен видеть происходящее в соответствующей перспективе и отдавать предпочтение психотерапевтическим переменным, связанным с данной теорией. Этот процесс мог искажать действительность, и другие объяснения могли иметь такую же или еще большую ценность. Например, в некоторых случаях именно возможность облегчить душу с помощью эмпатичного и не критикующего целителя может быть значимым фактором, а отнюдь не отношения переноса как таковые и не какая-либо конкретная интерпретация. Сам я использовал акцепты и процедуры нескольких различных ориентаций — особое значение хороших отношений, эмпатическое слушание, изменение когнитивных схем, десенситизацию, домашние задания клиентам и т.п. Я также рассматривал общие факторы как важные переменные психотерапии и старался использовать их в своей психотерапевтической работе. Вот что означало быть эклектическим психотерапевтом в моем случае. Вообще же совершенно очевидно, что разные психотерапевты практикуют различные варианты эклектизма. Эклектизм недвусмысленно определяют как "выбор того, что представляется лучшим из различных источников, систем или стилей" ("American Heritage Dictionary", 1971), но разные психотерапевты понимают это "лучшее" и применяют его весьма по-разному. Единственное, что является общим, это желание отобрать методы, наиболее подходящие для того или иного клиента, и не придерживаться безоговорочно какого-то одного направления в психотерапии. В перспективе, однако, мы должны постараться выявить, объективировать и оценить факторы, действительно играющие важную роль в психотерапии. На основании сообщений клиентов и результатов исследований я пришел к выводу, что многие из них являются факторами, присутствующими в большинстве форм психотерапии. Сол Л. Гарфилд — профессор университета им. Вашингтона, в Сент-Луисе, Миссури. Степень доктора он получил в 1942 г. в Северо-западном университете. Гарфилд лауреат нескольких премий Американской психологической ассоциации Он был издателем "Журнала консультативной и клинической психологии". Он является автором книг "Клиническая психология", "Изучение лично- 250 сти и поведения", "Психотерапия: эклектический подход" и "Практика краткосрочной психотерапии". Вместе с Алленом Е. Берги -ном Гарфилд был составителем сборника "Учебник психотерапии и поведенческих изменений". American Heritage Dictionary of the English Language. (1971). New York: American Heritage. Frank, J. D. (1971). Therapeutic factors in psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 25, 350-361. Garfield, S. L. (1980). Psychotherapy: An eclectic approach. New York: Wiley. Garfield, S. L. (1982), Eclecticism and integration in psychotherapy. Behavior Therapy, 13, 610-623. Garfield, S. L. (1989). The practice of brief psychotherapy. New York: Pergamon Press. Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1976). Clinical psychologists in the 1970's. American Psychologist, 31, 1—9. Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1977). A study» of eclectic views. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 78-83. Jensen, J. P., & Bergin, A. E. (1988). Mental health values of professional therapists: A national interdisciplinary survey. Professional Psychology: Research and Practice, 19, 290-297. Prochaska, J. O., & Norcross, J. E. (1983). Contemporary psychotherapists: A national survey of characteristics, practices, orientations, and attitudes. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20, 161—173. Smith, D. (1982). Trends in counseling and psychotherapy. American Psychologist, 37, 802-809. Дэвид Л. Бластейн Психотерапия представляет собой систематический процесс оказания помощи, способствующий изменениям и эволюции внутри-психических функций, межличностных отношений и способности человека разрешать важные вопросы жизни. Используя информацию, полученную в результате осуществляемых в соответствии с определенными теориями наблюдений за отношениями клиента с 251 психотерапевтом, другими людьми и в значимых средовых контекстах (например, работа), психотерапия концентрируется на приведении интрапсихических структур, когнитивных процессов и поведенческого репертуара индивида в соответствие с его потребностями и возможностями. Приведенное определение, эклектическое по своей теоретической сути, основывается на ряде предположений, почерпнутых из эволюционного и контекстуального подходов к поведению человека. Одно из лежащих в его основе предположений заключается в том, что психотерапия способствует развитию в широком смысле, охватывающем широкий спектр интрапсихических структур и средовых контекстов. Это утверждение, разумеется, не ново. Так, например, каждая из психоаналитических теорий постулировала определенную последовательность развития, которому может способствовать (и корригировать его) психологическая работа. Далее, новейшие теоретические положения приняли эволюционный фокус, основанный на теориях, постулирующих развитие на протяжении всей жизни индивида. Таким образом, концентрируясь на развитии, мы получаем метатеоретическую основу для проектирования и осуществления интервенций. Другая важная особенность данного определения заключается в том, что в нем открыто признается, что психотерапия охватывает целый ряд сфер — интрапсихическое функционирование, когнитивные процессы и отношения с окружением. Мы исходим из предположения, что поведение определяется множеством сил, как внешних по отношению к клиенту, так и внутренних, и подвергается их влиянию. Утверждение, что поведение определяется и поддерживается разнообразными факторами, позволяет осуществить синтез значимых принципов и предложений, содержащихся в теориях научения и в теориях систем, а также в психоаналитических и экзистенциальных теориях. Как отмечают многие современные ученые, эти на первый взгляд столь различные представления о поведении человека не являются взаимоисключающими, особенно если они интегрированы на метатеоретической или систематической основе. И наконец, в соответствии с широкой перспективой, намечаемой данным определением, термин "клиент" распространяется на индивидов, супружеские пары, семьи и группы. 252 Включая в себя понятие контекста, это определение тем самым подразумевает, что поведение клиента может вызываться, поддерживаться и проявляться во многих сферах. Одним из наиболее распространенных контекстов, где взаимодействует клиент, является работа, и данное определение предполагает, что в психотерапии в рамках интеграционного подхода могут рассматриваться вопросы, порождаемые окружением, в котором работает индивид. Рассматриваются и другие виды контекста, составляющие традиционную сферу психотерапевтических интервенций. Основополагающая посылка, лежащая в основе этого определения, заключается в том, что наблюдения, касающиеся клиентов, и выбор соответствующих стратегий психотерапевтической работы должны руководствоваться четкими теоретическими положениями. Теория, в идеале подходящая и к проблематике личностного развития, и к проблематике изменений поведения, предоставляла бы психотерапевту возможность включить то, что он наблюдает у клиента, в систему, позволяющую выдвинуть гипотезы и сделать выводы относительно природы проблем клиента и его структуры личности. Таким образом, каждое решение использовать в психологической работе тот или иной подход должно быть логически связано с обусловленными теорией положениями, касающимися структуры личности клиента и его проблем. Теории отводится важная роль, и психотерапия, соответственно, строится на фундаменте знания, созданном научной мыслью и эмпирическими исследованиями в психологии и смежных дисциплинах. Эклектические подходы подвергаются критике, в частности, за то, что они якобы теоретичны и концептуально сомнительны. Вот почему в приведенном выше определении четко излагаются принятые в эклектическом подходе представления о поведении человека. Психотерапия здесь понимается как средство, способствующее изменениям в таких областях, как интрапсихические структуры ("Я"), межличностные отношения (развитие способности к близости) и различные средовые контексты (поведение в профессиональной сфере). Далее, принятие эволюционной перспективы означает, что психотерапия не трактуется только как средство уменьшения пси- 253 хопатологии, она понимается также как средство оказания помощи относительно хорошо приспособленным к жизни индивидам в усилиях справиться с различными трудностями, возникающими в ходе их развития. Психотерапия, в соответствии с приведенным здесь определением, занимается поиском значимых паттернов функционирования личности и поведения, которые определяются по взаимодействиям клиента со значимыми для него людьми и с психотерапевтом. В добавление к вниманию, традиционно уделяемому в психотерапии проблемам отношений и другим психологическим симптомам, из приведенного определения следует, что потенциально важным для диагностирования и психотерапевтической работы считается также материал, имеющий отношение к характерным для клиента подходам к решению важных жизненных задач. Одно из присущих данному подходу уникальных преимуществ заключается в том, что в нем открыто указывается: психотерапия может и должна заниматься этими проблемами и нерешенными вопросами развития, порождаемыми контактом индивида с различными видами окружения. Наиболее очевидным примером может служить внимание, уделяемое профессиональной деятельности как релевантной сфере, заслуживающей рассмотрения в ходе психотерапии. За малыми исключениями, в большинстве форм психотерапии вопросы, связанные с работой, рассматриваются отдельно от других вопросов. Однако получены убедительные данные о том, что клиенты при выборе рода деятельности используют те же стратегии "совладания", что и в других важных сферах жизни. Более того, многие клиницисты обнаружили: в сфере профессиональной деятельности клиента нередко возникает множество проблем, столь же существенных и травмирующих, как интрапсихические, межличностные и семейные. Таким образом, предложенное определение подразумевает, что психотерапевт может считать сферу профессиональной деятельности клиента потенциально богатым источником диагностического материала. Он помогает клиенту продемонстрировать изменения поведения в данной сфере. Наряду с определенными достоинствами, о которых говорилось выше, приведенное определение имеет, возможно, и некоторые недостатки. Так, например, введение понятий "контекст" и "развитие" ("эволюция") порой порождает некоторые проблемы. Возможны возражения, что использование таких широких терминов, 254 как "контекст" и "развитие", вносит неопределенность в процесс клинической оценки. Однако эта проблема отчасти теряет свою остроту в результате фокусировки на точном выявлении паттерна взаимосвязей между эволюционным статусом клиента и различными внешними контекстами, в которых он функционирует. Большой опыт в оценке и стимуляции развития и функционирования в определенных контекстах формирует у психотерапевта повышенную компетентность или особое "чутье". Более того, уделяя повышенное внимание контексту, в котором происходит деятельность клиента, психотерапевт может обратиться к таким сферам активности, которым в прошлом уделялось относительно небольшое внимание. И наконец, возможности использования данного подхода в определенной степени ограничены требованиями к мастерству, опыту и восприимчивости психотерапевта. Для того чтобы осуществлять психотерапию, о которой здесь идет речь, психотерапевту недостаточно просто развить определенные навыки и овладеть определенными техническими приемами. От него требуется способность к эмпатии и интуиция, позволяющие воспринимать всю сложную сеть чувств, мыслей и мотивации данного клиента. Дэвид Л. Бластейн является помощником профессора на факультете психологического консультирования в университете Олбани. Степень доктора он получил в 1985 г. в Колумбийском университете. В различных профессиональных журналах Бластейн опубликовал двадцать статей. В настоящее время Бластейн проводит исследования в трех взаимосвязанных областях. Одно из направлений его работы посвящено роли профессиональной тематики в психотерапии. Он изучает влияние вопросов, связанных с профессиональной деятельностью, на психотерапевтическую работу с клиентом, а также процесс исследования профессиональной карьеры и верность выбранной профессии. И наконец, Бластейн проводит серию эмпирических исследований, посвященных установлению связей между различными концепциями и эмпирическими представлениями о "Я" и идентичности. 255 Beitman, В. D. (1987). The structure of individual psychotherapy. New York: Guilford. Blustein, D. L. (1987). Integrating career counseling and psychotherapy: A comprehensive treatment strategy. Psychotherapy, 24, 794—799. Brown, D., & Brooks, L. (1985). Career counseling as a mental health intervention. Professional Psychology, 16, 860—867. Ivey, A. E. (1986). Developmental therapy: Theory into practice. San Francisco: Jos-sey-Bass. Manuso, J. S. J. (Ed.). (1983). Occupational clinical psychology. New York: Praeger. Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Toward an integration. New York: Basic Books. Адам Блатнер Сравнительный подход к психотерапии требует эклектической ориентации. Многочисленность аспектов и уровней сложности человеческого опыта подразумевает многообразие этиологических факторов, а это, в свою очередь, требует соответствующего разнообразия подходов к психотерапевтической работе. Теоретическая система, основанная на концепции роли, может объединить то лучшее, что есть в различных направлениях психотерапии, и тем самым стать фундаментом эклектизма. Ни одна отдельная теория не может охватить всех психосоциальных феноменов, но вполне возможно создание метатеоретической системы, которая может стать идейной основой эклектизма. Можно привести аналогию с нынешней ситуацией в медицине, где признается существование многочисленных этиологических факторов, действующих на различных уровнях сложной структуры организма (на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях, уровнях органов, систем, общефизическом и психосоматическом уровнях). Общее метатеоретическое понятие — физиология — может быть использовано для описания общей квазимеханистической модели. 256 Понятие психики включает в себя многочисленные взаимопроникающие и неиерархически организованные формы активности, не поддающиеся описанию в механистических терминах, и, следовательно, необходима другая модель. Ролевая динамика основывается на драматургической парадигме человеческого опыта. Она является единственной в своем роде, поскольку концепция роли применима на различных уровнях функционирования: биологическом, интрапсихическом, межличностном, семейном, групповом, а также на уровне культуры. Ролевая динамика — своего рода язык в той же степени, в какой она является метатеорией. Она описывает психосоциальные феномены в таких понятиях, как роли, исполняемые индивидами; показывает, как устанавливается значение этих ролей, как они взаимодействуют и как их можно изменить. Концепция роли представляет собой удачную метафору, вызывающую многочисленные ассоциации. Так, например, когда мы говорим, что человек играет роль, это предполагает, что действующее лицо и исполнение — не одно и то же. Так что использование подобных понятий позволяет клиентам соблюдать "ролевую дистанцию", стимулирующую их рефлексию. Терминологию ролевой динамики нетрудно понять клиентам, членам семей и профессионалам. Таким образом, данный подход предлагает язык, позволяющий клиентам активно участвовать в психотерапевтическом процессе. Другим достоинством ролевой динамики является ее многосторонность. Драматургическая метафора позволяет увидеть жизнь состоящей из бесчисленного количества ролей, которые приходится играть, и соответствующего многообразия способов, какими они могут быть сыграны. Репертуар ролей включает ряд параметров, обычно игнорирующихся другими теориями. Речь идет о нашей духовности, склонности к игре, художественном самовыражении и тех обычно не признаваемых в себе качествах, для которых необходимо найти какие-то приемлемые обществом способы проявления, чтобы предотвратить их проявление в извращенных или каких-либо других патологических формах. Работа с имеющимися у клиентов альтернативами ведет к развитию у них чувства "выбора себя". Это относительно доступный пониманию вариант представлений об ответственности или локусе контроля. Ролевая динамика оказывается полезной при диагностировании и работе со специфическими проблемами. Она выступает также как 257b системная теория в том смысле, что служит руководством, помогающим индивидам, семьям или группам в развитии их сильных сторон. Роли могут быть научены и усовершенствованы, так что эта теория является в определенной мере и обучающей, поддерживая развитие таких умений, как метапознание — способность мыслить о способах выявления и коррекции проблем. Это помогает пациентам достигать большего, нежели решение сиюминутной проблемы, и обретать способность справляться с трудностями, которые могут возникнуть в будущем. Ролевая динамика имеет ряд достоинств, и я считаю ее системой, в высшей степени полезной в нашей работе, и основой эклектического подхода к психотерапии. Ролевая динамика представляет собой теорию, ориентированную на клиническую практику, и ее преимущество заключается в том, что она соответствует скорее потребностям психотерапевта, чем ученого, проводящего исследования. Поскольку ролевая концепция не является вполне определенной и четкой, она не слишком доступна исследованию с использованием традиционных средств. Эта теория берет свое начало в идеях Дж. Л. Морено, основателя психодрамы и групповой психотерапии. Он стремился помогать людям, предоставляя им инструменты, позволяющие лучше понять себя. Таким образом, главным критерием ролевой динамики выступает применимость на практике. Идея эклектизма имеет как достоинства, так и недостатки. Эта идея подвергалась критике за то, что служила рационализацией относительно атеоретического эмпиризма. Высказывались опасения, что профессионалы не смогут развить мастерство подлинного понимания своих клиентов. Но эклектизм представляет собой единственную ориентацию, апеллирующую ко всем полезным подходам в психотерапевтической работе. Ролевая динамика решает эту проблему, предлагая теорию, позволяющую клиницистам создавать многомерные формулировки. Эта теория, несмотря на ее простую структуру, предъявляет к профессионалу более высокие требования, чем любой другой подход. Психотерапевтам нравится создавать собственный широкий ролевой репертуар, так что здесь мы имеем дело с процессом научения, продолжающимся всю жизнь. Как и 258 в медицине, здесь всегда есть новые области, требующие изучения, и ролевая динамика выступает в роли общей структуры, побуждающей к исследованиям на границах знаний. Другой недостаток ролевой динамики заключается в том, что она не может включить детали некоторых других направлений психотерапии. Это метатеория, широкая система, делающая возможной интеграцию, вполне осуществимую на практике. Таким образом, психотерапевту необходимо познакомиться с наиболее продуктивными идеями и методами ряда различных подходов и продолжать пополнять свои знания. Именно так, по моему мнению, следует поступать. Те, кто ищет более ограниченный подход, отрицают сложность предмета. Одно из достоинств этой теории заключается в том, что она связана с группой методов, таких как ролевая игра, психодрама и другие "методы действия". Основной принцип заключается в том, что психологическая гибкость повышается в результате упражнений, выполняя которые, мы рассматриваем ситуацию под разными углами зрения. Другое достоинство теории связано с естественными следствиями обращения к эклектизму. Психотерапевт может использовать разные способы, помогающие клиенту овладеть навыками совместной работы. Для этого психотерапевт учит клиента обсуждать с ним вид помощи, который тот хотел бы от него получить, что является одним из способов научиться обретать власть в отношениях. Подводя итоги, можно сказать: ролевая динамика как метатеория дает возможность интеграции различных психотерапевтических методов. Эклектизм является необходимой и достижимой целью, а ролевая динамика служит его идейной основой. Адам Блатнер — директор Педиатрической консультационной службы при Бингхемской детской клинике и помощник профессора детской психиатрии в школе медицины университета в Луисвилле, штат Кентукки. Он сертифицированный психодрама-тренер. Степень бакалавра Блатнер получил в 1959 г. в Калифорнийском университете в Беркли, а степень доктора медицины — в 1963 г. в Калифорнийском медицинском центре в Сан-Франциско. Он был 259 директором службы детской психиатрии в госпитале Военно-воздушных сил США в Англии. Вернувшись в 1972 г. в Калифорнию, он начал частную практику в Сан-Франциско. Блатнер является автором ряда книг и статей по психодраме и ее применению. Blatner, A. (1988). Role dynamics. In Foundations of psychodrama: History, theory, and practice. New York: Springer. Blatner, A. (1989). Acting-in: Practical applications of psychodramatic methods (2nd ed.). New York: Springer. Blatner, A., & Blatner, A. (1988). The art of play: An adult's guide to reclaiming imagination and spontaneity. New York: Human Sciences Press.
|
| |
