М.К.Томпсон

ГЕРИАТРИЯ В ОБЩЕЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

М.К.Томпсон. Гериатрия в общей терапевтической практике. Перевод проф. Е.Беловой.

Глава 1. Обследование старых больных

Глава 2. Сознание в старческом возрасте

Глава 3. Зрение и слух в старческом возрасте

Глава 4. Церебральные синдромы в старческом возрасте

Глава 5. Несчастные случаи и переохлаждение в старческом возрасте

Глава 6. Недержание мочи и пролежни

Глава 7. Заболевания сердца в старческом возрасте и конец жизни

Глава 8. Общетерапевтическая практика и социальное обслуживание

Глава 9. Роль консультанта - гериатра

Заключение

Глава 1. Обследование старых больных

Престарелые больные требуют особого подхода и системы обследования в отличие от других групп. Эта группа больных имеет много общего с детьми. Сходство между "первым и вторым детством" иногда потрясает. И те, и другие в большой степени зависят от окружающих, хотя дети в своих желаниях более требовательны и настойчивы в достижении цели, чем престарелые люди. И те, и другие могут ошибаться в слуховом и зрительном восприятии, не могут самостоятельно совершать прогулки и падают с удивительной лёгкостью, и те, и другие не имеют ни волос, ни зубов. И дети, и старики очень беспокойны по ночам, требуют мягкой и тёплой постели и почти не могут приспособиться к окружению, которое кажется им враждебным.

Как же представляется проявление старости тем, кто живёт в непосредственной близости к таким больным? Старый друг, который всю жизнь рос и находился рядом с этим больным, вряд ли заметит в нём какие-либо перемены с течением времени. Другое дело - сын, вернувшийся домой после долгого отсутствия. Он может быть поражён даже самой малой степенью ухудшения состояния старого человека. Дочь же, на чьих руках остался отец, испытывает острую необходимость в лишней комнате, где она могла бы разместить своих детей, потому что отчётливо представляет себе неизбежность исхода старости и процесс умирания, который происходит под их общей крышей. Она всё более остро ощущает, что никто, кроме неё не может решить возникающие в доме проблемы.

Можно проследить жизнь больного и выявить самые первые звенья в длинной цепи событий, предшествующих болезни, которую наблюдаешь сегодня. Так, иногда, сравнивая фотографии прошлых лет, можно неожиданно для себя обнаружить, когда появились первые признаки микседемы или паркинсонизма, кахексии или деменции. Нужно стараться получить максимум сведений о жизни больного - перенесенных заболеваниях, его характере, профессии, досуге, интересах - это та самая база, которая значительно поможет при общении с больным уловить возможные изменения в эмоциональной сфере и его интеллекте. Наконец, расспросы окружающих могут также помочь выявить основные изменения, происходящие со старым человеком - усиление подозрительности, забывчивость, раздражительность, спутанность сознания и другие безошибочные признаки старческой слабости, даже если их не отмечает сам больной.

Если вы готовы работать с такого рода больными, вы должны запастись терпением и желанием провести с ним столько времени, сколько потребуется. Вы должны привыкнуть к мысли о том, что больной забывает, кто вы есть, и именно вы должны приложить усилия, чтобы он считал вас своим другом до того, как вы начнёте выяснять историю его болезни. Это связано со снижением умственных способностей больного, с одной стороны, и возникновением у него чувства враждебности или ощущения одиночества - с другой. Он вынужден всё время обращаться к самому себе с тех пор, как стал испытывать одиночество, депрессию и слышать обращение к себе со стороны окружающих не иначе, как "дед", "дедуля". Вы всегда должны помнить о тенденции таких больных связывать начало своего заболевания с каким-либо конкретным событием, например падением, ибо в старческом возрасте большинство заболеваний начинается не внезапно, а исподволь, постепенно.

Сам по себе осмотр больного должен производиться мягко и осторожно, с желанием ему помочь. И в то же время такой осмотр может существенно отличаться от той схемы, которой вас обучали. Так, я предпочитаю слушать грудную клетку старого человека через рубашку для того, чтобы избежать приступа одышки, который непременно возникнет при попытке снять её, находясь в постели. Помните, что многое при осмотре может показаться непривычным и дать представление о явлениях, которые в молодом возрасте встречаются редко. Так, может быть неправильно истолковано смещение верхушки сердца из-за искривления позвоночника, периферические отёки обнаруживаются не на ногах, а в области крестца из-за длительного пребывания в постели, и т. д.

Помните, что, как и у очень молодых людей, единственной радостью старого человека может быть еда, поэтому особое внимание должно уделяться состоянию зубов и полости рта. В большинстве случаев приходится встречаться с воспалением и отёчностью дёсен, наличием во рту всего лишь нескольких зубов, годных разве лишь для того, чтобы держать трубку. Часто встречаются плохие протезы, а это играет немаловажную роль в оценке причины похудания больного и развития диспепсии. Состояние языка, так же, как и процесс глотания, отражает определённые изменения в организме - обезвоживание, анемию, неврологические нарушения, возможность наличия опухоли.

К началу страницы

Глава 2. Сознание в старческом возрасте

Как это ни прискорбно, и в настоящее время в представлении многих людей, включая даже медиков, престарелые больные составляют скорее социальную, чем медицинскую проблему, хотя, если подойти к этому логически, нет проблем медицинских - нет и социальных. Однако далеко не во всех случаях медицинская помощь может оказаться успешной, и многих больных приходится помещать в психиатрическую лечебницу, т.к. просто нет других мест, в которые они могли быть помещены. Кроме того, специалисты по гериатрии и психиатры не всегда сходятся во мнении, кому принадлежит больной, и оставляют нерешённым вопрос о том, как облегчить положение родственников в случае некурабельности больного. Нет сомнений в том, что многие ситуации обусловлены затягиванием с обращением за помощью, например, когда родные всего лишь ищут сиделку на дневные часы, пока вся семья на работе.

Давайте рассмотрим те психологические изменения, которые обусловливаются наступлением старости. Снижение умственных способностей в старости связано с несколькими причинами: биологическим старением и наслоением различных болезней, в результате чего сужается спектр функций головного мозга и умственных операций, что становится особенно заметным, и в первую очередь, при выполнении задач, требующих ограничения времени. Запаздывание ответа связано со снижением скорости прохождения импульсов в центральной нервной системе. Поэтому даже в таком, простом, казалось бы, случае, как собирание анамнеза болезни, от врача требуется предельная точность формулировки и некоторое упрощение вопросов, чтобы дать возможность больным сосредоточиться на них.

Другой характеристикой людей старческого возраста является своего рода умственная ригидность и невозможность оценить ситуацию с разных точек зрения, что часто вызывает значительные затруднения у окружающих лиц и оказывается серьёзным барьером на пути к успешному выздоровлению после тяжёлой болезни, так как приспособление к новому образу жизни также становится затруднительным для больного.

Хорошо известно, что у старых людей резко ослаблена краткосрочная память. Такие люди постоянно теряют то, что ещё несколько минут назад держали в руках. Выявить эту особенность можно с помощью несложного теста, дав ему возможность повторить за вами небольшой ряд простых чисел, которые затем он должен повторить в обратном порядке. Утрата кратковременной памяти может обернуться для старого человека катастрофой, когда, например, при переходе улицы с двусторонним движением он утрачивает первичную информацию о транспорте, идущем с одной стороны, при повороте головы в другую сторону.

Старые люди приспосабливаются к изменению своих умственных способностей, они начинают активно избегать ситуаций, требующих напряжённого мышления, или подменять интеллектуальные усилия различными двигательными приёмами - покачиванием головы, почёсыванием в затылке, растягиванием речи. Иногда ответ принимает и вовсе неадекватные формы - выраженные вегетативные проявления - логорею или, наоборот, полное молчание, слезы. Врач должен уметь распознавать такого рода реакцию и предупреждать её. Значительное сокращение словарного запаса также может свидетельствовать о наступлении ментального кризиса.

Такие простые задачи, как изображение домика или геометрических фигур с помощью спичек, могут способствовать выявлению деменции, но интерпретировать эти нарушения следует осторожно, так как они могут быть проявлением тревоги, депрессии, утомления или действия лекарств. В качестве примера могу привести 89-летнюю даму, которая в течение недели беспокоила своих домашних тем, что вставала по ночам, ходила по дому, что-то искала, готовила еду. Днём же она была совершенно разумна и не имела никакой соматической патологии, кроме билатеральной катаракты. Каждое утро она прибавляла к своему вязанию очередной кусок, но с каждым днём это вязание было всё более и более неряшливым. Когда я дал ей спички и попросил выложить треугольник и квадрат, она проделала это без колебаний, в связи с чем я заподозрил, что по ночам дама испытывала состояние оглушения (дезориентации), которое могло быть связано с приёмом каких-либо лекарств. И в самом деле, обследуя её тумбочку около кровати, я обнаружил таблетки дигоксина, которые пришлось изъять, а уже через три дня она стала значительно спокойней по ночам, а её вязание вновь стало аккуратным.

Значимость состояния эмоциональной сферы в старческом возрасте заключается в интенсивности реакции на происходящее вокруг. Это может быть апатия или безразличие или, наоборот, усиление уже имеющихся патологических черт личности. Характер может становиться всё более тяжёлым, доходя иногда до состояния форменного деспотизма. Эмоциональная активность у старых людей изменяется в сторону хорошо знакомых многим чертам характера: снижение способности к спонтанным изменениям настроения, подозрительность и излишняя осторожность, определенный консерватизм и отрицание всего незнакомого. Ухудшение функций головного мозга усиливает тенденцию к частым падениям, хождению по ночам, беспокойству, неспособности сосредоточиться, возможно, делириозному возбуждению на фоне высокой лихорадки.

Одной из наиболее часто встречающихся проблем в гериатрии является состояние оглушения. Это скорее описательный термин, а не диагноз, и свидетельствует о дезориентации в обстановке. Это может быть и проявлением деменции, но у таких больных это явление не может быть преходящим. В состоянии оглушения могут проявляться признаки бреда или депрессивного состояния - это ошибочное восприятие окружающего, которое воспринимается за действительность. Возможно, каждому из нас приходилось хоть раз испытывать такое же состояние, если вы просыпаетесь в незнакомом месте, оказываетесь в густом тумане или вас внезапно разбудили каким-либо вопросом среди полуденного отдыха.

Старые люди со сниженной способностью приспосабливаться к изменению обстановки могут оказаться в состоянии оглушения, или дезориентации, ночью, когда на восприятие наслаивается эффект страха и темноты, при том, что престарелый человек может быть разбужен ночью позывом на мочеиспускание и быть обеспокоенным по поводу благополучного состояния постели. Если, например, он из своего дома был взят родственниками в другой дом для ухода, ночью ему может показаться, что он всё ещё в своём доме, поэтому может вести себя так, как будто бы живет всё ещё один - подняться, готовить чай, собираться на работу. Иногда старый человек становится агрессивным, если ему мешают. Дезориентация может наступить и в отношении окружающих, когда хорошо знакомые ему и добрые люди воспринимаются как враги. Такое явление часто бывает связано с грубыми церебральными нарушениями или токсическим воздействием некоторых лекарств, в особенности седативных и ряда барбитуратов.

Оглушение в гериатрической практике, особенно, если оно наступает внезапно, чаще всего свидетельствует о токсико-органических причинах, связанных в основном с гипоксией мозга при различных заболеваниях: сердечно-сосудистых, анемиях, обезвоживании, задержке мочи или кала, приёме барбитуратов, сульфопрепаратов и других лекарственных средств.

Наступление оглушения у пожилого человека требует со стороны окружающих определённого искусства, и родственников нужно обучить не бесполезной борьбе с оглушённым больным, а действиям, не противоречащим его восприятию обстановки и облегчающим его заблуждение. Например, престарелый отец семейства поднимается ночью с мыслью идти на работу. Обычно в таких случаях развиваются следующие события: отчаянные попытки убедить его в заблуждении, взаимные обвинения, затем шум борьбы, привлечение других родственников в попытке вернуть старика в постель силой. Однако лучше было бы поступить следующим образом - спросить: "А можно я пойду с тобой?", и привести его, например, в кухню, сесть там вдвоём и дожидаться автобуса. Через некоторое время можно дать ему выпить тёплого молока или выкурить сигарету, а затем спокойно вернуть в постель старика, который уже и забыл, зачем он вставал. Конечно, это всего лишь один из вариантов выхода из конфликта, их может быть много, но все они требуют анализа причин возникшего оглушения.

Если вашему пациенту поставлен психиатрический диагноз, это не должно отвращать вас от него или заставлять обращаться с ними только определённым образом. С одной стороны, есть больные, страдающие чувством вины, неспособностью что-либо сделать, ипохондрией или депрессией, которые совершенно не в состоянии произвольно изменить своё настроение. С другой стороны, можно столкнуться с такими больными, которые возлагают всю ответственность только на окружающих лиц, что вызывает неприязнь к ним и чувство враждебности. Такие больные с большим трудом переносятся окружающими и постоянно являются центром раздражения. Создается впечатление бесполезности что-либо им доказать, особенно при наличии у таких больных, например, бреда преследования, что наблюдается, главным образом, у престарелых женщин по отношению к их соседям.

Следует помнить, что с возрастом увеличивается частота суицидов, особенно в возрасте между 60 и 70 годами. В последующем эта тенденция снижается, что обусловлено, главным образом, утратой жизненной энергии и невозможностью осуществить задуманное. Я помню, как однажды меня вызвали к одной 75-летней даме, живущей в большом отеле, в связи со странностями в её поведении. По этому поводу ее посетил целый ряд врачей, которые не могли сказать что-либо определённое о ее состоянии. Сын дамы был в отчаянии от одной только мысли, что ее придётся брать к себе в дом для ухода. Дама жила в весьма уютной комнате, расположенной в дальнем углу огромного отеля. Она была приветлива, опрятна и производила впечатление вполне интеллигентной женщины, которая любила сидеть в кресле с ногами, укутанными пледом.

Основным предметом её рассказов была шайка мотоциклистов, которая находилась под ее окнами, и которую я должен был, по её мнению, видеть. Я мотоциклистов, конечно, не видел, и, как потом удалось выяснить, каждый, кто старался разубедить престарелую даму, подходил к окну и уверял, что за окнами никого нет. Каждый раз, в результате такого разубеждения, у дамы возникала обратная реакция - ей казалось, что мотоциклисты проникали в комнату и окружали её. Поэтому, подойдя к окну, я сказал: "Наверное, они сильно досаждают Вам?". Такое заявление, которое показало больной понимание её положения, дало возможность войти с ней в более тесный контакт, а, следовательно, более подробно расспросить и осмотреть её. При осмотре выявилось наличие выраженной сердечной недостаточности, которая требовала определённого лечения. И уже по мере появления положительного эффекта лечения дама стала меньше концентрироваться на "мотоциклистах". Через несколько недель я спросил её об этой "шайке", и её ответ мне показался достаточно интересным: "Несколько дней назад, - сказала она, - они все уселись на свои мотоциклы и уехали отсюда навсегда".

Психиатрические заболевания у людей в возрасте свыше 65 лет встречаются, по данным разных исследований, примерно, в 40% случаев.

Тесные взаимоотношения между соматическими и психическими заболеваниями в старческом возрасте показывают, что наиболее важную часть терапевтического наблюдения составляет необходимость предотвращения дальнейшего соматического неблагополучия и лечение таких серьёзных заболеваний и осложнений, как сердечная недостаточность, лёгочные заболевания и заболевания мочевыделительной системы. Старым людям рекомендуется выполнять посильную работу так долго, как они этого желают, так как лишь немногие из них могут всерьёз увлечься в этом возрасте каким-либо хобби после ухода с работы.

К началу страницы

Глава 3. Зрение и слух в старческом возрасте

Характерной чертой внешнего вида старого человека является западение глазных яблок далеко в глазницу, что отчасти обусловлено исчезновением ретробульбарной жировой ткани. У них наблюдается лёгкий птоз (опущение) верхнего века, и опущение и выворачивание нижнего века. Последнее приводит к выпадению и высыханию конъюнктивы, что вызывает неприятные субъективные ощущения при моргании, и к изъязвлению роговицы. Нижнее веко может быть сильно вывернуто и далеко отстоять от глазного яблока вследствие потери мышечного тонуса. Выпавшая конъюнктива утолщается, появляется высокий риск её инфицированности, тогда как из-за слезотечения ухудшается и зрение. Оба эти обстоятельства могут быть устранены оперативно.

Наиболее часто в старческом возрасте наблюдается катаракта, которая развивается либо из ядра хрусталика, либо, наоборот, распространяется от периферии к центру. Степень созревания при этих особенностях разная и может длиться месяцами или оставаться в стабильном состоянии в течение длительно времени, но рано или поздно в большинстве случаев для восстановления зрения требуется оперативное вмешательство.

Однако существует довольно много старых людей, у которых данный процесс не происходит, по-видимому, из-за отсутствия наследственной предрасположенности к старческой катаракте. Решение относительно необходимости и сроков операции обусловлено степенью снижения зрения.

Раннее распознавание глаукомы - дело большой важности, но в случае отсутствия острой глаукомы диагноз бывает существенно затруднён. Подострая закрытоугольная глаукома, однако, менее драматична и обычно выявляется путём исследования. Больной указывает на появление радужных ореолов вокруг предметов, затуманивание полей зрения, протекающие параллельно с головными болями или болями в одной половине головы, чаще в конце дня после длительного чтения, а также болями в глазах. Довольно часто при осмотре больного обнаруживается повышение внутриглазного давления, и такой тип глаукомы довольно редко диагностируется, хотя подозрение всегда должно возникать в случае появления радужных пятен вокруг предметов, которые описывают больные. У такого больного можно обнаружить сужение передней камеры глаза. Эти симптомы чаще всего возникают к вечеру, когда расширяется зрачок, поэтому часть больных винят в появлении болей кино или телевизор как основной источник субъективных ощущений, а другие обращают внимание на то, что приступы появляются после излишнего употребления жидкости, особенно пива. В том случае, если больной при первом обращении к врачу описывает типичную клиническую картину, можно сразу назначить пилокарпин. Капли следует закапывать на ночь и утром. Применение атропина, как средства, расширяющего зрачок, может вызвать острый приступ глаукомы, и поэтому назначение атропина должно быть строго взвешено врачом.

При хроническом течении или открытоугольном типе глаукомы ранняя диагностика чрезвычайно важна из-за прогрессирующей потери зрения. Лечение в этом случае может предотвратить или замедлить это явление. Диагноз не совсем легко поставить из-за почти полного отсутствия симптомов на ранней стадии, тогда как с их появлением болезнь оказывается уже значительно запущенной.

Изменения сосудов сетчатки могут произойти вследствие таких сердечно-сосудистых заболеваний, как атеросклероз и гипертоническая болезнь. Повышение артериального давления может привести к снижению остроты зрения из-за отёка диска зрительного нерва и изменений в сетчатке глаза. Однако под воздействием эффективной гипотензивной терапии зрение может восстановиться. Внезапная потеря зрения без боли может быть результатом окклюзии центральной артерии сетчатки в связи с атероматозом её стенки. Некоторое восстановление зрения может быть обусловлено ранним вмешательством (ретробульбарная инъекция вазодилататоров).

При окклюзии центральной вены полной потери зрения, как правило, сразу не наступает, однако, это происходит в ближайшие дни при прогрессирующем ухудшении зрения. Кроме того, необходимо помнить, что в большинстве случаев на этом фоне через несколько месяцев развивается вторичная глаукома.

У больных сахарным диабетом необходим регулярный офтальмологический контроль для исключения поражения сетчатки глаза и катаракты, которая у пожилых людей мало отличается от обычной сенильной катаракты.

Старческая дегенерация глазного дна связана с генетическими факторами. Наиболее часто при этом возникает сужение полей зрения. Перед глазом появляются тёмно-серые пятна, особенно, если источник света расположен за спиной. Поражаются оба глаза, но, как правило, в разной степени, поэтому существует реальная возможность затормозить процесс регенерации на довольно длительный срок назначением йодистых препаратов, витаминов и вазодилататоров.

Меня часто поражает то обстоятельство, что для многих людей слепые или плоховидящие вызывают острое чувство жалости, тогда как лишь немногие испытывают такое же чувство по отношению к плохослышащим или глухим людям.

В моей практике часто приходилось встречаться с больными, у которых совершенно был разлажен слуховой аппарат, и никто этим не интересовался, тогда как сами больные ничего не понимали в простейшей технике этого устройства: просроченные батарейки, не отрегулированные ушные вкладыши, отрыв проводков, или направленность микрофона не наружу, а к телу больного - всё это значительно ухудшало положение больного. Поэтому я призываю тех, кто несет ответственность за судьбу больного, интересоваться не только состоянием самого пациента, но и такими "мелочами", как слуховой аппарат, особенно, когда речь идёт о престарелых людях. Поправить несложный аппарат в вашей возможности, и это воздается сторицей.

Тот, кто имеет дело со старыми пациентами, должен помнить, что в этом возрасте усиливается непереносимость резких звуков. Люди, у которых слух теряется хоть и в прогрессирующей степени, но постепенно, обычно говорят: "Я могу понять Вас, если Вы будете говорить чётко, но, только, пожалуйста, не громко. Я не глухой". Человек, который разговаривает с плохослышащим, не должен начинать разговора, пока не займёт соответствующего по отношению к пациенту положения - лица беседующих должны быть друг против друга на одном уровне, лицо медика должно быть хорошо освещено. Необходимо дать возможность слушающему адаптироваться к восприятию чужой речи, поскольку это восприятие идёт в основном через визуальную оценку. Речь должна быть неторопливой, акцентуированной на согласных буквах, обогащённая жестами. Хотя и требуется небольшое усиление речевого звука, переходить на крик ни в коем случае нельзя. Если престарелый человек раздражается, когда другие говорят слишком громко, он начинает напрягать свой собственный голос. Обычно при этом сам он не улавливает, что кричит, а это далеко не полезно ни для голоса, как такового, ни для дыхания пациента, ни для его нервной системы.

К началу страницы

Глава 4. Церебральные синдромы в старческом возрасте

В этом возрасте около 80-90% мозговых катастроф связано с одной из трёх основных причин: кровоизлиянием, тромбозом или эмболией. Головной мозг требует для нормального функционирования около 20% общего кровотока, что составляет 15% выброса сердца. Вилизиев круг снабжается четырьмя магистральными сосудами: двумя внутренними сонными артериями и двумя позвоночными.

При поражении внутренней сонной артерии это происходит чаще всего на уровне отхождения её от общей сонной артерии или на 1 см выше. Возможно, это обусловлено наибольшей травматизацией интимы сосуда в этом месте в связи с поворотом головы, когда сосуд оказывается прижат к окружающим тканям поперечным отростком позвонка, или в связи с турбулентным движением крови в зоне бифуркации сосуда. Тромбоз этой локализации более характерен для мужчин, чем для женщин, и чаще обнаруживается на левой стороне.

Церебральные гемодинамические кризы могут разыграться при кардиальной патологии (возникновение аритмии, коронарный тромбоз, сердечная недостаточность), а также при кровопотере, постуральной гипотонии, в связи с развитием синокаротидного рефлекса при сдавлении шеи тугим воротничком, упорном натужном кашле или конкурентном выбросе крови в другие области организма, например, в скелетную мускулатуру при чрезмерной физической нагрузке, в органы брюшной полости после обильной еды.

Несмотря на то, что блок при тромбозе может протекать незамеченным довольно длительное время, следует выделить три основных варианта синдрома недостаточности внутренней сонной артерии.

Первый из них - внезапное нарушение функции. Часто это носит характер блока в зоне средней мозговой артерии, когда симптоматика затрагивает в основном лицо и верхние конечности, возможно, с односторонней потерей зрения или нарушением речи при левостороннем тромбозе.

Второй - рецидивирующие атаки с интервалами в несколько дней или даже месяцев и длящиеся от нескольких минут до целых суток. Обычно они не оставляют грубых последствий, если не считать постоянных тупых головных болей, сохраняющихся преимущественно на стороне поражения. В анамнезе таких больных можно легко обнаружить преходящие признаки нарушения мозгового кровообращения - чувство онемения лица или конечности, внезапную потерю или ослабление чувствительности, слабость после обильного диуреза или даже кратковременное ухудшение зрения или слепоту на один глаз. При пальпации сосудов шеи или их аускультации, а также при выслушивании в области глазниц можно выслушать низкочастотный шум или определить систолическое дрожание.

Третий вариант. Из двух позвоночных артерий одна почти всегда длиннее другой. Поднимаясь от подключичных артерий, они проходят через 6 шейных позвонков, огибают атлант и входят в черепную коробку через затылочное отверстие, а затем сливаются, образуя базилярную артерию. Атеросклеротические бляшки, начинаясь у места их отхождения, могут значительно ухудшить кровоток на всём протяжении сосуда. В связи с этим движение головой, особенно связанное с растяжением шеи, может вызвать снижение вертебробазилярного кровотока.

Так же, как окклюзия внутренней сонной артерии, базилярная недостаточность может быть представлена тремя основными вариантами: внезапное нарушение, преходящее и прогрессирующее нарушение кровообращения. Прогноз при внезапном нарушении тяжёлый. Заболевание часто приводит к смерти в течение 4-5 дней. Как правило, внезапное нарушение протекает с картиной загруженности сознания или комы, признаками нарушения функций черепномозговых нервов, дизартрии, дисфагии, нарушением чувствительности.

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения симптомы отражают состояние ишемии головного мозга: нарушение походки и координации движения, слабость в конечностях, на рушение зрения, дезориентация, резко выраженное головокружение, мигренеподобные головные боли, которые сами по себе не столь характерны для старческого возраста. Это может быть также связано с односторонним гемипарезом, парестезиями, нистагмом, анизокарией. Приступ длится от нескольких минут до нескольких дней, но с течением времени становится всё более частым.

При вертебробазилярной недостаточности движение шеи является специфическим патогенным фактором происхождения явлений, о которых говорилось выше, однако здесь немалую роль играет и ортостатическое состояние. При быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение больной внезапно падает, но без потери сознания. У лиц с вертебробазилярной недостаточностью может развиться прогрессирующий спастический тетрапарез, в большей степени выраженный на нижних конечностях; при этом наблюдается минимальное нарушение функции черепномозговых нервов.

Возможно, что, кроме часто встречающихся в этом возрасте причин вертебробазилярной недостаточности (анемия, сердечная недостаточность, лёгочная гипоксия, приступы Адамса-Морганьи-Стокса, нарушение ритма) не меньшую роль играет внезапное снижение артериального давления. В связи с этим нужно быть особенно осторожным не только в выборе гипотензивных средств, но и в подборе их дозы. Не следует добиваться снижения артериального давления у старого больного до так называемой нормы, так как, во-первых, головной мозг уже привык к более высоким цифрам артериального давления, и, во-вторых, мозг утрачивает к этому возрасту способность к автономной регуляции тонуса магистральных артерий. В связи с этим то, что для молодого пациента является давлением повышенным, для престарелого человека может оказаться оптимальным. Кроме неумелого лечения, причинами внезапного снижения мозгового кровообращения могут быть кровопотеря, острый инфаркт миокарда, спазм коронарных сосудов, аритмия.

Если вы обнаружите больного в бессознательном состоянии, в первую очередь вы должны обеспечить ему приток свежего воздуха, слегка повернуть голову больного набок, чтобы избежать асфиксии из-за западения языка или возможной рвоты и аспирации рвотных масс.

В том случае, когда вы имеете дело с больными, находящимися в сознании, но страдающим нарушением речи, полезно пользоваться специальными таблицами, с помощью которых вы можете общаться с пациентом. Содержание таблиц может быть разным, но текст или рисунок должны быть крупными и предельно простыми по содержанию. Например, больной может выбрать один из вариантов: "Я хочу, чтобы окно было открытым - закрытым", "Сделайте радио погромче - потише - выключите", "Приподнимите меня - опустите" и т.д. Словесные таблицы могут быть дополнены рисунками с изображением столового прибора, стакана с водой, судна, утки, полотенца с тазом и т.д.

К началу страницы

Глава 5. Несчастные случаи и переохлаждение в старческом возрасте

После 65-летнего возраста 75% тяжёлых бытовых несчастных случаев происходит с людьми по причине переохлаждения; именно поэтому каждый день в Англии умирает около 20 престарелых людей. Однако ещё больше происходит катастроф, не заканчивающихся фатально. Такого рода случаи не только причиняют физические и психологические страдания, но являются также причиной того, что старые люди из-за боязни повторения ситуации подолгу остаются лежачими и готовы оставаться в постели до конца своих дней. К сожалению, медики не уделяют таким больным должного внимания.

Наиболее частым несчастным случаем является падение. Не всегда удаётся точно определить причину падения, но чаще всего анализ обстоятельств падения дает возможность высказать то или иное мнение по этому поводу. Причинами падения чаще всего являются нарушение походки и зрения, а также равновесия и координации, часто в сочетании с травматизирующей ситуацией. Большая часть падений (56%) приходится на падение с лестницы, причём, треть из них в связи с поскальзыванием. Каждое четвертое падение приходится на поскальзывание на льду и на скользких предметах. Так, например, женская смертность по этой причине выше в Шотландии по сравнению с югом Англии, так как в Шотландии зима более длительная и суровая.

Часть не совсем объяснимых падений, по-видимому, связана с приступами аритмии, этиология которой также не всегда ясна, но может быть рефлекторной, и в этом случае обусловлена, например, вертебробазилярным нарушением при резком повороте головы, так же, как и собственно нарушение мозгового кровообращения.

Падение, которое произошло около кровати, когда человека находят лежащим на полу в ночной рубашке, позволяет предположить ортостатический коллапс или нарушение мозгового кровообращения, которое чаще всего наступает под утро, после ночного сна. Если на прикроватном столике обнаруживаются снотворные средства, особенно барбитураты, они также могут быть причиной случившегося. Если человек обнаруживается лежащим в туалете, следует в первую очередь заподозрить острую коронарную недостаточность, что часто связано с освобождением переполненного мочевого пузыря или напряжением при дефекации, если больной страдает запорами.

Человек, обнаруженный лежащим вниз лицом на лестнице или на лестничной площадке, скорее всего, окажется больным, страдающим ишемической болезнью сердца или тяжёлым лёгочным заболеванием, что почти в равной степени приводит к внезапной гипоксии головного мозга при развитии спазма коронарных сосудов или нарушении дыхания. К такому же результату может привести приступ сердечной аритмии, возникший в связи с физическим усилием при подъёме на лестницу. Однако необходимо помнить, что внезапное падение может быть и первым сигналом острых инфекционных или воспалительных заболеваний.

Больные, обнаруженные лежащими внизу лестницы, являются, чаще всего, жертвами несчастного случая или острого нарушения мозгового кровообращения.

Среди бытовых несчастных случаев чрезвычайно высока частота отравлений (в 1/3 случаев - бытовым газом). Отравление газом среди женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчин, более всего это происходит в зимнее время, когда потребление бытового газа повышается. Старые люди часто не улавливают запаха газа из-за дегенеративных изменений в шишковидной железе и центрального снижения обонятельной способности. Кроме того, распознаванию газа могут мешать респираторные заболевания.

На ожоги приходится 10% несчастных случаев чаще всего из-за возгорания на человеке одежды при приближении к огню. Не меньшую опасность для старых людей представляет электричество, что можно проиллюстрировать следующим примером: 75-летнему больному с хронической левожелудочковой недостаточностью для облегчения дыхания вводят на ночь морфий. Он ложится в постель с подогревом, который осуществляется с помощью электроматраца. Ночью, из-за действия наркотика, пациент не проснулся при позыве на мочеиспускание, в результате чего получил множество мелких ожогов на местах, где излившаяся моча послужила проводником электротока.

Мне бы хотелось дать несколько советов тем, в чьём доме живут старые люди, относящиеся к группе риска в плане получения бытовых травм. Конечно, лучше было бы, если у этих больных не возникало необходимости передвигаться по лестнице, однако если это всё-таки неизбежно, нужно позаботится о перилах для немощных людей, лучше с двух сторон лестницы. Им необходимо объяснить, что никогда нельзя нести по лестнице перед собой громоздкие предметы, ограничивающие обзор, и избегать перенесения тяжестей или посуды с жидкостью, особенно горячей. На лестнице также не должны находиться какие-либо посторонние предметы, а ступеньки должны содержаться в порядке. Деревянную лестницу не следует полировать. Источники света должны быть расположены таким образом, чтобы на лестнице не создавалось больших теней, а выключатель должен находиться в пределах досягаемости, чтобы не приходилось шарить рукой в его поисках. Рекомендуется также установить двойной выключатель, чтобы им можно было пользоваться как внизу, так и наверху лестницы.

Споткнуться или поскользнуться пожилой человек может также из-за неподходящей обуви, в связи с чем настоятельно рекомендуется обеспечивать старого человека добротной обувью, не разношенной и приходящейся по ноге впору. Удобно передвигаться в обуви на низком каблуке, тогда как обувь без каблука провоцирует длительные боли в ногах. Гладкая резиновая или кожаная подошва становится чрезвычайно опасной на полированном, плиточном или просто скользком полу, что необходимо учесть при наличии в доме старого человека.

Необходимо также оградить старого человека от скольжения на улице, особенно зимой. Ступеньки, ведущие на улицу, особенно в том случае, если туалет расположен на улице, куда приходится выходить ночью, должны быть окрашены белой краской.

В комнате (доме, квартире), где живёт старый человек, не рекомендуется, даже слегка, переставлять мебель во избежание спотыкания, потери ориентировки, падений. Полки и шкафчики должны быть расположены на такой высоте, чтобы у старого человека не возникало необходимости вставать на что-либо, чтобы достать нужный предмет. Но если уж возникает такая необходимость, возможно использование только устойчивой лестницы типа короткой стремянки, или добротного стула.

Падение в ванне может быть предотвращено помещением на её дно коврика, изготовленного из резины или другого нескользящего материала. Лучше, если такой же материал будет расположен по краям ванны. Необходимо также поместить с краю короткую лестницу, чтобы больной мог входить и выходить из ванны, а не перелезать через край. Полезно также помогать больному мыться. Лучше, если выключатель в ванной комнате будет со шнуром или вовсе находиться с внешней стороны комнаты.

Очень важным является вопрос пользования медикаментами. Часто аптечка у старых людей находится в довольно хаотичном состоянии, и поэтому следует удалить все загрязнённые, с потемневшими стёклами и стёртыми этикетками пузырьки, которые в разных количествах скапливаются в шкафчиках, тумбочках, мешочках. Необходимо крупными печатными буквами сделать на используемых пузырьках надпись, включающую инструкцию, что бы старые люди, и особенно плоховидящие, могли пользоваться медикаментами без затруднений. Например, "ОДНА ТАБЛЕТКА УТРОМ, ОДНА ВЕЧЕРОМ". Все просроченные или ненужные на данный период медикаменты следует изъять. Необходимо следить за тем, чтобы снотворные средства не лежали на поверхности тумбочки, так как по забывчивости больной может принять их дважды за вечер.

Токсичные препараты, так же, как бытовые яды, должны храниться отдельно, причём яды - исключительно в стандартной фирменной посуде.

Переохлаждение

Истинная причина развития гипотермии в большинстве случаев не известна, но, так или иначе, остаётся печальным тот факт, что каждую зиму в Британии около 2 млн. пожилых и престарелых людей страдает от холода и недоедания. Так, Тэйлор описывает, что в Сомерсете старые люди с ограниченным бюджетом в холодную погоду предпочитают тратить деньги скорее на еду, чем на обогрев. В связи с этим медики, обслуживающие тот или иной район, должны досконально знать людей своего района, входящих в группу риска: нищих, голодающих, истощённых, находящихся в социальной изоляции, неспособных самостоятельно вести хозяйство. Семейный врач и его помощники должны в этот период обращать особое внимание на больных с гемиплегией, артритами и сердечной недостаточностью, так они в большей степени зависят от окружающих, чем другие.

При падении ректальной температуры ниже 35°С нормальной реакцией у человека является спазм периферических кровеносных сосудов и дрожь. Дрожь (непроизвольные сокращения мелких групп мышц, в результате чего они трутся друг об друга и вырабатывают тепло) способствует подъему температуры тела. Но у старых людей дрожь возникает крайне редко, поэтому температура их тела в холодной среде продолжает падать и достигает иногда 32°С. Это тот уровень температуры, когда метаболизм прогрессивно снижается, что сопровождается угнетением различных систем организма. Постепенно появляется заторможенность сознания, переходящая в кому, спастические сокращения мышц, доходящие иногда до имитирования менингеального синдрома, патологические рефлексы. Несмотря на спазм периферических сосудов, артериальное давление значительно снижается из-за развития синусовой брадикардии, которая в свою очередь прогрессирует при появлении полной атрио-вентрикулярной блокады. Существенно снижается также лёгочная вентиляция, что приводит к гипоксии тканей, повышению вязкости крови и развитию ацидоза. Всё это довольно часто осложняется бронхопневмонией. Кроме этого, в связи с усилением активности свёртывающей системы крови повышается риск развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Внешний вид больных, находящихся в состоянии гипотермии, несколько похож на больных с микседемой - серый отёк кожи, вялая, односложная речь, стёртые черты лица. Кожа на ощупь чрезвычайно холодна, даже в таких местах, где она в норме никогда не бывает холодной - на животе и в подмышечных областях.

Если степень гипотермии не столь глубока и состояние больного не слишком тяжёлое, его можно оставить дома при условии обеспечения постепенного повышения температуры тела со скоростью не более чем на 1/3 градуса по Цельсию в час, так что больной может быть выведен из состояния гипотермии за 20-24 часа. Для этого он должен быть помещён в комнату, температура которой не превышает 20°С, закрыт одеялом. Больным, находящимся или приходящим в сознание, можно давать тёплое подслащенное питьё.

В удалённых регионах страны, где именно в связи с сильными морозами сложно госпитализировать больного, приходится даже в тяжёлых случаях выводить пациента из гипотермии самостоятельно. В таких случаях особенно важно согревать больного плавно и постепенно. Кроме того, необходимо вводить гидрокортизон (не менее 100 мг) внутривенно, антибиотики широкого спектра действия. Для восстановления гемодинамики необходимо введение реологических жидкостей (декстроза, реополиглюкин и другие), терапия кислородом.

К началу страницы

Глава 6. Недержание мочи и пролежни

Вначале мне бы хотелось сказать, что, к сожалению, у многих из нас недержание мочи вызывает скорее чувство неприятия, чем сожаления и желания помочь по сравнению с теми ситуациями, когда медики сталкиваются с кровотечением. Это и понятно: кровь - это более благородная жидкость, более респектабельная. Недержание же мочи слишком прозаично, трудно объяснимо, плохо поддаётся лечению, поэтому во всех известных учебниках эта тема либо замалчивается, либо существенно ограничивается. Родственники больного с недержанием мочи, как правило, изыскивают возможность поскорее его госпитализировать, а больницы не хотят браться за лечение этой патологии, поэтому единственное место, куда, в конце концов, отправляется больной - дом для престарелых.

Недержание мочи происходит по двум основным причинам: утрата контроля со стороны головного мозга и местные нарушения мочевыводящей системы. К ним можно также отнести временные нарушения, связанные с изменением психоэмоционального статуса больного.

Мочевой пузырь иннервируется парасимпатической нервной системой через пузырный нерв, который активирует мышцу, сокращающую мочевой пузырь (детрузор) и инактивирует уретральный сфинктер. Возбуждение этого нерва обеспечивает поток мочи по мочеиспускательному каналу. Стимуляция симпатической нервной системы, наоборот, вызывает расслабление детрузора и сокращение внутреннего уретрального сфинктера. Наружный сфинктер расслабляется раньше, чем сокращается детрузор, и остаётся открытым на протяжении сокращения последнего. Этот рефлекс возникает в норме, когда объём мочевого пузыря достигает 150 мл (5 -15 мм водного столба).

Человек контролирует три функции мочевыделения: мочится в удобное для этого время, может подавить желание помочиться, может прервать акт мочеиспускания. При возникновении заболевания все три аспекта могут быть нарушены, что приводит к так называемому нейрогенному мочевому пузырю.

Нарушение церебрального контроля мочевого пузыря в результате органического заболевания головного мозга приводит к повышению тонуса мочевого пузыря, что само по себе вызывает сокращение его и приводит к возникновению рефлекса. Такой спастический тип поражения называется раздражённым мочевым пузырём. Второй тип - атонический. Он представляет собой обратную ситуацию - в результате снижения нейрогенной стимуляции детрузора объём остаточной мочи становится велик, в связи с чем происходит подтекание мочи. Такая ситуация наблюдается при сифилисе и иногда при диабетической нейропатии. При заболевании или травме спинного мозга функция пузыря связана с ослаблением нервного контроля. При этом отсутствует передача импульса в центральную нервную систему, и пузырь, находящийся в гипертонусе, сокращается часто и неконтролируемо, что носит название автономного пузыря. Это наблюдается при рассеянном склерозе, повреждении или опухоли, затрагивающих спинной мозг.

Наиболее частой причиной недержания мочи у престарелых больных является органическое поражение головного мозга, приводящее к развитию раздражённого мочевого пузыря. Это происходит на фоне сосудистых заболеваний, в основном в остром периоде инсульта. Но по мере того, как сознание возвращается к больному, это явление может исчезать при условии не очень грубого поражения головного мозга и сохранении интеллекта. Следует заметить, что именно в этот период больной может испытывать чисто физическое неудобство при оправлении или необходимости идти в туалет из-за гемиплегии или парестезии, а в случае развития афазии больной испытывает к тому же затруднения со своевременным обеспечением его уткой. Замыкается порочный круг, так как при развитии у больного слабоумия его мало беспокоит факт недержания мочи и он не может регулировать этот процесс. При менее выраженной утрате умственных способностей недержание мочи может происходить только ночью, когда контроль со стороны ЦНС ослаблен сном. Недержание мочи, сопутствующее терминальному состоянию, является признаком уходящей жизни.

Следует помнить, что недержание мочи провоцирует образование пролежней, поэтому, по мере возможности следует избегать препаратов, вызывающих состояние оглушения или излишней сонливости (седативных и транквилизаторов), так же, как без взвешенной необходимости не следует давать больному мочегонных средств.

Несколько слов о местных причинах недержания мочи. Довольно часто правильный диагноз может быть поставлен у постели больного, а заболевание достаточно успешно вылечивается. Например, подострая задержка мочи. При этом остаточная моча приводит к перерастяжению мочевого пузыря, что приводит к гипотонии и вызывает подтекание мочи. Часто это явление сочетается с инфицированием мочевыводящих путей. У мужчин наиболее частой причиной обструкции является аденома предстательной железы. При этом вначале мышца мочевого пузыря гипертрофируется, участвуя в преодолении препятствия, но по мере прогрессирования аденомы наступает гипотония этой мышцы, приводящая к подтеканию мочи. Реже причиной обструкции являются стриктуры мочевыводящего канала и/или шейки мочевого пузыря.

У женщин недержание мочи может быть вызвано слабостью сфинктера и дна мочевого пузыря в связи с предшествующими родами и гинекологическими заболеваниями, а также развитием пузырно-маточного или пузырно-влагалищного свища. Последнее формируется по различным причинам, но наиболее часто это связано с многолетним пребыванием кольца, поддерживающего влагалище. Кроме того, важную роль в появлении недержания мочи играют запоры, во всяком случае, около 50% недержания усугубляется из-за переполнения прямой кишки.

Не следует путать недержание мочи с полиурией, которая характерна для первой стадии хронической почечной недостаточности и сахарного диабета. Кроме того, следует постоянно помнить о привходящих причинах недержания мочи, например, при чрезмерном употреблении наркотиков или снотворных средств. Полезно также помнить, что постель может стать мокрой просто оттого, что у больного возникают существенные затруднения при использовании судна в положении на спине, поэтому в задачу медиков входит обучение каждого человека после 50 лет оправлению в условиях постельного режима.

Очень важным фактором являются взаимоотношения между старым человеком с измененной психикой и окружающими, так как стресс или острый конфликт усугубляет психопатологические черты личности, а первым соматическим проявлением личностного конфликта может стать именно недержание мочи. Уклад жизни старого человека представляет главным образом устойчивые привычки и действия. Он плохо приспосабливается к новой обстановке и изменения условий его жизни при стремлении сохранить привычную независимость вызывают или усугубляют внутриличностный конфликт. Появление зависимости от окружающих является чрезвычайно травмирующим фактором, несущим в себе предрасположенность к различным заболеваниям, в том числе простудным и инфекционным, поражению эндокринных желез, малой устойчивости к побочному действию лекарств, обострению социальных отношений, итогом которых может быть помещение старого человека в дом для престарелых. В последнем случае, окружённый незнакомыми людьми, испытывающий боль или другие проявления болезни, пожилой человек ощущает страх и тревогу. Положение осложняется тем, что распорядок жизни в этом учреждении отличается от привычного. Например, свет горит намного дольше, чем это хотелось бы пациенту, пищу приходится принимать, находясь в постели и не в очень удобном положении, а сама по себе пища также непривычна, что приводит к снижению аппетита. Обращение с больным, как с ребёнком, и даже обращение не иначе, как "дед", "дедуля", "дорогой", недооценка его как личности, сужение межличностных контактов, эмоциональная изоляция приводят к депрессии, апатии, безразличию или парадоксальной реакции, направленной на борьбу с персоналом. Такое поведение довольно часто интерпретируется как проявление слабоумия и деменции, тем более, если это сопровождается недержанием мочи. В случае выраженного беспокойства этому человеку дают большое количество транквилизаторов, что усиливает, в свою очередь, неопрятность больного.

В связи с этим одним из путей профилактики развития недержания мочи является установление таких отношений с больным, которые вселяют надежду на сглаживание отрицательных эмоций. Больного ни в коем случае нельзя упрекать в том, что постель оказалась мокрой. Наоборот, в словах медиков должна сквозить уверенность, что ими предпринимается всё, чтобы вылечить это состояние, и больного не должна беспокоить эта проблема.

По возможности, больному следует разрешить носить его обычную одежду и обувь, сидеть в кресле, из которого также удобно вылезать, как и садиться в него. Лучше, если комната будет расположена недалеко от туалета. При этом не следует ограничивать деятельность больного, разрешив ему заниматься тем, чем он хочет, включая самостоятельный приём пищи, бритьё, приём лекарств; всё это должно способствовать развитию уверенности в своих силах и избавить от мучительных мыслей по поводу зависимости от других людей. Необходимо следить, чтобы постель больного была тёплой на протяжении всей ночи, но при этом ни в коем случае не использовать электроподогрева. За несколько часов до сна больной не должен принимать жидкости, особенно чай и кофе. Следует вырабатывать у больного привычку посещать туалет в определённое время. В случае если постель окажется мокрой, необходимо перестелить её не позже, чем через 15 минут после события и представить происшедшее как случайность, на которой не следует фиксировать внимания.

Теперь о пролежнях. Почти у 12,5% гериатрических пациентов, поступающих в клиники, имеются пролежни, и в 50% случаев их количество увеличивается, несмотря на проводимые меры, поэтому так важна их профилактика.

Доказано, что даже малое давление, испытываемое телом больного, лежащего в кровати, но в течение длительного срока, оказывает более повреждающее действие, чем высокое давление, испытываемое более короткий промежуток времени. У здоровых людей кожа обладает высокой толерантностью (сопротивлением) к давлению даже при длительном лежании в постели, так как при этих условиях всё равно наблюдаются спонтанные движения тела за весь период лежания. В среднем за 7 часов ночного сна изменение положения тела происходит не менее 20 раз.

Частота возникновения пролежней коррелирует с возрастом больных; у людей свыше 85 лет пролежни встречаются почти в два раза чаще, чем у пациентов моложе 75 лет.

Сама кожа более устойчива к давлению, чем подлежащие ткани или мышцы. Частично это происходит из-за широкого распределения давления на неё. Однако, если кожа влажная, и особенно за счёт мочи, потенциальная возможность образования пролежней повышается. Более глубокие и более травмируемые ткани, расположенные над костными выступами, поражаются в первую очередь. Начальной стадией образования пролежней является появление заметной гиперемии. Трофические изменения кожи, её отёчность, натяжение связок и фасций приводят к окклюзии и разрыву мелких сосудов, питающих кожу. В связи с этим над костными выступами, в основном на уровне крестца или вертелов бедренной кости, в самом центре максимального давления, появляется маленький участок некроза с последующим разрастанием зоны повреждения.

Основой профилактики пролежней является раннее распознавание факторов риска их развития и частое переворачивание больного в постели (не реже 20 раз в сутки), смена мокрого белья не позже, чем через 15 минут после мочевыделения. Там, где это возможно, необходимо сажать больного, а если он сидит в течение длительного времени вне постели, дать пациенту возможность постоять 4-5 минут. Больным с сердечно-лёгочной недостаточностью, находящимся большую часть времени в постели с приподнятым головным концом, необходимо обеспечить подставку под ноги. В случае парезов и параличей больным следует укладывать под пятку амортизирующую прокладку (поролон или, лучше, вырезанный кусок овчины) чтобы снизить давление стоп на поверхность кровати. Под крестец также подкладывают амортизирующую прокладку. Необходимо также помнить, что скорость и степень развития пролежней зависит от наличия анемии, количества белка и витаминов в крови больного.

К началу страницы

Глава 7. Заболевания сердца в старческом возрасте и конец жизни

Признаки сердечной недостаточности у престарелых пациентов могут быть замаскированы гемиплегией, артритами, анемией, респираторными заболеваниями, ожирением. Однако такие симптомы, как повышение венозного давления, характер пульса, аускультативные признаки не могут интерпретироваться по-другому и имеют существенное значение в любом возрасте.

У здоровых старых людей наблюдается довольно выраженная вариабельность артериального давления, но это не всегда может быть вызвано гипертонической болезнью; если систолическое давление не превышает 210, а диастолическое - 110 мм. рт. ст., поднявшихся до столь высоких цифр довольно быстро, за несколько месяцев, это может оказаться признаком хронического почечного заболевания, что требует соответствующего обследования.

Старческий возраст накладывает существенный отпечаток на тактику лечения. Так, цереброваскулярные заболевания любой степени выраженности являются относительным противопоказанием к проведению гипотензивной терапии, так как при этом возникает опасность развития ишемического нарушения мозгового кровообращения. Лечение гипертонии в старческом возрасте должно предотвращать развитие застойной сердечной недостаточности, особенно при значительном повышении артериального давления и малом эффекте гипотензивных препаратов. Вместе с тем, следует избегать сильнодействующих гипотензивных средств - здесь предпочтительны диуретики тиазидового ряда.

Больным с сердечной недостаточностью и тахикардией назначаются сердечные гликозиды. Чаще всего используется пероральный способ приёма средств в малых или средних дозах, так как с увеличением возраста больных снижается толерантность сердечной мышцы к препарату и возникают симптомы гликозидной интоксикации. В тех случаях, когда сердечная недостаточность развивается на фоне нарушения ритма, применяется хинидин. Следует заметить, что любой быстрый способ купирования хронической мерцательной аритмии повышает риск развития тромбоэмболических осложнений в системе большого круга кровообращения, особенно на фоне антикоагулянтного лечения.

Нарушение проводимости у лиц старческого возраста чаще всего проявляется в блокадах ножек пучка Гиса. Полная атриовентрикулярная блокада встречается реже и в течение ряда лет может оставаться незамеченной. При развитии такой блокады во время острого инфаркта миокарда достаточно эффективны стероиды.

Самым частым заболеванием сердца в старческом возрасте является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Возникновение ревматического порока сердца, особенно поражение аортального клапана, и тиреотоксического сердца не является типичным для старческого возраста. Однако и ИБС в этом возрасте может быть определена далеко не всегда в связи с вариабельностью болевого синдрома, стертостью этого синдрома (больные могут просто ощущать чувство давления на грудину), внезапным развитием сердечной недостаточности, мерцательной аритмии или желудочковой тахикардии, повышения венозного давления. Диагностическими критериями острого инфаркта миокарда являются электрокардиографические изменения, недлительная лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ, а также количества трансаминаз.

В настоящее время точно не известно, может ли в старческом возрасте развиться инфекционный эндокардит. По-видимому, к этому периоду он лишь выявляется при ранее латентном течении. Однако всё же вероятность развития инфекционного эндокардита высока, так как именно в этом возрасте высока инфицированность организма, особенно мочевых путей - возможность попадания патогенной флоры усугубляется хирургическим вмешательством даже при малых операциях и просто катетеризации. Диагноз же инфекционного эндокардита в этом возрасте также затруднён, так как симптоматика бывает стерта, и заболевание может протекать под маской других заболеваний (например, церебральных нарушений или почечных поражений), тогда как на самом деле это не самостоятельные заболевания, а осложнения собственно инфекционного эндокардита.

В старческом возрасте резко повышается риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии в связи с сердечной недостаточностью, ожирением, переломом бедра, расширением вен голеней и малого таза. Клинические признаки варьируют от внезапного появления выраженной одышки и тахикардии до толерантной к антиаритмическому лечению фибриляции желудочков; значительно реже наблюдается кровохарканье. Признаки поражения самих вен конечностей могут быть не ярко выраженными, однако при внимательном осмотре можно отметить небольшое напряжение мягких тканей, сравнительное (с другой конечностью) расширение поверхностных вен, односторонний отёк и повышение температуры кожи. Тромбоэмболию лёгочной артерии, а, скорее, её мелких ветвей, необходимо дифференцировать с хроническим лёгочным заболеванием. Этому способствует анамнез (длительный, многолетний кашель с мокротой, осенне-зимние обострения), диффузный цианоз, признаки бронхиальной обструкции, блокада правой ножки пучка Гиса.

Лечение сердечной недостаточности должно осуществляться на фоне обязательного покоя, ограничения натрия (поваренной соли) и питья и заключается в основном в применении гликозидов, препаратов калия, диуретиков и кислорода. Должен быть обеспечен адекватный сон, желательно в кровати с приподнятым изголовьем. Для лучшего контроля проводимой терапии необходимо часто взвешивать больного и измерять количество выпитой жидкости и выделяемой мочи.

Многие люди преклонных лет с охотой при каждом удобном случае говорят о предстоящей смерти со своим врачом, и, хотя в ряде случаев даже приходиться брать инициативу в свои руки, хотелось бы посоветовать тем, кто сталкивается с такой же проблемой, заострять внимание преимущественно на биологических деталях смерти, так же, как, например, даются советы в пубертатном периоде и перед бракосочетанием. В таком случае тревога и беспокойство больных во многом снижаются хотя бы от сознания того, что в конце жизни с ним будет кто-то рядом и это будет легче пережить. Несомненно, решение этого вопроса удобнее осуществлять в привычной домашней обстановке, а не в условиях переполненной больничной палаты.

К началу страницы

Глава 8. Общетерапевтическая практика и социальное обслуживание

В задачи патронажной сестры входит преимущественно контроль за состоянием престарелых лиц, многие из которых находятся в прямой зависимости от ее помощи. Сестра и доктор должны обмениваться информацией максимально часто и полно. Сестра должна быть полностью инструктирована врачом о состоянии больного и его лечении. В свою очередь она должна без промедления сообщать врачу о любых изменениях в состоянии больного, особенно в городских условиях.

К сестринской деятельности относится также профилактика заболеваний. В обязанности сестер входит контроль за мероприятиями по сохранению здоровья - курирование матерей, детей младшего и среднего возраста. По отношению к пожилым людям сестры обязаны проводить инструктаж и оказывать помощь по социальному обеспечению, давать советы относительно бюджета, семейных отношений, умственного, физического и социального благополучия старого человека.

Именно триумвират из врача общей практики, который составляет ядро, патронажной сестры и сестры по профилактике заболеваний, представляет основу практикующей бригады.

К началу страницы

Глава 9. Роль консультанта - гериатра

Статистическое обследование показало, что из каждых 100 пациентов пожилого возраста 36 больных требуют госпитализации хотя бы раз в году; каждый из врачей за тот же срок посещает больных на дому не реже I7 раз. Не менее 50% госпитализированных больных имеют 6 наиболее часто встречающихся диагнозов: ишемический инсульт (11%); сенильные изменения (10%); сердечная недостаточность; недержание мочи (8%); бронхиты и пневмонии (7%); сопорозное состояние (6%). Около 20% больных госпитализируются с диагнозом рака различной локализации, ревматоидного артрита, артериальной гипертонии, остеоартроза, слепоты, трофических язв голеней. Около 30% приходится на другие заболевания, диагноз которых не был уточнён на дому, но при более подробном обследовании в больнице было выявлено: инфекционный эндокардит, тромбоцитопеническая пурпура, сенильная хорея, недостаточность трехстворчатого клапана, апластическая анемия и др.

Не менее 90% пациентов, посещаемых на дому, имели неблагоприятные домашние условия, наслаивающиеся на глубокую патологию больных. Довольно часто именно домашние условия были основным поводом для госпитализации больных. В качестве примера можно привести двух больных с одним и тем же заболеванием (трофические язвы голеней). 0дин из них, хотя и был одинок, мог ухаживать за собой и поддерживал чистоту пораженного участка голени. По дому ему помогали соседи и знакомые, в результате чего появилась возможность продолжать лечение на дому. Другой пациент, также одинокий, чрезвычайно тяжело переживал это одиночество, находился в депрессии, которая заставляла его отказываться от предлагаемой помощи, как окружающих, так и со стороны государственной службы. В доме, естественно, было грязно, пища скудная и несбалансированная, а голень находилась в крайне запущенном состоянии. В связи с этим больной довольно долго лечился в больнице, но затем был возвращён не домой, а в приют.

Причины помещения пожилого человека в приют укладываются в пять основных категорий:

1. Семейные обстоятельства (27%):
   • родственники не могут более оплачивать содержание больного;
   • ближайшие родственники в настоящее время больны сами;
   • родственники не могут оставить работу;
   • пациент не является желанным в семье.
2. Обстоятельства, осложняющие жизнь домочадцев (21%):
   • у больного недержание мочи или выраженная неопрятность;
   • больной абсолютно лежачий;
   • больной часто падает.
3. Одиночество (15%):
   • пациент абсолютно одинок и не получает помощи;
   • больной находится дома длительное время один, пока члены его семьи на работе.
4. Психические нарушения (14%):
   • у больного наблюдаются эпизоды оглушения;
   • старый человек бродит и беспокоит по ночам;
   • больной часто уходит из дома и теряется;
   • некоммуникабельность и конфликтность со стороны больного.
5. Финансовые проблемы (11%):
   • больные и/или их родственники не могут оплачивать уход на дому;
   • отказ хозяина дома держать такого больного.
6. Другие социальные проблемы (2%).
7. Не имеют социальных проблем (10%).

Некоторые клинические проблемы

Как это ни странно, среди госпитализированных больных встречается одна группа больных, состояние которых значительно улучшается без применения специальных медикаментозных средств, а только благодаря таким простым вещам, как очищение кишечника и сбалансированное питание. Там, где имеется дефицит определённых веществ, поступающих с пищей, лечение также не вызывает особых трудностей (например, при анемии - переливание крови, назначение препаратов железа, фолиевой кислоты, вит. В12). В некоторых случаях лечение также не является сложным и не достигает полипрагмазии. Так, депрессия может корригироваться назначением антидепрессантов, микседема - тироксина.

Следует помнить о том, что внезапные проявления заболевания могут маскировать истинный диагноз, как это, например, наблюдается при некоторых формах рака, когда больные госпитализируются с первичным диагнозом "сенильные нарушения", так как у них обнаруживалась резкая слабость, бледность, отёчность, состояние оглушения, сопор.

Следует подчеркнуть, что недержание мочи может быть обусловлено как неврологической патологией, так и урологическими заболеваниями. Однако нужно помнить, что это состояние может быть вызвано интеркуррентными заболеваниями, и чаще всего, при инфекциях мочевых путей, бронхитах, пневмониях, холециститах, передозировке снотворных средств.

Загруженность сознания является в гериатрии большой проблемой, и иногда достигает большого процента от числа госпитализированных больных, однако, по крайней мере, у половины из них это связано с соматическими заболеваниями. Поэтому диагноз сенильного слабоумия или церебрального атеросклероза может оказаться обманчивым. Чаще это происходит за счёт сердечной недостаточности, ракового поражения, пневмонии, пиелита, кишечной непроходимости, цереброваскулярных нарушений, сниженной толерантности к препаратам, признаком железо - или b-дефицитной анемии. При лечении основного заболевания заторможенность постепенно уходит.

В клинике часто можно наблюдать тенденцию принимать происхождение отдельных симптомов за счёт повышенного артериального давления, тогда как не меньшее значение имеют ишемические факторы. Динамические ишемические нарушения мозгового кровообращения вызывают головокружение, двоение в глазах, преходящую слепоту, оглушенность, дизартрию, падения.

Снижение систолического давления может быть связано с ишемической болезнью сердца или острыми воспалительными заболеваниями, некурабельными опухолями, ортостатическим коллапсом, полиурией, синкопальными состояниями.

Важное значение в гериатрии имеют случаи падения, однако каждый из них имеет свои причины. Первая - генерализованная мышечная слабость, вызванная анемией, голоданием, опухолью. Вторая - нарушение функции опорно-двигательного аппарата - атетозы, атаксия. Третья - поражение центральной нервной системы и спинного мозга (гемипарезы, болезнь Паркинсона, спинальная дегенерация). Четвёртая - синкопальные состояния, приступы эпилепсии.

В больницах с гериатрической направленностью пациенты помещаются сначала в специальные палаты, где проводится обследование и устанавливается диагноз. Если больной демонстрирует положительную динамику в ответ на лечение, его переводят в реабилитационную палату. Наоборот, если динамики не наблюдается или отмечается ухудшение состояния, его переводят в другую палату, предназначенную для длительного пребывания больных, где в основном ему обеспечивается полный уход.

При полном или частичном выздоровлении перед медиками встаёт вопрос о будущем больного при выписке: может ли пациент самостоятельно кормиться, одеваться, совершать туалет; в каком состоянии двигательная активность больного и сможет ли он передвигаться по лестнице; каковы его домашние условия и семейные проблемы? Последние пункты специально уточняются социальным работником. В целом из стационара не могут быть выписаны больные с загруженным сознанием, недержанием мочи, неподвижные. Часть из них отправляется в специальные восстановительные учреждения, другие - в приюты. Иногда осуществляется пробная выписка, но койка такого больного в больнице резервируется на несколько дней. В последнем случае, конечно, многое зависит от отношения родственников к больному. Связь между больным и больницей осуществляется через сестру, которая проводит реабилитационную работу на дому и следит, чтобы больной своевременно наблюдался врачом.

В некоторых случаях необходимо сделать необходимые приготовления к возвращению больного домой. Так, для больных, имеющих парезы, параличи, артриты, необходимо сделать более высокие сидения в туалете, устроить поручни со здоровой стороны тела, в ванне установить сидение и приспособления для того, чтобы больной мог свободно входить в неё и выходить (лестница, поручни на стене, которые должны быть в диаметре такими, чтобы за них было удобно ухватиться). Лица, страдающие гемиплегией, могут иметь особый столовый прибор, где вилка и нож помещены на одном черенке, тарелка установлена на нескользящей подстилке и имеет высокие края, чтобы не проливалась жидкость. Кухня, на которой планируется продолжение работы домохозяйки, только что перенесшей тяжёлый инсульт должна быть модернизирована. Здесь должны быть размещены особые держатели для кастрюль и другой посуды, картофелечистка, открывалки вмонтированы в стену, ручки шкафов и холодильника переставлены так, чтобы их можно было открывать здоровой рукой. В жилой комнате желательно поставить кресло, также более высокое и устойчивое, с прямой спинкой и ручками, несколько выступающими вперёд, чтобы было удобно из кресла вставать, желательно, чтобы был подголовник.

Относительно прогулок. Желательно подумать о подъёмнике на лестнице. Лестница также должна быть снабжена поручнями и выстлана нескользящим материалом. Проходимое на прогулке расстояние не должно утомлять больного. Палочка должна быть соответствующей длины, которая определяется по локтю, находящимся в несколько согнутом состоянии, когда палка касается земли. При серьёзных препятствиях к перемещению можно пользоваться разными моделями "ходунков"

К началу страницы

Заключение

Наблюдение и лечение престарелых больных на дому является делом более трудным, чем лечение в стационаре. Во-первых, потому, что симптоматика заболевания у лиц весьма зрелого возраста не всегда легко распознаётся. Во-вторых, потому, что на семейного врача всегда в той или иной степени оказывается давление со стороны родственников, тогда как сами больные, испытывающие бытовой стресс, остаются беспомощными или, наоборот, конфликтными.

Помощь престарелым больным - это сложная совместная работа, включающая деятельность всей общетерапевтической бригады. Привилегией семейного врача является своевременная подача сигнала к началу включения в активную деятельность всего коллектива, чтобы, помогая больному, убедиться в правильности выбранного пути.

Лондон, 1969 г.